URGENCIAS

ONCOLÓGICAS
SORAYA MAZQUIARÁN
ENFERMERA
ESPECIALISTA ONCOLOGÍA INFANTIL
 ESQUEMA PRESENTACIÓN

• Introducción
• Propósito
• Neutropenia febril
- Definición
- Clasificación
- Tratamiento.
• Lisis tumoral
- Definición
- Fisiopatología
- manejo medico

• Cuidados de enfermería
 INTRODUCCIÓN
• Las urgencias oncológicas pueden presentarse
durante el debut de una neoplasia o pueden
aparecer durante el curso de la enfermedad ya
sea como una complicación del tratamiento o por
la progresión de la enfermedad.

• Urgencia oncológica es toda aquella situación que

implica un riesgo para la vida o causa un deterioro
agudo del estado de salud de los pacientes
oncológicos y está directa o indirectamente
relacionada con la enfermedad y su tratamiento.

Rostión, 2007, Sierrasesúmaga, 2006, Fortun, 2004

 INTRODUCCIÓN

• La evolución de los tratamientos han permitido el

aumento de la sobrevida de los pacientes.

• Experiencia creciente en el manejo de

emergencias.

• Importante reconocer una situación de

emergencia y tratarla adecuadamente.
PROPÓSITO

• Asegurar cuidados de
enfermería y una
atención de calidad en
el niño con urgencias
oncológicas derivadas
de la enfermedad o de
su tratamiento.
 Objetivo general

Adquirir los conocimientos

necesarios en el manejo de
las complicaciones que nos Objetivo específicos
permitan realizar una
valoración de enfermería • Conocer neutropenia febril
en el paciente con características, manifestaciones
urgencias oncológicas. y tratamiento.
• Conocer Síndrome de Lisis
Tumoral, sus características,
manifestaciones, y tratamiento.
• Aplicar cuidados de calidad en
el paciente con síndrome de
lisis tumoral
CLASIFICACIÓN

• Infecciosas
• Metabólicas
• Hematológicas
• Cardiotorácicas
• Neurológicas
• Toxicidad aguda por alta dosis de metotrexato
• Abdominales
NEUTROPENIA FEBRIL

La neutropenia es una complicación frecuente del

tratamiento oncológico.

La presencia de fiebre en pacientes neutropénicos

con terapia inmunosupresora se considera una
emergencia médica dada su alta morbi -
mortalidad.
A pesar del importante progreso en el manejo y
resultado de los episodios de neutropenia febril, la
infección bacteriana sigue siendo la principal
causa de morbilidad y mortalidad en estas
circunstancias.
NF Paciente
QMT- RT

mortalidad
Cuadro
febril

Hospitalización Equipo
costos multidisciplinario
FISIOPATOLOGÍA
• Neutrófilos representan el 60-
70% serie blanca.
• Primera línea de defensa
contra infecciones
• Tienen una vida media de 7
a 10 horas.
• La quimioterapia actúa sobre
los tejido normales.
• Produce toxicidad sobre el
sistema hematopoyético.

 Neutropenia es la manifestación de toxicidad mas

frecuente y temprana a nivel de medula ósea
DEFINICIONES

• Neutropenia: recuento absoluto de neutrofilos (RAN) menor a

1500 / mm3.
• Neutropenia Severa: RAN menor a 500céls/mm3.

• Fiebre: Registro único de temperatura axilar ≥ 38,5°C o dos

mediciones ≥ 38°C con una separación, entre ambas
determinaciones, de al menos una hora.

• Neutropenia febril: RAN < 500 céls / mm3 y presencia de

fiebre.

N° GB x Neutrófilos (baciliformes + segmentados) / 100

EPIDEMIOLOGIA
En los '80 predominio de infecciones causadas por bacilos
gramnegativos.

Posteriormente hubo aumento relativo de las cocáceas

grampositivas. Actualmente tienen una frecuencia entre 45 y 70%.

Las infecciones fúngicas ocurren más tardíamente y se sospechan

con 72 hrs de fiebre estando con ATB y neutropenia.

