ASMA CRONICA

Patología con alta prevalencia en la infancia y adolescencia que genera por el

desconocimiento de su diagnóstico muchos pacientes están mal controlados, que
generan alteración de la función pulmonar desde una etapa temprana.

La GINA ha modificado muchas veces la definición, esta es una de las últimas

definiciones.

EPIDEMIOLOGIA:
- A nivel mundial mas de 300 millones de personas sufren de asma y para el 2025
se estima que sea >400 millones
- Prevalencia de 2-20%
- Mortalidad estimada de 250.00/año
- Infancia alta prevalencia en aumento
- EEUU: 8.4%
- Latinoamérica: ISAAC
o 18.9% niños 15.8% niñas (6-7 años)
o 14.6% 17.1% niñas (13-14 años)
- Medellín y Bucaramanga tienen una alta prevalencia a nivel de todas las edades
y en el conteo total.
- La edad de 1-4 años tiene alta prevalencia porque es la edad en la que se tiene
menos conocimiento del manejo, menos recursos para definir si el paciente
tiene asma o no y no se habían estandarizado herramientas, protocolos para
definir si ese niño es asmático, entonces había un subdiagnóstico.

PATOGENIA
Hay muchas estructuras y células que intervienen. Cuando hay una exposición al
alergeno que entra en contacto con el epitelio, produce liberación de citocinas (Il-25,
33), estas son las responsables de la remodelación de la vía aérea. Estas activan el
sistema innato tipo 2 con la producción de citocinas proinflamatorias (IL-4,5,9). Por
otro lado, la célula dendrítica promueve el desarrollo de TH2 y generan un desequilibrio
entre los TH2 y TH1 y son responsables también de la producción de citocinas.
Los mastocitos se encuentran en gran cantidad en el asmático y lo que hace es infiltrar
el músculo liso de la vía aérea y liberan histamina (genera broncoespasmo) y aporta
celular inflamatorias (leucotrienos)
Eosinófilos liberan enzimas inflamatorias a nivel del epitelio, lesionando ese epitelio.
Los nervios colinérgicos generan bronco obstrucción, secreción de moco. Los nervios
sensitivos generan tos y opresión torácica por la liberación de neuropéptidos
inflamatorios.
- Espasmo de musculo liso
- Edema de mucosa
- Hipersecreción de moco
Si eso persiste en el tiempo y no se maneja ese componente inflamatorio que persiste
se presentara el fenómeno, remodelación de la vía aérea que genera fibrosis epitelial,
engrosamiento de la capa basal, dilatación de vasos, nueva formación de vaso, edema,
fuga. Se puede generar una hipertrofia del músculo, todo esto lleva a una disminución
de la función pulmonar que es irreversible. Por esto mismo, se debe controlar el
proceso inflamatorio, saber identificar los factores de riesgo, la clasificación de asma
dado que si no se hace este proceso inflamatorio seguirá progresando y comprometerá
la función pulmonar en el niño. Se ha determinado que en los primeros años ya puede
haber ese compromiso de la función pulmonar.

- Musculo con hipertrofia

- Edema de mucosa persistente en el tiempo
- Hipersecreción de moco será una constante
FENOTIPOS DE ASMA
Se han descrito distintos fenotipos, uno de los más relevantes es que define la sociedad
respiratoria europea de acuerdo con el patrón de síntomas
- Sibilancias inducida por virus
- Sibilancias de múltiples desencadenantes
GINA habla:
Hay otra clasificación fenotípica del CAMP

- Asma atópica con altos niveles de obstrucción: Rara vez presentan dermatitis,
pero si rinitis alérgicas, pruebas cutáneas
- Asma moderadamente atópica con altos niveles de obstrucción: No tiene
historia de dermatitis, bajos niveles IgE. Pero tiene afectado la función pulmonar
- Asma altamente atópica: Altos niveles de obstrucción y altas frecuencias de
exacerbaciones. Son el grupo menos frecuente. La función pulmonar puede
estar reducida y tienen más alto riesgo de exacerbaciones

FACTORES DE RIESGO Y PROTECTORES

 ASMA INFANTIL
Primeros 3 años de vida clasificarla aun genera controversia, algunos dicen que antes
de los 3 años no se puede decir con precisión si es asmático, pero hay otros grupos de
trabajo si promueven tratar de identificar con algunos criterios, clínica, etc.

