BRONQUIOLITIS AGUDA

DEFINICIÓN

 Es una enfermedad infecciosa aguda de etiología viral con afección inflamatoria del tracto respiratorio inferior,
expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña

CRITERIOS CLÍNICOS MCCONNOCHIE

 Primer episodio agudo de sibilancias en un niño <24 meses

 Existencia de pródromos catarrales
 Disnea respiratoria

ETIOLOGÍA

 Viral
→ Virus sincitial respiratorio (VSR) (75 – 80%)
→ Otros virus: Parainfluenza 1, 2, 3 (10 – 30%)
→ Influenza A y B (10 – 20%)
→ Adenovirus (5 – 10%)
→ Rinovirus
→ Coinfecciones (con otros virus o baterías) (10 – 20%)

EPIDEMIOLOGÍA

 Enfermedad del TRI más frecuente en los primeros 2 años de vida

 Mayor incidencia entre 3 y 6 meses de edad
 Más frecuente en el sexo masculino
 Primera causa de internación en lactantes < 1 año
 Es una enfermedad estacional:
→ Entre noviembre y marzo
→ O noviembre y febrero
 La mayoría de los casos son leves y manejados de manera ambulatoria

FORMAS DE TRANSMISIÓN

 Contacto directo o indirecto

 Gotas de Flugge
 Estornudos

ETIOPATOGENIA / FISIOPATOLOGÍA

 Las manifestaciones de la infección son resultado del efecto citopático directo del virus en las células del
epitelio respiratorio y de la respuesta inmunitaria del huésped
 En respuesta a la infección se liberan diferentes citoquinas como:
→ IL-6
→ FNT-a
→ Quimiocinas
→ Otros mediadores de la inmunidad celular
 Estas citoquinas son reguladores de la respuesta local y primera respuesta a la infección
 Actúan de manera coordinada reclutando y activando:
→ Células dendríticas
 → Células mononucleares
→ Neutrófilos de la VA
 En la bronquiolitis, la vía aérea se obstruye debido a la hinchazón de las paredes de los bronquios
→ Necrosis
→ Edema del epitelio bronquial
→ Destrucción de las células ciliadas
→ Aumento de detritos celulares
→ Aumento de producción de moco con formación de tapones
→ Estrechamiento de la vía aérea y obstrucción de la VA pequeña
 Las reinfecciones son frecuentes

CUADRO CLÍNICO

1. Fase inicial: Duración de 3 – 5 días

Síntomas de VRA como:
→ Rinorrea
→ Estornudos
→ Tos
→ Con o sin fiebre
2. Período de estado: Duración de 1 – 4 días
→ Irritabilidad
→ Rechazo de la alimentación taquipnea
→ Disnea espiratoria
→ Auscultación con sibilancias
→ Crepitantes
→ Dificultad respiratoria

NOTAS DE CLASE

 Sibilancias: Cuadro de broncoespasmo: Se inicia manejo con esteroides y broncodilatadores

 Pechito cerrado: Sibilancias
 Crepitantes en bronquiolitis: Siempre se tiene que hacer diferencial con una neumonía (Las neumonías dan
fiebre y las bronquiolitis rara vez hay fiebre, aparte en las neumonías hay hipoventilación)

EXPLORACIÓN FÍSICA

 La mayoría son formas leves y los síntomas desaparecen en < 1 semana

→ Fase de convalecencia:
 Tos: Último en desaparecer
 Puede persistir hasta 3 – 4 semanas
 Exploración física:
→ Signos de aumento de trabajo respiratorio
→ Taquipnea
→ Uso de músculos accesorios
→ Aleteo
→ Refracciones
 Auscultación:
→ Hiperventilación con estertores crepitantes
→ Sibilancias espiratorias e inspiratorias
 → Espiración alargada

DIAGNÓSTICO

 Es fundamentalmente clínico basado en anamnesis y exploración física

ANAMNESIS

 Edad < 6 semanas

 Prematuridad, bajo peso al nacer
 Enfermedades de base
 Evolución < 72 horas
 Ausencia de lactancia materna

EXPLORACIÓN

 Completa
 Auscultación
 Escala de valoración

DATOS CLÍNICOS INDICADORES DE GRAVEDAD

 Rechazo al alimento
 Letargia
 Apnea
 Taquipnea
 Aleteo nasal
 Traje grave
 Cianosis