Las infecciones virales respiratorias y entéricas, se presentan en

igual proporción que en la población pediátrica
inmunocompetente.

> 80% de pacientes con cáncer hematológico

 CLASIFICACIÓN

Paganini H. et al. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer: Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica. 2011
COMITÉ INFECTOLÓGICO PINDA: CONCENSO
EVALUACIÓN CLÍNICA AL INGRESO

Detectar
posibles focos
de infección

Realizar una Orientar hacia

categorización la etiología del
de riesgo episodio

paciente
 EXÁMENES QUE SE DEBEN
TOMAR

• Hemograma con recuento de plaquetas.

• PCR

• Hemocultivos:

 Sin CVC, dos muestras por punción venosa diferentes.

 Con CVC, una muestra de cada lumen del dispositivo

(hemocultivo central) y simultáneamente un hemocultivo
periférico.

• Radiografía de tórax

• Orina completa y urocultivo

 EXÁMENES SEGÚN ORIENTACIÓN
CLÍNICA:

• Piel: Cultivo bacteriano de lesiones dérmicas que sean

abordables por punción/aspiración.

• Mucosas: Examen directo de las lesiones ulceradas o

exudativas de mucosas oral/ocular/genital o anal.

• Muestra respiratoria: Si se sospecha etiología viral, tomar

muestra de aspirado nasofaríngeo y realizar pruebas rápidas
(IFD/IFI/ELISA) o aislamiento para VRS, ADV, virus influenza y
parainfluenza.
EXÁMENES SEGÚN ORIENTACIÓN
CLÍNICA:

• Paciente con infiltrado pulmonar difuso se recomienda

ampliar el estudio, solicitando IgM para Mycoplasma
pneumoniae y lavado broncoalveolar .

• LCR: Citoquímico, Gram y cultivo si existe la sospecha

de una infección meníngea.

• Deposiciones: Coprocultivo, estudio de virus entéricos y

de parásitos en pacientes en que se sospecha la
existencia de un foco enteral.
TRATAMIENTO

• Esquema antibiótico habitual

Cloxacilina 200 mg/kg./día ev. cada 6 horas
(NO en HCSBA)
Cefotaxima 50 mg/kg./dosis ev. cada 6 horas

Amikacina 20 mg/kg./día ev. Día

• Si hay diarrea o presencia de Enteropatía neutropénica se

debe agregar

Metronidazol 30 mg/kg./día ev. Cada 8 horas.

TRATAMIENTO

• Si a las 72 horas siguientes persiste la fiebre se debe

cambiar a:

Ceftazidima 150 mg/kg./día ev. cada 6 horas

Vancomicina 40 mg/kg./día ev. cada 6 horas

Amikacina 15 mg/kg./día ev. cada 8 horas

TRATAMIENTO

• Si el niño persiste febril durante las 72 horas siguientes se

agrega:

Anfotericina 0,5 mg/kg./día ev cada 24 horas

• Según evolución del paciente se agrega:

Sulperazona o 60 mg/kg./día ev. cada 6 horas

Imipenem
Tratamiento NF bajo riesgo
REEVALUACION CADA 24 Hrs.

Antimicrobianos
 ATB Endovenosos (Ceftriaxona)
 ATB orales (ciprofloxacina, amoxicilina-Ac. clavulánico)

• Manejo simplificado
• Menos riesgo de infección asociado
• Menor costo económico

Manejo ambulatorio:
¡¡ Solo pacientes con bajo riesgo de IBI !!
Familias con fácil acceso al hospital
(Santolaya, 2005, Paganini 2011 )
Tratamiento NF de alto riesgo:

 Gran variedad de microorganismo.

 Alta mortalidad

Tratamiento empírico inicial

 Amplio espectro
 Siempre intrahospitalario
 Endovenoso: Cefotaxima-amikacina-cloxacilina
 En Presencia de tiflitis: Metronidazol

*Si persiste febril a las 72 hrs: siempre Reevaluar!!

