DEFINICION

El ASMA es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que se caracteriza por
hiperreactividad bronquial, que provoca en forma recurrente tos, sibilancias, disnea y aumento del
trabajo respiratorio

Se considera la enfermedad crónica mas frecuente en la infancia

Es una enfermedad potencialmente grave, que es controlable pero no curable ( hay muchos mitos
alrededor de la curación del asma)

Tiene una historia natural: alrededor de un 25% de los niños que padecen de asma van a resolver
esta enfermedad generalmente en la etapa de adolescencia, otro 25% va a desaparecer en la
infancia pero va a reincidir en la edad adulta y otro 50% jamás va a desparecer, es una patología
que los va acompañar durante toda la vida.

En todos los tipos de pacientes hay que tratar de controlar, educar para prevenir crisis asmáticas y
estados asmáticos no se presenten en la vida, porque cada vez que hay una crisis asmática se
puede deteriorar la función pulmonar, lo que lleva a tener un adulto con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, oxigeno dependiente con disminución en su rentabilidad, función pulmonar
que afecta socialmente a toda la población.

EPIDEMIOLOGIA

Se estima que existen 300 millones de personas con asma en el mundo

7 millones de niños son diagnosticados con asma cada año

En la infancia, es mas frecuente en los niños, quien tienen mas probabilidad de remisión en la
adolescencia ( en cuanto al sexo es mas frecuente en los niños quien tiene mas probabilidad de
remisión en la adolescencia )

De estos el 2-10% tienen asma grave entendiéndose como asma grave los pacientes que ya se
encuentran en Step 4 de guias gina que son dosis altas de esteroides inhalados y que ya ameritan
adjuntar tratamientos como tiotropio, medicamentos biológicos como omalizumab,
mepolizumab.

Se considera un problema de salud publica

Es la principal causa de morbilidad pediátrica en realcion con enfermedades cronicas: tiene un alto
índice de consultas a servicio de urgencias: 5 al 10% de los motivos de consulta en un servicio de
urgencias pediátricas es por crisis asmática.

De estos 15% de los pacientes precisan ingreso hospitalario y 2% ingresan a unidad de cuidado
intencivo

Es una causa muy frecuente de ausentismo escolar

CRISIS ASMÁTICA

Son episodios caracterizados por inflamación, hiperreactividad y obstrucción reversible de la via

áerea , condicionan dificultad para respirar, sibilancias, tos y sensación de opresión o dolor
toracico, asociado a disminución de la función pulmonar.

DESENCADENANTES

Los principales desencadenantes en edad pediátrica son:

 Infecciones virales ( sincitial, influenza, covid 19 , metaneumovirus, y muchos mas virus)por lo

que es importante que los niños tengan una vacunación al día , influenza anual
 Alergenos
 Mal apego al tratamiento, falta de buen diagnostico, falta de adherencia al seguimiento
medico
 Contaminacion deteriora la calidad de vida
 Consumo de AINES ( hay crisis desencadenas por consumo de aspirina e ibuprofeno
 Uso de betabloqueadores

asma no se considera una enfermedad de un solo mecanismo fisiopatológico por que hay varios
tipos: hay

 Asma alérgica
 Asma eosinofilica
 Asma neutrofilica
 El Paucigranulocitica

Es importante saber el endotipo para una decuada intervención y tratamiento

En una crisis asmática básicamente lo que se va a tener es una broncoconstricción, aumento de la

producción de moco y edema de la pared bronquial y clinicamente se va aver un niño con
dificultad respiratoria, con tos silbidos oprecion de pecho y generalmente el niño antes de la crisis
asmática empieza a dar alertas, señales es un niño que se despierta en niche, se fatiga con ele
jercicio, con el juego, tiene que parar se queja de dolor toracico, oprecion al pecho

DIAGNOSTICO

Generalmente en los pacientes se hace atravez de una espirometría, la cual se debe hacer anual,
se detecta si hay una disminución del VEF 1 con pruebas de función pulmonar previa o con las
pruebas de flujo espiratorio pico PEF que es un dispositivo para monitorizar la función pulmonar
en casa, hay unas tablas que se comparan según la peso talla y sexo, ahí se puede ver si hay un
descenso en los parámetros del pico flujo espiratorio y eso puede alertar tempranamente de un
deterioro de la función pulmonar.

