DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL SINDROME DE SECRECION INADECUADA DE LA

HORMONA ANTIDIURETICA EN EL PACIENTE CON NEURO TRAUMA.

Alejandro Pinzón Tovar. M. D.

Médico Internista y Endocrinólogo. Coordinador del servicio de Medicina Interna - Universidad

Surcolombiana. Director Científico Endho – Colombia. Endocrinólogo Hospital Universitario
Hernando Moncaleano Perdomo de Neiva, Colombia.

INTRODUCCION

Los pacientes con trauma craneoencefálico (TCE) presentan síntomas neurológicos y cognitivos
inherentes a la injuria cerebral que en la fase aguda pueden enmascarar cambios relacionados a
trastornos hormonales hipofisarios. El compromiso de la neurohipofisis, con alteraciones en la
arginina vasopresina puede generar diabetes insípida o síndrome de secreción inadecuada de la
hormona antidiurética (SIADH); estas condiciones que ponen en peligro la vida, requieren una
búsqueda activa por que generan un gran impacto en el curso clínico del paciente aumentando la
gravedad de la afección y generando un detrimento en los mecanismos de adaptación y respuesta
al trauma.

ALTERACION HIPOFISIARIA EN TRAUMA CRANEOENCEFALICO

El daño hipotalámico e hipofisario puede ser secundario a mecanismos de hipoxia, hipotensión y

vasoespasmo;  o presentarse por daño directo debido a lesión axonal del eje hipotálamo
hipófisiario. Los pacientes que sufren un TCE presentan síntomas neurológicos inherentes a la
injuria cerebral derivados de la lesión inicial o del proceso inflamatorio secundario. En la fase
aguda del trauma, el compromiso hormonal más llamativo se presenta a nivel de la hipófisis
posterior con el riesgo de desarrollar SIADH.(1) El compromiso de la neurohipofisis puede estar
asociado a otras afecciones de hormonas hipófisiarias. 

FISIOLOGIA

La hiponatremia es principalmente una alteración del equilibrio del agua, con un exceso relativo en
el agua corporal total, el cual se asocia a un trastorno en la hormona que regula el balance de agua
(la vasopresina u hormona antidiurética –ADH).(2) Los cambios en la osmolalidad se determinan
principalmente por cambios en la concentración sanguínea de sodio. En la mayoría de los casos, la
hiponatremia refleja una baja osmolalidad efectiva o hipotonía, lo que provoca síntomas de edema
celular. Para que se genere hiponatremia se requiere cualquier pérdida del soluto (sodio) o
retención de agua. La respuesta primaria a la disminución de la osmolalidad sérica (<275
mOsm/Kg) es el descenso en la liberación de ADH producida en los núcleos supraóptico y
paraventricular del hipotálamo, lo que produce un descenso en la reabsorción de agua en los
túbulos colectores del riñón, causando una producción de orina diluida y una rápida excreción del
exceso de agua. (3,4,5,6) Existen otras variables que pueden influenciar la secreción de ADH; por
ejemplo, la reducción en los niveles de la presión arterial o del volumen sanguíneo mayor del 10%.
Otro estímulo es la presencia de náuseas, la cual puede originar elevaciones de hasta 500 veces el
valor normal sanguíneo de ADH.(5)

HIPONATREMIA

La hiponatremia es el desorden hidroelectrolitico más frecuente en pacientes con alteraciones

neurológicas. La hiponatremia definida como una concentración de sodio sérico menor a 135
mEq/L, es el desorden hidroelectrolitico más frecuente en la práctica clínica, ocurre
aproximadamente en el 30% de los pacientes hospitalizados y hasta en el 20% de los pacientes
críticos.(7, 8) Los signos clínicos pueden ser sutiles o severos con compromiso vital.

La dilución del sodio sérico, en la mayoría de los pacientes está asociada a una reducción
proporcional en la osmolalidad sérica con niveles por debajo de 275 mOsm/Kg; sin embargo,
existen excepciones. La osmolaridad plasmática es la concentración molar de todas las partículas
osmóticamente activas en un litro de plasma. La osmolalidad plasmática es ésta misma
concentración, pero referida a 1 kilogramo de agua.(2) Se considera que los términos osmolaridad
y osmolalidad son más o menos equivalentes pero en el caso del plasma, un litro de plasma
contiene 930 mL de agua, las proteínas y lípidos ocupan el 7% del volumen plasmático. La
osmolalidad total se define como la concentración de todos los solutos en un peso dado de agua
(mOsm/Kg), independiente de si los “osmoles” pueden o no moverse a través de las membranas
biológicas; la osmolalidad efectiva o tonicidad se refiere al número de “osmoles” que contribuyen al
movimiento de agua entre los compartimientos intracelular y extracelular.(3) Debe tenerse en
cuenta que, únicamente los solutos “efectivos” originan gradientes de presión osmótica, lo que
conlleva a un movimiento osmótico de agua entre el compartimiento del líquido intracelular y el
extracelular.(6, 9)

