Atencin al paciente politraumatizado.

Generalidades e introduccin

1287

SECCIN 24. URGENCIAS TRAUMATOLGICAS

24.1 Atencin al paciente politraumatizado. Generalidades e introduccin
R. Molina Ruano, S. Martnez Diz, I.J. Durn Leardi
Al recibir un estmulo doloroso: 2. No responde: 1. Respuesta verbal (V) Orientado: 5. Confuso: 4. Palabras inapropiadas: 3. Sonidos incomprensibles: 2. No responde: 1. Respuesta motora (M) Cumple rdenes expresadas por voz: 6. Localiza el estmulo doloroso: 5. Retira ante el estmulo doloroso: 4. Respuesta en flexin (postura de decorticacin): 3. Respuesta en extensin (postura de descerebracin): 2. No responde: 1. De acuerdo con la puntuacin obtenida, a los pacientes se les clasifica como: TCE leve: 14-15. TCE moderado: 9-13. TCE grave: < 8, mal pronstico, requiere intubacin. Criterios anatmicos de gravedad Lesiones penetrantes de cabeza, cuello, tronco y parte proximal de los miembros. Trax basculante. Amputacin proximal a muecas o tobillos. Dos o ms fracturas en hmero y/o fmur. Fracturas abiertas o deprimidas de bveda craneal. Fractura con sospecha de afectacin vascular. Fractura de pelvis. Parlisis/paresia de miembro. Quemadura de ms del 10% de la superficie corporal, lesiones por inhalacin o inmersin prolongada, combinadas con el traumatismo. Criterios de riesgo basados en el mecanismo lesional Cada (precipitacin) desde ms de 3 metros de altura. Accidente de automvil: si hay algn fallecido, despedido del vehculo, si se tarda ms de 20 minutos en la extricacin, a ms de 45 km/h, deformacin del vehculo de ms de 50 cm en impactos frontales, hundimientos de ms de 30 cm en impactos laterales y accidente con vuelco. Atropello de peatn o ciclista (lanzamiento o derribo). Accidente de motocicletas (velocidades mayores de 32 km/h y/o si sale despedido. Exposicin a onda expansiva. Criterios de riesgo por edad o comorbilidad Mayores de 55 aos o menores de 5 aos. Comorbilidad grave: enfermedad cardiaca o respiratoria, embarazo, diabetes mellitus, cirrosis, obesidad mrbida, inmunodeprimidos, discrasias sanguneas y pacientes anticoagulados.

CONCEPTO Se puede definir como la asociacin de mltiples lesiones traumticas producidas por un mismo accidente, y que suponen, aunque slo sea una de ellas, riesgo vital para el paciente. Los accidentes suponen un problema de salud pblica de primera magnitud en los pases industrializados. Los traumatismos constituyen la primera causa de muerte entre los menores de 30 aos, la tercera en la poblacin general y el 55% de la mortalidad infantil entre los 5 y 14 aos, as como el 68% de las lesiones medulares. El 40% de la mortalidad se produce en las dos primeras horas del postraumatismo, por lo que la necesidad de una asistencia urgente del traumatizado grave se hace evidente. Existen diversos criterios para incluir un enfermo en la categora de politraumatizado: Criterios fisiolgicos de gravedad Trauma Score Revisado 11 (Tabla 1). Escala de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale, GCS) 14. La escala est compuesta por tres apartados: respuesta ocular, motora y verbal. A cada uno se le asigna un valor dependiendo de la respuesta del paciente, los resultados se suman al final para realizar la interpretacin. El valor ms bajo que puede obtenerse es de 3 (1+1+1), y el ms alto de 15 (4+5+6). Apertura ocular (E) Espontnea: 4. Al estmulo verbal (al pedrselo): 3.
TABLA 1. CRITERIOS FISIOLGICOS DE GRAVEDAD
GCS
13-15 9-12 6-8 4-5 3

TAS (mmHg)
> 89 76-89 50-75 1-49 0

FR (rpm)
10-29 > 29 6-9 1-5 0

Puntuacin
4 3 2 1 0

GCS: escala del coma de Glasgow; TAS: presin arterial sistlica; FR: frecuencia respiratoria. Se suma la puntuacin de cada uno de ellos; si el total es < 12, la supervivencia es < 90%. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS. A revision of the trauma score. J Trauma 1989.

1288

Urgencias traumatolgicas

ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de sufrir un politraumatismo se pueden encontrar: En primer lugar por supuesto en nuestro medio son los accidentes de trfico. En accidentes domsticos: sufrir quemaduras, cadas de altura, cortes con cuchillos o vidrios, electrocucin, accidentes con diversos utensilios, etc. En accidentes de trabajo: sumamos los accidentes con mquinas y herramientas y las lesiones por falta de medidas de prevencin o no uso de elementos de proteccin. Tambin hay que incluir los accidentes de trnsito. Causadas por las heridas por arma blanca o armas de fuego, por armas contundentes. Las catstrofes naturales y las guerras son generadoras de politraumatismos. Las causas de muerte traumtica se pueden dividir en: Instantnea o precoz (15%). Sucede en minutos; (hemorragia masiva, obstruccin de la va area, destruccin irreparable del cerebro, traumatismo torcico). En la primera hora de oro (65%) (entre un 25 y un 35% de muertes de vctimas traumticas podran haber sido prevenidas con un tratamiento inicial ms eficaz). Tardas (75%). Al cabo de das (sepsis, fracaso multiorgnico). La causa ms frecuente de muerte evitable en los traumatismos graves es la obstruccin de la va area. CLNICA Inicialmente es necesario recoger la mxima informacin posible, de las circunstancias del accidente, mecanismo lesional, si existen otros accidentados (en especial si hay algn muerto acompaante), etc. En paciente con traumatismo grave, la exploracin debe constar de dos partes diferenciadas: 1. Reconocimiento primario o inicial, en el que el objetivo ser identificar y tratar en el acto la urgencia vital (Tabla 2): Asegurando la permeabilidad de la va area y el control cervical. Asegurar la correcta ventilacin/oxigenacin y valorar y drenar el neumotrax a tensin. Detectar la urgencia neuroquirrgica. 2. Reconocimiento secundario: basado en la exploracin fsica y realizacin de pruebas diagnsticas que permitan la valoracin y tratamiento de las lesiones no vitales (Tablas 3 y 4). Las pruebas complementarias no deben retrasar la valoracin inicial, en especial las pruebas complejas, como la TAC. La primera evaluacin est enfocada a identificar y tratar rpidamente aquellas lesiones que constituyan una amenaza vital. Consiste en una rpida valoracin del paciente (no ms de 60 segundos), con el fin de diagnosticar situaciones amenazantes para su vida, y as poder iniciar su tratamiento inmediato. Est basada en los ya clsicos estndares de la reanimacin cardiopulmonar (RCP):

TABLA 2. RECONOCIMIENTO PRIMARIO. VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA

URGENCIA VITAL

Asegurar va area permeable y control cervical El control de la va area se consigue con la maniobra de elevacin de la mandbula y la eliminacin del contenido oral de cuerpos extraos y secreciones; colocaremos una cnula orofarngea (Guedel); administraremos oxgeno a alto flujo con mascarilla o procederemos a la intubacin orotraqueal La inmovilizacin cervical mediante la colocacin de un collarn rgido, se debe hacer siempre hasta que hayamos descartado lesin a nivel cervical Asegurar correcta ventilacin/oxigenacin y descartar neumotrax a tensin Comprobaremos si el paciente ventila o no, si la simetra de la ventilacin, el trabajo respiratorio, si hay taquipnea y descartaremos la presencia de neumotrax a tensin con compromiso respiratorio y circulatorio significativos; en este caso est indicada la puncin en el 2 espacio intercostal, lnea medioclavicular mediante un catter tipo Abbocath grueso (n 14), por encima del borde superior de la 3 costilla, confirmando el diagnstico (oiremos la salida de aire) y mejorando el estado crtico del enfermo. Una vez estabilizado el paciente en el servicio de urgencias, se proceder a colocar un tubo de drenaje pleural Asegurar control hemodinmico Debemos controlar inmediatamente la hemorragia externa identificando los puntos sangrantes y aplicaremos compresin local directa con apsito estril Procederemos a canalizar 2 vas perifricas de grueso calibre (G14) Si existe shock hipovolmico se infundirn rpidamente soluciones salinas en sobrecarga de 2.000 mL en 10-20 minutos, valorando la respuesta hemodinmica y repetir si es preciso Valoracin neurolgica Debemos valorar fundamentalmente el nivel de conciencia y la existencia de focalidad neurolgica para descartar la presencia de lesiones intracraneales con efecto masa y de lesiones espinales En caso de estado de shock y traumatismo craneal no hay que priorizar la valoracin neurolgica, ya que es poco probable que el TCE sea la causa, debiendo dirigir todos los esfuerzos a buscar otro origen de la hipovolemia Colocaremos la cabeza a 30 Hiperventilaremos si el paciente tiene un deterioro neurolgico agudo, previo a la realizacin de TC y/o la evacuacin de la lesin ocupante de espacio Utilizaremos manitol en caso de aparicin de signos de hipertensin intracraneal Desnudar al paciente y colocar sondas Si es posible, inmovilizacin de miembros afectados

Va area (A). Respiracin (B). Circulacin (C). Dficit neurolgico (D). No olvidar colocar el collarn cervical, realizar taponamiento compresivo de hemorragias externas de consideracin, canalizar vas venosas, etc. De esta valoracin inicial, puede depender la vida del paciente por lo que la efectuaremos sistemtica y ordenadamente (Tabla 1). Es tan importante que slo se interrumpir, si se objetiva una parada cardiorrespiratoria con el fin de iniciar las maniobras de reanimacin.

Atencin al paciente politraumatizado. Generalidades e introduccin

1289

TABLA 3. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Cabeza y cara Inspeccionar la cabeza buscando lesiones externas Palpacin del crneo en busca de fracturas. Signos de fractura de la base del crneo (otorragia y/o licuorrea, hematoma periorbitario o en anteojos, hematoma mastoideo) Traumatismo facial: si no compromete la va area, deber tratarse cuando el paciente est estable Retirar el casco entre dos personas Cuello Su exploracin es primordial en traumatismos por encima de la clavcula Inspeccin del cuello y posicin de la trquea; si estuviera desviada, en un paciente con traumatismo torcico, sospechar neumotrax a tensin Si vemos las venas del cuello distendidas (neumotrax a tensin o taponamiento cardiaco) Presencia de laceraciones y/o hematomas Palpacin del pulso carotdeo; supone una PA sistlica > 60 mmHg Existencia de enfisema subcutneo cervical (neumotrax, rotura traqueal) Explorar la nuca para ver (crepitacin y/o dolor, palpar apfisis espinosas de las vrtebras Solicitar Rx lateral cervical que incluya las siete primeras vrtebras, para lo cual traicionaremos de los brazos del paciente Trax Inspeccin y palpacin de clavculas y costillas (deformidades o heridas, movimientos torcicos, presencia de enfisema subcutneo) Auscultacin de ambos hemitrax y corazn para valorar: 1. Hemoneumotrax. Requiere drenaje urgente 2. Inestabilidad torcica. Ventilacin mecnica y quirrgica urgentes 3. Contusin pulmonar. Asegurar una PO2 > 80 mmHg 4. Contusin cardiaca. Controlar aparicin de extrasistolia ventricular y/o taquiarritmias 5. Taponamiento cardiaco. Drenar de urgencia slo si existe compromiso hemodinmico Solicitar Rx de trax y hacer ECG, incluyendo tira de ritmo Si existe duda diagnstica, pedir TAC torcica. Si hay ensanchamiento mediastnico (> 8 cm) en la Rx de trax, obligar a descartar rotura artica, por lo que solicitaremos angioTAC

TABLA 4. RECONOCIMIENTO SECUNDARIO

Abdomen Inspeccin para ver si hay distensin, erosiones, hematomas, heridas en banda (cinturn) Palpar el abdomen para ver si hay: dolor o defensa muscular Percutir por si hubiera timpanismo (aire) o matidez (lquido) Auscultar para objetivar presencia de ruidos o silencio Lo fundamental es saber si el abdomen es quirrgico o no Enfermos con inestabilidad hemodinmica (ecografa abdominal en sala de crticos). Tambin se realizar cuando tengamos sospecha de: Presencia de hemoperitoneo traumtico Hipovolemia no filiada Interferencia del nivel de conciencia por TCE, alcohol y drogas Pelvis Esta fractura (incluso como lesin nica) puede causar shock muy grave y de difcil control, si no se coloca un fijador externo de manera urgente La compresin lateral del cinturn pelviano ser dolorosa si hay fractura Suele producir hematomas perineal y genital pasadas 24-48 horas Imprescindible Rx simple de pelvis Examen perineal y tacto rectal para valorar la presencia de: Sangre, desgarros, hematomas, integridad de la pared de recto Ante fractura de pelvis y enfermo inestable, y tras descartar lesin intraabdominal por ecografa, se recomienda solicitar arteriografa Extremidades y espalda Inspeccin, buscando: Heridas, deformidades anatmicas, fracturas Palpacin, para identificar: Zonas dolorosas, crepitacin, pulsos perifricos Se realizarn cura de heridas, inmovilizacin de fracturas e inmunizacin antitetnica Realizar las proyecciones radiolgicas necesarias para confirmar/descartar fracturas seas

Inicialmente tenemos que estar seguros de una serie de hechos: 1. La va area est permeable. 2. Ventilacin adecuada. 3. Oxigenoterapia. 4. Control de hemorragias externas. 5. Dos vas venosas (mnimo, 16). 6. La columna est debidamente inmovilizada. Antes de proceder a una nueva valoracin general, que es un examen minucioso de la cabeza a los pies, hemos de considerar dos aspectos preferentes: Evitar que pasen desapercibidas lesiones que puedan comprometer la vida. Evitar que al paciente inestable o con lesiones vitales se le realicen pruebas diagnsticas que retrasen fatalmente el tratamiento. Realizaremos la exploracin secundaria (Tablas 3 y 4) de forma exhaustiva desde la cabeza a los pies y sin ropa. Colocacin de sonda nasogstrica (excepto si hay traumatismo maxilofacial o de base de crneo). Colocacin de sonda vesical (para valorar diuresis y descartar traumatismo urogenital).

Exploraciones complementarias bsicas La realizacin de las mismas no debe retrasar la atencin inicial y la constante monitorizacin del enfermo, ante posibles empeoramientos o deterioros. Recordar que las principales causas de muerte en las primeras horas son la va area, la respiracin y la inestabilidad o deterioro hemodinmico. 1. Analtica. Bioqumica bsica, hemograma y coagulacin. Se debe obtener tambin muestras para pruebas cruzadas por si se necesita transfundir. 2. Rx simple. Cervical en 2 proyecciones, trax y pelvis sea. En un segundo tiempo se realizarn radiografas de zonas afectadas. 3. Ecografa abdominal: se realizar de forma sistemtica en sala de crticos (o sea, sin enviar al enfermo a la sala de rayos), en todo enfermo inconsciente y con inestabilidad hemodinmica. Tambin en aquellos en que se sospeche trauma abdominal. El manejo de la ecografa cada vez est ms extendido, realizndolo el mismo mdico de urgencias. 4. TAC: se debe dejar para el diagnostico ms fino y siempre que el enfermo se encuentre estable y sin ningn riesgo de deterioro, ya que no existe un peor indicador de calidad que el fallecimiento del enfermo en la sala de rayos. Con la llegada de las TAC multicorte, se acortan en gran medida los tiempos para realizarlo.

1290

Urgencias traumatolgicas

5. La resonancia magntica (RNM): est slo indicada ante la sospecha de lesin medular. Dada la complejidad de la atencin al politraumatismo, de modo didctico lo dividiremos en varios captulos, pero no olvidar estos principios bsicos para la actuacin de urgencias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Atencin inicial al traumatizado. En: Manual de Soporte Vital Avanzado. Comit Espaol de RCP. Barcelona: Masson; 1996. Benavides JA, Garca FJ, Guadarrama FJ, Lozano LA. Manual prctico de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital 12 de Octubre; 1998. Champion HR, Sacco WJ, Copes WS et al. A revision of the trauma score. J Trauma 1989. Colegio Americano de Cirujanos, Comit de Trauma. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 7 ed. 2005. Kim Y, Jung KY. Utility of the international classification of diseases Injury Severity SCORE: detecting preventable deaths and comparing the performance of emergency medical centers. J Trauma 2003. Manual de Asistencia al paciente politraumatizado. 2 ed. Santander: Grupo de trabajo en Medicina de Urgencia. ISBN 8489789-06-1. 1997. Proceso Asistencial Integrado: Atencin al Trauma Grave. Junta de Andaluca; 2004. Shanti CM, Tyburski JG, Rishell KB, Wilson RF, Losen Y et al. Correlation of revised trauma score and injury severity score (TRISS) predicted probability of survival with peer-reviewed determination of trauma deaths. AM Surg 2003.

cidad de albergar grandes volmenes de sangre, con manifestaciones clnicas variables y en ocasiones tardas (determinadas lesiones pueden permanecer silentes durante 710 das). Un abordaje demorado o errneo sigue siendo la principal causa de mortalidad en el TA. Hasta en un 44% de las muertes tardas en politraumatizados se deben a lesiones abdominales graves (siendo la causa directa ms frecuente el shock hipovolmico por sangrado masivo), hacindolo el 60% de los pacientes en las primeras 4 horas. A lo largo de este capitulo nos centraremos exclusivamente en los TA enfocados en pacientes adultos, las peculiaridades y dificultades de los TA en nios no sern objeto del mismo, as como la atencin del TA en el contexto del politrauma. Nuestro cometido a lo largo de este capitulo ser el de presentar de forma sistemtica diversos aspectos relacionados con el TA, con el fin de facilitar la toma de decisiones por parte de los profesionales en el rea de urgencias, tales como la interpretacin de las manifestaciones clnicas, el uso adecuado de los pruebas diagnsticas, especialmente la ecografa y la TAC (en menor medida el lavado peritoneal diagnstico por estar en desuso en la actualidad), y el planteamiento teraputico adecuado desde el servicio de urgencias, cuestin que sigue siendo un tema a debate los lmites entre el tratamiento conservador y el quirrgico. DEFINICIN Genricamente deben ser entendidos como cualquier tipo de agresin con repercusin lesiva que sufra la pared abdominal o su contenido. Los TA pueden ser clasificados en: traumatismos abdominales cerrados o contusos y traumatismos abdominales abiertos. Los traumatismos abiertos a su vez pueden subclasificarse, si tomamos como referencia el lmite anatmico el peritoneo, en no penetrantes y penetrantes. Y los penetrantes a su vez en perforantes (cuando lesionan algunos de los rganos o sistemas intracavitarios) y no perforantes. ETIOLOGA Los traumatismos abdominales ms frecuentes son los cerrados (Tabla 1). Los accidentes de trfico son la principal causa, las colisiones entre vehculos y los atropellos suponen el 50-75% de los casos, seguidos a distancia por las agresiones (15%) y cadas accidentales (6-7%). Los traumatismos abdominales abiertos representan el 10-20, llegando al 55% en pases con alta tasa de violencia urbana como EE.UU. La principal causa son las agresioTABLA 1. ETIOLOGA DE LOS TRAUMATISMOS ABDOMINALES
Tipo
Etiologa

24.2 Traumatismos abdominales

N.E. Rebollo Garca, G. Kuli Muhedini, N. Gndara Adn

INTRODUCCIN Los traumatismos abdominales (TA) son un importante reto para el mdico de urgencias. Suponen el 5-10% de los traumatismos en general, siendo la patologa traumtica la primera causa de muerte durante las cuatro primeras dcadas de la vida y la cuarta en general. Los TA pueden presentarse como entidad aislada o bien asociados a otras lesiones extraabdominales en el contexto de un politraumatismo, por tanto la evaluacin del paciente con TA no puede realizarse aisladamente, sino que debe formar parte de una evaluacin ms amplia, cuya finalidad ser la de identificar y tratar aquellas lesiones con riesgo vital. Los traumatismos abdominales tienen que ser abordados de una manera rigurosa y sistemtica. Una de las peculiaridades que presenta el abdomen traumatizado es su capa-

Cerrado

Abierto
10-20%

Incidencia 80-90%

Accidentes de trfico (50-75%) Arma de fuego (20%) Agresiones (15%) Otros: asta de toro Cadas accidentales (6-7%) Arma blanca (60%) Intestino delgado (30-50%) Hgado (20-25%)

rganos Bazo (50-60%) lesionados Hgado (20-35%) Intestino delgado (15%) Intestino grueso (5-10%) Resto (5%)

Traumatismos abdominales

1291

nes, tanto por arma blanca como por arma de fuego, siendo las primeras 3 veces ms frecuentes que las producidas por arma de fuego, en contrapartida stas suponen el 90% de la mortalidad de los traumatismos penetrantes. Los traumatismos abdominales desencadenados por deflagraciones con heridas por fragmentacin son poco frecuentes en los pases sin conflictos blicos y generalmente estn ligadas a accidentes laborales, pero desgraciadamente con la expansin del terrorismo es previsible que aumenten este tipo de lesiones. En nuestro pas por cuestiones culturales, donde los festejos con toros son una prctica habitual, se debe hacer una mencin a las heridas por hasta de toro y a sus caractersticas propias, coincidiendo la contusin de tejidos, trayectos mltiples, cavidades, perforaciones y lesiones viscerales de extrema gravedad, todo ello acompaado de la inoculacin masiva de grmenes. Por ltimo, mencionar el relevante papel que est tomando la violencia de gnero como responsable de TA. FISIOPATOLOGA El abordaje de los traumatismos abdominales vara segn el estado hemodinmico del paciente y el mecanismo de produccin de stos. El enfoque final del TA tiene que ser individualizado, aunque nos valgamos inicialmente de forma orientativa de la clasificacin (abierta y cerrada), sta no debe ser considerada como dos compartimentos estanco ya que cabe la posibilidad de que concurran varias circunstancias. Traumatismos abdominales cerrados o contusos En los traumatismos abdominales contusos el mecanismo lesivo suele ser difuso, estando todo el abdomen expuesto a una potencial lesin. Los rganos que con ms frecuencia se ven afectados en los traumatismos cerrados son: bazo (5060%), hgado (20-35%), intestino delgado (15%), intestino grueso (5-10%), resto (5%). El agente lesivo puede actuar mediante dos mecanismos: Directo. La energa es transmitida de forma directa mediante fuerzas tipo compresin-cizallamiento. Su modulacin est en relacin con la intensidad, tiempo, rea, grado de contraccin de la pared abdominal en el momento de actuacin, posicin-movilidad del sujeto y limite de tolerancia del tejido u rgano. Indirecto o por contragolpe (p. ej., precipitacin). Las lesiones estn originadas por fuerzas de desaceleracin, que se ejercen sobre el contenido abdominal al pasar de una determinada velocidad a velocidad 0. Su modulacin vendr determinada por la velocidad, tiempo empleado en desaceleracin, medio contra el que se produce el choque, posibilidad de desaceleracin paulatina y las condiciones fsicas del sujeto. Son lesiones tpicas el desgarro o arrancamiento de pedculos vasculares viscerales o mesentricos, en particular el ligamento de Treitz o la unin del intestino delgado distal y colon derecho. Traumatismos abdominales penetrantes En los traumatismos abiertos hay que tener en cuenta que la va de lesin del abdomen puede no ser slo a travs de la pared abdominal anterior, sino tambin a travs de flan-

cos, espalda, glteos y parte inferior del trax. Se han descrito la penetracin simultnea de trax y abdomen en el 15% de los traumatismos abiertos. Por ello es imperativo realizar una exploracin cuidadosa de los puntos de entrada y salida as como los trayectos de la herida. Aunque los instrumentos responsables de traumatismos abdominales penetrantes son muy diversos, en este captulo nos centraremos en los producidos por arma blanca y de fuego.

Heridas por arma blanca Las heridas por arma blanca son casi en su totalidad directas. Suelen afectar ms a los cuadrantes superiores y en especial al izquierdo. Un 20% son mltiples y afectan al trax en un 10% de los casos. Destacar que el orificio de entrada suele ser mayor que la hoja que lo produce, por lo que el examen a priori del tamao de la herida no aporta informacin sobre la trayectoria y puede subestimar la potencial lesin visceral. Las heridas en regin anterior atraviesan peritoneo en un 70% de los casos, pero slo el 50% producen lesiones viscerales, siendo el hgado el rgano que se lesiona con ms frecuencia, seguido del intestino delgado. Heridas por arma de fuego Las lesiones por arma de fuego pueden lesionar rganos directa o indirectamente por fragmentos del proyectil. El tipo y calibre del arma, al igual que el tipo de proyectil y la distancia a la vctima, sern determinantes cruciales (p. ej., en los casos en que el arma es una escopeta, la distancia con la vctima determina la agrupacin de los perdigones en dimetro y profundidad, a menor distancia el dimetro es menor y mayor la profundidad). Los orificios de entrada y salida no dan informacin fiable acerca de la trayectoria (los proyectiles no viajan en lnea recta), por ello a priori se considerar potencialmente lesionadas todas las estructuras adyacentes a la supuesta trayectoria. Recalcar que los proyectiles arrastran hacia el interior de la herida cuerpos extraos (ropa, etc.), en segundo lugar tras el paso del mismo se produce un colapso de los tejidos que subestiman los daos. El rgano ms frecuentemente lesionado en heridas por arma de fuego es el Intestino delgado, seguido del intestino grueso e hgado.
CLNICA Los TA pueden manifestarse con un variado abanico de manifestaciones clnicas, en general bastante inespecficas, que van desde signos y sntomas leves hasta el shock. La intensidad de la clnica estar en funcin del mecanismo lesional, gravedad (a mayor gravedad lesional menor ser el tiempo de presentacin, no siguiendo sta la regla en las roturas en dos tiempos secundarios a hematomas subcapsulares hepatoesplnicos), tipo de rgano (vscera maciza, hueca, pedculo vascular), topografa del mismo (cavidad libre peritoneal o retroperitoneo), grado de contaminacin bacteriana determinada por la solucin de continuidad (perforacin puntiforme/estallido) y situacin (las distales, mayor grado de contaminacin), capacidad de respuesta del individuo (presencia de procesos debilitantes, tratamientos inmunosupresores, diabetes, cirrosis, etc.) y el tiempo transcurrido hasta la valoracin clnica.

1292

Urgencias traumatolgicas

No olvidar la presentacin conjunta de TA con lesiones torcicas y diafragmticas (distensin gstrica, irritacin diafragmtica o hernia traumtica), cuyo sntoma puede ser exclusivamente disnea. Una cuestin importante a considerar es que las manifestaciones clnicas pueden aparecer precozmente o demorarse horas o das, especialmente en aquellas personas que presenten bajo nivel de conciencia (traumatismos craneoenceflicos, estado de embriaguez), asimismo quienes presenten lesiones importantes no abdominales. Didcticamente podemos clasificar las manifestaciones clnicas en dos grupos en funcin de la circunstancia desencadenante (ambas pueden concurrir): prdida de volumen circulante, la cual desencadenar signos y sntomas de shock e irritacin peritoneal, cuyo principal sntoma es el dolor. Peritonitis aguda generalizada Debe ser siempre relaciona con lesin de vscera hueca (perforacin de estmago, intestino delgado o colon). Los sntomas son desencadenados por irritacin, ya sea por sangre, contenido gastrointestinal o contaminacin bacteriana. Clnicamente puede presentarse con dolor abdominal que puede ser localizado (p. ej., hipocondrio izquierdo en lesin esplnica), difuso (peritonitis spticas secundarias a perforaciones intestinales), reflejo (a ambos hombros cuando el paciente est en Tredelenburg) o referido (testculos en lesiones retroperitoneales). Haciendo aparicin ms tarda como consecuencia del leo paraltico, las nuseas y los vmitos, junto o no con signos de shock (palidez, sudoracin, frialdad, pulso rpido y filiforme, respiracin superficial, etc.). Las manifestaciones de lesiones de vscera hueca en la exploracin fsica pueden demorarse hasta 6-8 h, siendo an mayor cuando son los tramos medios del intestino delgado los afectados (perforaciones secundarias a isquemias por desinsercin mesentrica). Asimismo, la objetivacin clnica tambin ser tarda en lesiones de vsceras retroperitoneales, como ejemplo es la vejiga (vscera hueca, con una porcin intraperitoneal y otra retroperitoneal) cuya lesin rara vez es diagnosticada con un examen fsico convencional, por ser la orina un fluido no irritante que puede permanecer en cavidad peritoneal das antes de que d sntomas, cosa que no ocurre cuando la lesin queda contenida en retroperitoneo, donde no habr liquido libre. Debido a que la pared vesical est muy vascularizada, la hematuria es un hallazgo casi constante en todos los pacientes con lesiones vesicales. Shock hemorrgico Los sntomas clnicos sern compatibles con shock hipovolmico (palidez, frialdad, taquicardia, pulso filiforme e hipotensin y confusin mental). La presencia de hipotensin en un traumatismo abdominal nos debe hacer sospechar hemorragia, que suele tener su origen en una vscera maciza (hgado, bazo) o lesin vascular (grandes vasos, vasos mesentricos, pedicuros vasculares). Cuando sta aparece en un traumatismo cerrado se debe suponer origen intraperitoneal hasta que se demuestre lo contrario. Sin embargo una hemorragia extraperitoneal conocida no excluye la necesidad de estudiar la cavidad abdominal.

Puede haber dolor abdominal en relacin con la presencia del hemoperitoneo, espontneo, a la palpacin o irradiado al hombro (signo de Kher homolateral: segn vscera lesionada) y contractura abdominal en mayor o menor grado. La percusin puede demostrar la presencia de matidez local que no en todos los casos puede desplazarse con el cambio postural. Pero la presencia de ste, distensin o timpanismo no son signos precoces, para que aparezcan el paciente tiene que sufrir prdidas seias. Asimismo puede haber importantes variaciones en la percepcin del dolor de un paciente a otro. Por tanto depender del examen fsico para sospechar la presencia de hemoperitoneo puede producir un ndice inaceptable de lesiones ignoradas. Sndrome retroperitoneal Es caracterstico de estas lesiones, en ausencia de lesin vascular, su escasa manifestacin clnica. Por lo que el mecanismo lesivo debe ponernos en alerta (traumatismo con desaceleracin vertical y horizontal de alta velocidad). Los principales rganos lesionados son el rin, vas urinarias, segunda y tercera porciones del duodeno, pncreas y coldoco distal. Las roturas duodenales, al quedar contenidas por el retroperitoneo, pueden manifestarse nicamente por epigastralgia, irradiada en ocasiones a la espalda. La irritacin peritoneal con hipersensibilidad a la palpacin y fiebre ser de aparicin tarda (12-24 h o incluso das). Tambin de forma diferida. Los hematomas de la pared duodenal pueden producir clnica de obstruccin gstrica. Las lesiones pancreticas tambin pueden ser sumamente sutiles en su clnica, sospecharlas ante mecanismo de desaceleracin como cadas de altura, conductores sin cinturn de seguridad o los ciclistas que caen sobre el manillar. Las lesiones urolgicas por lo general se presentan con hematuria, al ser el rin y la vejiga rganos muy vascularizados (aunque no todas lo hacen). DIAGNSTICO El diagnstico se fundamenta en la realizacin de una anamnesis completa con una exploracin sistemtica, junto con maniobras y procedimientos diagnsticos secuenciales que nos aporten informacin objetiva sobre el estado hemodinmico del paciente, sus lesiones y situacin evolutiva para determinar las opcin teraputica adecuada. La discusin radica con demasiada frecuencia en torno a qu prueba diagnstica debe utilizarse, sin considerarse aspectos cruciales, como son las limitaciones de las mismas (especificidad/sensibilidad). La recogida de informacin no debe suponer nunca una demora en las medidas de estabilizacin, ni comprometer una atencin rpida, efectiva y coordinada, la cual deber ser realizada en una unidad adecuada a la situacin clnica del paciente. Anamnesis En ocasiones la capacidad del paciente en relatar el curso de los acontecimientos puede verse comprometida por un nivel de conciencia disminuido (intoxicacin etlica, drogas, TCE, txicos, ansiedad, etc.), por lo que recurrir a testigos

Traumatismos abdominales

1293

TABLA 2. INFORMACIN DE INTERS A RECOGER EN LA HISTORIA CLNICA

Datos de inters en anamnesis Antecedentes personales y posibles alergias Posible ingesta de sustancias txicas El mecanismo de produccin: Si se trata de un traumatismo abierto: tipo y tamao, nmero de heridas, momento de la lesin, tipo de arma de fuego, distancia y posicin de la vctima en relacin con el atacante, prdida estimada de sangre en la escena, tipo y respuesta a lquidos En traumatismos cerrados (especficamente en los accidentes de trfico): daos en vehculo, posicin del paciente dentro del vehculo, si llevaba cinturn de seguridad, proteccin con airbag, casco en caso de motoristas, distancia a la que fue despedido Informacin aportada por el personal de emergencias prehospitalarias: Signos vitales y su evolucin Exploracin en el momento de la asistencia Incidencias del traslado Tiempo transcurrido hasta la atencin-llegada del dispositivo Medicacin y fluidos administrados durante su asistencia in situ y traslado (especialmente analgsicos-sedantes) y respuesta al mismo ltima ingesta y la composicin de la misma Signos y sntomas clnicos a la llegada al hospital y su posterior evolucin Datos de inters en exploracin Constantes vitales: Frecuencia cardiaca, pulso y sus caractersticas, presin arterial, frecuencia respiratoria, relleno capilar y estado de consciencia Inspeccin abdominal: Presencia de asimetras, estigmas de intervenciones anteriores, huellas locales del traumatismo, descripcin de heridas (nmero, tipo, localizacin, orificio de entrada , salida, posible trayecto), presencia de distensin abdominal (sospechar neumohemoperitoneo, dilatacin gstrica o leo paraltico), equimosis en franco (signo de Gray-Turner) o periumbilical (signos de Cullen) es sugestiva de hemorragia retroperitoneal (signos tardos, entre 12 h-das) Auscultacin abdominal: Estado de la peristalsis intestinal Palpaciones superficial y profunda por orden topogrfico por cuadrantes: determinar zonas dolorosas Percusin abdominal: Prdidas de matidez heptica (sospecha de rotura de vscera hueca y neumoperitoneo), matidez en hipocondrios o francos cambiantes (sospecha de hemoperitoneo)

TABLA 3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DISPONIBLES PARA LA EVALUACIN DEL

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Pruebas de laboratorio Hemograma, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas y sedimento urinario Radiografa simple (hallazgos) Rx trax: las fracturas costales, pelvis, vertebrales deben hacernos considerar la presencia de lesiones de vsceras cercanas, aire libre bajo el diafragma sugestivo de perforacin gastrointestinal Rx pelvis: debe presuponerse que la persona con fx de pelvis tiene una lesin que se correlaciona de manera estrecha con hemorragia retroperitoneal Rx de abdomen AP en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal: neumoperitoneo, aire ectpico, desplazamientos no justificados de asas intestinales o roturas diafragmticas Ecografa FAST Tomografa axial computarizada (TAC) Tcnicas especiales Angiografa, colangiopancreatodudodenografa retrograda endoscpica (CPRE), puncin lavado peritoneal diagnstico (LDP), laparoscopia

En primer lugar recoger los signos vitales para determinar la estabilidad hemodinmica, realizar medidas de proteccin de columna cervical, desvestir al paciente e inspeccionar todo el cuerpo (nuca olvidar perin, francos y espalda). La exploracin fsica nunca debe suponer una demora para el inicio de la asistencia ante signos de inestabilidad. Exploracin local de la herida La exploracin se har de forma muy cuidadosa, en base a una correcta tcnica de asepsia, anestesia local y, si es preciso, sedacin. Estar indicada en heridas por arma blanca de la pared anterior del abdomen (en otras localizaciones la indicacin es menos clara), con objetivo de determinar si existe perforacin. La rentabilidad de la misma disminuye en el caso de que existan varios trayectos, no se determine con exactitud el final del mismo y en pacientes obesos o musculosos. La exploracin instrumental o digital es inexacta y peligrosa. Pruebas complementarias El tipo de traumatismo, la situacin clnica y el rgano que se sospeche lesionado determinan la prueba de imagen a elegir para guiar un tratamiento. En base a la experiencia, disponibilidad y limitaciones (sensibilidad-especificidad) de las diversas pruebas diagnsticas, la eleccin inicial y, secuencial de la prueba complementaria deben estar basadas en la valoracin de la estabilidad hemodinmica, mecanismo lesivo (penetrante o contuso), signos-sntomas clnicos y de las lesiones sospechadas. En la Tabla 3 se describen las pruebas diagnsticas disponibles para la evaluacin del traumatismo abdominal.

de la escena resulta crucial. Nunca obviar que la informacin aportada por personal de asistencia prehospitalaria. En la Tabla 2 se recoge la informacin imprescindible que se deber reflejar en la historia clnica. Exploracin fsica La exploracin fsica debe ser completa, sistemtica y repetida (a ser posible por el mismo examinador). Los signos ms sugestivos de lesin intraperitoneal son la presencia de dolor a la palpacin abdominal (un dolor localizado o generalizado a la palpacin se observa en el 90% de pacientes conscientes), signos de peritonismo, hemorragia digestiva e hipovolemia no atribuible a causas extraabdominales. Pero tener en mente que ningn signo es patognomnico de lesin y que la presencia de hallazgos clnicos, aunque hace ms probable la existencia de lesiones abdominales, su ausencia no las descarta, ya que se trata de signos muy inespecficos.

Pruebas de laboratorio Las pruebas de laboratorio de forma aislada tienen un valor limitado. Se determinarn hemograma, bioqumica, coagulacin, pruebas cruzadas y sedimento urinario en pacientes con potencial traumatismo de rin o vas urinarias. El hemograma inicial servir como referencia para los controles pos-

1294

Urgencias traumatolgicas

teriores. La determinacin de la coagulacin tiene valor de cara a una posible intervencin quirrgica. Por las bajas sensibilidad y especificidad para determinar lesin aguda, las determinaciones de amilasa y transaminasas debe ser interpretadas con cautela, valores normales no excluyen lesin pancretica y su elevacin progresiva puede indicar una lesin pero por s mismas no son definitivos.

Radiografa simple Ante todo paciente con un traumatismo abdominal deber hacrsele un estudio radiolgico bsico que deber incluir una radiografa de trax y una Rx anteroposterior de pelvis. La utilidad de Rx abdominales en los traumatismos abdominales es limitada, aunque tienen la capacidad de deteccin de cuerpos extraos (p. ej., proyectiles), no permiten determinar hemoperitoneo ni lesin de vscera hueca. La Rx de abdomen AP en decbito lateral izquierdo con rayo horizontal puede ayudarnos a detectar neumoperitoneo, pero presenta la limitacin de tener que mantener al paciente en decbito lateral durante 15-30 min o ayudarnos de la inyeccin de aire por sonda nasogstrica. Los pacientes potencialmente inestables deben ser acompaados durante todo el estudio radiolgico y ayudarnos de un equipo porttil en pacientes no trasladables por inestabilidad hemodinmica. Ecografa abdominal FAST (focused assessment with sonography for trauma) La ECO-FAST es una exploracin clave del rbol de decisin ante un traumatismo abdominal. Su principal indicacin es la de detectar presencia de lquido libre intraperitoneal despus de un traumatismo cerrado pero adems, en manos expertas, puede proporcionar informacin adicional, tal como la cuanta aproximada del mismo, lesiones de vsceras macizas y presencia de gas libre en cavidad. La ECO-FAST por lo general explora cuatro reas (periesplnica, periheptica, plvica y pericrdica) para la deteccin de lquido libre se exploran selectivamente las zonas declive (fondo de saco de Morison, receso esplenorrenal y fondo de saco de Douglas). Entre sus principales ventajas destacan: la sencillez; la capacidad de realizarla no es exclusiva de los radilogos, por lo que la convierte en una herramienta potencialmente disponible en la mayora de los centros. Poder realizarse a pie de enfermo, en la propia box de crticos, sala de observacin, sin necesitar trasladar al paciente. Rapidez (la valoracin del espacio intraperitoneal y pericardio conlleva aproximadamente 5 min). No invasiva; permite su realizacin por varios exploradores y seriacin en el tiempo pudindose establecer sobre sus resultados parmetros comparativos. Coste asumible. Buena sensibilidad (capacidad de deteccin cantidades de tan slo 100 mL si se realiza por manos expertas). El nmero de mililitros de lquido intraabdominal necesario para la FAST positiva es un tema de inters, no cabe duda que los operadores ms diestros pueden detectar cantidades menores, considerndose que se requieren varios cientos de mililitros para ser detectado con claridad. Desventajas: la precisin de la ECO-FAST se correlaciona con la experiencia y el entrenamiento del operador. Otra

de sus limitaciones es que no tiene capacidad de determinar la naturaleza del lquido (sangre/ascitis), caracterizar bien las lesiones parenquimatosas slidas, lesiones pancreticas, retroperitoneo y defectos diafragmticos. Tcnicamente ms compleja en pacientes no colaboradores, obesos, en presencia de gas intestinal y enfisema subcutneo. Frente a sus limitaciones, las ventajas de la ECO-FAST siguen siendo considerables, concluyndose que para que una evaluacin del TA sea prudente sta, adems de estar completada por una rigurosa evaluacin fsica y un estudio de laboratorio, requiere un mnimo de dos exmenes con al menos 6 h de diferencia entre estudios dudosos o completar con pruebas diagnsticas alternativas.

Tomografa computarizada (TC) Con la mejora de la resolucin y la disminucin de los tiempos de exploracin, la TC supone una excelente herramienta diagnstica para lesiones viscerales en el traumatismo abdominal de pacientes hemodinmicamente estables. La TC est indicada en un traumatismo abdominal donde coexiste fractura de pelvis o columna toracolumbar. Tambin lo estar ante la presencia de lquido libre o sospecha de lesin visceral determinada en el estudio ecogrfico. Mencionar que la ECO nos determinar prioridad de otras medidas diagnsticas (en casos de eco positiva debe procederse de urgencia a la realizacin de la TC en tanto que el estado hemodinmico del paciente lo permita), pero una ECO normal en ningn caso nos orienta a que el estudio de una TC no est indicado, ya que el 28% de los pacientes pueden presentar lesin de vsceras slidas intraabdominales sin hemoperitoneo. Aunque la tcnica de la TC est razonablemente estandarizada, todava hay puntos de discusin acerca de la utilizacin de contraste intravenoso para detectar hematomas intraparenquimatosos (algunos autores piensan que el estudio sin contraste slo aumenta el tiempo de exploracin). Como principal ventaja la TC permite determinar qu rgano se encuentra lesionado, alcance de lesin, especialmente en hgado y bazo (diagnstico de lesin especfica) y asimismo cuantificar el volumen de sangre en abdomen. Es la tcnica de eleccin para visualizar el retroperitoneo, duodeno, va urinaria (urter, vejiga) y pedculo vascular renal. La exploracin puede ser ampliada simultneamente para visualizar trax y pelvis. Entre las desventajas de la TC se encuentran su menor sensibilidad para lesiones de pncreas, diafragma, intestino delgado y mesenterio, junto con su coste, especialmente si no se siguen las indicaciones establecidas, tiempo y los problemas logsticos de realizacin (localizado fuera del rea de urgencias obliga al traslado del paciente). Adicionalmente pueden sumarse las complicaciones del contraste. Tcnicas especiales
Angiografa Tcnica diagnstica y teraputica en la embolizacin de puntos sangrantes, especialmente ante la sospecha de lesin de pedculos vasculares (p. ej., rin) y vasos sangrantes en traumatismos abdominales cerrados con fracturas plvicas e inestables hemodinmicamente.

Traumatismos abdominales

1295

TABLA 4. CRITERIOS DE POSITIVIDAD PARA PUNCIN LAVADO PERITONEAL

Aspiracin de 10 mL de sangre con flujo libre Retorno necesario para que la prueba sea confiable es de al menos 250 mL. El recuento de hemates en el lquido vara en funcin del mecanismo lesional: Traumatismo contuso: 100.000 hte/mL Herida por arma de fuego: ms de 5.000 hte/mL

El uso de la colangiopancreatoduodenografa retrgrada endoscpica (CPRE) se limita al estudio en detalle del sistema ductal del pncreas. Puncin lavado peritoneal diagnstico (LDP) La LDP como medio de determinacin de hemoperitoneo en traumatismos cerrados hemodinmicamente inestables ha sido desplazada por la ECO-FAST. Entre las contraindicaciones para su realizacin se encuentran indicacin clara de laparotoma, coagulopatas, embarazo, obesidad importante, sospecha de infeccin abdominal, distensin abdominal, masa pulstil, polioperados. Entre sus ventajas figura ser una tcnica segura (la incidencia de complicaciones es del 1%), econmica y sensible, con capacidad de poner de manifiesto un hemoperitoneo mnimo y la principal desventaja, adems de su duracin prolongada (30 min), es la baja especificidad en caso de positividad para determinar el origen (lesin vascular, rgano slido). Tcnicamente se realiza en dos fases, una primera donde se trata de aspirar directamente la sangre libre intraperitoneal, si es positiva se da por concluida la puncin; en caso contrario se procede al lavado de la cavidad peritoneal con suero salino, mediante la introduccin de un catter subumbilical y recogida del lquido por gravedad y posterior anlisis. La valoracin macroscpica del lquido no se considera ni adecuada ni fiable. Se pueden realizar estudios hematolgicos, bioqumicos y enzimticos, podemos determinar concentracin de hemates, amilasa, bilis u otros fluidos (orina, contenido intestinal). Teniendo en cuenta que las determinaciones de amilasa no son ni muy sensibles ni especficas para determinar lesin pancretica (Tabla 4). Laparoscopia La laparoscopia diagnstica va ganando terreno, permitiendo hacer una evaluacin directa de las lesiones viscerales, el aspirado y lavado de la cavidad abdominal, as como maniobras teraputicas encaminadas a su resolucin, tales como el intento de hemostasia local. Con ella se ha disminuido el nmero de laparotomas exploradoras negativas, siendo su indicacin principal la evaluacin de heridas penetrantes toracoabdominales en paciente estables. Entre sus desventajas destaca la baja sensibilidad para la deteccin de lesin en vscera hueca y retroperitoneo. TRATAMIENTO Medidas generales El tratamiento del traumatismo abdominal comienza a nivel prehospitalario, mediante una rpida, correcta, cons-

tante evaluacin, monitorizacin, estabilizacin y evacuacin, siguiendo las pautas de atencin al paciente politraumatizado, las cuales no son objeto de este captulo. Toda herida deber ser cubierta con apsitos estriles. A la llegada al servicio de urgencias el paciente tiene que ser reevaluado nuevamente. Considerar que el tratamiento de los traumatismos abdominales en pacientes con ms de una lesin de riesgo vital (TCE) no puede ser estandarizado, aunque la consideracin clave es el tratamiento de la lesin intraabdominal; las situaciones reales suelen ser ms complejas y la toma de decisiones estar sujeta por numerosas variables. Un aspecto a priorizar es el control del dolor, individualizando el tipo y dosis de analgsicos en funcin de la intensidad del mismo. Nunca obviar la analgesia por miedo a que interfiera con posteriores exploraciones, tiene que quedar adecuadamente reflejada. Se recomienda dejar al paciente en dieta absoluta, con una correcta fluidoterapia mientras que el paciente est siendo evaluado o observado. La antibioterapia profilctica se debe administrar tan pronto como sea posible ante traumatismo penetrante o perforante, ya que ha demostrado ser efectiva en la disminucin de la infeccin intraabdominal. El tratamiento de estabilizacin no debe verse interferido en ningn caso por el uso de las pruebas diagnsticas. Tras esto la segunda cuestin importante ser determinar la necesidad de ciruga (laparotoma de urgencias inmediata) o se puede demorar la decisin en base a los resultados de las pruebas diagnsticas. La laparotoma de urgencias en el traumatismo abdominal puede tener tanto fines exploratorios como teraputicos. Es una tcnica que posibilita la evaluacin de casi la totalidad de la estructuras del abdomen y del peritoneo, pero evidentemente no es una tcnica exenta de riesgos (Tabla 5). Actualmente existe un nuevo enfoque en el tratamiento de los traumatismos abdominales, especialmente en los cerrados, donde una actitud no quirrgica se va imponiendo, siendo sta la elegida en el paciente estable, sobre todo si se diagnostican lesiones limitadas a rganos slidos. Pero hay que usarla con cautela y estar alerta para evitar que sta demore intilmente una ciruga necesaria especialmente si se necesitan mltiples transfusiones sanguneas y se determina una cantidad significativa de sangre libre intraperitoneal. En la actualidad el tratamiento selectivo ha producido una disminucin de las laparotomas innecesarias y su mortalidad asociada. La determinacin de la opcin de tratamiento quirrgico o conservador del traumatismo abdominal depender en gran medida de la estabilidad hemodinmica y del tipo (cerrado/penetrante), estado clnico del paciente y del tipo de institucin (hospital 1, 2 o 3er nivel), en funcin de la disponibilidad de otras pruebas diagnsticas. Gracias al desarrollo de la TAC de alta resolucin, se pueden clasificar con gran fiabilidad en funcin de la integridad del parnquima, las lesiones de vscera slida segn su gravedad. La utilizacin de la angiografa como mtodo diagnstico de lesiones vasculares intraparenquimatosas y de sangrado activo, tambin ha contribuido al tratamiento no quirrgico.

1296

Urgencias traumatolgicas

TABLA 5. INDICACIONES DE LAPAROTOMA DIAGNSTICA EN EL TRAUMATISMO

ABDOMINAL

Traumatismo cerrado Paciente hemodinmicamente inestable Peritonitis Presencia de aire libre Diagnstico mediante TAC de lesin de rgano que requiera ciruga. Por ejemplo, lesiones pancreticas, duodenales, intestinales y renales con extravasacin urinaria fuera de la fascia de geronta. Nota: algunos pacientes en que se determina lesin esplnica o heptica hemodinmicamente estables pueden recibir tratamiento no quirrgico Una indicacin relativa son los pacientes con lquido libre sin claro origen en TAC Traumatismo penetrante Herida en regin abdominal anterior, franco, espalda o torcica con inestabilidad hemodinmica Evisceracin Fuerte sospecha de trayectoria transabdominal en herida por arma de fuego Diagnstico con TAC de lesin que requiere ciruga Signos peritoneales (existe controversia acerca de la fiabilidad de stos especialmente el periodo postlesional inmediato) Lesin diafragmtica Hemorragia intestinal o vaginal Objeto in situ (los objetos deben ser retirados en un entorno donde se permita el control inmediato de la hemorragia, la excepcin sera cuando las maniobras de RCP se ven interferidas por el objeto)

Toracoabdominal. Siempre hay que sospechar afectacin abdominal en herida por arma blanca de la parte inferior del trax. Si no existe indicacin de entrada para laparotoma, la ecografa es til para valorar hemoperitoneo y hemopericardio. Por seguridad en la exploracin del trayecto no se debe rebasar el margen costal anterior. Franco. Debido a las peculiaridades anatmicas de dicha regin, la probabilidad de lesin intraperitoneal, retroperitoneal con afectacin visceral (rin, colon, duodeno, pncreas) o vascular (grandes vasos) inadvertida aumenta. Resulta complicado establecer con certeza la profundidad del trayecto, teniendo un valor limitado dicha exploracin cuando la profundad excede de la aponeurosis o el msculo. La ecografa puede ser slo til para establecer si hay lquido en cavidad abdominal, pero no nos aporta informacin sobre la lesin visceral. La TAC con contraste nos puede ayudar a estimar la profundidad de la lesin y afectacin visceral, siendo la ecografa slo til para determinar presencia de lquido libre. El tratamiento de los traumatismos penetrantes del franco es controvertido, siendo la observacin con exploraciones seriadas (si no se sospecha lesin diafragmtica, ni otros indicios de laparotoma inmediata), los que mejores resultados han dado.

