Universidad de Guayaquil

Facultad de Ciencias Médicas

Cátedra de Neumología
Grupo 8 – Subgrupo 6

Neumonía
Intrahospitalaria
Integrantes:
• Tommy Morejón • Ronald Orellana
• Nohelia Moscol • Deyramar Peña
• Omar Zapata • Jamileth Peña
 DEFINICIÓN

NIH
01 48 horas después del
ingreso hospitalario, o en
los 7 días inmediatos tras
el alta hospitalaria
NAVM
48 horas después de la
intubación endotraqueal
 Epidemiología

• 2da causa más frecuente de

infección hospitalaria después
de la urinaria.
• Pacientes intubados tienen un
riesgo entre 6 y 21 veces de
desarrollar neumonía a lo
largo de su ingreso.
• Mortalidad entre el 35 y el
50%, en UCI
EC
U
A
D
O
R
 Etiología

• Instauración precoz Instauración tardía

Neumonía de instauración precoz
 producida por la aspiración de • Streptococos • Pseudomona
flora endógena primaria adquirida pneumoniae aeruginosa
• Haemophilus
en la comunidad. • Estafilococos
influenzae
• Estafilococos aureus aureus resistente a
• Neumonía de instauración tardía sensible a meticilina meticilina
 patógenos nosocomiales • Bacilos • Stenotrophomonas
gramnegativos maltophilia
potencialmente multirresistentes a entericos E.coli • Acinobacter
antibióticos, que está ligada a una • Klebsiella
• Citrobacter
mayor morbi-mortalidad. pneumoniae
• Enterobacter
• Proteus
• Serratia marcescens

Los microorganismos causales de la NIH varían según unidades o servicios, hospitales, países.
PATOGENIA
BIOCAPA
BACTERIANA

Mission
 FACTORES DE RIESGO
• Situaciones
clínicas que
facilitan la
aspiración de
secreciones

CANTIDAD Y
PATOGENICIDAD
FACTORES DE RIESGO PACIENTES SIN
VENTILACION
PREVENIBLES NO PREVENIBLES
Bronco aspiración Edad superior a 60 años
Depresión del sensorio Enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC)
Uso de antiácidos o Alteración de la vía
bloqueadores H2 respiratoria superior
Presencia de sonda naso Gravedad de la enfermedad
gástrica de base según clasificación
de score (APACHE IL)
Nutrición enteral Enfermedad neurológica
Falta de movilidad del Traumatismo - Cirugía
paciente
FACTORES DE RIESGO PX CON
VENTILACION
PREVENIBLES
Posición supina
Reemplazo frecuentes de equipos
y accesorios del respirador
Uso de relajantes musculares
Sedación continua
Reintubación
Contaminación y/o colonización
de las manos del personal
Falta de educación y
entrenamiento del personal
NO PREVENIBLES
VM durante más de 24 h
SDRA (síndrome de distrés
respiratorio agudo)
Enfermedad cardiaca
Quemaduras
Alteración del sensorio
Necesidad de monitorización de
la presión intracraneal
Intubación endotraqueal de
emergencia
CUADRO
CLINICO
NN  un paciente ingresado un mínimo de 48 horas en el hospital
NAVM  cuando el diagnóstico se realiza transcurridas 48 horas de la intubación endotraqueal

DATOS CLINICOS

Fiebre >38 Leucocitosis Secreciones

purulentas
RX de tórax aparición de un nuevo infiltrado o
extensión de los ya existentes

2/3 + infiltrado: sospecha de neumonía

CUADRO
CLINICOPaciente sometido a ventilación mecánica:
Cambios en signos vitales: (temperatura,
frecuencia respiratoria, etc.)
Cambios en la oxigenación (cociente
PaO2/FiO2)
Crepitantes

Aspecto y cantidad de secreciones

Ausencia de secreciones purulentas

Menos probable el diagnóstico de neumonía hospitalaria, pues pocos patógenos
cursan con infección pulmonar no purulenta
 CUADRO
CLINICO
En los pacientes con distrés respiratorio agudo (SDRA):

Se requiere:

1 de 3 criterios para sentar la sospecha de NAVM

bronquiolitis purulenta
Pacientes con signos clínicos de neumonía que no se
acompañan de infiltrados radiológicos
baja calidad de los aparatos
radiológicos portátiles en la UCI
DIAGNOSTICO
 Leucopenia o leucocitosis
 Crepitantes, roncus, sibilancias
Clínico  Deterioro del intercambio
 Fiebre gaseoso
 Esputo purulento

Radiográfico
Infiltrado nuevo o
progresivo y persistente

No invasivos Radiografí
Microbiológicos a a los 3
días de
Crecimiento positivo en ingreso
cultivos Invasivos
 Diagnóstico microbiológico NO
invasivo Crecimiento positivo no
Hemocultivo relacionados con otra fuente de
infección.
• Poco sensibles (menos del
20%).
• Resultados positivos se
asocian más frecuentemente a
infecciones por SARM.
Aspirado traqueal
• Es el más usado.
• Permite realizar Mini lavado o CP
extensiones para exámenes La sensibilidad y
directos Tinción de Gram: 
especificidad son muy
• Sensibilidad del 81% • Células similares a las de las
• 5
Especificidad 6
del 65%. polimorfonucleares técnicas broncoscópicas.
• Células epiteliales
• Cultivo 10 o 10 UFC • Bacterias gram + o -
Diagnóstico microbiológico invasivo
 Directrices de la Infectious Diseases Society of
Cepillo protegido America y la American Thoracic Society

