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Historia Natural de Neumonia Nosocomial 1

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HISTORIA NATURAL DE NEUMONIA NOSOCOMIAL

PERIDO PREPATOGENICO
AGENTE:

• Bacterias Gram positivo Staphylococcus aureus staphylococcus neumoniae • Legionella • Pseudomonas aeruginosa • Acinetobacter Spp • Klebsiella pneumoniae • Hemophilus influenzae • Enterobacterias Esherichia coli Enterobacter spp

PERIDO PREPATOGENICO
HUESPED:

• Pacientes hospitalizados • Pacientes con ventilación mecánica. • Uso previo de antibióticos • Aumento de pH gástrico • Intubación nasogástrica • Disminución del nivel de conciencia • Pacientes inmunodeprimidos

PERIDO PREPATOGENICO
FACTORES AMBIENTALES

• De 48 a 72 horas de su ingreso hospitalario. • Equipo respiratorio contaminado • Las manos sin lavar del personal medico

PERIDO PREPATOGENICO
ESTIMULO

• La microaspiración de secreciones bucofaríngeas colonizadas • Aspiración franca de grandes volúmenes de contenido gástrico • Inhalación directa de microbios a través de los gases inspirados • Diseminación hematógena a partir de sitios infectados distantes

PERIODO PATOGENICO EL ESTIMULO O EL AGENTE SE INCREMENTAN
Neumonía nosocomial de inicio temprano, la cual se instala en los primeros 4 días de intubación, causada por la flora normal orofaríngea y con una mortalidad asociada baja. Dentro de este grupo podemos incluir las neumonías causadas por micro o acroaspiraciones de la flora orofaríngea del propio paciente, a causa sobre la alteración de los reflejos de la vía aérea. Generalmente son infecciones por cocos grampositivos o Haemophilus influenzae. Se asocian a buen pronóstico.

PERIODO PATOGENICO EL ESTIMULO O EL AGENTE SE INCREMENTAN
Neumonía de inicio tardío, la cual aparece en enfermos que previamente han recibido tratamiento antibiótico, lo que facilita la colonización y sobreinfección por gérmenes como Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos no fermentadores, enterobacterias, multirresistentes, Staphylococcus aureus meticillín resistente y las levaduras. Aparece después de los 5 días de ventilación y se asocia a mortalidad elevada por ser cepas multirresistentes

PERIDO PATOGENICO: Etapa subclinica
CAMBIOS TISULARES Y FISIOLOGICOS.

• Presencia de infiltrados de nueva aparición • Área de consolidación con acumulación intensa de leucocitos polimorfonucleares, junto con cultivo cuantitativo positivo del parénquima pulmonar (> 104 microorganismos por gramo de tejido pulmonar).

PERIDO PATOGENICO
INMUNIDAD Y RESISTENCIA
• La respuesta de las defensas pulmonares del huésped a la invasión de los microorganismos, juega su papel en la patogénesis y resultado de la infección. El aclaramiento mucociliar y mecánico en la vía aérea superior, así como la habilidad de los macrófagos y de los leucocitos pulimorfonucleares en eliminar las bacterias patógenas, constituyen los factores más importantes en el mecanismo de defensa frente a la infección.

PERIODO PATOGENICO: Etapa clínicaY SINTOMAS SIGNOS
• • • • Fiebre Infiltrados pulmonares Leucocitosis Secreciones purulentas

PERIDO PATOGENICO: Etapa clinica
• • • • • • ENFERMEDAD La clínica de la NIH es similar a las neumonías en general. Posee características peculiares. Fiebre con escalofrío inicial. Tos con espectoración purulenta. Dolor torácico de características pleuriticas y semiología de condensación pulmonar. • En otras ocasiones la clínica aporta muy pocos datos ( cambio del aspecto del esputo respecto a los días precedentes podría ser orientativo).

Periodo patogenico: Etapa clinica
• En los pacientes ventilados la clínica es prácticamente nula ni siquiera el aspecto de las secreciones es definitorio de neumonía. • En la exploración física la temperatura esta elevada. • Ptes. Inmunodeprimidos, hemodinámicamente inestables y con tx. Con glucorticoides o antibiotico la temperatura puede ser normal o incluso estar disminuida. • En este caso se deben de buscar signos mas sutiles que revelen la presencia de un foco neumónico escondido. • Taquipnea con cianosis secundaria al deterioro del intercambio de gases e inestabilidad hemodinámica.

Periodo patogenico: etapa clinica
• En la radiografía de tórax puede observarse una condensación lobular o segmentaria única. • Frecuentemente presencia de focos bronconeumonicos bilaterales. • Derrame pleural o abceso pulmonar. • EXAMENES DE LABORATORIO • Leucocitosis. • Gasometría hipoxemia. • Aumento de las transaminasas. • Alteraciones de la coagulación.