*Recordar hemocultivar cada vez que haya cambio de antibióticos

(Rev Chil Infect 2005; 22 (supl 2))

Evolución
Favorable: Desfavorable:
• Normalización de la T° en • Inestabilidad
las primeras 72 horas. hemodinámica no
• Estabilización atribuible a pérdida de
hemodinámica. volumen
• Resolución de los focos • Fiebre persistente
infecciosos si existen. • Aparición de un nuevo foco
• Descenso significativo de la infeccioso
PCR (30% o menos que el • PCR estacionaria o en
día anterior). ascenso
• Hemocultivos central y • Persistencia de cultivos
periféricos negativos positivos luego de 72 horas
de tratamiento
CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Cuidados Universales:
* Higiene de manos.
* Uso de guantes.
* Uso de mascarilla.
* Uso de delantal.
* Alimentación.
* Higiene corporal.
* Tipo de habitación.
* Restricciones.

Paganini H. et al. Diagnóstico y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer: Consenso de la Sociedad
Latinoamericana de Infectología Pediátrica. 2011
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.

Realizar manejo basado en la evidencia.

Gestión de Enfermería
Manejo interdisciplinario

Desarrollo de estrategias en conjunto con los SUI

Desarrollo de habilidad clínicas para la evaluación adecuada

de pacientes y programación de cuidados.
CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
 Control de signos vitales completos con saturación de 02
 Realizar y vigilar curva febril.
 Medir peso y talla (Calculo dosis Atb).
 Baño del paciente. (Según norma del servicio y condición del
niño)
 Abordaje de CVC y/o instalación vía venosa.
 Toma de exámenes. (Hemocultivos, Hgma, PCR, grupo y Rh, P
coagulación, fx renal, orina completa, urocultivo).
 Balance hídrico estricto. Medir y registrar ingresos y egresos.
 Aislamiento protector siempre
 Precauciones especificas cuando corresponda
 CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Observar y avisar cambios del estado general del niño.

 Estar atento a examen físico del niño. Ver evolución!! (Palidez,

decaimiento, alteración de piel y mucosas, petequias, dificultad
respiratoria, distensión abdominal, dolor).

 Cuidados de las mucosas oral y anal.

 Preparación de Fleboclisis y antibioterapia según indicación médica y

norma del servicio.

 Avisar ante signos de dolor y administración de analgesia según

indicación medica.

 Contribuir en la contención emocional.

Solo 25 % recibe ATB en la 1° hora
REFERENCIAS
 Paganini H. Santolaya ME. Álvarez M. Araña M. Arteaga R. Bonilla A. et al . Diagnóstico
y tratamiento de la neutropenia febril en niños con cáncer: Consenso de la Sociedad
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10182011000400003&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0716-10182011000400003.
 The European Oncology Nursing Society [internet] London UK c2011 [Citado 2014 oct 06]
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 Santolaya ME. Álvarez A. Avilés CL. Becker A. Cofré J. Payá E. et al . Tratamiento
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 Lopez P. Lopez E. Neutropenia Febril en Pediatría. Asociación Colombiana de
Infectología [Internet] 2008 [citado 2014 Oct 06]12(1) disponible en:
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 Giancaman P. Neutropenia Febril: Un enfoque racional. Conferencia Servicio de
Urgencia. Pontificia Universidad Católica de Chile. 2008
7. Rizzardini C. Espinoza X. Urgencias Oncológicas, Unidad de Hemato-
Oncología, Hospital de Niños Dr. Roberto del Río. Revista Pediatría
Electrónica.
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Pediátrica.
10. Jennifer L. Salstrom, et al. Pediatr Blood Cancer 2015;62:807–815 Pediatric
Patients Who Receive Antibiotics for Fever and Neutropenia in Less Than 60
min Have Decreased Intensive Care Needs
LISIS TUMORAL
SÍNDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)

• Alteraciones metabólicas
que resultan de la
destrucción rápida de las
células neoplasicas con un
alto índice de proliferación
y de la liberación de su
contenido intracelular al
espacio extracelular tras la
instauración de
tratamientos citotóxicos o
de forma espontanea.

López, R. 2012
 SLT

• La población pediátrica está especialmente

expuesta a sufrir síndrome de lisis tumoral ya que
presenta una tasa elevada de tumores de rápido
crecimiento, como son los de origen
hematológicos.