Pero cuando la ciruga ha sido inevitable, el concepto de tratamiento conservador de los TA incluye que los gestos quirrgicos deben ser lo ms conservadores posibles, sobre todo los que afectan a vsceras slidas. Traumatismos penetrantes

Lesiones por arma blanca En el tratamiento de las heridas por arma blanca debemos considerar fundamentalmente 3 factores, estado hemodinmico del paciente, tipo y protocolos del centro hospitalario y la localizacin anatmica. Ante toda herida abdominal traumtica, en primer lugar debemos valorar la necesidad de una laparotoma de urgencias (Tabla 5). Si no hay signos clnicos que hagan necesaria sta (inestabilidad hemodinmica), se valorar el trayecto lesional con el fin de determinar penetracin de cavidad abdominal. En caso de que con total seguridad se consideren superficiales, pueden tratarse localmente y dar de alta al paciente del servicio de urgencias con indicaciones apropiadas de seguimiento. Por el contrario, si existe afectacin intraperitoneal, retroperitoneal, torcica o cuando la exploracin no sea concluyente se deber dar por sentado que dichas cavidades estn potencialmente afectadas, precisando por tanto pruebas diagnsticas (la TAC presenta alta sensibilidad en deteccin de aire intraperitoneal, cosa que no ocurre con la ecografa). Si se confirma mediante las mismas la apertura del peritoneo o no se puede descartar se pasa al tercer paso: valoracin de lesin de vscera e indicacin de laparotoma. En el caso negativo se plantear tratamiento conservador. Consideraciones en funcin de la localizacin de la herida por arma blanca:

Traumatismos por arma de fuego En este tipo de heridas la indicacin de tratamiento conservador es ms limitado, ya que se acompaan hasta un 8090% de lesiones intraperitoneal y visceral (generalmente multiorgnicas), especialmente de vscera hueca. La exploracin local de la herida no suele ser de mucha utilidad, la estimacin de la trayectoria es complicada (los proyectiles no viajan en lnea recta) y se tiende a subestimar el alcance de las lesiones, quedando su papel reducido a aquellos proyectiles de baja velocidad con localizacin superficial (perdigones).
Traumatismos abdominales cerrados Actualmente se evidencia una tendencia creciente hacia el manejo no quirrgico del TA cerrado y en concreto del heptico y esplnico. Todo ello gracias a la mejora de las pruebas de imagen (TAC) y nuevos tratamientos ms efectivos y menos invasivos, a travs de la radiologa intervencionista y la endoscopia. Las condiciones para establecer tratamiento conservador tienen que ser estrictas: La principal es la presencia de estabilidad hemodinmica o conseguida con mnimas medidas de resucitacin a la llegada del paciente y la ausencia de peritonismo. Diagnstico radiolgico preciso de las lesiones por un radilogo experto. Hemoperitoneo inferior a 500 mL calculado en pruebas de imagen. Ausencia de lesin de vscera hueca. La decisin inicial acerca del tratamiento conservador del TA reside en los datos clnicos y no en pruebas de imagen, aunque stas sean una gua imprescindible para el seguimiento de estos pacientes. Posibilidad de vigilancia intensiva, monitorizacin hemodinmica y disponibilidad inmediata de quirfano. As

Traumatismos abdominales

1297

como los medios diagnsticos adecuados y accesibles (ECO, TAC, radiologa intervencionista). Si el centro que recibe a estos pacientes no dispone de infraestructura adecuada o el personal no est entrenado para el manejo deben ser derivados. Consentimiento informado por parte del paciente y su familia. La edad es un punto de controversia como factor predictor de fracaso del tratamiento conservador, siendo la pauta casi generalizada en los nios por su alto porcentaje de xitos, no quedando tan claro para pacientes mayores de 55 aos con traumatismo esplnico. La realizacin de una laparotoma inmediata despus de un traumatismo cerrado rara vez se indica por parmetros clnicos y en especial en pacientes con mltiples lesiones (especialmente si coexisten otras causas potenciales de hipotensin), siendo ms comn que se realicen pruebas adicionales, como ocurre en el caso de roturas diafragmticas (Tabla 5). En pacientes inestables la sospecha de hemoperitoneo mediante ECO-FAST o LPD es indicativa de laparotoma urgente, adems si se acompaa de fractura de pelvis se debe realizar una estabilizacin de la misma. En los pacientes hemodinmicamente estables, conscientes y con traumatismos leves o intermedios, sern en un principio candidatos a tratamientos conservadores con un seguimiento estrecho por el equipo de mdicos de urgencias, cirujanos y radilogos. Al igual que en los pacientes hemodinmicamente estables con ciertas lesiones intraperitoneales, como lesiones de hgado y bazo de bajo grado, pueden recibir tratamiento expectante, por sus buenos resultados, siendo aun stos mejores en nios que en adultos. Aunque las complicaciones del tratamiento no quirrgico de lesiones hepticas no son frecuentes (5%), tenemos que conocerlas. Entre ellas encontramos la hemorragia tarda o no controlable, fuga de bilis y otras lesiones de rganos intraperitoneales que se pasan por alto, especialmente las de vscera hueca, con el riesgo de septicemia que conlleva. Tambin se aboga por un tratamiento conservador de las complicaciones de los traumatismos hepticos a travs de CPRE, puncin percutnea de la coleccin o embolizacin arterial selectiva mediante radiologa intervencionista. En lo que se refiere al tratamiento no quirrgico de lesiones esplnicas ciertas tcnicas, como la angiografa con embolizacin proximal frente a la ligadura de la arteria, ha cambiado el enfoque del mismo, permitiendo hemostasia y conservando la viabilidad del tejido y su funcin inmunitaria a travs de los vasos colaterales. El ndice de fracaso puede ser de hasta 20-30%, por lo cual algunos autores proponen limitar el tratamiento conservador a pacientes menores de 55 aos y quienes tengan grado de lesin por TAC no mayor a III. Como complicaciones del tratamiento conservador encontramos la rotura esplnica tarda (7-10 das), consecuencia de un diagnstico inicial errneo de lesin vascular (pequeos pseudoaneurismas o fstulas). Nunca la estabilidad hemodinmica habr que mantenerla en base a la utilizacin de transfusiones continuas. Durante la primera semana se realizar seguimiento eco-

grfico de la lesin y al menos una TAC para comparar con los estudios al ingreso. La estabilidad hemodinmica y la del hematocrito avalarn la decisin quirrgica del tratamiento. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Ante un traumatismo abdominal, especialmente en los cerrados, nos tenemos que plantear una serie de preguntas para realizar un enfoque diferencial. Si se trata nicamente de un proceso traumtico o concurre una patologa mdica como consecuencia del traumatismo. Se trata de un traumatismo nico en la regin abdominal o puede haber afectacin de otras reas (trax, crneo, etc.) o a la inversa, si hay afectacin de otras localizaciones no obviar la regin abdominal (p. ej., atropello). Si determinamos la lesin de un nico rgano intraperitoneal, pueden coexistir otras lesiones viscerales, especialmente de vscera hueca. COMPLICACIONES La principal causa de muerte en las primeras horas es el shock hipovolmico por sangrado masivo tras rotura de grandes vasos o por lesiones de alto grado de vsceras macizas. La segunda causa de muerte en estos pacientes es la sepsis secundaria a perforacin o rotura de asas intestinales o secundaria a necrosis de las mismas por lesin de los hilios vasculares. Tanto si se opta por tratamiento quirrgico como por conservador, ser imprescindible que la intervencin sea completa, correcta y sin precipitaciones en la valoracin del conjunto de las vsceras intraperitoneales, diafragma y retroperitoneo. Estas premisas pueden llevar al xito o al fracaso, conllevando incrementos de mortalidad y morbilidad. El no diagnostico de lesiones viscerales o su deficiente reparacin conlleva un mayor porcentaje de reintervencin, hemorragia recidivante, absceso intraperitoneal, dehiscencia de suturas, fstula, pseudoquistes pancreticos o perforaciones intestinales diferidas. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS Ante un traumatismo abdominal la toma de decisiones en urgencias debe estar orientada principalmente a la determinacin de cules son aquellos traumatismos subsidiarios de tratamiento quirrgico inmediato y cules pueden optar por un tratamiento conservador, ya que la presencia de lesin intraperitoneal no implica necesariamente la necesidad de laparotoma. No se trata de compartimentos estanco, sino que podrn ser modificados de acuerdo a la valoracin secuencial y los controles del paciente durante el periodo de seguimiento. Los cuidados de los pacientes con traumatismo abdominal en los que se opta por tratamiento conservador, un enfoque inicial nico resulta inadecuado hasta en un 50%, por lo que las exploraciones fsicas sistemticas y seriadas a pacientes con buen nivel de conciencia, realizadas por profesionales de urgencias experimentados, son un mtodo aceptable para identificar lesiones intraabdominales. A pesar de la carga asistencial de los centros de urgencias, se aconseja realizar el examen fsico y determinacin de constantes vitales, cada 30 minutos durante las primeras 4 horas y despus cada hora por 4 a 6 horas adiciona-

1298

Urgencias traumatolgicas

TABLA 6. PUNTOS CLAVE EN LA TOMA DE DECISIONES DIAGNSTICAS Y DE

TRATAMIENTO EN EL TRAUMATISMO ABDOMINAL

1. Valorar situacin vital 2. Colocar va venosa n 14 y extraccin de anlisis (HBC y PC). Si hay hemorragia masiva se transfundir con extrema urgencia concentrado de hemates Rh 0 3. Valoracin de colocacin de SNG (salvo en lesiones del macizo facial) y sonda uretral (salvo sospecha lesin uretral, sangre en meato uretral, desplazamiento de la prstata, hematoma escrotal) 4. Exploraciones general y abdominal (sensibilidad: 48%/especificidad: 64%). Disminuyendo si se encuentra bajo efectos de drogas y alcohol, TCE, lesin medular Podemos diferenciar tres sndromes: Sndrome de vscera maciza: hipovolemia-tendencia al shock. Distensin abdominal. Dolor abdominal con Blumber + o/y defensa. Matidez en flancos. Douglas ocupado Sndrome de vscera hueca: dolor abdominal. Contractura generalizada (vientre en tabla). leo paraltico. Timpanismo heptico (neumoperitoneo) Sndrome retroperitoneal: trada de Lenk (dolor lumbar, hipovolemia y tumefaccin lumbar), leo paraltico reflejo. Equimosis en flanco, escroto y raz del muslo 5. Necesidad de tratamiento quirrgico inmediato 6. Necesidad de pruebas diagnsticas (valoracin del hemoperitoneo o lesin de vscera) ECO-FAST Rx de trax y abdomen o Rx de abdomen, en decbito lateral con Rx horizontal TAC Puncin lavado peritoneal Laparoscopia. Angiografa. CPRE 7. Planteamiento de tratamiento expectante o conservador o tratamiento quirrgico 8. Si hay tratamiento conservador, valoracin de tipo, lugar y tiempo de observacin

Chiu WC, Cushing BM, Rodrguez A et al. Abdominal injuries without hemoperitoneum: A potential limitation of focused abdominal sonography for trauma(FAST). J Trauma 1997; 42: 617. Consuelo JM et al. Traumatismos diafragmticos. Emergencias 2003; 15: 207-10. Crdoba Lpez A et al. Traumatismo pancretico aislado y hemoperitoneo: una asociacin infrecuente. Emergencias 2003; 15: 372-4. Davis JJ, Cohn I, Nance FC. Diagnosis and management of blunt abdominal trauma. Ann Surg 1976; 183: 672. Denton JR et al. Multimodality treatment for grade V hepatic injuries: perihepatica packing arterial embolization an venous stenting. J Trauma 1997; 42: 964. Feliciano DV, Rozcyki GS. The management of penetrating abdominal trauma. Adv Surg 1995; 28: 1-39. Ginzburg E et al. The role of computed tomography in selective management of gunshot wounds to the abdomen and flank. J Trauma 1998; 45: 1005-9. Glase K, Ishmelistsch J, Kluiger P et al. Ultrasonography in the management of Blunt abdominal an thoracic trauma. Arch Surg 1994; 129: 742. Harbrecht BG et al. Contribution of age and gender to outcome of blunt splenic injury in adults: multicenter study of eastern association for surgery of trauma. J Trauma 2001; 51: 887-95. Henderson SO, Sung J, Mandavia D. Serial abdominal ultrasound in the setting trauma. J Emerg Med 2000; 18: 79-81. Hirshberg A et al. Double jeopardy: Toracoabdominal injuries requiring surgical intervention in both chest and abdomen. J Trauma 1995; 39: 229-31. Jenkins MA, Ponsky JL. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endobiliary stenting in the treatment of biliary injury resulting from liver trauma. Surg Laparosc Endosc 1995; 5: 118-20. Jimnez Garrido M. Tratamiento conservador de los traumatismos abdominales. Emergencias 2004; 16: 133-5. Keller MS, Sartorelli KH, Vane DW. Associated head injury should not prevent nonoperative management of spleen or liver injury in children. J Trauma 1996; 41: 471-5. Kellermann AL, Rivara FP, Rushforth NB, Banton JG, Reay DT, Francisco JT et al. Gun ownership as a risk factor for homicide in the home. N Engl J Med 1993; 329: 1064-91. Kirton OC, Wint D, Thraster B et al. Stab wounds to the back and flank in the hemodynamically stable patient: A decision algorithm based on contrast enhanced computed tomography with colonic opacification. Am J Surg 1997; 173: 189. Livingston DH et al. Admission or observation is not necessary after a negative abdominal computed tomographic scan in patients with suspected blunt abdominal trauma: result of a prospective, multiinstitutional trial. J Trauma 1998; 44: 273. Luchette FA, Borzotta AP, Croce MA, ONeill PA, Whittmann DH, Mullins CD et al. Practice management guidelines for prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma. J Trauma 2000; 48: 508-18. Malhotra AK et al. Blunt Bowel and mesenteric injuries: The role of screening computed tomography. J Trauma 2000; 48: 998-1000. Martnez-Ramos D et al. Cornada envainada. Una lesin poco evidente pero devastadora, Emergencias 2007; 19: 347-9.

les y cada 2 a 4 h durante el periodo restante de observacin entre 16-24 h, acompaado de determinaciones analticas (Tabla 6).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Andreu Ballester JC, Asensio Arana F. Traumatismo abdominal. Algoritmos de medicina de Urgencias: Diagramas de flujos a aplicar en situaciones de urgencias. 2 ed 2007. Basso N et al. Laparoscopic splenectomy for ruptured spleen: lessons learned from a case. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 109-12. Berci G, Sackier J, Paz-Parlow M. Emergency laparoscopy. Ann J Surg 1991; 161: 332-5. Boulanger BR et al. Prospective evidence of the superiority of a sonography based algorithm in the assessment of blunt abdominal injury. J Trauma 1999; 47: 632-7. Branney SW, Wolfe RE, Moore EE et al. Quantitave sensitivity of ultrasound in detecting free intraperitoneal fluid. J Trauma 1995; 39: 375. Budnick LD, Chaiken BP. The probability of dying of injuries by the year 2000. JAMA 1985; 254: 3350.

Traumatismo craneoenceflico (TCE)

1299

Marx JA. Traumatismos abdominales. Rosen. Medicina de urgencias. Concepto y prctica clnica. 5 ed. Vol. I. Madrid: Elsevier Espaa. 2003. p. 415-33. Moore EE et al. Mandatory laparotomy for gunshot wounds penetrating the abdomen, Ann J Surg 1980; 140: 847. Moss L, Schmidt F, Creech O. Analysis of 550 stab wounds of the abdomen. Am Surg 1962; 28: 483. Nogu Bou R. La ecografa en Medicina de urgencias: una herramienta al alcance de los urgencilogos. Emergencias 2008; 20: 75-7. Ortega JM. Traumatismos cerrados del abdomen. Manual de Ciruga de Urgencias. Madrid: Arke Editores; 1997. p. 504-10. Ortega P et al. Manejo diagnstico en el tratamiento conservador del traumatismo abdominal. Cir Esp 2003; 73: 233-43. Ortega Bevi JM, Loscertales Abril J, Jimnez Mercha R, Congregado Loscertales M. Traumatismos abdominales. En: Carrasco Jimnez MS. Tratado de emergencias mdicas. Tomo II. Madrid: Arn Ediciones; 2000. p. 1161-9. Ortega-Deballon P et al. Manejo diagnstico en el tratamiento conservador del traumatismo abdominal. Cir Esp 2003; 73: 233-43. Pachter HL, Knudson MM, Ersig B et al. Status of nonoperative management of hunt hepatic injuries in 1995: A multicenter experience with 404 patient. J Trauma 1996; 40: 31. Prall JA et al. Early definitive abdominal evaluation in the triage of unconscious normotensive blunt trauma patient. J Trauma 1994; 37: 792-7. Rozycki GS et al. Surgeon-performed ultrasound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patient. Ann Surg 1998; 228: 557-67. Scalea TM, Bowell SA. Lesiones abdominales. En: Judith E, ed. Tintinalli. Medicina de Urgencias. 6 ed. Vol. II. Mxico: McGrawHill Interamericana; 2006. p. 1941-51. Smith RS et al. Institutional learning curve of surgeon performed trauma ultrasound. Arch Surg 1998; 133: 1254. Takishima T et al. Serum amylase level on level on admission in the diagnosis of blunt injury to the pancreas: Its significance and limitations. Ann Surg 1997; 226: 70-6. Tayal V, Blaivas M, Mandavia D. Emergency Ultrasound Guidelines. Ann Emerg Med 2001; 38: 470-81. Tayal VS et al. FAST accurate for cardiac and intraperitoneal injury in penetrating chest trauma: Acad Emerg Med 2000; 7: 492-3. Tsang BD et al. Effect of oral contrast administration for abdominal computed tomography in the evaluation of acute blunt trauma. Ann Emerg Med 1997; 30: 7-13. Rosemurgy AS et al. Abdominal stab wound protocol: Prospective study documents applicability for widespread use. Ann Surg 1995; 61: 112-6. Silvio-Estaba L et al. Actualizacin del tratamiento de los traumatismo hepticos. Cir Esp 2008; 83: 227-34. Thaemert BC, Cogbill TH, Lambert PJ. Nonoperative management of splenic injury: are follow up computed tomographic scans of any value? J Trauma 1997; 43: 748-51. Van Vugt AB, Schoots FJ. Acute Diaphragmatic rupture due to blunt trauma: A retrospective analysis. J Trauma 1989; 29: 638-89.

Velmahos GC et al. Angiographic embolization for arrest of bleeding after penetrating trauma to the abdomen. Ann J Surg 1999; 178: 367-73. Velmahos GC et al. Nonoperative treatment of blunt injury to solid abdominal organs: a prospective study. Arch Surg 2003; 138: 844-51. Vizuete Gallango FJ. Traumatismo abdominal: Gua de actuacin en una unidad mvil de emergencias. Nure Investigacin 2006; 21.

24.3 Traumatismo craneoenceflico (TCE)

M.A. Poca, J.M. Soto i Ejarque

INTRODUCCIN El traumatismo craneoenceflico (TCE) es una de las causas principales de incapacidad y muerte en la poblacin joven, y genera un elevado coste econmico para nuestra sociedad. En nuestro pas el grupo de ms riesgo de TCE est comprendido entre los 15-29 aos, con los accidentes de trfico como la mayor causa de ellos. De hecho hay estudios que revelan cifras de 200 a 600 pacientes afectos de TCE por cada 100.000 habitantes que consultan a urgencias en el mundo occidental. Aproximadamente, el 10% de los pacientes hospitalizados por un TCE lo presentan grave (TCEG). En los ltimos aos se ha incrementado el conocimiento de los mecanismos etiopatognicos y fisiopatolgicos que intervienen en las lesiones cerebrales traumticas.. De todos los avances, el ms importante ha sido el reconocimiento de que parte de las lesiones cerebrales traumticas se establecen ya en el momento del traumatismo (lesiones primarias), pero un gran nmero de stas aparecen de forma diferida, minutos, horas o das despus del traumatismo (lesiones secundarias). El tratamiento del paciente neurotraumtico debe estar dirigido a evitar y tratar, lo ms precoz posible, la lesin secundaria y dotar al encfalo lesionado de un medio idneo que permita, en la medida de lo posible, la recuperacin espontnea de las lesiones primarias. La coordinacin de los diferentes equipos que asisten a los pacientes afectos de TCE es fundamental. La calidad de la asistencia prehospitalaria y la ofrecida en el primer centro que atiende al paciente neurotraumtico es fundamental para minimizar las lesiones secundarias y mejorar el pronstico del TCE. La publicacin de guas de prctica clnica consensuadas entre los diferentes intervinientes (urgencias y emergencias prehospitalarias y hospitalarias, crticos, radiologa, neurociruga, etc.) as como la adecuacin de los propios recursos disponibles tendrn como fin unificar los criterios de actuacin y permitir una asistencia ms adecuada de estos pacientes y una mejor utilizacin de los recursos disponibles.

1300

Urgencias traumatolgicas

FISIOPATOLOGA Y TIPOS DE LESIONES NEUROTRAUMTICAS Los pacientes neurotraumticos constituyen un grupo heterogneo de enfermos, que pueden presentar distintos tipos de lesiones cerebrales. Cuando se aplica una fuerza sobre un cuerpo animado, ste se deforma y acelera de forma directamente proporcional al rea de contacto y a la energa aplicada, condicionando una serie de respuestas mecnicas y fisiolgicas. Desde un punto de vista biomecnico, en la gnesis de las lesiones resultantes de los TCE intervienen fuerzas estticas (compresivas) y fuerzas dinmicas (fuerzas de inercia). Ambos tipos de fuerzas pueden motivar deformaciones y movimientos de diversas estructuras enceflicas, originando los distintos tipos de lesiones craneales que pueden presentar los pacientes con un TCE. Al mecanismo de impacto, con sus fenmenos de contacto asociados (contusiones craneales, fracturas, etc.), se aaden los fenmenos de aceleracin y desaceleracin y los movimientos crneo-cervicales que van a generar una serie bien definida de lesiones. Desde un punto de vista morfolgico, y en funcin de los hallazgos en la tomografa computarizada (TC) cerebral, podemos dividir las lesiones producidas en un TCE cerrado en focales y difusas. Las lesiones focales incluyen las contusiones cerebrales, los hematomas intracraneales (epidurales, subdurales e intraparenquimatosos) y las alteraciones cerebrales secundarias a su efecto expansivo, al aumento de presin intracraneal y al desplazamiento y distorsin del parnquima enceflico. Biomecnicamente son el resultado del contacto directo del crneo con el objeto lesivo y del encfalo con ciertas estructuras anatmicas intracraneales y suelen ser lesiones en muchos casos, susceptibles de tratamiento quirrgico. Entre estas lesiones las ms frecuentes son las contusiones cerebrales (Figura 1). En el trmino lesiones difusas incluimos las alteraciones axonales y/o vasculares difusas, las lesiones cerebrales hipxicas y el swelling cerebral. En el contexto de los TCEG, debe sospecharse la existencia de una lesin difusa cuando el paciente presenta un coma desde el momento del impacto y en la TC cerebral no aparecen lesiones ocupantes de espacio (Figura 1). La lesin axonal difusa, lesin predominante en estos pacientes en coma sin lesiones ocupantes de espacio, se origina a partir de fenmenos de aceleracin y desaceleracin. A pesar de esta divisin, ambos tipos de lesiones suelen coexistir. En el momento actual se considera que en muchos pacientes en coma desde el impacto, las lesiones focales pueden ser epifenmenos de una lesin axonal difusa de severidad variable. En la prctica clnica diaria se utiliza para clasificar las lesiones cerebrales, la clasificacin propuesta por el Traumatic Coma Data Bank americano (TCDB) basada en los hallazgos neurorradiolgicos de la TC y que diferencia entre cuatro tipos de lesiones difusas y dos tipos de lesiones focales. Cada uno de los tipos de lesiones de esta clasificacin presenta un riesgo de hipertensin intracraneal (HIC) y un carcter pronstico especfico. En los ltimos aos, el volumen crtico para evacuar una lesin hemorrgica en el contexto de un TCE se ha situado, en general, en 25 cc. Sin embargo, en las guas sobre tratamiento quirrgico en los

FIGURA 1.

pacientes neurotraumticos publicadas en el ao 2006, estas cifras se han matizado en funcin de la localizacin de las lesiones y de si stas son nicas o mltiples. Se ha objetivado que entre un 25 y un 45% de los pacientes con un TCEG presentan una lesin focal susceptible de evacuacin quirrgica. En los TCE moderados el porcentaje de hematomas o contusiones cerebrales desciende a un 3-12%, mientras que en los TCE leves uno de cada 500 casos puede presentar una lesin focal. Es importante que recordemos que la evacuacin precoz de las lesiones ocupantes de espacio constituye un factor determinante del resultado final de los pacientes con un TCE. Otra forma de clasificar las lesiones resultantes de un TCE es de acuerdo con su vertiente etiopatognica. En este sentido tradicionalmente se ha diferenciado entre lesiones primarias o de impacto y lesiones secundarias o complicaciones (Figura 2). Las lesiones primarias (fracturas, contusiones, laceraciones y lesin axonal difusa), debidas bsicamente al impacto y a los mecanismos de aceleracin-desaceleracin y movimientos relativos del encfalo respecto al crneo, ocurren segn el concepto clsico de forma inmediata al traumatismo. Las lesiones secundarias (hematomas y hemorragias intracraneales, congestin vascular cerebral swelling, edema, lesiones isqumicas e infecciosas), aunque iniciadas en el momento del impacto, presentaran una manifestacin clnica ms tarda. La diferencia clsica fundamental entre ambos tipos de lesiones es que sobre las primarias el mdico no tiene ningn tipo de control, mientras que las lesiones secundarias son lesiones potencialmente evitables y, por lo tanto, tratables de forma precoz.

Traumatismo craneoenceflico (TCE)

1301

Clasificacin de los TCE por su etiopatogenia

Lesiones primarias

Lesiones secundarias o complicaciones Impacto Evitable Hematomas Hemorragias intracraneales Congestin vascular cerebral Edema Lesiones isqumicas Infecciones

TCE leve grado 0 Aquel traumatismo craneal que no sea acompaado en ningn momento de trastorno de conciencia, amnesia postraumtica ni de anormalidades en la exploracin clnica (sin vmitos ni cefalea). A veces puede existir dolor limitado a la zona golpeada y la presencia de una lesin contusa epicraneal. TCE leve grupo 1 Aquel traumatismo craneal en el que el paciente presenta una puntuacin de 15 puntos en la ECG en el momento de la exploracin. Sin embargo, este paciente ha presentado prdida transitoria de conciencia, amnesia postraumtica, cefaleas difusas y/o vmitos. TCE leve grupo 2 Aquel traumatismo craneal que se acompaa de un trastorno del nivel de conciencia y con una puntuacin de 14 en la ECG. En este apartado tambin se incluyen aquellos TCE leves con ECG de 15 puntos en presencia de factores de riesgo (coagulopatas, enolismo, abuso de drogas, epilepsia, antecedentes neuroquirrgicos, ancianos, discapacitados). Algunos estudios excluyen de este grupo a los pacientes que tambin presentan focalidad neurolgica y traumatismo craneal abierto, ya que el riesgo de hematoma es mayor.
TCE moderado Aquel traumatismo craneal en el que el paciente presenta una puntuacin entre 13 y 9 puntos en la ECG. TCE grave Aquel TCE en el que el paciente presenta una puntuacin inferior a 9 puntos en la ECG, con independencia de otros hallazgos clnicos. En cualquier tipo de TCE hay que tener en cuenta que la presencia de una serie de sntomas y signos clnicos, como la cefalea holocraneal, vmitos de repeticin, agitacin, amnesia postraumtica, presencia de hematoma periorbitario y hematoma mastoideo, son sugestivos de TCE intenso y con riesgo de desarrollar lesiones intracraneales. Tambin hay que tener en cuenta la presencia de factores que pueden incrementar el riesgo de los pacientes afectos de TCE hacia una mala evolucin clnica. De ellos podemos destacar los vinculados al traumatismo (impactos de alta energa) y los no vinculados al traumatismo (como la edad superior a 60 aos con posibilidad de incremento de deterioro neurolgico tras TCE leve, alcoholismo, coagulopatas, tratamiento con anticoagulantes y antiagregantes, neurociruga previa, etc.). PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Las exploraciones complementarias que pueden aplicarse a los pacientes con un TCE son diversas y cada una de ellas tiene un objetivo, as como un momento ptimo de aplicacin: Radiografa simple de crneo La radiografa simple de crneo (Rx) est perdiendo protagonismo frente a la tomografa computarizada (TC), debi-

Fracturas Contusiones Laceraciones Lesin axonal difusa

Lesiones terciarias (cascadas metablicas anmalas)

FIGURA 2. TIPOS DE LESIONES NEUROTRAUMTICAS.

Estudios recientes han demostrado que la isquemia cerebral es la lesin secundaria de mayor prevalencia en los TCEG que fallecen a causa del traumatismo. La isquemia puede estar causada por hipertensin intracraneal, por una reduccin en la presin de perfusin cerebral o ser secundaria a problemas sistmicos que ocurren preferentemente en la fase prehospitalaria (hipoxia, hipotensin o anemia). Por otra parte, las lesiones isqumicas desencadenan en muchos casos importantes cascadas bioqumicas: liberacin de aminocidos excitotxicos, entrada masiva de calcio en la clula, produccin de radicales libres derivados del oxgeno y activacin de la cascada del cido araquidnico. Estas cascadas son extremadamente lesivas para las clulas del sistema nervioso central y se ha demostrado que tienen una gran relevancia en la fisiopatologa del TCE. Algunos autores han denominado lesiones terciarias a estas cascadas y a sus consecuencias funcionales y estructurales en el parnquima enceflico. El conocimiento de la existencia de estas cascadas metablicas y de su efecto lesivo ha abierto nuevas perspectivas en el tratamiento de los pacientes con un TCE. En los ltimos aos, se ha incorporado el concepto de neuroproteccin al tratamiento de los pacientes neurotraumticos, definindolo como la posibilidad de aadir un conjunto de maniobras teraputicas complementarias (hipotermia, inhibidores del glutamato) dirigidas especficamente a frenar las cascadas metablicas anmalas que aparecen en este tipo de pacientes. Sin embargo, hasta el momento actual, ninguno de estos tratamientos se ha mostrado claramente efectivo en mejorar el resultado final de los pacientes con un TCE. CLASIFICACIN DEL TCE De acuerdo a la gravedad y pronstico del TCE podemos diferenciar entre TCE leves, moderados y graves. Adems, dentro del grupo de los TCE leves podemos distinguir tres subgrupos en funcin de una serie de criterios clnicos. TCE leve Aquel traumatismo craneal en el que el paciente presenta una puntuacin de 15 y 14 puntos en la escala de coma de Glasgow (ECG).

1302

Urgencias traumatolgicas

do a la mayor accesibilidad de esta tcnica y a los resultados de imgenes obtenidas, tanto de estructuras seas como cerebrales. Algunos grupos de trabajo an consideran la Rx de crneo (proyecciones lateral, anteroposterior y de Town) como alternativa a la TC en los pacientes con TCE leve con ECG de 15 puntos sin otros sntomas acompaantes. La ausencia de fractura de crneo no descarta la existencia de lesin intracraneal cerebral, en cambio la presencia de fractura de crneo aumenta la posibilidad de lesiones intracraneales entre un 3,2 y el 10%. TC cerebral Constituye la exploracin diagnstica de eleccin en los pacientes con un TCE grave y moderado. Diferentes estudios y autores refieren alteraciones en la TC en el 24% de los pacientes con un TCE leve y puntuaciones de 14 en la ECG y del 3 al 17% en pacientes con puntuaciones de 15 en esta escala, reconociendo la TC cerebral como el gold standard para el diagnstico de los pacientes afectos de TCE leve asociado a focalidades neurolgicas, hallazgos en la Rx previa y coexistencia de factores de riesgo. Adems, el complemento de esta tcnica con imgenes angiogrficas (angio-TC) tambin permite valorar el estado de las grandes arterias cervicales e intracraneales. Resonancia magntica La resonancia magntica (RM) no se considera una tcnica prioritaria en la fase aguda de los TCE. Sin embargo, esta exploracin puede aportar una importante informacin pronstico en fases ms avanzadas de la evolucin del enfermo, especialmente cuando existe una disociacin clnicoradiolgica que sugiere la existencia de una lesin axonal ms severa que la que se intuye a partir de las TC cerebrales practicadas. Exploraciones alternativas Las nuevas tcnicas funcionales (SPECT cerebral, TC de perfusin) o morfolgicas sofisticadas, como la tractografa por RM, muestran una informacin muy valiosa para incrementar el conocimiento de la fisiopatologa de las lesiones neurotraumticas. Desgraciadamente, su uso est todava limitado a la investigacin y slo est disponible en algunos de los grandes centros hospitalarios que tratan a pacientes neurotraumticos. MANEJO DE LOS PACIENTES CON UN TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO Traumatismos craneoenceflicos leves (puntuacin de 15 en la ECG) El manejo de estos pacientes estar condicionado por el nivel de gravedad del traumatismo, los hallazgos en la exploracin fsica, las pruebas complementarias y de los factores de riesgo asociados. En los TCE leves de los grupos 0, 1 2, en presencia de factores de riesgo (coagulopatas, enolismo, abuso de drogas, epilepsia, antecedentes neuroquirrgicos, ancianos incapacitados) seguir la misma actitud que en el algoritmo (Figura 3).

1. TCE leve grupo 0

No prdida de conciencia ni de anmnesia postraumtica Puntuacin de 15 en la escala de coma de Glasgow No vmitos, ni cefaleas

Observacin clnica Alta domiciliaria con informe de asistencia y hoja de recomendaciones No estudio radiolgico Puntuacin de 15 en la escala de coma de Glasgow Pero el paciente ha presentado: prdida de conciencia, amnesia postraumtica, cefaleas difusas y/o vmitos

2. TCE leve grupo 1

Estudio radiolgico (Rx de crneo o TC cerebral segn disponibilidad) Observacin clnica No fracturas Rx crneo Fractura No lesiones TC cerebral Lesiones 3. TCE leve grupo 2 Interconsulta a neurociruga TC craneal Alta con recomendaciones Observacin 24 horas

Puntuacin de 14 en la escala de coma de Glasgow

Estudio radiolgico ( TC cerebral) Observacin clnica No lesiones TC cerebral Lesiones Observacin 24 horas Alta con recomendaciones Interconsulta a neurociruga

FIGURA 3. ALGORITMOS DE ACTUACIN EN LOS TCE LEVES.

Traumatismos craneoenceflicos moderados y graves (puntuacin igual o menor a 13 en la ECG) En estos pacientes es importante practicar una reanimacin precoz, seguida de una adecuada valoracin de lesiones craneales y sistmicas. Siempre que sea posible, deben ser trasladados y valorados en un centro que disponga de TC practicable las 24 horas del da y disponibilidad de neurocirujano de guardia. Esto va a permitir practicar una monitorizacin continua de la presin intracraneal (PIC), cuando est indicada, y la aplicacin de los protocolos teraputicos que proponen las guas de prctica clnica actuales. La reanimacin y valoracin inicial, as como el traslado, tambin deben realizarse siguiendo las premisas que proponen las guas de prctica clnica actuales. REANIMACIN DE LOS PACIENTES CON UN TCE. TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO Los sistemas de atencin al trauma han reducido la mortalidad de la enfermedad traumtica. Estos sistemas estn basados en cuatro pilares: Acceso inmediato al sistema. Cuidados prehospitalarios por personal cualificado en un tiempo ptimo. Cuidados hospitalarios protocolizados para determinados niveles de gravedad y su traslado a centros con recursos adecuados. Rehabilitacin, con el objetivo de volver al paciente a su actividad previa. El tratamiento del paciente politraumtico, y en especial del paciente con TCE, debe iniciarse ya en el lugar del acci-

Traumatismo craneoenceflico (TCE)

1303

dente. El objetivo de la asistencia prehospitalaria y hospitalaria es la de tratar de forma precoz los factores etiolgicos causantes de las lesiones cerebrales secundarias, fundamentalmente las lesiones de hipoxia y de isquemia cerebral. Deben evitarse las siguientes alteraciones: Hipoxemia: el objetivo es conseguir una presin arterial de oxgeno (PaO2) superior a 100 mmHg con saturaciones de oxgeno (SpO2) superiores al 95% y presiones arteriales de dixido de carbono (PaCO2) aproximadas de 35 mmHg. Hipotensin: se debe conseguir una presin arterial sistlica (PAS) de 90 mmHg. Anemia: se deben conseguir niveles de hemoglobina (Hb) superiores a 10 g/dL adems de corregir los posibles trastornos de coagulacin. Hipo-hiperglicemia: se debe conseguir un control de la glucemia. Tambin el TCE grave debe ser considerado en el contexto de un politraumatizado, teniendo en cuenta la posible asociacin de lesiones en otras zonas del organismo (trax, abdomen, pelvis, columna vertebral, extremidades). Para ello se realizarn una serie de actuaciones ordenadas y recomendadas a nivel internacional: Reconocimiento primario y resucitacin inmediata

A. Preoxigenacin

O2 100% 2-3 min

Inestable B. Analgesia

Estable

Fentanilo 0,5-1 g/kg/i.v.

Fentanilo 2-4 g/kg/i.v.

TCE C. Hipnosis

No TCE

Etomidato 0,2 mg/kg/i.v. Midazolam 0,1-0,15 g/kg/i.v.

Etomidato 0,2 mg/kg/i.v. Midazolam 0,1-0,15 g/kg/i.v. Ketamina 1-1,15 mg/kg/i.v.

Propofol 2-2,5 mg/kg/i.v. Midazolam 0,2-0,3 mg/kg/i.v.

D. Relajacin

Relajantes musculares despolarizantes: succinilcolina 1,15 mg/kg/i.v. Inicio de efectos: 30-60 segundos Duracin de los efectos: 4-6 minutos Posteriormente si es necesaria relajacin muscular Relajantes musculares no despolarizantes: rocuronio 0,6 mg/kg/i.v. (duracin 20-25 segundos) 0,9 mg/kg/i.v. (duracin 30-40 segundos)

Va area con control del segmento cervical La va area es la primera prioridad en el paciente traumatizado. Durante su evaluacin se realizar un control del segmento cervical. Recordar que los pacientes inconscientes o con lesiones por encima de la clavcula tienen un 10% de posibilidades de padecer una lesin cervical. En el caso de va area no permeable (sangrado masivo orofarngeo, obstruccin por cuerpos extraos, lesiones maxilofaciales) y otras situaciones clnicas presentes (coma con puntuacin < 9 en la ECG, focalidad neurolgica, apnea, etc.) se proceder a la intubacin traqueal reglada (Figura 4), (sedo-analgesia + relajacin muscular con frmacos de accin rpida considerar el TCE como situacin de estmago lleno y dosis adaptadas a la situacin hemodinmica del paciente) manteniendo en todo momento una estabilizacin del segmento cervical alineado. Ventilacin Todos los pacientes afectos de TCE deben recibir suplementos de oxgeno para mantener SpO2 > 95%. Se explorar la regin torcica a la bsqueda y resolucin inmediata de lesiones que provoquen situaciones de riesgo vital (neumotrax a tensin, etc.) Circulacin Se realizar la valoracin de la situacin circulatoria, no slo el control de la hemorragia sino la adecuada perfusin tisular. Si bien las lesiones craneoenceflicas pueden provocar una hipotensin refleja en el periodo inicial del TCE, la presencia de hipotensin obliga a considerar en primer lugar la etiologa extracraneal.

E. Mantenimiento Midazolam: 0,2-0,4 mg/kg/h Fentanilo: 3-5 g/kg/h Rocuronio: 0,2-0,6 mg/kg

FIGURA 4. ALGORITMO DE INTUBACIN (PROTOCOLOS SEM).

En pacientes con TCE es importante tener en cuenta que la hipotensin tiene efectos importantes sobre la presin de perfusin cerebral. El tratamiento inicial se iniciar con reposicin de volemia con soluciones normo o hiperosmolares y expansores del plasma y transfusin de sangre (si hay anemia aguda) y frmacos vasoactivos tras haber repuesto la volemia. Hay que tener siempre en cuenta que en ocasiones el tratamiento definitivo slo puede ser realizado en un marco hospitalario y hay que evitar demoras en actuaciones que no tengan una repercusin directa en la evolucin inmediata del paciente. Por dicho motivo, caso de sospecha de hemorragia interna no se deber demorar el tratamiento quirrgico de la misma.

Evaluacin neurolgica La exploracin inicial debe incluir el nivel de consciencia segn la ECG (desglosando la puntuacin en cada uno de sus tres apartados), el tamao y reactividad pupilar a la luz y la existencia o no de focalidad neurolgica. En los pacientes que no se encuentren en coma (puntuaciones superiores a 8 en la ECG), la exploracin neurolgica debe complementarse con la valoracin de la amnesia postraumtica. Es importante recordar que la valoracin neurolgica de estos pacientes puede verse artefactada por la coexistencia de drogas y frmacos previos y otras situaciones clnicas, como la hipoglicemia. La valoracin continuada ser obligada en estos pacientes.

1304

Urgencias traumatolgicas

Exposicin y valoracin secundaria Se realizara evitando la prdida de temperatura y la demora de traslado al centro de trauma de referencia. Durante el traslado se realizar dicha valoracin secundaria procediendo desde la cabeza hasta los pies (cabeza y cara, cuello, trax, abdomen, pelvis, extremidades) para detectar aquellas lesiones que comporten riesgo vital y que no hayan sido detectadas durante el reconocimiento primario. El traslado se realizar por equipos expertos en soporte vital avanzado (SVA) de pacientes traumticos, y en unidades mviles de transporte terrestres o areas (en funcin de los medios disponibles, climatologa y distancias a realizar). Dicho traslado se realizar teniendo en cuenta los conceptos recogidos en la fisiopatologa del transporte, evitando todas aquellas acciones y maniobras que puedan empeorar una situacin de inestabilidad clnica. Durante el traslado se debe mantener la posicin de alineamiento del segmento cabeza-cuello-trax-abdomen-pelvis as como su inmovilizacin. Se elevar la cabecera de la cama 30 si el paciente presenta TAS > 100 mmHg. La monitorizacin ventilatoria y hemodinmica ser continuada. Los frmacos que se estn administrando se infundirn bajo control de bombas de perfusin. Si durante el traslado hay una evidencia de herniacin (anisocoria, respuesta anmala unilateral) o deterioro neurolgico progresivo de causa no extracraneal (hipotensin, hipoxemia, hipertermia) est indicado un tratamiento contra la hipertensin endocraneal. Hay que tener en cuenta la ausencia de monitorizacin de la presin intracraneal (PIC) en este contexto , por lo que dicho tratamiento se limitar a acciones como evitar las situaciones que provoquen tos o Valsalva (profundizando la sedo-analgesia y relajacin), evitando compresiones excesivas o flexo-rotaciones del cuello, hiperventilacin moderada (PaCO2 30-35 mmHg) y, finalmente, osmoterapia (manitol). Sin embargo, la administracin de manitol se realizar slo si el paciente presenta estabilidad hemodinmica, con el objeto de evitar situaciones de hipotensin arterial secundaria que pueden empeorar el pronstico de este tipo de pacientes.
INDICACIONES DE TRASLADO A UN CENTRO NEUROQUIRRGICO El intervalo de tiempo transcurrido entre el momento del accidente y la llegada al centro hospitalario receptor, es sin lugar a dudas uno de los periodos ms decisivos en el futuro de cualquier paciente con un TCE grave. Este aspecto tambin es importante en el contexto de los TCE moderados y en algunos pacientes con TCE leve. Las guas prehospitalarias de la Brain Trauma Foundation presentan una serie de afirmaciones claras en este apartado: 1) el traslado de los pacientes con un TCE grave debe efectuarse, siempre que sea posible, de forma precoz y directa, a un centro neuroquirrgico; 2) los desplazamientos intermedios y los retrasos no bien justificados en este traslado incrementan el riesgo de aparicin de lesiones cerebrales secundarias y empeoran el pronstico del enfermo; 3) los pacientes con puntuaciones de 9 a 13 presentan entre un 40,3 y un 44,3 de TC patolgicas a su ingreso; un 32,5% de estas exploraciones empeorarn en los estudios posteriores y el 20% de

estos pacientes van a requerir intervenciones neuroquirrgicas, por lo que los pacientes con un TCE moderado tambin requieren de forma inicial una valoracin en un centro neuroquirrgico. Todos los traslados se realizarn previa consulta y alerta con el equipo del hospital receptor por medio de los centros coordinadores de los sistemas de emergencias territoriales, siguiendo los protocolos actuales de recogida de informacin, seleccin del medio de transporte adecuado y maniobras teraputicas aconsejadas en este periodo. En sntesis, los pacientes tributarios de una valoracin y/o actuacin neuroquirrgica son: 1. Los TCE graves (Glasgow < 9 puntos). 2. Los TCE moderados (Glasgow 9-13 puntos). 3. Los TCE leves que presenten: a) TC anormal; b) focalidad y/o deterioro neurolgico, o c) los pacientes con puntuaciones mantenidas de 14 en la ECG (pacientes estables y sin drogas). TELERRADIOLOGA: UNA ALTERNATIVA AL TRASLADO EN ALGUNOS PACIENTES CON UN TCE La telerradiologa constituye un instrumento diagnstico adicional, de bajo coste y con importantes beneficios potenciales, que se encuentra disponible desde hace varias dcadas y cuyo uso se est extendiendo en los ltimos aos. La centralizacin de los servicios de neurociruga condiciona que los pacientes que sufren un TCE, y que son atendidos de forma inicial por centros comarcales, deban ser remitidos al hospital neuroquirrgico para su valoracin, tal y como hemos visto en el apartado anterior. Esto supone el desplazamiento de un nmero elevado de pacientes con una TCE leve que, una vez valorados, regresan al centro emisor. La incorporacin de la telerradiologa puede limitar el traslado a aquellos casos que requieren una asistencia ms especializada. El funcionamiento general de estos sistemas supone que la informacin clnica de cada paciente, junto con las imgenes de la TC cerebral digitalizadas, se remiten al hospital receptor. Valorados ambos aspectos (clnico y radiolgico), el especialista de guardia emite el informe pertinente al hospital emisor con las indicaciones a seguir respecto al traslado del paciente o su tratamiento (ingreso, observacin, etc.). La utilizacin de estos sistemas en el manejo diario de los pacientes con un TCE aporta un claro beneficio asistencial y supone una mayor racionalizacin de los recursos, redundando en un importante ahorro econmico para el sistema sanitario. TRATAMIENTO HOSPITALARIO DE LOS PACIENTES NEUROTRAUMTICOS El tratamiento en el hospital receptor debe iniciarse en el rea de urgencias. La conducta teraputica, el tipo y el nmero de exploraciones complementarias a practicar, deben ser en todos los casos individualizadas. Sin embargo y como norma general, una vez aseguradas las vas respiratorias y el estado hemodinmico debe procederse a la revaloracin del paciente de acuerdo con la ECG, observando si existen diferencias respecto a la valoracin inicial efectuada por el personal de los sistemas de transporte o en el primer centro hos-

Traumatismo craneoenceflico (TCE)

1305

pitalario. En el examen neurolgico, adems de la puntuacin en la ECG, se registrar el patrn respiratorio, el tamao y forma de las pupilas, su reactividad a la luz y la presencia de reflejos corneales. En aquellos pacientes paralizados y sometidos a ventilacin mecnica, la valoracin prehospitalaria de la escala de Glasgow ser la que gue la conducta teraputica. En los casos en que esta valoracin sea poco fiable y en los pacientes sin lesiones evidentes en la TC, es aconsejable revertir la parlisis y re-explorar al paciente antes de someterlo a una monitorizacin y a un tratamiento agresivo que seran poco justificables. En el hospital receptor, el estudio tomodensitomtrico (TC) debe ser practicado de una forma rpida y tcnicamente correcta, ya que esta primera exploracin nos permitir valorar las lesiones cerebrales existentes, decidir si el paciente requiere un tratamiento quirrgico inmediato o la implantacin de un sensor de PIC. Esta exploracin tambin aporta una primera informacin pronstica. Dado el carcter dinmico de las lesiones neurotraumticas, la TC cerebral tambin debera practicarse en aquellos pacientes que aportan una TC cerebral a su ingreso practicada de forma precoz al traumatismo. Una vez practicada la TC, y despus de evacuadas las lesiones ocupantes de espacio, los pacientes son transferidos a la unidad de vigilancia intensiva, en donde el esfuerzo teraputico deber estar dirigido a crear un medio favorable para la recuperacin de las lesiones primarias y a prevenir y tratar precozmente las lesiones secundarias. En los TCE graves, los modernos protocolos teraputicos ya no cuestionan la importancia de la monitorizacin continua de la PIC y, adems, aconsejan en muchos casos incluir y utilizar la informacin obtenida a partir de tcnicas complementarias como la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en el bulbo de la yugular (SjO2), medicin de la presin tisular de oxgeno y la colocacin de catteres de microdilisis directamente en el parnquima enceflico (neuromonitorizacin multimodal). Estas nuevas tcnicas de monitorizacin permiten obtener informacin continua sobre diversos aspectos del metabolismo cerebral. A nivel sistmico, tambin se preconiza una polimonitorizacin del enfermo, que incluye el control de diuresis, frecuencia cardiaca, tensin arterial, presin venosa central y, en situacin de inestabilidad hemodinmica, medicin de la presin en la arteria pulmonar. En este tipo de pacientes y de una forma precoz, se inician un conjunto de medidas generales encaminadas a conseguir una estabilidad hemodinmica, un aporte adecuado de nutrientes y a evitar todos aquellos factores que aumenten la PIC. Entre los fenmenos evitables de hipertensin intracraneal (HIC) destacan una mala adaptacin al respirador, la posicin inadecuada del paciente, la hipoxia, la hipercapnia, la fiebre elevada, las crisis comiciales, la hipo o hipertensin arterial, la hiponatremia, etc. El mantenimiento de una normovolemia y la eleccin del soluto a reemplazar juegan un papel primordial en los pacientes con un TCE. Los objetivos del manejo hidroelectroltico en estos pacientes incluyen el mantenimiento de un adecuado volumen sanguneo circulante (lo que contribuye a mantener la presin de perfusin cerebral y una correcta disponibilidad de O2), un volumen intersticial cerebral algo disminuido y cierta

hiperosmolalidad srica. Esta ltima va a prevenir o minimizar el edema cerebral. Actualmente se recomienda que en el paciente neurotraumtico se administren soluciones isotnicas, que no modifican el contenido de agua en el cerebro sano. Las soluciones hipotnicas deben ser evitadas, ya que favorecen la formacin de edema cerebral y el aumento de la PIC. La solucin de NaCl al 0,9% se considera el cristaloide de eleccin. La albmina al 5% o el hidroxi-etilalmidn de bajo peso molecular son los coloides ms aceptados. No se aconseja la administracin de soluciones glucosadas en este tipo de pacientes, salvo que exista riesgo de hipoglucemia, ya que la hiperglucemia puede agravar las lesiones isqumicas. Adems, la glucosa arrastra agua en su transporte, por lo que puede contribuir a aumentar el edema cerebral. Las medidas generales tambin deben incluir una correcta analgesia y sedacin del paciente. Analgsicos y sedantes deben utilizarse de forma combinada, para potenciar con ello sus efectos y reducir las dosis individuales. Por su efecto depresor respiratorio, deben utilizarse bajo ventilacin mecnica y, por su repercusin cardiovascular, las dosis deben ajustarse a la situacin hemodinmica del paciente. En el momento actual se considera que el sedante de eleccin es el midazolam, una imidazobenzodiazepina hidrosoluble de accin corta. El propofol es otro hipntico de accin rpida y corta duracin que presenta como principal inconveniente su tendencia a provocar hipotensin arterial, por lo que no es aconsejable su administracin en pacientes hemodinmicamente inestables. El cloruro mrfico y el fentanilo seran los analgsicos ms adecuados, ya que a dosis convencionales no aumentan el flujo sanguneo cerebral ni la PIC. En aquellos casos en los que existe una hipertensin intracraneal (HIC: PIC > 20 mmHg) y las maniobras anteriores han sido realizadas de forma adecuada y, habindose descartado nuevas lesiones ocupantes de espacio que requieran tratamiento quirrgico, debe iniciarse un tratamiento escalonado y aditivo de la HIC. A pesar de la controversia que todava existe en la literatura reciente, se acepta en general que el primer estadio debe ser la relajacin muscular. En pacientes con una hipertensin intracraneal persistente, a la administracin de relajantes musculares se sigue la evacuacin de LCR. Sin embargo, la evacuacin de LCR slo ser posible en aquellos casos en los que la monitorizacin de la PIC se realice a partir de un catter intraventricular. La hiperventilacin y/o la administracin de soluciones hiperosmolares constituyen los siguientes estadios teraputicos. En el momento actual, estas medidas se consideran de primera lnea en el tratamiento de la HIC, ya que todas ellas estn soportadas por estudios que ofrecen una evidencia cientfica de clase II (estudios prospectivos no aleatorizados, observacionales, cohortes, casos-control). La Figura 5 resume este algoritmo teraputico. Cuando todas estas medidas son insuficientes, el mal pronstico de los pacientes con una HIC refractaria (malos resultados > 90%) justifica la introduccin de medidas teraputicas alternativas para intentar controlar el aumento de la PIC. Entre estas medidas se encuentra el coma barbitrico, que ha demostrado su efectividad en la reduccin de la

1306

Urgencias traumatolgicas

TCE graves

Tratamiento

Medidas generales Evacuar lesiones > 25 cc Posicin adecuada Reposicin hdrica Nutricin Analgesia y sedacin Evitar aumentos de PIC

Hipertensin intracraneal Descartar nuevas lesiones Evacuacin LCR Relajacin muscular Soluciones hiperosmolares Hiperventilacin moderada Barbitricos/descompresivas/ hipotermia

FIGURA 5. ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA HIC.