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

 Aspirar secreciones respiratorias antes de valorar la gravedad del paciente

PRUEBAS COMPLMENTARIAS

 Pulsioximetría
→ Valorar de inicio la gravedad y controlar cambios clínicos del compromiso respiratorio
 Gasometría capilar
→ Considerarse en valoración de pacientes con dificultad respiratoria grave
 Radiografía de tórax
→ Indicada si hay mala evolución, bronaquiolitis aguda grave, enfermedad de base o duda diagnóstica
→ En esta se observa atrapamiento aéreo y atelectasias
→ Datos de hiperinsuflación:
 Incremento de la trama vascular
 Incremento de los espacios intercostales
 Diafragma abatido
 Aplanamiento costal
 Sedimento y/o urocultivo
→ Descarte de infección urinaria en pacientes < 2 meses con bronquiolitis aguda y fiebre 39°C persistente
 Test virológico
→ Escasa utilidad en el manejo clínico
→ Solo en pacientes que requieren ingreso hospitalario

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Crisis asmática: < 6 meses con antecedentes familiares de asma o atopia

 Tosferina:
→ Es una tos que provoca cianosis, dificultad para respirar, es en accesos, no deja estar tranquilo, es una tos muy
angustiante para los papas
 Neumonía
 Aspiración de cuerpo extraño
 Aspiración por reflujo gastroesofágico
 Anomalías pulmonares congénitas

TRATAMIENTO

DOMICILIARIO

 Buen estado general

 Síntomas leves
 SatO2 > 92%
 Medidas generales
 Control en 24 – 48 horas

INGRESO HOSPITALARIO

 Estado general afectado

 No es capaz de alimentarse
 Síntomas respiratorios más intensos
 Saturaciones < 92%

VALORACIÓN E INGRESO HOSPITALARIO

 Rechazo de alimento o intolerancia digestiva (ingesta <50% de lo habitual)

 Deshidratación
 Letargia
 Apnea
 Taquipnea
  Dificultad respiratoria moderada o grave (quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis)
 Saturación de O2 < 92% respirando aire ambiente
 Diagnóstico dudoso
 Edad < 2 – 3 meses
 Comorbilidades
 Inicio de sintomatología < 72 horas
 Situación socioeconómica, factores geográficos, dificultad de transporte
 Capacidad de los padres para evaluar la gravedad del niño

TRATAMIENTO

 Se basa fundamentalmente en medidas de apoyo o de soporte, no siendo necesario el uso de fármacos de forma rutinaria
→ Control en el propio domicilio
→ Atención primaria
→ Valoración e ingreso hospitalario

TRATAMIENTO DE SOPORTE

 Desobstrucción nasal
→ Permite asegurar la vía aérea superior
→ Mantener la ventilación
→ Reduce el riesgo de algunas complicaciones
 Tratamiento postural
→ Posición de la cabeza 30° con ligera extensión de la misma
 Nutrición e hidratación
→ Si es posible ingesta VO fraccionada
→ FR > 60 rpm colocar sonda nasogástrica
→ FR > 70 vía intravenosa
 Administración de líquidos IV se plantea en casos graves
 Oxigenoterapia
→ La corrección de la hipoxia es el principal objetivo del tratamiento
→ Disminución del trabajo respiratorio y mantener saturaciones de oxígeno adecuadas
→ Se recomienda en Sat 02 < 92%
 Ventilación a presión positiva (CPAP)
→ Se debe considerar en caso de fallo respiratorio inminente
→ Agotamiento, fracaso en mantener la Sat O2 adecuadas, apnea

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En la actualidad no hay pruebas que justifiquen su uso de forma rutinaria

 Broncodilatadores
→ Bronquiolitis aguda moderada – severa
→ Nebulización (media a 1 gota/kg)
→ Aerosol 2 – 3 disparos
 Adrenalina nebulizada
→ Mejora oxigenación en < 6 M
→ Duración de acción: 15 – 30 min
→ DU o Dosis repetidas 1 – 4 horas 0.5 mg/kg/dosis en 3 – 5 ml Sol fisiológica
 Glucocorticoides
→ No demostrada su utilidad
→ Solo en formas graves
→ Dexametasona 0.3 – 0.6 mg/kg/día cada 6 – 12 horas 1 – 3 días
→ VO Betametasona DI 0.017 – 0.25 mg/kg 1 gota/kg cada 8 horas

 Broncoespasmo: Se utiliza broncodilatador y esteroides

SUERO SALINO HIPERTÓNICO 3%

 Siempre junto a un broncodilatador cada 6 horas

 Reduce estancia hospitalaria
 Disminuye edema de la mucosa: Facilita la expulsión de tapones de moco
 Estimula el movimiento mucociliar

ANTIBIÓTICOS

 Cuando se sospeche de sobreinfección

 Fiebre
 Empeoramiento del estado clínico
 Aumento de requerimientos de O2
 < 1 mes Azitromicina
 Ampicilina – sulbactam < 6 meses por sobreinfección
 > 6 meses ampicilina

NOTAS DE CLASE

 Antibióticos: Cuando el paciente tiene bronquiolitis que se sigue a neumonía

 Complicación número 1 de bronquiolitis: Neumonía y cuerpo extraño
→ En bronquiolitis hay un antecedente de infección de vías respiratorias superiores