NEUMONIA

S
 NEUMONÍA EXTRAHOSPITALARIA
• Neumonía es una inflamación del parénquima pulmonar debida a un
agente infeccioso.

• Cuando afecta a población no ingresada en un hospital, se denomina

neumonía adquirida en la comunidad, o extrahospitalaria,

• para diferenciarla de la que aparece en pacientes ingresados en un

hospital, que tiene un espectro etiológico distinto y peor pronóstico.
Etiología
•Streptococcus pneumoniae, agente etiológico de casi mitad
de casos. El neumococo es el primer microorganismo causal
•Mycoplasma pneumoniae, adultos jóvenes sin
comorbilidades
•Influenza A y B y VRS, epidemias invernales
•H. influenzae, ancianos o con otra enfermedad de
base/EPOC
Cuadro clínico
• Hipoxemia produce hiperventilación secundaria y alcalosis
respiratoria.
• Fiebre, afección del estado general y síntomas del aparato
respiratorio, tos (90%), expectoración (66%), disnea (66%), dolor
torácico pleurítico (50%) y emisión de esputo hemoptoico (15%).
• ancianos, inicial cuadro confusional, disminución del nivel de
consciencia o descompensación de enfermedad crónica
preexistente.
• Exploración física: más frecuente taquipnea, taquicardia e
hipertermia.
• Auscultación pulmonar: anómala,
• signos específicos de consolidación pulmonar: matidez en la
percusión, soplo tubárico o egofonía, poco frecuentes y graves
Exploraciones complementarias
•Analítica: leucocitosis suele asociarse a una infección
bacteriana, PCR elevada, procalcitonina, gasometría arterial
(gravedad)

•Imágenes: infiltrados pulmonares en RX de tórax (AP y

lateral), derrame pleural y cavitación (M. Tuberculosis).
 Diagnóstico
• toda condensación radiológica de reciente aparición y no atribuible a
otra causa, acompañada de fiebre de menos de 1 semana de
evolución, considerar y tratar como neumonía mientras no se
demuestre lo contrario.

• Identificar el patógeno responsable permite el tratamiento

antimicrobiano dirigido.
✔ Tinción de Gram y cultivo de esputo
✔ Hemocultivo (hospitalizados y casos graves)
✔ Detección de antígenos y serología (neumococo y virus respiratorios)
 Técnicas invasivas
• TORACOCENTESIS: más frecuente e indicada en todos los pacientes
con neumonía y derrame pleural significativo
✔ presencia de empiema pleural es principal factor asociado a fallo
terapéutico en primeros días del ingreso hospitalario
✔ cultivo
✔ líquido pleural: glucosa, LDH, proteínas totales y pH
Mal pronostico
• edad.
• enfermedades acompañantes, diabetes mellitus o neoplasias, y
deterioro del estado mental
• Bacteriemia,
• leucocitosis superior 30.000/mcL
• leucopenia inferior a 4000/mcL
• afección radiológica de más de un lóbulo
• relación PaO2 /FiO2 inferior a 250 (>300) o hipercapnia
 Tratamiento
• selección inicial del tratamiento antimicrobiano se basa, en
presunción de patógenos que más son causantes de la infección

• Lugar del tratamiento: evolución clínica en primeras horas, riesgo de

muerte o complicaciones, presencia de morbilidades asociadas,
características psicosociales y disponibilidad de recursos
✔ (PSI) riesgo IV y V requieren ingreso hospitalario
✔ escala CRB65 ingreso en igual o superior a 2.
 Elección del agente antimicrobiano
TRATADOS AMBULATORIAMENTE
• Cubrir neumococo: AMOXICILINA p.o., 1 g/8 h.
✔ alternativa, amoxicilina-ácido clavulánico p.o., 875/125 mg/8 h