Y también la clínica sugestiva con aumento de los síntomas de asma ( tos sibilancias oprecion de
pecho y despertares nocturnos.

Desafortunadamente en muchas ocasiones no se da cuenta de forma ambulatoria de esos signos

de alarma que presentan los niños ya se enfrentan al escenario que es un niño en servicio de
urgencia con dificultad respiratoria, angustiado, confuso, con tirajes intercostales, aleteo nasal,
con bronco obstrucción, fase espiratoria prolongada, sibilancias y con silencio pulmonar.

TRIANGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICO

Que hacer cuando llega un niño con esas características al servicio de urgencias?

En pediatria se tiene el triangulo de evaluación pediátrica y evalua tres puntos importantes en el

enfoque inicial de un paciente, se va evaluar el ASPECTO: como esta el tono, como esta su
reactivida, que tan consolable esta, si tiene la mirada perdid, si puede llorar, si puede hablar, esto
valora SNC( oxigenación y perfucion cerebral) LA CIRCULACION: que aquí se ve el color de la piel si
esta palida, si tiene cianosis. Y RESPIRACION: generalmente en los pacientes asmáticos es lo que se
ve mas afectadocomo esta el trabajo respiratorio( tiraje intercostal, retracción subcostal,
frecuencia resoiratoria, SaO2 ( en las guias dice que si un paciente ingresa con saturación menor
de 92% ese paciente tiene mas riesgo de quedarse hospitalizado y va requerir pues un
tratamiento mas agresivo, aleteo, taquipnea,

A la auscultación siempre buscar si el paciente tiene ruidos respiratorios anormales (estridor,

quejidos, disfonía( compromiso de via aérea superior), sibilancias, ronquido.

Recordar los signos de alarma

Si el paciente esta agitado, somnoliento y tiene confusión son características de hipoxia cerebral,
lo cual debe de alertar y ser agrasivos del manejo inicial en el servicio de urgencias

Si a la ascultacion no se encuentra nada, si hay un silencio pulmonar indica que la ventilación es

mínima y muy insuficiente tanto asi que no produce ni siquiera sibilancias por que no esta
entrando nada de aire a el pulmón lo cual es signo de gravedad.

Clasificación de la gravedad

Pulmonary score que es la que mas se utiliza en pediatria, tiene algunas limitantes, pero para
mayores de 5 años es muy útil

Evalua la frecuencia respiratoria, las sibilancias, uso de musculos accesorios,y en función de la

puntuación cada paciente es clasificado en uno de los tres niveles siguientes: leve ( Ps <3)
moderado ( ps 4-6) grave > 6)

Que limitaciones tiene, que no esta validado en menores de 5 años y en pacientes con crisis
asmática severa, básicamente es un score utilizado en primer contacto en servicio de urgencias
que es importante hacerlo porque ayuda en la toma de desciciones

Para menores de 5 años hay otras escalas

La guía Gina sugieren utilizar la escala PRAM( pediatric respiratory assessment measure)

(insuficiencia respiratoria aguda – asma en pediatria) que es una de las únicas validadas en
menores de 5 años

Son ítems fáciles y rapidos de valorar para tratar de hacer un diagnostico temprano y tomar
medidas farmacológicas y no farmacológicas para tratar de estabilizar al paciente
PACIENTES EN RIESGO DE MUERTE POR ASMA

 Si el paciente esta estable se puede hacer un interrogatoriocorto a la mama con el fin de

identificar desde cuando es asmático el paciente, si tiene o no algún manejo controlador y
sobre todo identificar los pacientes que tienen riesgo de muerte por asma. Cuales son esos
pacientes: pacientes con antecedente de crisis asmática casi fatal ( paciente que a tenido
faala ventilatoria y a requerido intubacion) ese paciente automáticamente da una alerta
por que tiene alto riesgo de morir por crisis de asma
 Repetidas visitas a urgencias para tto (sobretodo en el ultimo año )
 Si ha tenido hospitalizaciones por asma sobre todo en el ultimo año
 Si ha tenido uso reciente de esteroides orales ( generalmente algunas mamas ya tienen la
prednisona, fisofred y automedican. Si a pesar del uso de esteroides orales el niño consula
urgencias ese niño tiene riesgo de estar realizando una crisis asmática severa
 Sin uso de esteroides inhalados ( que notenga manejo controlador en la casa)
 Uso excesivo de beta 2 agonistas( 1frasco al mes)
 Enfermedad psiquiátrica
 Alergia a algún alimento
 Mala adherencia al tratamiento

