ASMA INFANTIL

Dra. Tula Márquez Canales

Facultad de Medicina Humana
URP
Christian
¿Qué es lo que queremos aprender en esta clase?
OBJETIVOS

• Identificar los factores

desencadenantes
• Conocer los mecanismos
fisiopatológicos y su
implicancia inmunológica
• Clasificación del Asma Infantil
• Conducta terapéutica desde 2
puntos de vista: Terapia para
una crisis o asma aguda y el
mantenimiento/seguimiento
al paciente que tenemos que
hacerle su control de asma.
 ASPECTOS GENERALES
• Enfermedad crónica
inflamatoria
• Provoca episodios
recurrentes de sibilancias
• Valoración de la gravedad
de los episodios
• 35% al 50% de los casos
de asma permanecen sin
diagnosticar

Kahn et al. Allergy Asthma Proc 2014;

35: 357 - 365
¿Qué es lo que preocupa del asma? Se han hecho
una serie de mejoras en cuanto al tratamiento. Fue un
grupo de investigadores que está representado por
diferentes países. Tanto como otra organización que
ve el punto de vista estadístico, de investigación que
ve las estadísticas para determinar la condición de un
paciente con enfermedad alérgica, rinitis o asma,
pero son estas entidades grandes que nos han dado
esto, se han dado cuenta de que aún cambiando
aún así, la respuesta inflamatoria persiste.
El medio ambiente, por más que nosotros quisiéramos,
no podemos del todo cambiarlo, como es el hecho
de que para los pacientes asmáticos en un estado de
atopía, se acuerdan cuando les decía que tiene que
haber una condición genética, genética y ambiental,
pero la genética es la que manda para decir la
condición de atopía que puede tener este paciente.
Podemos cambiar el ambiente si es que el pequeño
vive donde está expuesta al polen, tendría que salir;
hay pacientes que tenemos que viven en
Chaclacayo, porque su trabajo está por ahí. Algunos
dicen: mejor sacarlos de Lima porque mi hijito es
asmático, lo mejor sería llevarlo a un lugar seco. El
ambiente, de alguna manera puede evitarse, el
hecho de que el paciente pueda ser controlado su
cuadro… esos factores preocupan desde el punto te
vista.(no continuó).
Es una enfermedad inflamatoria crónica, y ésta se
da por la respuesta de la hiperreactividad bronquial
que está desde el momento en que se inicia hasta
la permanencia que es el asma.
Pero también hay un grupo que, hay un 35 a 50% de
casos que no se diagnostican, o están
subdiagnosticados. ¿Cuál sería la razón por la cual
en estos casos no están diagnosticados? “Ah Dra, la
edad”, porque son chiquitos que están en el grupo
de SOB (Síndrome Obstructivo Bronquial). Entonces
ahí probablemente, si uno quiere sacar de ahí los
casos de 3 o 4 añitos, que es difícil, pero desde ahí
pudimos haberlo manejado como tal, porque
sabemos que en términos generales: “No todo lo
que silba es asma”, entonces eso es necesario que
ustedes también vayan evaluando.
 ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS
• Las cifras de la prevalencia del asma varían comúnmente de unos
países
• Factores genéticos predisponentes (riesgo atribuible a la atopía) y de
su interacción con los factores ambientales
• Datos obtenidos en el estudio ISAAC (International Study of Asthma
and Allergies in Childhood) : prevalencia de 6.1 a 24 %. comorbilidades
más frecuentes como rinitis y eccema en casi 2 millones de niños en
306 centros de 105 países. grupo de edad de 6-7 años una media de
17.3 %, con un rango de 41- 26.9 %; en el grupo de 13-14 años, 15.8 %
con un rango de 5.5-28 %.
Les hablaba de este estudio, donde de alguna manera se
quiere decir de que la prevalencia difiere de un país a otro, de
una región a otra, incluso acá. La prevalencia de asma está
más en relación a Lima, Callao vs a Iquitos, Loreto.
Latinoamérica, la prevalencia puede ser más alta en Brasil,
Argentina, y menos en Colombia. Oscila más o menos entre 16 a
25%.
FACTORES DESCENCADENANTES
¿Qué factores son los que desencadenan a esta
condición de riesgo, porque es una población que
tiene un componente genético? Acuérdense que el
asma es multifactorial, hay que evaluar esa condición.
Desde un componente genético, hasta de repente,
un asma inducido por ejercicios, o los inhalantes
derivados por ejemplo de los productos de limpieza. Y
acá estamos viendo el polen, y aquí vemos “2
animalitos hermosos”: “mi gatito y mi perrito”; ustedes
se darán cuenta que ellos de alguna manera, ¿qué
cosas nos dan? Sus famosas “caspitas”, ésta genera
una exacerbación, pero ya se sabe que debe tener
un fondo alérgico propio. Entonces el pelo del perro,
la caspa, el gato, entonces es necesario que ustedes
vayan evaluando, y lo otro, ya las condiciones propias
climatológicas.
FACTOR GENÉTICO
En el componente genético, se ha estudiado bastante,
porque querían saber por qué se mantiene el asma en
nuestra población ya que sabemos que se manifiesta un
componente alérgico, y que, como les comentaba el día de
ayer, mamá o papá con alguna condición de atopía,
dermatitis eccematosa, dermatitis atópica, diarrea crónica
no del todo precisada, que de repente es una forma de
condición de alergia, o una rinitis, no necesariamente asma.
Entonces ese tipo de poblaciones han sido sujetas en un
estudio, y pues bien, qué importante, tenemos acá la
condición propia. Se han estudiado los cromosomas
relacionados al asma y la atopía, y son varias, pero la que nos
muestra acá es la del 11, 12, de los cromosomas que están
estudiadas, y que de alguna manera exacerba, porque
tienen dentro de estos cromosomas, receptores de alta
afinidad de inmunoglobulina E.
Así como se han estudiado estos cromosomas que están muy
relacionados a la producción de IgE, también debo
recordarles que algunos virus son productores de IgE, o sea
que esta población es muy frágil.
 Asma y Rinitis Alérgica tienen factores
Gatillantes Comunes