PIC. Sin embargo, los resultados de la revisin de la Colaboracin Cochrane efectuada al respecto evidencian que, a pesar de la reduccin de la PIC, estos frmacos no mejoran el resultado final de los pacientes con un TCE. Por ello, la elevada mortalidad asociada a una HIC refractaria ha impulsado en los ltimos aos la bsqueda de opciones teraputicas alternativas (medidas de rescate) para estos pacientes. Entre las medidas que se estn utilizando para este objetivo se encuentran las tcnicas quirrgicas descompresivas, la hipotermia moderada, la hiperventilacin severa, la terapia de Lund, indometacina y el THAM, entre otras. Sin embargo, a la luz de los conocimientos actuales, todas estas medidas se consideran terapias de segunda lnea en el tratamiento de la HIC, ya que slo se sustentan en estudios de clase III (casos clnicos, series cortas de pacientes, opiniones de expertos). Los estudios que se estn desarrollando en el momento actual sobre algunas de estas medidas van a definir cul de ellas es ms efectiva, aunque en la mayora de centros una de las opciones ms utilizadas es la craniectoma descompresiva. PRONSTICO Y RESULTADO FINAL DE LOS PACIENTES NEUROTRAUMTICOS Los pacientes que sobreviven a un TCE con frecuencia presentan una variedad de secuelas cognitivas, conductuales y/o fsicas. El tipo y severidad de las mismas estn en funcin de la gravedad del traumatismo, de la localizacin de las lesiones focales, de la edad del paciente y, como sugieren estudios recientes, de la susceptibilidad gentica a los efectos de la lesin cerebral traumtica. Una puntuacin inicial baja en la ECG, la presencia de pupilas no reactivas, una mayor duracin de la amnesia postraumtica y del coma y una mayor edad son todos ellos factores pronsticos relevantes que se han relacionado con un peor resultado tras el traumatismo. En el manejo de los pacientes que han presentado un TCE es importante disponer de unas medidas sensibles y fiables que nos sirvan para valorar de forma objetiva las secuelas neuropsicolgicas as como el resultado funcional final. El conocimiento de las consecuencias cognitivas y conductuales tras un TCE es fundamental para orientar el proceso de rehabilitacin y determinar las repercusiones acadmicas, laborales y sociales. Para la valoracin global del nivel de funcionamiento final se emplean en general escalas simples pero de gran

relevancia clnica, entre las que destaca la Escala de Resultados de Glasgow (Glasgow Outcome Scale GOS). Esta escala consta de cinco categoras o grados de discapacidad y subdivide a los pacientes en buena recuperacin, moderada incapacidad, grave incapacidad, estado vegetativo persistente y muerte. En una actualizacin reciente, los autores del GOS han subdividido las categoras de grave y moderada discapacidad y buena recuperacin en dos niveles (GOS extendido = GOSE): superior e inferior, obteniendo un total de 8 grados o categoras de discapacidad. Dado que el incremento en el nmero de categoras puede repercutir negativamente en la fiabilidad de la escala, recientemente se ha desarrollado un mtodo de asignacin a las categoras en la escala original (GOS) y en la extendida (GOSE) mediante el uso de un cuestionario estructurado. En ambas escalas, y desde un punto de vista estadstico, los resultados se dicotomizan en dos categoras: buenos resultados, que incluye a los pacientes con buena recuperacin y moderada incapacidad, y malos resultados, que engloba a aquellos pacientes con una grave incapacidad residual, estado vegetativo y muerte. En 1991 un estudio cooperativo americano (Traumatic Coma Data Bank TCDB) public el resultado de pacientes con un TCE grave tratados en la dcada de los 80, en centros con experiencia en el manejo de este tipo de enfermos. Este estudio objetivo que el porcentaje de pacientes con un TCEG que fallecan superaba el 36% y que el ndice de malos resultados se acercaba al 60% de los casos. Estudios ms recientes, sin embargo, han mostrado cmo los resultados de estos pacientes han mejorado de forma muy significativa en los ltimos aos. En algunos estudios los porcentajes de buenos y malos resultados se han invertido, respecto a las cifras de referencia que nos mostraba el TCDB. En este cambio significativo ha influido el aumento de conocimientos sobre la fisiopatologa de las lesiones neurotraumticas que hemos adquirido en los ltimos aos, gracias a los nuevos sistemas de monitorizacin y a la investigacin aplicada en estos pacientes, pero tambin se debe al beneficio que supone un abordaje multidisciplinar, la creacin de unidades especializadas en el tratamiento de este tipo de pacientes y a la implementacin de protocolos estructurados y guas de prctica clnica.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Barrau P et al. Prise en charge des traumatismes cranio-cerebraux graves en medicine durgence: interventions primaires et transferts inter-hospitaliers. La Revue des SAMU 1996; 4: 113-22. Basic Trauma Life Support for Paramedics and Other Advanced Providers (BTLS). Fifth Edition. 2004. Brain Trauma Foundation. Guidelines for Field Management of Combat-Related Head Trauma. 2005. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J et al. Surgical management of TBI. Neurosurgery 2006; 58: S1-3. Domnguez JM, Jimnez PI, Barrera JM, Garca C. Recomendaciones de actuacin en traumatismo craneoenceflico leve y moderado. En: Quesada E, Rabanal JM, ed. Actualizacin en el manejo del trauma grave. Madrid: Ergon; 2006.

Traumatismos genitourinarios

1307

Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A et al. Guidelines for prehospital management of traumatic brain injury. http://www2.braintrauma.org/guidelines/index.php. Acceso: 06-05-2007. Guas de prctica clnica sobre el tratamiento del traumatismo craneoenceflico leve en adultos. Grupo de estudio del traumatismo craneoenceflico de la sociedad italiana de neurociruga. Neurociruga 2006; 17: 9-13. Grupo de Trabajo del Traumatismo Craneoenceflico en Catalua. Recomendaciones en la valoracin y tratamiento inicial del traumatismo craneoenceflico. Med Clinc (Barc) 1999; 112: 264-9. Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1975; 1: 480-4. Jennett B, Snoek J, Bond MR, Brooks N. Disability after severe head injury: observations on the use of the Glasgow Coma Scale. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1981; 44: 285-93. Maas AI, Murray G, Henney H 3rd et al. Efficacy and safety of dexanabinol in severe traumatic brain injury: results of a phase III randomised, placebo-controlled, clinical trial. Lancet Neurol 2006; 5: 38-45. Marshall LF, Gautille T, Klauber MR et al. The outcome of severe closed head injury. J Neurosurg 1991; 75: S28-36. Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR et al. A new classification of head injury based on computerized tomography. J Neurosurg 1991; 75: S14-20. Marruecos L, Claramunt AM, Moran I, Ayats E. Traumatismo craneoenceflico. Protocolos teraputicos de Urgencias. Hospital de Sant Pau. 4 ed. 1999. p. 727-37. Prehospital Trauma Life Support (PHTLS). 5 ed. MMIV edicin en espaol. Madrid: Elsevier; 2004. Poca MA, Matar M, Sahuquillo J. Valoracin del dao corporal en el aparato locomotor. En: Miralles RC, ed. Traumatismos craneoenceflicos (valoracin de secuelas). Barcelona: Masson; 2001. p. 303-13. Poca MA, Sahuquillo J, Monforte R, Vilalta A. Mtodos globales de monitorizacin de la hemodinmica cerebral en el paciente neurocrtico: fundamentos, controversias y actualizaciones en las tcnicas de oximetra yugular. Neurociruga 2005; 16: 301-22. Poca MA, Sahuquillo J, Mena MP, Vilalta A, Riveiro M. Actualizaciones en los mtodos de monitorizacin cerebral regional en los pacientes neurocrticos: presin tisular de oxgeno, microdilisis cerebral y tcnicas de espectroscopa por infrarrojos. Neurociruga 2005; 16: 385-410. Poca MA, Sahuquillo J, Baguena M et al. Incidence of intracranial hypertension after severe head injury: a prospective study using the Traumatic Coma Data Bank classification. Acta Neurochir Suppl (Wien) 1998; 71: 27-30. Poca MA, Sahuquillo J, Domenech P et al. Aplicaciones de la telerradiologa al cribaje y manejo de los pacientes con un traumatismo craneoenceflico. Resultados de un estudio piloto de interconexin entre un hospital comarcal y un centro de referencia neuroquirrgico. Neurociruga 2004; 15: 17-35. Roberts I. Barbiturates for acute traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD000033. Review. Sahuquillo J, Arikan F. Decompressive craniectomy for the treatment of refractory high intracranial pressure in traumatic brain injury. Cochrane Database Syst Rev 2006; 25; (1): CD003983. Review.

Sahuquillo J, Biestro A, Mena MP, Amors S, Lung M, Poca MA et al. Medidas de primer nivel en el tratamiento de la hipertensin intracraneal en el paciente con un traumatismo craneoenceflico grave. Propuesta y justificacin de un protocolo. Neurociruga 2002; 13: 78-100. Sahuquillo J, Mena MP, Vilalta A, Poca MA. Moderate hypothermia in the management of severe traumatic brain injury: a good idea proved ineffective? Curr Pharm Des 2004; 10: 2193-204. Sahuquillo J, Poca MA. Diffuse axonal injury after head trauma. A review. Adv Tech Stand Neurosurg 2002; 27: 23-86. Servadei F, Compagnone C, Sahuquillo J. The role of surgery in traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 163-8. Sistema dEmergncies Mdiques (SEM). Guas asistenciales SVA de urgencias y emergencias. Barcelona 2007. Soto Ejarque JM. Traumatismo craneoenceflico. Recomendaciones asistenciales en trauma grave. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumtico. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias. 1999. Teasdale GM, Pettigrew LE, Wilson JT, Murray G, Jennett B. Analyzing outcome of treatment of severe head injury: a review and update on advancing the use of the Glasgow Outcome Scale. J Neurotrauma 1998; 15: 587-97. Ter A, Melon E, Beydon L. Traumatismes craniocrbraux. Traumatismes graves. Paris: Arnette Ed; 2000. p. 179-21. The Brain Trauma Foundation. The American Association of Neurological Surgeons. The Joint Section on Neurotrauma Critical Care. Management and prognosis of severe traumatic brain injury. Part 1: guidelines for the management of severe traumatic brain injury. J Neurotrauma 2000; 17: 457-627.

24.4 Traumatismos genitourinarios

R. Molina Ruano, S. Martnez Diz, M. Padilla Len

INTRODUCCIN Los traumatismos genitourinarios constituyen el 8-10% de los traumatismos abdominales, cerrados o abiertos, que ingresan en un servicio de urgencias. El aparato genitourinario est bien protegido por las estructuras que lo rodean (msculos, huesos y vsceras), sin embargo, se ver afectado en distintos tipos de traumatismos fundamentalmente torcicos y abdominoplvicos. Los traumatismos genitourinarios se producen por fuerzas penetrantes o romas (sobre todo accidentes de trfico, cadas o heridas por arma de fuego o pualadas) o por dao yatrognico. Suele ser poco sintomtico y exige un alto ndice de sospecha para poderlo reconocer de forma precoz, para evitar al mnimo las complicaciones y conserva la funcin de los rganos. Las lesiones urolgicas traumticas se pueden dividir en altas, rin y urter, y bajas, vejiga y uretra.

1308

Urgencias traumatolgicas

TRAUMATISMOS RENALES Dentro de las lesiones que encontramos en los pacientes politraumatizados, ya hemos dicho que los traumatismos del aparato genitourinario ocurren alrededor del 10%. De ellos, en el 50% de los casos el rin es el rgano ms afectado, fundamentalmente el izquierdo, siendo frecuentes las lesiones asociadas en otros rganos (20-94% de los casos). En los ltimos aos se ha incrementado la incidencia de los traumatismos renales debido al aumento de los accidentes de trfico y a la prctica de deportes de riesgo. Suponen el 0,7% de los traumatismos torcicos y abdominales, con una incidencia anual de 6,5 traumatismos renales por 100.000 habitantes y ao. Su mayor frecuencia es entre la 2 y 3 dcadas de la vida. Son ms frecuentes en hombres que en mujeres, con una proporcin de 3/1 y afectan ms al rin izquierdo que al derecho. En nios hay que tener en cuenta las caractersticas anatmicas del rin (mayor frecuencia de riones patolgicos, menor grasa perirrenal, musculatura abdominal ms dbil, falta de osificacin de las ltimas costillas y una posicin ms intraabdominal), por lo que en los traumatismos de menores nos podemos encontrar con lesiones renales ms graves. Etiologa Segn su mecanismo de produccin, los traumatismos renales podemos dividirlos en: Directos (la lesin renal se produce por la accin directa del agente agresor sobre el rin). Indirectos (la lesin se produce por mecanismos de aceleracin, desaceleracin o aumento de la presin abdominal). A su vez estos tipos los podemos repartir tambin en: Traumatismos cerrados. Son los ms habituales, bien por golpe directo o por fuerzas bruscas de desaceleracin, como ocurre en las precipitaciones y accidentes de trfico. Al ser un rgano retroperitoneal bien protegido es necesario un traumatismo violento que justifica la presencia frecuente de lesiones aadidas, a veces ms graves que el propio traumatismo renal para la supervivencia del paciente. Traumatismos penetrantes. Son menos frecuentes que los cerrados, la causa ms comn la constituyen las heridas por arma de fuego y arma blanca. Se acompaan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal que los traumatismos cerrados. Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con ms probabilidad daan el rin, seguido de las heridas en regin lumbar. Diagnstico El avance en los mtodos diagnsticos de imagen en el rea de urgencias, eco abdominal y sobre todo la TAC, supone poder realizar una evaluacin ms precisa y detallada de las lesiones renales y, si las condiciones hemodinmicas del paciente lo permiten, realizar un tratamiento conservador en estos casos, reduciendo de manera significativa el nmero de nefrectomas innecesarias. Uno de los problemas en cuanto a la valoracin teraputica de los traumatismos renales es la variabilidad en las

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LA AAST

Grado
I II III IV V

Hallazgos
Contusin renal (hematoma subcapsular) Laceraciones menores (sin afectacin medular profunda ni del sistema colector) Laceraciones mayores (urinoma) Fractura renal Lesiones vasculares aisladas Avulsin pedicular/estallido renal

FIGURA 1. TRAUMATISMOS RENALES (MODIFICADO DE MCANINCH).

clasificaciones existentes, lo cual hace difcil comparar las distintas series publicadas. Quizs la ms extendida y por tanto recomendada sea la de la American Association for Surgery of Trauma (AAST) (Tabla 1, Figura 1). En los pacientes con traumatismos renales, las manifestaciones clnicas predominantes son las ocasionadas por las lesiones asociadas (rotura de vscera intraabdominal, traumatismo craneoenceflico, fracturas mltiples, etc.). Por lo que ser necesario siempre pensar en la posibilidad de que haya una lesin renal asociada al politraumatismo, realizando una historia clnica detallada con:

Anamnesis Si es posible con el propio paciente, si no con sus familiares o del personal sanitario, que lo atendieron en el lugar del accidente. Recogeremos informacin acerca de: antecedentes personales generales (ciruga y patologas previas, alergias, etc.) y especialmente urolgicos, riones patolgi-

Traumatismos genitourinarios

1309

TABLA 2. ESCALA OIS* DE LA AAST** PARA EL TRAUMATISMO RENAL

Grado I Hematuria macro o microscpica con estudios urolgicos normales Contusin o hematoma subcapsular sin desgarro del parnquima Grado II Hematoma perirrenal con desgarro cortical menor de 1 cm de profundidad sin extravasacin urinaria Grado III Desgarro cortical mayor de 1 cm sin extravasacin urinaria Grado IV Desgarro parenquimatoso a travs de la unin crtico-medular hasta el sistema colector Isquemia por trombosis de una arteria renal segmentara sin desgarro parenquimatoso Grado V Trombosis de la arteria renal Rotura por estallido renal Rotura del pedculo vasculorrenal
*OIS: Organ Injury Scaling. Moore EE et al. J Trauma 1989; 29: 1664-6. **AAST: American Association for the Surgery of Trauma.

tractura muscular parietal del lado afecto (por irritacin peritoneal). Distensin abdominal por hematoma intraabdominal o leo paraltico. Crepitacin cuando hay paso de aire al tejido celular subcutneo (enfisema subcutneo) en presencia de fracturas costales o por fracturas de vrtebras lumbares. No hacer puo percusin renal (riesgo de rotura). Auscultacin abdominal Destacar la presencia de soplos abdominales en caso de fstulas arteriovenosas. Ausencia de ruidos intestinales en presencia de leo. La ausencia de alguno de estos signos clnicos no descarta la presencia de lesin renal.

Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio Anlisis de orina, con la finalidad de detectar la presencia de microhematuria. Hemograma y estudio de coagulacin, nos orientarn al grado de prdida hemtica del paciente y de la necesidad de transfusin. La realizacin de hemogramas seriados nos permitir controlar la evolucin de la prdida hemtica ante una situacin expectante. La coagulacin nos permitir valorar el estado de la hemostasia ante la posibilidad de ciruga abierta y evaluar la presencia de alteraciones de la coagulacin como: toma de anticoagulantes, sndrome de politransfusin y la presencia de una coagulacin diseminada. Bioqumica sangunea, en especial, las cifras de urea y creatinina aportarn datos de valor sobre la funcin renal del paciente. Exploraciones radiolgicas Lo ms importante es fijar los criterios de indicacin de estudio radiolgicos y cul realizar. As podemos indicar estudio en estos casos: Lesiones penetrantes en el flanco o abdomen independientemente de la magnitud de la hematuria. Lesiones no penetrantes acompaadas de hematuria macroscpica. Lesiones no penetrantes asociadas a microhematuria y shock. Traumatismos en nios. La tcnica radiologa a elegir va ha depender de varias circunstancias, pero sobre todo del estado general del enfermo y de la tcnica disponible; en nuestro hospital, en general disponemos de: Radiografa simple de abdomen Los datos que podemos encontrar en esta radiografa son orientativos y pueden resumirse as: Desplazamiento del luminograma areo intestinal por grandes colecciones lquidas (hematoma, urinoma). Aumento de densidad en el rea renal, por la presencia de hematoma, urinoma o masa previa como una hidronefrosis o un tumor renal.

cos o monorrenos. Muy importante el mecanismo y agente traumtico (arma de fuego: tipo, velocidad, calibre; arma blanca: forma, longitud; accidente de trfico; aplastamiento, precipitaciones, etc.).

Signos y sntomas Dolor lumbar o abdominal, secundario a las lesiones seas, renales y abdominales. Hematuria macro/microscpica: es el signo ms frecuente (60-100% de las series) en los pacientes con traumatismo renal, pero puede estar ausente en el 40% de las lesiones renales, incluso en las graves; el 25% de las lesiones del pedculo renal y la va urinaria no la presentan. Confirmar su presencia (microhematuria) es fundamental ya que, si existe, ser necesaria la realizacin de estudios radiolgicos del aparato urinario. Hay que tener en cuenta que, aunque la hematuria no guarda relacin directa con la gravedad del traumatismo renal, la microhematuria para algunos autores es ms frecuente en las contusiones renales que en laceraciones y estallidos renales (Tabla 2). Exploracin
Inspeccin Valorar lesiones cutneas (erosiones, hematomas, equimosis y soluciones de continuidad en piel) localizadas en flancos, hipocondrios o espalda. Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica (palidez cutneo-mucosa, sudoracin, escalofros, frialdad, taquicardia y prdida de conciencia), exploratorios (hipotensin). La frecuencia de shock hipovolmico al ingreso oscila entre el 1-20%. El origen principal de estos signos sern las lesiones asociadas. Palpacin Masa en flanco (a veces pulstil), manifestacin de un hematoma retroperitoneal o urinoma, asociada a con-

1310

Urgencias traumatolgicas

Borramiento de la lnea del psoas. La existencia de fracturas costales, vertebrales y de apfisis transversas. Escoliosis de concavidad hacia el lado afecto (por contractura antilgica del psoas ipsilateral). Calcificaciones en el rea renal que indique la presencia de litiasis renales. Ecografa Hoy en da tiene gran actualidad por varios motivos: Es muy til en los pacientes en situacin hemodinmica inestables, ya que puede practicarse a pie de cama, en la sala de crticos, informando sobre la presencia de lquido libre y posibles lesiones asociadas en rganos intraabdominales (bazo, hgado, etc.). No interfiere en otros estudios posteriores, como la TAC abdominal, lo que es una ventaja sobre la puncin lavado peritoneal (que en Espaa se puede considerar casi sin utilizacin) que introduce lquido intraabdominal. Permite el estudio morfolgico del rin, aunque no aporta datos sobre la funcin renal ni del sistema excretor urinario. En las lesiones con expresin ecogrfica, por alteraciones de la estructura renal permite un fcil seguimiento por ser una tcnica no invasiva y fcil de repetir. Se ha mostrado ms sensible en el diagnstico de las lesiones con hematoma perirrenal que en las lesiones parenquimatosas. Es la tcnica de eleccin en traumatismos en embarazadas. Tomografa axial computarizada (TAC) Es la exploracin radiolgica por excelencia, para el diagnstico del traumatismo renal, en los pacientes hemodinmicamente estables en los que se sospechan traumatismos renales de gravedad media/alta, as como lesiones asociadas. Es ms sensible y especfica que la urografa intravenosa (UIV), aportando tambin mayor informacin de las vsceras abdominales y estructuras retroperitoneales. La alergia a los contrastes yodados no impide su realizacin pues se puede realizar sin contraste; lgicamente, sin ste, disminuye su sensibilidad. En los traumatismos penetrantes es de eleccin dado el alto porcentaje de falsos negativos que en estos casos tiene la UIV. Con la TAC es posible el estudio, tanto anatmico como funcional, del rin, permitiendo el diagnstico de: hematomas perirrenales, hematomas subcapsulares, contusiones intrarrenales, laceraciones e infartos del parnquima, as como la delimitacin de la extensin de la lesin. Urografa intravenosa (UIV) La UIV es la exploracin radiolgica por excelencia para el diagnstico del traumatismo renal en aquellos lugares donde no se disponga de TAC. Su finalidad es comprobar que ambos riones estn presentes y funcionando, as como valorar el grado de traumatismo renal y el estado de la va urinaria.

La nica contraindicacin absoluta es que el paciente sea alrgico a los contrastes yodados. Actualmente y debido a la utilizacin generalizada de la TAC y sobre todo de la TAC multicorte, su utilidad est muy controvertida. Arteriografa Al igual que en la UVI, las indicaciones de la arteriografa renal en los traumatismos renales est muy restringida desde la aparicin de la TAC. Actualmente se limitan a dos supuestos: Lesiones del pedculo renal (anulacin renal) no demostradas con TAC. Pacientes con hemorragia mantenida o diferida y se asociar a embolizacin selectiva de vasos renales si se detectan los vasos sangrantes. Tratamiento En la mayora de las ocasiones, se trata de un paciente politraumatizado que precisar una evaluacin y tratamiento correcto. En general sern las lesiones asociadas las que comprometan la vida del paciente. Primero hay que evaluar su situacin clnica, con especial atencin a su estado respiratorio, hemodinmico y neurolgico. Las medidas bsicas iniciales en cualquier paciente politraumatizado son: Va area libre y expedita. Canalizar un buen acceso vascular (va central) para la reposicin de lquidos y control de parmetros (presin venosa central, etc.). Colocacin de sonda nasogstrica si el paciente est inconsciente (evita aspiraciones). Sondaje vesical, en especial en pacientes con inestabilidad hemodinmica con la finalidad de controlar diuresis y objetivar la hematuria. Es de vital importancia evitar el sondaje en aquellos pacientes en los que sospechemos una rotura uretral (sangre en meato, hematomas peneanos o escrotales, fracturas plvicas), y realizar antes una cistouretrografa retrgrada. Una vez tomadas estas medidas y con el paciente estabilizado hemodinmicamente es necesario establecer el grado de las lesiones y las prioridades en las exploraciones diagnsticas y actitudes teraputicas. Para el tratamiento de los traumatismos renales, lo podemos dividir en dos tipos: Traumatismos renales cerrados. El tratamiento de los traumatismos renales cerrados depender del grado de la lesin. Slo el 10% de estos traumatismos necesitarn exploracin quirrgica, tratndose el resto de ellos de forma conservadora. Traumatismos renales abiertos. La actitud ms generalizada ante este tipo de tratamiento es la exploracin quirrgica, con la finalidad de tratar las lesiones asociadas y evitar las complicaciones. Sin embargo, algunas lesiones ocasionadas por arma blanca pueden ser manejadas con tratamiento conservador, a diferencia de las lesiones por arma de fuego que tendrn que ser exploradas en su mayora.

Traumatismos genitourinarios

1311

TABLA 3. ETIOLOGA DE LOS TRAUMATISMOS URETERALES

Traumatismos penetrantes Heridas por arma de fuego (96%) Heridas por arma blanca Traumatismos no penetrantes Accidentes de trfico Cadas Lesiones yatrognicas Ciruga obsttrica y ginecolgica Ciruga urolgica Ciruga digestiva Ciruga vascular Neurociruga Ciruga laparoscpica Radioterapia

TRAUMATISMOS URETERALES Los traumatismos ureterales externos son menos frecuentes que los traumatismos renales, siendo el 0,5-1% de todos los traumatismos urolgicos. La lesin del urter en los traumatismos abdominales penetrantes supone del 2-17% de stos, siendo muy raro en los cerrados. Las lesiones ureterales yatrognicas son ms frecuentes que las renales y se producen en el 0,9% de las intervenciones quirrgicas sobre el rea abdominal y la plvica, es ms frecuente en las operaciones ginecolgicas. Por esto ltimo son ms frecuentes en mujeres, en cambio las lesiones por agentes externos son ms frecuentes en varones. En las mujeres se ven por debajo de los 45 aos y en varones por encima de esta edad, relacionndose con las patologas ms frecuentes, en ambos sexos, que necesitan intervenciones quirrgicas, lesionndose el urter en el transcurso de stas. Las lesiones por agentes externos son ms frecuentes en varones entre los 20 y 40 aos. El urter es un conducto muscular mvil, que transporta la orina desde el rin hasta la vejiga. Suele ser bilateral y nico aunque puede presentar alteraciones congnitas en su nmero y posicin (duplicidad parcial o completa y cruzar la lnea media cuando el rin es ectpico). Su longitud media es de 25 a 30 cm y se suele dividir en tres segmentos: urteres lumbar, ilaco y pelviano o en tercios superior, medio e inferior. Los sitios habituales de lesin yatrognica son: en el cruce de los vasos ilacos en el urter distal, en el lateral a la vagina donde la arteria uterina cruza ventralmente sobre el urter para entrar en el tero, en el frnix vaginal anterior. El urter se lesiona con facilidad por su relacin con las estructuras plvicas, su largo trayecto por el retroperitoneo y su dbil aporte sanguneo. Etiologa La causa ms frecuente de lesin ureteral es la yatrogenia quirrgica, seguida de los traumatismos penetrantes, menos frecuentes son los traumatismos cerrados (Tabla 3). La lesin ureteral se puede dividir en dos grandes grupos: Segn el mecanismos de produccin. Segn los tipos de traumatismos ureterales.

Mecanismos de produccin Los mecanismos de produccin de la lesin ureteral pueden ser directos e indirectos. Las fuerzas implicadas en la produccin de las lesiones dependern de si el traumatismo es abierto o cerrado, como ya vimos en los traumatismos renales. En las lesiones abiertas por armas blanca y de fuego deberemos considerar los mismos fenmenos, en especial, el de cavitacin en las lesiones por arma de fuego. En los traumatismos cerrados el fenmeno a considerar es el de la hiperextensin de la columna vertebral con traccin de la va urinaria y rotura de sta. En las lesiones yatrognicas, los mecanismos de lesin ureteral van a depender del tipo de ciruga. En las cirugas abierta y laparoscpica la lesin ureteral se producir por: ligadura, seccin, fulguracin, compresin prolongada o diseccin excesiva que ocasionan necrosis del urter. La ciruga endoscpica del urter puede ocasionar lesiones de la mucosa y perforaciones del urter e incluso avulsin de la va urinaria. Estas lesiones podrn ocasionar la aparicin de fstulas y urinomas o uropata obstructiva con anulacin de un rin o anuria en caso de ligadura completa ureteral bilateral. Tipos de traumatismos ureterales Los tipos de traumatismos ureterales pueden ser divididos tambin en: Traumatismos ureterales cerrados. Traumatismos ureterales abiertos o penetrantes. Traumatismos ureterales yatrognicos (es una forma de traumatismo abierto). Los dos mecanismos de produccin de la lesin ureteral (directos/indirectos) se van a ver en ambos tipos de traumatismos (cerrados/penetrantes/penetrantes yatrognicos), con predominio de unos sobre otros en funcin del tipo de traumatismo.
Traumatismos penetrantes Los traumatismos abdominales penetrantes son los responsables de la mayora de las lesiones ureterales por agentes externos. Entre el 2-17% de estos traumatismos presentan lesiones ureterales asociadas. Como responsables de estas lesiones tenemos: Heridas por arma de fuego: son las ms frecuentes dentro de este grupo (67-97%). Heridas por arma blanca (9%). La afectacin bilateral de los urteres es rara, y derecho e izquierdo se afectan por igual. Las lesiones anatmicas que encontramos son la seccin parcial o completa del urter con salida de orina al retroperitoneo y formacin de un urinoma, localizndose predominantemente en los urteres alto y medio (73%) y bajo (27%). Las lesiones asociadas se ven en el 94,2% de los traumatismos abiertos de urter, siendo los rganos ms afectados intestino delgado, coln y vasos ilacos seguidos del hgado, vena cava, estmago, rin y bazo. Traumatismos no penetrantes Son excepcionales y requieren un traumatismo muy violento, como, por ejemplo: accidentes de trfico, cadas, deportes violentos, etc.

1312

Urgencias traumatolgicas

La lesin ms frecuente es la avulsin de la unin ureteropilica por hiperextensin forzada (ms frecuente en nios por la gran elasticidad de su columna), separacin completa de la va urinaria del parnquima renal y rotura del frnix calicial por aumento de la presin dentro de la va urinaria. Lesiones yatrognicas La lesin del urter durante la ciruga siempre es accidental. En las histerectomas de rutina puede presentarse casi en el 1%. La ciruga urolgica endoscpica como la ureterorrenoscopia, la reseccin transuretral o las maniobras de extraccin de clculos ureterales, tambin puede causar lesiones ureterales. El 89% de las lesiones se producen durante cirugas programadas, siendo menos frecuentes durante procedimientos quirrgicos urgentes (cesrea, reparacin de un aneurisma roto, etc.). DIAGNSTICO Es muy importante, ante un paciente politraumatizado, tener en cuenta la posibilidad de estar ante un traumatismo ureteral. La clnica depender del tipo de traumatismo (cerrado, abierto o yatrognico). Es fundamental la realizacin de la historia clnica del paciente (cuando es posible), de sus familiares o del personal que lo atendi en el lugar del accidente, recogiendo informacin acerca de antecedentes personales, urolgicos, tipo y mecanismo del traumatismo y tiempo transcurrido desde que se produjo. Cuando la lesin es yatrognica preguntar por el tipo de ciruga y tiempo transcurrido desde entonces. Ante un traumatismo abierto, sospecharemos lesin ureteral en las heridas penetrantes en el abdomen, trax inferior o regin lumbar, sobre todo en la zona media. En los traumatismos cerrados, pensaremos en la rotura ureteral cuando existan fuerzas violentas con predominio sobre todo de desaceleracin e hiperextensin. Cuando las lesiones ureterales son yatrognicas es fundamental su identificacin en el momento de la intervencin, sin embargo en ocasiones pasan desapercibidas, apareciendo los sntomas en el periodo postoperatorio sobre los tres das (entre 1 y 9), siendo difcil su diagnstico si no se piensa en esta posibilidad. Los sntomas van a depender del tipo de traumatismo. En los externos, la hematuria macroscpica es el signo ms frecuente, aunque en algunos casos est ausente o es transitoria o pasa desapercibida en el contexto global del accidentado. Si la lesin no es diagnosticada, con el paso de los das se produce un acmulo de orina en el retroperitoneo (urinoma), responsable de sntomas parecidos a los que aparecen cuando no se identifica una lesin yatrgena del urter. En los traumatismos ureterales por yatrogenia, suele aparecer dolor en el flanco y en el cuadrante inferior, simulando una crisis renoureteral tpica secundaria a obstruccin ureteral, es el sntoma postoperatorio ms frecuente. Tambin puede aparecer fiebre postoperatoria (por obstruccin ureteral con pielonefritis o por la presencia de un urinoma o absceso). Otros sntomas acompaantes son nuseas y vmitos por leo paraltico y/o peritonitis secundarias a la extravasacin de orina en la cavidad peritoneal o por uro-

pata obstructiva y anuria postoperatoria, por lesin ureteral bilateral, aunque es poco frecuente. La exploracin fsica, debe ser detallada, incluyendo: Inspeccin: lesiones cutneas, signos clnicos de inestabilidad hemodinmica y de sepsis. Tambin observaremos si hay salida de orina por la herida quirrgica, drenaje o vagina, secundaria a la formacin de una fstula. Palpacin: masa en flanco (manifestacin de un urinoma o de un rin obstruido). Distensin abdominal por urinoma o leo paraltico o abdomen en tabla por peritonismo. La puo-percusin renal puede ser positiva.

Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio Hemograma y estudio de coagulacin. Bioqumica. En caso de obstruccin bilateral se produce elevacin de la creatinina. El anlisis del lquido de la fstula dar unos valores de creatinina 20 30 veces superiores a los del plasma. Anlisis de orina. Revela hematuria microscpica en el 90% de los traumatismos por violencia externa. Exploraciones radiolgicas Los estudios radiolgicos son imprescindibles para el diagnstico de los traumatismos ureterales y su indicacin se basa en la sospecha clnica de una lesin del urter. Radiografa simple del aparato urinario. Puede demostrar un rea de mayor densidad en la pelvis o en el retroperitoneo por la presencia de un urinoma. Ecografa. Tiene la ventaja de ser una prueba no invasiva y rpida, pero slo es capaz de detectar la presencia de: obstruccin, urinomas o hematomas, siendo mucho menos sensible que la urografa intravenosa o la TAC. Pero es de utilidad para descartar una lesin ureteral en el postoperatorio inmediato, en pacientes alrgicos al contraste o en casos de uremia. Tomografa axial computarizada. Se va imponiendo como exploracin estrella para todo tipo de traumatismos por su rapidez cada vez mayor (TAC multicorte) y porque est disponible en casi todos los servicios de urgencias. Es un buen mtodo para el diagnstico de la extravasacin urinaria y suele emplearse tanto en los traumatismos cerrados, como en las heridas penetrantes. Por supuesto, su contraindicacin es la existencia de inestabilidad hemodinmica o de shock. Urografa intravenosa. Cada vez ms en desuso por la utilizacin de la TAC y, en especial, de la uro-TAC. Pielografa retrgrada. No slo es de utilidad en el diagnstico, sino que permite el paso de un catter ureteral que puede ser de especial ayuda para la curacin de las lesiones parciales o incompletas, tambin muestra el estado del urter distal a la lesin. Nefrostoma percutnea y pielografa antergrada. Se realiza en riones dilatados permitiendo, adems del diagnstico, la instrumentacin antergrada (colocacin de catter en doble J hasta la vejiga) consiguindose en algunos casos en que por la va retrgrada no ha sido posible.

Traumatismos genitourinarios

1313

Renograma isotpico. De poca utilidad en urgencias, pero permite la evaluacin de la funcin renal despus de la correccin quirrgica. Tratamiento El tratamiento de un paciente con lesin ureteral depender del estado del paciente, caractersticas de la lesin (traumatismo cerrado o abierto, localizacin y extensin de la lesin y del tipo de lesin) y, por supuesto, en las lesiones asociadas (en especial en el manejo del politrauma). La prctica totalidad de estos traumatismos deben ser explorados quirrgicamente, ya que su causa ms frecuente son los traumatismos penetrantes y dentro de stos los producidos por armas de fuego, adems el 92% de las heridas de bala presentan lesiones de otros rganos. El tratamiento va a estar muy condicionado por las lesiones asociadas. En algunos casos puede estar indicado el tratamiento conservador, y a veces un defecto de la pared ureteral pueda cerrarse espontneamente sin ciruga o mediante la colocacin de un catter ureteral o una nefrostoma percutnea. Los criterios que debe cumplir son los siguientes: Continuidad ureteral demostrada. Lesin unilateral con rin contralateral normal. Obstruccin mnima o nula. Control adecuado de la infeccin de orina. Integridad y normalidad del urter distal. Extravasacin periureteral mnima o leve. En general los enfermos con lesiones ureterales van a necesitar intervencin quirrgica, lo que s es controvertido es el momento de la reparacin quirrgica. Si se asocian a otras lesiones ms graves y que ponen en peligro la vida del enfermo la actitud ms generalizada es la derivacin mediante nefrostoma percutnea, con el fin de preservar la funcin renal, reparando la lesin de forma diferida despus de 4 a 6 meses. TRAUMATISMOS DE VEJIGA En el adulto la vejiga es un rgano extraperitoneal, situado de forma profunda en la pelvis y protegido por las estructuras musculares y seas que conforman la pelvis sea. En los nios la vejiga est en una situacin ms intraabdominal, por esto las roturas intraperitoneales son ms frecuentes. La posicin anatmica de la vejiga hace que no sea un rgano lesionado con frecuencia en los traumatismos abdominales abiertos o cerrados, especialmente si est vaca, en adultos. Sin embargo, los huesos de la pelvis, que por un lado la protegen, son responsables de roturas vesicales al ser la vejiga perforada por esquirlas seas, producidas en las fracturas plvicas. Los traumatismos vesicales cerrados representan el 6786% de los traumatismos vesicales. La asociacin de fracturas plvicas en los casos de rotura vesical es muy frecuente, con una prevalencia del 72-83%. Por el contrario, la rotura vesical slo se da en el 5-15% de las fracturas plvicas. Los traumatismos penetrantes, menos frecuentes que los cerrados, son los responsables del 33% de los traumatismos vesicales. En este tipo de traumatismos, la lesin vesical ais-

lada se ve en el 11% de los casos y se asociar con otras lesiones viscerales en el 28%. Las roturas vesicales pueden ser: Extraperitoneales (62-82%). Intraperitoneales (18-25%). Mixtas (25%). Etiologa Los mecanismos de produccin de las lesiones vesicales pueden ser directos e indirectos, cerrados (lesiones por cinturn de seguridad, golpes directos en hipogastrio y esquirlas seas que interesan la pared vesical en las fracturas plvicas) y abiertos. Dependiendo del lugar donde la vejiga sufra la rotura de su pared las podemos clasificar como: Extraperitoneales (cuando la vejiga se abre al espacio paravesical); son ms frecuentes en los traumatismos cerrados, con vejiga vaca, y se asocian a lesiones seas, afectando principalmente a la cara vesical anterior prxima al cuello vesical. Intraperitoneales (cuando la vejiga se comunica con la cavidad peritoneal), afectando a la pared posterior vesical y cpula, y producindose cuando la vejiga est llena por el adelgazamiento de su pared. Tanto los traumatismos vesicales cerrados como los abiertos pueden ocasionar contusiones vesicales sin rotura de la pared. Diagnstico Las manifestaciones clnicas de un traumatismo vesical dependern del tipo de traumatismo (cerrado o abierto); hay que tener en cuenta si la rotura es extraperitoneal o intraperitoneal. Es fundamental pensar en l ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos. La realizacin de una historia clnica es fundamental, como en cualquier paciente politraumatizado, preguntando la posibilidad de que el paciente estuviera con la vejiga llena (etilismo). Los sntomas dependern de la intensidad del traumatismo, de que sean penetrantes o no, que la rotura sea intra o extraperitoneal y de las lesiones asociadas (fracturas plvicas, vsceras), siendo los ms frecuentes: Dolor abdominal de predominio difuso en hipogastrio en las roturas extraperitoneales; en las roturas intraperitoneales el paciente puede referir dolor a nivel de hombros y en el centro de la espalda por acmulo de orina en cavidad abdominal y debajo del diafragma. Anuria durante horas, sin tener deseos miccionales (se estn orinando en su cavidad abdominal, cuando hay roturas intraperitoneales). Hematuria macroscpica frecuente, pero puede ser microscpica o estar ausente. Sndrome vasovagal y a veces obnubilacin por uremia secundaria a la absorcin peritoneal. En ocasiones la sintomatologa es escasa o predomina la producida por la afectacin de vsceras vecinas. En la exploracin fsica podremos encontrar: Lesiones cutneas localizadas en hipogastrio, escroto y perin.

1314

Urgencias traumatolgicas

Signos clnicos de inestabilidad hemodinmica. Dolor a la presin con inflamacin y tumefaccin en hipogastrio en las roturas extraperitoneales. Distensin abdominal y reaccin peritoneal, son ms frecuentes cuando la rotura es intraperitoneal.

tud no est tan clara; en el caso de extravasado mnimo se puede manejar con sondaje vesical durante 7-10 das; cuando los extravasados son muy abundantes o el paciente tiene que ser intervenido por otras lesiones, la vejiga debe explorarse quirrgicamente. TRAUMATISMOS URETRALES Los traumatismos uretrales tienen una gran importancia, por dos motivos principales: Aumento de su incidencia, por el incremento de la accidentabilidad. Por ser los pacientes ms jvenes y sus secuelas pueden ser muy importantes (incontinencia urinaria, disfuncin erctil y estenosis uretrales). Las lesiones de la uretra posterior (prosttica y/o membranosa) se asocian a fracturas plvicas en el 90% de los casos; sin embargo la incidencia de roturas de la uretra membranosa oscilar entre el 4-14%. Las roturas totales sern del 66% y las parciales, del 34%. Las lesiones de la uretra anterior (bulbar y/o peneana) representan el 10% de los traumatismos del aparato urinario inferior. Las lesiones uretrales son ms frecuentes en el sexo masculino, siendo excepcionales en el femenino (uretra corta y relativamente mvil), donde slo se ven asociadas a los grandes traumatismos con importantes fracturas de huesos plvicos. Esto se debe a la anatoma de la uretra en el varn. La uretra en el hombre se puede dividir en: Uretra posterior. Se extiende desde el cuello vesical hasta el bulbo uretral, pudiendo diferenciarse dos porciones bien definidas: la uretra prosttica (rodeada por el tejido prosttico, de 2-5 cm de longitud), y la uretra membranosa (atraviesa el plano msculo-aponeurtico medio del perin, de una longitud de 1-2 cm). Uretra anterior. Se extiende desde la aponeurosis externa del diafragma urogenital hasta el meato uretral, con dos segmentos bien diferenciados: segmento bulboperineal y segmento peneano. Etiologa Los traumatismos uretrales, podemos clasificarlos como: Traumatismos de la uretra posterior (cuando la uretra se rompe por encima del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra prosttica y la membranosa). Se producen por mecanismos indirectos asociados a lesiones graves que precisan de fuerzas de cizallamiento intensas para su produccin; se ve en pacientes que sufren grandes accidentes, con fracturas de huesos plvicos donde la uretra que est fijada al pubis por los ligamentos puboprostticos es arrancada del diafragma urogenital y se desplaza con el hueso pbico. Tambin por mecanismos directos, lesionndose con fragmentos o esquirlas seas, son generalmente traumatismos cerrados. Traumatismos de la uretra anterior (cuando la uretra se rompe por debajo del diafragma urogenital, comprendiendo la uretra bulbar y la peneana). Se suele lesionar por traumatismos directos e indirectos, abiertos (armas de fuego, blancas, yatrognicos, empalamientos y heridas por asta de toro) y cerrados (golpes direc-

Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio Hemograma, bioqumica sangunea y coagulacin. La presencia de cifras elevadas de urea y creatinina nos deben hacer pensar en la posibilidad de una rotura vesical intraperitoneal por reabsorcin de orina en el peritoneo. Sedimento urinario en todos los pacientes para valorar la existencia de hematuria (presente en el 95% de las lesiones vesicales). Si el paciente no puede orinar, podemos estar ante una rotura intraperitoneal o una rotura uretral, para cuyo diagnstico valoraremos la presencia de orina en el meato uretral y contraindicaremos el sondaje ante la sospecha de rotura uretral. Exploraciones radiolgicas Radiografa simple del aparato urinario. Podemos apreciar la presencia de fracturas plvicas, gas intraabdominal, niveles hidroareos y borramiento de la lnea del psoas, todos signos de sospecha, pero no de diagnostico definitivo. Ecografa. Muy poco til para el diagnstico de rotura vesical, si nos ayuda en el diagnostico de lesiones intraabdominales asociadas. Tomografa axial computarizada (TAC). Es la exploracin de eleccin, con contraste intravenoso (i.v.), nos permite distinguir las posibles fugas de una rotura vesical. La cistografa era la tcnica de eleccin en el estudio de las roturas vesicales, antes de la generalizacin de la utilizacin de la TAC. Hay que sondar al paciente y rellenar la vejiga con contraste yodado, realizando proyecciones anteriores, oblicuas, laterales y despus del vaciado vesical. El estudio cistogrfico debe hacerse a travs de una puncin suprapbica cuando sospechemos una rotura uretral. Tratamiento El tratamiento de las lesiones vesicales depender del mecanismo de produccin y de la extensin de la lesin, por supuesto si olvidar las lesiones concomitantes. Contusin de la pared vesical. Se realizar sondaje vesical, al igual que en la retencin urinaria secundaria a hematomas plvicos, que obstruyan el cuello vesical, ocasionando una retencin de orina. Los traumatismos vesicales abiertos o penetrantes tienen que ser todos explorados quirrgicamente debido a la gravedad de las lesiones asociadas. Las roturas vesicales intraperitoneales son tratadas con exploracin quirrgica y reparacin. Las roturas vesicales extraperitoneales producidas por traumatismos abiertos deben ser exploradas quirrgicamente. En el caso de los traumatismos cerrados la acti-

Traumatismos genitourinarios

1315

tos en perin, cadas a horcajadas, durante las relaciones sexuales). Diagnstico Dependern del tipo de traumatismo (cerrado, abierto, directo, indirecto o yatrognico) y en el caso de los traumatismos uretrales es fundamental considerar si estamos ante un traumatismo de la uretra posterior o de la uretra anterior. Dada su frecuente asociacin con las fracturas de los huesos de la pelvis es fundamental pensar en l ante un paciente politraumatizado con fracturas de los huesos plvicos. La historia clnica es fundamental, debemos recoger los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado. Preguntando en este tipo de traumatismo la posibilidad de que el paciente haya sufrido golpes a nivel perineal o cadas a horcajadas (golpes con la barra de la bicicleta o montando a caballo), o la presencia de grandes fracturas plvicas con desplazamiento de huesos plvicos. Los dividiremos en: Traumatismos de la uretra posterior: el enfermo suele referir que no puede orinar, pero tiene deseos de hacerlo (el paciente est en retencin de orina, en especial cuando el cuello vesical permanece competente). Los pacientes que son capaces de orinar suelen presentar uretrorragia. Presentan dolor abdominal debido a las fracturas seas y a la presencia de globo vesical. Traumatismos de la uretra anterior: el dolor es la manifestacin principal y la formacin de un hematoma con tumefaccin peneana de forma sbita. La exploracin fsica es muy importante y debe incluir la inspeccin, que en los traumatismos de la uretra posterior es la presencia de sangre en el meato uretral. Es imprescindible la realizacin de un tacto rectal. El hallazgo caracterstico en el tacto rectal es el desplazamiento de la prstata y de la vejiga fuera de su lugar anatmico habitual, el cual se encuentra ocupado por el hematoma, que se percibe al tacto como un abombamiento de la pared rectal anterior de consistencia blanda. La inflamacin del perin y del escroto suele ser mnimo. En los traumatismos de la uretra anterior tambin encontraremos sangre en el meato uretral, lesiones cutneas localizadas en pene cuando la lesin es por traumatismos abiertos y hematomas. Cuando hay rotura de los cuerpos cavernosos podremos palpar la lnea de fractura de stos por debajo de los tegumentos del pene.