Que hacer cuando se tiene el paciente en urgencias en cuestión de medicamentos

OXIGENO

Lo primero en paciente con hipoxemia / trabajo respiratorio

Con saturación por debajo de 94% necesita un soporte de oxigeno

La idea es mantener la saturación en los niños > 94% hasta un 98% según guia gina 2021

Se debe administar humedificado y a la menor concentración que mantenga una saturación de

oxigeno adecuada y sobre todo buscando que el niño se sienta cómodo con el dispositivo que se
va aponer

AGONISTAS B2 adrenérgicos de acción corta ( salbutamol )

Fármaco de primera línea

Suefecto broncodilatador empieza entre los 10-30segundos con un efecto máximo a los 30
minutos y una vida media entre 2 y 4 horas

Siempre se tiene que utilizar el inhalados dosis medida y con cámara espaciadora.

El tratamiento inicial suele realizarse con 3 dosis de bronco dilatador en la primera hora cada 20
minutos y posterior mente se administrara a demanda en función de la gravedad y la evolución.
( siempre que se inicie un trataminiento pues hay que avaluar la respuesta, en es aprimera hora
hay que definir si el paciente necesita hospitalización o una unidad de cuidado intensivo.

Recomendados
Recomendados de manera precoz ya que reduce la inflamación y potencian el efecto de los
broncodilatadores

Han demostrado prevenir consultas y disminuir el numero de ingresos hospitalarios y disminuir el

numero total de dosis de agonistas b2 adrenérgicos ( salbutamol)

Pilar fundamental en el manejo de una crisis asmática

Prednisolona y metilprednisolona

BROMURO DE IPRATROPIO

Agente antocolinergico, broncodilatador con acción mas prolongada su vida media es de 4- 6

Indicado en crisis moderadas y graves en el servicio de urgencias

La administración conjunta produce mejoría mas rápida de los isntomas y de la función

respiratoria y disminución en la tasa de hospitalización

CORTICOIDES INHALADOS

Se ha demostrado que el inicio de esteroide inalado llamese beclometasona , fluticasona,

budesónida adicional al esteroide sistemico en la primera hora de servicio de urgencias puede
redicir el riesgo de hospitalizaciones

Administración de esteroide inhalado adicional a esteroide sistemico en la primera hora de

atención en el servicio de urgencias, puede reducir el riesgo de hospitalizaciones, evidencia b

ESTADO ASMATICO

Exacerbación asmática aguda severa que no responde adecuadamente al tratamiento

convencional optimizado y máximo en urgencias y que compromete o puede comprometer la vida

