FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

CASO CLINICO
Curso: Cirugia 2- Neurocirugia
Docente: Dra. Dina Ruth Ccosi Paucar
Alumno:
• Urquizo Callata, Paola Ybet del Carmen
• Valenzuela Diaz Marcelo Eddy

CUSCO-PERU
2021
i. ANAMNESIS
I.FILIACION :

• Nombre: BRAULIO INQUITUPA AUCCAPUMA • Domicilio: CHINCHERO

• Edad: 41 • Teléfono: 984897554
• Sexo: MASCULINO
• Fecha de ingreso: 17/08/2021
• Fecha de historia: 21/08/2021
• Procedencia: EMERGENCIA
• Grado de instrucción: SECUNDARIA
COMPLETA
• Ocupación: AGRICULTOR
• Religión: CATOLICO
• Estado civil: SOLTERO
• Lugar de nacimiento: CHINCHERO
• Lugar de procedencia: CHINCHERO
2.1 CRECIMIENTO Y DESARROLLO PSICOMOTRIZ
A.
F
I
•Aparentemente
S
I
adecuado
O
L
O
desarrollo
G
I
psicomotriz
C
O
2.2 ANTECEDENTES PATOLOGICOS
ENFERMEDADES HEREDITARIAS Y CONGENITAS NIEGA

ENFERMEDADES PREVIAS
Y TRATAMIENTO QUE NIEGA
RECIBIÓ

OPERACIONES NIEGA

MEDICACIÓN NIEGA
4.6 ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE
• Fallecido.

MADRE
• Fallecida

HERMANOS
• : 6 ( APARENTEMENTE SANOS )

HIJOS
• : 2 ( APARENTAMENTE SANOS )
ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo: 7 días
• Inicio: súbito
• Curso: Progresivo
1.- SINTOMAS PRINCIPALES:
• Dolor lumbar
• Dificultad respiratoria
2.- RELATO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente refiere que el día 15/08/21 se cayó del árbol de 4 metros de altura sobre maderas y tierra, donde
pierde la consciencia, sufriendo golpe en la espalda, cabeza, refiere presentar dolor lumbar y dificultad
respiratoria por la que acude al Hospital Regional del Cusco donde no fue atendido, razón por la cual acude al
hospital Antonio Lorena
3.- ESTADO BASAL Y NIVEL DE AUTONOMIA (ABDV)
• Cuidado personal (alimentación, aseo, vestido): independiente
• Control de esfínteres (micción, deposición): independiente
• Desplazamiento (cambios de posición, marcha): independiente
4.- FUNCIONES BIOLOGICAS (hábitos fisiológicos recientes)
• Conducta alimentaria:
• Apetito: normal
• Sed: normal
• Conducta esfinteriana:
• Diuresis: normal
• Catarsis: constipación
• Conducta onírica:
• Sueño: normal
EXAMEN CLINICO
ASPECTO GENERAL:
• Peso: 87.5 kg Talla: - IMC: -
• Habito corporal: pícnico
• Estado trófico: eutrófico
1.- EXAMEN GENERAL
• Signos vitales
PA: 120/50 mmHg FC:76/min Pulso:74/min FR:17/min T°:37.2 Co
• Piel y mucosas: heridas en tórax anterior izquierdo
• Cabeza
• Cráneo: anormal: herida suturada en región occipital
• Cara: anormal: hematoma palpebral en ojo izquierdo
• Cuello: normal
EXAMEN CLINICO
• Tórax (pulmones, Corazón, mamas):
• Pulmones:
• Inspección: presencia de tubo de drenaje en hemitórax izquierdo
• Auscultación: murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares
• Corazón:
• Auscultación: normal, ruidos rítmicos, normo fonéticos sin soplos.
• Abdomen: abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación
• Genitales externos: diferido
• Extremidades: Herida en pierna izquierda región inferior tibial
anterior
• Linfaticos: normal
 2.- EXAMEN NEUROLOGICO