• Se estima que el SLT ocurre en menos del 5% de los

pacientes pediátricos oncológicos tratados con
urato oxidasa recombinante

Cavagnaro, 2011
 SLT
• Alteración metabólica
caracterizada por:
• Hiperuricemia
• Hipercaliemia
• Hiperfosfemia
• Hipocalcemia
• IRA

• 3 a 5 días de iniciada la
QMT.
• 12 – 72 hrs.

Rostion, 2006, López, 2012

LISIS CÉLULAS TUMORALES (ESPONTANEO O
POST- TRATAMIENTO
Hiperuricemia: catabolismo del ADN

Hiperkalemia: liberación desde el

citosol

Hiperfosfatemia: catabolismo proteico

y del ADN

hipocalcemia: secundaria a
hiperfosfemia
 SLT Analítico SLT Clínico

• Presencia • La presencia de un SLT

simultanea analítico junto con una
de 2 o mas creatinina ≥ 1,5
alteraciones • No atribuible a fcos.
de laboratorio • y/o arritmia cardiaca o
muerte súbita
• y/o crisis convulsiva.
Ac úrico ≥ 8,0 mg/dl ↑ 25 %

K ≥ 6,0 mg/dl ↑ 25 %
CREATININA:
P ≥ 6,5 mg/dl ↑ 25 %
RN= 0,3-1 mg/dl
Ca ≤ 7 mg/dl ↓ 25 % Lactantes= 0,2-0,4 mg/dl
Niños mayores= 0,3-0,7 mg/dl
Adolescentes= 0,5-1 mg/d
ÁCIDO ÚRICO: 2 a 6,5 mg/dl

Cairo y col 2004, López, 2012, Cavagnaro, 2011

ETIOLOGÍA: EN NEOPLASIAS CON GRAN MASA
TUMORAL, ALTA TASA DE PROLIFERACIÓN O GRAN
SENSIBILIDAD A LA QMT Y/O RT

*Linfoma de * Linfoma de bajo

Medio

Bajo
Alto

Burkitt grado
* Linfoma * Mieloma Meduloblastoma
linfoblástico múltiple
*leucemia L T * Cáncer
* Leucemias pulmonar de
agudas. células pequeñas
* TU de células
germinales

López, 2012, Cavagnaro, 2011

 FACTORES DE RIESGO
Riesgo LLA LMA LLC Otros LNH
Leucocito Leucocito leucocitos
s/uL s/ uL / uL
Alto ≥ 100000 ≥ 50000 L. Burkitt,
linfoma
linfoblástico
, LLA-B.
Intermedi 50000- 10000 - 10000- Proliferació Linf de cel B
o 100000 50000 100000 n rápida y grande y
tratados respuesta difuso
terapéutica
con
rápida
fludarabin esperable
a
Bajo ≤ 50000 ≤ 10000 ≤ 10000 Resto de LNH
pacientes indolente

Lopez, 2012, Cavagnaro, 2011

 LDH ≥ x 2 al VN Falla renal pre-
Masa > a 10 cm de referencia del existente y/u
laboratorio. oliguria

Linfoadenopatías
Ac úrico Hepato – masivas y/o
aumentado esplenomegalia derrame
maligno

Cairo y col 2004, López, 2012, Cavagnaro, 2011

 DIAGNÓSTICO
Anamnesis y
exploración
física
Protocolo
Sangre
terapéutico

Paciente

Imagenología Orina
ECG
ALGORITMO DE PREVENCIÓN Y MANEJO
DE LA URICEMIA EN SLT
Evaluación de los
factores de riesgo
del paciente

Bajo riesgo Riesgo intermedio Alto riesgo

Hidratación Hidratación
Juicio Manejo inicial
clínico y Mas manejo
con alopurinol inicial con
monitoreo
Rasburicasa en rasburicasa
pctes ped.

