Neumonías

Intrahospitalarias

María Edelmira Cruz Saldarriaga Enfermedades

infecciosas y Tropicales
Setiembre 2,020
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Definiciones.
• Neumonía nosocomial.
• La que ocurre más de 48 horas después de la hospitalización y que
no se encontraba en período de incubación antes del ingreso; o se
produce 2 semanas después del alta

• Neumonía asociada a ventilador.

• La que se produce más de 48 horas después de la intubación
endotraqueal.

• Neumonía asociada a cuidados médicos extrahospitalarios.

• Considerada desde 30 días antes de producirse la neumonía.
Neumonia Nosocomial
• Es aquella que se presenta después de 48 horas de ingreso al
hospital o en los 7 días posteriores el egreso hospitalario de 1
criterio radiológico y 1 criterio clínico de los expuestos: Uno de
los siguientes criterios:
Neumonía intrahospitalaria
Neumonía Nosocomial
Criterio 1
• 1.1 Paciente con matidez o
crepitantes al examen físico del tórax
• MAS
• 1.2 Al menos uno de los:
• Esputo purulento o cambio en el
carácter del esputo.
• Hemocultivo positivo
• Aislamiento de agente etiológico de
muestra obtenida por aspirado
transtraqueal (ATT) cepillado
bronquial o biopsia
Criterio 2
• 2.1 Paciente con ex rx anormal que
muestra nuevos o progresivos
infiltrados, efusión pleural,
consolidación o cavitación
• MAS 2.2 al menos uno de:
• Esputo purulento o cambio en el
carácter del esputo.
• Hemocultivo positivo
• Aislamiento de agente etiológico de
muestra obtenida por aspirado
transtraqueal (ATT) cepillado
bronquial o biopsia
• Evidencia histológica de neumonia
Neumonia Nosocomial
Criterio 3 Paciente 1 año de edad
• 3.1 Al menos dos de los sgtes signos o
síntomas:
• Apnea
• Taquipnea
• Bradicardia
• Sibilantes, roncantes o tos
• MAS
• 3.2 Al menos uno de los:
• Esputo purulento o cambio en el
carácter del esputo.
• Hemocultivo positivo
• Aislamiento de agente etiológico de
muestra obtenida por aspirado
transtraqueal (ATT) cepillado bronquial
o biopsia.
Criterio 4 Paciente 1 año de edad
• 4.1 Paciente con ex rx anormal que
muestra nuevos o progresivos
infiltrados, efusión pleural,
consolidación o cavitación
• MAS
• 4.2 al menos uno de:
• Esputo purulento o cambio en el
carácter del esputo.
• Hemocultivo positivo
• Aislamiento de agente etiológico de
muestra obtenida por aspirado
transtraqueal (ATT) cepillado bronquial
o biopsia
• Evidencia histológica de neumonía
Contaminación
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU
• Es la segunda infección nosocomial más frecuente.

• Asociada a una alta morbilidad y mortalidad entre 30 y

70%.

• El 50% de los antimicrobianos indicados en la UCI son

utilizados en NAV.

• Aumenta la estancia hospitalaria entre 7 y 9 días.

• Se gastan 40,000 dólares de más por paciente.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU

• Se producen entre 5 y 15 casos por cada 1000 ingresos.

• Entre 6 a 20 veces más en pacientes conectados a

ventilador mecánico.

• La Neumonía Asociada a Ventilador ocurre entre 9 y 27%

en los pacientes intubados.

• El 90% de las neumonías nosocomiales son NAV.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
Epidemiología en EEUU

• Se producen entre 5 y 15 casos por cada 1000 ingresos.

• Entre 6 a 20 veces más en pacientes conectados a

ventilador mecánico.

• La Neumonía Asociada a Ventilador ocurre entre 9 y 27%

en los pacientes intubados.

• El 90% de las neumonías nosocomiales son NAV.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
Etiología
• Las bacterias causan la mayoría de la NAH, NAV: bacilos
gramnegativos como pseudomonas aeruginosa, klebsiella
pneumoniae, acinetobacter sp; grampositivos como EAMS y
EAMR.

• Son polimicrobianas cerca del 40%, especialmente las

asociadas al SDRA.

• Los microorganismos anaerobios son poco frecuentes.