Acá nuevamente estamos viendo el ambiente de la

 ¿Reconocemos realmente Rinitis
Alérgica en los Pacientes con Asma?

53% de los pacientes asmáticos con RA concomitante estaba

subdiagnosticados

Esteban et al. PEDIATRIC ALLERGY, IMMUNOLOGY, AND

PULMONOLOGY 2014; 27(2): 75 - 81
Fíjense: Esta interrogante es importante, no lo voy a
poner para que lo lean, sino para demostrarles que
existe esa relación estrecha. Entonces preguntamos:
¿Reconocemos realmente Rinitis Alérgica en los
Pacientes con Asma? Este estudio dice que nos
olvidamos de hacer esa relación, sobre todo en
aquella población de niños con asma no (no se
entiende), se hacen todo los estudios
correspondientes para detectar si tiene rinitis alérgica,
evidentemente sí.
Entonces eso quiere demostrarnos que 53% de los
pacientes asmáticos con rinitis alérgica concomitante
estaban subdiagnosticados.
FISIOPATOLOGIA
La fisiopatología, ayer ya les dí una parte de este evento,
la cascada inmunológica, cualquiera fuera el término que
se dé, se da esa respuesta inmunológica, donde existen
mediadores que dan esa inflamación importante, y que se
demuestra a través del hecho de que el niño tenga
broncoespasmo o edema, o sibilancias, que son parte de
la sintomatología de la hiperreactividad bronquial.
Entonces todo eso se está dando por esta condición, ya
ustedes saben lo que estábamos comentando respecto a
este cambio, donde participa bastante el TH2. Recuerden
que el disbalance con predominancia del TH2, es el que
realmente tiene potencialmente el riesgo. Todos tenemos
TH1 y TH2, pero el hecho del disbalance, donde la balanza
se va más al TH2, por mayor trabajo, mayor respuesta, por
mayor liberación de citoquinas, el TH2 recuerden,
citoquinas del TH2, todas las citoquinas, las cininas, todas
ellas van para expresar una respuesta inflamatoria tardía,
el cual nos da el tema del edema y de la hipersecreción y
de la hiperreactividad.
Entonces todo esto juega ese papel importante,
entonces en las células plasmáticas producen esta
inmunoglobulina E de respuesta, y se depositan tanto
en el eosinófilo como en el mastocito, sabiendo que el
eosinófilo cumple un rol muy importante en la
permeabilidad vascular, produce estasis, y con daño
del endotelio por la presencia de la adhesión
molecular.
Comparación Patofisiológica de rinitis
y asma

