NEUMONÌA
- FLORES MEDRANO, CLAUDIA STEFANNY
- GUTIERREZ QUISPE, JOSE ALBERTO
DEFINICION DE NEUMONÌA:
FISIOPATOLOGIA
CORNETES Y VIBRISAS
EPITELIO
TRAQUEOBRONQUIAL
CÉLULAS
MOCO
CALICIFORMES
NEUMOCITO TIPO 2
MACROFAGO(cel. en
NEUMOCITO TIPO polvo)
1
• Interleucina I INFLAMACION
• Factor de necrosis tumoral
• Interleucina 8
• Factor estimulante de
FUGA
colonias de granulocitos ALVEOLOCAPILAR
MACROFAGO
(Cel. En polvo)
FASES:
CONGESTION
O EDEMA HEPATIZACION
- Exudado
ROJA
proteinàceo -Eritrocitos
- Bacterias en los - Leucocitos
alveolos - Bacterias
RESOLUCIÒN
HEPATIZACIO
N GRIS - Solo hay
macrófago.
- No hay nuevos
eritrocitos. - Se eliminan
restos de
- Lisis y degradación
de eritrocitos. neutrófilos,
bacterias y fibrina.
- Neutrófilos.
- No hay bacterias - Cede la
inflamacion
TIPOS
NAC NIH
NEUMONIA ADQUIRIDAD EN LA
COMUNIDAD
EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA
• 5-10% de la población adulta
• Frecuente en varones con alcoholismo, EPOC,
uremia y malnutrición
• El numero de contagiarse aumenta con la edad
Mortalidad
• 1-5% ambulatoriamente
• 5.7%-14% hospitalizados
• 34-50% UCI
Etiología
Neumonía por
aspiración
Manifestaciones clínicas
• La sintomatología es inespecífica y su diagnostico se basa en un conjunto de
signos y síntomas
Fiebre > 38º Tos c/s expectoración
Confusión o
alteración de la
conciencia Dolor toracico Disnea o taquipnea
Sg. De ocupación del
espacion alveolar ( soplo
tubario poco intenso,
variable y móvil+crepitos y
sibilantes)
Comienzo súbito (fiebre alta
+ dolor torácico tipo
pleurítico)
NAC neumococica es frecuente mayormente
en:
• L. pneumophilia es frecuente en paciente jóvenes, fumadores y sin comorbilidades
además se asocian a diarreas, infección grave y afectación neurológica multisistemica
( HIPOPATESEMIA, HIPOFOSFATEMIA Y HEMATURIA)
• M. pneumoniae frecuente en pacientes jóvenes sin afeccion multisistemica o a un
paciente previo tratamiento fallido
• Neumonias víricas en fallo cardiaco congestivo
Pruebas de laboratorio
• Comprobar saturación de oxigeno
• Hemograma
• Bioquimica ( f(x) renal, f(x) hepática y electrolitos)
Radiología torácica
• Puede existir un patrón infiltrativo nodular, intersticial o
nodulointersticial bilateral o multilobar
• Derrame pleural puede ser un indicador de gravedad
Escalas pronosticas
Pneumonia
severity CURB 65
index
Se usan 20 variables (sexo,
edad, comorbilidades, SV,
alteraciones analíticas y
radiológicas
Existe 5 clasificaciones
I-III RM BAJO
IV RM INTERMEDIO
V RM ALTO
I-II Tratamiento ambulatorio
siempre en cuando no haya
presencia de hipoxemia
ATS/IDSA (PARA SMART- COP (NECESIDAD
TRANSFERIR PACIENTES A DE SOPORTE
UCI) VENTILATORIO)
SCAP (MORTALIDAD
DURAMTE EL INGRESO
HOSPITALARIO, NECESIDAD
DE VENTILACION MECANICA
Y APARICION DE SHOCK
SEPTICO)
DIAGNOSTICO
SINTOMATOLOGIA+RADIOGRAFIA DE ORO= PATRON DE ORO PARA NAC
Evaluar si es neumonía típica o atípica
Neumonia típica
• Fiebre con escalosfrios
• Expectoracion herrumbrosa
• Dolor pleurítico
• Semiologia de condensación
• Leucocitos <4000 o > 10000
• Condensación lobar con broncograma