El gran riesgo es que las exacerbación hay riesgo de comprometer la función pulmonar
y se puede ir deteriorando en el tiempo, y esto sucede cuando no se identifica el
paciente.
Allí es lo importante saber cual es el paciente que sibila y tiene factores de riesgo para
ser asmático y cuál que sibila, pero tiene pocas probabilidades de tener asma.
Muchas veces el diagnóstico se define por exclusión, pero si es importante porque si no
se maneja antes de los 3 años la caída de la función pulmonar puede persistir en el
tiempo
- Tener en cuenta la atopia personal o familiar
- Fenotipos: Algunos pueden ayudar para generar una proyección de un alta
posibilidad
- Se creo un índice predictor de asma a través de muchos estudios, donde este
índice nos da el niño que es +, nos da una buena posibilidad de tener asma y se
puede aplicar en la edad temprana donde es más difícil hacer un estudio de
función pulmonar. Este índice, en los últimos estudios si se tiene en cuenta la
prevalencia de un niño en un sitio y se aplica se puede tener una proyección más
evidente del riesgo de positividad de asma que tiene ese niño.

Le falta que duren más de 24 horas y que sean mas de 3 episodios de síndrome
sibilante.
Criterio menor:
- Que haga cuadro sibilante pero no en un cuadro viral (Porque rinovirus, VSR
puede generar sibilancias)
Se aplica en aquel niño que llega a la consulta que llega por el 3-4 cuadro sibilante que
dura más de 24 horas y es ahí donde se determinan.
¿CUÁNDO SOSPECHAMOS ASMA?
- Silbidos en el pecho: Muchas veces la mamá los refiere, cuando la mamá no es
clara hay que preguntarle que escucha (silbato, aullido de gato)
- Tos nocturna
- Tos o silbato en contacto con animales, plantas, ejercicio intenso o moderado
- Resfriado por más de 10 días
- Estos síntomas han mejorado con algún medicamento en algún momento
- ¿Tiene alguna alergia?
 - ¿Tiene familiares con asma o alergia?: Sobre todo los de mayor consanguinidad,
los padres
EXAMEN FISICO:
- Sibilancias
- Dermatitis o eczema
- Normal: Esto no excluye que si tenemos sospecha por la evolución, clínica,
antecedentes, signos de atopia personas o familiar no se descarta la posibilidad
de asma.
- Pueden ser sibilancias aisladas entonces se le puede decir al niño que respira
profundo

PROBABILIDAD DE ASMA EN NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS

Hay que recordar que la genética en estos momentos es uno de los grandes
protagonistas del asma en los niños.
Dentro de estos tres grupos encuentro que tengo alta sospecha de asma, paso hacer el
índice predictor de asma
Se justifica el tratamiento, por el riesgo de la declinación de la función pulmonar, por
eso es la población que tiene peor control del asma, porque no se le explica a la madre.
En este grupo podemos identificar según el grupo de riesgo y si esta en alto riesgo
aplicamos el IPA
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- Tumores
- Aspiración de cuerpo extraño: Todo niño que sibila de forma aguda siempre se
tiene que descartar aspiración de cuerpo extraño
- RGE: Síndromes aspirativos
- Cardiopatía congénita: Niños con problema en el crecimiento, sudoración
profusa y pueden sibilar
- Fibrosis quística: Enfermedad autosómica recesiva, genera alteraciones
respiratorias, nutricionales graves va a presentarse como cuadros respiratorios
crónicos, pero es un niño que tiene alteración de todas sus glándulas endocrinas
tiene asociado un gran trastorno nutricional.
- Disquinesia ciliar: Que hacen infecciones respiratorios recurrentes
- Anomalías de las vías aéreas: Con traqueomalacias, bronco malasias por
alteración a nivel del cartílago.
 PRUEBAS DE FUNCIÓN PULMONAR
Son aquellas que nos ayudan a evaluar la funcionalidad, los volúmenes, como están las
vías aéreas o si hay otras manifestaciones de componentes inflamatorios de la vía aérea
- Espirometría: Me confirmo o descarta que un niño tenga asma, el problema es
que requiere un entrenamiento por lo tanto los menores de 5 años difícilmente
se puede realizar. A partir de los 5 – 6 años con entrenamiento se puede. Me
informa los volúmenes espirados e inspirados y la velocidad con los que se
desplazan esos volúmenes. Los datos que se evalúa:
o FVC
o FEV1
o FEV1/FCV: Es la que nos habla de un patrón obstructivo
o Flujo espiratorio medio o FEF 25-75
o PEF

¿CÓMO SE EVALUA ESTA ESPIROMETRIA?