I. NIVEL DE CONCIENCIA: vigilia

ESCALA DE GLASGOW: AO (4) RV (5) RM (6) = 15 puntos
II. FUNCIONES CEREBRALES CORTICALES: evaluables adecuadamente
• Atención, lenguaje, inteligencia, memoria, personalidad: normales
• Movimiento corporal voluntario: normales
• Sensibilidad sematica (epicritica y protopatica) y/o sensorial (audición,
gusto, olfato): normales
• Función de la via visual: normal
III. FUNCIONES CEREBELOSAS: • Parpados: conservado
• Tono muscular normal • V Trigémino: función motora,
sensitiva y refleja: aparentemente
• Coordinación normal conservado
• Equilibrio --- • VII Facial: aparentemente
IV. NERVIOS CRANEALES (del I al XII): conservado
• I Olfatorio: conservado • VIII Auditivo: función vestibular y
• II Optico: coclear: aparentemente conservado
• Fondo de ojo: Diferido • IX, X glosofaríngeo y vago:
• Campimetría: diferido aparentemente conservado
• Agudeza visual: diferido • XI Espinal o accesorio: conservado
• III, IV, VI • XII Hipogloso: aparentemente
• Ducciones: aparentemente conservado conservado
• Versiones: aparentemente conservado
• Pupilas: isocoricas
V. SIGNOS MENINGEOS (contracturas menores y mayores, otros
signos): no evaluado
VI. RAQUIS: evaluable
a) INSPECCIÓN Y PALPACIÓN DEL EJE (del occipital al sacro): anormal,
protrusión a nivel lumbar, dolor a la palpación por digito presión en apófisis
espinosas región cervical, dorsal y lumbar.
b) ALINEACION DEL EJE (planos coronal, sagital y axial; superficie): normal
c) MOVIMIENTOS ESPINALES (Activos y pasivos):
a) conservados
d) MARCHA Y BALANCE (neutra, de puntas, de talones, patrón de marcha): --
-
e) FUNCIONES MEDULARES (motora, sensitiva, esfinteriana, refleja):
aparentemente conservada
f) FUNCIONES RADICULARES
a) Miembros superiores: maniobra de barré conservada
b) Miembros inferiores: Maniobra Mingazzini: conservada
c) Fuerza muscular conservada
Laboratorio
• 19/08/21
Hematíes 3.71 x 106 ul ↓
Hemoglobina 11.6 g/dl ↓
Hematocrito 33% ↓
MCV 87.9fl
MCH 31.3 pg
MCHC 35.6 g/dl PCR: 52.3 mg/l (valores normales:
Plaquetas 218 x 103 ul menos de 5) ↑↑
Leucocitos 3.66 x 103/ul ↓
Neutrófilos segmentados 2.23 /mm3
Eosinofilos 0.13/mm3
Basofilos 0.01 /mm3
Monocitos 0.25 /mm3
Linfocitos 1.01/mm3
Granulocitos inmaduros 0.03/mm3
• 20/08/21
Hematíes 4.05 x 106 ul ↓
Hemoglobina 12.7 g/dl ↓
Hematocrito 35% ↓
MCV 87.4fl
MCH 31.4 pg
MCHC 35.9 g/dl
Plaquetas 225 x 103 ul
Leucocitos 5.09 x 103/ul
Neutrófilos segmentados 3.49 /mm3
Eosinofilos 0.16/mm3
Basófilos 0.01 /mm3
Monocitos 0.28 /mm3
Linfocitos 1.11/mm3 Anemia normocitica
Granulocitos inmaduros 0.04/mm3 normocromica
AGA Y ELECTROLITOS
• Valores de gases en sangre
Valores de electrolitos
PH 7.383 K 3.0 mmol/L ↓
Na 142 mmol/L
Ca 1.14 mmol/L ↑
PCO2 38.4 mmHg Cl 113 mmol/L ↑
Valores de metabolitos
pO2 50.2 mmHg ↓ Glu 151 mg/dl ↑
Lac 1.9 mmol/L ↑
Valores Corregidos por temperatura

• Valores de oximetría PH
Pco2
7.387
37.8 mmHg
Po2 49.1 mmHg
Estado de oxigenación
O2 16.1 vol%
ctHb 14.3 g/dl
CO2 52.8 vol%
P50 29.04 mmHg
sO2 82.1 % ↓ Po2/FO2 239 mmHg
Fshunt 13.9%
Estado ácido – base
FO2 Hb 80.3%↓ HCO3 22.5
Anion Gap 7.1 mmol/L
FCO2 Hb 17 ↑ MOSm 293.0 mmol/kg
IMAGEMOLOGIA
IMAGENOLOGIA
IMAGENOLOGIA
IMAGENOLOGIA
IMAGENOLOGIA
LESIONES DE LA COLUMNA TORÁCICA, TRANSICIÓN TORACOLUMBAR Y LUMBAR
Conceptos generales
No existe aquí tampoco una clasificación perfecta. En este tópico,
se presenta la clasificación propuesta por AOSpine para las lesiones
de la columna toracolumbar (Vaccaro et al., 2013) desarrollada en
base a la clasificación del grupo AO para la región toracolumbar
(propuesta p or Magerl, Aebi, Gertzbein, Harms y Nazarian e n
1994). Subtipos A
A1 Se caracteriza por el compromiso simple de
Además se presenta la clasificación del Spinal Trauma Study Group un platillo con integridad del muro posterior y
(STSG). (Vaccaro et al., 2005). A0 Constituye una lesión menor de una apófisis espinosa de los elementos posteriores.
o apófisis transversa que no tiene importancia clínica y
no presenta inestabilidad ni alteración neurológica.
Clasificación AOSpine para columna toracolumbar
La clasificación tiene una progresión de gravedad, más consistente
que la clasificación para la columna cervical. Se tiene en cuenta
la mor f ologí a de la les ió n, el es t a do neur o ló gico y ci er t os
modificadores específicos.

