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CANCER DE PROSTATA

HOSPITAL GENERAL DE MEXICO UNIDAD DE ONCOLOGIA


Dr. Carlos A. Lara Gutirrez

CANCER DE PROSTATA
EPIDEMIOLOGIA EUA 1995
Segundo lugar como 40000 muertes 179300

causa de muerte

casos nuevos

400000 casos nuevos Primera causa de cncer urolgico EUA y norte de Europa Incidencia baja
Judios

y japoneses Oriente medio y Amrica Latina

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EPIDEMIOLOGIA

Neoplasia maligna ms frecuente en el hombre. Incidencia aumenta 2.8% por ao. Tasa Incidencia 102 casos/100 000 hombres/ao.

Tasa mortalidad en negros de 47 por cada 100 000 y de 23/100 000/ ao blancos.
30% autopsias foco de cncer dentro de la prstata.

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EPIDEMIOLOGIA Raza negra Mayores de 40 aos Medio socioeconmico bajo Aumento de la actividad fsica Aumento de la actividad sexual Exposicin a agentes
Cadmio Zinc Estrgenos

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FACTORES DE RIESGO

Historia familiar
Aumenta

el riesgo gentica (?)

2 a 11 veces Autosmica dominante


43% hombres menores 55 aos. 9% diagnstico antes de los 85 aos.

Actividad

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FACTORES DE RIESGO

Factores dietticos
Ingesta

alta en grasas animales

Factores hormonales
Exposicin

a estrgenos

Factores infecciosos

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FACTORES DE RIESGO
Factores ambientales Otros

Vasectomia

RR 1.6

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ANATOMIA 15 a 20 gramos Tres zonas
Zona perifrica 70% Palpable Zona central 25% Zona transcional 5% Alrededor de la uretra

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ANATOMO PATOLOGIA Zona perifrica
75%

Zona transicional
20% Etapas

tempranas

Zona central
5%

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PATOLOGIA Adenocarcinomas
95% Multifocales Escala

de Gleason

Diferenciacin glandular Atipia celular Anormalidades nucleares

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PATOLOGIA Adenocarcinomas
Suma

de Gleason

Enfermedad multifocal Patrn glandular heterogeneo 1 al 5


2a4 5a7 8 a 10

Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Poco diferenciado

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PATOLOGIA

Otros
5% Sarcomas Carcinomas

epidermoides Metastsicos

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Ejemplos de Cncer de Prstata No Adenocarcinoma
Epitelial
Endometrioide Mucinoso Adenoideo quisotic Clulas en anillo de sello Adenoescamoso Clulas Escamosas Clulas Transitionales Neuroendocrino Comedocarcinoma

No Epitelial
Rabdomiosarcoma Leiomiosarcoma Osteosarcoma Angiosarcoma Carcinosarcoma Fibrosarcoma Histiocitoma Fibroso Maligno Linfoma Neoplasias metastsicas

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PATOLOGIA Lesiones premalignas
NIP Displasia intraductal 70% de los invasores Membrana basal Grados

Alto grado 70% progresin

Ploidia p27

del DNA

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PATRONES DE DISEMINACION Local Regional A distancia

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CUADRO CLINICO Asintomtica Sntomas obstructivos
Hipertrofia

prosttica benigna

Retencin aguda de orina


18

a 25% a 50%

Ndulo firme a la palpacin


30

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CUADRO CLINICO Enfermedad avanzada
Retencin

aguda de orina Elevacin de azoados Linfedema Dolor oseo

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DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Prostatitis agua. Prostatitis crnica y granulomatosa Hiperplasia prosttica benigna Clculos Amiloidosis Adenomas benignos Infarto de un ndulo hiperplsico.