TABLA 4. TRAUMATISMOS DE URETRA POSTERIOR

Tipo I. Es la forma de lesin ms pequea y consiste en el estiramiento de la uretra, con afilamiento de sta sin llegar a romperse. El estiramiento est ocasionado por la compresin que el hematoma plvico ejerce sobre la uretra Tipo II. Comprende las roturas parciales y completas de la uretra prostatomembranosa, donde el extravasado de contraste est confinado por encima del diafragma urogenital Tipo III. Es el ms grave y ms frecuente, implica la rotura completa o parcial de la uretra adems de la rotura del diafragma urogenital y de la uretra bulbar; el contraste se ve en la pelvis y en el perin

gre en el meato uretral, evidencias de contusin peneana, escrotal o perineal. La proyeccin radiolgica es la oblicua. Los traumatismos de uretra posterior se pueden clasificar en tres tipos (Tabla 4). Tratamiento El tratamiento de las lesiones uretrales depender del mecanismo de produccin y de la extensin de la lesin. Lo clasificaremos segn el tipo de traumatismo uretral.

Traumatismos de la uretra posterior Tipo I. El sondaje del paciente durante 7 das es suficiente. Tipos II y III. En los desplazamientos pequeos de la uretra posterior, la colocacin de una sonda uretral durante 7-14 das. Cuando las lesiones son mayores, se puede realizar reparacin quirrgica primaria o reparacin diferida de las lesiones a los tres meses. Traumatismos de la uretra anterior Los traumatismos de la uretra anterior sin laceraciones se tratan con sonda uretral durante unos das. En los traumatismos cerrados y abiertos con rotura de la uretra el tratamiento es quirrgico. El tratamiento de los grandes traumatismos genitales con prdida de gran cantidad de sustancia tambin es quirrgico, pero con puncin suprapbica de la vejiga.
TRAUMATISMOS DE GENITALES EXTERNOS Traumatismos del pene Son lesiones poco frecuentes y que se asocian con lesiones uretrales en un 20-30% de los casos. La rotura o la fractura del pene (rotura de los cuerpos cavernosos) son raras. Los genitales externos tienen una configuracin anatmica mvil y adems estn recubiertos por tejidos elsticos que los hacen poco vulnerables a los agentes violentos. Pueden afectar a los tegumentos superficiales del pene y a los cuerpos cavernosos.

Exploraciones complementarias
Pruebas de laboratorio Realizaremos de forma sistemtica hemograma, bioqumica sangunea y coagulacin. Exploraciones radiolgicas La radiografa simple de abdomen nos puede mostrar la presencia de fracturas, desplazamientos seos y cuerpos extraos. La uretrografa retrgrada es la tcnica radiolgica de eleccin. Esta exploracin tiene que realizarse en todos los pacientes con sospecha de lesin uretral como: san-

Etiologa Las lesiones cerradas del pene pueden ser causadas por contusiones y angulaciones durante las relaciones sexuales y maniobras violentas durante la masturbacin. Las lesiones abiertas, producidas de forma directa por agresin (armas de fuego, blancas), fortuita (accidentes de trfico, domsticos, laborales) o autoagresiones.

1316

Urgencias traumatolgicas

Las podemos clasificar en abiertas y cerradas (segn exista o no solucin de continuidad en la piel). Tambin se clasifican segn afecten a las cubiertas o tegumentos del pene, los cuerpos cavernosos o el cuerpo esponjoso de la uretra.

Diagnstico El diagnstico de los traumatismos del pene se basar en la historia y las manifestaciones clnicas del paciente, especialmente en los traumatismos abiertos. En los traumatismos cerrados, podemos encontrarnos diversas situaciones. Rotura del ligamento suspensorio (se produce en las flexiones del pene hacia abajo cuando est en ereccin; el enfermo refiere un chasquido con dolor sbito en la base del pene). Contusiones (se producen cuando el pene est en estado de flaccidez y hay una rotura de vasos cutneos con hematoma y edema, que se puede extender al escroto y a la piel del abdomen). Rotura de los cuerpos cavernosos (se pueden romper por heridas y durante las relaciones sexuales, con aparicin de dolor, sensacin de chasquido y hematoma localizado en el pene). En los traumatismos abiertos, podemos ver: Heridas penetrantes (laceraciones, pinchazos o perforaciones). Lesiones por cremalleras. Roturas del frenillo (sangrado abundante, una de las ms frecuentes). Lesiones por estrangulamiento (parafimosis). Prdida de las cubiertas cutneas del pene (avulsin y arrancamiento). Amputacin parcial o total del pene (accidentes o automutilaciones). Otras lesiones son: mordeduras humanas y animales, quemaduras y lesiones por radiacin.
Exploraciones complementarias Pruebas de laboratorio. Realizaremos de forma sistemtica hemograma, bioqumica sangunea y coagulacin. Exploraciones radiolgicas. Lo ms importante es descartar que la uretra est afectada, sobre todo si hay sangre en el meato uretral o por la clnica. La uretrografa retrgrada es la tcnica radiolgica de eleccin.

que es muy frecuente y se puede realizar una reduccin de la misma de forma manual. Las mordeduras se tratan con desbridamiento, lavado y antibiticos de amplio espectro. No se deben suturar las heridas, que curarn por segunda intencin, y se administrar vacuna antitetnica. Las quemaduras trmicas de 1 y 2 grado se tratan con curas al igual que las de la piel, y las de 3 con desbridamiento e injertos cutneos. Las quemaduras qumicas se irrigan con salino aplicando vendajes hmedos con posterior desbridamiento e injertos. En las elctricas hay que esperar 24 horas hasta que se delimiten las lesiones y luego realizar los tratamientos adecuados. En lesiones por radiacin, puede aparecer gangrena supurativa crnica (tratamiento conservador de las reas necrticas y posterior reconstruccin) y linfedema crnico (reseccin de los tegumentos del pene e injertos de piel). Lo fundamental en el tratamiento de las lesiones del pene es evitar las posibles complicaciones, que tienen una gran repercusin, como son: las infecciones, disfuncin erctil, priapismo de alto flujo y deformidades del pene. Traumatismos del escroto Las lesiones escrotales y testiculares pueden tener importantes implicaciones fsicas, sexuales, endocrinas y psicolgicas, esto puede derivar en responsabilidades mdico-legales. Afortunadamente los traumatismos del escroto y de su contenido no son muy frecuentes, pero han ido en aumento, por la mayor frecuencia de accidentes de trfico y actividad deportiva. Suponen el 0,4% de las urgencias por traumatismos, el 12% de todas las urgencias urolgicas y el 17% de los traumatismos que afectan a rganos genitourinarios. Son ms frecuentes en el lado derecho y predominan los traumatismos cerrados sobre los abiertos. Se observan en todas las edades (25-30 aos), pero la mxima frecuencia se da entre los 10 y 30 aos.

Tratamiento El tratamiento de las lesiones del pene puede ser conservador y quirrgico. En traumatismos cerrados realizaremos tratamiento conservador en las contusiones y consiste en reposo fsico y sexual, ferulacin del pene y vendaje compresivo, cateterizacin vesical, tratamiento antibitico profilctico y antiinflamatorios. En la rotura del ligamento suspensorio y rotura o fractura de los cuerpos cavernosos el tratamiento siempre es quirrgico. En los traumatismos abiertos el tratamiento casi siempre es quirrgico, con alguna salvedad en lesiones por cremalleras y por estrangulamiento, sobre todo en parafimosis,

Etiologa Los traumatismos pueden ser cerrados (los ms frecuentes), que ocasionan lesiones en las estructuras intraescrotales, sin romper la piel. Se suelen producir en accidentes deportivos, por animales (coces), accidentes de trfico, mordeduras y yatrognicas. Los abiertos se deben sobre todo a accidentes laborales y heridas de guerra. Podemos tener graves traumatismos de la bolsa escrotal sin lesin de las estructuras internas. Las lesiones ms frecuentes son: laceraciones del escroto (incisiones, heridas, laceraciones y perforaciones) y avulsiones del escroto y su contenido. Otras lesiones que nos podemos encontrar son quemaduras qumicas, elctricas y trmicas. Diagnstico El diagnstico de los traumatismos escroto-testiculares se basar en la historia y las manifestaciones clnicas del paciente, sobre todo en los traumatismos abiertos, planteando ms dificultades el diagnstico de los cerrados. En la historia clnica recogeremos los mismos datos que en cualquier tipo de paciente politraumatizado, investigando la posibilidad de

Traumatismos genitourinarios

1317

que el paciente haya sufrido golpes a nivel escrotal y reflejarlo en la historia clnica. El dolor es la manifestacin clnica ms frecuente, es repentino e intenso, con una irradiacin tpica, siguiendo el trayecto del cordn por el canal inguinal y puede llegar hasta el rin. Cuando el dolor ha cedido y aparece a los 2-3 das del golpe, ste comienza de nuevo, asociado con inflamacin, podemos estar ante una rotura testicular. El paciente puede presentar tambin: nuseas, vmitos, hipotensin con sncope y shock, as como retencin urinaria. Tambin puede aparecer inflamacin escrotal, que traduce la presencia de edema escrotal, hidrocele reaccional, hematocele y orquiepididimitis traumtica, pudiendo estar asociado o no a rotura testicular. En los traumatismos abiertos la hemorragia acompaa al dolor. Puede aparecer retencin de orina de origen reflejo o por lesin uretral. La exploracin fsica es fundamental para el diagnstico, siempre debe constar de inspeccin y palpacin. La inspeccin clnica revelar cambios en el tamao y coloracin de uno o de ambos hemiescrotos. El hematoma se puede extender a la base del escroto, al pene y puede llegar al perin. En los traumatismos abiertos observaremos todo tipo de lesiones cutneas puntiformes, lineales, irregulares y anfractuosas, hasta grandes destrozos con prdida en distintos grados de la piel del escroto y de su contenido. La palpacin a veces es dificultosa por el intenso dolor del paciente; deberemos intentar identificar las estructuras en especial del contenido del escroto (tamao, hematomas, etc.). El hematoma y el edema tambin pueden dificultar la palpacin de las distintas estructuras testiculares. La palpacin y evaluacin, en la mayora de los traumatismos abiertos, se tendr que realizar bajo anestesia. Si el traumatismo no es reciente el paciente puede presentar: fiebre, tumefaccin local con enrojecimiento y calor local lo que nos puede hacer pensar en un proceso infeccioso del testculo (orquiepididimitis). Una tcnica muy fcil es la transiluminacin escrotal, que es negativa en casos de hematomas y positiva en caso de hidroceles. Exploraciones complementarias Pruebas de laboratorio. Realizaremos de forma sistemtica hemograma, bioqumica sangunea y coagulacin que, aunque no sirva para el diagnostico, puede ser til si precisa ciruga. Exploraciones radiolgicas. La ecografa escrotal es la tcnica radiolgica de eleccin, pudiendo realizar al mismo tiempo una eco-Doppler, que nos informa de la anatoma testicular y del flujo sanguneo, ayudando a diferenciar la torsin testicular de otras patologas. En los traumatismos escrotales abiertos y ante la mayor frecuencia de lesiones asociadas, necesitaremos realizar otras pruebas especficas para descartar: cuerpos extraos (radiografa simple de abdomen), rotura uretral (uretrografa retrgrada) y rotura vesical (cistografa).

legales. En especial para evitar las posibles complicaciones, como son Infecciones, atrofia testicular uni o bilateral, alteraciones endocrinas en la prdida de ambos testculos, testculo doloroso, obstruccin de la va espermtica, que si es bilateral ocasionar esterilidad e impotencia relacionadas con lesiones vasculares, neurolgicas o psquicas. Los clasificaremos como: Traumatismos cerrados escroto-testiculares Dependen de la intensidad del traumatismo, de tal manera que los traumatismos leves podran ser manejados de forma conservadora y los graves precisarn exploracin quirrgica. Los criterios para indicar la exploracin quirrgica seran: dolor intenso, gran aumento del tamao escrotal con imposibilidad de palpar el testculo y transiluminacin negativa. La exploracin quirrgica en las primeras 24 horas persigue: salvar el testculo, controlar la hemorragia y disminuir las complicaciones. Los traumatismos leves sern aquellos con poca sintomatologa, permitiendo una exploracin fsica adecuada y pudiendo identificar las partes del testculo. Son: contusiones o hematomas escrotales simples, o epididimitis postraumticas. El tratamiento conservador de estas lesiones consistir en: reposo en cama, elevacin escrotal mediante suspensorio, hielo local, analgsicos y antiinflamatorios. Los traumatismos graves son todos los no incluidos en el concepto de leves. En este tipo de traumatismos la ecografa puede ayudar a decidir el tratamiento especfico, aunque en general ser necesaria una exploracin quirrgica. Traumatismos abiertos escroto-testiculares La mayora de los traumatismos abiertos van a necesitar del tratamiento quirrgico; nos podemos encontrar con diferentes tipos de lesiones: Laceraciones del escroto. Siempre hay que descartar lesiones asociadas no escrotales. Avulsiones del escroto y su contenido. Son lesiones que pueden presentar diferentes grados de afectacin de la piel escrotal y de su contenido. Quemaduras. Que pueden ser qumicas, elctricas y trmicas. Recibirn el tratamiento especfico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Armenakas NA. Ureteral trauma. En: Genitourinary trauma: Current approaches in management. Instructional an postgraduate curse handouts. AUA 95th Annual Meeting Atlanta. Georgia. 2000. Calahorra Fernndez L, Vzquez Blanc S, Garca Luzn A. Traumatismos ureterales. En: Resel Estvez L, Esteban Fuertes M. Urgencias en Urologa. Manual para residentes. Madrid: Jarpyo Editores; 1995. Carrero Lpez VM, Garca Luzn A, Caballero Alcntara J. Traumatismos vesicales. En: Resel Estvez L, Esteban Fuertes M. Urgencias en Urologa. Manual para residentes. Madrid: Jarpyo Editores; 1995. Clnicas urolgicas de Norteamrica. Traumatismos genitourinarios. McAninch JW, Resnick MI, eds. 2006; 33 (1). Expert Panel on Urologic Imaging. Acute onset of scrotal pain (without trauma, without antecedent mass). Reston, Va: American College of Radiology; 2005.

Tratamiento Es muy importante el tratamiento en esta patologa por sus consecuencias funcionales y responsabilidades mdico-

1318

Urgencias traumatolgicas

Heyns CF. Renal trauma: indications for imagine and surgical exploration. BJU Int 2004. Morey AF. Bladder trauma. En: Genitourinary trauma: Current approaches in management. Instructional an postgraduate curse handouts. AUA 95th Annual Meeting Atlanta. Georgia. 2000. Sagalowsky AI, Peters PC. Genitourinary trauma. En: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, eds. Campbells Urology. 7th ed. Philadelphia: WB Saunders; 1998. Santucci RA, Wessells H, Bartsch G, Descotes J, Heynes CF, McAninch JW et al. Evaluation and management of renal injuries: consensus statement of the renal trauma subcommittee. BJU Int 2004. Wein AJ. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2007. Wessells H, Suh D, Porter JR, Rivara F, MacKenzie EJ, Jurkovich GJ et al. Renal injury and operative management in the United States: results of a population-based study. J Trauma 2003.

globo ocular. Siempre se debe sospechar una lesin oculta, ya que muchos procesos que parecen inicialmente limitados acaban adquiriendo una mayor gravedad tras una exploracin cuidadosa. Historia clnica Historia traumtica (mecanismo lesional): es importante saber cmo se produjo el traumatismo y cundo. Accidente laboral o domstico. Antecedentes personales generales y oculares: enfermedades sistmicas y oculares y agudeza visual previa. Ciruga ocular previa. Tratamientos. Valoracin del estado del globo ocular Examen externo con linterna (lmpara de hendidura), observando los detalles del iris, descartando heridas en crnea o esclera o hemorragias en cmara anterior (hipema). Agudeza visual, su disminucin implica valoracin por oftalmlogo. Movimientos oculares, limitados en lesin de msculos oculomotores con diplopa acompaante. Realizar fondo de ojo, descartar hemorragias en cmara anterior (hipema) o posterior (vtreo o retina) que deben ser valoradas por oftalmlogo. Lesiones especficas Lesiones qumicas. Quemaduras trmicas. Radiaciones. Traumatismos de origen mecnico. Traumatismos del prpado. Fracturas de la rbita. Traumatismos del globo ocular. - Traumatismos contusos. - Traumatismos penetrantes. - Cuerpos extraos corneoconjuntivales. - Cuerpos extraos intraoculares. LESIONES QUMICAS Son lesiones producidas por el contacto del ojo con cidos o lcalis. La gravedad de la lesin qumica depende de las caractersticas del producto, el rea de superficie ocular afectada y la retencin de productos qumicos sobre la superficie del globo ocular. Quemaduras por cidos. Una de las caractersticas de estas quemaduras es el hecho de que, a pesar de su gravedad, tienen poca tendencia a extenderse en profundidad. Est demostrado que la necrosis inmediata de los tejidos forma una barrera que impide la penetracin del custico. Los cidos ms peligrosos son el cido sulfrico (vitriolo), el cido clorhdrico y el cido ntrico. Quemaduras por lcalis. Son las quemaduras ms graves, no slo por ser muy corrosivos, sino que adems tienen gran poder de penetracin hacia el interior ocular. Los lcalis ms comunes causante de lesiones son el amoniaco, hidrxido de sodio y cal. La mayora se producen por accidentes laborales.

24.5 Urgencias traumticas en oftalmologa

J. Gonzalo Blanquer, J. Aguilar Garca, J.A. Gonzalo Platero

INTRODUCCIN Los traumatismos oculares constituyen una parte importante de las urgencias oftalmolgicas. Los medios de proteccin naturales del globo ocular son a menudo insuficientes, sobre todo frente a objetos de dimensiones inferiores a las del reborde orbitario, en traumatismos violentos y cuando la direccin del traumatismo sea antero-posterior o lateral. Fuertemente protegido por arriba por el reborde orbitario y en su borde medial por el saliente nasal, el globo ocular est mucho ms expuesto en sus caras frontal, inferior y lateral. El cuadrante inferoexterno ser el ms frecuentemente afectado. En las series publicadas el nmero de urgencias oftalmolgicas represent entre el 5-7% de todas las urgencias atendidas. La mayora de ellas se dieron en varones en el grupo de edad entre 21 y 50 aos. Mientras que en los varones fue ms frecuente la existencia de un cuerpo extrao corneal o de un cuerpo extrao intraocular y los traumatismos contusos, en las mujeres, fueron ms frecuentes las heridas superficiales y las causticaciones. Su manejo correcto resulta fundamental para el mdico de especialista en urgencias, teniendo en cuenta adems que muchos de estos traumatismos se presentarn en el contexto del paciente politraumatizado. VALORACIN CLNICA En la mayora de las ocasiones el examen inicial es el nico medio del que dispone el mdico de urgencias para valorar el dao causado a estructuras externas e internas del

Urgencias traumticas en oftalmologa

1319

Clasificacin de gravedad de la lesin Grado I. Lesin del epitelio corneal sin isquemia de limbo (pronstico excelente). Grado II. Crnea turbia pero observando los detalles de iris e isquemia lmbica inferior a 1/3 de circunferencia (buen pronstico). Grado III. No se observan los detalles del iris e isquemia lmbica entre 1/3 y 1/2 de circunferencia (pronstico reservado). Grado IV. Crnea opaca e isquemia lmbica superior a 1/2 de circunferencia (muy mal pronstico). Tratamiento Tratamiento inicial inmediato (previo a la historia clnica y a la exploracin) con irrigacin abundante con suero fisiolgico realizando eversin de los prpados para eliminar cualquier material retenido en los fondos de saco conjuntivales. Tambin podemos usar agua potable durante 30 minutos. Colirio anestsico de clorhidrato de oxibuprocana al 4% + clorhidrato de tetracana 1 mg: 1-2 gotas antes del procedimiento. Teir la crnea para descartar lesiones corneales con colirio de fluorescena al 2%. Existe un colirio que asocia la fluorescena y el anestsico oxibuprocana denominado Colircusi Fluotest. Instilacin de un colirio ciclopgico como el ciclopentolato aplicando 1 gota cada 12 horas en el ojo lesionado durante 48-72 h. Aplicar pomada oftlmica antibitica epitelizante con retinol palmitato, metionina y gentamicina cada 6-8 horas durante 48-72 h. Colirio de dexametasona al 0,1%: aplicar 1 gota cada 6-8 horas. Se puede usar pomada de dexametasona como sustitutivo nocturno. Aadir al tratamiento tpico analgsicos orales como paracetamol o cualquier AINE. Oclusin ocular y derivar para valoracin por oftalmlogo en 48-72 h. QUEMADURAS TRMICAS Son menos graves que las qumicas y afectan frecuentemente a los prpados debido al reflejo defensivo del parpadeo. Se producen por regla general por llamaradas y por metales incandescentes. Las quemaduras por fro o congelacin son muy poco frecuentes y producen quemaduras trmicas por baja temperatura. Tratamiento Colirio anestsico de clorhidrato de oxibuprocana al 4% + clorhidrato de tetracana 1 mg: 1-2 gotas antes del procedimiento. Teir la crnea para descartar lesiones corneales con colirio de fluorescena al 2%. Existe un colirio que asocia la fluorescena y el anestsico oxibuprocana denominado Colircusi Fluotest. Limpieza del ojo lesionado con suero salino fisiolgico. Colirio de dexametasona al 0,1%: aplicar 1 gota cada 1-2 horas con reduccin progresiva a 1 gota cada 4 horas

y posteriormente a 1 gota cada 6-8 horas. Se puede usar pomada de dexametasona como sustitutivo nocturno. Oclusin ocular y derivacin para valoracin por oftalmologa en 24-48 horas. RADIACIONES Lesiones producidas por radiaciones ultravioleta como las producidas por soldadores y en deportes de invierno. Dan lugar a una queratoconjuntivitis actnica que suele tener un periodo de latencia de 6-10 horas. Producen edema palpebral con hiperemia conjuntival y lesiones corneales puntiformes superficiales que tien con fluorescena. Tambin se consideran lesiones por radiaciones las que aparecen en la retina despus de mirar fijamente al sol, sin la debida proteccin, que pueden originar escotomas centrales muy persistentes, son los llamados fototraumatismos. Las radiaciones infrarrojas producen sobre todo blefaritis. Estn descritas las cataratas en trabajadores del vidrio. Tratamiento Colirio anestsico de clorhidrato de oxibuprocana al 4% + clorhidrato de tetracana 1 mg: 1-2 gotas antes del procedimiento. Teir la crnea para descartar lesiones corneales con colirio de fluorescena al 2%. Existe un colirio que asocia la fluorescena y el anestsico oxibuprocana denominado Colircusi Fluotest. Instilacin de un colirio ciclopjico como el ciclopentolato aplicando 1 gota cada 24 horas en el ojo lesionado durante 48 horas. Aplicar pomada oftlmica antibitica epitelizante con retinol palmitato, metionina y gentamicina cada 6-8 horas durante 48 horas, manteniendo una dosis nocturna durante 4-5 das si persisten molestias. Aadir al tratamiento tpico analgsicos orales, como paracetamol o cualquier AINE. Oclusin ocular durante 48 horas. TRAUMATISMOS DE ORIGEN MECNICO Traumatismos del prpado

Hematoma palpebral Es la lesin contusa ms frecuente y carece de importancia. Descartar siempre lesiones asociadas del globo ocular o de la rbita. La fractura de la base del crneo puede dar lugar al caracterstico hematoma palpebral bilateral en ojos de mapache. Heridas La presencia de una herida palpebral por pequea que sea obliga a una cuidadosa exploracin de la misma y del globo ocular. Las heridas palpebrales superficiales que no afectan al borde palpebral se pueden suturar con seda fina (6/0) por los servicios de urgencias. Se debe ser muy cuidadoso cuando la herida afecta al prpado superior por la posibilidad de afectacin del msculo elevador del prpado superior. Se debe comprobar la indemnidad del elevador del prpado superior previa a la sutura. Las heridas con afectacin del borde palpebral deben ser suturadas por el oftalmlogo. En heridas del tercio interno puede haber afectacin de la va lagrimal.

1320

Urgencias traumatolgicas

Fracturas de la rbita

Fractura por rotura (hundimiento) del suelo de la rbita Suele producirse por un traumatismo con un objeto contundente como un puo o una pelota de tenis. El traumatismo produce un aumento de la presin intraorbitaria que es resistida por los huesos de la pared lateral y el techo de la rbita y produce fractura del suelo a lo largo del fino hueso que recubre el canal infraorbitario.
Signos Equimosis y edema periocular. Anestesia del nervio infraorbitario afectando al prpado inferior, mejilla, lado nasal, labio superior, dientes y encas superiores. Diplopa vertical por atrapamiento del recto inferior que produce dficit para la elevacin del globo ocular. Lesin ocular: hipema, recesin del ngulo, dilisis retiniana. Enoftalmos (fracturas graves). Pruebas complementarias TC de rbita con cortes coronales. Tratamiento Realizar cobertura antibitica i.v. (amoxicilina + cido clavulnico). Recomendar al paciente no sonarse la nariz. Administrar analgsicos i.v. Derivar para valoracin por oftalmologa o ciruga maxilofacial.

FIGURA 1. HEMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL TRAUMTICA.

Fracturas de la pared lateral La pared lateral de la rbita est formada por hueso ms slido que las otras paredes, por lo que su fractura asociara lesiones faciales extensas.
Traumatismos del globo ocular

Traumatismos contusos
Complicaciones del segmento anterior Hemorragia subconjuntival Se produce frecuentemente tras un traumatismo leve aunque en ocasiones aparece espontneamente en el contexto de crisis hipertensiva, toma de antiagregantes plaquetarios, maniobras de Valsalva o sin causa aparente. Se debe comprobar la agudeza visual y descartar heridas subyacentes. Las hemorragias subconjuntivales postraumticas con buena agudeza visual son traumatismos superficiales que se reabsorben en 7-10 das sin tratamiento (Figura 1). Hipema El hipema es la presencia de sangre en la cmara anterior. Es una complicacin frecuente del traumatismo contuso e indica rotura del tejido intraocular (frecuentemente iris o cuerpo ciliar) y necesidad de valoracin por oftalmologa. La mayora de los hipemas traumticos son transitorios aunque en ocasiones se puede producir una elevacin grave y prolongada de la presin intraocular que puede lesionar la cabeza del nervio ptico y causar que la crnea se impregne de sangre y produzca un glaucoma postraumtico. El tamao del hipema es un buen indicador del pronstico vital y del riesgo de complicaciones. El tratamiento consiste en reposo, oclusin ocular y valoracin oftalmolgica. Lesiones pupilares La irregularidad del contorno de la pupila es la consecuencia de una ruptura del borde pupilar. Es frecuente la

Fractura por rotura de la pared medial La mayora se asocian a fracturas del suelo.
Signos Enfisema subcutneo periorbitario. Limitacin para la aduccin y la abducin por atrapamiento del msculo recto medial en la fractura. El tratamiento es similar al de las fracturas del suelo de la rbita.

Fracturas del techo Las fracturas aisladas son producidas por traumatismos menores como la cada sobre un objeto afilado o un golpe en la frente. Son ms frecuentes en nios. Las fracturas complicadas son causadas por traumatismos importantes con desplazamiento asociado del borde orbitario o con afectacin sea craneofacial significativa. Son ms frecuentes en adultos.
Signos Hematoma palpebral superior y equimosis periocular con periodo de latencia de horas y que puede extenderse al lado contralateral. Desplazamiento inferior o axial del globo ocular. Las fracturas grandes pueden asociar pulsacin del globo ocular sin soplo. El tratamiento es similar al de las fracturas del suelo de la rbita.

Urgencias traumticas en oftalmologa

1321

midriasis por afectacin del esfnter pupilar. Deben ser valoradas por el oftalmlogo. Lesiones del cristalino Luxacin o subluxacin debida a la violencia del traumatismo y a factores oculares que lo favorezcan, como ocurre en las grandes miopas. Cataratas contusivas: a veces se producen roturas capsulares con invasin de la cmara anterior por las masas cristalinianas. La forma ms tpica es la catarata en roscea, por alteracin de la cpsula posterior. Rotura del globo ocular Suelen derivar de traumatismos contusos graves. La rotura suele ser anterior, en el limbo o cerca de l, con prolapso de tejido uveal. El tratamiento inicial consiste en reposo absoluto del paciente con oclusin ocular no compresiva, analgsicos i.v. y antibiticos de amplio espectro (cefazolina o ceftriaxona + gentamicina) y derivar para ciruga ocular urgente. Complicaciones del segmento posterior Conmocin retiniana Lesin sobre la neurorretina con inflamacin de la misma. En el fondo de ojo se observa un rea de aspecto gris generalmente temporal que puede afectar a la mcula. La conmocin suele ser inocua y se resuelve generalmente sin secuelas. La afectacin ms grave asocia hemorragias retinianas. Rotura coroidea Puede ser mltiple, concntrica al disco ptico y con afectacin de la fvea. Las roturas extensas pueden asociar hemorragias subretinianas y en algunos casos el hematoma puede atravesar la membrana limitante y dar lugar a hemovtreo. Roturas retinianas Pueden dar lugar a desprendimientos de retina y son de tres tipos principales: Las dilisis retinianas, los desgarros ecuatoriales y los agujeros maculares. Lesin del nervio ptico Por rotacin brusca del globo ocular.

Instilacin de un colirio ciclopjico como el ciclopentolato aplicando 1 gota cada 12 horas en el ojo lesionado, durante 48 h. Aplicar pomada oftlmica antibitica epitelizante con retinol palmitato, metionina y gentamicina cada 6-8 horas durante 48 h. Aadir al tratamiento tpico analgsicos orales como paracetamol o cualquier AINE. Oclusin ocular y derivar para valoracin por oftalmologa en 48 horas. Heridas perforantes (perforacin ocular) Se producen generalmente por traumatismos con objetos punzantes, herramientas o cuchillos. Producen lesin en la crnea, en la unin corneoescleral o en la esclertica con deformidad pupilar y dficit de agudeza visual. La cmara anterior puede presentar hipema. El tratamiento inicial consiste en reposo absoluto del paciente con oclusin ocular no compresiva, analgsicos y antibiticos de amplio espectro y derivar para valoracin urgente para ciruga ocular.

Cuerpos extraos corneoconjuntivales Cuerpos extraos frecuentemente metlicos incrustados en la crnea o en la conjuntiva. Producen dolor ocular, lagrimeo y fotofobia con blefarospasmo. No olvidar evertir prpado superior en la exploracin.
Tratamiento Colirio anestsico de clorhidrato de oxibuprocana al 4% + clorhidrato de tetracana 1 mg: 1-2 gotas antes del procedimiento. Teir la crnea para descartar lesiones corneales con colirio de fluorescena al 2%. Existe un colirio que asocia la fluorescena y el anestsico oxibuprocana denominado Colircusi Fluotest. Extraccin del cuerpo extrao con una aguja estril de 25 G o con lancetas para extraccin de cuerpos extraos. Instilacin de un colirio ciclopjico como el ciclopentolato aplicando 1 gota cada 12 horas en el ojo lesionado, durante 48 h. Aplicar pomada oftlmica antibitica epitelizante con retinol palmitato, metionina y gentamicina cada 6-8 horas durante 48 h. Aadir al tratamiento tpico analgsicos orales como paracetamol o cualquier AINE. Oclusin ocular y derivar para valoracin por oftalmologa en 48 horas.

Traumatismos penetrantes (ms frecuentes en varones jvenes)

Laceracin o abrasin corneal Prdida parcial del epitelio corneal con dolor ocular, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. Descartar lesiones profundas asociadas que deban ser valoradas por oftalmlogo. Tratamiento Colirio anestsico de clorhidrato de oxibuprocana al 4% + clorhidrato de tetracana 1 mg: 1-2 gotas antes del procedimiento. Teir la crnea para descartar lesiones corneales con colirio de fluorescena al 2%. Existe un colirio que asocia la fluorescena y el anestsico oxibuprocana denominado Colircusi Fluotest.

Cuerpos extraos intraoculares Realizar historia clnica detallada, realizar exploracin cuidadosa para descartar lesiones asociadas, como laceracin palpebral o lesin de estructuras del segmento anterior. Solicitar pruebas de imagen (Rx rbita, TC rbita). Derivar para valoracin urgente por oftalmologa.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS Realizar una exploracin ocular minuciosa en todo traumatismo ocular.

1322

Urgencias traumatolgicas

En las lesiones qumicas realizar tratamiento inicial inmediato con irrigacin abundante con suero fisiolgico. Recordar evertir el prpado superior en la exploracin de cuerpos extraos corneoconjuntivales. Si existe dficit de agudeza visual o diplopa derivar al oftalmlogo. Las heridas palpebrales que afectan al borde ocular deben ser suturadas por el especialista. La existencia de hipema indica rotura de tejido intraocular y necesidad de valoracin por oftalmologa. Realizar TC de rbita con cortes coronales ante la sospecha de fracturas de rbita.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Coutela CH, Dhermy P. Traumatismos del ojo. Enciclopedia mdico quirrgica francesa. 1982. Edwards RS. Ophthalmic emergencies in a district general hospital casualty department. Br J Ophthalmol 1987; 71: 938-42. Expsito Ordez A, Jimnez Murillo L, Palomar Alguacil V, Montero Prez FJ. Traumatismos oftlmicos. Medicina de Urgencias. 3 ed. Madrid: Harcourt Brace; 2003. Girard B, Bourcier F, Agdabede I, Laroche L. Activit et pidmiologie dun centre durgence en ophthalmologie. J Fr Ophtalmol 2002; 25: 701-11. Kanski JJ. Oftalmologa clnica. 4 ed. Madrid: Harcourt Espaa; 2000. Neuman MI, Bachur RG. Orbital fractures. Up To Date. September 14, 2006. Snchez Tocino H, Galindo Ferreiro A, Iglesias Cortias D, Galindo Alonso J, Fernndez Muoz M. Estudio epidemiolgico de las urgencias oftalmolgicas en un hospital general. Arch Soc Esp Oftalmol 2004; 79. Shigleton BJ, Hersh PS, Kenyon KR. Traumatismos oculares. Madrid: Mosby Year-Book de Espaa; 1992.

20% restante son debidos a accidentes laborales, deportivos y cadas casuales. En los accidentes de trfico, que tanto preocupan en la actualidad, la zona anatmica que ms frecuentemente se lesiona es la cara (alrededor de un 32% de los ocupantes de los vehculos implicados, sin contar accidentes que producen lesiones menores). Las lesiones faciales son las ms graves, produciendo un gran nmero de secuelas estticas, funcionales y psicolgicas que afectan a la reincorporacin del paciente a la sociedad. Este tipo de accidentes son la primera causa de mortalidad en Espaa en menores de 35 aos, y las lesiones maxilofaciales afectan a jvenes entre 18 y 30 aos del sexo masculino con mucha ms frecuencia que al sexo femenino. Todo ello supone un problema de primera magnitud en salud pblica, no slo por el nmero de vidas humanas mayoritariamente jvenes que se pierden sino por su gran coste econmico, estimado entre un 1 y un 2,5% del Producto Interior Bruto de una nacin dependiendo de su grado de industrializacin. Otro hecho importante es que mayoritariamente los traumatismos maxilofaciales se asocian a otras lesiones, y en el caso de los politraumatizados, aunque la causa de mortalidad suelen ser los traumatismos craneoenceflicos, traumatismos torcicos y abdominales, segn series, de un 32 a un 66% presentan algn tipo de lesin facial. Sealar que en los ltimos aos la frecuencia de las fracturas maxilofaciales ha ido incrementndose, producindose paralelamente un cambio cualitativo en dichas fracturas que en la actualidad suelen ser mltiples y complejas. DEFINICIN Las fracturas maxilofaciales son las que afectan a tejidos blandos y planos seos que implican la piel, cuero cabelludo, las regiones frontal, orbitaria, geniana, cigomtica, labial, nasal y mandibular. Adems hay que tener en cuenta las fracturas del plano seo y piezas dentales. ETIOPATOGENIA Los traumatismos maxilofaciales representan el captulo ms relevante de las urgencias dentro de la especialidad de ciruga maxilofacial. Actualmente la primera causa la representan los accidentes de trfico con un 50% aproximadamente segn los distintos autores, seguidos en frecuencia por los accidentes domsticos, como cadas casuales y, menos frecuentemente, impactos accidentales con objetos romos. El resto de causas vara en frecuencia segn los distintos estudios, y entre ellas destacan cadas casuales e impactos accidentales, agresiones, accidentes deportivos y accidentes laborales. Cuando hablamos de las accidentes de trfico nos referimos a accidentes de automvil, motocicletas, bicicletas, atropellos y otros como los que involucran a los vehculos pesados. Si nos fijamos en las Tablas 1 y 2 obtenidas de la Direccin General de Trfico nos daremos cuenta de la trascendencia de dichos accidentes en nuestra sociedad.

24.6 Traumatismos maxilofaciales

E. Muoz Manzanares, M.I. Arenas Fernndez

INTRODUCCIN El estudio de los traumatismos maxilofaciales es de suma importancia en la actualidad debido a una serie de factores. Por un lado su alta frecuencia; la incidencia de fracturas faciales en nuestro medio es de 17 casos por 100.000 habitantes y, dentro de la totalidad de las consultas urgentes de ciruga maxilofacial, un 60% corresponden a heridas y fracturas, porcentaje muy superior a las infecciones que ocupan el segundo lugar con un 20%. Dentro de los traumatismos maxilofaciales el 80% son secundarios a accidentes de circulacin y agresiones y el

Traumatismos maxilofaciales

1323

TABLA 1. ACCIDENTES DE TRFICO AO 2005*

Carretera
Accidentes con vctimas Fallecidos Heridos graves Heridos leves 42.624 3.652 14.920 53.869

Zona urbana
48.563 790 6.939 57.081

Total
91.187 4.442 21.859 110.950

*Tomado de la Direccin General de Trfico.

TABLA 2. VCTIMAS SEGN TIPO DE ACCIDENTE*

Accidentes con vctimas
Salida de la va Colisin frontal Colisin lateral-frontolateral Colisin trasera y mltiple Atropello peatn Vuelco Otro tipo de accidente Total
*Tomado de la Direccin General de Trfico.

Muertos
1.509 733 928 326 660 66 220 4.442 FIGURA 1. ESQUELETO FACIAL.

20.429 4.582 29.884 16.578 10.887 3.303 6.104 91.187

Nos centramos ahora en los patrones de los traumatismos que se producen en los accidentes de trfico, y ms especficamente referidos al tema que nos compete. Factores incidentes Edad de la vctima: como vimos son las personas jvenes las ms frecuentemente afectadas. Anatoma: Sexo de la vctima: no existen estudios amplios que demuestren diferencias lesionales aunque estn ms expuestos los hombres como vimos en la introduccin. Fijacin de las estructuras anatmicas: a tener en cuenta los mecanismos de desaceleracin entre la masa corporal y algunas vsceras. Resistencia al impacto: los huesos tienen diferente resistencia a la deformacin debido al impacto traumtico. Proteccin anatmica: es evidente que la cara no est protegida por ninguna estructura y est ms expuesta a traumatismos directos; por el contrario, estructuras como corazn y cerebro ms protegidos por estructuras seas estn ms expuestos a mecanismos de desaceleracin y rotacin. Alcohol: principal causa de muchos accidentes de trfico, y dentro de ellos produce mayor incidencia de traumatismos graves y mortalidad. Ausencia de medidas de seguridad, como cinturones de seguridad, airbag, cascos. Tamao del vehculo. Situacin de la vctima dentro del vehculo. Tipo de accidente: colisin frontal, lateral, trasera, rozamiento lateral, vuelco, atropello, accidente de motocicleta, accidente de bicicleta.

Mecanismo de produccin: en el momento de la colisin primaria (se produce, por ejemplo, en el atropello) y la colisin secundaria (se produce entre la vctima y el interior del vehculo) la vctima y un objeto, que suele ser romo, interaccionan con una fuerza de impacto que viene determinada por la magnitud, que es proporcional a la masa del objeto en movimiento, aceleracin, desaceleracin y superficie de aplicacin, la direccin de la aplicacin y la duracin. Dicha fuerza es la que provoca en el individuo lesiones por compresin, estiramiento, torsin y cizallamiento cuando vencen el lmite de elasticidad de los tejidos u rganos, produciendo la rotura del mismo. Patrones del traumatismo maxilofacial en los accidentes de trfico Recordar que en los accidentes de trfico lo ms frecuente es que se afecten varias zonas corporales produciendo los conocidos politraumatismos. Dentro de los politraumatismos los traumatismos maxilofaciales representan el 32%, siendo stos los ms frecuentes, seguidos de los traumatismos craneales en un 16-19%. Si bien es cierto como detallamos que la primera causa de mortalidad son los traumatismos craneoenceflicos seguidos de las hemorragias. El esqueleto facial (Figura 1) tiene unos arbotantes de hueso compacto (Figura 2) que le dan proteccin a mltiples cavidades (rbitas, senos paranasales, fosas nasales y cavidad oral) cuyas paredes son frgiles. Dichos arbotantes distribuyen las fuerzas a lo largo del macizo facial de una forma estratgica sobre los tres tercios faciales, superior, medio e inferior. El tercio superior descansa sobre hueso frontal, esfenoides y etmoides, estando conectados con los arbotantes del tercio medio-inferior. El tercio medio posee tres arbotantes, dos anteriores, frontonasomaxilar y frontocigomaticomaxilar, y el arbotante pterigomaxilar, que es posterior. El tercio inferior es la mandbula, que acta de contrafuerte. Hablamos por tanto de hueso frontal en su tercio superior, la mandbula en el tercio inferior y en el tercio medio el macizo maxilar superior (2 maxilares, 2 palati-

1324

Urgencias traumatolgicas

FIGURA 3. FRACTURA DE SUELO Y CARA INTERNA DE RBITA.

FIGURA 2. ARBOTANTES DE HUESO COMPACTO DEL ESQUELETO FACIAL.

nos, 2 malares, 3 cornetes, huesos propios nasales, unguis y vmer). En las apfisis alveolares maxilares y mandibulares se alinean los dientes. En general los huesos de la cara son frgiles, siendo la regin nasal la menos resistente y, por el contrario, los rebordes supraorbitarios los ms resistentes. A 50 km/hora un ocupante de un vehculo sin cinturn de seguridad si tuviera una colisin frontal podra fracturarse el seno frontal, huesos propios, malares y ramas mandibulares. A mayor velocidad las fracturas afectan a zonas ms extensas con mayor grado de conminucin y desplazamiento. De los pacientes con traumatismo facial: El 80% presentan lesiones de partes blandas: Heridas inciso-contusas. Erosiones en traumatismos leves. Abrasiones en accidentes de moto, bicicleta, atropello y eyeccin de la vctima del vehculo. Heridas con avulsiones tisulares suelen afectar a prpados, nariz, labios o pabellones auriculares. El 20%, fracturas faciales y entre ellas por orden de frecuencia fracturas nasales, alveolodentales, malares, Lefort, nasoetmoidales, senos frontales y otras fracturas orbitarias. El traumatismo maxilofacial en el accidente de trfico coadyuva a aumentar el indicador de mortalidad precoz cuando coexiste con traumatismo craneoenceflico y traumatismo torcico. Adems, cuando la vctima de un accidente de trfico tiene traumatismo facial, posee un 80% de probabilidad de ser la lesin ms grave. FISIOPATOLOGA Para comprender el mecanismo de produccin hay que clasificar las fracturas en: Fracturas frontales: se producen por traumatismo violento frontal en el que se puede comprometer la duramadre. Fracturas del suelo orbitario (Figura 3): producidas por un aumento de presin infraorbitario, provocando la frac-

FIGURA 4. FRACTURA DE HUESO ETMOIDAL.

tura por la pared ms dbil de la rbita, es decir, el suelo orbitario y la pared medial, con lo que se puede producir herniacin del globo ocular. Fracturas nasales: se producen por traumatismo directo Fracturas cigomtico-maxilares: por traumatismo directo sobre regin malar y pueden comprometer tambin el suelo orbitario Fracturas naso-rbito-etmoidales (Figura 4): por traumatismo directo que puede causar lesiones en aparato lagrimal y conducto nasofrontal. Fracturas maxilares: Le-Fort I: fractura horizontal de maxilar superior, que separa alveolos del resto del maxilar, va desde el tercio inferior del septum, extendindose a la pared lateral del seno maxilar, apfisis pterigoides y hueso palatino. Le-Fort II: se trata de una fractura piramidal que comienza en hueso nasal hasta el hueso lagrimal, dirigindose a la sutura cigomtica maxilar, continundose posterior y lateralmente al maxilar y por debajo del malar hasta la apfisis pterigoides. Le-Fort III: separacin de los huesos faciales de la base del crneo.

Traumatismos maxilofaciales

1325

Fracturas mandibulares: se producen por traumatismo directo, fracturando cualquier regin mandibular, siendo los cndilos los ms afectados. Fracturas alveolares: producidas por traumatismo directo o continuacin de fracturas mandibulares o maxilar superior. Fracturas parciales: que son las que afectan por una fuerza de alta intensidad a tres tercios faciales. CLNICA En la exploracin clnica es muy importante la inspeccin para comprobar en primer lugar la integridad de las vas respiratorias, el grado de consciencia y las lesiones oculares que, debido al edema importante que presentan estas fracturas pueden pasar desapercibidas. En los traumatismos maxilofaciales nos podemos encontrar con erosiones, contusiones, laceraciones, equimosis, hematomas, hundimientos y deformidades. Igual de importante es la palpacin de forma simtrica en la que palparemos rebordes orbitario, malar, arco zigomtico, mandbula, cavidad oral. Para explicar la clnica de las fracturas maxilofaciales hay que dividirlas al igual que en la patogenia; hay que considerar, adems de las fracturas del plano seo, las contusiones y las heridas. Contusiones Lesiones de las partes blandas que no presentan solucin de continuidad. Los sntomas van desde el dolor, la equimosis, hematomas y necrosis cutnea. En los hematomas se puede necesitar la evacuacin del mismo si se encuentran en pabellones auriculares o nasales. Heridas Igual que en el resto de la economa son la solucin de continuidad del tejido cutneo, al estar en un territorio muy vascularizado son de fcil cicatrizacin por la vascularizacin tan rica del tejido facial, posibilita su cierre primario hasta en 48 horas, los colgajos no suelen tener problemas para la buena evolucin. Hacer exploracin del conducto Stenon y la funcin del VII par craneal. Hay que seguir una sistemtica a la hora de suturar las heridas, lo primero es una buena limpieza, y si afectan a piel y tejido subcutneo hay que suturar por planos, desde el ms profundo hasta el ms superficial. Muy importante no olvidar la vacunacin antitetnica. Fracturas Fracturas de los senos frontales y del reborde supraorbitario: podremos encontrar enfisema y crepitacin en reborde supraorbitario, parestesias o anestesia frontal por afectacin de los nervios supraorbitario o supratrocleares. La equimosis es lo ms representativo, deformidad del frontal, exoftalmos si hay desplazamiento del hueso frontal dentro de la rbita. Y descartar la presencia de fstula de lquido cefalorraqudeo. Fracturas del suelo de la rbita: presentan dolor, edema nasal, desplazamientos, epistaxis, crepitaciones o hundi-

mientos. Si hay atropamiento de los msculos rectos medial e inferior hay alteracin de movimientos oculares. Fracturas naso-rbito-etmoidales: las fracturas nasales son de las ms frecuentes en los traumatismos maxilofaciales en el que se encuentra como caracterstica una movilidad anormal, el ensanchamiento y aplanamiento del puente nasal, epistaxis, epifora y rinorrea. Hay que valorar el cartlago nasal realizando visualizacin interna nasal en la que se puede encontrar hemorragia submucosa o equimosis, importante para el diagnstico de lesiones cartilaginosas. Las fracturas naso-etmoidales conminutas puede presentar edema, epistaxis, hundimiento del puente nasal, equimosis, hematoma periorbitario, hematoma subconjuntival, salida de LCR por fstula o diplopa. Fracturas del arco cigomtico: con los movimientos dolor y limitacin de apertura bucal (trismus), deformidad a la palpacin en el arco cigomtico. Los sntomas que se encuentran a la inspeccin son equimosis, hematoma periorbitario y subconjuntival. Por afectacin orbitaria enoftalmos, exoftalmos y alteracin de hendidura palpebral con descenso del canto. Afectacin de la visin presentando diplopa por fractura del suelo de la rbita por atropamiento muscular y aplastamiento del nervio infraorbitario que provoca anestesia en este territorio. Afectacin del arco cigomtico con hundimiento (signo del hachazo), con limitacin de la apertura bucal. Atrapamiento del nervio infraorbitario con parestesia del labio superior. Fracturas maxilares: en estas fracturas se encuentran hematomas periorbitarios, laceraciones, desviacin del tabique nasal, la cara plana y edematosa, que son muy significativos en estas fracturas. Hay que tener en cuenta, en las fracturas faciales, que en la afectacin del tercio medio facial la obstruccin de la va area se agrava si existe hematoma. Dentro de la cavidad oral podemos encontrar equimosis en herradura en fondos vestibulares. En la palpacin se encuentran crepitaciones por afectacin de senos paranasales por aire en tejido subcutneo. A tener en cuenta el examen oftalmolgico, comprobando agudeza visual, hemorragias subconjuntivales y diplopa. Le-Fort I presenta edema facial, alteraciones en la oclusin y movilidad del maxilar superior, que se explora introduciendo en la cavidad oral los dedos ndice y pulgar, asiendo por los incisivos centrales y el hueso alveolar, comprobando con la otra mano la movilidad. Le-Fort II: presenta mordida abierta anterior, telecanto traumtico, edema facial, hemorragia subconjuntival, epistaxis, cambios oclusales, movilidad del maxilar en sutura nasofrontal y rinorrea. Le-Fort III: existe un edema masivo, movilidad de todo el tercio anterior, mordida abierta. En estas fracturas maxilares puede haber afectacin nasal, apareciendo sntomas como epistaxis o rinorrea de LCR, existiendo alteraciones intranasales, laceraciones o desviacin del tabique y afectacin de rebordes orbitarios.