La hiponatremia puede ser clasificada de varias maneras. La primera, es generalmente por la

tonicidad del plasma. Los pacientes con hiponatremia puede ser hipotónicos, isotónicos o
hipertónicos en términos de la tonicidad del plasma; esto depende de la relación de la osmolalidad
del plasma y la concentración de sodio sérico.(2) La afección más común es la hiponatremia
hipotónica donde la concentración de sodio sérico y la osmolalidad plasmática están bajas. Los
ejemplos de formas de hiponatremia hipotónica incluyen el SIADH, la falla cardíaca, y la cirrosis.
(10) La hiponatremia hipotónica se debe a la deficiencia en la eliminación del agua libre por parte
de los riñones, lo que produce una hiponatremia dilucional, la cual puede causar bien sea aumento,
disminución o normalidad del volumen de líquido extracelular. (11)

La hiponatremia isotónica ocurre cuando la concentración de sodio sérico es baja pero la

osmolalidad del plasma es normal. La hiponatremia isotónica o “pseudohiponatremia” se debe a la
acumulación de componentes no acuosos, por ejemplo: triglicéridos o proteínas, los cuales
producen un artefacto de laboratorio en la medición del sodio. La hiponatremia hipertónica se
produce cuando existe una acumulación en sangre de un soluto (no electrolito) osmóticamente
activo, el cual atrae agua al interior del vaso y diluye la concentración de sodio, la hiponatremia
hipertónica posee concentraciones de sodio sérico bajo, pero en este caso, la osmolalidad
plasmática es más alta.(10)

Finalmente, la hiponatremia también se clasifica por su severidad y se relaciona con los síntomas
neurológicos. Hiponatremia severa generalmente es definida por un sodio sérico menor a 125
mEq/L, y los síntomas indican una disfunción neurológica importante: coma, convulsiones, distress
respiratorio y vómito inexplicable. La duración típica de estos casos es corta y generalmente
representa una forma más aguda de hiponatremia. La hiponatremia moderada generalmente está
en un rango de sodio entre 125 a 129 mEq/L y los síntomas neurológicos incluyen: alteración del
estado mental, desorientación, confusión, nausea inexplicable, inestabilidad para la marcha e
incremento en el número de caídas. Típicamente, estos pacientes tienen una duración de
hiponatremia que es intermedia o crónica, usualmente mayor de 24 o 48 horas pero no mayor a
semanas o meses en su instauración. La hiponatremia leve puede tener una concentración sérica
de sodio entre 130 a 135 mEq/L; se caracterizada por sintomatología leve y a menudo no
específica, que incluye alteración de la concentración, irritabilidad, depresión, alteración de
memoria, y dolor de cabeza inexplicable. Estos pacientes, con hiponatremia leve tienen varios días
de afección, generalmente semanas o meses y la manifestación típica de la hiponatremia crónica
es su forma leve.(2, 11) Los síntomas neurológicos dependen más del grado de adaptación del
cerebro a la hiponatremia que de los niveles de sodio.

Según el tiempo de evolución, la hiponatremia se puede clasificar en aguda: desarrollada en

menos de 48 horas; o crónica. si dura más de 48 horas. Si la hiponatremia no se puede clasificar,
la consideramos crónica a menos que exista clínica o evidencia de lo contrario.(2)

La mortalidad de la hiponatremia sintomática aguda no tratada es reportada tan alta como del 55%
y la mortalidad con hiponatremia crónica es reportada entre el 14 y 27%. En un estudio de 16
pacientes con hiponatremia secundaria a SIADH en el rango de 124 a 130 mmol/L se observó de
manera significativa la presencia de marcha inestable que se normalizó después de corregir los
niveles de sodio. Otras publicaciones han mostrado que la hiponatremia ésta asociada con
incremento en la pérdida del hueso en estudios experimentales en animales, y un significativo
incremento del riesgo relativo para osteoporosis en cuello femoral de humanos mayores de 50
años según el NHANES III (0R, 2,87; p < 0.003).(10)