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DIAGNOSTICO Cuadro clnico Marcadores tumorales
Antgeno

prosttico especfico Fosfatasa cida prosttica


Clulas acinoprostticas Poco sensible Fosfatasa alcalina

Metstasis seas Metstasis oseas

Hidroxiprolina urinaria

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DIAGNOSTICO Confirmacin histopatolgica
Biopsia

transrectal guiada por USG

TC RMN Gamagrama oseo Otros


Cistoscopia RTU Linfografia

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DETECCION TEMPRANA Exploracin rectal digital Antgeno prosttico especfico
Fraccin

libre

Ultrasonido transrectal

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DETECCION TEMPRANA

Exploracin rectal digital


No

uso por si slo Combinacin con APE Diagnstica enfermedad evidente

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DETECCION TEMPRANA APE
Proteasa

srica Clulas benignas y malignas Libre e ionizada Elevaciones transitorias


Prostatitis Exploracin rectal

4 a 8 semanas

Cistoscopias Biopsia de prstata Eyaculacin

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DETECCION TEMPRANA

APE
Vida

media de 2.2 a 3.2 das Disminuye su accin


Flutamida Finasteride HL Terazocin

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DETECCION TEMPRANA APE
Uso en conjunto con exploracin 4 a 10 20 a 30% Mayor de 10 42 a 71.4% Mayor a 20 70% con metstasis Canceres indiferenciados

rectal

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Probability of Prostate Cancer Based on Serum Prostate-Specific Antigen and Digital Rectal Examination
PSA <4.0 ng/mL Study Cooner et al. 62% Catalona et al. Hammerer and Huland Ellis et al. -DRE 9% -4% 6% +DRE 17% 10% 21% 13% PSA >4.0 ng/mL -DRE 25% 32% 12% 24% 49% 72% 42% +DRE

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DETECCION TEMPRANA

APE
Fraccin

libre

No se eleva con mayor sensibilidad en pacientes sin cncer Elimina en un 20 a 30% las biopsias innecesarias

APE entre 4 y 10

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DETECCION TEMPRANA

Ultrasonido transrectal
Sospecha

de patologa Biopsia dirigida


13 a 31% de falsos negativos Aumento en el nmero de biopsias

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DETECCION TEMPRANA
Se debe hacer deteccin?

Enfermedad mundial Deteccin de tumores pequeos Curabilidad aumentada Costo

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DETECCION TEMPRANA En un futuro
APE

complejo
95% de sensibilidad

Unido a alfa 1 quimiotripsina

Indice

ProstAsure Antgeno prosttico de membrana Kalikreina 2 humana

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QUIMIOPREVENCION Alimentos
Jitomate Te

Finasteride
Inhibidor andrognico Inhibe la 5 alfa reductasa

Conversin de testoterona a dihidrotestosterona

Vitamina E Selenio

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ESTADIFICACION TNM (2003) Clasificacin de Whitmore Jewett

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TNM clinical classification
Primary tumour (T)
Tx T0 T1 T1a T1b T1c T2 T2a T2b T2c T3 T3a T3b T4 Tumor primario no puede ser evaluado No hay evidencia de tumor primario Tumor subclnico no evidente mediante la palpacin o tcnicas de imagen Descubrimiento histolgico incidental en 5% o o menos del tejido resecado Descubrimiento histolgico incidental en ms del 5% del tejido resecado Tumor identificado mediante biopsia por aguja (PSA elevado) Tumor confinado a la prstata Tumor que involucra la mitad de un lbulo o menos Tumor que involucra ms de la mitad de un lbulo pero no ambos lbulos Tumor que involucra ambos lbulos Tumor que se extiende atravs de la cpsula prosttica Extensin extracapsular Tumor que invade vesculas seminales Tumor que invade estructuras adyacentes

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TNM clinical classification
Ganglios Linfticos Regionales (N)
Nx N0 N1 Ganglios linfticos no pueden ser evaluados Sin metstasis a ganglios linfticos regionales Con metstasis a ganglios linfticos regionales

Metstasis a distancia (M)


MX M0 M1 M1a M1b M1c Las metstasis no pueden ser evaluadas Sin metstasis a distancia Con metstasis a distancia Ganglios linfticos no regionales Hueso Otros sitios

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TNM clinical classification
Staging
Stage I Stage II T1a T1a T1b,c T1, T2 T3 T4 Any T Any T N0 N0 N0 N0 N0 N0 N1 Any N M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 G1 G2 to 4 Any G Any G0 Any G Any G Any G Any G