1326

Urgencias traumatolgicas

Fracturas mandibulares: en stas se pueden afectar la piel, mucosa, piezas dentales y plano seo. Se puede afectar el tmpano y el conducto auditivo externo, observndose por otoscopia laceraciones en conducto auditivo externo y afectacin del tmpano (hemotmpano). As podemos encontrar heridas, laceraciones, hematomas, equimosis, maloclusin, dificultad para morder, movilidad de fragmentos seos, movilidad anormal de la mandbula y crepitacin. En la cavidad oral puede haber equimosis, edema y sangrado gingival, tambin se puede afectar el nervio alveolar inferior, provocando parestesia en regin sinfisaria. Fracturas alveolares: producidos por traumatismo directo o continuacin de fracturas mandibulares o maxilar superior. Los dientes deben manipularse de forma individual para descartar hemorragia, movilidad anormal, crepitacin y prdida de piezas. Fracturas panfaciales: que son las que afectan por una fuerza de alta intensidad a los tres tercios faciales. Fracturas en edad peditrica. DIAGNSTICO Para el diagnstico se utilizan: Radiografas. TAC. TAC helicoidal. Radiografas Proyeccin submentooccipital: para observacin de arcos cigomticos, senos etmoidales, senos frontales y cavidad nasal. Proyeccin de Waters: para fracturas del suelo de la rbita, maxilares, arco cigomtico y malar. Adecuada para valoracin de fracturas del arco supraorbitario, huesos propios y apfisis ascendente de maxilar. Proyeccin lateral del crneo: para fracturas de maxilar, frontal, silla turca y los senos esfenoidales, tambin nos aporta datos de proceso alveolar inferior y del paladar duro. Proyeccin desfilada de crneo: nos permite observar fractura de mandbula. Proyeccin de Cadwell: para fracturas del techo orbitario, fractura del borde orbitario superior, celdillas etmoidales, senos frontales, cavidad nasal. Proyeccin posteroanterior del crneo: til para la valoracin de alteraciones en rbitas, macizo facial, cavidad nasal, senos paranasales. Para identificar fracturas mandibulares se utiliza esta misma proyeccin pero con la boca abierta. Proyeccin lateral de huesos propios: para fracturas de huesos propios, la apfisis del maxilar superior y espina nasal anterior. Todas estas proyecciones son de utilidad cuando el paciente est consciente y es colaborador, por lo que para un diagnstico ms ajustado se realizan la TAC y la TAC helicoidal. TC Presenta la ventaja que nos identifica con gran precisin fragmentos y posicin de los mismos, nos permite observar partes blandas, lesiones oculares y hematomas.

TC helicoidal En el que se hacen cortes axiales de 1 mm de espesor que tras un tratamiento informtico permite hacer visualizacin tridimensional de fracturas ms complejas. TRATAMIENTO Comentaremos el tratamiento de los traumatismos maxilofaciales siguiendo las recomendaciones de la asistencia a paciente politraumatizados, dejando para tratados ms especficos de ciruga maxilofacial el tratamiento definitivo de cada una de las fracturas en dicho territorio. Hacer una leve mencin dentro de la asistencia de politraumatizados al declogo de asistencia extrahospitalaria con sus distintas fases de alerta, alarma, aproximacin, control, triage, soporte vital bsico, soporte vital avanzado, estabilizacin, transporte, transferencia y reactivacin. Evaluacin y manejo iniciales del paciente politraumatizado/traumatizado maxilofacial

Evaluacin primaria y soporte vital (ABC de la asistencia al paciente politraumatizado)

Va area con control de la columna cervical La boca y orofaringe suelen estar ocupadas por sangre, cuerpos extraos, dientes rotos y prtesis dentales que deben retirarse en un primer tiempo. Acciones a realizar: Traccin o elevacin mandibular: en fracturas mandibulares bilaterales, la lengua junto con el fragmento intermedio caen hacia atrs obstruyendo la faringe. Con esta sencilla tcnica se consigue abrir la va area. Cnulas nasofarngeas/orofarngeas (Guedel): que ayudan a mantener la va area permeable y facilita el uso de sondas de aspiracin. Collarn cervical: sealar que el 10% de los traumatismos faciales se acompaan de lesiones de mdula cervical. Va area definitiva: si una vez retirados los cuerpos extraos la va sigue siendo no permeable se debe proceder a la intubacin inmediata. En los traumatismos maxilofaciales graves frecuentemente es imposible la intubacin orotraqueal y nasotraqueal y se debe proceder a una cricotirotoma o traqueostoma de urgencias (algunos autores avalan el uso de la intubacin submentoniana), todo ello dependiendo del lugar donde nos encontremos. Respiracin En todo politraumatizado se debe administrar oxgeno. En los traumatismos maxilofaciales severos o asociados a inconsciencia es frecuente la broncoaspiracin. Control de la hemorragia y soporte circulatorio En el traumatismo maxilofacial la hemorragia puede ser masiva. Las heridas de la zona externa de la cara pueden ser tratadas mediante digitopresin/compresin de la zona. Intentaremos recuperar la volemia mediante sueroterapia intensa. En zonas ms internas se debe proceder en quirfano a las ligaduras arteriales que correspondan. Hay autores que

Traumatismos torcicos y grandes vasos

1327

defienden que los pacientes inestables hemodinmicamente deben ser tratados mediante ligadura de arteria cartida externa y los pacientes con estabilidad hemodinmica mediante embolizacin arterial. Dficit neurolgico. Exposicin del paciente: desnudar y prevenir la hipotermia

Curso de Atencin Inicial al Traumatizado: Grupo de Trabajo en Trauma de SEMES-Andaluca. Centro de formacin e investigacin de EPES. Curso de Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Atlas-SAMIUC. Sociedad Andaluza de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SAMIUC) y Plan Nacional de RCP. Davis C. Submental intubation in complex craneomaxillofacial trauma. ANZ J Surg 2004; 74: 379-81. Direccin General de Trfico. Principales cifras de la siniestralidad vial Espaa 2005. Madrid: Ministerio del Interior; 2006. Kim KF et al. Alternative to tracheostomy: Submental intubation in craneomaxillofacial trauma. J Craneofacial Surg 2005; 16; 498500. Manson PN. Facial injuries. En: McCarthy JG. Plastic surgery. Philadelphia: W.B. Saunders Co.; 1990. Prada C. Accidentes de trfico en la poblacin espaola. Medicina Clnica (Barcelona). 1995. Snchez Aniceto G. Estudio clnico epidemiolgico de los traumatismos faciales en accidentes de trfico. Universidad Complutense de Madrid. Madrid 1993. Verschueren DS et al. Management of laryngo-traqueal injuries associated with craniomaxillofacial trauma. J Oral Maxillofacial Surg 2006; 64: 203-14. Ward Booth P, Eppley B, Schmelzheissen R. Traumatismo maxilofacial y reconstruccin facial esttica. Elsevier; 2005.

Evaluacin secundaria Exploracin sistemtica en direccin craneocaudal. Muy importante en este momento recabar toda la informacin posible sobre los antecedentes personales del paciente y el mecanismo lesional concurrente. En este momento es cuando se colocan sonda nasogstrica y sonda vesical sin olvidar nunca la analgesia. Valoraremos en este momento detenidamente segn la exploracin ya comentada las diferentes heridas (recordar las que afectan al conducto de Stennon y al nervio facial) y fracturas maxilofaciales. Reevaluacin continua

Tratamiento definitivo Comentar en este apartado la importancia en medicina extrahospitalaria del concepto de traslado a centro til que es el centro que garantiza la asistencia completa del lesionado. Es importante tener en cuenta que en los grandes traumatismos a pesar de la presencia de lesiones multisistmicas, resulta importante alcanzar un alineamiento anatmico temprano del esqueleto facial. Sin embargo algunas de estas lesiones multisistmicas contraindican el tratamiento inmediato de las fracturas panfaciales, a saber, distrs respiratorio, hemorragia masiva, hipertensin intracraneal y desarrollo de coagulopatas. En el resto de casos incluso grandes politraumatizados y vctimas en coma el paciente debe ser tratado inmediatamente. En caso de que no sea posible se puede diferir la reparacin quirrgica definitiva como mximo dos semanas. Si nos excedemos de este tiempo la cicatrizacin de los tejidos blandos sobre los huesos fracturados hacen la reduccin ms difcil y a veces imposible, hecho a tener en cuenta sobre todo en el tercio medio. Con el tratamiento quirrgico definitivo se debe conseguir una reconstruccin anatmica tridimensional de las distintas regiones craneofaciales, se deben tratar y preservar los rganos contenidos en dichas regiones y se deben restaurar las relaciones normales del tercio medio con crneo y mandbula y, por ltimo, mantener la estabilidad de las reparaciones definitivas.

24.7 Traumatismos torcicos y grandes vasos

P. Navarrete Navarro, R. Molina Ruano, R. Ruiz Orellana

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
lvarez Leiva C. Manual de atencin a mltiples vctimas y catstrofes. Sociedad Espaola de Medicina de Catstrofes. Madrid: Arn Ediciones; 2002. Aroca Bernabu MD. Estudio mdico legal de los cuadros lesivos en los accidentes de trfico. Valencia: Universitat de Valencia, Servei de Publicacions; 2005.

INTRODUCCIN El traumatismo torcico causa directamente la muerte en uno de cada cuatro traumatizados graves; muchos de ellos fallecen antes de llegar al hospital. Muchas de estas muertes se pueden evitar con un diagnstico y un tratamiento precoces realizados en el rea de urgencias, junto con un conocimiento de los factores y mecanismos fisiopatolgicos que se asocian al traumatismo torcico. Hay que sealar que casi las 2/3 partes de los traumas torcicos estn asociados a otras lesiones preferentemente craneoenceflicas, ortopdicas o abdominales lo que hace aumentar su complejidad y priorizacin tanto a la hora de establecer procedimientos de manejo diagnsticos como de tratamiento. Actualmente en nuestro pas la inmensa mayora de estos traumatismos son cerrados y su manejo teraputico inicial se basa en su mayor parte en procedimientos simples de reanimacin, basados en los protocolos de resucitacin cardiopulmonar avanzadas o tcnicas de mediana complejidad, como el drenaje torcico. Queremos de esta forma sealar

1328

Urgencias traumatolgicas

que el manejo inicial en su mayor parte debe ser iniciado por el mdico que examina primero al paciente en el rea de urgencias, para ser continuado posteriormente en reas de cuidados intensivos o en quirfano. En este tipo de trauma la edad y sobre todo las comorbilidades que presente el paciente son de una gran importancia; la asociacin de enfermedad pulmonar obstructiva crnica o de cualquier otra patologa respiratoria va a condicionar la evolucin y el tipo de tratamiento a instaurar, a la vez que va a incrementar de forma muy importante la mortalidad y las complicaciones asociadas y la estancia hospitalaria en estos casos. CLASIFICACIN DEL TRAUMATISMO TORCICO. MECANISMOS DE LESIN, BIOMECNICA La clasificacin del traumatismo torcico segn el mecanismo de produccin es ya clsica, pudindose dividir en: traumatismos penetrantes y traumatismos cerrados, esta clasificacin diferencia asimismo el manejo diagnstico y el teraputico que sigue siendo bsicamente quirrgico en los primeros, y basado en tcnicas de soporte vital y raramente quirrgico en los segundos. En nuestro ambiente, el traumatismo torcico penetrante, definido como aquel en el que se produce una solucin de continuidad de la pared torcica con la consiguiente comunicacin de la cavidad torcica con la atmsfera, es raro e infrecuente, sobre todo aquel producido por arma de fuego que sigue siendo excepcional en la mayora de ambientes. El traumatismo torcico cerrado es el dominante por lo que nos centraremos en l fundamentalmente. La biomecnica o interpretacin de las lesiones segn el mecanismo y energa que la producen es un concepto que cada vez debe imperar ms en la interpretacin del traumatismo torcico ya que, como veremos segn el mecanismo de lesin, podemos esperar lesiones especficas como, por ejemplo, la rotura de aorta en casos de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente al diagnstico e incluso descartar determinadas lesiones. As pues, de aqu debemos deducir que en el manejo del trauma torcico el conocimiento del mecanismo de lesin debe ser un parmetro a conocer y de enorme importancia en su manejo inicial. Las lesiones torcicas cerradas se dividen segn el mecanismo del impacto por: Impacto frontal del vehculo: sern lesiones de pared torcica anterior contusin miocrdica, neumotrax, contusin pulmonar y, en grandes desaceleraciones, rotura de grandes vasos, fundamentalmente de aorta. En este caso los pacientes sin cinturn de seguridad presentarn lesiones mucho ms graves. Impacto lateral, trauma de pared torcica con contusin pulmonar, neumotrax, rotura de diafragma. Expulsin del vehculo: el salir despedido fuera del vehculo multiplica segn algunos autores por 300 la gravedad de las lesiones y su mortalidad. En estos casos de forma sistemtica deberemos descartar la rotura de aorta torcica. Lesiones por vuelco del vehculo: en este tipo de accidentes podemos observar cualquiera de las lesiones ante-

riores, sobre todo si el paciente no portaba cinturn de seguridad. Atropello: no son las lesiones torcicas las ms tpicas en estos casos, excepto en nios por su estatura y por golpe directo del vehculo. Motociclistas: aqu las lesiones torcicas son superponibles a las descritas en los mecanismos de expulsin del vehculo. Cadas desde grandes alturas: en este tipo de accidentes se sumaran las lesiones por desaceleracin con las directas superponibles a los traumas frontales y laterales. Explosiones: son tpicas las contusiones pulmonares y neumotrax. Traumatismos torcicos abiertos, en nuestro medio ms del 90% son por arma blanca. Lesiones por arma de fuego: en todos los casos no se podr descartar nunca inicialmente lesiones cardiacas o vasculares. Lesiones por arma blanca: deberemos sospechar una lesin cardiaca siempre que la herida de entrada est dentro del rectngulo central torcico delimitado lateralmente por una lnea que unira el punto medio de la clavcula con la mamilas y el reborde anterior de la ltima costilla. FISIOPATOLOGA Desde un punto de vista general podemos decir que la hipoxia tisular, la hipercapnia y la acidosis complican frecuentemente el trauma torcico. La hipoxia es resultante de factores mltiples que se entrelazan como la hipovolemia (hemorragias), trastornos de ventilacin/perfusin (contusin pulmonar, hematomas, colapso alveolar, etc.) y/o cambios en el equilibrio de las presiones intratorcicas (neumotrax a tensin, abierto, o trax inestable). La hipercapnia implica hipoventilacin asociada a una ventilacin alterada o ineficaz provocada por trastornos de la presin intratorcica o disminucin del nivel de conciencia. Desde un punto de vista prctico debemos tener en cuenta que la hipoxemia aguda es realmente el trastorno ms peligroso y letal que complica al trauma torcico grave y debe ser tratado de forma inmediata. Mecanismos fisiopatolgicos especficos En el caso de trax inestable, volet costal, cuyo grado de inestabilidad depende del nmero de fracturas o fragmentos costales anteriores, originar un aumento del trabajo respiratorio, hoy en da se achaca ms que a un mecanismo de pndulo e hipoventilacin alveolar, con poca relevancia excepto en casos de obstruccin de la va area superior, al grado de lesin pulmonar subyacente; esto conducir a mecanismo de alteracin de la ventilacin/perfusin (V/Q) y en casos graves a un elevado shunt pulmonar que ser el responsable de hipoxemia. A estas alteraciones y por la disminucin de movimientos respiratorios de la pared costal secundaria al dolor, o por distensin abdominal subyacente, se pueden asociar una disminucin de la capacidad residual funcional pulmonar (CRF), que originar una disminucin de la com-

Traumatismos torcicos y grandes vasos

1329

pliance pulmonar asociada a un incremento del trabajo respiratorio que puede hacer fracasar la musculatura respiratoria, sobre todo en pacientes con patologa pulmonar obstructiva crnica previa. En los traumatismos abiertos, la solucin de continuidad de la pared torcica y la pleural permitir que el aire entre con mayor facilidad en la inspiracin a travs de la herida que por la va area; este factor que es, lgicamente, mayor cuanto mayor es el rea de la herida torcica contribuir adems a la aparicin de un neumotrax homolateral, que puede llegar a ser a tensin por un mecanismo valvular. En la contusin pulmonar la lesin parenquimatosa se puede producir tanto por un mecanismo directo sobre el parnquima, como por una hipertensin pulmonar brusca que origine, junto a una hipertensin alveolar, desgarros micro-macroscpicos a este nivel. La contusin producir una lesin local, caracterizada por hemorragia intersticial, alveolar y lesiones de edema pulmonar local, por aumento de la permeabilidad de la membrana alveolo-capilar. Esta situacin se puede extender de forma difusa a ambos pulmones mediante la liberacin de sustancias mediadoras y la activacin de las diferentes cascadas enzimticas, citoquinas, etc., todo ello terminar en la aparicin de un sndrome de distrs respiratorio del adulto con las alteraciones iniciales V/Q y shunt progresivo que originarn una grave hipoxemia, que complicar este tipo de traumatismos torcicos graves. La contusin miocrdica que se origina por mecanismos de compresin directa o por mecanismos de aceleracin/desaceleracin es un cuadro que complica ms la evolucin hemodinmica clnicamente. Su verdadera repercusin e incidencia sigue sin estar bien valorada y conocida; no todos los autores la definen de la misma forma e incluso algunos la denominan confusin miocrdica. De todas formas y aparte de las arritmias cardiacas que suele ser la forma de presentacin ms habitual, su presencia debe ser sospechada y valorada mediante monitorizacin hemodinmica en todo paciente con trauma torcico y trastornos hemodinmicos. La rotura cardiaca y la aparicin de taponamiento cardiaco son prcticamente privativas del trauma penetrante. VALORACIN CLNICA INICIAL La valoracin clnica inicial se basar en cuatro apartados que deben seguirse de forma absolutamente ordenada: informacin sobre el mecanismo de la lesin, exploracin clnica inicial centrada en signos y sntomas muy concretos, en tercer lugar descartar de forma inmediata posibles lesiones potencialmente mortales y finalmente manejo teraputico inicial mediante maniobras de reanimacin y estabilizacin. Informacin sobre el mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por desaceleracin brusca, expulsin, y cmo se ha producido el traumatismo torcico va a ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente, ayuda a enfo-

car desde el principio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo de esta forma adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente. Exploracin clnica inicial Esta exploracin, que debe ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se basa en parmetros muy fciles de explorar y que dan una informacin muy acertada sobre las posibles lesiones intratorcicas asociadas.

Patrn respiratorio La exploracin de tipo de respiracin, dificultad, tiraje, retraccin supraclavicular, informa sobre posibles obstrucciones de la va area superior o sobre la gravedad de las lesiones aadidas. Simetra torcica, o asimetra tanto a la inspeccin como a la auscultacin. Informa rpidamente sobre posibles hemo-neumotrax. Asociacin de volet costal/trax inestable; asociacin de fracturas costales mltiples y lesin parenquimatosa asociada y, finalmente, sobre posibles heridas abiertas. Dolor a la palpacin y compresin torcica nos indicar sobre lesiones de la parrilla costal y esternn, as como la tolerancia clnica al mismo muy importante de forma evolutiva. Enfisema subcutneo. Es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia, as como su localizacin, a nivel de hemitrax, anterior, bilateral o a nivel del cuello nos est dando la informacin fiable sobre que existe una lesin de la va area a cualquiera de los niveles de trquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe ser valorado como tal. Estado hemodinmico Son importantes no slo la situacin hemodinmica valorada por la frecuencia cardiaca y la presin arterial sistmica sino tambin la exploracin de unos signos de gran importancia y extremadamente vlidos, la ausencia o la presencia de distensin de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitacin yugular es sugerente, no slo de disfuncin cardiaca, contusin o incluso derrame pericrdico, sino que sobre todo lo que nos indica, y en la primera complicacin, a descartar el neumotrax a tensin, que va a ser siempre un diagnstico clnico.
Lesiones torcicas a descartar de forma inmediata Basndonos en estos datos clnicos que hemos explorado anteriormente pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones que por su gravedad pueden matar al paciente en cualquier momento.

Obstruccin de la va area superior Es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situacin la resolveremos mediante las tcnicas de intubacin traqueal habitual o por cricotiroidotoma. Neumotrax a tensin Se presenta y desarrolla generalmente en pacientes en ventilacin mecnica; hay que recordar que el diagnstico

1330

Urgencias traumatolgicas

de neumotrax a tensin es clnico, basado en datos respiratorios y hemodinmicos, no radiolgicos. Una vez detectado debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiologa de urgencia.

Neumotrax abierto Su gravedad depende directamente del tamao del orificio en la pared torcica; el manejo inicial va a consistir solamente en sellar inmediatamente mediante apsitos que tapen el paso de aire mientras se valoran otras lesiones y la ciruga. Hemotrax masivo Su presencia, ms de 1.500 mL, suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastnicos; debe de ser tratado mediante drenaje torcico, restauracin de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hemates y mediante tcnicas de diagnstico por imagen que aclaren su origen; de todas formas e independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 mL hora es indicacin de toracotoma urgente. Trax inestable Deberemos tener en cuenta lo antes posible que el trastorno ms importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentacin muy rpida en pacientes ancianos o con patologa respiratoria previa. En estos casos no se deben demorar ni la intubacin ni la ventilacin mecnica que debern ser de lo ms precoces posible. Taponamiento cardiaco Esta complicacin es extremadamente rara en los traumatismos cerrados; s se debe sospechar su aparicin en cualquier traumatismo torcico abierto que curse con cuadro de shock con o sin signos de hipertensin venosa. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotoma de urgencias o puncin pericrdica momentneamente.
Maniobras de reanimacin y estabilizacin iniciales Se basan en los principios de la resucitacin cardiopulmonar y soporte vital avanzado; por orden se realizarn las siguientes tcnicas: Apertura y permeabilizacin de la va area mediante intubacin traqueal, cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. La cricoidotoma o traqueostoma de urgencias se indicara en los casos en que es imposible la intubacin traqueal. Mantener la respiracin; este captulo incluye tanto la oxigenacin como la ventilacin. Inicialmente se realizar mediante bolsas de amb o respiradores porttiles, se tendr en cuenta previamente el haber descartado un neumotrax a tensin. Mantener la hemodinmica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la causa ms frecuente, que es la hipovolemia, procediendo a la insercin de dos a ms catteres; al valorar el estado hemodinmico se debe descartar siempre la posibilidad del neumotrax a tensin mediante la inspeccin, auscultacin y la presencia de ingurgitacin yugular, procediendo de forma inmediata

al drenaje mediante tubo torcico. La infusin de lquidos que para nosotros resulta ms adecuada es la de cristaloides, concretamente el suero salino isotnico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presin arterial sistmica, ya que es bien conocida la relacin y el agravamiento de una temida complicacin en estos pacientes: el distrs respiratorio del adulto. Toracotoma. El manejo inicial en el rea de urgencias hoy en da tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumticas penetrantes, tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesin del paquete vascular mediastnico. Se debe realizar siempre por un equipo quirrgico entrenado. CUADROS CLNICOS Una vez explorado el paciente y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torcicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torcico, su forma de presentacin y en funcin de ello el manejo diagnostico y teraputico de base o incluso definitivo en el paciente. Lesiones traumticas torcicas a descartar

Lesiones de pared torcica Incluye lesiones costales y de esternn. Son las lesiones ms frecuentes en este tipo de traumas. Su ausencia, en jvenes y nios, es frecuente y muchas veces es sugerente de lesin pulmonar severa, teniendo que ser descartado el neumotrax. Fracturas de 3 primeras costillas; se producen en traumas graves de gran energa, clsicamente asociada a lesiones de va area principal y grandes vasos. Fracturas costales de la 9 a la 12, obligan a descartar lesiones abdominales acompaantes. La presencia de dos o ms fracturas costales en 2 reas de la parrilla costal va a anunciarnos complicaciones graves, como el trax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. Lesiones de la cavidad pleural La presencia de neumotrax va a detectar una prdida de integridad en la va area a nivel alveolar; siempre que ste sea bilateral, deberemos descartar una lesin tan grave como la rotura de trquea intratorcica o un bronquio principal. El hemotrax debe ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe ser siempre aclarada, su volumen y si es un o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volmenes iniciales superiores a 600-800 mL, as como sangrados persistentes despus de la estabilizacin inicial van a ser sugerentes de lesin vascular intratorcica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastnicas. Lesiones pulmonares En este sentido las lesiones ms frecuentes son las contusiones pulmonares, que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronstico en el sentido de desarrollo de insu-

Traumatismos torcicos y grandes vasos

1331

ficiencia respiratoria. Las lesiones radiolgicas muy precoces visualizables ya en urgencias pueden ser sugerentes ms de aspiracin de contenido gstrico u orofarngeo.

muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotrax, que puedan plantear un patrn restrictivo sobreaadido. Plantear la pauta de analgesia ms eficaz Que controle el dolor de la forma ms adecuada. Los derivados mrficos son de primera indicacin en este tipo de dolor, lgicamente evitando cualquier tipo de depresin respiratoria. La pauta de un bolo de morfina seguida de perfusin continua es una pauta segura, eficaz y de muy fcil manejo. Otra alternativa actualmente en desuso es el bloqueo intercostal que constituye un buen mtodo, pero hoy en da con la analgesia raqudea tipo epidural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusgeno. Finalmente, hay que descartar claramente cualquier tipo de procedimientos de fijacin, perfusin IV, valoracin de la analgesia epidural. Control y prevencin de la descompensacin respiratoria La ventilacin mecnica no invasiva constituye hoy en da una alternativa a la ventilacin mecnica convencional sin los inconvenientes de la intubacin traqueal. Este tipo de ventilacin estara indicada en pacientes con traumas de pared torcica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardiaca y con esta modalidad podemos evitar que fracasen la caja torcica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinmicamente. A este respecto la BI-PAP constituye una modalidad bien tolerada por el paciente y eficaz en este tipo de situaciones.

Lesiones del diafragma Son ms frecuentes en heridas penetrantes de trax; se localizan fundamentalmente en las del hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energa con aumento sbito de presiones intraabdominales; se suelen sospechar desde el principio por radiologa simple. Lesiones mediastnicas En forma de aire y sobre todo la presencia de posibles hematomas mediastnicos. Las imgenes radiolgicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastnico o bien el borramiento del botn artico o de la lnea de la aorta descendente deben ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardiacas son extremadamente raras en los traumas cerrados.
Formas clnicas de presentacin y su manejo especfico En funcin de la gravedad inicial y del predominio de los sntomas y signos anteriores vamos a dividir el trauma torcico desde el punto de vista clnico en tres grandes grupos: Traumatismos de pared torcica. Traumatismos torcicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Traumatismos torcicos asociados a cuadro de shock y acompaados o no de IRA.

Trauma/contusin de pared torcica Este tipo de trauma es con mucho el ms frecuente, en l dominan el dolor torcico de tipo mecnico, que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torcica. El manejo clnico se realizara en funcin de los siguientes aspectos:
Estado de salud previo Es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente, si padeca este paciente una enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) ya que en estos pacientes la restriccin respiratoria que impone el dolor junto con la dificultad para la expectoracin har disminuir la capacidad residual funcional (CRF), con la consiguiente descompensacin y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crnica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardiaca compensada la sobrecarga que impondr la taquipnea y la polipnea puede asimismo aumentar la poscarga del ventrculo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada donde las fracturas costales son mucho ms fciles lgicamente se suman varios de los factores antes expuestos. Descartar lesiones asociadas El segundo paso ser descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar, como contusiones, mixtas tipo trax inestable y, por supuesto, lesiones pleurales tipo neumotrax,

Traumatismos torcicos que cursan con insuficiencia respiratoria aguda (IRA)

Valoracin origen de la IRA Un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronologa o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya a su ingreso en urgencias es ms probable que se deban a mecanismos de aspiracin de contenido gstrico u orofarngeo, ya que el infiltrado radiolgico de la contusin pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. La IRA debe ser tratada de forma precoz con intubacin traqueal y ventilacin mecnica. Desde el punto de vista hemodinmico una vez estabilizado el paciente no se deben infundir lquidos en exceso; est demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de lquidos, cristaloides y coloides con el desarrollo, no slo del sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), sino tambin con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despus del trauma. Cuantificacin de lesiones asociadas Las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompaan de forma casi constante de otras lesiones torcicas, costales las ms frecuentes pero tambin pleurales y vasculares, que posteriormente analizaremos. La asociacin de neumotrax suele ser habitual a traumas graves, el neu-

1332

Urgencias traumatolgicas

motrax a tensin debe ser descartado en funcin de los criterios clnicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga area en el drenaje torcico, de neumotrax bilateral o la aparicin de signos de colapso pulmonar en la radiologa deberemos descartar una lesin de va area principal, especialmente una disrupcin o rotura trqueo-bronquial. El lugar ms frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. El hemotrax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares y es un hallazgo habitual. Caractersticas de la ventilacin mecnica en la IRA traumtica No existen criterios especficos para la ventilacin mecnica postraumtica; sin embargo pensamos que son importantes dos aspectos. En primer lugar la ventilacin mecnica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presin en vas areas, ya que estn asociados a aparicin de barotraumas, este factor es todava ms importante en el paciente traumtico ya que en muchas ocasiones ya presenta neumotrax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial, asimismo, podemos ver dificultada la resolucin del neumotrax por persistencia de una fstula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vas areas. El otro aspecto que nos parece importante resaltar es la aplicacin precoz de PEEP, aunque la aplicacin precoz clnicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo, pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia o el edema es muy importante y ayuda a la estabilizacin de la mecnica pulmonar. As pues, de estos comentarios se deduce que recomendamos volmenes corrientes inferiores a 10 mL/kg peso, PEEP precoz entre 5 y 12 cm H2O, junto con una sedacin adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador.

viacin de estructuras como la trquea o el esfago. Una vez sospechadas deberemos pasar a tcnicas diagnosticas por imagen que permiten con mayor sensibilidad y especificidad confirmar dicho diagnstico y que a continuacin exponemos. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse ms con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes torcicos, etc.; el manejo debe ser quirrgico. Descartar lesiones abdominales, plvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrgico.

Traumatismo torcico con cuadro de shock acompaado o no de IRA La pauta de actuacin a seguir debe ser por orden: Descartar de forma inmediata el neumotrax a tensin. Descartar un hemotrax masivo, volumen superior a 1.500 mL, Rx porttil, drenaje inmediato mediante tubo torcico de grueso calibre, valoracin de la autotransfusin del lquido drenado, as como las medidas de estabilizacin hemodinmicas habituales, mediante transfusin de cristaloides y concentrado de hemates. Independientemente de la causa, en un hemotrax en el que persiste un drenaje en cantidad superior a 200 mL/h se debe valorar la necesidad de toracotoma exploradora. Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnstica inicial debe centrarse en descartar lesiones vasculares mediastnicas como causa del shock, por ejemplo, las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoracin inicial debe descartar con radiologa porttil de trax, lesiones mediastnicas en forma de ensanchamiento, des-

Traumatismo torcico con sospecha de lesiones de grandes vasos mediastnicos Las lesiones de grandes vasos mediastnicos y en especial de la aorta son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleracindesaceleracin, por ejemplo, los accidentes. Se dice que el 90% de las roturas traumticas de aorta (RTA) fallecen en el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y slo llega al hospital el 10% restante. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situacin crtica, sino que muchos de ellos, inicialmente en las urgencias, ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiolgicos rutinarios. El diagnstico de RTA se va a basar en establecer un ndice de sospecha importante basado en los siguientes supuestos: Mecanismos del trauma: desaceleraciones bruscas, cadas desde altura, expulsin del vehculo, que originan una diferente desaceleracin del cayado con la aorta descendente, originando la disrupcin de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria. No visualizacin del arco artico/aorta descendente en la Rx trax. Hemotrax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresin o desplazamiento de traquea o esfago. Una vez sospechado este cuadro pasaremos a descartar la lesin mediante tcnicas de imagen ms sensibles y ms especficas, actualmente las utilizadas son tres: la tomografa computarizada (TC) de alta resolucin con contraste, la ecocardiografa transesofgica (ETE) y la aortografa.
CUANTIFICACIN DE LAS LESIONES TORCICAS Tcnicas diagnsticas para cuantificacin de las lesiones Los dos mtodos actuales tiles y disponibles en la cuantificacin de las lesiones traumticas intratorcicas son la radiologa simple y la tomografa computarizada (TC) de trax. Podemos analizar ambas tcnicas de imagen, no slo en trminos de sensibilidad, especificidad y disponibilidad de la tcnica, sino tambin en trminos de accesibilidad y disponibilidad de estas tcnicas para un determinado tipo

Traumatismos torcicos y grandes vasos

1333

de pacientes con unas caractersticas de gravedad y con medidas de soporte vital avanzado. Es evidente que la TC constituye una tcnica ms sensible, detecta ms lesiones, es decir, tiene menos falsos negativos y adems es ms especfica, no detecta falsas lesiones, menos falsos positivos que la radiologa de trax, pero es evidente que precisa trasladar al paciente previa estabilizacin hemodinmica y respiratoria, con monitorizacin continua junto con todas las tcnicas de soporte vital aplicadas. En cuento al sistema de costes comparativos de ambas no se puede decir a priori que es mucho ms barata sino que no son comparables en nuestro medio. Si comparamos la capacidad diagnstica de ambas tcnicas en las diferentes lesiones traumticas torcicas, podemos observar que slo a nivel de lesiones costales es ms favorable la Rx, siendo superior tanto a nivel pulmonar, pleural y mediastnico. La TC demuestra lesiones parenquimatosas, pleurales, hemotrax y neumotrax fundamentalmente, anteriores que la Rx no muestra; asimismo diagnostica lesiones cardiacas no habituales, derrames pericrdicos y a nivel mediastnico clarifica muchas de las lesiones a nivel artico. De todo lo anterior no queremos concluir que en todo traumatismo torcico deba realizarse de forma rutinaria una TC. S debera realizarse en todos los casos de traumas graves una vez estabilizado para cuantificar las lesiones, y cuanto ms si a este paciente le es realizada una tomografa por cualquier otro motivo, aunque con esta tcnica se deriven un 10% de los cambios teraputicos importantes, fundamentalmente en neumotrax anteriores, y en otro 20% modificaciones adicionales, neumotrax parcelares y hemotrax no detectados inicialmente. Diagnstico de las lesiones vasculares mediastnicas La sospecha diagnostica va a partir siempre de una radiologa anormal junto con criterios y/o mecanismo de trauma compatible. A partir de aqu se establecen pautas diagnsticas sensibles y especficas. En primer lugar la TC, como antes se ha comentado, est disponible, es fcilmente interpretable y puede aclarar y descartar causas no vasculares, hasta muy recientemente y slo en centros con dilatada experiencia en RTA; este diagnstico se ha validado sobre todo con la realizacin de la aortografa, considerada como el estndar de oro, de cara al tratamiento quirrgico. Desde hace unos aos la ETE supone una alternativa diagnstica de altas sensibilidad y especificidad; tiene la ventaja de ser una tcnica segura, realizable a cabecera de cama pero el inconveniente de ser muy operadora-dependiente, y en todo caso no superior a la aortografa. Actualmente y aunque algn centro muy experimentado indique la ciruga basada en la TC de alta resolucin, pensamos que la sospecha de RTA debe ser confirmada mediante una aortografa. La TC estara indicada en pacientes estables con radiologa normal o dudosa. La ETE tiene su indicacin y en el futuro cada vez ms sin duda, en pacientes inestables hemodinmicamente en aquellos centros en que la experiencia y la disponibilidad de la tcnica as lo aconseje. El papel de la resonancia magntica nuclear no va a ser comentado, ya que no aporta ventajas diagnsticas sobre los mtodos expuestos.

TRATAMIENTO Hemos expuesto anteriormente pautas de tratamiento de cada una de las patologas asociadas a los traumatismos torcicos, intentaremos resumirlas para su mejor comprensin: Traumatismo y contusin cardiaca El tratamiento es conservador para control de las complicaciones graves como son las arritmias graves y shock cardiognico, con soporte hemodinmico y tratamiento de arritmias si es necesario. Taponamiento cardiaco Sobre todo en traumatismos penetrantes. En el diagnstico se puede dar la trada de Beck aunque no siempre se cumple (hipotensin, tonos cardiacos apagados e ingurgitacin yugular). Nos puede ayudar tambin en el diagnostico el ecocardiograma. El tratamiento inicial es volumen para aumentar la precarga y el gasto cardiaco; mientras se prepara la pericardiocentesis, se realiza por va subxifoidea mediante un trcar con monitorizacin electrocardiogrfica. Pequeas extracciones de 10-20 mL mejoran de forma inmediata la hemodinmica. Todos los pacientes con pericardiocentesis positiva requieren toracotoma abierta. Neumotrax simple Entrada de aire a la cavidad pleural, sin ser progresivo. El tratamiento es con drenaje pleural, con colocacin de tubo de trax. Neumotrax a tensin Como ya hemos dicho, no se debe esperar a la radiologa en caso de inestabilidad. Puede hallarse distensin de las venas del cuello, hipoventilacin un o bilateral e hiperresonancia a la percusin del hemitrax afecto. El tratamiento inmediato al diagnstico es la insercin de un catter del n 14 en el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular del lado afecto para descomprimir la cavidad pleural; se observar salida de aire por el mismo y se confirmar con una radiografa de trax. Una vez confirmado el diagnstico, se colocar un tubo de trax en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar media. Neumotrax abierto El tratamiento consiste en cerrar el orificio de entrada con un apsito cerrado por 3 de sus 4 bordes, de forma que permita la salida del aire desde la cavidad pleural pero no su entrada. Luego se colocar un tubo de drenaje en un lugar diferente al de la herida. Posteriormente requiere revisin y reparacin quirrgica de la herida torcica. Hemotrax El tratamiento es drenaje mediante un tubo pleural grueso introducido en el 4-5 espacio intercostal, lnea axilar media. La toracotoma est indicada si se drenan 1.500 mL de sangre en los primeros momentos, si el paciente est inestable o si el ritmo de drenaje es de 200-400 mL/h.

1334

Urgencias traumatolgicas

Hemotrax masivo El tratamiento consiste en reposicin de volumen (cristaloides, coloides o sangre) y drenaje torcico con tubo torcico de 32 F en el 4-5 espacio intercostal en lnea media axilar. La toracotoma est indicada al igual que en el hemotrax. Fracturas costales Son las lesiones ms frecuentes, pudiendo considerarse marcador de la gravedad del traumatismo torcico. Los arcos posteriores de la 5-9 costilla son los ms afectados. Las fracturas de las primeras costillas implican traumatismos de alta energa (as como la fractura de escpula), mientras que las fracturas bajas se asocian a lesiones intraabdominales. El tratamiento es similar al del volet y contusin pulmonar. Fractura esternal Hay dolor, deformidad y crepitacin a la palpacin (radiografa lateral de trax y/o TC torcica). El tratamiento es reposo y analgesia, salvo que exista una gran desviacin de los fragmentos que precise reparacin quirrgica. Volet costal El volet costal o trax inestable consiste en el movimiento paradjico de algunos segmentos torcicos durante la inspiracin, al perder la caja torcica su rigidez. El tratamiento es analgesia (segn la escala de dolor, incluso con catter epidural) y fisioterapia respiratoria. Ventilacin mecnica en caso de insuficiencia respiratoria aguda. Contusin pulmonar Es la ocupacin del espacio alveolar por sangre y restos celulares, ocasionando hipoxemia. Se produce en la zona del traumatismo o de forma contralateral, con ms frecuencia en posicin perifrica. Se aprecia en la radiologa infiltrados pulmonares asimtricos, sin broncograma. El tratamiento es idntico al volet. Rotura de va area Son lesiones raras y en ocasiones de diagnstico diferido. Las podemos dividir en: Lesiones de laringe y de la trquea superior (estridor, crepitacin a la palpacin, enfisema subcutneo e insuficiencia respiratoria). En el tratamiento pueden precisar intubacin orotraqueal o traqueotoma de urgencia, seguida de reparacin quirrgica. Lesiones del rbol traqueobronquial (neumotrax recidivante, enfisema subcutneo y/o mediastnico, fuga continua de aire por los drenajes pleurales). El diagnstico se realiza mediante fibrobroncoscopia, y el tratamiento casi siempre es quirrgico. Traumatismo esofgico Son raros y casi siempre asociados a traumatismos penetrantes (dolor torcico, disfagia, fiebre, enfisema mediastnico, neumotrax o hemotrax izquierdos o aparicin de contenido intestinal por el tubo pleural). El tratamiento es quirrgico.

Traumatismo de grandes vasos Ya hemos dicho que conllevan una mortalidad muy alta, el tratamiento es siempre quirrgico. Lesiones diafragmticas Ms frecuente la afectacin del hemidiafragma izquierdo, el tratamiento es quirrgico. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Barranco Ruiz F, Blasco Morilla J, Mende Morales A, Muoz Snchez MA, Jareo Chaumel A, Czar Carrasco J et al. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Traumatismo torcico. SAMIUC. Granada: Alhulia; 1999. Chu CP, Chen PP. Tracheobronchial injury secondary to blunt chest trauma: diagnosis and management. Anaesth Intensive Care 2002; 30: 145-52. Colegio Americano de Cirujanos, Comit de Trauma. Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Mdicos (ATLS). 7 ed. 2005. Karmy-Jones R, Jurkovich GJ, Nathens AB et al. Timing for urgent thoracotomy for hemorrhage a trauma: a multicenter study. Arch Surg 2001; 136: 513-8. King BS, Gupta R, Narayan RK. The early assessment and intensive care unit management of patients with severe traumatic brain and spinal cord injuries. Surg Clin North Am 2000; 80: 855-70. Matto y Feliciano Moore. Trauma. 4 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2001. Navarrete Navarro P, Rivera Fernndez VM, Rivera Fernndez R, Rincn Ferrari MD, Muoz Snchez MA, Garca Delgado M. Early Markers of Acute Respiratory Distress Syndrome Development in Severe Trauma Patients. J Crit Care 2006; 21: 253-8. Parker MS, Matheson TL, Rao AV et al. Making the transition: the role of helical CT in the evaluation of potentially acute thoracic aortic injuries. AJR Am J Roentgenol 2001; 176: 1267-72. Proceso Asistencial Integrado: Atencin al Trauma Grave. Junta de Andaluca; 2004. Snchez-Izquierdo Riera JA, Caballero Cubedo R. Traumatismo torcico. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. SEMICYUC. Barcelona: Masson; 2000.

24.8 Lesiones de la columna vertebral

A.T. de la Chica Casado, J. Pelez Cherino, M.L. Bertrand Garca

INTRODUCCIN Las lesiones de la columna vertebral son frecuentes. Su mecanismo de lesin ms comn est relacionado con los accidentes en vehculos de motor, seguido de accidentes deportivos, laborales as como agresiones en relacin a heridas producidas por arma de fuego, todas ellas relacionadas con el grupo poblacional de varones de entre 20 y 40 aos.

Lesiones de la columna cervical

1335

Existe otro pico poblacional comprendido entre 60 y 70 aos que afecta principalmente a mujeres, producidas por traumatismos banales, en el caso de las fracturas osteoporticas, o fracturas patolgicas producidas stas por tumores. Su importancia radica en las posibles secuelas neurolgicas secundarias a las lesiones producidas a alguna de las estructuras nerviosas que se encuentran en estrecha relacin con la columna: mdula espinal, origen de races nerviosas y la cola de caballo. Cada ao hay 10.000 casos nuevos de lesiones de la mdula espinal con las consecuencias tanto personales para los afectados, as como el gasto econmico en relacin a la atencin mdica prestada a este grupo de pacientes, fisioterapia y terapia ocupacional posterior al accidente. Las lesiones de la columna cervical ocupan el primer puesto en frecuencia al estar sta menos protegida que la columna toracolumbar y ser ms inestable, necesitando fuerzas muy grandes para fracturar la columna toracolumbar. ANATOMA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Los componentes de la vrtebra tpica son el cuerpo vertebral formado por hueso esponjoso, el arco vertebral en forma de herradura, dos macizos o apfisis articulares que forman parte de las articulaciones intervertebrales y las apfisis transversas y espinosas. Las vrtebras estn unidas por las siguientes estructuras: los ligamentos supraespinoso, interespinoso, intertransversos y capsulares y el ligamento amarillo, formando todos ellos el complejo ligamentoso posterior. Menos potentes son los ligamentos longitudinales posterior y anterior y el ligamento anular. Los traumatismos pueden lesionar cualquiera de las estructuras seas o ligamentosas de la columna, ya sea aisladamente o de forma combinada. Para valorar la inestabilidad de las lesiones debemos considerar la columna como una estructura formada por tres pilares: Pilar anterior formado por ligamento longitudinal anterior, porcin anterior del ligamento anterior y parte anterior del cuerpo vertebral. Pilar medio formado por ligamento longitudinal posterior, la parte posterior del ligamento anular y la pared posterior del cuerpo vertebral. El pilar posterior, que est formado por arco vertebral, los pedculos, la apfisis espinosa y el complejo ligamentoso posterior. La inestabilidad de las lesiones se producir cuando exista dao del pilar medio asociado a la afectacin del pilar anterior o del posterior. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL: MECANISMO DE LESIN (Tabla 1) (Figuras 1 y 2) Lesiones por flexin Las que afectan al conjunto C1-C2 pueden causar luxacin atlantoccipital o atlantoaxial con o sin fractura del odontoides; estas lesiones se consideran inestables por su localizacin.

TABLA 1. LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL: MECANISMO DE LESIN

Flexin Subluxacin anterior Luxacin interfacetal bilateral Fractura simple en cua Fractura de cavador Fractura en lgrima en flexin Flexin rotacin Luxacin interfacetal unilateral Fractura de pilar Fractura con separacin (pedculo-laminar) Compresin vertical Fractura de Jefferson por estallamiento de atlas Fractura por estallamiento Hiperextensin Luxacin por hiperextensin Fractura por arrancamiento del arco anterior del atlas Fractura en lgrima por extensin Fractura del arco posterior del atlas Fractura laminar Espondilolistesis traumtica Flexin lateral Fractura de la apfisis unciforme Mecanismos diversos Disociacin occipitoatlantoidea Fractura del cndilo del occipital Fractura del axis

FIGURA 1. RX LATERAL DE CUELLO: FRACTURA DE C5 CON SUBLUXACIN.

En las lesiones por flexin por debajo de C2, la mayor parte de la fuerza acta sobre la regin anterior del cuerpo vertebral, causando fractura en cua simple, siendo esta lesin estable y con poca frecuencia asociada a lesiones neurolgicas. Slo en el caso de fracturas en cua adyacentes pueden considerarse como inestables a largo plazo por lo que se tratarn como tales. La fractura en lgrima por flexin, en esta ocasin la fuerza produce fragmento en forma de cua de la porcin anteroinferior del cuerpo de la vrtebra, en estas

1336

Urgencias traumatolgicas

te en estable a pesar de afectar al complejo posterior. En la regin cervical pueden producirse las luxaciones facetarias unilaterales, sin embargo en la columna lumbar es ms frecuente que una o dos apfisis articulares se fracturen y la vrtebra superior se balancee en sentido anterior sobre la vrtebra inferior. Esta fractura-luxacin por rotacin es ms frecuente en las regiones toracolumbar y lumbar y se considera una lesin inestable. Lesiones por extensin La fractura del arco neural posterior del atlas (C1) por la compresin de sus elementos posteriores entre el occipital y la apfisis espinosa de C2 en la extensin forzada del cuello se considera estable, aunque por su localizacin para algunos ser inestable. La fractura del ahorcado se produce cuando crneo, atlas y axis se desplazan en hiperextensin tras desaceleracin brusca, producindose fractura bilateral de los pedculos del axis con o sin luxacin; se considera lesin inestable aunque es infrecuente la afectacin de la mdula, as en el ahorcado la muerte suele deberse ms a la estrangulacin que a la lesin de la mdula. La fractura en lgrima por extensin, donde la extensin forzada hace que el ligamento longitudinal anterior tire del ngulo anteroinferior de un cuerpo vertebral separndolo del resto de la vrtebra, provocando fractura en forma triangular, esta fractura se da con ms frecuencia a nivel de cervicales inferiores y se considera estable con el cuello en flexin e inestable en extensin y en ocasiones asociada a lesin de la mdula con sndrome central si el ligamento amarillo se abomba hacia la mdula. Compresin vertical Fractura por estallamiento. Estas lesiones se dan en aquellas reas de la columna que se pueden enderezar en el momento del impacto, es decir, la columna cervical y lumbar. De forma que la fuerza aplicada desde arriba o desde abajo rompe uno o ms platillos del cuerpo vertebral y el ncleo pulposo del disco se ve forzado al interior del cuerpo de la vrtebra, as el cuerpo se rompe hacia afuera y se produce la fractura estallido, se trata de una fractura estable donde los ligamentos estn intactos aunque los fragmentos de la fractura pueden comprimir en la superficie anterior de la mdula espinal, producindose un sndrome medular anterior. La fractura de Jefferson de C1 se produce por compresin vertical a travs de los cndilos occipitales hacia las masas laterales del atlas, desplazando hacia fuera las masas laterales y la fractura del arco anterior y del posterior del atlas con la fractura asociada del ligamento transverso. Se trata de una lesin extremadamente inestable. LESIONES DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR (Tabla 2) (Figuras 3 y 4) Clasificacin segn mecanismo de lesin Denis clasifica las lesiones de la columna en cuatro categoras:

FIGURA 2. RMN: LUXACIN VERTEBRAL CERVICAL.

lesiones se asociarn la lesin ligamentosa y la neurolgica. La fractura del cavador o palista de arcilla: consiste en la fractura de la apfisis espinosa de uno de los segmentos cervicales inferiores. Se da en accidentes de trfico con desaceleracin brusca o trauma directo sobre el occipucio; se considera una fractura estable no asociada a lesiones neurolgicas. La subluxacin pura se produce cuando se rompen los complejos ligamentosos sin afectar al hueso; se inicia en la regin posterior y progresa en direccin anterior, en este caso aunque son raras las complicaciones neurolgicas se considera como potencialmente inestable. La luxacin facetaria unilateral se produce cuando la fuerza se desplace en sentido anterior hasta afectar al anillo anterior del disco y el ligamento longitudinal anterior, produciendo inestabilidad y la consecuente lesin de la mdula espinal, en stas se produce desplazamiento anterior de la columna por encima del nivel de la lesin, a veces asociado a desplazamiento lateral del odontoides, suponiendo una lesin inestable, o fractura de la apfisis transversa, que es una lesin estable. Lesiones por rotacin y flexin-rotacin La lesin rotacional en C1-C2 se acompaa de flexin; esta lesin debe considerarse inestable por su localizacin, a pesar de que las carillas articulares estn bloqueadas. La luxacin facetaria unilateral, causada por flexin y rotacin, dnde la rotacin acta sobre una de las articulaciones interapofisiarias; as, la flexin y rotacin simultneas hacen que la faceta contralateral se luxe, quedando la superior acabalgada hacia delante; la masa articular luxada queda bloqueada por lo que la lesin se convier-

Lesiones de la columna cervical

1337

TABLA 2. LESIONES DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR (MCAFEE ET AL)

Lesiones mayores (inestables) Fractura en cua por compresin Fractura de Chance Fractura por estallamiento Lesiones por distraccin en flexin Lesiones por traslacin Lesiones menores (estables) Fractura de apfisis transversa Fractura de apfisis espinosa Fractura de las partes interarticulares

FIGURA 4. FRACTURAS MLTIPLES EN CUA DE COLUMNA LUMBAR.

(fractura de Chance), a los ligamentos o a ambas afectando a uno o dos cuerpos vertebrales.

FIGURA 3. FRACTURA EN CUA ANTERIOR DE VRTEBRA DORSAL.