Morfología de la lesión
Se describen tres tipos de lesiones (Vaccaro et al., 2013).

Lesiones tipo A
Lesión toracolumbar subtipo A0
Las lesiones tipo A son lesiones causadas por u n m e c a n is m o
principal en compresión que comprometa los elementos Lesión toracolumbar subtipo A1
anteriores ( c u e r p o s o discos), p u d i e n d o i nclu ir, a d e m á s ,
l esi ones s i n importancia clínica en apófisis transversas o
espinosas.

Esta lesión se subdivide e n 5 subtipos que sirven ta mb ién para

describir la lesión del cuerpo en una lesión B o C.
Programa de Formación Continua AOSpine 22
Las lesiones más severas, subtipos 3 y 4, pueden estar
acompañadas de cuadros neurológicos.

ÍNDICE

A3 Tienen como característica el estallido de uno de
A2 Se caracteriza por un trazo de fractura sagital o
coronal que divide el cuerpo vertebral en dos.
Compromete los dos platillos vertebrales, pero no hay
compromiso del conducto y presenta integridad de
los ligamentos posteriores.
Lesión toracolumbar subtipo A2
A4 Se caracteriza por el estallido de los 2 platillos,
los platillos vertebrales, con fragmentos dentro del
conducto vertebral. No hay compromiso ligamentario
posterior, ni traslación.
El arco posterior puede presentar una lesión en su
pared interna, por apertura (fractura en tallo verde).
Por efecto del estallido del cuerpo, la distancia entre
los pedículos vertebrales se encuentra aumentada.
Lesión toracolumbar subtipo A3
Programa de Formación Continua AOSpine
con fragmentos dentro del conducto vertebral. El
arco posterior puede tener una fractura por apertura
(en tallo verde). No hay compromiso de la banda de
tensión, ni traslación.
Cuanto mayor es el estallido de la vértebra,
menor es la capacidad de la columna anterior
para soportar carga.
23
Lesión toracolumbar subtipo A4
ÍNDICE
 Subtipos B

B1 La tracción es posterior, causando una lesión de la banda de

tensión posterior a través del hueso.
Es una lesión monosegmentaria, transósea. La lesión pasa
por los pedículos y puede extenderse a los tejidos blandos
posteriores a través del istmo, o continuar a través de la apófisis
espinosa (Chance).

Lesiones tipo B
B3 La tracción es anterior, causando una lesión de la banda de
Las lesiones de tipo B son causadas por un mecanismo tensión anterior que puede ser a través del disco o del cuerpo.
principal de tracción, produciendo una falla en la Las estructuras posteriores están conservadas, por lo cual
banda de tensión, que puede ser anterior o no debe haber desplazamientos.Si hay traslación, debe
posterior, sin evidencia de traslación o potencial considerarse como una lesión tipo C.
traslación.
Lesión toracolumbar subtipo B1

Pueden combinarse con lesiones de tipo A en el

B2 La tracción es posterior, causando una lesión de la banda de
cuerpo vertebral, y se dividen en tres subtipos.
tensión fundamentalmente a través de los ligamentos, sin o con
compromiso óseo.
La lesión puede combinarse con algún tipo de fractura tipo A
en el cuerpo.
La posibilidad de presentar u n compromiso
neurológico es mayor que en las lesiones tipo A.