aereo
Procedimientos no invasivos
• Tambien se puede usar un aspirado bronquial <30 minutos
Cultivo de • Util para el tratamiento empírico
esputo
• Son poco sensibles (4-15%) pero específicos
• Su rentabilidad se ve influenciada por la toma de antibióticos previos lo cual nos dara
Hemocultivos un caso de positividad < 5%
• Es muy sensible y especifica pero tardia por lo que no es útil para el diagnostico
precoz
serologia • Utiles para M. pneumoniae y Coxiella Burnetti
• Antígeno neumococico
Antígeno • Antígeno para Legionella
urinario
• 30-50% en NAC
• Se emplea para descartar un empiema que es la
Liquido
pleural segunda causa de falla terapéutica en NAC
Procedimientos invasivos
Punción Punción
transtraqueal transtoracica
Fibrobroncoscopia Biopsia pulmonar
TRATAMIENTO
• Antibioterapia empírico inicial:
dependerá de 3 factores
Gravedad del cuadro y etiología
mas probable
Resistencia local a antibiticos
Localizacion de donde será
tratado
ESTABILIDAD CLÍNICA Y
TRATAMIENTO SECUENCIAL
1. Inestabilidad clínica: desde el inicio del tratamiento hasta que
empieza la mejoría (3 dias)
2. Mejora clínica inicial: TRATAMIENTO SECUENCIAL
3. Mejora clínica definitiva
ALTA HOSPITALARIA
1. Signos vitales estables durante 24 horas: Tª =37,8ºC, FR = 24rpm, FC = 100 lpm,
TA sistólica = 90 y SpO2 = 90% o la previa si es unEPOC o recibe oxigenoterapia
en casa.
2. El paciente es capaz de tomar la medicación oral.
3. Es capaz de mantener una adecuada hidratación y nutrición.
4. Su estado mental es normal o vuelve a su estado anterior.
5. No tiene otros problemas psíquicos o clínicos activos que requieran
hospitalización.
NEUMONIA
NOSOCOMIAL
NN DE INICIO PRECOZ:
Proceso inflamatorio pulmonar de origen - Primeras 96 horas de la estancia
infeccioso, ausente en el ingreso hospitalario y hospitalaria.
que se desarrolla en las 48-72 horas tras el
ingreso hospitalario, o aquella neumonía que se
presenta en los 7 días tras el alta hospitalaria. NN DE INICIO TARDÍO:
- Posteriormente a la 96 h
NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV):
- Son aquellas neumonías que inciden un en pacientes
con vía aérea artificial, representan un 80 % de las
neumonías de UCI.
AGENTES:
PATOGENIA: Multifactorial
EXOGENO: ENDOGENO:
Procede del entorno Proviene de la flora
- Inhalación de bacteriana habitual del
enfermo.
aerosoles infectados.
Sustituida por
- Equipos de organismos
anestesia. hospitalarios:
- Broncoscopia - Senos paranasales.
- Mano - Tracto
- Indumentaria del gastrointestinal.
personal - Diseminación
hematógena.
FRECUENTE: Aspiración de
microorganismos que colonizan la oro NAV:
faringe o el tracto gastrointestinal. Tubos endotraqueales, aspiración, comorbilidades,
disminución de las defensas.
FACTORES DE RIESGO:
Situaciones clínicas que Manipulación
alteran la defensa del diagnostica -
huésped. terapéutica
MEDIDAS PREVENTIVAS:
DIAGNOSTICO:
- DIAGNOSTICO ETIOLOGICO:
American Thoracic Society:
< 5 DIAS ( NEUMONIA PRECOZ) >5 DIAS ( NEUMONIA TARDIA)
- Bacilos gram negativos
- S. Pneumoniae
- Germenes multiterrestres.