Fracturas por compresin Las fracturas por compresin simple suelen ser estables y afectan slo al pilar anterior. Producidas por hiperflexin de la columna provocara un fracaso del hueso con acuamiento anterior o bien lateral, conservando la altura de la porcin posterior del cuerpo vertebral, mientras que en el acuamiento grave existira la lesin de los otros pilares y una fractura estallido o fractura luxacin de la vrtebra. Fracturas por estallido Por compresin axial de la columna originando fracaso de los pilares anterior y medio, en la que uno o los dos platillos se ven afectados y los fragmentos seos pueden salir hacia el canal medular con las consecuentes lesiones nerviosas. Lesiones por cinturn de seguridad Producidas por la desaceleracin rpida, donde las fuerzas de tensin llevan a la ruptura de los pilares posterior y medio, de forma que la lesin podra afectar slo al hueso

Fracturas luxaciones Donde se produce la ruptura de los tres pilares, pudiendo producir la luxacin o subluxacin. Dentro de este grupo se clasifican en tres subgrupos: Fractura luxacin por flexin y rotacin: con fractura de la apfisis articular de un lado o fractura que dividira el cuerpo vertebral en dos, produciendo la rotacin y la subluxacin de la columna. Fractura luxacin por cizallamiento: en el tipo posteroanterior el segmento superior se desplaza hacia delante asociado a fractura de arco posterior con frecuencia, y en la anteroposterior existe rotura ligamentosa completa sin fractura. Fractura luxacin por flexin y distraccin: est producida por tensin, es la tpica en los accidentes por cinturn de seguridad, en la que existe ruptura de la porcin anterior del ligamento anular y del ligamento longitudinal anterior, producindose as la subluxacin anterior.
Valoracin fsica Las lesiones de la columna vertebral, dado el mecanismo lesional, se acompaan de otras lesiones, por lo que en la atencin a estos pacientes lo primordial ser garantizar la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la circulacin (ABC). El paciente con una posible afectacin de la columna vertebral debe ser primordialmente inmovilizado para evitar su deterioro durante las maniobras de RCP. Todo paciente con un traumatismo y alteracin del nivel de conciencia debe ser considerado como susceptible de ser un lesionado medular. Una vez tratadas todas las lesiones que puedan poner en peligro la vida del paciente se debe llevar a cabo una exploracin neurolgica minuciosa: Examen motor (Tabla 3), que consiste en una valoracin de la fuerza en las extremidades para localizar el nivel de la raz nerviosa.

1338

Urgencias traumatolgicas

TABLA 3. EXAMEN MOTOR

Respiracin espontnea: C4 Encogimiento de hombros: C5 Flexin de codo: C6 Extensin de codo: C7 Flexin de dedos de mano: C8 y T1 Flexin de la cadera: L1 y L2 Abduccin de la cadera: L4 Dorsiflexin del pie: L5 Flexin plantar del pie: S1 y S2 Tono del esfnter anal: S2 a S4

Examen sensitivo siguiendo el patrn de los dermatomas (Figura 5), localizando el nivel sensitivo de la lesin medular. La existencia de priapismo pone de manifiesto la presencia de una lesin medular. A veces es difcil valorar el pronstico en los estadios iniciales debido a la existencia del choque medular, que aparece en las primeras 24 horas con prdida completa de los reflejos asociados a parlisis, de forma que la existencia de los reflejos de los segmentos medulares ser signo de la resolucin del sndrome. Valoracin radiolgica Debern obtenerse radiografas de la columna vertebral en todos los pacientes con sospecha de lesin vertebromedular, debiendo sospecharla en toda vctima de traumatismo con mecanismo lesional desconocido o sugestivo con dolor cervical o lumbar, hipersensibilidad vertebral, signos de traumatismo craneal o facial importante, signos de dficit neurolgico focal, deterioro de la conciencia, presencia de otras lesiones dolorosas o que puedan distraer la atencin o en el caso de hipotensin injustificada. Tambin estar indicada en el caso de traumatismos por mecanismo de lesin menores cuando el dolor o la hipersensibilidad palpable en el cuello o espalda sean mayores de la esperada.

FIGURA 5. DERMATOMAS.

Radiografa de la columna cervical

Proyeccin anteroposterior Sin utilidad para la parte superior de la columna, en ocasiones la corteza lateral de las masa articulares puede objetivar fracturas si estn anguladas. Proyeccin transaxilar o del nadador En ocasiones la visualizacin de la vrtebra C7 ser difcil en pacientes grandes musculosos u obesos en los que los tejidos blandos del cuello dificultan la visualizacin as como en pacientes en los que las lesiones vertebrales causan parlisis de los msculos que bajan los hombros, principalmente las lesiones de la columna cervical inferior, as podremos traccionar de los hombros hacia abajo con contraccin suave; a veces si esta maniobra no resulta debemos recurrir a la proyeccin transaxilar o del nadador y si la lesin de la cintura escapular la impide realizar se debe recurrir a la realizacin de TAC.

Proyeccin lateral (criterios tomados de Van Hare) Se deben ver los siete cuerpos vertebrales. Evaluacin de la lnea cervical posterior y las cuatro curvas de lordosis: lnea del ligamento longitudinal anterior, ligamento longitudinal posterior, lnea espinolaminar y puntas de apfisis espinosas. Medir espacios preodontoides: 3 mm en adultos. Buscar en cada vrtebra la existencia de fractura. Evaluar las apfisis intervertebrales e interespinosas. Fijar si hay apertura en abanico de las apfisis espinosas. Medir la distancia del tejido blando prevertebral: menos de 7 mm en C2 o menos de 5 mm en C3-C4 es normal. Buscar signos de luxacin atlantooccipital. Proyeccin de la apfisis odontoides Se realiza con la boca abierta y muestra la apfisis y su relacin con las masas laterales de C1, si hay rotacin de la cabeza puede producir imagen de desplazamiento de las masas laterales, para ello se usa el espacio entre los incisivos que deben estar centrados en una Rx sin rotacin. La ausencia de fusin de la odontoides en la infancia o anomalas congnitas podrn simular fracturas. Vista en flexin y extensin Si las radiografas iniciales no muestran lesiones, pero hay sospecha de subluxaciones, las placas en flexin y extensin nos permite ver que, en las subluxaciones anteriores, stas se exacerban en flexin y se reducen en extensin. As,

Lesiones de la columna cervical

1339

una subluxacin anterior o posterior presente en una radiografa y ausente en la proyeccin neutra confirma la existencia de lesin ligamentosa. Las proyecciones en flexin y extensin son innecesarias cuando se confirma la subluxacin en las proyecciones oblicuas, evitando as el riesgo de producir lesiones neurolgicas en pacientes con lesiones ligamentosas significativas. Proyecciones oblicuas En la columna cervical sirve para confirmar una fractura laminar posterior, una luxacin facetaria unilateral o subluxacin verdadera. La lmina normal se ve como una elipse intacta y la fractura laminar posterior produce interrupcin de la elipse. La superposicin de las lminas da aspecto de tejado, de forma que el aspecto normal de las tejas excluye la luxacin unilateral facetaria, mientras que la interrupcin la confirma. Las distancias interlaminares deben ser equidistantes, midiendo esta distancia desde los puntos centrales de las elipses laminares sucesivas, de forma que un aumento de esta distancia confirma la presencia de una luxacin verdadera.

Permite comprobar el estado de los tejidos blandos, permite tambin explorar al paciente sin tener que moverlo de la posicin de decbito supino.

Radiografa de la columna toracolumbar En el caso de la fracturas en cua la Rx lateral muestra prdida de altura en la parte anterior del cuerpo vertebral (Figura 3). En la fractura por estallido la Rx lateral servir para ver la prdida de altura en partes posterior y anterior del cuerpo vertebral y la AP muestra incremento de la distancia de los pedculos. En el caso de la fractura de Chance, en sta se afectan las apfisis espinosas, lmina, apfisis transversa, pedculos y cuerpo vertebral. En la radiografa lateral se objetivar la fractura de los elementos posteriores y del cuerpo vertebral. Las producidas por flexin-distraccin coloca las porciones anteriores de la columna bajo compresin y se distraen los posteriores de forma que en la radiografa lateral se observa prdida de altura en la porcin anterior con incremento posterior de los espacios interespinales. En las lesiones por traslacin en la Rx lateral se observa la traslacin de uno o ms segmentos vertebrales sobre los segmentos subsecuentes. Tomografa computarizada Est indicada en las fracturas importantes o en aquellas con luxacin de la columna. Aumenta las posibilidades de detectar fracturas en zonas que no se visualizan bien en radiografas simples, correspondiendo a las reas de las vrtebras C1, C2, C6 y C7, aunque se pasan por alto las luxaciones y subluxaciones. En el caso de las lesiones toracolumbares, en las fractura en cua se realizar para definir la estabilidad de los elementos posteriores y valorar la afectacin del conducto neural. En las fracturas por estallido ayudar a definir la extensin de la lesin, as como en la fractura de Chance, aunque a veces puede pasar desapercibida si la fractura est en el mismo plano. La TAC servir para identificar fragmentos seos, herniacin discal aguda, cuerpo extrao o hematoma extramedular.

Resonancia magntica Servir para la valoracin de los tejidos blandos y est indicada en los pacientes que presentan dficit neurolgico. Slo se realizar si el paciente est estable hemodinmicamente, no pudiendo emplearse en aquellos que necesitan monitorizacin de soporte vital y traccin cervical. En ella podemos objetivar el espacio epidural, as como lesiones de la mdula, como edema, laceracin o hemorragia. Detecta tres tipos de lesiones de la mdula espinal: hemorragia medular aguda, edema medular y lesin medular mixta. As, los pacientes con edema medular tendrn mejor pronstico que los que presentan hemorragia, por lo que la RMN nos servir no slo para el diagnstico de las lesiones sino tambin para el pronstico de las mismas. Sus contraindicaciones sern: presencia de marcapasos, los clips de aneurismas cerebrales y los cuerpos extraos metlicos. No tiene utilidad para evaluar la anatoma y las fracturas del hueso, en especial las fracturas de los elementos posteriores en comparacin con la radiografa simple y la TAC.
MANEJO TERAPUTICO DE LAS LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL El manejo de este tipo de fracturas se inicia con la inmovilizacin de la columna, seguida de la estabilizacin de la va area y de un correcto soporte circulatorio, al mismo tiempo que una valoracin de las posibles lesiones asociadas. Evaluacin de la columna y el estado neurolgico Si es anormal debe administrarse choque de corticoides, realizar radiografa AP, lateral y de odontoides y aviso al especialista en neurociruga o traslado al centro especializado. Manejo segn el tipo de lesin cervical

Fractura en cua anterior estable La porcin anterior se acua y la posterior queda intacta. Se realizarn proyecciones dinmicas laterales para comprobar la estabilidad del complejo posterior. Las lesiones neurolgicas son raras y su pronstico, bueno. Su tratamiento consiste en collarn cervical durante 6 meses. Luxacin unilateral con bloqueo de apfisis articulares En la Rx lateral se observa desplazamiento de un cuerpo vertebral al inferior. La Rx oblicua dar el diagnostico puesto que la AP no es de utilidad, en esta proyeccin la disposicin de los agujeros de conjuncin, los cuerpos y las apfisis articulares est conservada en un lado y en otro no. Si hay fractura de la apfisis articular se considera inestable y es necesaria la fusin tras la reduccin, mientras que si es estable con la reduccin ser suficiente. Su tratamiento ser la reduccin con anestesia general e intubacin por parte del especialista en traumatologa. Y colocacin de collarn cervical posterior a la misma duran-

1340

Urgencias traumatolgicas

te 6 semanas. Si la lesin es inestable por afectacin del complejo posterior pero sin afectacin neurolgica ser necesaria la reduccin y artrodesis posterior por el traumatlogo. Cuando exista compromiso medular en el momento del ingreso que podamos sospechar por la exploracin neurolgica y se confirme tras la realizacin de resonancia magntica nuclear, se debe iniciar precozmente tratamiento mdico con corticoides. Se utilizar metilprednisolona a dosis de 30 mg/kg de peso en bolo intravenoso en 15 minutos, inicindose posteriormente perfusin a los 45 minutos del bolo a razn de 5,4 mg/kg /hora durante 23 horas, de forma que para un paciente de 70 kg se administrarn 2.000 mg en bolo intravenoso, seguidos de perfusin continua de 370 mg/hora para lo que se diluyen 8.500 mg de metilprednisolona en 1.000 de suero fisiolgico y se administra a razn de 48 mL/hora.

terior del arco anterior y la apfisis odontoide; si es mayor de 4 mm ser sospechosa de lesin de este ligamento. Su tratamiento consiste en traccin transcraneal durante 6 semanas, en caso de lesiones secundarias a artritis reumatoide o infecciosa se realiza artrodesis.

Fractura de apfisis odontoide Se describen 3 tipos: Pueden afectar a la punta, suelen ser estables y slo necesitan collarn. Las de la unin de la apfisis con el cuerpo. Las que discurren en la profundidad del cuerpo de C2. Su diagnstico ser radiolgico en la proyeccin AP transbucal o en la lateral, a veces se necesitara la TAC. Su tratamiento consistir en la aplicacin de collarn si son estables y si son inestables, con fusin posterior utilizando injerto de cresta ilaca. Lesiones por flexin Donde atlas y apfisis odontoides se desplazan sobre C2. El tratamiento consiste en traccin y aplicacin de comps y posteriormente colocacin de collarn rgido cervical en ancianos o minerva de yeso en jvenes. Ocasionalmente se decidir tratamiento quirrgico con fijacin con tornillos. Lesiones por extensin Con desplazamiento de la apfisis odontoide posteriormente, si el desplazamiento es leve con collarn cervical durante 8 semanas bastar con traccin y flexin con comps, y en 4 semanas colocacin de collarn. Fractura de pedculos de C2 Por extensin forzada del cuello (fractura del ahorcado). La lesin neurolgica ser rara en estos casos, se vern en la proyeccin lateral, observndose espondilolistesis de C2 sobre C3. Su tratamiento consiste en traccin transcraneal durante 6 semanas en aquellas donde exista distraccin, mientras que en las que exista compresin se colocar collarn cervical durante 6 semanas y posterior artrodesis si existe inestabilidad. Fracturas aisladas de apfisis espinosas Se dan en la C7 o T1, secundarias a contractura muscular, cuyo tratamiento ser sintomtico con collarn cervical durante 3 semanas. Lesiones de partes blandas por latigazo Se producen por hiperextensin del cuello en accidentes de trfico seguida de flexin rpida del mismo. En las radiografas podremos objetivar prdida de la lordosis cervical o signos de hiperflexin con fractura de la apfisis espinosa o de hiperextensin con avulsin de un osteofito anterior. Su tratamiento ser conservador con collarn cervical y si los sntomas no se controlan en 8 semanas se recomienda calor local y traccin en algunos casos. Sern factores de mala evolucin: las lesiones espondilticas previas, los signos neurolgicos y la alteracin local de la esttica.

Lesiones por extensin de la columna cervical Estas lesiones son estables, los hallazgos radiolgicos van desde la fisura del cuerpo vertebral en la que en la proyeccin AP se objetiva fractura vertebral de cuerpo, hasta la existencia de desplazamiento lateral de los pedculos, incluso aplanamiento y conminucin del cuerpo de la vrtebra; en este tipo de fracturas la realizacin de TAC ayudar a determinar su grado de importancia. Su tratamiento local consistir en la aplicacin de collarn hasta la desaparicin de la contractura y el dolor cervical, y dependiendo de la existencia de lesiones neurolgicas estar sujeto su tratamiento general. En caso de afectacin neurolgica que suele afectar a la parte anterior de la mdula, su tratamiento consistir en traccin cervical durante 6 semanas para minimizar el desplazamiento de los fragmentos, en caso de que esto ocurra ser necesaria la extirpacin anterior de los mismos y en caso de inestabilidad se colocarn por el traumatlogo placas de bloqueo de la columna. Subluxaciones y luxaciones atloaxoideas Las traumtican sueles ser mortales, estn ms relacionadas con artritis reumatoide e infecciones vertebrales. Su tratamiento es quirrgico con artrodesis cervical. Fractura del atlas La fractura es frecuente en las zambullidas, golpe contra el techo del vehculo en accidentes de trfico o cada de altura sobre los talones. Slo el 50% sobreviven a esta lesin sin compromiso neurolgico importante. Ser la radiografa transoral la que diagnostique el desplazamiento de las masas laterales, a veces difcil de hacer por el intenso dolor, as se pedir oblicua centrada en C3 y TAC, que confirmarn la lesin. Su tratamiento consiste en collarn con inmovilizacin halo o cervicotorcica durante 6 semanas, en caso de desplazamiento grave se realizar traccin transcraneal durante 6 semanas, mientras que el abordaje quirrgico no se suele realizar. En el caso de lesin del ligamento transverso por flexin brusca el riesgo de lesin medular ser grande. En las proyecciones laterales mediremos el espacio entre la cara pos-

Lesiones de la columna cervical

1341

MANEJO TERAPUTICO DE LAS LESIONES DE LA COLUMNA TORACOLUMBAR Relacionadas con fuerzas que flexionan la columna a menudo asociado a componente rotatorio. Se dan en cadas de altura, golpe sobre la espalda, accidentes de construccin y fuerzas de flexin y rotacin transmitidas a la columna por impacto en los accidentes de trfico. Su diagnstico ser radiolgico en las proyecciones AP y lateral. En la columna dorsal el acuamiento de una sola vertebral produce angulacin localizada y, en caso de fracturas mltiples, producir cifosis redondeada, de esta forma se pronunciar ms la lordosis lumbar. En el caso de las primeras ocho vrtebras dorsales habr que observar las fracturas asociadas a las mismas (costillas). En el acuamiento lumbar anterior provocarn inversin de la lordosis fisiolgica. En caso de afectacin de muro posterior, ste ser signo de mayor violencia, por lo que se deber realizar TAC para descartar el estallido de la vrtebra. Habr que valorar el grado de acuamiento, de forma que la fractura sea estable si el acuamiento es igual o menor a 15 grados. El tratamiento de las fracturas estables consistir en el reposo absoluto en cama y comenzando ejercicios de extensin lo antes que lo permita el dolor, junto con analgesia a demanda. En las fracturas inestables tendremos que buscar signos de afectacin de la lesin del complejo longitudinal posterior. Observar el arrancamiento de las apfisis espinosas y la separacin de las espinas vertebrales a la altura de la lesin. Buscar la fractura de los pedculos donde la fractura bilateral supone una fractura inestable, as como la bsqueda del desplazamiento de una vrtebra sobre otra que tambin supondra la inestabilidad de la fractura. Su tratamiento consistir en la reduccin mediante aplicacin de saco colocado a la altura de la lesin garantizando la estabilidad con el bastidor de Stryker y colocacin de cors de yeso posterior, necesitando de la reduccin abierta en caso de que persista la inestabilidad o las carillas articulares estn bloqueadas. En caso de que exista lesin medular completa e irreversible se har necesaria la fijacin interna de urgencia, siempre asociado al tratamiento mdico con metilprednisolona al igual que en las lesiones cervicales. En el caso de las fracturas de apfisis transversas, stas se podrn romper por traumatismo directo o por arrancamiento, que con frecuencia se asocian a fracturas costales mltiples, en caso de ser mltiples se podrn asociar a inestabilidad raqudea con hemorragia retroperitoneal, shock e leo paraltico o incluso dao renal. Las estables no complicadas slo requieren como tratamiento el reposo, mientras que las complicadas requerirn ingreso hospitalario para vigilancia de las posibles complicaciones. COMPLICACIONES DE LAS LESIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL La principal complicacin de las lesiones de la columna vertebral lo supone la lesin de la mdula espinal y las consecuentes secuelas derivadas de la misma:

Compromiso respiratorio El nivel de la lesin medular determinar la importancia de la alteracin de la funcin respiratoria del paciente. Un alto porcentaje de pacientes con lesin medular traumtica y segn el nivel necesitarn de intubacin y ventilacin, de forma que debemos estar preparados para intubacin y ventilacin de estos pacientes utilizando preferiblemente la va nasotraqueal con movilizacin escasa de la columna cervical. En las lesiones medulares por la descarga simptica producida aparece un edema pulmonar por lo que hay que evitar la sobrecarga de lquidos que pueda contribuir an ms al edema de pulmn, por lo que su manejo ser complicado requiriendo balance de las necesidades de lquidos, agentes reductores de la poscarga y ventilacin artificial con PEEP. Alteraciones hemodinmicas Tras una lesin medular completa se produce prdida inicial del control del sistema nervioso simptico que origina prdida del tono vascular en los vasos perifricos con vasodilatacin de los mismos. Esta respuesta sera ms acusada en las fases iniciales y con tendencia a la estabilizacin de la tensin arterial. Adems, el predominio del sistema parasimptico producira bradicardia por lo que, si la respuesta se agudiza, llevara a un shock distributivo. Las medidas a tomar ante un shock distributivo son: Colocacin del paciente en Trendelenburg. Oxigenoterapia con mascarilla tipo Venturi al 50%. Canalizacin de dos vas perifricas de calibre grueso y perfusin de 300 mL de suero fisiolgico en 20 minutos que se ir repitiendo hasta estabilidad hemodinmica, teniendo precaucin con la sobrecarga de volumen. Monitorizacin del ritmo y de la frecuencia cardiaca. Tratamiento farmacolgico con drogas vasoactivas si fuera necesario: dopamina y dobutamina. Lesiones del aparato digestivo y del genitourinario Durante la fase aguda de la lesin de la mdula el tracto gastrointestinal y la vejiga pierden su tono adems de la produccin de ulceras de estrs entre el 2 y el 20%. Debemos colocar sonda nasogstrica para evitar la dilatacin aguda gstrica y sonda de Foley para controlar la salida de lquidos y evitar la dilatacin de la vejiga. Sistema tegumentario La piel denervada tras lesin medular es susceptible de necrosis por presin y dichas lesiones por presin se pueden desarrollar en menos de una hora, de forma que para evitar estas lesiones ser necesario el almohadillado de las zonas de presin desde el comienzo del manejo de estos pacientes. Las manifestaciones clnicas de la lesin medular son:

Lesin medular completa Prdida total de la funcin motora con parlisis flcida distal a la lesin, arreflexia y anestesia completa (nivel sensitivo), asociada a retencin urinaria. Lesin medular incompleta Prdida de la funcin de los 2/3 anteriores de la mdula, con ausencia de funcin motora y prdida de sensibilidad trmico-dolorosa distal a la lesin.

1342

Urgencias traumatolgicas

Sndrome de Brown-Sequard Prdida de la funcin de hemimdula con perdida de funcin motora ipsilateral y anestesia trmico-dolorosa contralateral. Sndrome cordonal posterior Desproporcionada debilidad de los miembros superiores respecto a los miembros inferiores con cambios sensitivos y disfuncin de la vejiga.
TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS Las lesiones de la columna vertebral y la mdula espinal con frecuencia se asocian a otras lesiones. La reanimacin inicial de estos pacientes politraumatizados se centra en la permeabilidad de la va area, la ventilacin y la circulacin. Los pacientes con antecedentes de traumatismo y alteracin del nivel de conciencia deben tratarse siempre como lesionados medulares, por lo que antes de las medidas de reanimacin ser la inmovilizacin de la columna mediante colocacin de collarn cervical que impida los movimientos de lateralizacin y rotacin; en caso de no disponer de collarn se realizar traccin con las manos a ambos lados de la cabeza y para el transporte, colocacin de dos sacos de arena a ambos lados de la cabeza con sujecin a la camilla de traslado. Despus de realizar el primer examen y tratar las lesiones que pongan en peligro la vida del paciente, se debe llevar a cabo una exploracin neurolgica minuciosa para valorar la posible existencia de lesin medular, debiendo realizar una exploracin peridica del nivel sensitivo, motor y neurolgico de la lesin. Tener en cuenta durante las primeras 24 horas posteriores al traumatismo la existencia del choque medular, que con frecuencia se ve en estos pacientes y que remitir pasado este tiempo, dndonos as datos sobre el pronstico de la lesin. Una vez diagnosticada la lesin medular se debe proceder inmediatamente a la administracin de corticoides intravenosos. El paciente con lesin medular podr cursar con bradicardia , hipotensin severa y shock distributivo secundario, necesitando de medidas de soporte mediante la administracin de fluidos intravenosos, de drogas vasoactivas y oxigenoterapia. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Carrasco Jimnez MS, de Paz Cruz JA. Tratado de Emergencias Mdicas. Madrid: Arn Ediciones; 2000. Denis F. The three column spine and its significance in the classification of acute thoracolumbar spinal injuries. Spine 1983; 8: 817-31. Frederickson BE, Edwards WT, Rauschining W, Bayley JC, Yvan HA. Vertebral burst fractures: An experimental morphologic, and radiographic study. Spine 1992; 17: 1012-21. Freslon M, Bouaka D, Coipeau P et al. Thoracolumbar fractures. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2008; 94 (4 Suppl): S2235. Epub 2008 May 16.

Heggenes MH, Doherty BJ. The trabecular anatomy of toracholumbar vertebrae: Implications for burst fracture. J Anat 1997; 191: 309-12. Lagragna NA, Harten RD, Lin DC, Reiter MF, Lee CK. Acute thoracolumbar burst fratures: A new view of loading mechanism. Spine 2002; 27: 498-508. McAfee PC, Hansen YA, Fredrickson BE et al. The value of computed tomography in toracolumbar fractures. J Bone Joint Surg 1983; 65A: 461. McRae R, Esser M. Tratamiento prctico de las fracturas. Madrid; Elsevier Espaa; 2003. Mller CW, Hfner T, Gsling T, Krettek C. Traumatology of the spine. Chirurg 2008; 79: 918, 920-6. Orthopaedic Knowledge Update Spines. American Academy of orthoapedic surgeons. Rosemont: AAOS; 2002. p. 15-23. Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen. Medicina de urgencias. Conceptos y prctica clnica. Madrid: Elsevier; 2002. Redi T, Murphy WM, Colton CL, Fernndez DellOca A, Holz V, Kellam JF, Oschner PE, eds. Principios de la AO en el tratamiento de las fracturas. Barcelona: Masson; 2003. p. 169-230. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Medicina de Urgencias. Mxico: MacGraw-Hill; 2002. Wilcox RK, Boerger TO, Hall RM, Barton DC, Limb D, Dickson RA. Measurement of canal oclussion during the thoracolumbar burst fracture process. J Biomech 2002; 35: 381-4.

24.9 Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

G. Kuli Muhedini, J. Pelez Cherino, F. Aguiar Garca

MANO Introduccin La mano es una estructura compleja, dinmica y nica en su funcin, combinando movilidad, sensibilidad, fuerza y precisin. Dada la exposicin con el entorno, las lesiones de la mano son frecuentes y el principal objetivo del tratamiento es la recuperacin funcional y no la esttica. La precisin y la estabilidad de sus pequeas articulaciones, el complejo mecanismo tendinoso, la motrica extrnseca e intrnseca, hacen de la mano el rgano ms exquisito del cuerpo humano que est en directo contacto con el mundo exterior. La mano y la mueca constan de 27 huesos: 14 falanges, 5 metacarpianos (MTC) y 8 huesos de carpo. Las articulaciones metacarpofalngicas (MCF) e interfalngicas (IF) se estabilizan a ambos lados por los ligamentos colaterales y en su parte anterior por una placa volar fibrocartilaginosa (Figura 1).

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1343

Cbito

Radio Semilunar

TABLA 1. CRITERIOS DE ESTABILIDAD EN LAS FRACTURAS DE LA MANO

Si la angulacin no supera los 10 en las proyecciones lateral y AP Se puede aceptar una angulacin de 20 en la metfisis y una angulacin de 45 en el cuello del 4 y 5 MTC Que exista al menos un 50% de contacto seo entre las superficies fracturadas Que no exista deformidad en rotacin

Piramidal Pisiforme Ganchoso Huesos metacarpianos Huesos sesaimoideos Falanges proximales

Escafoides Hueso grande Trapezoide Trapecio Primer metacarpiano Falange proximal del pulgar

TABLA 2. CRITERIOS DE INESTABILIDAD EN LAS FRACTURAS DE LA MANO

Falange distal del pulgar

Falanges intermedias

Fracturas espiroideas rotadas Algunas fracturas oblicuas Fracturas muy desplazadas Fracturas mltiples Fracturas articulares desplazadas

Falanges distales

FIGURA 1. ANATOMA SEA DE LA MANO Y LA MUECA.

De todas lesiones esquelticas las fracturas de los huesos de la mano son las ms frecuentes. Etiologa y fisiopatologa Las fracturas de los huesos de la mano afectan a todas las edades y suelen ocurrir en la actividad laboral, deportiva o ldica y en la mayora de los casos tras un incidente traumtico. Cualquier lesin de la mano con inflamacin debe valorarse con un estudio radiolgico. El potencial incapacitante de las lesiones de la mano suele ser alto y con un porcentaje muy alto de bajas e incapacidad laboral. Un estudio en Francia demostr que el 27% de compensaciones econmicas por accidentes laborales en el ao 1975 fue causado por lesiones en la mano. Principios generales En pacientes con fractura de la mano se debe explorar la entera extremidad para descartar lesiones ms proximales. Es necesario retirar la ropa y cualquier otro objeto que puede comprimir, como las joyas o anillos. En las fracturas de las falanges o MTC el mdico debe evaluar la alineacin correcta antes y despus de la reduccin. Clnicamente la alineacin se puede determinar a travs de las uas que en la mano extendida tienen que estar casi paralelas o, si la mano se flexiona, los pulpejos de los dedos tienen que apuntar hacia la tuberosidad del escafoides. Las fracturas en la mano frecuentemente se pueden asociar con lesiones tendinosas y neurovasculares, lo que obliga realizar una exploracin exhaustiva de dichas estructuras. En los servicios de urgencias nunca se debe realizar clampaje de sangrado obvio, para evitar daos irreversibles de la microvascularizacin. Son necesarias tres proyecciones radiolgicas para visualizar con claridad las unidades seas pequeas y sus articulaciones. Las proyecciones AP, lateral y oblicua. La mayora de las fracturas que afectan a los huesos tubulares en la mano se pueden tratar de manera ortopdica y la

evidencia ha demostrado que las fracturas alineadas de los MTC y las falanges requieren slo una inmovilizacin limitada y pronto retorno a la movilidad. Es necesario realizar valoracin de la alineacin y la estabilidad de la fractura. En trminos generales la alineacin de una fractura MTC o falngica puede considerarse aceptable, si cumplen los criterios numerados en la Tabla 1: Las fracturas transversales y longitudinales suelen ser estables. Sin embargo los criterios numerados en la Tabla 2 indican inestabilidad:

Tcnicas de inmovilizacin En las lesiones leves, la sindactilia a uno de los dedos adyacentes, proporciona estabilidad y limitacin de los movimientos. En las fracturas de las falanges distales el dispositivo inmovilizador de eleccin es la frula de Stack. Las fracturas simples tambin se pueden inmovilizar con frulas metlicas (se desaconseja utilizarlas en los nios si se prev inmovilizacin prolongada, ya que pueden causar necrosis por presin). Si la lesin es ms grave y la alineacin no es satisfactoria, la fractura se debe manipular, con posterior inmovilizacin. Dado que los ligamentos colaterales interfalngicos estn tensos en todo el arco de movilidad y los MTC slo se tensan en flexin, para evitar las contracturas tras una inmovilizacin prolongada es recomendable inmovilizar las articulaciones interfalngicas proximales (IFP) en extensin completa, mientras las articulaciones MCF en flexin de 70-90 (posicin de intrnseco plus). La posicin de la mueca tiene que estar en extensin de 20. Y finalmente si la fractura no se puede reducir ni mantener con una inmovilizacin simple en posicin aceptable, debemos considerar la reduccin abierta y estabilizacin con algn dispositivo de fijacin.
Clasificacin Jupiterb y cols. En 1977 realizaron una clasificacin de las fracturas de los MTC y las falanges, excluyendo la falange distal porque no se considera hueso largo (Tabla 3).

1344

Urgencias traumatolgicas

TABLA 3. CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE LOS MTC Y LAS FALANGES DE

LA MANO

Localizacin Trazo
Base Difisis Cuello Cabeza Transversal Oblicuo Espiroideo Avulsin Conminuto

Deformidad
Traslacin Angulacin Rotacin Acortamiento

Lesiones
Piel Tendones Ligamentos Nervios Vasos

Estabilidad
Estable Inestable

Exploracin complementaria La radiologa convencional sigue siendo la exploracin por excelencia en las lesiones traumticas de la mano. La serie estndar de la mano debe incluir una radiografa anteroposterior, una lateral y una oblicua. Para la exploracin radiolgica adecuada, donde los huesos no se superponen, la serie de la mano no es la ms adecuada para la mueca, y viceversa. La proyeccin lateral es fundamental para el diagnstico de las luxaciones y para reconocer el desplazamiento en una fractura. La imagen AP es la ms importante pero las fracturas de la cabeza de los MTC se visualizan mal. La proyeccin oblicua es til para la visualizacin de las fracturas en la base de los MTC y las luxaciones MCF y carpometacarpianas (CMC). En ocasiones son necesarias proyecciones especiales, como la proyeccin AP y lateral del pulgar para la mejor visualizacin de las lesiones, por su posicin en la mano, formando ngulo de 90 con los dems dedos. Signos y sntomas En la exploracin de la mano se debe incluir la evaluacin de la integridad neurovascular (la funcin motora y la sensitiva), la cobertura cutnea (valorar la localizacin de la herida, la extensin de la prdida cutnea, la relacin con los pliegues cutneos), la integridad sea (valorar cualquier deformidad angular, rotacional o acortamientos) y las funciones articular y tendinosa. Se presta atencin en la presencia de inflamacin, edema o cualquier otra anomala en su posicin.

La afectacin articular puede presentarse en forma de arrancamiento de un fragmento seo dorsal (dedo en martillo). Ocurre tras una flexin forzada de un dedo extendido, causando rotura del tendn extensor (lesin tipo 1) o arranca un fragmento de hueso (lesin tipo 2). A veces el fragmento seo arrancado presenta ms del 20% de la superficie articular con subluxacin anterior de la falange (lesin tipo 3). Las lesiones tipos 1 y 2 se tratan con frula de Stack de forma continua durante seis semanas y de noche durante dos semanas ms. Si existe subluxacin y no se puede reducir, hay que considerar reparacin quirrgica. En los diagnsticos tardos del dedo en martillo, incluso pasados seis meses, es aconsejable la inmovilizacin en extensin. Fracturas de la falange media y proximal Fracturas de la difisis La mayora de las fracturas transversas son estables. Tampoco las fracturas simples no desplazadas raramente presentan problemas. En las fracturas desplazadas se debe realizar reduccin cerrada, colocando el fragmento distal en flexin palmar si la fractura se localiza en la falange proximal y en direccin del fragmento proximal si se trata de una fractura de falange medial. La angulacin tiene que ser inferior a 10 en la proyeccin radiolgica lateral y AP, y no se permite deformidad rotacional. La sindactilia con esparadrapo puede proporcionar un soporte adecuado. Otra opcin sera inmovilizar el dedo lesionado junto al adyacente con una frula en posicin intrnseca plus, de una a tres semanas y despus continuar con sindactilia. Hay que tener en cuenta que en las fracturas oblicuas y espiroideas, la sindactilia es insuficiente porque la correccin rotacional se produce en la articulacin MCF. Los movimientos activos se permiten una vez producida la curacin clnica, normalmente despus de la segunda semana y siempre despus de tres. Cuando no se consigue la reduccin o la fractura es inestable hay que considerar las opciones quirrgicas (fijacin interna con agujas percutneas, reduccin abierta y fijacin interna o la fijacin externa). La complicacin ms frecuente y discapacitante es la rigidez de dedo, por adherencias articulares o fibrosis en la vaina tendinosa. Se puede minimizar con movilizacin precoz. Fracturas de la epfisis proximal de la falange proximal (FP) Las fracturas por arrancamiento de los ligamentos colaterales habitualmente no producen inestabilidad de la articulacin MCF. Precisan inmovilizacin en posicin de intrnseco plus durante dos semanas. Tener cuidado con el ligamento cubital colateral del pulgar (pulgar de guardabosques) y el ligamento radial del dedo ndice, que pueden necesitar reduccin y fijacin quirrgica (desplazamiento y rotacin del fragmento son indicaciones quirrgicas). En caso contrario la lesin del ligamento lateral del pulgar requiere inmovilizacin con yeso de escafoides durante seis semanas. Tambin las fracturas articulares con un fragmento nico desplazado son objeto de reduccin abierta y fijacin interna. Las fracturas extra-articulares de la FP generalmente son transversales con angulacin palmar. La flexin de la arti-

Fracturas y luxaciones de las falanges

Fracturas de la falange distal Las fracturas del extremo distal generalmente son causadas por un mecanismo de aplastamiento y constituyen ms de la mitad de todas las fracturas de la mano. En la mayora de los casos se trata de fracturas estables y con frecuencia se asocian a lesiones ungueales. El hematoma subungueal suele ser muy doloroso por lo que se recomienda su evacuacin perforando la ua con una aguja o un clip. Si la ua permanece ntegra, no es necesario usar ningn tipo de inmovilizacin, no obstante la utilizacin de una frula de plstico puede aliviar el dolor y evitar incidentes dolorosos. Las fracturas de la base pueden estar desplazadas, ser inestables y en algn caso pueden presentar hundimiento de la superficie articular. Si no estn desplazadas pueden tratarse con una frula de Stack que mantiene la articulacin IFD en extensin. Si estn desplazadas hay que realizar una reduccin cerrada con inmovilizacin posterior con frula o con agujas de Kirschner durante tres semanas.

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1345

FIGURA 2. AVULSIN DEL LIGAMENTO COLATERAL MCF. FIGURA 3. FRACTURA OBLICUA DIAFISARIA DEL 2 Y 3ER MTC.

culacin MCF habitualmente reduce el fragmento distal y relaja la musculatura intrnseca consiguiendo la reduccin de la deformidad (Figura 2). Fracturas de la epfisis proximal de la falange media (FM) La fractura marginal lateral representa una avulsin de los ligamentos colaterales. Si no est comprometida la estabilidad ni la congruencia articular se puede tratar con una frula con el dedo en extensin durante dos semanas, seguidas de sindactilia al dedo adyacente. Si el fragmento fuese de gran tamao, la reduccin debe ser quirrgica. Fracturas de la epfisis distal Las ms frecuentes se localizan en las articulaciones MCF del pulgar e IF proximal de los dedos largos. En las fracturas por arrancamiento de los ligamentos colaterales que no producen inestabilidad lateral, se consiguen resultados satisfactorios con una sindactilia al dedo adyacente. En las fracturas unicondilares el ligamento colateral insertado en el cndilo rota el fragmento y produce deformidad angular del dedo. El tratamiento ortopdico de estas fracturas resulta excepcional. Algo parecido ocurre en las fracturas bicondilares. La reduccin cerrada resulta difcil. Las fracturas del cuello de las falanges no son muy frecuentes, pero tienen tendencia a la inestabilidad. Luxaciones IF y MCF Las luxaciones de las articulaciones IF pueden ser simples y mltiples. Casi siempre se trata de luxaciones posteriores. Si tras la reduccin no se aprecia inestabilidad es suficiente inmovilizar con sindactilia durante dos semanas. En caso de inestabilidad, ser necesaria inmovilizacin con frula de yeso durante al menos 3 semanas. Los mismos criterios de tratamiento son vlidos para las luxaciones MCF.

Los metacarpianos son huesos tubulares estructuralmente divididos en la base, difisis, cuello y cabeza. Fracturas de la difisis La mayora de ellas se pueden tratar de forma satisfactoria con tratamiento conservador. Las fracturas transversas sin desplazamiento o con poco desplazamiento se tratan con una frula de yeso con la mueca en extensin de 40, las articulaciones MCF en 80 de flexin y las articulaciones IF libres, de tres o cuatro semanas. Si no se acompaa de malrotacion, en las fracturas oblicuas cortas es aceptable un acortamiento de 5 mm. Tambin las fracturas oblicuas o espiroideas largas suelen ser estables y se pueden tratar con inmovilizacin. Sin embargo las fracturas desplazadas en las que no se puede conseguir una reduccin cerrada, las inestables que se desplazan a pesar de la inmovilizacin, las mltiples y las abiertas, requieren tratamiento quirrgico (Figura 3). Fracturas de la base En las fracturas extra-articulares del II, III y IV MTC el tratamiento consiste en inmovilizacin con frula durante tres semanas. En las fracturas luxaciones existe un fragmento seo palmar y el resto del MTC se desplaza dorsalmente. Es necesario realizar reduccin e inmovilizacin con frula durante cuatro semanas. Si la reduccin no se puede realizar de forma ortopdica es necesaria estabilizacin quirrgica. Fracturas del cuello La localizacin ms frecuente en el 5 MTC (fractura del boxeador). Si no se aprecia desplazamiento se inmoviliza durante 3 semanas con frula. Si existe una angulacin importante se debe reducir el desplazamiento, flexionando la articulacin MCF y presionando con la falange proximal sobre la cabeza del MTC. Es importante mencionar que la inmovilizacin no se debe hacer en esta posicin para evitar rigidez. Se inmoviliza de tal manera que la articulacin MCF se flexiona hasta 80 con el dedo afectado y el adyacente en extensin completa, durante 3-4 semanas. Se toleran sin tras-

Fracturas y luxaciones de los MTC Suponen una 1/3 parte de todas las fracturas de la mano, y las que afectan el 5 MTC constituyen el 50% del total de las fracturas de los MTC.

1346

Urgencias traumatolgicas

cendencia funcional angulaciones de 40-50 en el quinto MTC, 30-40 en el cuarto y slo 10 en segundo y tercer MTC. Fracturas y luxaciones del pulgar Tenemos que hacer una mencin especial para las fracturas de la base del 1er MTC, cuyas lesiones ms frecuentes son la fractura-luxacin de Bennett (que se caracteriza con una lnea de fractura vertical que afecta a la articulacin trapecio-MTC, un pequeo fragmento seo que mantiene relacin con el trapecio y la subluxacin proximal y externa del 1 MTC), la fractura de Rolando (con trazos articulares en T o en Y) y las fracturas conminutas. Se puede intentar reduccin de la fractura de Bennett traccionando el pulgar, que luego se abduce, y la reduccin se completa presionando sobre la cara externa de la base. Se inmoviliza con yeso cerrado durante seis semanas con controles radiolgicos semanales las 2-3 primeras semanas. Si con la reduccin ortopdica no se consiguen buenos resultados se realiza reduccin y estabilizacin con tornillos o agujas. Luxaciones del pulgar Tras una abduccin forzada del pulgar se puede luxar la articulacin trapeciometacarpiana o incluso la articulacin trapecioescafoidea. Se intenta la reduccin traccionando el pulgar y presionando sobre la base con colocacin de un yeso de escafoides durante tres semanas. La luxacin posterior MCF del pulgar ocurre tras una hiperextensin forzada del pulgar. La reduccin se realiza con traccin rpida del pulgar presionando la cabeza del MTC. A veces, al desgarrarse la cpsula se interpone entre la falange y el MTC que hace la manipulacin casi imposible. Complicaciones La complicacin ms frecuente es la rigidez y est en relacin con la organizacin del edema postraumtico, la contractura articular, las adherencias tendinosas. Como se mencion anteriormente, la mejor forma de prevenirla consiste en movilizacin precoz. Otra complicacin frecuente es la consolidacin viciosa, que comprende la malrotacion (la peor tolerada), la deformidad angular y el acortamiento. Y no hay que olvidar la infeccin como una complicacin potencial en las fracturas abiertas. La base del tratamiento consta en diagnstico y la administracin precoz de los antibiticos. Conclusiones y conceptos fundamentales 1. Las lesiones de la mano presentan uno de los problemas ms frecuentes en urgencias y a menudo tratadas de forma incorrecta en urgencias. 2. El tratamiento inadecuado produce una alta morbilidad con secuelas irreversibles. 3. Los mejores resultados funcionales se obtienen cuando el diagnstico y el tratamiento inicial han sido adecuados. 4. La radiografa convencional sigue siendo la tcnica de imagen ms importante en el diagnstico de las fracturas y luxaciones de la mano.

5. Un factor clave en recuperacin de la funcionalidad es la movilizacin precoz. MUECA La mueca presenta una articulacin anatmica y biomecnicamente muy compleja. Por definicin, incluye la articulacin radiocubital distal (RCD), la articulacin radiocarpiana (RC) y las articulaciones del carpo. Estas complejas articulaciones hacen posibles los movimientos de flexoextensin y las desviaciones radial y cubital de la mueca. Fracturas y luxaciones del carpo

Fracturas de escafoides
Introduccin Presentan del 60 al 70% de todas las fracturas del carpo y con mucha frecuencia ocurren en pacientes jvenes y el mecanismo ms frecuente de la lesin de escafoides es la hiperextensin de la mueca. Un estudio reciente demostr que el promedio de las bajas laborales tras una fractura de escafoides fue de 6 meses. El escafoides sirve de unin entre la primera y la segunda filas del carpo, se articula con cinco huesos y en l no se inserta ningn msculo, encontrndose recubierto en su mayor parte por cartlago articular. El patrn de vascularizacin de escafoides condiciona gran predisposicin a la isquemia-necrosis avascular que desencadena la no unin y la pseudoartrosis. La clave diagnstica es la sospecha clnica. En muchas ocasiones pueden producir dolor leve y escasa inflamacin y limitacin de los movimientos de la mueca. Por esta razn en pacientes jvenes que han sufrido cada apoyndose en la palma de la mano y presentan dolor y sensibilidad en la tabaquera anatmica, la tuberosidad del escafoides o la compresin longitudinal del pulgar tenemos que asumir el diagnstico de fractura de escafoides hasta que no se demuestre lo contrario. La exploracin radiolgica sigue siendo la mejor manera de diagnosticar una fractura de escafoides. Se necesitan por lo menos cuatro proyecciones, dos biplanares y dos uniplanares, para podernos hacer una idea de la morfologa tridimensional de este hueso. Y, si a pesar de estas proyecciones el diagnstico es incierto, el paciente se debe inmovilizar durante dos semanas con yeso cuando se repite la exploracin radiolgica. En los casos de sospecha clnica razonada, que no se puede contrarrestar con las radiografas, la TAC o la RMN pueden ambas ser de gran utilidad. Clasificacin Durante aos la clasificacin de Russe (basada en la anatoma del trazo) fue la ms utilizada, en la actualidad tiene ms aceptacin la clasificacin de Herbert (se basa en la anatoma y la estabilidad) (Figura 4). Estabilidad Se consideran fracturas estables las fracturas tipo A1 y A2. Son poco frecuentes y embarcan slo el 8% de las fracturas de escafoides. Las fracturas de escafoides que afectan

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1347

La osteoartritis avanzada, que suele producirse como secuela de la necrosis avascular y la pseudoartrosis y se puede tratar mediante artrodesis.

Fracturas de semilunar Fracturas agudas del semilunar son muy infrecuentes (aproximadamente 1% de todas las fracturas del carpo) y el tratamiento quirrgico est indicado slo en fracturas desplazadas del cuerpo y fracturas subluxacin. Hay que hacer mencin especial en la enfermedad de Kienbock o la necrosis avascular del hueso semilunar que ocurre como causa de fracturas no diagnosticada, microfracturas repetitivas o lesin de los ligamentos que aportan la vascularizacin. Fracturas de piramidal Se suele producir por un golpe directo o por una cada sobre la mano extendida y los pacientes presentan dolor localizado sobre el dorso de la mueca inmediatamente por delante del estiloides cubital. El tratamiento consiste en inmovilizacin con una frula antebraquial durante 4-6 semanas. Fracturas del trapecio Son poco frecuentes, los pacientes se quejan de dolor con los movimientos del pulgar y palpacin directa sobre el trapecio (inmediatamente por delante del escafoides). Se inmovilizan con yeso de escafoides durante 6 semanas. Fracturas del pisiforme En las proyecciones habituales son difciles de apreciar las fracturas del pisiforme, por lo que a veces son necesarias proyecciones oblicuas. Durante la exploracin se aprecia dolor sobre el lado cubital del pliegue palmar de la mueca que aumenta en desviacin cubital. Se recomienda inmovilizacin con una frula antebraquiopalmar durante 3-4 semanas. Fracturas del hueso grande Dada su posicin las fracturas del hueso grande son muy raras, se producen tras un golpe directo sobre la mueca y se tratan con una frula antebraquial durante 6 semanas. Fracturas de pequeos fragmentos del carpo Son frecuentes y a veces es difcil definir cul es el hueso original. Inmovilizacin con frula de yeso durante tres semanas suele ser suficiente. La fractura del gancho de ganchoso, presenta la tercera fractura ms comn de las fracturas de carpo y suele aparecer tras un swing de golf o tenis intenso o traumatismo directo sobre la palma. El tratamiento suele ser inmovilizacin con yeso y en algunos casos se requiere reseccin del fragmento. Luxaciones de carpo Las luxaciones y fracturas-luxaciones de carpo no son lesiones muy frecuentes, pero llama la atencin que hasta un 25% de estas lesiones pasan desapercibidas inicialmente en los servicios de urgencias. Se trata de una lesin secuencial donde aparece una cadena de lesiones ligamentarias u seas (de ah el nombre de inestabilidad semilunar progresiva) y dependiendo de las fuerzas aplicadas y la posi-

FIGURA 4. CLASIFICACIN DE HERBERT DE LAS FRACTURAS DE ESCAFOIDES.

a ambas corticales se consideran inestables. En este grupo se incluyen todas las fracturas de tipo B. Cuanto mayor desplazamiento (separacin mayor de 1 mm y angulacin mayor de 15), conminucin o si el trazo de la fractura es vertical, indican mayor inestabilidad. Tratamiento Fracturas estables. Se recomienda inmovilizacin con yeso incluyendo el 1er dedo en posicin de oposicin, la mueca en posicin neutra y desviacin radial durante al menos 6 semanas. Hay que realizar un control radiolgico antes de retirar el yeso y en 6 meses para confirmar la consolidacin. Fracturas inestables. En general todas ellas requieren tratamiento quirrgico. Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes de las fracturas de escafoides son: La necrosis avascular, que ocurre en casi el 30% de las fracturas del polo superior, que conducen a un empeoramiento del dolor y rigidez de la mueca y su tratamiento es quirrgico. La pseudoartrosis, que puede ser asintomtica o conducir a una artrosis. En las pseudoartrosis asintomticas descubiertas de forma casual y cuyo aspecto no indica riesgo de osteoartrosis secundaria, el tratamiento quirrgico no est indicado.