Requiere traslada ucip

Tratamiento: lo que mas frecuente se usa en las UCI

HELIOX: Es una mezcla gaseosa de oxigeno y helio que puede administrarse tanto en
respiración espontanea, a través de mascarilla, canulas nasales, ventilación mecanica, no
invasiva, invasiva o de alta frecuencia
Es importante por que es baja densidad, que favorece el flujo laminar disminuyendo la
resistencia de las vias aéreas y secundariamente mejora el trabajo respiratorio
Beneficios de oxieliox ¿
Seegun la guía gina 2021: no se aconseja utizar de manera rutinaria, solamente los que no
responden a terapia habitual, y es un costo elevado.
1:20 La guía Gema tampoco la recomienda, sin embargo puede utizarse en pasientes con
falla en el tratamiento habitual
Definitivamente se utiliza cuando hay paciente con crisis asmática refractaria a la terapia ,
pero se recalca que no se debe continuar si se ve que no hay mejoría.
KETAMINA: efecto broncodilatador, es útil en la secuencia de intubacion rápida. Pero hace
falta mas evidencia para su uso
En infusion: mejora la oxigenación, compliance, PaCO2 y presiones pico. La infusion
solamente debe realizarse en UCIP, PORQUE NO ES de primera línea, se utiliza cuando no
hay respuenta al manejo convencional.
SOPORTE VENTILATORIO NO INVASIVO
CNAF O ventilación mecánica no invasiva
 Es una medida temporal para facilitar el trabajo respiratorio, mientras actúa la
fármacoterpia. ( mientras se le da tiempo a los medicamentos que actúen )
 Imporatente no retrasar la decisión de intubar, si el niño esta hipoxémico, no
coopera, si se esta deteriorando según el score pulmonar no hay que esperar
mucho tiempo para decidir instaurar una ventilación invasiva u orotraqueal
 La importancia es que se requiere niño alerta, cooperador y sin aumento de
secreciones sino va a falla el soporte de alto flujo
 Hipoxemia que no responde con o sin hipercapnia

CNAF
 Es muy útil en el desmonte de vmi
 Puede disminuir el trabajo respiratorio muscular relacioando con el ipeep
 Si en una hora no hay respuesta se debe pasar a otro método de ventilación

La guía lo recomienda para pacientes con asma moderado o grave

El diámetro de la canula debe de ser la mitad del diámetro nasal del niño
Mantener una humedificacion entre el 74 y 77 grados
Las metas de sat son mínimo de 92 al 97 %
En el lactante se puede utizar 2L / kg / minu
En niños mas grandes 1 L /kg/min

Vigilar el score pulmonar si el niño esta respondiendo, los signos vitales y si hay
falla no retrasar la instauración de otro mecanismonde ventilación
VMNI
 Es el soporte ventilatorio en forma bipap incre,menta el volumen tidal
 ya que la presión inspiratoria alivia un poco la carga muscular del paciente
 y la presión espiratoria evita el cierre de la via aérea diatal, mejorando la
hiperinsuflasion dinámica y el trabajo de disparar el trigger
 se titula según tolerancia, trabajo respiratorio y oxigenación.

ASITENCIA VENTILATORIA INVASIVA

 es difícil intubar a un asmático ( pero cuando su score pulmonar, los gases ,
estado mebtal lo requieren definitivamente hay que intubar
 la tasa de complicaciones es de mas del 30 %
 indicaciones : Apnea, signos vitales inestables, alteración del estado de
conciencia, fatiga extrema y falla de la vmni
 hay que estar monitorizando el estado hemodinámico porque hay
hiperventilación lo que disminuye el retorno venoso y se puede dar hipotensiones
severas.
 Siempre que se intube un paciente asmático hay que controlarlo radiológica y
clinicamente y estra pendientes de síndrome de fuga aérea ya que se puede dar
una ruptura alveolar con presencia de neumotórax, enfisema subcutáneo
 Objetivos: asegurar la oxigenación, dar una ventilación adecuada, asumir el
control del trabajo respiratorio, evitar la hiperinsuflación y dar tiempo a la
medicación
 Utilizar modos duales con volumen garantizado

Desmonte cuando el paciente a mejorado, criterios de mejoría ya mejorara los gases

radiografias auscultación

Mejoría de la bronco costriccion y mejor entrada de aire a los pulmones

PaCO2 <45 mmHg y presión pico menor de 30 cmh2o

Debe de hacerse un periodo de destete rápido por riesgo de broncoconstricción por el

TET

TERAPIA RESPIRATORIA

No indicada en la fase aguda de la crisis )

Pero la movilización temprana si ha demostrado que

{- hay mejoría en la recuperación, en las atelectasias

PREVENCION

Después de dar el alta por crisis asmática se debe verificar

 la técnica inhalatoria
 la necesidad de terapia de control (si tiene terapia de control, si la sabe usar )
 dar el plan escrito de autocontrol de asma, como hacer el esquema de rescate
en casa
 control posterior a la hospitalización con pediatra
 tener consulta por neumología pediatriaca en los casos mas graves ( asma
clasificada como que amenazaba la vida )