- DIAGNOSTICO CLÍNICO:
Algunos criterios:
Infiltrado radiológico de - FIEBRE
nueva aparición. - HIPOXEMIA
Secreción purulenta - LEUCOCITOSIS
En los Pac. NAV:
- La clínica es inespecifica
- confunde con otras enfermedades
- DIAGNOSTICO MICROBIOLOGICO:
En la mayor parte de los casos el tratamiento antibiótico
TRATAMIENTO: deberá administrarse inicialmente de forma empírica. Es
fundamental que se instaure lo más precoz posible.
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO: deben tenerse en cuenta
diferentes factores:
- Flora bacteriana propia del hospital GRAVEDAD DE LA
NEUMONIA
- Las resistencias a los antibióticos
- Tratamientos previos
- Factores inherentes al huésped que puede
predisponer a uno u otro microorganismo.
PRESENCIA U
AUSENCIA DE
FACTORES DE RIESGO
American Thoracic Society y
Sociedad Española de
Neumología y Cirugía Torácica DURACION DE LA
HOSPITALIZACION
(SEPAR)
1. SE ENTIENDE POR NEUMONÍA GRAVE CUANDO ESTÁN
PRESENTE ALGUNO DE LOS CRITERIOS
2. PRESENCIA O AUSENCIA DE FACTORES DE RIESGO
ESPECÍFICO PARA DETERMINADOS MICROORGANISMOS:
Dependiendo de determinados
factores de riesgo, lo que
implicará la elección de uno u
otro antibiótico.
3. DURACIÓN DE LA HOSPITALIZACIÓN O PERIODO DE TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL INGRESO
HASTA EL INICIO DE LA NEUMONÍA: TERAPIA COMBINADA CON AMINOGLUCÓSIDO Y BETALACTÁMICO
CASO
CLINICO
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 66 años de edad, el cual ingresa
al servicio de emergencias del hospital, por padecer
fiebre más escalofríos, tos con expectoración y
dificultad respiratoria intensa.
HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
1. DATOS DE FILIACIÓN
NOMBRE: E.J.E.R
EDAD: 66 años
SEXO: Masculino
ETNIA: Mestizo
ESTADO CIVIL: Viudo RESIDENCIA HABITUAL: Yanahuanca
NACIONALIDAD: peruano DIRECCIÓN: Barrio “Los Geranios”
PROFESIÓN: No refiere
TELÉFONO: 985693652
OCUPACIÓN: Ninguna
INSTRUCCIÓN: Secundaria Incompleta
LUGAR DE NACIMIENTO: : Yanahuanca
RELIGIÓN: Católica
FECHA DE NACIMIENTO: 13/ Nov./1954
TIPO DE SANGRE: B+
2. MOTIVO DE CONSULTA
Tos con Dificultad
Fiebre
flema Respiratoria
3. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 66 años de edad, sexo masculino refiere hace aproximadamente 7 días presenta de
fiebre no cuantificada y escalofríos de comienzo súbito, indica como causa aparente la exposición
al sol por lo que acude a un médico particular el cual le prescribe Loratadina (10mg) más
betametasona (4mg), que mejora el cuadro durante 48 horas. Sin embargo, hace 72 horas recurren
los síntomas con mayor intensidad y tos productiva acompañada de fiebre y disnea de medianos
esfuerzos que progresó a pequeños esfuerzos, motivo por el cual acude al servicio de emergencias.