SECRECION INADECUADA DE LA HORMONA ANTIDIURETICA

En la SIADH los niveles de vasopresina son inadecuadamente altos por qué su liberación ocurre de
manera independiente a la osmolalidad sérica efectiva o al volumen circulante. La elevación en la
vasopresina se produce por su liberación desde la neurohipofisis o por producción ectópica. La
antidiuresis inapropiada resulta bien sea por el aumento de la actividad de la vasopresina en los
túbulos colectores del riñón o por el desarrollo de una mutación con aumento de la función del
receptor de la vasopresina tipo 2. La antidiuresis causa hiponatremia progresiva hasta que la
expresión del receptor V2 y del canal de acuaporina tipo 2 sufren regulación a la baja, un proceso
denominado escape de vasopresina. Debido a la actividad de la vasopresina, la osmolalidad
urinaria es inapropiadamente alta. El diagnóstico de SIADH se mantiene como de exclusión ya que;
drogas ilícitas, anestesia general, nauseas, dolor, estrés, y una variedad de fármacos, pueden ser
estímulos potentes; pero no específicos, de la secreción de vasopresina en pacientes con trauma
hospitalizados.

Varios desordenes genéticos han sido identificados como causa de SIADH; como el polimorfismo
con pérdida de función del TRPV 4, gen que codifica la expresión de un canal de calcio neuronal
osmosensible, y la mutación con ganancia de función del receptor V2 que produce una activación
constitutiva incrementando la reabsorción de agua y una hiponatremia crónica. Estos pacientes
reúnen todos los criterios clásicos para el diagnóstico de SIADH, excepto que los niveles de
vasopresina plasmática son encontrados en un límite bajo o no detectable.

La hiponatremia en la SIADH no se ocasiona por la típica concentración elevada de sodio urinario,

sino por la exagerada respuesta con una modesta expansión de volumen y la necesidad de
mantener el balance del ion.(12)

CUADRO CLINICO

La mayoría de los casos de hiponatremia sintomática severa ocurren cuando la hiponatremia se ha

desarrollado de forma aguda, la sintomatología neurológica es más severa que en las formas
crónicas y se relaciona a situaciones que amenazan la vida como ocurre en el trauma
craneoencefálico.

La sintomatología de la hiponatremia se correlaciona con la magnitud y el grado de disminución en

las concentraciones de sodio sérico, así como con la cronicidad de la hiponatremia; sus
manifestaciones neurológicas se denominan encefalopatía hiponatremica.(6, 13) Muchos de los
síntomas de la encefalopatía hiponatremica son causados por edema cerebral. La forma más
severa de edema cerebral puede llevar a herniación tentorial que causa la muerte y ocurre como
resultado de la compresión del tallo cerebral asociado a paro respiratorio. El edema cerebral
también puede causar edema pulmonar neurogénico e hipoxemia.(13) El cerebro reduce el número
de partículas osmóticamente activas dentro de sus células (principalmente de potasio y solutos
orgánicos) en un intento por restaurar el volumen cerebral; este proceso lleva entre 24 a 48 horas,
de allí la razón para utilizar el umbral de 48 horas para distinguir la hiponatremia aguda de la
hiponatremia crónica. (6, 9) Los rasgos clínicos más severos que amenazan la vida en la
hiponatremia encefalopática se producen durante la hiponatremia aguda definida como la que se
instaura en menos de 48 horas; sin embargo, en la mayoría de los casos es menor a 24 horas. El
desarrollo de los síntomas neurológicos también depende de la edad, el género, la magnitud y la
agudeza del proceso. Durante el tratamiento, la tasa con la cual el cerebro restaura la pérdida de
electrolitos y el nivel de corrección de sodio es también de importancia fisiopatológica. (10)

Sólo la hiponatremia hipotónica causa un flujo de agua del fluido extracelular al interior de las
células, gracias a los gradientes osmóticos; este es el único tipo de hiponatremia que resulta en
alteraciones del balance hídrico entre el fluido extracelular y el intracelular.