Cairo y col 2004, López, 2012, Cavagnaro, 2011

 Tratamiento
debe estar Prevenir Hiperuricemia
El manejo enfocado en la
Flujo renal alto
corrección de
del SLT debe Disminuir que el Ca y Ac úrico
las alt.
ser Hidroelect. y precipiten en los tejidos renales.
preventivo evitar el Aumentar la eliminación de
desarrollo de la potasio.
IRA
VALORACIÓN MODELO D. OREM

Agua

Promoción del
funcionamiento Aire
de la salud

Riesgos para la
Alimentación
vida

Soledad e
Eliminación
interacción

Actividad y
reposo
 CLÍNICA
Hiperuricemia Hiperkaliemia hiperfosfatemia hipocalcemia

• Con 10-15 • Síntomas • Prurito • Anorexia

mg/dl : digestivos cutáneo • Vómitos
• Letargo • Astenia • Necrosis • Calambres
• Nauseas • Irritabilidad cutánea • Espasmos
• vómitos • Calambres • Inflamación carpopedales
• Si + 20 mg/dl abdominales ocular y/o • Tetania
• Si + 7mEq/L articular
• IRA • Convulsiones
• Arritmias / • Nauseas,
• Alt. De
fibrilación vómitos
conciencia.
ventricular • Diarrea
• Hipotensión
• Asistolias • Letargia
• Arritmias , TV,
• Convulsiones
• Paro cardiaco
• IRA

IRA: oliguria o anuria,

hallazgos de sobrecarga hídrica edema e hipertensión
 MANEJO DEL SLT
Hidratación 3000 a 6000 cm /m / día .
SG 5% con bicarbonato, sin potasio ni calcio.
Alcalinización Bicarbonato de sodio 40 a 80 mEq/L
Mantener pH orina 7,0 – 7,5
Diuresis Mantener diuresis > a 100 cm/m/h
Furosemida 0,5 a 1 mg/Kg
Manitol 0,5 mg/kg en 15 minutos
Reducción Acido Alopurinol 300 mg/kg/día o 10 mg/kg/día en 3
úrico dosis
Urato oxidasa recombinante 0,15 mg/kg/d x 5
días
Hipercaliemia Resinas de intercambio iónico ( 1 g / kg)
Insulina (0,1 unid/kg) + glucosa 10 % (2ml/kg)
Hiperfosfemia Hidróxido de aluminio
Hipocalcemia Gluconato de Ca al 10 % (0,5 mL/kg)
Solo si esta sintomática
Diálisis Si fallan todas las medidas anteriores + IRA
 Solo actúa sobre la
Alopurinol formación de nuevo
Ac. úrico

Aum. de n/ xantina , tb.

Obt. Intratubular
Potente
inhibidor de la
xantino
oxidasa Disminuye depuración
de otras drogas

Rash maculopapular
Dispepsia
Nauseas
Vómitos
Fiebre
eosinofilia
 Urato oxidasa -Rasburicasa
Desventaja:
Degrada Acción Alto costo
acido úrico rápida
Riesgo de Hemolisis
masiva
hacia
alantoína que dentro de 4 Normalización
Reacción alérgica
severa por ser un
es 5 a 10 hrs. de la función producto biológico
veces mas renal No en adolescente
soluble en
No induce embarazada o

orina que el acumulación lactando

(Muestra de sangre
ac. úrico. de xantina poner en hielo)
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Valoración en búsqueda manifestaciones
específicas.
• Valoración ACB de atención de urgencia.
• Determinar diagnósticos de enfermería.
• Planificar el cuidado de enfermería.
• Realizar las actividades programadas.
• Evaluar y reevaluar constantemente.
 CONCLUSIÓN

• Las consecuencias de este trastorno metabólico

causado por la destrucción celular, pueden ser
letal sino tomamos las medidas preventivas a
tiempo.

• Como enfermeras debemos estar atentas a las

manifestaciones clínicas que presenta este
trastorno para así brindar cuidados de enfermería
apropiados.
Gracias !
Gracias !
 BIBLIOGRAFÍA

• Cavagnaro S, Felipe. (2011). Síndrome de lisis tumoral en

pediatría. Revista chilena de pediatría, 82(4), 344-350.
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McGraw-Hill/Interamericana de México.
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