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1 ANTECENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
5.1.1 ALIMENTOS 5.1.2 MICCIÓN 5.1.3 DEFECACIÓN 5.1.4 SEDANTES Y
• 3 veces al día, dieta • 6 veces al día • 1 vez al día. OTROS
equilibrada. MEDICAMENTOS
• No refiere
5.1.5 SUEÑO 5.1.6 5.1.7 5.1.8
• Duerme 8 horas diarias, TABAQUISMO ALCOHOLISMO DROGADICCIÓN
sueño reparador. • Negativo • Negativo • Negativo
5.1.9. ACTIVIDAD
FÍSICA
• No realiza
4.2 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
No refiere
4.2.1 ALERGIAS
Paciente refiere no tener alergias.
4.2.2 INFANCIA
Esquema de vacunación completo
4.3 ANTECEDENTES PERSONALES QUIRÚGICOS
No refiere.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
ABUELOS PADRES HERMANOS
• Abuelo Materno: • Padre (+): HTA • (1): Aparentemente
fallecida de Ca de • Madre (+):Fallece, no sano.
Pulmón. recuerda la causa.
• Dg de Diabetes
Mellitus Tipo II.
EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL
1.1. ESTADO GENERAL
T: 38,6 ºC
FR: 22 RPM
FC: 84 LPM
PA: 125/85
PESO: 55 kg
Paciente consiente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente
concuerda con la edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional
ectomorfo, con decaimiento general, sin alteración en el estado musculo nutricional y
esquelético, con lenguaje coherente y fluido; facie y marcha sin alteraciones, ropa limpia,
sin emisión de olores, Pelos de cantidad y distribución normal, vello no sexual normal;
uñas de morfología, color, flexibilidad, grosor y estriaciones normales.
2. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
2.1. Cabeza
• Cráneo: Normo encéfalo, no masas, no cicatrices, no hundimiento presentes, presentes, no
alopecia.
• Cara: Simetría facial, color acorde a etnia.
2.2. Cuello
Cilíndrico, tráquea central, tiroides eutrófica, pulsos carotideos bilaterales en buena amplitud y
forma, no adenopatías palpables, IVY (-), ISE (-), cuello flexible a los movimientos activos y pasivos.
2.3. Tórax
• Simétrico, normo dinámico, expansibilidad disminuida, sin retracciones intercostales ni
subcostales.
• Región axilar sin tumoraciones.
• Mamilas normales.
3. EXAMEN FÍSICO POR APARATOS
3.1 Aparato Respiratorio:
• Sat.O2: 85%
• INSPECCION: Disminución de expansibilidad torácica de lado derecho, Aleteo
nasal. F.R: 21 rpm
• PALPACIÓN: Expansibilidad torácica disminuida, aumento de vibraciones vocales
de lado afectado.
• PERCUSIÓN: Disminución de sonoridad pulmonar de pulmón izquierdo. (matidez)
• AUSCULTACIÓN: Estertores húmedos crepitantes y soplo tubárico en centro de
foco. Disminución de MV de lado afectado.
3.2. Aparato Cardiovascular:
• Inspección: Área cardíaca normal, ápex no visible
• Palpación: No frémito pericárdico, no Thrill, ápex no palpable.
• Auscultación: Ruidos fisiológicos audibles, no soplos audibles, ritmo regular, ruidos
cardiacos de tono e intensidad adecuada.
• F.C.C: 84 Lat./min.
• TA: Brazo derecho: 125/85 mm de Hg.
• SVP: No circulación colateral, ausencia de varices.
AGUPACIÓN SINDRÓMICA
SIGNOS Y SÍNTOMAS Sistema pulmonar
TOS
EXPECTORACION
MALESTAR GENERAL PRESENTE
FIEBRE - ESCALOFRIOS PRESENTE
DISNEA PRESENTE
DOLOR TORÁCICO -
OPRESIÓN TORÁCICA -
TAQUICARDIA PRESENTE
TAQUIPNEA PRESENTE
EXPACIBILIDAD T. DISMINUIDA DISMINUIDA
VIBRACIONES VOCALES ↑ -
SOPLO TUBARIO PRESENTE
MURMULLO VESICULAR↓ DISMINUIDO
CREPITANTES PRESENTE
DIAGNOSTICO
Diagnostico sindromico Diagnostico nosológico Diagnostico etiológico
Insuficiencia respiratoria NEUMONIA ADQUIRIDA POSIBLE CAUSA DE S.