Lesión toracolumbar subtipo B3

Programa de Formación Continua AOSpine

Lesión toracolumbar subtipo B2

ÍNDICE 24
 Estado neurológico del paciente Frecuencia y nomenclatura de las lesiones
El estado neurológico del paciente se clasifica en las siguientes A continuación, se presenta la frecuencia de los distintos tipos de
Lesiones tipo C categorías: lesiones traumáticas de la columna cervical baja (Vaccaro et al.,
2013).
Las lesiones tipo C son causadas por el mecanismo N0 Intacto.
principal de rotación/traslación, ocasionando lesión de Tipo N*(%) k
elementos anteriores y posteriores. Hay habitualmente N1 Cuadro transitorio de corta duración.
desplazamiento con traslación, pero pueden A Fracturas por compresión
presentarse como lesiones de todas las estructuras de
unión aún sin desplazamiento aparente. N2 Compromiso radicular.
0 Fracturasin lesión/proceso 44 (3) 1.00
Lesión medular incompleta o compromiso parcial de la cauda 1 Cuña/impactación 95 (11) 0.59
Pueden combinarse con lesiones de tipo A en el cuerpo N3
equina.
vertebral o tipo B en las estructuras posteriores. 2 Tipo Ruptura/Pinza 61 (7) 0.50
N4 Compromiso medular completo.
3 Explosión incompleta 107 (12) 0.45
NX Estado indeterminado debido a sedación o trauma craneano.
En estas lesiones, la posibilidad de presentarse 4 Explosión completa 164 (19) 0.58
con u n compromiso neurológico es mayor que en
las lesiones tipo A y las B. General – tipo A 0.72

Modificadores específicos B Lesiones de la banda de tensión

Los modif ica dor es específicos se c or r es p o n d e n c on cier t as 1 Disrupción transósea posterior 70 (8) 0.65
situaciones especiales q ue se d eb en t ener en cuent a debido a
2 Disrupción ligamentaria posterior 98 (11) 0.34
que, si existen, pueden modificar la evolución y posiblemente el
tratamiento.
3 Disrupción ligamentaria anterior 48 (5) 0.41

General – tipo B 0.58

Lesiones en las cuales el compromiso de la banda de
M1
tensión es indeterminado, sea sin o con resonancia C Lesiones de traslación
magnética.
C 193 (22)
Lesión toracolumbar Pacientes con comorbilidades que pueden afectar
M2
tipo C sobre la evolución de la lesión. General – tipo C 0.70

La muestra defracturasdeltipoAincluye todoslos casos con fractura decompresión única y sin lesión del tipoB o
deltipoC dentrodela muestra aleatoriade110 casos. La muestra delesiones del tipoB ydel tipoCincluía todaslas
lesiones identificadasdentrodela serie completadecasos TL.Estatabla incluye los resultados de9 evaluadores.
N* Estimaciónde la distribución decasos por parte de los cirujanos calificadores.
k Indicael Kappa.
IMAGENOLOGIA

1.Efusión pleural bilateral, asocia a atelectasia y signos de

consolidación
2.Fractura tipo chance a nivel de T11 con discreto
desplazamiento anterior ( hallazgo sugestivo de fractura
inestable )
3.Multiples lesiones a nivel de la parrilla costal
DIAGNOSTICO
Síndrome doloroso lumbar
Síndrome doloroso torácico
Sindrómico: Síndrome de dificultad respiratoria aguda
Sindrome conmocional
Anemia normocitica normocrómica leve

Derrame pleural bilateral

Topográfico: Atelectasia pulmonar
Fractura de columna torácica

Nosológico: Insuficiencia respiratoria aguda

Traumatismo vertebro medular

Etiológico:
Poli traumatizado
 PLAN TERAPEUTICO

MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE: Presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, equilibrio ácido-base, saturación de O2 y temperatura.
Administrar oxígeno para mantener una PO2>60 mmHg, manteniendo una SaO2>92%. Valorar la intubación endotraqueal si a FiO2 de 0.5 no se consigue una
PaO2>60 mmHg

MANEJO DE LA VIA AEREA: Oxigenoterapia, evitar la broncoaspiración

DOLOR: Tramadol 200 a 400 mg IV en infusión continua

HEMOTORAX:Toracotomía está indicada si el drenaje inicial es superior a 15-20 ml/kg o el débito del drenaje es superior a 2-3 ml/kg/h
o si supera el 20-30% de la volemia, Cefalexina 5-50 mg/kg/día cada 6-8 horas, vía oral (máximo: 2 g al día)

TRAUMATISMO VERTEBROMEDULAR: INSTRUMENTACION ESPINAL: Los tornillos pediculares tienen unos resultados aceptables y son los
más utilizados . En muchas fracturas para asegurar la estabilización se requiere de la fijación de al menos dos niveles por encima y debajo de la fractura.
Cuando existen fragmentos en el canal se intenta la extracción o la impactación anterior y distracción. Sistemas: - Harrington produce distracción , importantes
complicaciones con fallos del sistema - Luque: es más rígido que el anterior - Cotrel: tornillos transpediculares y ganchos , utilizado en escoliosis - TSRH.
Tornillos
GRACIAS