Kahn et al. Allergy Asthma Proc 2014; 35: 357 - 361

Existen algunas pequeñas diferencias solamente
desde el punto de vista que yo les digo acá, las
diferencias están en las estructuras. Recuerdan
cuando les decía que acá era más que el flujo de
aire, que era a través de los sinusoides venosos y en el
asma es a través del tejido muscular, y las
comparaciones en cuanto a mediadores y células,
son las mismas.
 DIAGNOSTICO - MANIFESTACIONES CLINICAS

• Tos frecuente e
intermitente
• Sibilancia o un sonido
similar a un silbido al
exhalar
• Disnea
• Congestión u opresión en el
pecho (dolor)
Manifestaciones Clínicas que se dan, ya ustedes las
conocen, pero nunca se olviden de estos 4, que son
importantes, porque después de todo ello, cada uno
puede tener uno o más de estos criterios más
acentuados, y que le da la diferencia de ser
intermitente o persistente.
Aquí termina Christian
La tos
 DIAGNOSTICO - MANIFESTACIONES CLINICAS

La tos, la característica de la tos, es

• Tos frecuente e que el niño esta sin fiebre, esta
intermitente jugando y tose, tos seca, y a la
• Sibilancia o un sonido mamá en el control siempre le
similar a un silbido al decimos que ponga el oído en la
exhalar espalda, porque a veces hay
sibilancias. Porque al final en el
• Disnea
tratamiento de asma la mamá es
• Congestión u fundamental para llegar a revertir
opresión en el pecho el escalon del tratamiento, la
(dolor) mamá será como el doctor de
cabecera.
Entonces tenemos acá como
diagnostico, la tos, las sibilancias, la
dificultad respiratoria, a veces
siente un dolor o una opresión
torácica. Ahí seria un asma no
controlado.
Aquel niño que tiene sus episodios de manera
intermitente, esta feliz, esta con su tratamiento.
A diferencia del niño que esta con tos,
secreciones o hay limitación física, ahí si hay el
asma moderada o severa, pasa a ser no
controlada.
Aquí tenemos la sintomatología, las características
de cada una, si son frecuentes, recurrentes, si son
estacionarias, si son en el invierno, tal vez en el
cambio, en el otoño. Lo otro es si duerme o no
plácidamente, si esta exacerbado por ejercicio,
todo eso hay que evaluar.
Y saber que el humo de tabaco, cuánto daño
hace a todas las afecciones del tracto
respiratorio.
Si hay antecedentes de los padres, con mayor
razón.
 Valoración de la gravedad de los
episodios
-frecuencia, asistencia a urgencias,
hospitalizaciones, necesidad y respuesta
a la medicación (beta-2, corticoides,
etc.)

Valoración de los períodos de

intercrisis
-asintomáticos o no, tolerancia al ejercicio,
necesidad de medicación ocasional o
frecuente, despertares nocturnos por los
síntomas, etc
Y a qué edad empezamos a decir que tiene
diagnóstico de asma? Si yo tengo síndrome
obstructivo bronquial, desde que momento puedo
tipificar? Se dice que para el niño que tiene Síndrome
Obstructivo Bronquial que va a la emergencia 3 o 4
veces al año y que de una manera tiene respuesta a
los b 2 agonistas, esa es una condición, podría ser de
3 o 4 años, menos de eso no, porque nos pueden
decir y el asma del lactante? El asma del lactante
solo se puede dar el diagnóstico solo cuando hay
antecedentes de mamá o papá con atopia.
La valoración de la gravedad de los episodios se da
por esto: la frecuencia a hospitalizaciones, que
siempre va se sienta feliz y regresa a casa y asi se la
pasa el niño 1año 2 años. El otro es cómo está el niño
en las intercrisis, si depende o no del uso de los
medicamentos.
Este es un dato muy importante que uds lo
deben considerar. Si lo quiero clasificar en
criterios mayores o menores (los menciona) el
recuento de los eosinófilos, no necesariamente
cuando es total puede ser para cualquier otro
evento, si esta es bajo no nos descarta que es
posibilidad de asma o si es alta que sea solo
para ese criterio.
Lo que se ve como mayores, es que cuando se
hace la prueba cutánea para algún alérgeno,
en Lima se hace para caspa de animales, como
gato y perro, y para alimentos, maní, cacahuate,
y se ha encontrado en una adolescente alergia
a la quinua.
 DX.PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR
• Los espirómetros, que miden volúmenes, registrando
el aire que entra o sale de la boca al tiempo,
• Los neumotacógrafos que, tras medir el flujo,
integran esta señal electrónica en volumen y por
medio de un cronómetro lo relacionan con el
tiempo. Curva volumen/tiempo (FEF 25-75%).