Una vez se ha confirmado que un paciente tiene hiponatremia hipotónica con baja osmolalidad
plasmática, el siguiente paso es determinar el estado de volumen del líquido extracelular del
paciente.(11, 14) El paciente con hiponatremia hipotónica puede ser hipovolémico cuando hay una
disminución del volumen extracelular, euvolémico, o hipervolémico cuando tiene un volumen
extracelular expandido. La hiponatremia euvolémica se caracteriza por la ausencia de signos de
depresión o de expansión del fluido extracelular. Típicamente, la relación BUN / creatinina es
normal o baja, el ácido úrico sérico es bajo y el sodio urinario está elevado o refleja ingesta de
sodio en la dieta; éste es el patrón de la SIADH, causas raras incluye: el uso de AINEs,
insuficiencia de adrenal secundaria, hipotiroidismo severo, hiponatremia asociada al ejercicio, baja
ingesta de sal y polidipsia.(10)

La clasificación debido al estado de volumen extra celular es importante porque virtualmente todos
los algoritmos para el tratamiento de la hiponatremia hipotónica involucran la determinación inicial
del volumen extracelular para establecer si el paciente tiene un volumen disminuido, normal o
incrementado; lo que determina el siguiente paso para el diagnóstico y el tratamiento.(11, 15, 16)

Los síntomas de la hiponatremia pueden variar desde casi imperceptibles, hasta graves con alto
riesgo de muerte para los pacientes. A pesar de que los signos más graves de la hiponatremia
aguda son bien establecidos, cada vez es más claro que incluso los pacientes con hiponatremia
crónica sin síntomas aparentes pueden tener anormalidades clínicas sutiles cuando se analizan en
más detalle. Tales anomalías incluyen: alteraciones de la marcha, caídas, falta de concentración y
déficit cognitivo; además, los pacientes con hiponatremia crónica más a menudo tienen
osteoporosis y más frecuentemente sufren fracturas óseas que los “normo natrémicos”.

DIAGNOSTICO

La valoración de la gravedad del TCE está asociada con el riesgo de disfunción hipofisaria. La
severidad de la lesión en TCE y la valoración inicial del paciente en urgencias, es útil para la toma
de decisiones en lo que tiene que ver con la intervención y el tratamiento. El tiempo de evaluación
de la función pituitaria es un factor que influye en la prevalencia de déficit hormonales agudos que
se deben documentar y tratar de inmediato para evitar la muerte y mejorar la evolución clínica.

La sintomatología es limitada en el evento agudo por el compromiso neurológico y de conciencia

que poseen los pacientes con traumas moderados y severos. Una vez se supera el evento crítico o
en aquellos que expresan su síntomatología, se pueden hallar síntomas característicos, como
fatiga, miopatías, dificultad cognitiva, cambios de comportamiento, alteraciones del sodio y crisis
adrenales. Algunos pacientes padecen de somnolencia, inatención, dificultad de concentración,
alteración en la memoria, dificultad para aprender nuevas cosas, irritabilidad, alteración del sueño,
disminución de la libido y depresión.(17)

La evaluación clínica debe considerar todas las posibles causas de circulación excesiva de ADH,
incluyendo el estado del volumen, uso de medicamentos, la presencia de náuseas y/o dolor. Las
medidas de laboratorio deben incluir una medición de la osmolalidad sérica para excluir
pseudohiponatremia. En el contexto clínico apropiado, la función tiroidea, la suprarrenal, y la
hipofisiaria también deben ser investigadas, ya que el hipotiroidismo, la insuficiencia suprarrenal
(central) debido a la insuficiencia hipofisaria son importantes causas de hiponatremia
normovolémica, mientras que la insuficiencia suprarrenal primaria causa hiponatremia
hipovolémica. (13, 18, 19)

La medición de electrolitos y de la osmolalidad urinaria son pruebas cruciales en la evaluación

inicial de la hiponatremia. Una concentración en orina de sodio < 30 mEq/L es consistente con
hiponatremia hipovolémica (en ausencia clínica de hipervolemia). Una osmolalidad urinaria <100
mOsm/Kg es sugestiva de polidipsia, y una osmolalidad urinaria >400 mOsm/Kg indica un exceso
en el nivel de ADH, mientras que los valores intermedios son más consistentes con un origen
multifactorial. (20)

Es importante determinar la osmolalidad urinaria ya que en pacientes con hiponatremia, el exceso

de agua es excretado en una orina muy diluida (osmolalidad urinaria <100 mOsm/Kg), y una
osmolalidad urinaria elevada >200 mOsm/Kg puede indicar una alteración en los mecanismos de
excreción de agua o una pérdida importante de solutos. Una forma práctica de calcular la
osmolalidad urinaria cuando no se dispone de los reactivos para mediarla, es tomar como
referencia la densidad urinaria y del agua (=1), la osmolalidad se obtiene multiplicando los dos
últimos valores de la densidad por 35. Osmolalidad Urinaria (mOsm/Kg) = (densidad urinaria –
1000) x 35. Ejemplo: si existe una densidad urinaria de 1010; entonces, Osmolalidad Urinaria
(mOsm/Kg) = (1010 – 1000) x 35 = 350 mOsm/Kg.(21)