• Los virus y hongos tienen muy baja incidencia en pacientes

inmunocompetentes.
Neumonía Nosocomial: Factores
riesgo
• Son FR prevenibles la brocoaspiración, la
depresión del sensorio, el uso de antiácidos o
bloquearores H2 y la presencia de sonda
nasogástrica.
• FR no prevenibles la edad superior a 60 años, la
(EPOC), la alteración de la vía respiratoria
superior, la gravedad --Acute Physiology Score
and Chronic Health Evaluation (APACHE II)--, las
enfermedades neurológicas, los traumatismos o
la cirugía.
Precauciones estándar
Neumonía Nosocomial: Factores de
riesgo para NAV
Factores de Riesgo prevenibles:
-cabecera no elevada,
-cambios frecuentes del circuito del respirador,
-uso de relajantes musculares,
-sedación continua,
-re intubación y transporte fuera de la UCI,
Factores de Riesgo no prevenibles:
-VM durante más de 24 h,
-SDRA,
-enfermedad cardíaca,
-quemaduras, alteración del sensorio, necesidad de
monitorización de la presión intracraneal e IET de
emergencia
Neumonia Nosocomial:Factor de riesgo por
microorganismos multiresistentes
• Análisis multivariados han mostrado que los FR de mayor
peso para contraer una NAV por agentes
multirresistentes son la VM prolongada (> 4-7 días) y el
uso previo de antibióticos. Otros FR fueron: para
Acinetobacter baumannii, neurocirugía y SDRA; para P.
aeruginosa, uso de metronidazol y EPOC, y para SAMR,
traumatismo craneal y uso de corticoides.
• En general, los trabajos que identificaron FR para la
adquisición de NAV por agentes específicos tienen escaso
número de pacientes o muestran otras debilidades
metodológicas que no permiten sacar conclusiones
definitivas.
NO OLVIDAR
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Manifestaciones clínicas

• Infiltrados pulmonares.
• Secreción traqueobronquial purulenta.
• Fiebre.
• Incremento en la frecuencia ventilatoria.
• Nuevas alteraciones auscultatorias.
• Hipoxemia, etc., (gasometría).
• Leucocitosis.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnóstico y estrategias de manejo

• Hacer el diagnóstico de neumonía.

• Conocer la incidencia y resistencia de microorganismos en

la comunidad, en el hospital y en la sala.

• Identificar la presencia o ausencia de factores de riesgo de

microorganismos multirresistentes.
Precauciones estándar
• En todo procedimiento es
obligatorio el uso de barreras
protectoras, así como el lavado
de manos previo y posterior al
uso de guantes.
• El factor más importante en la
propagación de agentes
patógenos nosocomiales es la
transmisión por las manos del
personal hospitalario.
• Utilizar jabón líquido o barras
pequeñas de jabón y jaboneras
con drenaje.
• Utilizar agua proveniente de
caños o grifos.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnóstico y estrategias de manejo
•
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Otros diagnósticos a considerar y diferenciar
• Síndrome de insuficiencia cardíaca.

• Atelectasia pulmonar.

• Embolia Pulmonar.

• Síndrome de dificultad respiratoria, (SDRA).

• Hemorragia pulmonar.

• Reacción pulmonar a drogas y radiación.

• Patologías pulmonares crónicas.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
NEUMONIA NOSOCOMIAL
EMBOLIA PULMONAR
NEUMONIA NOSOCOMIAL

SDRA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
INSUFICIENCIA CARDIACA
NEUMONIA NOSOCOMIAL
FACTORES DE RIESGOS DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES EN NEUMONIAS
NOSOCOMIAL, ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO Y EN CASAS DE SALUD

• Uso de antimicrobianos en los últimos 30 días.

• Paciente hospitalizado durante 5 días o más.

• Pacientes con neumonía y SDRA.

• Pacientes con neumonías provenientes de casas de salud.

• Alta incidencia de microorganismos resistentes en la comunidad, en el hospital o

sala hospitalaria.

• La NAH y NAV que se presentan después del 5º día.

• Pacientes inmunodeficientes o en tratamiento inmunosupresor.

NEUMONIA NOSOCOMIAL
RESPUESTA DESFAVORABLE A LA TERAPÉUTICA
Posibilidades:

Error etiológico Error diagnóstico:

Patógenos multirresistentes: Atelectasia o embolia pulmonar

bacterias, mycobacterias, virus, Insuficiencia cardíaca
hongos. Hemorragia pulmonar
Terapéutica equivocada SDRA

Complicaciones:

Empiema o absceso pulmonar.

Infección extrapulmonar.
Fiebre por drogas.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Diagnóstico y estrategias de manejo

• Iniciar la terapéutica antimicrobiana a la brevedad.

• Tomar Rx. de tórax todas las veces que consideremos necesarias

• Obtener cultivos cuantitativos del tracto respiratorio.

• Indicar 2 hemocultivos.

• Cultivos de líquido pleural.

• No indicar profilaxis antimicrobiana.