 - Si le hago la espirometría y encuentro que su relación VEF1/FCV es mayor del
limite normal me voy a mirar la capacidad vital forzada
- FCV >80% del predicho estaría dentro de un rango normal, por lo que esa
espirometría esta bien
- Si la FCV <80% al predicho lo que me dice es que el paciente tiene una alteración
restrictiva
- FEV1/FCV me da menor a los valores de referencia que se menciona se rotula
como patrón obstructivo, tengo que ir a mirar el VEF1 que me dice la gravedad
de obstrucción
- Si VEF1 es normal paso para mirar FCV si esta menor del porcentaje nuevamente
me habla de patrón restrictivo
- Si el índice me da obstructivo tengo que clasificar la gravedad de esa
obstrucción con el VEF1
Yo encontré que esa espirometría me dio patrona obstructivo, tengo que mirar si hay
variabilidad con un beta 2
EVALUAR LA RESPUESTA A BRONCODILATADOR
 - Si mejora sigo que tiene una hiperreactividad bronquial que mejora a
broncodilatadores
- Si no mejora digo que ese niño tiene una obstrucción crónica
- Siempre que tengo una espirometría con patrón obstructivo debo pedir el B2
para ver la respuesta por lo tanto siempre hay que solicitar espirometría pre y
pos B2
UNA ESPIROMETRÍA NORMAL NO DESCARTA ASMA
PRUEBA DE RETO BRONQUIAL
Llego el niño que sospecho que tiene asma, tiene espirometría normal, se le hace pos-
beta 2 y no hay manifestación de cambio, pero tengo mucha duda por la clínica que ese
paciente tiene asma, debo de realizar una prueba de reto bronquial, es decir, torear,
irritar la vía aérea para que responda con broncoespasmo y yo pueda medirlo y una vez
hacer un beta 2 y evaluar y que ese broncoespasmo que induce mejora con el beta 2
- Con ejercicio se hace primero espirometría basal y empieza ese niño hacer
ejercicio en una banda, con el ejercicio hay deshidratación de la vía aérea que
genera proliferación de marcadores inflamatorios que genera broncoespasmo.
Se empiezan hacer espirometría a los 5,15,20 minutos de estar haciendo
ejercicios y si el VEF1 baja entre un 10-15% de su basal esa prueba de ejercicio es
positiva (Del basal normal que tenia sin ejercicio), es decir, se demuestra que
con el ejercicio el niño hace broncoespasmo
- El otro es la meta colina que se hace inhalado, nebulizado y se mide en que
punto se genera una caída del VEF1 de su basal. Los pacientes con
hiperreactividad de vía aérea con pequeñas dosis hacen respuesta
 - Se pide la espirometría basal con prueba broncodilatadora
- Si el niño responde a prueba broncodilatadora me confirma que es un asma
- Si no responde y tengo alta sospecha tengo que hacer la prueba de
provocación, si es negativa tengo que evaluar otros diagnósticos, porque
probablemente asma no es, pero si esa prueba es +, es otro parámetro para
confirmar que es asma
- Si no tengo la disponibilidad para hacer espirometría, se ha propuesta una
prueba con glucocorticoides y SABA por 6-10 semanas si el niño mejoro es una
prueba indirecta para pensar que tiene asma, si no mejoro hay que buscar otras
opciones diagnosticas.
La espirometría me ayuda a confirmar o ayudar si el niño tiene asma, recordar normal
no descarta asma.
- Es un patrón obstructivo
- Y hay respuesta al manejo broncodilatador
- Oscilometría de impulso: Mide la resistencia de la vía aérea y me ayuda a
determinar si hay patrón obstructivo
- FENO: Medición del ON a través de un dispositivo el paciente con volúmenes
corrientes se mide ese nivel de ON. Si es mayor de 35 es un predictor de asma
- Radiografía de tórax: Sirve para determinar si el niño tiene alguna otra patología
que no se pueda evaluar (lesión en mediastino que comprime) En un niño
asmático puede tener Rx normal
Necesitamos tipificar el nivel de gravedad en los niños
- En la medida en que estos síntomas son más frecuentes, más continuos
- El VEF1 habla del nivel de gravedad
- VEF1/CVF va cayendo de acuerdo con la gravedad

TRATAMIENTO DEL ASMA

 - Hay que evitar que ese niño haga crisis y por supuesto reducir la
morbimortalidad con un manejo adecuado de medicamentos que pueden ser
optimo y efectos secundarios mínimos
- El tratamiento es individualizado, el tratamiento farmacológico tiene que
ajustarse al paciente, se requiere educación al paciente y la familia, que
identifiquen una exacerbación del asma
CATEGORÍAS DE MEDICACIÓN PARA EL ASMA

- Medicamentos controladores: Corticoides inhalados, deben usarse de forma

continua y prolongada
- Medicación de rescate: B2 AC, anticolinérgicos de acción corta combinados