1348

Urgencias traumatolgicas

22

90

90

11

12 mm

FIGURA 5. LUXACIN ESCAFO-LUNAR. FIGURA 6. PARMETROS ANGULARES DE LA SUPERFICIE ARTICULAR DEL RADIO DISTAL.

cin de la mano, las luxaciones fracturas del carpo pueden tener una amplia gama de presentaciones. Se definen cuatro fases de inestabilidad semilunar progresiva, y cada fase a su vez se puede asociar con un tipo de fractura especfica. La fase I de la lesin tambin se llama disociacin escafolunar. En la radiografa AP se aprecia un ensanchamiento de esta articulacin (signo de Ferry Thomas), o el signo del anillo del dedo, apareciendo una sombra de un anillo sobre el escafoides. La fase II, o la luxacin perilunar, se visualiza mejor en la radiografa lateral de la mueca como superposicin de la hilera proximal sobre la distal y es resultado de la luxacin del hueso grande dorsalmente. La fase III se aprecia mejor en la proyeccin AP y parece idntica a la fase anterior, pero incluye tambin la luxacin del piramidal. Y la fase IV, denominada como luxacin semilunar, produce un caracterstico aspecto triangular del semilunar en la proyeccin AP y es debido a la rotacin del semilunar en direccin palmar. Tambin se puede apreciar en la radiografa lateral de la mueca, donde el semilunar aparece una taza que vierte su contenido hacia delante y sobre la palma de la mano (signo de la taza de t derramada) (Figura 5). Tratamiento Todas requieren interconsulta con el traumatlogo. En algunos casos se puede intentar reduccin cerrada e inmovilizacin con yeso que posteriormente requiere un control exhaustivo por la posibilidad de desplazamientos secundarios. En la mayora de las luxaciones fracturas de carpo es necesaria fijacin con agujas tras la reduccin cerrada o reduccin abierta, reparacin ligamentosa y fijacin interna. Fracturas distales de radio (FDR)

vicios de urgencias de forma errnea denominan este tipo de fracturas como fracturas de Colles , abarcndolas en un mismo grupo de lesiones. Pero en realidad se trata de un amplio abanico de lesiones muy complejas, con pronstico variable que depende del tipo de fractura, del tratamiento y de la reduccin. En la Figura 6 se analizan los distintos parmetros anatmicos y relaciones angulares de la superficie articular del radio distal. Mecanismo lesional Se trata de una fuerza de compresin transmitida desde un obstculo fijo al esqueleto antebraquial a travs de la mueca y segn la orientacin de la mano y la mueca aparecen distintas lesiones. La mayora de ellas se producen tras una cada con la mueca en extensin.

Introduccin Constituyen el tipo de lesin sea ms frecuente de la extremidad superior. La mayora de los mdicos de los ser-

Clasificacin Todava no existe una clasificacin homognea que pueda incluir todos los tipos de fracturas observados y probablemente en ninguna otra rea de lesiones esquelticas tiene tantos epnimos utilizados en la clasificacin de las FDR (fractura de Colles, Smith o Barton). Las ms utilizadas son la de Frykman, Muller, Fernndez y la Clnica Mayo. En este captulo vamos a hacer mencin de la clasificacin diseada por la Clnica Mayo, denominada tambin como la clasificacin universal, que es la ms simple y puede servir como gua de actuacin teraputica (Figura 7). Para que coexistan confusiones a la hora de clasificar una FDR, se realizar tambin una descripcin de la fractura segn el epnimo que lleve: Fractura de Colles. Es una fractura transversal de la metfisis de radio, que se desplaza y angula en direccin dorsal provocando tambin impactacin del fragmento. Se localiza habitualmente a unos 2 cm de la superficie articular de la mueca y puede asociarse con extensin intraarticular y fractura de estiloides cubital.

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1349

Tipo I Extraarticular no (desplazada)

Tipo II Extraarticular (desplazada)

TABLA 4. LMITES ACEPTABLES TRAS LA REDUCCIN DE FDR

Parmetro
Inclinacin radial Inclinacin palmar Longitud radial Superficie articular

Se mide en
Radiografa AP Radiografa lateral Radiografa AP Radiografa AP

Prdida aceptable
No ms de 5 No ms de 5 No ms de 3 mm No ms de 2 mm

Tipo III Intraarticular (no desplazada)

Tipo IV Intraarticular (desplazada)

IV-A Reducible (estable)

IV-B Reducible (inestable)

IV-C Irreducible (inestable)

FIGURA 7. CLASIFICACIN UNIVERSAL DE LA CLNICA MAYO DE LAS FRACTURAS DISTALES DE RADIO.

Fractura de Smith. Es una fractura transversal de la metfisis distal de radio que se asocia con desplazamiento y angulacin palmar. En ocasiones la fractura puede extenderse a la articulacin radiocarpiana. Fractura de Hutchinson. Es una fractura intraarticular de la estiloides radial y en la radiografa se presenta como una fractura transversa de la metfisis radial que se extiende a travs de la estiloides radial hacia la articulacin radiocarpiana. Fractura de Barton. Es una fractura intraarticular oblicua del reborde distal del radio con desplazamiento del carpo junto con el fragmento fracturado.

4. Fractura cubital asociada. 5. Edad mayor de 60 aos. Se consideran fracturas extra-articulares estables las que presentan mnimo o ningn desplazamiento e impactacin, en el momento de la presentacin. Las fracturas estables desplazadas tras la reduccin cerrada se inmovilizan inicialmente con frula antebraquial realizando una revisin a los 2-5 das y convirtiendo la inmovilizacin en yeso cerrado antebraquial. Se realizan radiografas de control semanales en las prximas dos semanas y el tiempo de inmovilizaciones de 5-6 semanas. Si la fractura no est desplazada no requiere manipulacin. Los mismos principios de tratamiento son vlidos para las fracturas intra-articulares estables. Para las fracturas inestables intra y extraarticulares se recomiendan distintas opciones de tratamiento como, por ejemplo, fijacin con agujas percutneas, fijacin externa o, menos frecuente, reduccin abierta y fijacin interna. Pero, en el tratamiento definitivo de las FDR, aparte del tipo de la fractura, se tienen que tener en cuenta la combinacin de la edad del paciente, la profesin, si la mueca lesionada es dominante o no, cmo y el estilo de vida del paciente. Fractura en mueca dominante en paciente de 20 aos que practica deportes y otra similar en mueca no dominante de una paciente de 72 aos que vive en una residencia para ancianos, no necesariamente tienen que tener el mismo tratamiento definitivo.

Determinacin de la estabilidad y el tratamiento La mayora de las FDR se pueden tratar inicialmente manipulacin y reduccin cerrada. La estabilidad de la fractura se define como su habilidad para resistir desplazamientos secundarios tras la manipulacin. En ella contribuyen distintos factores, incluyendo el grado de la conminucin metafisaria, la calidad sea, la energa lesiva y el grado de desplazamiento inicial. La Fontaine y cols. sugieren cinco factores que indican inestabilidad de las FDR: 1. Angulacin dorsal inicial mayor de 20. 2. Conminucin dorsal de la metfisis. 3. Afectacin intra-articular.

Tcnica de reduccin e inmovilizacin con yeso Bajo anestesia intrafocal o plexural se realiza traccin digital para desimpactar los fragmentos y reestablecer la longitud del radio mediante contratraccin con el codo flexionado a 90. Conviene aumentar al mismo tiempo la deformacin realizando una dorsiflexin del fragmento con fin de encarar adecuadamente las dos superficies fracturaras. A continuacin se procede a la reduccin, que se consigue presionando el fragmento distal en sentido volar y con flexin simultanea de la mueca, sin superar los 20. Para asegurar la reduccin se debe realizar pronacin y desviacin cubital de la mueca y en esta posicin se coloca la inmovilizacin, que tiene que dejar libre toda la eminencia tenar, con lmites distales palmares en el pliegue distal palmar y lmites dorsales por detrs de las cabezas de los metacarpianos, permitiendo el libre movimiento de flexo-extensin de todos los dedos (Tabla 4). Complicaciones Las complicaciones ms frecuentes tras una FDR son: 1) consolidacin viciosa y deformidad persistente; 2) atrofia de Sudeck; 3) rotura del flexor largo del pulgar; 4) lesin del nervio mediano y 5) sndrome de tnel carpiano.

1350

Urgencias traumatolgicas

TABLA 5. INDICACIONES
ANTEBRAZO

DE REDUCCIN ABIERTA DE LAS FRACTURAS DE

FIGURA 8. CLASIFICACIN DE MLLER DE LAS FRACTURAS DE ANTEBRAZO.

Todas las fracturas desplazadas de radio y cbito en adultos Todas las fracturas desplazadas aisladas Fracturas aisladas de cbito con angulacin superior a 10 Todas las fracturas de Monteggia Todas las fracturas de Galeazzi Fracturas abiertas Fracturas asociadas al sndrome compartimental Fracturas mltiples en la misma extremidad Fracturas patolgicas

ANTEBRAZO Introduccin, fisiopatologa y clasificacin Los huesos del antebrazo son el cbito y el radio, que se articulan entre s por sus extremos en las articulaciones radiocubitales proximal y distal. Las difisis de estos dos huesos estn unidas por la membrana intersea y por los msculos supinador, pronador cuadrado y pronador redondo, que tienen la funcin de soporte pero tambin son responsables de los desplazamientos que se producen en las fracturas de antebrazo. Ante cualquier lesin de antebrazo, debemos descartar lesiones asociadas de las articulaciones de la mueca y del codo y se deben incluir ambas articulaciones y en la exploracin radiolgica, cuyas proyecciones rutinarias son las proyecciones AP y lateral. La exploracin fsica tiene que incluir la inspeccin del antebrazo, localizar el punto doloroso mediante la palpacin y realizar una exploracin neurovascular, valorando los pulsos radial y cubital y la funcin de los nervios mediano, cubital y radial. Si el antebrazo est muy inflamado y tenso se podra tratar de un sndrome compartimental y el test clnico ms valioso para el diagnstico es el estiramiento pasivo de los dedos. Si al extender los dedos de forma pasiva se produce dolor en el antebrazo indicara la presencia del sndrome. Las fracturas producidas por lesiones de baja intensidad tienden a ser transversas u oblicuas cortas, mientras las producidas por alta intensidad estn frecuentemente conminutas o son segmentaras y a menudo asociadas a lesiones extensas de las partes blandas. La clasificacin de las fracturas de antebrazo esta basada en el nivel de la fractura, el patrn de la misma, el grado de desplazamiento, la presencia o no de conminucin o prdida de masa sea o si se trata de fracturas abiertas o no. La ms aceptada y la ms completa es la clasificacin de Mller y cols., que divide las fracturas en tres grupos, A, B y C, que a su vez se dividen en nueve subgrupos (Figura 8). Tratamiento Las fracturas aisladas y no desplazadas de la difisis de radio son infrecuentes en los adultos, pero si se producen se tratan de forma conservadora mediante un yeso braquial durante 8-10 semanas, colocando el antebrazo en supinacin y con controles radiolgicos semanales en las primeras cuatro semanas, para as descartar desplazamientos secundarios. En las fracturas diafisarias aisladas del cbito, que suelen ser relativamente habituales ( nightstick fracture), incluso desplazamientos del 25% y hasta del 50% del gro-

FIGURA 9. FRACTURA DE MONTEGGIA.

sor de la difisis se pueden estabilizar y tratar de forma eficiente con un yeso braquiopalmar con la mano en pronacin intermedia. Las fracturas desplazadas se tratan de forma quirrgica y la consolidacin se suele completar a los 6 meses. En la Tabla 5 se numeran todas las indicaciones para la reduccin abierta de las fracturas diafisarias de radio y cbito. Complicaciones La complicacin ms significativa de estas fracturas es el sndrome compartimental, que se puede producir inicialmente por el mismo traumatismo o despus de la ciruga. En el 3-5% de los casos se observa pseudoartrosis o retraso en la consolidacin. En este apartado vamos a hacer mencin especial a la fractura de Monteggia y la fractura de Galeazzi.

Fractura de Monteggia Fractura diafisaria de cbito asociada con una luxacin anterior de la cabeza de radio (Figura 9). El mecanismo de la lesin es la pronacin forzada del antebrazo durante una cada sobre la mano en extensin. En la exploracin se aprecia dolor en el foco de la fractura e impotencia funcional en la articulacin de codo. Es muy importante realizar una exploracin minuciosa neurovascular, para descartar lesin del nervio radial, que ocurre hasta en el 17% de los casos. El tratamiento de la fractura de Monteggia es quirrgico. Fractura de Galeazzi Es una fractura de la unin de los tercios medio y distal del radio, asociada a una luxacin o subluxacin de la articulacin radiocubital distal (ARCD) (Figura 10). El mecanis-

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1351

Tipo I

FIGURA 10. FRACTURA DE GALEAZZI.

mo ms frecuente de la lesin es una cada con la mano en extensin y el antebrazo en pronacin forzada. Clnicamente produce deformidad y edema en la cara radial del antebrazo y dolor sobre el foco de la fractura. La ARCD aparece tambin edematosa y dolorosa y la cabeza del cbito es ms prominente. Por definicin la fractura de Galeazzi es inestable y el tratamiento siempre es quirrgico. CODO Introduccin El codo es la articulacin intermedia del miembro superior. La constituyen tres articulaciones distintas, la radiocapitelar, la trocleocubital y la radiocubital proximal, contenidas en una misma cavidad articular. En ella se realizan dos movimientos: la flexo-extensin centrada en la articulacin trocleocubital, y la prono-supinacin, a travs de las otras dos articulaciones en colaboracin con la articulacin radiocubital distal. Uno de los principios ms importantes en las fracturas de codo es la movilizacin precoz, para as poder restaurar su funcin. Fracturas de la cabeza de radio (FCR) Son relativamente frecuentes y presentan el 20% de las fracturas de codo. La CR se lesiona de forma indirecta, tras una cada con el codo extendido, con el antebrazo en pronacin y apoyndose sobre la mano.

Tipo II

Tipo III

FIGURA 11. CLASIFICACIN DE MASON MODIFICADA DE LAS FRACTURAS DE LA CABEZA DE RADIO.

na intersea o lesin de Essex-Lopresti. Dolor sobre la cara medial sugiere lesin del ligamento colateral medial. Las proyecciones radiolgicas AP y lateral suelen ser suficientes para el diagnstico. Si se sospecha una fractura asociada de capitellum es necesario realizar una proyeccin capitelorradial.

Clasificacin Aunque no existe una clasificacin ideal de las FCR, una de las ms utilizadas hoy en da es la clasificacin de Mason modificada (Figura 11). Tipo I: fracturas de la cabeza o del cuello no desplazadas o con un desplazamiento menor a 2 mm y que no limitan la prono-supinacin. Tipo II: fracturas sin conminucin graves con un desplazamiento superior a 2 mm y que bloqueen la pronosupinacin. Tipo III: fractura conminuta de la cabeza o el cuello no reconstruible. Exploracin y sntomas Inflamacin y dolor sobre la cara lateral del codo, acompaados de prono-supinacin activa y pasiva limitadas. Si adems en la palpacin se aprecia dolor sobre el antebrazo entero acompaado de dolor o inestabilidad sobre la articulacin radiocubital distal, sugieren rotura de la membra-

Tratamiento Las fracturas estables o fracturas de la cabeza de radio que afectan a menos de 1/3 de la superficie articular, fracturas en personas mayores, se recomienda movilizacin precoz. Sin embargo en personas activas y jvenes, como en las fracturas que afectan a ms de 1/3 de la superficie articular, se inmovilizan con una frula braquio-antebraquial durante dos semanas, seguidas de reposo funcional durante 7-10 das ms. Aunque en las fracturas tipo II y tipo III se recomienda tratamiento quirrgico, en las desplazadas de dos fragmentos que no producen bloqueo articular y en la exploracin no se palpa incongruencia de la superficie articular, se consiguen buenos resultados con tratamiento conservador.
Fracturas del coronoides En el 10-15% de las luxaciones del codo puede aparecer como una lesin asociada. Se clasifican en tres grupos: tipo I (arrancamientos simples), tipo II (afectan a < 50% de coronoides) y tipo III (afectan a > 50% de coronoides). Los grupos I y II se tratan de forma satisfactoria con frula braquioantebraquial en flexin mayor, durante 3 semanas. El tratamiento del grupo III es quirrgico.

1352

Urgencias traumatolgicas

Fracturas de olcranon El olcranon se rompe por un traumatismo directo con el codo flexionado o por una contractura incoordinada de trceps. El signo ms indicativo de la fractura de olcranon es la imposibilidad para la extensin activa de codo, lo cual indica una discontinuidad en el mecanismo de trceps. El diagnstico se confirma con una radiografa lateral del codo. Colton clasifica las fracturas de olcranon en dos grupos: tipo I (fracturas no desplazadas o fracturas con menos de 2 mm de separacin que no aumenta con la flexin de codo a 90 y el paciente extiende el codo contra la gravedad) y tipo II (fracturas desplazadas que se dividen en subgrupos IIA: avulsin, IIB: oblicua y transversa, IIC: conminuta y IID: fractura-luxacin).

Tipo II: desplazamiento leve, sin rotacin de los fragmentos. Tipo III: desplazamiento con rotacin de los fragmentos. Tipo IV: fractura conminuta. Tratamiento EL tratamiento conservador esta indicado en las fracturas no desplazadas o las fracturas muy conminutas en los ancianos. Se inmoviliza con yeso braquio-palmar con el codo a 90 y el antebrazo en prono-supinacin neutra durante 3 semanas. En los ancianos con fracturas muy conminutas y hueso osteoportico se puede utilizar un vendaje collarmueca en mxima flexin posible de codo, posibilitndose la alineacin de los fragmentos por las fuerzas de gravedad.

Tratamiento Las fracturas tipo I se pueden tratar con yeso braquiopalmar durante 6-8 semanas. Todas las fracturas desplazadas requieren tratamiento quirrgico.
Fracturas del extremo distal del hmero

Fracturas unicondleas Suponen un 5% de las fracturas del extremo distal de humero. Pueden ser tipo I (fracturas que no afectan el surco capitelotroclear y suelen ser estables) y tipo II (las que afectan el surco capitelotroclear y son inestables).
Tratamiento Las fracturas no desplazadas unicondleas se inmovilizan con yeso braquiopalmar con el codo a 90 y el antebrazo en supinacin. El carpo se coloca en ligera dorsiflexin en las fracturas del cndilo lateral y en ligera flexin palmar en las fracturas del cndilo medial. El yeso se debe mantener durante 2-3 semanas e iniciar movilizacin precoz. El tratamiento de las fracturas desplazadas o tipo II es quirrgico.

Fracturas supracondleas Existen dos tipos de fracturas supracondleas: las fracturas en extensin y las fracturas en flexin. En el primer tipo, el fragmento se desplaza posteriormente. Suponen el 80% de las fracturas supracondleas y se producen de forma indirecta por una cada que produce hiperextensin del codo. En la exploracin de cualquier lesin de codo, siempre tenemos que tener en cuenta el tringulo de Nelaton (el tringulo formado por las prominencias seas de los epicndilos y el olcranon). En las fracturas supracondleas en extensin, este tringulo se mantiene. El diagnstico se confirma con la exploracin radiolgica. El tratamiento conservador, que consiste en frula posterior braquio-antebraquial, con el antebrazo en pronosupinacin neutra, est indicado en fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas (ngulo condilodiafisario < 20). El yeso se debe mantener durante dos semanas. Las fracturas desplazadas, abiertas o asociadas a lesin vascular, se tratan quirrgicamente. En las fracturas supracondleas en flexin el fragmento seo se desplaza anteriormente. Ocurren tras un traumatismo con el codo en flexin y se suele tratar de fracturas abiertas. El tratamiento es quirrgico. Fracturas transcondleas Es muy tpica en los ancianos, y la lnea de la fractura se extiende de cndilo a cndilo a travs de las fosas coronoidea y olecraniana. El tratamiento es similar a las fracturas supracondleas. Fracturas intercondleas Son las fracturas ms frecuentes del extremo distal de hmero. El trazado de la fractura puede aparecer en forma de T o de Y. Pueden ser cuatro tipos: Tipo I: no desplazada.

Fracturas de capitellum Suponen menos del 1% de las fracturas de codo y ocurren tras una cada con el codo en extensin, originando un fragmento articular libre dentro de la articulacin. Para el diagnstico se requiere un radiografa lateral de codo y otra capitelorradial u oblicua, dado que en la proyeccin AP no se aprecia. En los casos dudosos es necesario realizar una TAC.
Tratamiento El tratamiento conservador est indicado slo en las fracturas no desplazadas.

Fracturas de la epitrclea Se debe a un traumatismo directo o arrancada por el ligamento colateral medial tras una abduccin forzada del codo. La presencia de equimosis en la cara interna de codo debe despertar sospechas. En ocasiones puede estar asociada con lesin del nervio cubital.
Tratamiento El tratamiento es conservador mediante una frula braquio-antebraquial dorsal con el codo a 90, la mueca en ligera flexin y el antebrazo en pronacin durante dos semanas, seguida de movilizacin precoz. El tratamiento quirrgico est indicado si hay afectacin del nervio cubital.

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1353

Fracturas del epicndilo Son menos frecuentes que las fracturas epitrocleares y extremadamente raras en el adulto. El tratamiento de eleccin es conservador con una frula dorsal. Luxaciones de codo Las luxaciones del codo se clasifican en simples o sin fracturas asociadas y complejas o con fracturas asociadas. Las luxaciones simples se subdividen en posteriores, posterolaterales, posteromediales, laterales, mediales y anteriores. La ms frecuente es la luxacin posterolateral, que supone ms del 90% de todos los casos. En ella el codo se encuentra en semiflexin de 45, el brazo parece alargado y el antebrazo, acortado. Para confirmar el diagnstico es fundamental realizar dos proyecciones radiolgicas: la lateral, donde se aprecia el desplazamiento posterior o anterior del olcranon, y la proyeccin AP, donde no se visualiza la interlnea articular por superposicin en las luxaciones posteriores o anteriores, pero s se observa desplazamiento del cbito o del radio en las luxaciones respectivas.
Maniobra de reduccin cerrada Se debe realizar bajo sedacin endovenosa; se aplica traccin fuerte en la direccin del eje de la extremidad y en caso necesario se flexiona el codo ligeramente con presin posterior sobre el olcranon, mientras se mantiene la traccin. Una vez obtenida la reduccin se inmoviliza el codo con una frula posterior de yeso a 90 de flexin. En las luxaciones estables, la articulacin se debe movilizar tan pronto como el edema y el dolor lo permitan. En la luxacin anterior del codo la maniobra de reduccin es opuesta a la de la luxacin posterior. Se realiza traccin al antebrazo y despus de unos minutos se presiona hacia abajo y posteriormente el antebrazo y anteriormente el humero. Se inmoviliza con el codo en menos de 90. Lesiones asociadas Una de las estructuras ms vulnerables son la arteria braquial y el nervio mediano. En las luxaciones del codo es fundamental realizar una exploracin neurovascular del antebrazo y la mano antes de realizar cualquier manipulacin. Tambin son frecuentes fracturas asociadas y en este orden de frecuencia: fracturas osteocondrales, de la epitrclea, el epicndilo, la cornides, la cabeza del radio y el olcranon. DIFISIS HUMERAL Introduccin Se consideran como tales las que se extienden desde el borde inferior del tendn del pectoral mayor hasta el origen del supinador largo, es decir, hasta cuatro centmetros por encima de la interlnea articular del codo. En su tercio medio comienza el canal de torsin del radial, que aboca en la unin de sus tercios medio e inferior, donde el nervio est en contacto directo con el hueso, ya que el canal se apoya sobre fibras de origen tricipital. La difisis presenta una discreta incurvacin del vrtice anterior.

FIGURA 12. FRACTURA DIAFISARIA DE HMERO DE TRAZO TRANSVERSAL.

Definicin, etiologa y fisiopatologa Las fracturas pueden producirse tras un traumatismo directo por agresin o accidente laboral o bien, lo que es ms frecuente, tras un mecanismo de flexin indirecto por cada sobre la mano y el codo en flexin, originando una fractura transversal (Figura 12). Cuando hay un componente de giro sobre la mano, la rotacin dar lugar a una fractura espiroidea. Tanto las fracturas transversales como las espiroideas pueden cursar con un tercer fragmento y hasta ser bifocales o conminutas, dependiendo de la energa aplicada. De acuerdo con ello se pueden clasificar en: Fracturas simples de trazo transversal u oblicuo. Fracturas complejas: con trazo espiroideo, conminutas y bifocales. Dentro de las fracturas del tercio medio la ms frecuente es la fractura transversal simple o con un tercer fragmento y despus la oblicua simple. Los desplazamientos vienen condicionados por el traumatismo y por la accin de la musculatura, segn su lugar de asiento: En el tercio proximal entre la insercin del deltoides y del pectoral mayor el fragmento proximal se abduce por ste y el distal asciende y se abduce por la traccin del deltoides. Por debajo de la insercin del deltoides el fragmento proximal se abduce y el distal asciende por efecto de los msculos longitudinales y se variza, por lo que el enfermo lleva el miembro roto hacia el tronco con la otra mano. A nivel de tercio medio hay fundamentalmente acortamiento y son frecuentes las fracturas espiroideas, que se prolongan con el canal radial hasta el tercio distal. En el tercio distal las formas espiroideas dejan con frecuencia un fragmento proximal abducido y el distal ascendido, varizado y con el pico mirando hacia el canal radial.

1354

Urgencias traumatolgicas

En todas ellas puede haber adems angulaciones en el plano sagital. Signos y sntomas Tras el antecedente traumtico claro, salvo en las fracturas patolgicas que ascienden al 10% de los casos, queda una impotencia funcional absoluta con acortamiento y angulacin del brazo. En todos los enfermos hay que valorar la funcin neurolgica, que va desde la afectacin plexural hasta la parlisis radial aislada inmediata, cuya frecuencia oscila entre el 2 y el 15% para el radial y, en total, incluyendo las lesiones vasculares y las fracturas abiertas, un 20% de los casos. La lesin del radial suele ser la mayora de los casos de tipo I o II de Sunderland. Las secciones y atrapamientos iniciales en el foco son menos frecuentes, de forma que las laceraciones oscilan entre el 6 y el 12% de todas las lesiones radiales de esta etiologa. Exploraciones complementarias Se solicitarn radiografas AP y lateral del hmero. El estudio radiogrfico nos va a indicar el tipo de fractura mediante el empleo de las proyecciones ortogonales. Tratamiento En principio debe ser ortopdico, existiendo las siguientes excepciones de entrada: Politraumatizados, que exigen una movilizacin precoz. Fracturas humerales bilaterales. Fracturas patolgicas. Fracturas inestables o irreductibles. Fracturas abiertas.

Para las fracturas del tercio superior y del medio pueden emplearse las placas rgidas de osteosntesis, cuya utilizacin a este nivel se justifica en los casos de liberacin del radial. Frente a las placas hay la tendencia a la osteosntesis endomedular, bien mediante un clavo de Kuntscher, bien mediante el enclavijamiento elstico con agujas de Kirschner segn tcnica de Hackethal. En las fracturas del tercio distal o en su unin del tercio medio no es vlida la osteosntesis endomedular y debe recurrirse a la aplicacin de placas externas con fijacin atornillada adicional en los casos de tercer fragmento. La osteosntesis tiene tambin un riesgo de pseudoartrosis y ostetis posquirrgica. Los resultados obtenidos son similares con el tratamiento ortopdico y con el quirrgico, habiendo un menor nmero de complicaciones con el primero, por lo que debe intentarse un tratamiento ortopdico de entrada. La lesin radial asociada no es una indicacin quirrgica de entrada, ya que slo entre el 6 y el 12% de los casos presentan una interrupcin anatmica que precise sutura y hay entre un 10 y un 15% de lesiones yatrognicas durante la osteosntesis; las lesiones permanentes oscilan entre el 5 y el 25% de los casos. HOMBRO Fracturas y luxaciones del hmero proximal

Tratamiento ortopdico Debe realizarse traccin y contratraccin hasta lograr, por manipulacin de los fragmentos, su reduccin. La inmovilizacin se hace en ocasiones para el tercio superior en abduccin y ligera antepulsin con un yeso toraco-braquial o una frula de abduccin. En el resto debe confeccionarse un yeso en U e inmovilizarse el miembro superior con un cabestrillo o un Velpeau. Cuando con la manipulacin no se logra la reduccin correcta debe colocarse un yeso axilo-digital colgante, que lograr por traccin continua asociada al tono muscular la reduccin de la fractura. Su aplicacin exige la colaboracin del enfermo para que el vendaje sea realmente colgante y en las personas muy obesas o con gran inflamacin tiene una contraindicacin relativa, igual que el anterior. Al cabo de dos o tres semanas puede sustituirse en los enfermos colaboradores y no obesos por un dispositivo funcional tipo Sarmiento. La consolidacin suele lograrse en seis semanas. La complicacin fundamental de este mtodo son las rigideces, en especial las de hombro y la pseudoartrosis. Tratamiento quirrgico Hay indicaciones primarias y unas secundarias, dirigidas a los desplazamientos residuales y a los retardos de consolidacin y pseudoartrosis de las lesiones tratadas ortopdicamente.

Introduccin Las fracturas de la extremidad proximal del hmero son, junto a las distales del radio, las ms frecuentes de la extremidad superior. En general, son fracturas que curan pronto al suceder en tejido esponjoso y son raras las pseudoartrosis a este nivel. Por el contrario, los cuadros dolorosos y las limitaciones funcionales por la rigidez postraumtica del hombro son muy frecuentes. Estas fracturas se presentan con dos mximos de frecuencia: uno entre los siete y catorce aos de edad en forma de epifisiolisis, que son lesiones infrecuentes con predominio en los varones. El otro mximo se acumula entre los cincuenta y sesenta aos de edad. En el adulto, esta fractura es ms frecuente en las mujeres, al estar en relacin directa con la osteoporosis posmenopusica.
Recuerdo anatmico La epfisis proximal del hmero tiene una porcin articular semiesfrica cuyo lmite tiene una direccin oblicua que se conoce como cuello anatmico . Externamente al casquete ceflico se encuentran las tuberosidades troqun y troquiter, entre los que discurre el canal bicipital. En ambas tuberosidades se insertan los rotadores cortos. Distalmente a ellas, en el lmite con la difisis, se adelgazan sus corticales, que deben continuarse con la esponjosa epifisaria; es el cuello quirrgico. Distalmente se insertan los tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho. Con la osteoporosis se adelgazan las trabculas y el punto dbil ms importante se localiza entre las corticales diafisarias y los haces trabeculares en la zona del cuello quirrgico.

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1355

TABLA 6. CLASIFICACIN MORFOLGICA DE LAS FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD

PROXIMAL DEL HMERO

TABLA 7. CLASIFICACIN DE NEER

Fracturas de dos fragmentos Cuello anatmico Cuello quirrgico Parcelarias - Troquiter - Troqun Fracturas de tres fragmentos Cuello quirrgico - Troquiter - Troqun Fracturas en cuatro fragmentos Cuello quirrgico - Troquiter y troqun

Fracturas del cuello anatmico Fracturas parcelarias Troquiter Troqun Fracturas del cuello quirrgico Desprendimientos epifisarios traumticos Fractura-luxacin

Definicin, etiologa y fisiopatologa La forma ms frecuente es la cada, con el brazo en ms de 45 de abduccin, sobre la mano o el codo, que van a abducir el hombro hasta el choque de la cabeza contra el acromion, se producen as las fracturas en abduccin. Es frecuente que junto al mecanismo de abduccin haya un componente de retropulsin del brazo, que har que se impacte la cortical posterior en la cabeza y la difisis se angule con un vrtice anterior. En otras ocasiones la cada se hace con el brazo en menos de 45 de abduccin o en adduccin franca, originando una fractura por flexin que se inicia en la cortical externa y coloca la cabeza humeral en varo; son las fracturas en adduccin, menos frecuentes y que exigen un mayor traumatismo para su produccin. Las lesiones por traumatismo directo sobre la cara lateral del hombro son ms raras. Signos y sntomas Desde un punto de vista general, tras el traumatismo, la mayora de las veces casual por cada al suelo, hay dolor marcado, aumento de volumen y poca deformidad, salvo en las fracturas-luxaciones. La impotencia funcional est en funcin directa con el desplazamiento sufrido, el enfermo acude soportando el brazo afecto con el otro. Al cabo de unas horas aparece en la cara anterior del brazo junto a la insercin deltoidea el hematoma de Hennequin. Siempre hay que comprobar el estado neurovascular del miembro por la posible lesin del pedculo en las formas muy desplazadas. Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico debe incluir una imagen AP y una axilar o axial cuando el enfermo pueda abducir el brazo. Cuando no es posible debe recurrirse a las proyecciones transtorcicas, bien la clsica anterior, bien la posterior de Neer. De acuerdo con ello podremos establecer entonces una clasificacin de las lesiones. Clasificaciones mltiples de las cuales consideraremos una clasificacin morfolgica (Tabla 6) y la clasificacin de Neer (Tabla 7), segn el desplazamiento de los fragmentos, necesaria para establecer el pronstico y un criterio teraputico. Considera desplazadas las fracturas en que la traslacin es de uno o ms centmetros y/o la angulacin es superior a 45 independientemente del tipo de trazo, ya que los desplazamientos grados III y IV van a tener una repercusin funcional grave y pueden comprometer la nutricin del casquete ceflico.

En cuanto a los trazos, diferencia varios tipos de fractura, considerando el nmero de fragmentos en que se divide la extremidad proximal del hmero.

Fracturas del cuello anatmico

Introduccin Su incidencia est en torno al 3% de los casos. Definicin, etiologa y fisiopatologa El fragmento desprendido es completamente intraarticular. La mayora de las veces queda engranado pero, si se desplaza, su posicin depende del traumatismo responsable y queda libre de inserciones musculares, por lo que el riesgo de necrosis avascular es importante. Tratamiento El tratamiento en los casos engranados ser la inmovilizacin durante un plazo de tres semanas. En las formas desplazadas en enfermos por encima de los sesenta aos est indicada la realizacin de una artroplastia de entrada. En personas ms jvenes es recomendable intentar una reduccin ortopdica y una fijacin percutnea, ya que la reduccin quirrgica se estabiliza mal.

Fractura del troquiter Puede aparecer aislada o acompaando las luxaciones anteriores y presenta tres grados: 1. Fragmento pequeo en el que se implanta el tendn del supraespinoso, que retrae el fragmento al interior de la articulacin, bloqueando la misma por un lado y por otro produce una impotencia funcional para el inicio de la abduccin. El fragmento no suele reducirse ortopdicamente, por lo que es preciso hacer una reduccin quirrgica del mismo, con reconstruccin del manguito de los rotadores e inmovilizacin postoperatoria durante un plazo de tres semanas. 2. El fragmento es algo mayor; junto al tendn del supraespinoso, incluye al del infraespinoso y va a presentar el mismo desplazamiento irreducible que en el caso anterior. Su tratamiento ser quirrgico con osteosntesis de los fragmentos y reconstruccin del manguito de los rotadores.

1356

Urgencias traumatolgicas

FIGURA 13. FRACTURA DE LA EXTREMIDAD PROXIMAL DEL HMERO.

3. El fragmento incluye todo el macizo troquiteriano, que se desplaza menos y que si se reduce bien ortopdicamente y se mantiene in situ con el brazo en abduccin mediante una frula o un yeso traco-braquial, va a consolidar correctamente, y slo de forma excepcional es preciso recurrir a su osteosntesis.

Fracturas del troqun La lesin aislada es mucho menos frecuente que la del troquiter y aparece en las luxaciones posteriores. El tendn del subescapular tira del fragmento, que se desplaza por delante de la cabeza humeral; en estas formas est indicada su reduccin quirrgica. Fracturas del cuello quirrgico
Introduccin Son las fracturas ms frecuentes de la extremidad proximal del hmero con un 88% de los casos. Se extienden desde la insercin del manguito de los rotadores hasta el borde inferior del tendn del pectoral mayor, es decir, la zona metafisaria del hmero, su punto de menor resistencia, debilidad que se ve aumentada por la osteoporosis posmenopusica (Figura 13). Definicin, etiologa y fisiopatologa El 70%, aproximadamente, de estas fracturas estn engranadas, sea cual sea el tipo de Neer del que se trate, y pueden hacerlo en adduccin con la cabeza en varo o en abduccin con la cabeza en valgo; es frecuente la angulacin del vrtice anterior con retropulsin de la difisis. Estos mismos desplazamientos se acentan cuando los fragmentos pierden contacto. En las formas en adduccin es frecuente que el fragmento distal se clave en el deltoides, que se interpone e impide, en ocasiones, la reduccin. En las fracturas en abduccin el

fragmento distal traccionado por el pectoral mayor se desplaza medialmente y puede herir los elementos vsculo-nerviosos. El fragmento proximal, en estas fracturas no engranadas, suele quedar en posicin neutra, aunque se describe una rotacin sobre s misma de forma que la cara articular mira al acromion, y en el 7% de los casos, por prdida temporal del tono de la musculatura, hay una subluxacin inferior de la cabeza, que al cabo de diez das se corrige espontneamente. Cuando el trazo metafisario se asocia a una fractura tuberositaria, el resto de la epfisis se coloca en rotacin interna o externa, segn sea el troquiter o el troqun el desprendido. Son las fracturas de tres fragmentos de Neer. En ellas el polo articular conserva parte de su vascularizacin y no se va a presentar un riesgo excesivo de necrosis avascular. En las fracturas de cuatro fragmentos, que representan aproximadamente el 10% de las fracturas del cuello quirrgico del hmero, podemos considerar unas formas sin desplazamiento y unas desplazadas en las que troqun, troquiter, cabeza y difisis se independizan. En ellas el arco arterial circunflejo que forma un crculo avascular a nivel del cuello anatmico se interrumpe y la cabeza queda sin vascularizacin, sufriendo una necrosis avascular. En las formas desplazadas, la superficie articular puede voltearse en distintas posiciones, bien hacia arriba, bien hacia atrs, sin salir de la cpsula; es la luxacin rotatoria. Otras veces la cabeza se extruye hacia delante o detrs, dando lugar a una fractura-luxacin anterior o posterior. Cuando el troqun y troquiter se mantienen unidos entre s dan radiogrficamente la imagen de doble cabeza o doble contorno. Las fracturas-luxaciones son las ms graves y menos frecuentes. Se diferencian entre: Formas luxadas, en las que la cabeza queda en sus posiciones tpicas y la fractura es vertical o de tres fragmentos. Formas enucleadas, en las que la cabeza, rota en el cuello anatmico, sale por un ojal de la cpsula y se sita en la axila. En stas se conservan, con frecuencia, unidas las tuberosidades. Signos y sntomas Dependern del desplazamiento. En las formas engranadas el enfermo tendr dolor, aumento de volumen y una impotencia funcional relativa, que se hace absoluta en las fracturas desplazadas, en las que el mun del hombro se deforma ms o menos segn se asocie o no una luxacin. Al cabo de unas horas aparece adems un hematoma de Hennequin en la cara anterior junto a la insercin del deltoides. Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico exige una imagen AP y una ortogonal, bien el perfil escapular de Neer, bien el de Obata. La imagen se corresponder con los trazos y desplazamientos descritos. En los casos de duda habr que recurrir a una TAC para conocer la posicin de los fragmentos. Tratamiento Depender del desplazamiento sufrido por los fragmentos fructuarios. Diferenciaremos cuatro grupos de tratamiento:

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1357

I. Formas engranadas y con angulacin inferior a 45: inmovilizacin en cabestrillo o Gillchrist (charpa) durante dos semanas para iniciar entonces ejercicios de rehabilitacin a favor de la gravedad, durante otras dos semanas, comenzando a mes de la fractura con los ejercicios contra la gravedad. II. Formas engranadas con angulacin superior a los 45 y fracturas de dos y tres fragmentos desplazadas: primero hay que intentar la reduccin ortopdica, bajo anestesia local o general, mediante las maniobras de Boehler: Traccin en el eje y ligera antepulsin del brazo para corregir la angulacin posterior. En las formas en abduccin, mediante un fulcro en la axila, aduccin progresiva del brazo y contrapresin sobre la cabeza humeral, a nivel del troquiter. En las formas en adduccin hay que dar abduccin al brazo y presin sobre la cabeza humeral desde la axila. Relajacin de la traccin para engranar los fragmentos. Una vez reducida la fractura, inmovilizacin mediante vendaje de Velpeau durante tres o cuatro semanas e inicio de la rehabilitacin posterior. III. Formas irreductibles o inestables: es precisa una osteosntesis. IV. Fracturas de tres o cuatro fragmentos y fracturas-luxaciones: en los jvenes, por debajo de los cincuenta aos, reduccin que puede ser ortopdica, bajo anestesia general, con traccin prolongada y presin digital sobre el fragmento ceflico. O bien en las formas irreductibles ortopdicamente abordaje del foco, reduccin y osteosntesis con reconstruccin del manguito de los rotadores. En las necrosis avasculares o secuelas dolorosas en los adultos poco activos por encima de los cincuenta aos se recomienda el empleo de una prtesis, mientras que en los trabajadores de peso y por debajo de esa edad es preferible recurrir a una artrodesis de hombro.

bilidad antero-posterior del hombro, ya que se tensan a medida que aumenta la abduccin del hombro. Los elementos de control activo del hombro son los msculos intrnsecos: el manguito de los rotadores, en especial el supraespinoso y el subescapular, que forman una cincha que mantiene constantemente la cabeza humeral a su altura perfectamente coaptada a la cavidad glenoidea y que son los iniciadores de los movimientos de abduccin del hombro que termina el deltoides. En posicin de abduccin glenohumeral mxima las inserciones musculares hacen de tope y fuerzan la cabeza caudalmente, por lo que pueden contribuir al desplazamiento de la misma durante las luxaciones. Las luxaciones traumticas del hombro ocupan el primer lugar en frecuencia entre todas, representando entre el 43,5 y el 60% de todas las luxaciones. Tipos de luxacin escpulo-humeral Anteriores, posteriores, inferiores o erectas, superior, intratorcicas e inveteradas. Luxaciones anteriores Introduccin Es la ms frecuente de las luxaciones escpulo-humerales, representa el 90% de los casos y tiene una incidencia general cercana al 2% de la poblacin. Antes de los cincuenta aos es ms frecuente en el varn en una relacin 3:1, para hacerse de 2:3 despus de esa edad. En los grupos ms jvenes son los accidentes deportivos la causa ms frecuente, mientras que en los mayores es la cada casual el origen habitual. Definicin, etiologa y fisiopatologa La luxacin suele producirse por un mecanismo indirecto por cada sobre la mano o el codo en abduccin y ligera retropulsin, siendo los traumatismos sobre la cara posterior del hombro o las contracciones musculares incontroladas, como la epilepsia, causas menos frecuentes. Se considera la existencia de varios factores mecnicos: Teora del fulcro. Durante los movimientos de abduccin forzada el hmero puede tropezar con el acromion, que hace de fulcro para luxar la cabeza humeral. Pueden actuar de fulcro tambin los tendones del pectoral mayor y del dorsal ancho, en torno a los que pivota la extremidad proximal del hmero. Teora de la posicin de rotacin ptima. Durante los movimientos de antepulsin y elevacin o de abduccin el relieve del troquiter tiene que encontrar su espacio entre el acromion y la coracoides, de forma que en abduccin el hmero se coloca en rotacin externa y en antepulsin en rotacin interna. Cuando en el movimiento de ascenso pierde la posicin de rotacin adecuada choca el troquiter con el acromion y se luxa la cabeza humeral. Anatoma patolgica Lesiones antero-inferiores. Para que se pueda salir la cabeza de la articulacin debe sta ceder en algn punto: El 85% de los casos va a producirse la lesin de Bankart, que es la desinsercin antero-inferior del rodete

Luxacin escpulo-humeral
Introduccin y recuerdo anatmico La articulacin del hombro es una enartrosis que debe permitir el mximo de movilidad al miembro superior, a la mano, y lo hace a travs de una estructura articular inestable en el sentido de que ambas superficies son poco congruentes y retentivas entre s. La cavidad glenoidea escapular tiene una superficie ovoidea del eje vertical, orientada ligeramente hacia delante y abajo. La cabeza humeral de superficie esfrica y de proporciones bastante mantenidas est cubierta por cartlago hialino entre un tercio y la mitad de su esfera. En condiciones normales slo contacta la tercera parte de la superficie articular ceflica con la glena. La superficie glenoidea est aumentada por un rodete glenoideo fibrocartilaginoso de mayor altura en la cara dorsal y que en su borde craneal se confunde con la insercin del tendn bicipital. Por su cara anterior la cpsula est reforzada por los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, siendo los dos ltimos los ms robustos e importantes para la esta-

1358

Urgencias traumatolgicas

TABLA 8. LESIONES ASOCIADAS A LAS LUXACIONES ESCPULO-HUMERALES

ANTERIORES

Lesin
Ligamentosa

Anterior
Desprendimiento rodete glenoideo y periostio o rotura de la cpsula Fractura reborde glenoideo

Posterior
Rotura manguito rotadores Fractura troquiter Hundimiento ceflico

sea

fibrocartilaginoso glenoideo del reborde seo de la glenoides. En el 15% restante hay una rotura de la cpsula, lo que permite la salida de la cabeza a su travs. Las lesiones de la parte infero-medial se completan con la presencia de fracturas del reborde seo antero-inferior de la cavidad glenoidea. Lesiones postero-superiores, que pueden ser: Las roturas del manguito de los rotadores. Fracturas del macizo troquiteriano, luxaciones-fracturas, que pueden ser de pequeo tamao, slo con la insercin del supraespinoso o ms grandes con la lesin de todo el macizo. En las formas de segundo grado el fragmento seo puede quedar sin reducir e interponerse entre el acromion y la cabeza humeral. La fractura por impresin de la parte posterior de la cabeza aparece al impactarse aquella contra el reborde glenoideo anterior durante el proceso de la luxacin. Se puede elaborar as un esquema de las lesiones encontradas en las luxaciones traumticas anteriores de la articulacin escpulo-humeral (Tabla 8). Junto a las lesiones estructurales hay que considerar las posiciones que adopta, tras la luxacin, la cabeza. stas pueden ser: La posicin inferior subglenoidea a caballo entre las luxaciones y las subluxaciones se produce en los grados de lesin menor. Luxacin subcoracoidea es la posicin que adopta la cabeza cuando la rotura capsular o la desinsercin glenoidea es mayor. Es la variedad ms frecuente. Cuando la accin violenta es mayor an, va a producirse junto a la rotura de los elementos anteriores la de los posteriores, colocndose entonces la cabeza en posicin subclavicular. Signos y sntomas La primera luxacin sucede siempre tras una cada casual o deportiva que luxa la cabeza y se manifiesta por dolor intenso e impotencia funcional absoluta del hombro, que pierde su relieve normal, la forma redondeada del hombro es dada por la cabeza humeral, de forma que al salir sta el deltoides cuelga directamente del acromion y la clavcula, sobre la cavidad glenoidea, tomando el hombro la forma denominada en charretera. Los intentos de movilizacin del mismo producen una resistencia elstica. El brazo est ligeramente abducido y no es posible llevar el codo junto al tronco. El enfermo sujeta el antebrazo con la otra mano. Visto el enfermo desde arriba se aprecia un ensanchamiento del dimetro anteroposte-

FIGURA 14. LUXACIN ESCPULO-HUMERAL ANTERIOR.

rior del hombro y en lugar de la apfisis coracoides se palpa el relieve de la cabeza humeral. Hay que descartar siempre la presencia de complicaciones neurovasculares en estos enfermos, complicaciones que son ms frecuentes en las formas subclaviculares, en las que la cabeza humeral puede comprimir la arteria y/o vena axilar y estirar el plexo braquial. Situaciones urgentes que deben resolverse siempre de forma inmediata. Ms frecuente es la lesin del circunflejo por estiramiento a su salida del espacio cuadrangular; se describen lesiones parciales hasta en el 20% de los casos. El diagnstico inmediato se hace por el rea de anestesia en banda en la cara lateral del hombro. El siguiente nervio en lesionarse es el musculocutneo. Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico AP (Figura 14) continuar el diagnstico e indicar la posicin subcoracoidea o subclavicular de la cabeza. Debe hacerse siempre una proyeccin transtorcica, que mostrar la situacin posterior excepcional (4%) de la cabeza en las luxaciones posteriores. Un 10%, aproximadamente, presentan fracturas troquiterianas que se observan bien en las radiografas. Tras la reduccin se recomienda la realizacin de un perfil axilar para descartar la existencia de fracturas del reborde glenoideo. Tratamiento Consiste siempre en la reduccin de la luxacin y la descompresin vascular cuando ocurre. La reduccin se logra bajo anestesia local o general, cuando tras una buena anestesia local no se ha conseguido la reduc-

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1359

cin despus de dos o tres maniobras suaves. Hay que evitar siempre las maniobras bruscas que lesionen el paquete neurovascular o fracturen el cuello quirrgico del hmero. Puede obtenerse una reduccin sin ningn tipo de anestesia cuando el enfermo colabora, relajando su musculatura, y el mdico hace gala de una buena paciencia. Se han descrito mltiples maniobras para la reduccin de las luxaciones escpulo-humerales. De entre ellas cabe destacar: Reposicin directa Traccin Maniobra de Stimson. El enfermo se coloca en decbito prono con el miembro superior colgando del borde de la mesa donde est acostado; cuando la reduccin no se produce al cabo de un rato puede colgarse incluso un peso de la mano para lograr su reduccin. Maniobra de Malgaine. Traccin y abduccin progresiva del brazo hasta lograr, por apertura del ojal por donde sali la cabeza, la reduccin de la misma. Bscula. Busca la reposicin de la cabeza asociando la traccin en el eje del miembro al uso de un punto de apoyo que haga de fulcro en la axila, con el pie (mtodo hipocrtico), puo, etc., y que por la adduccin del brazo sobre el mismo lleve a la reduccin de la cabeza. Reposicin indirecta Maniobra de Kocher. Su mecanismo se basa en la persistencia del ligamento coracohumeral como pivote en torno al cual gira la cabeza. Las cuatro fases de la maniobra son en forma consecutiva: 1. Traccin en el eje. 2. Manteniendo la traccin se aplica rotacin externa. 3. Adduccin hasta cruzar el codo por encima del trax. 4. Rotacin interna. Durante los pasos 3 y 4 se reduce la luxacin. Las fracturas del troquiter suelen reducirse bien y slo en los casos en que persista su desplazamiento, lo que es ms frecuente en las fracturas ms pequeas, ser precisa una reposicin quirrgica del mismo. Una vez reducida la luxacin hay que inmovilizar la articulacin para que cicatricen las lesiones cpsulo-ligamentosas o las fracturas troquiterianas. La inmovilizacin puede hacerse, bien mediante el vendaje de Velpeau o bien con el de Gillchrist (charpa). La inmovilizacin deber mantenerse durante tres a cuatro semanas. En las personas de edad avanzada es suficiente mantener el vendaje diez das y despus evitar durante tres semanas los movimientos de abduccin y rotacin externa que pueden reluxar la cabeza humeral. Complicaciones Luxaciones irreductibles Es una situacin poco frecuente y en la que hay que diferenciar: Las formas debidas a espasmo muscular, donde la anestesia local no logra vencer la contractura, que se elimina con una anestesia general.