La causa más frecuente de hiponatremia en TCE es la SIADH, en la que se produce un exceso en

la liberación de la arginina vasopresina en ausencia de una baja osmolalidad, lo que causa
reabsorción de agua y expansión del fluido extracelular. Otras causas de secreción inadecuada de
la ADH incluyen: lesiones neoplásicas (carcinoma bronquial), medicamentos (vincristina,
carbamazepina, nicotina, fenotiazinas, ciclofosfamida, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de
monoaminooxidasa, inhibidores de la receptación de serotonina, síndrome de Guillain Barré,
esclerosis múltiple, hidrocefalia, isquemia cerebral y trombosis del seno cavernoso, entre otras.(22)

De acuerdo con los niveles de ADH en suero; la excreción urinaria de una carga de agua requiere
de la supresión de la liberación de ADH, que está mediada por la reducción en la osmolalidad
sérica. Una incapacidad para suprimir la liberación de ADH es la causa más común de
hiponatremia.

En presencia de hiponatremia con osmolalidad sérica baja, la osmolalidad efectiva puede

calcularse con la siguiente ecuación: (2 Na) + glicemia/18 + BUN/2,8 (siendo Na= Sodio y BUN=
Nitrógeno ureico).(13) Las dos causas más comunes de hiponatremia con baja osmolalidad sérica
son la depleción de volumen arterial efectivo y el SIADH. Para el diagnóstico de SIADH existen
criterios esenciales y suplementarios, los esenciales son:

- Osmolalidad sérica efectiva <275 mOsm/Kg, osmolalidad urinaria >100 mOsm/Kg,

normovolemia clínica, concentración urinaria de sodio >30 mEq/L (bajo una dieta con
ingesta normal de agua y de sal); ausencia de falla hipofisiaria, suprarrenal, tiroidea, renal,
y ausencia de uso de diuréticos.

Los criterios suplementarios son:

- Niveles séricos de ácido úrico <4 mg/dL.

- Niveles séricos de úrea <21,6 mg/dL.
- Fracción excretada de sodio >0,5%.
- Fracción excretada de úrea >55%.
- Fracción excretada de ácido úrico >12%.
- Fallo en la corrección de la hiponatremia después de la infusión de solución salina normal.
- Corrección de la hiponatremia al restringir la ingesta o la administración de líquidos.(12)

DIAGNSOTICO DIFERENCIAL

El cerebro perdedor de sal (CPS) es una forma de hiponatremia hipotónica, usualmente

relacionada con desordenes del sistema nervioso central, que comprende hiponatremia con
hipovolemia clínica y natriuresis inapropiada, debido a una incapacidad del riñón para conservar el
sodio. El diagnóstico diferencial con SIADH puede ser difícil, y el punto esencial es la volemia. Hay
autores que creen, dado la dificultad en el diagnóstico entre el CPS y el síndrome de antidiuresis
inadecuada, que no está justificado realizar una diferenciación entre estas dos entidades en el
paciente neurocrítico, y han decidido llamar al CPS como “Cerebro Falto de Sal”.(23) Nosotros
creemos que es necesario realizar un diagnóstico diferencial, que guie adecuadamente el
tratamiento, fundamentado en la volemia del paciente.

El cerebro perdedor de sal (CPS), es definido por el desarrollo de hiponatremia por depleción de
volumen extracelular debido a anormalidades en el transporte de sodio renal, en pacientes con
enfermedad intracraneana, con función adrenal y tiroidea normales. (7, 24, 25)

Si el volumen extracelular disminuye debido al CPS, los baroreceptores se activan y secretan

arginina vasopresina por reducción de volumen, produciendo niveles normales o aumentados de
vasopresina; sin embargo, este aumento se considera adecuado para el volumen del paciente, y es
una herramienta para diferenciarlo con el SIADH, en donde la vasopresina no tiene relación con el
volumen, ni con la osmolaridad plasmática.