MEDICAMENTOS DE RESCATE
 - Actúan en el momento de la crisis
- Salbutamol en cada puff tiene 100 mcgr
- Levo salbutamol disminuye la taquicardia que puede dar el salbutamol
- La combinación tiene buen efecto broncodilatador
- Otros usan la terapia SMAD. Tiene esteroide y B2 de acción corta, tiene
controversia

El que esta en el POS es el dipropionato de beclometasona

 - Formoterol: Tiene ventaja que actúa B2 de acción corta y prolongada
- Mepolizumab: Se usa en asma grave en mayores de 5 años, mejoran las
exacerbaciones, mejoran el VEF1
- Dipalizumab: Bloquea la IL4,13 esta indicado solo en mayores de 18 años
MANEJO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL

- Una vez se ajusta el tratamiento se evalúa como responde el niño

Debe ser un tratamiento escalonado.
- Si esta mal controlado se tiene que aumentar las concentraciones lo ideal es
llegar a la mínima dosis donde tenga un control adecuado
- El tratamiento es dinámico, escalonado que depende del control del asma

- Los niños que tiene sibilancias virales infrecuentes u ocasionales no hay

tratamiento o se puede hacer un tratamiento de prueba
- Síntomas consistentes con patrón de asma, los medicamentos a elección son los
ICS a bajas dosis, otras opciones son los antagonistas a leucotrienos o cursos de
esteroides inhalados cortos cuando tenga IRA
- Si tiene diagnostico de asma y no esta controlado con las dosis bajas del STEP 2.
Se puede duplicar la dosis de ICS o dejar las dosis bajas y agregar un
antileucotrieno
- Si el niño no esta bien controlado con lo hecho e el STE 3, hay que hacer
remisión al especialista y se puede adicionar también leucotrienos
- Se maneja es entre esteroides y antileucotrienos. En niños menores de 5 años
no esta evaluado el uso de B2 de acción prolongada, por eso es mejor mandarlo
al especialista si no tiene respuesta

- Si dice 1,2 esta parcialmente controlado o todos SI, el niño esta mal controlado,
el riesgo de un asma mal controlado es alterar la función pulmonar
 - A partir de los 6 se puede usar la combinación de esteroide y beta 2 de acción
prolongada
- Se puede dejar la dosis baja de esteroide y adicionar un LABA
- STEP 4 como ya se esta usando ICS-LABA se puede usar el anticolinérgico de
acción prolongada
- STEP 5 hay que remitir al especialista para que el evalué el fenotipo, terapia con
biológicos
- Se puede aumentar el inhalador en frecuencia
MAYORES DE 12 AÑOS
 - SABA O GCI + LABA O GCI + SABA
- Se puede aumentar la dosis de esos. El salbutamol no es de mantenimiento si no
en casos de reagudizaciones
- Escalón 3. GCI a dosis bajas + LABA
- En todas las demandas se usa la terapia SMAD
- Cuando es un asma grave persistente se puede adicionar tiotropio, teofilina,
azitromicina (Por el efecto anti-inflamatorio de la vía aérea)
- Escalón 6 manejo con biológicos, en los adultos tienen mas libertad para el
manejo
CUESTIONARIOS VALIDADOS DE SINTOMAS ATS
EL puntaje máximo es 12
Puntaje menor de 19 habla de asma mal controlado, mayor de 20 bien controlado
Recordar en los niños el uso de inhalo cámara
- En niños pequeños con mascarilla
- Niños grandes el dispositivo con pico/boquilla
 - Baja dosis 100-200 mcgr. Le beclometasona cada puff tiene 200 y si voy a
empezar con dosis baja le pongo un dos puff en la mañana y dos puff en la tarde
- Budesonida 100-200 mcg. Cada puff tiene 50 mcgr
- Hay padres que no pueden hacerlo mañana o tarde o se les olvida se tiene que
garantizar que el cuidador pueda cumplir, se puede hacer entonces al medio día
lo ideal es que cumplan el tratamiento.
TRATAMIENTO DE RESCATE
- Tengo un niño que lo manejo controlador, pero se fue a la piscina y salió con tos
hay que decirle que cuando empiece con cuadro de exacerbación, iniciar el
esquema de salbutamol, en los mas pequeños, si ese niño tiene tratamiento
controlador se le puede aumentar la dosis de esteroides en la agudización se le
puede aumentar por ejemplo cada 6 horas pero solo por 10 días.
- Niños 8 años con esteroide inhalado y LABA en el mismo dispositivo
(Budesemida + Formoterl) Se lo hace en l mañana y tarde y esta controlado,
pero tuvo un alergeno y empezó con crisis, se puede usar la dosis de ese
inhalador en frecuencia. Hay que aumentar la dosis de ese inhalador
- El que sirve es el B2 acción larga que tiene acción corta es decir el FORMTEROL,
es el que sirve en fase de agudización