Se le da al paciente, al niño que le silva el pecho, que

responde muy bien a los b2 agonistas, pero las pruebas
estarían más dirigidas al niño que no tiene un asma
controlada, porque es carísima. Porque también hay
otra forma que puede valorar por la espirometría
funcional, y lo otro que es el neumotacógrafo, que
mide la curva volumen-tiempo, el FEF (flujo espiratorio
forzado) , el niño asmático está por encima de esos
valores del FEF.
DX.PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

• Volumen espiratorio máximo en el primer

segundo (FEV1 ). Es el volumen espirado en
el primer segundo desde que comienza la
espiración. Está disminuido en los procesos
obstructivos como es el caso del asma.
• Pico espiratorio de flujo (PEF). Es el flujo
máximo instantáneo en una maniobra
de espiración forzada. Suele ser
dependiente del esfuerzo y su valor es
por lo tanto limitado. Suele estar
disminuido en los procesos obstructivos.
Las otras pruebas de función pulmonar, que son muy
importantes, como el PEF, es un aparatito que el niño
por encima de 7-8 años porque sigue ordenes,
contiene el aire y sopla por la boquilla y luego sopla,
se supone que para el niño tiene que ser por encima
de 300, para el niño con crisis debe ser menos de 100,
menos de 50. le ponen el tratamiento por nebulización
o los inhaladores y esto sube, es una buena señal de
éxito terapéutico ante una crisis asmática con el uso
de peak-flow y lo otro también es para el seguimiento
y para los especialistas, ya que el asma no controlada
debe ser manejada solo por el pediatra. debe haber
una opinión del alergista, un tratamiento
interdisciplinario, y para que la madre haga un
autocontrol de la enfermedad. Estas pruebas
funcionales son muy importantes para el seguimiento,
sobre todo para el FEV, para ver como van esos
procesos obstructivos.
 ALGORITMO DIAGNOSTICO DE ASMA

SOSPECHA CLINICA

Probabilidad Dx. O Es probable

Asma probable. pobre respuesta al otro Dx.
tratamiento

FP +
Estudio de Función FP -
Prueba de Tx.Asma. Investigar
Pulmonar y Alergia otras causas

Estudio de FP y No es posible FP (niño

Alergia. pequeño)
responde No responde

Vigilancia expectante
Continuar Asegurar
Tx. Buscar Cumplimiento y
minima tecnica inh..
dosis eficaz Otros Estudios
/Refer Manejo integral del Asma. www.aepap.org.2017
Este es un algoritmo para diagnóstico de asma en una
atención primaria, para uds. Si yo digo sospecha
clínica, cuales son las 4 características: sibilancias, tos,
dolor torácico y disnea, cualquiera fuera, tenemos una
sospecha, con un antecedente que el niño ya fue a la
emergencia, hay una probabilidad de diagnóstico. Y el
niño puede someterse si es mayor a los estudios de
función respiratoria, porque debe haber coordinación
de detener e aire, contenerlo, y eso no lo hace aun un
niño de 4 o 5 años, pero el niño que si puede hacerse
los estudios pulmonares y alergias estará demostrada el
diagnostico de asma. El índice de variabilidad del FEV
mayor de 20% es signo que el niño tiene asma. Es
necesario para ir evaluando. Si el niño responde al
estudio pulmonar y alergias el niño va a tratamiento.
Pero si sale todo negativo, se deben buscar otras
causas que condicione la presencia de sibilancias.
 MANEJO DE ASMA
Se basa en la clasificación por niveles de control (Asma
controlada, parcialmente controlada y no controlada por
lo tanto es necesario precisar cual es su equivalencia
con la clasificación según la severidad:
- Asma controlada = intermitente leve y persistente leve
(VEF1 normal);
- Asma parcialmente controlada= persistente moderada
VEF 1 60 -80%) y
- Asma no controlada = persistente severa. ( < 60%)