El volumen extracelular es un aspecto fundamental para distinguir las distintas causas de

hiponatremia, principalmente el SIADH como diagnóstico diferencial más importante frente al CPS
(Tabla 1). Tanto la aproximación diagnostica como el monitoreo, requieren la evaluación de sodio,
las pérdidas de agua y el volumen de líquido extracelular. Presiones venosas bajas confirman el
diagnostico de CPS, y los niveles elevados de vasopresina plasmática son apropiados para la
contracción de volumen. La medición de la actividad de renina plasmática, hormona antidiurética
(vasopresina), y los diferentes péptidos (ANP, BNP), usualmente no diferencian SIADH del CPS;
por lo tanto, no está indicado realizarse en todos los casos.
TRATAMIENTO

El tratamiento de hiponatremias sintomáticas debe ser iniciado de inmediato para proveer alivio de
los síntomas y prevenir o minimizar muchos eventos de evolución adversa que han sido asociados
de forma independientemente con esta alteración. Es importante la distinción entre el SIADH y el
CPS, debido a que el primero requiere restricción de líquidos como piedra angular de su
tratamiento; en contraste, el CPS requiere infusión de líquidos y aumento del aporte de sal para
restaurar la anormalidad electrolítica. La falla en la adecuada diferencia de estas dos entidades,
lleva a un aumento en los resultados adversos neurológicos subyacentes.

La corrección de la hiponatremia está asociada con una marcada mejoría en la evolución de los
síntomas neurológicos en pacientes con hiponatremia sintomática severa. En un revisión
retrospectiva de pacientes que presentaron síntomas neurológicos severos e hiponatremia con
valores menores a 125 mEq/L, la terapia oportuna con solución salina isotónica o hipertónica
resultó en una corrección de 20 mEq/L en varios días y logró la recuperación neurológica en casi
todos los casos; en contraste, en pacientes que fueron tratados con restricción de líquidos
solamente se logró una pequeña corrección a lo largo del estudio de menos de 5 mEq/L en 72
horas, y su evolución neurológica fue desfavorable, la mayoría de los pacientes murieron o
persistieron en estado vegetativo. Basado en esto, y en muchos análisis retrospectivos similares, la
terapia oportuna para incrementar rápidamente las concentraciones de sodio representa el
estándar del cuidado para el tratamiento de pacientes que presentan severas hiponatremias con
síntomas que amenazan la vida. La herniación del cerebro en la más grave complicación de la
hiponatremia y es casi exclusiva de pacientes con aguda hiponatremia usualmente de menos de 24
horas. Consecuentemente, todos los pacientes con hiponatremia que tengan manifestaciones
neurológicas deben tener la posibilidad de ser candidatos para tratar su hiponatremia
independientemente de la cronicidad y de los niveles del sodio. (10)

La respuesta a las intervenciones como la solución salina hipertónica, la solución salina isotónica, y
el uso de antagonistas de la vasopresina puede ser muy impredecible. Debe tenerse en cuenta que
en los casos de hiponatremia severa, si se utiliza solución salina hipertónica al 3%, la cual contiene
0.5 mEq de sodio por mL, habrá que suministrar 60 mL/h (30 mEq/h) para obtener el aumento en el
nivel de sodio sérico de 1 mEq/L cada hora en un paciente de 60 Kg. Diuréticos de ASA, tipo
furosemida endovenosa, podrá usarse para tratar la sobrecarga de volumen en pacientes con
compromiso de la función cardiovascular. (2, 12)

La hiponatremia hipovolémica responderá a la hidratación por vía intravenosa con solución salina
isotónica normal, con una rápida reducción de la ADH. Para pacientes con disminución del
volumen circulante y sobre todo aquellos con inestabilidad hemodinámica, deben seguirse los
protocolos de manejo de rigor, teniendo en cuenta que el beneficio del manejo de resucitación con
líquidos supera cualquier riesgo de un factible rápido incremento en la concentración de sodio
sérico.

La restricción de fluidos para pacientes con hiponatremia crónica es la forma más popular y
ampliamente aceptada de tratamiento. Cuando la SIADH está presente, los fluidos generalmente
se limitan a 500 ml o 1000 ml en 24 horas. Debido a que la restricción de líquidos incrementa las
concentraciones de sodio de manera importante, se recomienda reemplazar un 50% la excreción
de líquidos perdidos por el riñón o el gasto urinario de las 24 horas. Cuando se inicia una
restricción de fluido es importante para el grupo de enfermería y para el paciente entender que esto
incluye todos los líquidos que son consumidos y no solamente el agua. Generalmente el contenido
de los alimentos no está incluido en la restricción, y existe una perdida insensible, en la respiración
del aire exhalado, las heces, el sudor, etc. Se debe entender que hay alimentos que tienen altas
concentraciones de fluidos como las frutas y las sopas. Restringir la ingesta de líquidos puede ser
efectivo cuando se aplica y se maneja de manera oportuna en pacientes seleccionados, pero
generalmente el sodio sérico se incrementa lentamente en sólo unos 2 mEq/L al día, aún con
severas restricciones de fluidos. Esta terapia es a menudo pobremente tolerada debido a que está
asociada con incremento en la sed y pobre aceptación de la terapia a largo tiempo. Sin embargo,
es económicamente favorable y algunos pacientes responden bien.