3 TIPO DE VENTAJAS LIMITACIONES

Crecimiento de ≥ 10 TÉCNICA
UFC/ml -No necesita -Mayor riesgo de
Técnica sobre todo NO personal calificado contaminación con la
INVASIVA -Menos recursos flora superior.
específica, cuya necesarios -Sobrestimar la
-Menos presencia de
positividad aumenta complicaciones patógenos
mucho la probabilidad
-Mayor -Se necesita
del diagnóstico. especificidad personal calificado
4 INVASIVA -Identificación -Mayor riesgo de
Crecimiento de ≥ 10 UFC/ml precisa de complicaciones
patógenos (neumotórax,
Sensibilidad media de 73% -Ayuda a reducir el hipoxia, hemorragia)
Especificidad media de 82% uso excesivo de -Mayor costo
antibióticos.

Lavado  Directrices Europeas de 2017

(ERS/ESICM/ESCMID/ ALAT)
Broncoalveolar
ESCALAS
El diagnóstico de la
Neumonía
Intrahospitalaria es
multifactorial
Toma de
cultivos antes
de iniciar la
antibioterapia
Diagnóstico diferencial
 Embolia pulmonar
 Hemorragia alveolar
 Edema Agudo
Pulmonar
 SDRA
 Atelectasia
 Toxicidad por
fármacos
 Tratamiento

El tratamiento antibiótico deberá administrase inicialmente de forma

empírica en la mayoría de los casos

Normas generales Factores

• El tratamiento debe iniciarse lo más • Uso previo de atb.

precozmente posible • Hospitalización reciente
• El tratamiento suele ser empírico prolongada
inicialmente, y modificado según los • Colonización previa por
resultados de las pruebas microbiológicas MDR
solicitadas.
• UCI
• Una terapia inicial inapropiada es un factor
predictor independiente de mortalidad
 PACIENTES DE BAJO RIESGO O DE
ORIGEN TEMPRANO
Patógenos potenciales ₋ No hay asociación a inmunosupresión
 S. pneumoniae ₋ No hay factores de riesgo predisponentes
 H. influenzae
₋ Neumonía antes del 5to día de hospitalización
 S. aureus meticilin sensibles
 Bacilos entéricos gran negativos: Escherichia coli, Dosis
Klebsiella pneumoniae, Enterobacter spp, Proteus
spp, Serratia marcescens  Cefalosporinas de 3° generación
 Cefotaxima: 2g iv /8 h
Tratamiento inicial  Ceftriaxona: 2g iv/24 h
 Cefalosporina de 3ª generación: Cefotaxima  Fluroquinolonas antipseudomónicas
 βeta lactámico con un inhibidor de β-  Levofloxacino: 500 mg/12 h
lactamasa: amoxicilina clavulánico  Ciprofloxacino: 400 mg iv/8 h
 Fluoroquinolona de 3era generación:  β-lactámicos + inhibidores de β-lactamasas
levofloxacino  Piperacilina/tazobactam: 4,5 g iv/6h
 PACIENTES DE ALTO RIESGO O DE
ORIGEN TARDIO
₋ No presentan los criterios de bajo riesgo aumentando las posibilidades de presentar infecciones por
gérmenes multirresistentes y evolución tórpida.
Patógenos potenciales Dosis
 Pseudomona Aeruginosa  Cefalosporinas antipseudomonicas
 Klebsilella pneumoniae (BLEA+)  Cefepima: 2g i.v /6-8 h
 Acinetobacter spp.
 Ceftazidima: 2g i.v/8 h
 Staphylococcus Aureus meticilin resistentes
 Fluroquinolonas antipseudomónicas
 Legionella pneumophila
 Levofloxacino: 500 mg/12 h
 Otros BGN no fermentadores
 Ciprofloxacino: 400 mg iv/8 h
Tratamiento inicial
 β-lactámicos + inhibidores de β-lactamasas
 Cefalosporinas antipseudomónica o  Piperacilina/tazobactam: 4,5 g iv/6h
carbapenem antiseudomónico o β lactámico
con inhibidor de β lactamasas  Aminoglucosidos:
+ Fluorquinolona antipseudomónica o  Gentamicina: 7 mg .i.v /kg/d
aminoglucósido (amikacina)  Tobramicina :7mg i,v/kg/d
-  Amikacina: 15 mg i.v/ kg/d
 Fallas de tratamiento

• Inadecuado • Cepas resistentes • Patógenos inusuales

esquema de
tratamiento

• Superifección • Foco contaminante

de infección

• Tromboembolismo pulmonar
• Edema agudo pulmonar
• Síndrome de distrés
Fallas de tratamiento
respiratorio agudo
• Neumonitis aspirativa
 Neumonía intrahospitalaria medidas
preventivas

• Descontaminación selectiva del

tracto gastro intestinal
• Profilaxis sistémica
• Descontaminación orofaringeo
• Profilaxis de las ulceras de stress
• Modulación de alimentación
enteral
• Drenaje de secreciones subglóticas
• Posición del cuerpo
• Manipular y mantener en forma adecuada los
equipos de terapia respiratoria
• Actuar contra los mecanismos
etiopatogénicos de microaspiración y
macroaspiración de contenido orofaringeo
• Impedir la transmisión de microorganismos
de un paciente a otro