• Eliminar a los antimicrobianos no necesarios, en base al cultivo y la

respuesta clínica.
No recolocar el capuchón protector de las agujas luego de
utilizada
NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES
SIN RIESGOS PARA MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

• Streptococcus pneumoniae ceftriaxona

• Haemophilus influenzae o levofloxacino
• Staphylococus meticilino sensible o moxifloxacino

• Escherichia coli ampicilina/sulbactam

• Klebsiella pneumoniae o
• Enterobacter sp. ertapenem
• Proteus sp.
• Serratia marcescens
NEUMONIA NOSOCOMIAL
TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA MICROORGANISMOS
MULTIRRESISTENTES

• Patógenos anteriores cefalosporinas antipseudomonas

• más: +
• Pseudomonas aeruginosa. carbapenémicos antipseudomonas
• Klebsiella pneumoniae (BLEE) o
• Acinetobacter sp. piperacilina/tazobactam + fluorqui-
nolonas antipseudomonas.
• Staphylococcus aureus MR linesolid o vancomicina.

• Legionella pneumóphila Claritomicina o azitromicina o

moxifoxacina o levofloxacina
 NEUMONIA NOSOCOMIAL
PRODUCIDA POR ACINETOBACTER BAUMANNII

Antimicrobianos utilizados:

• Carbapenémicos, (imipenen y meropenen)

• Colistin.

• Tigeciclina.

• Rifampicina.

• Sulbactam.

• Amikacina y tobramicina
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Consideraciones en el tratamiento

• La neumonías producidas por pseudomonas aeruginosa se tratan

con 2 antimicrobianos antipseudomónicos y por 14 días o más.

• Algunas cepas de pseudomonas solo son sensibles a polimixina B.

• El Acinetobacter sp., es sensible a carbapenémicos, sulbactam,

colistina y polimixina B y rifampicina.

• La bulkholderia cepacia generalmente es sensible a carbapenémicos

y ceftazidima.

• El estafilococo meticilinorresistente se trata con vancomicina y

linesolid.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
Consideraciones en el tratamiento
• Las enterobacteraceas productoras de BLDEE, se tratan con
carbapenémicos o aminoglucósidos. Las cefalosporinas no tienen
acción terapéutica.

• En bacterias multirresistentes que no han respondido a la terapia

IV., puede agregarse un aminoglucósido o polimixina B inhalados.

• Si se trata de un EAMR, en paciente con insuficiencia renal, se

prefiere el linesolid a la vancomicina, en especial asociado a un
aminoglucósido.

• La cándida albicans, frecuentemente aislada en la secreción

traqueobronquial, no produce neumonía en los pacientes
inmunocompetentes.
NEUMONIA NOSOCOMIAL
DOSIS IV DE ANTIMICROBIANOS, TERAPIA EMPÍRICA,
CONTRA POSIBLES MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES.

• Cefepime. 1 a 2 g cada 8 o 12 hrs.

• Ceftazidime.
• Imipenen.
• Meropenen.
• Piperacilina/tazobactam.
• Gentamicina.
• Amikacina.
• Tobramicina.
• Levofloxacina.
• Ciprofloxacina.
• Vancomicina.
• Linezolid..
2 g cada 8 hrs.
500 mgs cada 6 hrs o 1g cada 8 hrs.
1g cada 8 hrs.
4.5g cada 6 hrs.
7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.
20 mgs./kg de peso cada 24 hrs.
7 mgs/kg de peso cada 24 hrs.
750 mgs. cada 24 hrs.
400 mgs. cada 8 hrs.
15 mgs/kg de peso cada 12 hrs.
600 mgs. cada 12 hrs.
 Neumonía asociada a ARM
Medidas de prevención
Número Uno: Lavado de manos

 Al inicio de las actividades

 Antes y después de colocarse los
guantes
 Antes y después del contacto entre
pacientes o con materiales del
medio ambiente
 Después de manipulear materiales
contaminados
 Después de manipulear
medicaciones
 Al finalizar las activiades 43
 Neumonía asociada a RM
Medidas de prevención
 Utilizar ventilación no invasiva cuando fuese posible
 Cambiar los circuitos cuando funcionan mal o están visiblemente
contaminados
 Elevación de la cabeza a 30º - 45º
 Evitar la reintubaciones
 Los sistemas de aspiración cerrados pueden ser mejor tolerados por
los neonatos pero no hay diferencia en la colonización comparando
con la aspiración abierta
 Sucralfato o bloqueantes H2
 Modificacón de los factores de riego

Medidas de control de infecciones efectivas

 Educación del personal
 Adherencia al lavado de manos
 Aislamientos adecuados para disminuir la infección cruzada de
patógenos multirresistentes.

Vigilancia de las infecciones en la UCIN

 Identificar y cuantificar los patógenos multirresistentes
endémicos y los nuevos
 Establecer guías para el uso adecuado de los antibióticos

45
Implicancias de las Neumonías
intrahospitalarias
• Incremento de los días de internación
• Incremento en los días de ARM
• Aumento de la posibilidad de DBP
• Aumento del riesgo de otras infecciones
• Incremento en los costos
• Incremento en la morbilidad y mortalidad

46
Las IIH hay que buscarlas activamente
GRACIAS