La restricción del fluido podría no ser usada en pacientes hipovolémicos y es particularmente difícil
de mantener en pacientes hospitalizados con osmolaridad urinaria muy elevada secundaria a altos
niveles de vasopresina arginina; si la suma de sodio urinario y el potasio excede la del sodio sérico
la mayoría de los pacientes podrían no responder a una restricción de líquidos.

Otros conocimientos que predicen la falla de la restricción de líquidos incluyen:

- Osmolalidad urinaria alta, mayor a 500 mOsm / kilogramo de agua
- Suma de sodio urinario y concentraciones de potasio que exceda la concentración del
sodio sérico.
- Volumen de orina en 24 horas menor a 1500 ml al día.
- Incremento en las concentraciones de sodio sérico menor de 2 mmol/L/día en 24 a 48
horas con una restricción de líquidos mayor a 1litro al día.

La presencia de cualquiera de estos factores en pacientes hospitalizados con hiponatremia

sintomática hace que no sea una terapia inicial ideal. Además, la restricción de líquidos no es
práctica para algunos pacientes particularmente aquellos en situaciones de cuidado intensivo que
requieren administración de volúmenes significativos como parte de su tratamiento. (10)

Para los pacientes seleccionados las recomendaciones generales para la terapia de restricción de
líquidos incluyen:
- Restricción de toda la ingesta de líquidos consumidos no solamente agua.

- Restricción que sea de 500 ml al día por debajo del volumen urinario de 24 horas.

- No restringir el sodio o la ingesta de proteínas a menos que haya una indicación.

En individuos con SIADH, con hiponatremia moderada o severa se recomienda:

- Restricción de la ingesta/suministro de líquidos como la base y primera línea de

tratamiento; y considerar (si existe la disponibilidad) el incremento en la ingesta de solutos
(úrea en dosis de 0,25-0,5 gm/Kg/día), o una combinación de diurético de asa (furosemida)
y cloruro de sodio oral.

En pacientes con difícil adherencia a la restricción de fluidos, y que persisten con hiponatremia
severa a pesar de manejo instaurado, la demeclociclina puede ser útil para inducir un balance
negativo de agua, en dosis de 300 a 600 mg dos veces al día. Este fármaco antagoniza la acción
de la ADH a la concentración tubular; su máxima acción se alcanza a los 12 o 15 días de
tratamiento, y debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o renal;
además; al tratarse de una tetraciclina, puede tener efectos secundarios. El litio también bloquea el
efecto sobre el túbulo, pero la toxicidad es todavía mayor y no debe utilizarse de manera
sistemática.

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE ARGININA VASOPRESINA

Las terapias convencionales para hiponatremia aunque efectivas en circunstancias específicas son
sub óptimas por diferentes razones que incluyen: eficacia variable, respuesta lenta, efectos
adversos intolerables, toxicidad. De hecho la más fuerte deficiencia en la mayoría de las terapias
convencionales es que ellas no van directamente a la causa sub yacente de la mayoría las
hiponatremia dilusionales bien sea por los niveles altos de la vasopresina inapropiadamente
elevada.

Los antagonistas del receptor de vasopresina también conocidos como vaptanes, directamente
bloquean el receptor de arginina vasopresina V2 en el túbulo renal, incrementando la excreción de
agua, y fueron aprobados para el tratamiento de hiponatremia euvolémicas e hipervolémicas.

CoIvaptan fue aprobado por la FDA en los Estados Unidos para hiponatremia hipervolémica en
pacientes hospitalizados, están disponibles para preparación endovenosa y se dan 20 mg de carga
a dosis cada 30 minutos seguidos por una infusión continua de 20 a 40 mg al día. Generalmente
los 20 mg que se continúan en la difusión son usados en las primeras 24 horas para valorar la
respuesta inicial. Si la corrección del sodio es inadecuada (menos de 5 mmol/l), entonces la
infusión puede incrementarse a 40 mg al día, la terapia es limitada a un máximo de duración de
cuatro días ya que incrementa la interacción con otros fármacos que se metabolizan por la
CYP3A4. (10)