Cambio un poco el tema, porque antes se llamaba asma

intermitente, leve y moderada, persistente moderada-
severa. Ahora estamos hablando de asma controlada,
parcialmente controlada, y no controlada. Pero si hay que
seguir todavía los lineamientos, para hacer una
correspondencia para saber en que momento nos
encontramos con niño que cursa con un VEF de un 60-80%,
y eso lo vemos en la gráfica.
Esta gráfica es necesario que lo manejen, aunque
se necesita el aparato, pero la clínica es
mandatoria. Si yo tengo acá en intermitente, en los
niños mayores de 5 años, vemos que síntomas van
menos de 2 veces a la semana, o asintomático o
inclusive menos o igual a 2 veces al mes de
síntomas nocturnos, ósea si hay interrupción del
sueño, y vemos que el VEF esta dentro de los
valores normales. Y asi podemos ir subiendo, y
vemos que en la severa persistente hay una
variabilidad mayor al 30% y con un VEF menor del
60%, cuando debería estar en un 80% y estamos
viendo que en este grado de severidad todavía
para cuestiones de función pulmonar se esta
trabajando con las clasificaciones anteriores, es
mucho más practico.
 PLAN DE ACCION DEL ASMA INFANTIL
• Hacer el seguimiento de los síntomas del asma.
• Registrar las lecturas de flujo máximo.
• Evaluar el control del asma.
• Hacer ajustes en los medicamentos
• Reconocer y tratar un ataque de asma
• Saber cuándo buscar atención médica de urgencia.
• Ayuda a tu hijo a evitar los desencadenantes del
asma.
De ello vamos a trabajar 2 o 3 criterios para que podamos
manejar asma aguda y el asma de control, y prevención. Este
plan de acción debe estar concadenado. Hacer el seguimiento,
saber el tipo de síntomas, registrar si el medico tiene en su
consultorio los aparatos de la función pulmonar, y hacer los
ajustes de los medicamentos para clasificar si esta controlado o
parcialmente controlado.
Cual seria los objetivos que GINA propone para el tratamiento,
mejorar los síntomas o minimizarlos. Y minimizar la dosis de
corticoides.
Tratar en lo posible de poner en niveles normales la función
pulmonar, y que pueda regresar a sus actividades, no es posible
que el asma provoque ausentismo escolar.
 Cysteinyl-Leukotriene Production and
the CysLT1 Receptor

CysLT1
receptor

cytosolic
phospholipase A2
leukotriene C4

arachidonic
nucleus acid leukotriene C4
+ leukotriene D4
5-lipoxygenase
activating leukotriene E4
protein
5-lipoxygenase leukotriene C4 mast cells
synthase basophils
leukotriene A4
eosinophils
macrophages
Lo de los corticoides, en la clase de ayer lo
hablamos. Se va desplazando por el citoplasma,
entra por la membrana, entra al núcleo, y en el
núcleo hace su mecanismo de acción. Frenando la
respuesta de acido araquidónico, y hace una
disminución de los mediadores de la respusta
inflamatoria de la cascada inflamatoria. Frena la
liberación y los mastocitos se ponen tranquilos.
Y ya les decía que los eosinófilos es expression de una
respuesta tardía y los mastocitos de una respuesta
temprana.
 GRAVEDAD DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA

LEVE MODERADA SEVERA

Disnea caminando Al hablar en reposo

prefiere arqueado
sentarse hacia adelante

Habla frases frases palabras

largas cortas

Conciencia posible agitación agitación

agitación confusión

Frecuencia
Respiratoria

< 2m > 60/min

2 -12m >50/min
1-5 años >40/min
6-8 años >30/min

Músculos Normal intercostal todos

Accesorios subcostal mov.paradójico
toracoabdominal
La gravedad de los síntomas. Como lo encuentro al
niño con asma aguda, si es leve, moderada o
severa, vemos la FR, el nivel de conciencia, el uso de
músculos accesorios, en las laminas actuales, ya no
se pone uso de músculos accesorios sino el uso del
Esternocleidomastoideo. La disnea es importante en
el asmático y si es severa es importante el uso del
ECM.
 GRAVEDAD DEL EPISODIO AGUDO DE ASMA

LEVE MODERADA SEVERA

Sibilancias moderada
al final espiración audibles audibles /ausencia de
sibilancias

Pulso/latido Normal aumentado muy aumentado/

Min bradicardia

Lactantes > 160 /min

Prescolares > 120/min
Escolares > 110/min

PEF tras
Broncodilatador >80% 60-80% < 60%

P02 Normal >60 mmHg < 60mmHg

C02 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg

Sat 02% >95% 91-95% <90 %

Tenemos las sibilancias, las pulsaciones, luego
vemos que puede estar inicialmente en una
taquicardia y luego en una bradicardia. Y luego el
uso o no de una prueba pulmonar como el Peak-
flow, para ver como va su porcentaje luego de uso
del broncodilatador. Y lo mas importante que se
debe tener en la urgencia o emergencia es el
saturómetro, si no esta saturando o esta menos a
92% requiere de la UCI pediátrica. Para ver la
respuesta de la terapéutica de la crisis aguda es a
través de la Peak-flow.
El niño tiene esa condición clínica que produce
broncoconstricción, obstrucción de la vía aérea e
hiperreactividad bronquial. En cualquier evento de
ese tipo el primer mecanismo de compensación es
la hiperventilación, hago taquicardia, pero
recuerden que una vez que haya una obstrucción
la vía área, el niño esta en una espiración
acentuada y larga, sino ya es audible. Y lo otro es
que cuando ya hay atrapamiento de aire, en
ambos campos pulmonares, ya no hay sibilante, a
eso se le llama tórax silente, hay una dificultad
importante, el trabajo respiratorio se acentúa, y si
no la tratamos, puede hace run colapso vascular,
o paro cardio-respiratorio.
Necesitamos traducirlo en valoración clínica,
tienen que revisar esta lámina, el score pulmonary,
de tiene que usar para la crisis de asma, ver la FR
en niños menor o mayor de 6 años, también me
puede ayudar para otros parámetros, para evaluar
al paciente que por ejemplo para una saturación
menor de 91%, es grave y requiere un manejo en
establecimiento de nivel 3 o la UCI.
En la crisis leve, si mi puntaje es menor de 4, tiene
sibilancias, puede mejorar con beta2 agonistas, se
hace 2 pulsaciones, y reevaluar entre 15-20 minutos.
Mejora, sale de alta, y podemos decir b2 agonistas
a demanda. Y de ahí seguir sus controles
ambulatorios.
En la moderada mi puntaje puede estar entre 7 a 8,
en el score pulmonary, le puedo el doble, dar 2 puff
o la nebulización, la dosis nunca pasarse de 1ml o
pasarse de 0.15mg o pasarse a 0.3 o 1ml. Le puedo
dar una dosis de corticoides
Crisis Grave se da de todo: beta2 agonistas, corticoides
(metilprednisolona), ya que al ser grave debo darle
sistémicos; o dexametasona de 0.5 a 0.8 por kg.
Debo saber la diferencia entre hidrocortisona,
metilprednisolona, dexametasona. La metilprednisolona y
dexametasona se pueden utilizar seguidos?... La
hidrocortisona se puede dar por única vez en crisis, una sola
dosis porque su acción es inmediata. Dexametasona demora
2 horas, metilprednisolona 1hora, en cambio la hidrocortisona
a los 10 – 15 min, es inmediato, pero no se le debe dar oral.
Acá por ejemplo, metilprednisolona, corticoides o
dexametasona cada 6 horas (kilodosis). La hidrocortisona
acuérdense de que es mineralocorticoide, entonces hay que
tener bastante cuidado. Aquí tambien hablan de bromuro de
ipratropio (hay otros textos que incluso hablan de sulfato de
magnesio, porque de alguna manera sirve para mejorar la
contractibilidad del diafragma). Y bromuro de ipratropio (que
es un antimuscarínico, anticolinergico), que actúan sobre los
receptores parasimpaticos que tambien hay en crisis de
asma.
Esto es lo mismo para que vean la importancia de la dosis y
manejo de la parte de los corticoides sistémicos.
LEER… lo recalca RECORDAR