Stage III Stage IV

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Clasificacin de Whitmore Jewett
A Cncer no reconocible por tacto rectal A1 El tumor constituye menos del 5% del total del tejido o es bien diferenciado o ambos A2 Mas de 5% del total de tejido es tumoral o es mal diferenciado A3 Incremento del APE B Tumor limitado a la glndula clnicamente B1 Ocupa un lbulo B2 Ocupa ms de un lbulo o ambos lbulos C Palpable ms all de la prstata D Enfermedad diseminada D0 Elevacin de la fosfatasa cida D1 Invasion a ganglios regionales D2 Metastasis viscerales u oseas

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FACTORES DE PRONSTICO 1. Grado tumoral

Tumores con alto grado asociados mets ganglios linfticos y a distancia. Sistema de puntuacin de Gleason.

2. Afectacin de las glndulas seminales

Asocia peor pronstico.

3. Tablas de Alan Partin


Concentracin srica de APE, Gleason y estadio clnico. Predice el estado patolgico de afectacin orgnica y de los ganglios linfticos.

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TRATAMIENTO Etapa A o T1
Ciruga Prostatectomia radical RTU

A1

Edad avanzada Gleason bajo Dar hormonoterapia (?) Vgilancia (?)

Radioterapia

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TRATAMIENTO Etapa B o T2
Ciruga

Prostatectomia radical Radioterapia adyuvante

Bordes positivos

Radioterapia

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TRATAMIENTO

Etapa C o T3 y T4
Ciruga

Prostatectomia radical Radioterapia adyuvante

Radioterapia

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TRATAMIENTO Etapa D1 o N1
Hormonoterapia

Radioterapia
Un

paliativa

ganglio
Prostatectomia radical Radioterapia adyuvante Hormonoterapia

Ciruga

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TRATAMIENTO

Etapa D2 o M1
Hormonoterapia

Quimioterapia

paliativa

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TRATAMIENTO Enfermedad recurrente
Local

Ciruga paliativa Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia

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TRATAMIENTO

Enfermedad recurrente
Sistmica

Quimoterapia Hormonoterapia

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TRATAMIENTO

Ciruga
Prostatectomia

radical

Linfadenectomia

RTU Orquiectomia

bilateral

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TRATAMIENTO

Radioterapia
60a

70 Gy Similar a la ciruga radical Riesgo quirrgico elevado

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TRATAMIENTO Quimioterapia
Poco

estudiada Monofrmaco vs poliquimioterapia


30 35% de respuesta
Esquemas Suramina

con cisplatino

Toxicidad alta Respuestas de 45 a 75%

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TRATAMIENTO Hormonoterapia
Disminucin

de la estimulacin andrognica Enfermedad diseminada o recurrente Palia sintomatologa por metstasis Acta sobre clulas hormonosensibles
Hormonoresistentes Diversos factores influuyen

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TRATAMIENTO Hormonoterapia
Estrgenos Desuso Disminuyen LH y produccin de andrgenos Estradiol, DES, Clorotrianiseno, etc Complicaciones cardiovasculares Anlogos LHRH Impotencia Leuprolide, Buserelin, groserelina etc

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TRATAMIENTO Hormonoterapia
Progestagenos

Suprimen HL Acetato de megestrol Menor actividad que estrgenos y anlogos

Antiandrgenos

Bloquean receptor de andrgenos Flutamida, nitulamida, finasteride, etc

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TRATAMIENTO Otros
Ketoconazol

Inhibe citocromo p450


Disminuye testosterona 800 a 1200 gramos diarios

Combinacin
Tratamiento

ms eficaz Disminuir testosterona y andrgenos al mnimo

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TRATAMIENTO Otros
Ketoconazol Inhibe citocromo p450

Disminuye testosterona 800 a 1200 gramos diarios

Glucocorticoides

Combinacin
Tratamiento ms eficaz Disminuir testosterona y

andrgenos al mnimo

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TRATAMIENTO En el futuro
Inhibidores

de factores de crecimiento Inhibidores del receptor de factores de crecimiento Anlogos del receptor gamma Inhibidores de metaloproteinasas

Marimastat

Inmunopterapia

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