PERIDO PATOGENICO
ESTADO CRONICO MUERTE

• De no presentarse complicaciones la enfermedad evoluciona hacia la cura de 1 a 2 semanas. • SECUELAS • Habitualmente la neumonía cura sin secuelas, puede existir disminución de la capacidad pulmonar

• La NIH. Tiene una mortalidad muy elevada que oscila entre el 25 y el 50 % • La mortalidad es mayor cuando se adquiere en el transcurso de la ventilación mecánica (alarga la duración y tiempo hospitalización.

Periodo patogenico
• INCAPACIDAD • Los ptes. Con neumonías no complicadas suelen recuperarse de 1 a 2 semanas con el tratamiento correcto, sin embargo pueden ocurrir complicaciones. • Insuficiencia respiratoria. • Insuficiencia renal. • shock

PREVENCION PRIMARIA
• PROMOCION A LA SALUD • Educación del personal de salud sobre el lavado de manos • Fomentar medidas higiénicas en general en el personal de salud y familiares. • Limpieza y descontaminación adecuada de las instalaciones. • Manipular y mantener en forma adecuada los equipos de terapia respiratoria. • En los ventiladores cambiar los circuitos cerrados cada 48 hrs. • Seguimiento de guías y protocolos clínicos.

PREVENCION PRIMARIA
PROTECCION ESPECIFICA • Elevar cabera de la cama a 30-45 grados. • Utilizar sistema cerrado para aspiración de secreciones • Valorar retiro de sedantes y disposición para extubar • Usar profilaxis para enfermedad ulcero peptica • Usar profilaxis para trombosis venosa profunda • El uso de nutrición enteral contra nutrición parenteral, parece reducir el riesgo de Neumonia nosocomial, pues ayuda a mantener el epitelio gastrointestinal y prevenir la translocación bacteriana. • Vigilancia y adecuado manejo de globo neumotaponeador.

PREVENCION PRIMARIA
CONTROL DE INFECCIONES

• Lavado adecuado de las manos • Vgilancia de brotes
• Eliminacion en el condensado en la manguera, cambios de circuito para ventiladores

• Uso prudente de la ventilacion no invasiva • Retiro oportuno de sondas nasogastricas • Descontaminacion digestiva selectiva de la bucofaringe • Cambios de posicion • Fisioterapia respiratoria

REDUCCION DEL RIESGO DEL HUESPED

PREVENCION SECUNDARIA: DIAGNOSTICO TEMPRANO
a) Clínicos: − Rayos X de tórax con infiltrados nuevos o persistentes. • − Más de 2 de los siguientes: fiebre o • hipotermia, leucocitosis o leucopenia, • secreciones purulentas. b) Pruebas diagnósticas suplementarias: − No microbiológicas: • Análisis de gases arteriales; • Hematología completa; -

PREVENCION SECUNDARIA: DIAGNOSTICO TEMPRANO
Microbiológicos: • Hemocultivos; • Aspirado endotraqueal para tinción de Gram y cultivos. • Cultivo de liquido pleural • técnicas invasivas como cepillado protegido (CP), lavado broncoalveolar (LBA) - Alternativas no invasivas para diagnostico • Cultivo de aspiradores endotraqueales.

PREVENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO OPORTUNO
En la gran mayoría de nuestros pacientes se inicia el tratamiento empírico al tener en cuenta los diferentes aspectos que se tendrán a consideración posteriormente. • En el tratamiento empírico se pueden considerar: • Las carbapenem Imipenem Meropenem • Las quinolonas Ciprofloxacino

PREVENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO OPORTUNO
• La selección del antibiótico debe basarse en: • Circunstancias en que se adquiere la sepsis así como las enfermedades de base o factores predisponentes que tiene el paciente. • Terapéutica antimicrobiana utilizada previamente (si existió). • Frecuencia o prevalencia de gérmenes (no sólo en el hospital, sino también en la unidad o servicio donde se encuentra el paciente). • Sensibilidad de los gérmenes que circulan en ese momento.

PREVENCION SECUNDARIA TRATAMIENTO OPORTUNO
• Germen Pseudomona aeruginosa cefuroxima 750 mg. c/8 horas Alternativas: cefalosporinas de tercera generación como: ceftriaxona o cefotaxima , ampicilina o ceftazidima. • Si se añade la posibilidad de anaerobios clindamicina o metronidazol • Con pacientes con IRC o DM vnacomicina • Se pueden utilizar penicilinas en un inicio con un aminoglucosido • Si es alergico a penicilina se puede dar tratamiento con ceftazidima o cefepime en asociacion con un aminoglucosido

PREVENCION SECUNDARIA LIMITACION DEL DAÑO
• El objetivo de las acciones realizadas anteriormente se pretende limitar las complicaciones como son: Sepsis por neumonìa. Choque sèptico. SIRA

PREVENCION TERCIARIA: Rehabilitación
• Actualmente el mayor conocimiento de estos problemas, ha disminuido en forma considerable el numero de secuelas, sin embargo puede existir disminución de la capacidad pulmonar y puede ser de utilidad los ejercicios respiratorios. . Plan de orientación para el manejo farmacológico domiciliario.

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