A la hora de tratar el Deberá derivarse al niño a

episodio agudo debe urgencias hospitalarias
tenerse en cuenta: cuando haya:
a) El tiempo de evolución de a) Crisis grave.
la agudización. b) Sospecha de
b) La medicación complicaciones.
administrada previamente. c) Antecedentes de crisis de
c) El tratamiento de alto riesgo.
mantenimiento que pueda d) Imposibilidad de
estar recibiendo. seguimiento adecuado.
d) La existencia de e) Falta de respuesta al
enfermedades asociadas. tratamiento
Acuérdense de esto, es importante ver como va la respuesta
a la medicación, esto es importante, tengo que saber que
voy a hacer: o le doy de alta o sigo el tratamiento. (1º
columna).
Lo otro es en que situación yo debo referir al paciente, sobre
todo falla en la terapia (2º columna).
 GRADO DE CONTROL – ESCALA GINA

Lo mismo acá, el grado de control es necesario para que

ustedes vayan encontrando… (ahí paró)
Terminamos con la parte aguda y nos vamos con el
seguimiento de este paciente, y nos guiamos con estos
criterios para evaluarlos, y queremos saber si esta con un
asma controlada, parcialmente controlada o no
controlada.
No controlada sería aquel niño que tiene algún
compromiso de la actividad, hay una limitación en su
actividad.
 Manejo escalonado – Farmacoterapia

***

* ** *For children 6-11 years,

theophylline is not
recommended, and
preferred Step 3 is medium
dose ICS
**For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance
and reliever therapy

GINA 2014, Box 3-5 (upper part) © Global Initiative for Asthma
Lo que les comentaba era esto. Idealmente debería estar acá
(*) nuestro niñito. O acá máximo(**)donde estamos dandole
corticoides inhalados a dosis baja, es nuestro objetivo de
seguimiento de un paciente con asma infantil es mantener
corticoides inhalatorios a dosis bajas. Y con ello se supone se
deben estar en actividad y evitar exacerbaciones que los
lleven a emergencia.
Y esta parte (***) es donde el niño no esta yendo bien y
debemos aumentar la dosis de corticoides, o lo otro es
asociarlo con beta2 agonistas de acción prolongada.
Se habla de otro de tipo de seguimiento de estos pacientes,
habrán escuchado de MONTELUCAST que son antileucotrienos,
ustedes han visto ahí como los leucotrienos van saliendo en el
proceso inflamatorio, entonces es otra forma también de
orientar. Quizá en el mecanismo fisiopatológico, sí es necesario
recordar por este tema, hay niños que están acá y es un asma
no controlada que persiste, y le dan una dosis mayor,
complemetamos y sabemos que en esta parte moderada y
severa no controlada en tratamiento debe ser minimo un año
de terapia corticoidea inhalatoria.
Y dentro de los mecanismos fisiopatológicos que se dan
tenemos a células como los fibroblastos, qué pasa? Se dice
que hay un elemento que se esta depositando debajo del
epitelio, en ese momento esa sustancia ya esta es como un
colágeno, se pega enérgicamente debajo del epitelio y esa
es la que está produciendo el asma, característicamente se
dice que el asma es reversible. Pero se ha visto que estos
depósitos de colágeno, de estas células de fibroblastos,
producen la irreversibilidad del asma. Ahora están
cambiando un poquito estos conceptos de que el asma es
irreversible. … (dice algo más pero no se escucha bien-min
46.20).
Es como cuando les hablo de la infección urinaria, el tema
es que la gravedad de una infección se ve de acuerdo a la
cicatrización. Es aquí lo mismo, parece que el asma mal
controlada, por más medicación que se dé está con el
tema de que hay esa cicatriz, que va con un epitelio que lo
hace no reversible.
En este tratamiento que estamos, como se ve en el anterior está
con siglas, las he pasado para que tengan mejor orientación. Es
importante se familiaricen con esta laminita también. Aquí pueden
ver los famosos escalones de incremento, inclusive se habla de otras
drogas como es la anti inmunoglobulina, que están ahora como
alternativas terapéuticas.
Acá esta para los niños menores de 5 años, cómo va a ser el
tratamiento, es importante. Si ustedes miran aquí beta2
igualito, si ustedes ven acá le estamos dando la Budesonida
(BD) de 200 a 400 ug y gradualmente estas pueden
mantenerse.