Los antagonistas del receptor de vasopresina pueden ser usados en casos seleccionados de
hiponatremia hipervolemica o euvolemica en las formas crónicas. Estos agentes no deben ser
usados en pacientes con hiponatremia hipovolémica, debido a que el bloqueo V1 causa
hipotensión, y el bloqueo V2 produce excreción de agua, empeorando la depleción de volumen. A
pesar del entusiasmo inicial con el uso de estos medicamentos en personas con diferentes tipos de
hiponatremia, el análisis combinado de este grupo de medicamentos demostró un incremento
moderado en la concentración sérica de sodio (respecto al uso de placebo) a 3 y 7 días, y a más
de 7 meses, sin diferencias marcadas en la tasa de eventos adversos o en eventos que hubieran
requerido suspensión del medicamento; no obstante, el riesgo para un incremento rápido en el
nivel de sodio fue un 60% mayor en los que recibieron manejo con el antagonista del receptor de
vasopresina (por cada 1000 pacientes tratados con alguno de estos medicamentos, en 26 podía
presentarse una corrección rápida del nivel de sodio sérico). (12)

De manera importante para valorar la terapia con estos medicamentos es fundamental que las
concentraciones de sodio sérico sean valoradas de manera frecuente durante la fase activa de
corrección de la natremia. con mínimo cada seis horas y más frecuentemente en pacientes de alto
riesgo de síndrome de desmielinización osmótica.(13) Si la corrección excede los 10 a 12 en
milimoles por litro en las primeras 24 horas la infusión debe ser suspendida y el paciente
monitoreado de manera estricta.

Aunque no sean contraindicados con disminución de la función renal estos agentes generalmente
no son efectivos si la creatinina sérica es mayor de 3 mg/dl.

UREA

La urea ha sido descrita como una alternativa oral para el tratamiento de la SIADH y otros
desórdenes hiponatremicos. El mecanismo de acción es corregir la hipo osmolaridad no sólo por
incremento de la excreción de agua libre sino también por disminuir la excreción de sodio urinario.
Las dosis de 50 a 60 g al día son generalmente efectivas y pueden ser tituladas con incrementos
de 15 g al día cada semana de acuerdo a lo que sea necesario hasta alcanzar la normalización del
sodio. Se ve advertir que disolver la urea en jugo de naranja o algún otro líquido saborizados para
camuflar su mal sabor.

Las desventajas asociadas con el uso de la urea incluyen el mal sabor, el desarrollo de azoemia a
altas dosis, y la poca disponibilidad en formas disponibles y aprobadas por la FDA. La urea
sanguínea puede doblarse con el tratamiento pero es importante recordar que eso no representa
una alteración de la función renal. Reportes retrospectivos no controlado sugieren que el uso de
urea es efectivo en SIADH en pacientes con hiponatremia debía a hemorragia sub aracnoidea en
pacientes críticos, reportes de casos han documentado éxito en infantes con SIAH. Evidencia más
reciente en una pequeña corte de pacientes con SIADH sugieren que la urea puede tener una
eficacia comparable a los vaptanes en revertir la hiponatremia debida a SIADH crónica. (10)

El monitoreo del tratamiento en el paciente critico se realiza mediante la medición de sodio

plasmático, osmolaridad plasmática y urinaria, gasto urinario, peso corporal, desaparición de los
síntomas y en casos seleccionados medición de la presión venosa central.

CONCLUSIONES

Dentro de la respuesta neuroendocrina y metabólica al trauma, se activan los sistemas

neurohormonales, y aunque se desconoce si son la causa o el efecto, las cifras elevadas de estas
alteraciones se relacionan con un mal pronóstico; por lo tanto, el conocimiento del tiempo que inicia
la respuesta y la duración de la misma es crucial para plantear las eventuales intervenciones
oportunas que disminuyan o eviten la morbimortalidad.

AGRADECIMIENTOS

Agradecimientos a la familia: Kerly Paola, Jacobo, Emiliano y Ana Elvira, por su apoyo
incondicional y comprensión en todo momento.

No se declaran conflictos de intereses.

Tabla 1. Diagnóstico diferencial de cerebro perdedor de sal (CPS) vs secreción inapropiada de la

hormona antidiurética (SIADH)
 Na+ Sérico < 135 mmol/L < 135 mmol/L

Presión venosa central Baja Normal

Características
Volumen urinario CPS
Aumentado SIADH
Normal o bajo

Na+ urinario > 30 mmol/l > 30 mmol/l

Acido úrico sérico Bajo Bajo

Presión arterial Normal o hipotensión ortostatica Normal

Signos Deshidratación Hipervolemia

Tratamiento Solucion salina normal Restricion de liquidos

Na+ sodio

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