• MACRÓLIDOS (claritromicina p.o., 500 mg/12 h, o azitromicina p.o.,

500 mg/día) activos frente M. pneumoniae, C. pneumoniae, L.
pneumophila (mo atípicos y no cubiertos por β-lactámicos).
 TRATADOS EN EL HOSPITAL
• Empírico inicial cualquiera de siguientes regímenes:
✔ cefalosporina de tercera generación (cefotaxima i.v., 1 g/6 h, o ceftriaxona
i.v., 1-2 g/24 h)
✔ amoxicilina ácido clavulánico i.v., 1.000/200 mg/8 h, asociados a macrólido
(claritromicina i.v., 500 mg/12 h, azitromicina i.v., 500 mg/día).
• Cuadro inicial muy grave (UCI), cefalosporina de tercera generación dosis
altas (cefotaxima i.v., 2 g/6-8 h; ceftriaxona i.v., 2 g/24 h), siempre asocia a
macrólido i.v. o fluoroquinolona antineumocócica (levofloxacino i.v., 1.000
mg/día).
✔ oseltamivir (75 mg/día p.o.) hasta test de PCR negativo para gripe en frotis
faríngeo. Si test positivo, completar 5 días.
Prevención
• Vacunas antineumocócicas
• Vacuna antigripal
 NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA
• (NIH) es una infección pulmonar que se desarrolla una vez
transcurridas las primeras 48 h del ingreso del paciente en el hospital.

• Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): subgrupo de

NIH, ocurre en enfermos con ventilación mecánica después de 48 h
de realizada la intubación traqueal.
Etiología
• Más frecuentes son BGN entéricos
• cocos grampositivos se deben principalmente a Staphylococcus
aureus (resistente o sensible a la meticilina) SARM
• bacterias gramnegativas productoras de β-lactamasas de espectro
extendido (BLEE)
• S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella
spp. y Enterobacter spp. responsables 80%
• Candida spp. es frecuente en los pacientes intubados
 Cuadro clínico
• sospecharse en enfermos que, transcurridas primeras 48 h desde
ingreso, comienzan con secreciones traqueobronquiales purulentas y
radiografía de tórax aparecen infiltrados pulmonares nuevos o
progresivos.
• ventilados, poco orientativo, y un criterio de empeoramiento de la
oxigenación (incremento de la FiO2 o de la PEEP) durante más de 48
h.
• EXPLORACIÓN FÍSICA: temperatura ≥38 °C, normal o disminuida
(inmunodeprimidos, desnutridos, hemodinámicamente inestables o
tratados con glucocorticoides) .
• No hay signos clásicos de consolidación pulmonar y sospecha clínica
con presencia de taquipnea, inestabilidad hemodinámica o deterioro
en nivel de consciencia
• RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX: esencial, habitual focos
bronconeumónicos bilaterales.
 • Laboratorio: leucocitosis con desviación a la izquierda, no constante
en ancianos o inmunodeprimidos. También leucopenia.
✔ proceso séptico grave, aumento de enzimas hepáticas y trastornos de
coagulación.

• Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS): siete variables

(temperatura, recuento leucocitario, aspecto de las secreciones
respiratorias, oxigenación, radiografía de tórax, tinción de Gram y
cultivo del aspirado traqueal) primer día y 72 h después.
✔ total de 0 y 12.
✔ superior a 6 significativa existencia de NIH.
Diagnóstico
• diagnóstico microbiológico: aislamiento en sangre, líquido pleural o
muestra válida de secreciones respiratorias (iguales o superiores a
1.000.000 UFC/mL)
• Lavado broncoalveolar (LBA) o cepillado bronquial protegido en NIH
graves, intubados o traqueostomizados que no responden al
tratamiento antibiótico empírico inicial, guales o superiores a 1.000
UFC/mL
• PCR, procalcitonina
Pronóstico
• Complicaciones más frecuentes: insuficiencia respiratoria o
agravamiento, insuficiencia renal y CID.
• edad avanzada, ventilación mecánica prolongada, enfermedades
subyacentes graves, falta de mejoría en oxigenación al tercer día de
tratamiento y presencia de shock son factores de riesgo asociados a
fracaso clínico y a mayor mortalidad.
• Los patógenos causales que se asocian a peor pronóstico son los BGN
(P. aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacter spp. y Klebsiella
pneumoniae productora de BLEE) y SARM.
Tratamiento