Diapo siguiente: si me voy al otro veo también otra

población, niños mayores de 5 años, en escalón también y
estamos viendo el uso de corticoides inhalados. Les hablaba
que los no halogenados eran la Budesonida y los
halogenados son la Fluticasona, Flunisonida, son los dos
corticoides más usados y que tienen menos efectos
adversos, en la población pediátrica.
 Evaluación del Nivel de Control de los
síntomas en niños mayores de 5 años

En las últimas 4 semans,

el niño ha tenido: Bien Parcialmente No
Controlado controlado
¿Síntomas diurnos 3 o +/sem? SI  NO  ninguno 1-2
3-4

¿Algún despestar nocturno

debido al Asma? SI NO 

Necesidad de uso de medicación Y cómo los voy a

Sintomática 3 o +/sem
Alguna limitación de la activ.
debida al Asma?
SI NO  controlar, esta es una
forma de evaluar al
paciente bajo estas
SI  NO  interrogantes, Lee las
preguntas.
 Evaluación del Nivel de Control de los síntomas
en niños mayores de 5 años
Valoracion del riesgo futuro. Factores de riesgo asociados con una peor
evolución
Función pulmonar basal reducida o deterioro de la función pulmonar
Factores de riesgo de exacerbaciones mal control clínico, frecuentes en el año
previo, FEV1 bajo (<60%), problemas psicológicos o socioeconóminos,
exposición al humo de tabaco, mala adhrencia al tx., comorbilidad

Exacerbaciones graves, ingresos hospitalarios por Asma

Factores de riesgo de desarrollar efectos por la medicación, cursos frecuentes

de corticoides orales, dosis altas de CST inh.

Lo mismo también en lo que es la función pulmonar, cómo

va nuestro pequeño, cuántas veces ha ido a la emergencia
en el año, eso también es importante, es una forma de
monitorear a los pequeños.
 MEDIDAS PREVENTIVAS
• Limita la exposición a los factores desencadenantes
del asma.
• No permitas que fumen cerca de tu hijo.
• Alienta a tu hijo a ser activo.
• Consulta con el médico cuando sea necesario.
• Ayuda a tu hijo a mantener un peso saludable.
• Mantén controlada la acidez estomacal.
Aquí es importante tratar de ser celosos con nuestros niños,
ellos son lábiles. Es decir, si algún invitado llega a casa y se
pone a fumar, pedirles que no lo hagan. En este caso
sobretodo hay que tener cuidado en el microambiente de los
niños. Se recomienda también barrer el ambiente donde esta
el niño con trapo húmedo, ya no se deben usar escobas, eso
se está dejando de lado (no lo sabía yo sigo barriendo con mi
escobita )
 Conclusiones
• El asma es una enfermedad crónica no transmisible,
multifactorial, influida por la genética, medio ambiente y
factores sociales.
• Los pacientes con Asma deben evaluarse en búsqueda de
RA
• Estrategia terapéutica: tratamiento combinado
• El cuestionario ISAAC es útil para evaluar esta prevalencia
y comparar los datos entre las diferentes regiones.

Entonces ya saben, el asma es una enfermedad crónica,

inflamatoria que tiene un componente genético y
ambiental muy importante. Y es necesario que cuando
tengo un niño diagnosticado con asma, ver si tiene de
fondo una rinitis alérgica. Ahora no todos los niños que
tienen rinitis alérgica son asmáticos, pero hay más
probabilidades de que el niño asmático tenga RA.