progresiva aguda EN LA COMUNIDAD PNEUMONIAE
( disminución de la
expansibilidad torácica+
tiraje+ taquipnea + tos
productiva + disnea)
Sd. febril infeccioso (fiebre)
Sd. de condensación
pulmonar lobulillar
( estertores + soplo
tubarico)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
HEMOGRAMA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX (AP)
La delimitación en
las fisuras Broncograma aéreo
intralobares.
Las áreas de
Afectación pulmonar opacidad son
del lóbulo superior relativamente
homogéneas
En su porción más
medial (central) se
ven los signos del
broncograma aéreo.
HEMOGRAMA
Se reporta un cultivo de esputo purulento Positivo
por Streptococcus pneumoniae, sensible a
claritromicina, trimetropin/sulfametoxasol,
vancomicina y meropenem.
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
De acuerdo a la clínica tenemos una tos productiva desde hace 72 horas, mas
alza térmica de 38.6 y disnea.
Al Examen Físico el paciente presenta:
• Inspección: Expansión torácica disminuida de lado derecho.
• Palpación: Frémito de lado derecho del pulmón.
• Percusión: Presenta Matidez lado derecho del pulmón.
• Auscultación: Presenta crepitantes , soplo tubarico en centro de foco
y murmullo vesicular disminuido en lado derecho del pulmón.
Resultados de examen de laboratorio:
• HEMOCULTIVO: Positivo Streptococcus pneumoniae
• HEMOGRAMA: Recuento total de leucocitos es de 29.09k /ul , valores
normales de 4-11 k/ul paciente esta con leucositosis.
• Neutrofilos 81.7 (neutrofilia).
Resultados de exámenes radiológicos
• RADIOGRAFIA: La radiografía (Rx) de tórax se considera como el mejor
método diagnóstico en esta patología.
o Se observa afectación del ápice del pulmón derecho.
o Broncograma aéreo en la porción media central.
PRONÓSTICO
CURB 65
CURB- 65
Existen diversas escalas de pronósticos con objetivo de estimar la probabilidad de muerte en los
individuos que tienen una NAC.
FACTOR CLÍNICO PUNTUACION
CONFUSION 0
UREA >7 mmol/l (4.66) 0
FRECUENCUA RESPIRATORIA >=30 rpm 0
(21)
PRESION SITOLICA < 90 mmHg y Diastolica 0 TOTAL = 1 punto
<= 60 mmhg (125/85)
EDAD >65 (66) 1
Esta escala estratifica a los pacientes en tres
grupos o clases de riesgo: 0 a 1 bajo riesgo
(mortalidad 1,5%), 2 riesgo intermedio
(mortalidad 9,2%) y 3 a 5 alto riesgo
(mortalidad 22%). Se recomienda el ingreso
hospitalario cuando la puntuacion es > 1, sobre
todo si existen otros factores asociados de
gravedad como hipoxemia o afectación
multilobar en la radiografia de torax.
Nuestra paciente tiene un índice bajo de
mortalidad del (1.5%) , debido a que se
encuentra en el grupo de bajo riesgo según la
escala de CURB.65
TRATAMIENTO
EVOLUCIÓN
• De acuerdo a la evolución del paciente este debe regresar en 7 días luego
de realizar el tratamiento sugerido.
• Paciente Ingresa por consulta externa , con resultados de examen
hematológicos y radiológicos sin novedades y una respuesta favorable al
tratamiento dado en la sala de emergencia.
• Resultados Hematológicos: HB: 13 , HTO: 40.1, LEUCO :12 300,
PLAQUETAS : 416000 , PCR: 0.89, CREATININA : 0.72.
• Radiológicos : Sin novedad alguna.