Las formas que, aun as, no se reducen y que aparecen bajo cuatro circunstancias: En las personas de ms de cuarenta aos puede desprenderse el manguito de los rotadores e interponerse como una cortina entre la cabeza y la glenoides. Aspiracin de una parte de la cpsula rota al interior de la articulacin, impidiendo la reduccin. Interposicin del tendn largo del bceps entre la cabeza humeral y la cavidad glenoidea por arrancamiento de la insercin en el tubrculo supraglenoideo. Encastramiento de la cabeza humeral en el reborde glenoideo por impactacin de la cabeza, es la lesin de Hill-Sachs en las anteriores (la de McLaughlin en las posteriores). Cualquiera de estas formas exige una reduccin quirrgica y una correccin del defecto responsable de la irreductibilidad. Si en estos casos se emplean maniobras intempestivas la luxacin irreductible puede transformarse en una luxacin fractura con riesgo de lesin neurovascular. Inestabilidades postraumticas del hombro El factor pronstico fundamental de la luxacin del hombro es su recidiva, que puede presentarse en la clnica de varias formas: Inestabilidades puras, anteriores sin luxacin previa. Inestabilidad articular asociada a luxaciones recidivantes. Luxaciones recidivantes sin inestabilidad. La incidencia de la recidiva vara de acuerdo con la edad y el tratamiento inicial. Los grupos jvenes, hasta los cuarenta aos, acumulan entre el 60 y el 75% de los casos que se agrupan, adems, en un mximo antes de los veinte aos. La incidencia despus de los cuarenta aos oscila entre el 10 y el 15%. Es ms frecuente en el lado dominante y en el varn. El riesgo de recidiva aumenta cuando la inmovilizacin fue inferior a las dos semanas. Las luxaciones iniciales tras traumatismos violentos tienen tambin un mayor ndice de recidivas. Anatoma patolgica Lesiones msculo-ligamentosas. El desprendimiento del rodete glenoideo o lesin de Bankart es el hallazgo ms frecuente. Su frecuencia oscila entre el 30 y el 85% de los casos. La cpsula est distendida y tiene un mayor volumen. La dilatacin capsular aparece como lesin aislada en las inestabilidades multidireccionales y se asocia al desprendimiento del rodete glenoideo en las luxaciones recidivantes. Hay adems una alteracin en la funcin motora muscular, a nivel del subescapular, que por las sucesivas luxaciones se estira, pierde su tono y el control sobre la rotacin externa del hombro. Lesiones seas: En la regin postero-superior de la cabeza humeral se produce una fractura por su impactacin contra el reborde glenoideo en el momento de la luxacin (lesin de Hill-Sachs). Fracturas del reborde antero-inferior de la glena que aparecen en el 8% de las luxaciones y tiene valor pro-

1360

Urgencias traumatolgicas

nstico cuando el fragmento desprendido es grande y se desplaza. Se discute la existencia de un factor constitucional por displasia de la cavidad glenoidea. Clnica Debemos diferenciar las inestabilidades de las luxaciones recidivantes: Luxaciones recidivantes: acontecen como una luxacin de frecuencia creciente y con un traumatismo desencadenante cada vez menor, llegando a luxarse el hombro en los movimientos forzados de abduccin y rotacin externa. La reduccin se hace tambin cada vez ms fcilmente al traccionar el propio paciente sobre el miembro luxado. Las inestabilidades: se descubren cada vez ms con mayor frecuencia, especialmente en deportistas, que describen la sensacin de brazo muerto en diversas posiciones en las que el hombro se hace doloroso, inestable y hay una prdida de fuerza momentnea de todo el miembro superior. Se diferencian las inestabilidades anteriores, posteriores y multidireccionales: Inestabilidad anterior: la sensacin de brazo muerto aparece con los movimientos de rotacin externa y abduccin, cuando el brazo se eleva por encima de 90. Inestabilidad posterior: aparecen unas veces tras un traumatismo moderado y otras en las luxaciones voluntarias de hombro; pueden aparecer solas o asociadas a las anteriores y se manifiestan como inestabilidad de los movimientos de antepulsin y rotacin interna del hombro. Inestabilidades multidireccionales: la sensacin de fracaso es mltiple y es difcil que el enfermo seale en qu posiciones se hace el hombro insuficiente. En la exploracin se puede recurrir a lo siguiente: El signo de la inseguridad: para las formas anteriores, aparece al dar al hombro una rotacin externa forzada en posiciones de abduccin crecientes (40, 90 y 135); si al tiempo se hace presin sobre la cara posterior de la cabeza sta se subluxa y el enfermo tiene la sensacin inminente de la luxacin. Maniobra del cajn anterior y del posterior: con el enfermo en decbito supino sobre un plano duro y con el miembro a explorar relajado, se coloca el codo en 90 de flexin, hombro en 80-120 de abduccin y ligera rotacin externa, el explorador fija con la mano ipsilateral al hombro explorado y con la contralateral desplaza la cabeza humeral hacia delante, apreciando as la subluxacin de la misma. Para el cajn posterior, debe fijarse la escpula con la mano contralateral al hombro a explorar, apoyar el pulgar sobre la cabeza humeral, a la que empuja, mientras se da al brazo antepulsin y rotacin interna. La inestabilidad inferior se descubre al aplicar una traccin en el eje del hmero y subluxar as su cabeza por laxitud articular. Radiologa Los estudios radiogrficos precisan una imagen AP y una en mxima rotacin interna para descubrir y valorar la lesin

de Hill-Sachs, valorable adems en las proyecciones axiales. En las radiografas axiales se constatan las fracturas del reborde glenoideo. La RMN pone de manifiesto los desprendimientos capsulares y del rodete glenoideo, as como la redundancia de la cpsula. Tratamiento Se han desarrollado una multitud de tratamientos quirrgicos encaminados a evitar la reluxacin o a corregir la inestabilidad del hombro (reinsercin del rodete glenoideo a su base sea, plicatura de la cpsula, plicatura muscular, osteotomas humerales y glenoideas, topes al desplazamiento de la cabeza), con cualquiera de estos procedimientos, todos ellos difciles tcnicamente, se reduce el ndice de recidivas al 10%. Luxaciones posteriores Introduccin Mucho menos frecuentes que las anteriores, representan entre el 1,5 y el 4% de todas las luxaciones. Su mayor frecuencia se encuentra en las dos primeras dcadas de la vida, con una relacin a favor del sexo masculino de 3:1 y con predominio del lado derecho. La menor incidencia de luxaciones posteriores se atribuye a que en situacin normal la escpula hace un ngulo de 45 con el trax y el reborde glenoideo acta de tope seo difcil de salvar por la cabeza humeral; adems, el rodete glenoideo es mayor en la parte posterior. Definicin, etiologa y fisiopatologa La cabeza se luxa bien por un traumatismo directo sobre la cara anterior del hombro, bien por cada sobre el codo con el miembro en antepulsin superior a los 45 y rotacin interna, posicin en que la cabeza se zafa del reborde glenoideo. Anatoma patolgica Las posiciones que puede adoptar son: subacromial, subglenoidea y subespinal. La subacromial, que supone el grado siguiente a la subluxacin, es la ms frecuente y la que pasa con mayor frecuencia inadvertida. Hay una rotura capsular en el 10% aproximadamente; se acompaa de una fractura del troqun con desprendimiento de la insercin del subescapular. Es ms frecuente la fractura por impresin de la cabeza en su choque con el reborde posterior de la glenoides (lesin de McLaughlin). Signos y sntomas Entre el 50 y el 60% de los casos pasa inadvertido en la fase inicial. Hay, tras el antecedente traumtico, un dolor agudo y un aumento de volumen del hombro, que en las formas subacromiales no se deforma tanto como en las luxaciones anteriores; es recomendable siempre observar al enfermo desde arriba, en su plano frontal. En flexin (antepulsin) se aprecia bien la cabeza en la parte posterior y hace en la cara ventral del hombro un gran

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1361

relieve la coracoides. Los datos ms importantes son la limitacin de la rotacin externa y de la abduccin, que se acompaa de una abduccin inmediata de la escpula. Exploraciones complementarias En el estudio radiogrfico AP convencional pasa, con mucha frecuencia, inadvertida la luxacin. Hay una prdida de ocupacin de la cavidad glenoidea y el hmero parece en rotacin interna. Es preciso hacer una radiografa axial o una transtorcica cuando exista duda diagnstica. Tratamiento Va a exigir una reduccin de la luxacin, para lo cual son vlidas las normas de anestesia y suavidad indicadas en las formas anteriores. La maniobra exige traccin en el eje, rotacin interna, aduccin y rotacin externa, posicin en la que el hombro es estable. A continuacin hay que inmovilizarlo en discreta abduccin y rotacin externa durante un plazo de dos a tres semanas para permitir una correcta cicatrizacin de las partes blandas. Complicaciones Luxaciones posteriores inveteradas Entre el 50 y el 60% de los casos de luxacin posterior aguda queda inveterado. Los enfermos son diagnosticados con frecuencia de otras lesiones, como periartritis escpulo-humerales, etc. Con el tiempo, el hombro se hace doloroso y presenta una limitacin de la movilidad para la rotacin externa. Con el codo en 90 de flexin y el brazo junto al tronco hay una prdida de la supinacin del antebrazo del lado afecto. La escpula acompaa de inmediato al hombro en sus movimientos de abduccin. En los estudios radiogrficos, fundamentalmente en los axiales, se aprecia la lesin de McLaughlin y el desplazamiento posterior de la cabeza. Cuando la luxacin tiene menos de tres meses, como para las anteriores, debe intentarse una reduccin ortopdica que se convierte en quirrgica si falla o el caso es antiguo. La reposicin simple debe ser el intento primordial y slo si la cabeza est muy alterada debe optarse por la artrodesis en los jvenes con trabajos de fuerza o la artroplastia en adultos sedentarios. Luxaciones posteriores recidivantes Incluimos aqu las formas de inestabilidad posterior, que son mucho ms frecuentes que las verdaderas luxaciones recidivantes. Mecanismo de produccin. El hombro se luxa en rotacin interna y flexin, cuando el macizo troquiteriano choca con el acromion, que usa de fulcro para luxarse o subluxarse. La prueba del cajn posterior pone de manifiesto estas inestabilidades, que deben confirmarse radiogrficamente. La inestabilidad posterior puede ser un componente ms de las formas multidireccionales. Radiologa. Demostrar en los estudios dinmicos la inestabilidad articular. La RMN mostrar la existencia de una cpsula redundante. En las imgenes axiales aparece la lesin de McLaughlin.

Tratamiento Da con frecuencia mal resultado y un ndice alto de recidivas, por lo que slo deben tratarse quirrgicamente los enfermos con molestias serias y los deportistas que ven limitadas sus prestaciones. Se describen el mismo tipo de intervenciones invertidas que para la inestabilidad anterior: Plicaturas de la cpsula y limitaciones de la rotacin interna por transposicin muscular. Reinsercin del rodete glenoideo en los casos en los que est lesionado. Tope seo en la parte posterior de la glenoides o bien osteotomas escapulares o humerales para cambiar la dinmica articular. Las complicaciones son frecuentes y parece que la mejor tcnica es la creacin de un tope seo asociado al tratamiento de la cpsula redundante. Luxaciones inferiores o erectas El mecanismo de produccin de las mismas es similar al de las antero-inferiores, que no seran ms que su primer tiempo. En la luxacin erecta el mecanismo de hiperabduccin del brazo sigue actuando y la cabeza va a salir por la parte inferior de la escpula, colocndose el brazo en posicin vertical y el antebrazo sobre la cabeza. El estudio radiogrfico confirma el tipo de luxacin. Tratamiento La reduccin se har mediante traccin sobre el brazo en su eje, con un movimiento de adduccin progresiva, mientras se mantiene contratraccin sobre el mun del hombro. Tras la reduccin, que suele ser fcil, hay que comprobar la indemnidad de las estructuras neurovasculares por un lado y por otro el estado del manguito de los rotadores; cuando est roto, la imagen radiogrfica de control indicar un ascenso excesivo de la cabeza humeral en relacin con la glenoides y ser preciso hacer radiografas en carga para descartar la rotura del manguito que, de confirmarse, exigir su reparacin quirrgica. Luxacin superior Es una lesin ms rara que la anterior; slo aparece si hay una rotura concomitante del acromion y se produce por cada sobre el codo. El peso del miembro suele reducir la luxacin, salvo el caso en que la cabeza humeral queda atrapada en un ojal del manguito de los rotadores y exija entonces una reduccin quirrgica. luxaciones intratorcicas Es una forma excepcional de luxacin anterior; consecuencia de un traumatismo muy violento que introduce la cabeza humeral en el interior del trax, tras romper su pared. La clnica vendr marcada por la lesin pleuropulmonar y el tratamiento exige reduccin urgente, muchas veces quirrgica, de la cabeza humeral y la reconstruccin de la pared torcica. Luxaciones inveteradas Introduccin, definicin y etiologa Se considera como tal la luxacin que persiste despus de las tres semanas de haberse producido y se toma como

1362

Urgencias traumatolgicas

reciente hasta los tres meses para denominar inveterada crnica las que quedan despus. Las luxaciones son anteriores en el 65% de los casos y posteriores en el 35%. Signos y sntomas Los enfermos van a tener dolor, impotencia funcional y una limitacin de la movilidad diferente para cada uno de ellos. Cuando se inspecciona al enfermo desde arriba, por encima de la cabeza, se aprecia la prdida del contorno normal del hombro con una prominencia excesiva anterior o posterior, de acuerdo con la luxacin. En los movimientos de abduccin, la escpula inicia inmediatamente el movimiento, solidaria con el hmero. En las formas posteriores est el miembro superior en rotacin interna, como se observa muy bien cuando el enfermo, con los codos flexionados, pega los brazos al tronco. Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico exige una imagen AP y una axial para conocer la posicin real de la cabeza. En las luxaciones inveteradas la cabeza suele presentar una fractura por impactacin que puede originar un defecto muy importante de la misma y ser causa de recidivas posteriores. En la RMN, la cpsula, distendida para albergar la cabeza en su nueva posicin, se va a fibrosar adhirindose a la cabeza y a la cavidad glenoidea. Hay fibrosis y distensin muscular. Tratamiento La mayora de los autores concuerdan en los malos resultados clnicos (poca movilidad y dolor) de las luxaciones abandonadas, y son partidarios, salvo en las formas bien toleradas de una reposicin ceflica. En las formas inveteradas recientes puede intentarse la reduccin de la cabeza humeral bajo anestesia general, y con maniobras directas muy suaves, no usando nunca la maniobra de Kocher. En los casos muy osteoporticos, si el primer intento de reduccin fracasa, y en las formas con ms de tres meses de evolucin, debe procederse a una reduccin quirrgica con reconstruccin articular y relleno del defecto ceflico con msculo. Cuando la cabeza humeral est muy alterada es preferible realizar una artroplastia parcial del hombro. Fracturas de la escpula

Como la escpula est envuelta en un gran manto muscular son raros los desplazamientos interfragmentarios, salvo a nivel del cuello de la escpula, y suelen consolidar pronto. Podemos considerar las siguientes formas: Fracturas del cuello escapular. Fracturas de la cavidad glenoidea. Fracturas del cuerpo escapular. Fracturas apofisarias: coracoides y acromion.

Fracturas del cuello escapular

Introduccin Son fracturas que junto a las de la cavidad glenoidea pueden dar mal resultado por la afectacin articular que comportan. Definicin, etiologa y fisiopatologa Las fracturas del cuello se inician en la escotadura glenoidea y con direccin descendente terminan en el borde externo del cuerpo. Cuando se produce un desplazamiento de los fragmentos, el externo, suspendido de los ligamentos coraco-claviculares, bascula caudalmente por accin del peso del miembro superior. Signos y sntomas Clnicamente se pierde el perfil normal del hombro exigiendo el diagnstico diferencial con la luxacin anterior del mismo, lo que resulta fcil con el estudio radiolgico. Hay dolor e impotencia funcional absoluta, siendo excepcional la aparicin de complicaciones neurovasculares. Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico con la proyeccin AP suele ser suficiente parta establecer el diagnstico. Tratamiento El tratamiento ser ortopdico en las formas sin desplazamiento. La reduccin debe buscarse con la traccin, abduccin de 80 y antepulsin de 40; cuando es estable, se inmoviliza el miembro en una frula de abduccin durante tres o cuatro semanas. Las formas inestables, en especial en jvenes activos, exigen la reduccin y osteosntesis por va posterior.

Fracturas de la cavidad glenoidea

Introduccin, definicin, etiologa y fisiopatologa Poco frecuentes, aparecen por impacto directo sobre el hombro y choque de la cabeza humeral contra la cavidad articular. Hay fracturas parcelarias por arrancamiento del reborde articular seo en el curso de las luxaciones escpulo-humerales. Las fracturas completas pueden tener un trazo horizontal que incluya la apfisis coracoides o un trazo ms oblicuo. Signos y sntomas Clnicamente se va a manifestar por dolor e impotencia funcional. No hay desplazamientos marcados y pueden dejar

Introduccin Son fracturas raras, representan entre el 1 y 3% de todas las fracturas del miembro superior. Definicin, etiologa y fisiopatologa Se producen en general por la accin de grandes traumatismos que actan sobre las partes posterior, superior y externa del trax, por lo que con frecuencia la escpula se rompe al tiempo que la clavcula y las costillas de esa regin. Las fracturas parcelarias pueden producirse por arrancamiento.

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1363

secuelas dolorosas por la lesin articular en los casos de inmovilizacin excesivamente prolongada. Tratamiento El tratamiento ser el reposo funcional con el brazo en cabestrillo o en un vendaje de Velpeau durante dos semanas, que es el tiempo que dura la fase aguda, pasando luego a tratamiento con reposo funcional (cabestrillo).

Fracturas del acromion Introduccin, definicin, etiologa y fisiopatologa Sus fracturas son algo ms frecuentes que las de la coracoides. La lnea de fractura puede ser articular o yuxta-articular, o bien asentar cerca de la base, en cuyo caso el fragmento acromial libre puede desplazarse. Signos, sntomas y exploraciones complementarias La clnica es similar, con dolor, impotencia funcional y un cambio en la forma del hombro en las fracturas muy desplazadas. Tratamiento El tratamiento ser, por lo general, conservador y slo las formas muy desplazadas exigen una reduccin y osteosntesis. FRACTURAS Y LUXACIONES DE LA CLAVCULA Fracturas de la clavcula

Fracturas del cuerpo de la escpula

Introduccin, definicin, etiologa y fisiopatologa Son las fracturas ms frecuentes del omplato y se producen por un traumatismo directo que origina desde una fractura simple, de trazo lineal sin desplazamiento, hasta una conminuta con estallido de la escpula. Los trazos de fractura pueden ser: Parcelarios, algunos por arrancamiento, como en el ngulo superointerno. Completos: verticales con lesin de las fosas supra e infraclaviculares; horizontales, afectando slo a una de las dos fosas. Cuando los desplazamientos son muy manifiestos habr una alteracin en la dinmica del hombro que no aparece en los dems casos. Signos, sntomas y exploraciones complementarias Cnicamente se manifiesta por tumefaccin, dolor local e impotencia funcional, establecindose el diagnstico con el estudio radiolgico. Tratamiento El tratamiento, salvo en las raras formas con gran desplazamiento, es siempre ortopdico mediante inmovilizacin del hombro durante dos o tres semanas de acuerdo con la intensidad de la lesin.

Introduccin La clavcula es un hueso de origen membranoso incurvado en forma de S, de situacin muy superficial, de cuyo extremo distal pende el miembro superior, cuyo peso va a condicionar el desplazamiento de los fragmentos. La situacin superficial y su posicin en la cintura escapular hacen que sus fracturas sean muy frecuentes, sumando entre el 10 y el 16% de todas las fracturas y representando el 40% de todas las fracturas del miembro superior. Definicin, etiologa y fisiopatologa Dentro de la etiologa general, el 44% de las fracturas de clavcula se produce en accidentes de trfico. El deporte es otra causa frecuente. Entre el 75 y el 80% se producen de forma indirecta tras la cada sobre el hombro o la mano con el miembro superior en abduccin que genera una compresin de la clavcula en su eje, forzando su incurvacin. La fractura se produce por un mecanismo de flexin en las claves de sus arcos. En ocasiones se produce el mecanismo inverso por estiramiento de la clavcula, la fractura se iniciar en los puntos de mxima incurvacin, que son los opuestos a los anteriores. En el recin nacido son frecuentes las fracturas obsttricas durante el parto y en ocasiones acompaan a la parlisis del plexo braquial. Entre el 25 y 30% de los casos la clavcula se rompe por un traumatismo directo como es frecuente en los accidentes de trfico. Acompaa entonces la fractura clavicular a las fracturas costales mltiples de forma que aproximadamente el 10% de los politraumatizados presentan una fractura clavicular asociada a un traumatismo torcico grave con fracturas costales mltiples. El trazo de fractura se localiza en diversos puntos: El 65-75% de las fracturas asientan en la unin del tercio medio con el externo, uno de los puntos de inflexin y el ms dbil de la clavcula.

Fracturas apofisarias
Fracturas de la coracoides Introduccin, definicin, etiologa y fisiopatologa Son fracturas excepcionales. Pueden producirse por traumatismo directo o por arrancamiento. El trazo asienta a nivel de la base, en cuyo caso el desplazamiento es excepcional, o bien en la zona del ngulo de unin vertical y del horizontal, en cuyo caso el fragmento horizontal libre se desplaza por traccin muscular. Se han descrito asimismo epifisiolisis de la coracoides. Signos, sntomas y exploraciones complementarias La clnica se va a caracterizar por dolor e impotencia funcional. El diagnstico se hace por la radiologa. Tratamiento El tratamiento ser la inmovilizacin durante dos semanas. En las formas muy desplazadas del ngulo coracoides estar, en los jvenes, indicada la osteosntesis.

1364

Urgencias traumatolgicas

Un 20% asientan en el tercio externo. Un 5%, en el interno. El trazo de fractura suele ser transversal u oblicuo y un 20% aproximadamente tienen un tercer fragmento. Las fracturas del tercio medio asientan en general en la unin de ste con el externo y cuando son completas el fragmento medial se desplaza cranealmente por traccin del esternocleidomastoideo y el fragmento lateral caudalmente por el peso del brazo. Las fracturas del tercio externo pueden presentarse a tres niveles: En la zona de la insercin de los ligamentos conoides y trapezoide, entre ambos y como stos suelen quedar intactos no se producen desplazamientos. Fracturas articulares con lesin de la articulacin y habitualmente de los ligamentos coraco-claviculares. Estas fracturas son con frecuencia conminutas. Puede separarse el extremo articular, la zona cortical inferior, zona de insercin del conoide y del trapezoide, y el cuerpo clavicular; es la fractura de Latarjet. Fracturas situadas entre la insercin ligamentosa y la articulacin. El fragmento lateral unido a la escpula se desplaza caudalmente por el peso del brazo y el fragmento medial asciende por traccin del trapecio. Las fracturas del extremo esternal son las ms raras; acompaan en ocasiones a las luxaciones esternoclaviculares y no suelen desplazarse salvo en los casos de luxacinfractura.

FIGURA 15. FRACTURA DEL TERCIO MEDIO DE LA CLAVCULA.

Signos y sntomas La fractura aislada tras cada o traumatismo directo se manifestar por dolor, tumefaccin y borramiento de los relieves cutneos claviculares, acortamiento y antepulsin del hombro con impotencia funcional del mismo. En raras ocasiones la fractura es abierta. La fractura clavicular del politraumatizado suele pasar inadvertida y se descubre en el estudio radiogrfico del trax, con frecuencia asociada al vollet costal. En todos los casos hay que descartar el compromiso neurovascular subclavio, que es ms frecuente en los politraumatizados y se diferencian unos cuadros precoces por compresin o arrancamiento y unas formas tardas por formacin de aneurismas o compresiones nerviosas por un callo hipertrfico. Exploraciones complementarias Se solicitar radiografa posteroanterior (Figura 15) y tangencial de clavcula. La radiologa muestra normalmente la fractura y los desplazamientos existentes pero, en ocasiones, son necesarias proyecciones oblicuas. Tratamiento Ser, la mayora de las veces, ortopdico. En las fracturas sin desplazamiento basta inmovilizar el miembro superior en un cabestrillo. Las formas desplazadas exigen una reduccin que para las fracturas del tercio medio, las ms frecuentes, se hace con el enfermo sentado. Desde detrs del enfermo se elevan ambos hombros y se llevan hacia atrs para enfrentar el frag-

mento lateral al medial y, una vez corregido el acortamiento, se inmoviliza la clavcula mediante un vendaje en ocho de guarismo o bien mediante dos anillos almohadillados y unidos entre s. Con estas inmovilizaciones, que deben estar siempre muy bien almohadilladas, debe vigilarse de forma constante el estado circulatorio de los miembros superiores y soltar el vendaje ante la sospecha de un cuadro de compresin vascular. Aunque el vendaje debe revisarse cada 4 das y apretarlo si es preciso. Se obtiene as una consolidacin en el 99% de los casos al cabo de un mes en las formas simples aun a costa de un cierto desplazamiento residual. En ocasiones se desarrollan callos hipertrficos visibles y palpables que se reabsorben solos y que rara vez producen sntomas compresivos. En el adulto y en las formas complejas debe mantenerse la inmovilizacin durante ms tiempo, hasta la certeza de la consolidacin. Si tras 4-6 semanas persiste el dolor se sospechar movilizacin del foco de fractura con el consiguiente retraso de la consolidacin que, si persiste, puede llegar a pseudoartrosis. La intervencin quirrgica est indicada slo en algunos casos: En los casos bilaterales con alteraciones respiratorias. Las formas muy desplazadas y que amenazan con abrir la piel, o en las fracturas abiertas, as como las contraindicaciones formales a la inmovilizacin de la zona por otras patologas asociadas. Lesin de la arteria subclavia. En las fracturas del tercio externo con rotura de los ligamentos coraco-claviculares. La osteosntesis puede hacerse mediante una aguja endomedular o una placa; ambos mtodos tienen un ndice de pseudoartrosis posquirrgicas muy elevado, exigiendo reintervenciones con frecuencia. Las fracturas del tercio externo a nivel de los ligamentos precisan una inmovilizacin temporal de dos semanas. Las fracturas articulares deben tratarse quirrgicamente cuando no se reduce la luxacin concomitante, bien extir-

Fracturas y luxaciones del miembro superior y la cintura escapular

1365

pando los fragmentos, cuando son muy pequeos, bien mediante osteosntesis en obenque, que es el tratamiento de eleccin para el tercer tipo de fractura y que exige una reconstruccin ligamentosa del conoides y trapezoide cuando estn rotos. Despus de la ciruga hay que mantener una inmovilizacin externa durante seis semanas. Luxaciones de la clavcula

Luxaciones esternoclaviculares
Introduccin Son luxaciones poco frecuentes que pueden presentarse de forma aguda tras un traumatismo violento o bien de forma progresiva, con frecuencia en deportistas, dando lugar a desplazamientos crnicos. La articulacin esternoclavicular tiene un menisco fibrocartilaginoso y est rodeada por una cpsula articular que se refuerza en su cara anterior por el ligamento esternoclavicular, el ligamento interclavicular que une ambas clavculas por encima del esternn y el ligamento costo-clavicular, que desde la clavcula se dirige en dos fascculos al cartlago de la primera costilla. Definicin, etiologa y fisiopatologa La luxacin aguda se produce por la aplicacin de la fuerza sobre el brazo o el extremo distal de la clavcula, usando la primera costilla como fulcro y as desplazar su extremo medial. El mecanismo traumtico ms frecuente produce una fuerza de direccin caudal y posterior que va a determinar un desplazamiento anterior de la clavcula a nivel articular. Pueden establecerse tres grados de lesin: Grado I: lesin parcial de la cpsula. Grado II: lesin de la cpsula y parcial del ligamento costo-clavicular. Grado III: lesin completa de la cpsula y de los ligamentos de refuerzo. Cuando la rotura ligamentosa es completa va a producir una luxacin que puede ser: ventral, craneal y dorsal. La luxacin ventral es la ms frecuente y en ella el menisco queda unido y se desplaza con la clavcula, mientras que en las dorsales queda adherido al esternn. Signos y sntomas Antecedente traumtico claro, edema, hematoma y dolor a nivel esternoclavicular con procidencia del extremo esternal de la clavcula. En las formas anteriores se palpa y se desplaza mirando al enfermo por encima de su cabeza, en su plano frontal. Cuando el desplazamiento es posterior puede la clavcula comprimir la trquea y los grandes vasos. El compromiso de la va area y de la vascularizacin del miembro superior convierte esta luxacin en una lesin de suma urgencia. Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico es difcil y debe incluir ambas articulaciones esternoclaviculares para comparar la posicin relativa de la clavcula.

Tratamiento En las subluxaciones y esguinces es suficiente con la contencin ortopdica durante seis semanas. En las luxaciones debe reducirse la misma llevando el mun del hombro en el sentido de la luxacin (para llevar el extremo luxado de la clavcula a su sitio, al recorrer el camino inverso al del punto de aplicacin de la fuerza). As, para reducir una luxacin ventral debe llevarse el hombro hacia delante y aplicar una presin local sobre el extremo esternal de la clavcula. Cuando la luxacin es estable se aplicar un vendaje en tirante de mochila. En las formas inestables o irreductibles, as como en deportistas y trabajadores de fuerza, ser preciso hacer una reduccin quirrgica.

Luxaciones acromioclaviculares
Introduccin Son lesiones ms frecuentes que las luxaciones esternoclaviculares. Hay una mayor incidencia en los varones por debajo de los cincuenta aos de edad. El ndice de presentacin clnica es inversamente proporcional a la gravedad de la lesin (ms frecuentes las leves). La articulacin acromioclavicular suspende la escpula de la clavcula y contribuye a los movimientos del hombro, como la abduccin escapular, durante los desplazamientos del miembro superior. La estabilizacin pasiva de la articulacin acromioclavicular est reforzada por el ligamento acromioclavicular que cubre la cpsula por su cara superior y por los ligamentos coracoclaviculares: conoides y trapezoides, y el coracoacromial. La insercin muscular perifrica trapecio-deltoidea contribuye a la estabilizacin dinmica de la articulacin. En el interior de la articulacin se describe, de forma inconstante, un menisco. Definicin, etiologa y fisiopatologa La lesin suele producirse en la cara superior del hombro que fuerza caudalmente al acromion y escpula hasta que la clavcula tropieza con la primera costilla, que hace de fulcro y determina la lesin cpsulo-ligamentosa. En otras ocasiones puede producirse por cadas sobre la mano o el codo en discreta abduccin y antepulsin, forzando la articulacin en el sentido inverso; las lesiones producidas as son de menor intensidad. Las luxaciones se clasifican en tres grados segn la intensidad de las mismas: Grado I: se produce slo una rotura de la cpsula y del ligamento acromio-clavicular, sin desplazamientos apreciables de la clavcula. En estudios radiogrficos posteriores pueden aparecer reacciones periostiales e incluso calcificacin a nivel del msculo subclavio. Grado II: rotura de los ligamentos conoide y trapezoide tras la rotura capsular, hay lesin del menisco articular y la clavcula se desplaza ampliamente. Grado III: es la forma ms grave y en ella se produce adems una rotura de las inserciones musculares, del trapecio y deltoides, con la inestabilizacin completa de la articulacin.

1366

Urgencias traumatolgicas

Signos y sntomas Tras el traumatismo van a presentarse los signos locales de dolor, aumento de volumen y hematoma, si la lesin es grave, con limitacin de la funcionalidad del hombro, en especial de la abduccin. Esta limitacin dolorosa se acenta cuando los movimientos se hacen contra resistencia. Junto al edema local se aprecia en los grados II y III un desplazamiento craneal de la clavcula que hace un escaln tanto ms acentuado cuanto mayor sea la lesin y aparece el signo de la tecla (la clavcula se reduce a su posicin original por presin en sentido caudal, pero la rotura de los ligamentos conoide y trapezoide hace inestable la reduccin y se vuelve a luxar la clavcula en el momento de retirar la presin aplicada). Cuando la tumefaccin local es muy marcada resulta difcil reconocer en los momentos iniciales el desplazamiento. En las formas ms leves la inestabilidad es menor y la clavcula se desplaza slo en el plano horizontal hacia delante. Exploraciones complementarias La radiografa anteroposterior (AP) del hombro confirmar el diagnstico y como en decbito puede reducirse el desplazamiento debe hacerse la radiografa en bipedestacin, incluyendo ambas articulaciones acromioclaviculares en la placa. En los casos de duda se realizar una radiografa de estrs: si fijamos a la mueca del lado lesionado del enfermo un peso de 3 a 5 kg se observar as un desplazamiento craneal de la clavcula por descenso del acromion y un aumento de distancia entre la clavcula y la coracoides. Tratamiento En las formas leves sin luxacin clavicular debe ser siempre ortopdico, inmovilizando la articulacin durante un plazo de tres semanas para la correcta cicatrizacin ligamentosa. En los grados II y III, si el enfermo es poco activo y/o tiene ms de cincuenta aos debe hacerse un tratamiento ortopdico que busque la contencin de la clavcula en su posicin de reduccin durante un periodo de seis semanas. El mtodo clsico es el vendaje de esparadrapo de Robert Jones, que fija, tras hacer presin sobre el codo y la clavcula, ambos por medio de una lazada. Tiene el inconveniente de ser, con frecuencia, mal tolerado por el enfermo y puede sustituirse entonces por un Velpeau u otro vendaje similar. En las lesiones ms graves suele reproducirse el desplazamiento tras retirar la inmovilizacin. En las personas de actividad moderada es mejor tolerada la luxacin completa que la subluxacin residual, que puede dar lugar a una artrosis acromio-clavicular. Cuando en las lesiones crnicas es muy marcado el resalte clavicular puede, con fines estticos, resecarse el extremo acromial de la clavcula igual que en las formas dolorosas. En las personas jvenes y activas la mayora de autores son proclives al tratamiento quirrgico antes del cuarto da para reconstruir los ligamentos acromio-claviculares y las inserciones musculares, rotas. Mientras cicatriza, debe inmovilizarse temporalmente la articulacin con dos agujas de Kirschner transfixiantes.

Las lesiones inveteradas, y se consideran as las que acuden para su tratamiento tres semanas despus del traumatismo, exigen una ligamentoplastia. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Akesson T, Herbertsson P, Josefsson PO, Hasserius R, Besjakov J, Karlsson MK. Primary nonoperative treatment of moderately displaced two-part fractures of the radial head. J Bone Joint Surgery 2006; 88: 1909-14. Alshryda SJM, Shah A, Rhodes S, Odak S, Murali SR, Ilango B. Interventions for treating acute fractures of the carpal scaphoid bone in adults. (Protocol) Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. n CD006523. Bae DS, Waters PM. Surgical treatment of acute and chronic monteggia fracture-dislocations. Operative Techniques in Orthopaedics 2005; 15: 308-14). Bienek T, Kusz D, Cielinski L. Peripheral nerve compression neuropathy after fractures of the distal radius. J Hand Surgery 2006; 31: 256-60. Brandenburg MA, Quick G. Hand injuries, part 3: Fractures, dislocations, nail bed trauma, and bites. Consultant 2005; 45: 393-402. Cooney WP, Linscheid RL, Dbyns JH. Fracturas en adultos. Rockwood and Greens. 4. ed. Philadelphia: Lipincott Raver Publishers; 1996. Farron A, Menetrey J. Isolated dislocations of the elbow. Swiss Surgery 1997; Issue 4: 172-6. Gillespie WJ. Below the elbow cast were as effective as above the elbow casts for maintaining reduction of forearm fractures in children. Evidence Based Medicine 2006; 11: 107. Gustilo RB, Kyle RF, Templeman DC. Fracturas y luxaciones. Madrid: Mosby; 1995. p. 553-81. Hanchard NCA. Goodchild L. Feary J. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. [Systematic Review] Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Cochrane Database of Systematic Reviews. 2, 2007; AN: 00075320-100000000-03954. Handoll HHG, Hanchard NCA, Goodchild L, Feary J. Conservative management following closed reduction of traumatic anterior dislocation of the shoulder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. n CD004962. Handoll HHG, Madhok R. Closed reduction methods for treating distal radial fractures in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. n CD003763. Handoll HHG, Vaghela MV. Interventions for treating mallet finger injuries. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. n CD004574. Harrison JWK, Chitre A, Lammin K, Warner JG, Hodgson SP. Radial head fractures in adults. Curr Orthopaedics 2007; 21: 59-64. James H Hendon MD. Fractura distal del radio, opcin de tratamiento no quirrgico. Chapter 4.1993; 42: 67. Lindley SG, Rulewicz G. Hand Fractures and Dislocations in the Developing Skeleton. Hand Clinics 2006; 22: 253-68. Lpez C, Doussox P, Delgado E, Zarpa JA, Vidal C. Fracturas conminutas intraarticulares de la extremidad distal del radio tratadas con fijacin externa. Rev Ortop Traum Esp 1997; 41 (Supl 1): 58-63.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1367

Mackay D, Wood L, Rangan A. The treatment of isolated ulnar fractures in adults: A systematic review. Injury 2000; 31: 565-70. Mahon A, Craigen MAC. Fractures and dislocations of the carpus. Surgery 2006; 24: 433-6. Majumder S, Peck F, Watson JS, Lees VC. Lessons learned from the management of complex intra-articular fractures at the base of the middle phalanges of fingers. J Hand Surgery 2003; 28: 559-65. Metz S, Kuhn V, Kettler M, Hudelmaier M, Bonel HM, Waldt S et al. Comparison of different radiography systems in an experimental study for detection of forearm fractures and evaluation of the MullerAO and Frykman classification for distal radius fractures. Investigative Radiology 2006; 41: 681-90. Murray PM. Dislocations of the wrist: Carpal instability complex. J Am Soc Surgery Hand 2003; 3: 88-99. Nelson KJ. Complicated fractures of the forearm. Trauma 2004; 46: 5-22. Orozco R, Soler JM, Videla M. Atlas de Osteosntesis. Fractura de los huesos largos. Segmento 23. Barcelona: Masson; 1998. p. 79-119. Pfeiffer BM, Nubling M, Siebert HR., Schadel-Hopfner M. A prospective multi-center cohort study of acute non-displaced fractures of the scaphoid: Operative versus non-operative treatment [NCT00205985]. BMC Musculoskeletal Disorders; 2006; 41. Poolman RW, Goslings JC, Lee JB, Statius Muller M, Steller EP, Struijs PAA. Conservative treatment for closed fifth (small finger) metacarpal neck fractures. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. n CD003210. Struijs PAA, Smit G, Steller Eph. Radial head fractures: Effectiveness of conservative treatment versus surgical intervention. Archi Orthop Trauma Surgery 2007; 127: 125-30. Temple A, Bache CE, Gibbons PJ. Fractures of the elbow: Supracondylar fractures. Trauma 2006; 8: 123-30. Villarin LA Jr, Belk KE, Freid R. Emergency department evaluation and treatment of elbow and forearm injuries. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 843-58. Zlotolow DA. Proximal ulnar fractures and dislocations. Curr Op Orthop 2006; 17: 355-63.

Definicin La luxacin de la cadera se produce cuando la cabeza femoral est desplazada fuera del acetbulo. Debido a una cpsula potente y a la profundidad del acetbulo, en los adultos la cadera raramente se luxa. Etiologa La causa es habitualmente un traumatismo de alta energa, tal como un accidente de trfico o la precipitacin desde una altura considerable. Las luxaciones posteriores (cabeza femoral posterior al acetbulo) son ms comunes, ocurren en ms de 90% de los casos. Clnica

Signos y sntomas Los pacientes tienen dolor intenso, son incapaces de mover la extremidad y pueden experimentar un entumecimiento a lo largo del miembro inferior. A menudo tienen lesiones mltiples a otros niveles y pueden estar inconscientes por un traumatismo craneoenceflico asociado. En la luxacin posterior, el miembro afectado est acortado y la cadera fija en posicin de flexin, abduccin y rotacin interna. Es importante evaluar el estado de los pulsos distales y la funcin de los nervios femoral, tibial posterior y peroneo. Son comunes las lesiones del nervio citico (8 a 20% de incidencia). En la luxacin anterior, la cadera adopta una posicin de media flexin, abduccin y rotacin externa. La parlisis del nervio femoral puede estar presente, pero las lesiones nerviosas son menos frecuentes que con las luxaciones posteriores. Las abrasiones o la tumefaccin de la regin de la rodilla pueden indicar una lesin significativa de los ligamentos de la rodilla pues la mayora de las luxaciones de la cadera ocurren por un golpe directo con la cadera y la rodilla flexionadas. Una fractura ipsilateral del fmur o del acetbulo alterar los hallazgos tpicos de las luxaciones de la cadera. Exploraciones complementarias Se debe solicitar una radiografa AP de la pelvis y AP y lateral del fmur que incluyan la rodilla. En la radiografa AP las cabezas femorales y los espacios articulares deben aparecer simtricos en tamao. En la luxacin posterior de la cadera, la cabeza femoral afectada aparece ms pequea que la cabeza femoral contralateral. En la luxacin anterior de la cadera, la cabeza femoral aparece ms grande que la cabeza femoral del lado opuesto normal. Se deben descartar fracturas del acetbulo o de la cabeza femoral. En el caso de existir fragmentos atrapados dentro de la articulacin, el espacio articular puede estar ensanchado.
Diagnstico diferencial Fractura-luxacin central de la cadera. Fractura de la cadera o de la difisis del fmur. Fractura del borde acetabular posterior. Tratamiento La luxacin de la cadera es una emergencia y slo debe demorarse su reduccin por causas que pongan en peligro

24.10 Fracturas y luxaciones del miembro inferior

P.J. Torrijos Garrido, A. Martn-Vivaldi Jimnez, C. Manzano Ben

LUXACIN DE CADERA Introduccin Los pacientes jvenes pueden presentar diversas fracturas y luxaciones de la regin de la cadera como resultado de traumatismos de elevada energa; estas lesiones pueden amenazar la vascularizacin de la cabeza femoral y el pronstico a largo plazo de esta articulacin.

1368

Urgencias traumatolgicas

la vida del paciente. El objetivo prioritario del tratamiento es preservar el aporte vascular a la cabeza femoral para disminuir el riesgo de una osteonecrosis. La reduccin debe ser realizada de forma atraumtica para evitar el dao al cartlago articular o la fractura de la cabeza femoral o del acetbulo. Si se puede acceder al quirfano rpidamente, se realizar en quirfano con relajacin profunda y si no es posible se llevar a cabo en la sala de urgencias con relajacin y analgesia intravenosa (benzodiacepinas y cloruro mrfico) y control de la va area. Se realiza traccin en el eje del fmur seguida de flexin de 70-90 y ligera abduccin; un ayudante puede hacer contratraccin sobre la pelvis si es necesario. Una vez conseguida la reduccin se comprueba con radioscopia y se coloca una traccin blanda o supracondlea con 3 a 7 kg de peso. Las fracturas asociadas de la cabeza femoral o los cuerpos libres intraarticulares deben ser descartados antes de realizar la reduccin. Es necesario repetir las radiografas y una TAC posreduccin para identificar fragmentos seos intraarticulares y para confirmar la reduccin. Adems, deben ser evaluadas las funciones nerviosa y vascular antes de la reduccin y despus de ella. Complicaciones La osteonecrosis de la cabeza femoral se produce en aproximadamente el 10% de los pacientes debido a que la luxacin desgarra la cpsula articular y rompe el aporte sanguneo de la cabeza femoral. El retraso en la reduccin incrementa el riesgo de osteonecrosis. La osteonecrosis puede no ser evidente hasta 2 a 3 aos despus de la lesin; por lo tanto, estos pacientes necesitan un seguimiento prolongado. Tambin puede aparecer artrosis postraumtica, condrolisis (disolucin del cartlago articular), lesin de los nervios citico o femoral y dolor crnico. Toma de decisiones en urgencias Todas las luxaciones traumticas de la cadera son lesiones graves que requieren una atencin inmediata. FRACTURAS DEL FMUR PROXIMAL Introduccin El nmero de fracturas de cadera que se producen anualmente sigue aumentando proporcionalmente al incremento de la poblacin anciana. La toma de decisiones respecto al tratamiento se basa en el patrn de fractura, la edad del paciente, las lesiones asociadas y las patologas mdicas asociadas. La edad es el factor de riesgo ms importante para la fractura de la cadera. La frecuencia de estas fracturas se duplica generalmente con cada dcada ms all de los 50 aos de edad. Aunque las fracturas de la cadera son tpicas de los ancianos, estas lesiones tambin se presentan en pacientes jvenes activos, habitualmente como resultado de un traumatismo de elevada energa. Definicin Afectan tpicamente a la zona cervical o trocantrica del extremo proximal del fmur. La diferencia principal entre

estos dos tipos de fracturas es que las cervicales plantean un problema biolgico de viabilidad de la cabeza femoral al lesionar su vascularizacin, mientras que las pertrocantreas suponen un problema de tipo mecnico, debido a su tendencia a consolidar en mala posicin dejadas a su evolucin. A pesar de que son dos fracturas con diferencias importantes en su morfologa y en el tipo de tratamiento quirrgico necesario para solucionarlas, ambas presentan un rasgo comn fundamental: afectan sobre todo a la poblacin de mayor edad. Es esta caracterstica comn la que las engloba bajo el epgrafe de fracturas de cadera. Ambas van a plantear en conjunto problemas muy similares y, salvo raras excepciones, todas ellas tienen que operarse si se quieren lograr los resultados ms efectivos. Las fracturas ceflicas son raras y se asocian habitualmente con luxaciones coxofemorales que, junto a las fracturas del acetbulo, representan entidades traumticas articulares diferentes. Las fracturas subtrocantricas del fmur tienen, ms bien, caractersticas diafisarias. Etiologa La mayora de los pacientes refieren una cada seguida por una incapacidad completa para deambular. Unos pocos pueden caminar con ayuda (muletas, bastn o andador), pero tienen dolor en la ingle o en la nalga al apoyar la extremidad afectada, el cual parece empeorar a medida que caminan. En ocasiones los pacientes refieren dolor propagado a la rodilla. Los ancianos con dolor en la cadera despus de una cada deben ser tratados como si tuvieran una fractura de la cadera hasta que se demuestre lo contrario. Clnica

Signos y sntomas Los pacientes con una fractura desplazada del cuello femoral o de la regin intertrocantrea yacen con el miembro rotado hacia afuera, en abduccin y acortado. Los pacientes con una fractura no desplazada del cuello femoral pueden no tener una deformidad obvia. Los intentos para rotar el miembro son muy dolorosos. Exploraciones complementarias En general las radiografas AP de la pelvis y lateral de la cadera afectada revelan la mayora de las fracturas de la cadera (Figura 1). La RM es til para visualizar las fracturas agudas ocultas de la cadera en pacientes con un antecedente y un examen tpicos pero con radiografas negativas.
Diagnstico diferencial Fractura patolgica (tumor subyacente o asociado, benigno o maligno). Fractura de la pelvis (movimiento normal de la articulacin de la cadera, dolor a la rotacin externa). Tratamiento El tratamiento est determinado primero por la localizacin (cuello femoral versus intertrocantrea), el grado de

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1369

Debido a que todas las fracturas de la cadera no desplazadas tienen el potencial de hacerlo, requieren una evaluacin quirrgica. Las fracturas de la cadera en pacientes activos y ambulatorios se tratan mejor con ciruga cuando la condicin mdica del paciente lo permite. FRACTURAS DE LA DIFISIS FEMORAL Introduccin El fmur es el hueso largo con mayor longitud del esqueleto y uno de los ms expuestos a traumatismos en la vida cotidiana. Por ello resulta necesario para el personal de urgencia conocer cmo manejar sus fracturas. Definicin Para clasificar estas fracturas debemos identificar la localizacin (tercio proximal, medio o distal), el tipo de fractura (transversa, oblicua, espiroidea, con tercer fragmento...), las lesiones de partes blandas asociadas y el grado de conminucin. Etiologa En la mayora de los adultos, las fracturas de la difisis femoral son causadas por traumatismos de alta energa, como un accidente automovilstico. Como tal, esta lesin es grave y est asociada con complicaciones pulmonares y vasculares, lo que supone frecuentemente una amenaza potencial para la vida. Las fracturas patolgicas de la difisis femoral son menos comunes, ocurren en el hueso debilitado por osteopenia o tumores; resultan de lesiones de baja energa, como una cada simple, y tienen mucha menos incidencia de complicaciones vasculares y pulmonares. Clnica

FIGURA 1. PROYECIN AP DE PELVIS. A) FRACTURA SUBCAPITAL. B) FRACTURA PERTROCANTREA.

desplazamiento y la edad del paciente. El tratamiento quirrgico se requiere para la mayora de los pacientes. En general las fracturas de la cadera pertrocantreas se fijan mediante un sistema de osteosntesis, as como las del cuello femoral que no estn desplazadas o con un desplazamiento mnimo, mientras que las fracturas subcapitales desplazadas se tratan con una artroplastia de sustitucin. Un reducido nmero de pacientes se puede manejar de forma incruenta. Es el caso de pacientes con mal estado general, enfermedades crnicas en estado terminal o pacientes no deambulantes antes de la fractura y que tengan bien controlado el dolor. Estos pacientes, con un alto riesgo anestsico y de aparicin de complicaciones intra y postoperatorias, se manejan con analgsicos y la movilizacin tan rpidamente como sea posible. El momento de la ciruga depende del tipo de fractura y de la salud del paciente. Los pacientes con problemas mdicos mltiples requieren una evaluacin mdica preoperatoria completa, pero las complicaciones asociadas con el reposo en cama disminuyen si la fractura puede ser estabilizada dentro de las primeras 24 a 48 horas despus de la lesin. Las fracturas del cuello femoral en adultos jvenes o de mediana edad se producen con los traumatismos de alta energa y tienen una tasa elevada de osteonecrosis que puede disminuirse mediante una ciruga de urgencia. Complicaciones Son posibles la cojera, la incapacidad para caminar, la neumona, la falta de consolidacin o pseudoartrosis dolorosa de la fractura, la osteonecrosis de la cabeza femoral, la consolidacin viciosa, la falta de la fijacin del dispositivo quirrgico especialmente en los pacientes con una osteoporosis severa, la aparicin de lceras de decbito, la enfermedad tromboemblica e incluso la muerte. Toma de decisiones en urgencias La fractura del cuello femoral en un paciente menor de 60 aos de edad constituye una emergencia quirrgica.

Signos y sntomas El paciente se presentar con dolor intenso en la extremidad implicada y, por lo general, con deformaciones visibles. La extremidad suele estar acortada y puede existir crepitacin con el movimiento. El muslo puede presentar una tumefaccin a tensin debido a la hemorragia y formacin de un hematoma. Las lesiones arteriales son raras, pero es importante excluirlas en el primer examen. Se sospechar la existencia de lesiones arteriales asociadas en casos de presencia de un hematoma en expansin, pulso ausente o en disminucin o signos de dficit neurolgico progresivos en presencia de una fractura cerrada. Exploraciones complementarias La fractura se confirma con radiografas AP y lateral del fmur. El traumatismo de alta energa puede alterar las articulaciones adyacentes, y se deben obtener radiografas de la cadera, rodilla y pelvis. Cuando el compromiso vascular est identificado, se requieren estudios vasculares.
Diagnstico diferencial Fracturas de otras reas adyacentes. Lesin maligna o metastsica del fmur.

1370

Urgencias traumatolgicas

Osteomielitis con destruccin sea. Lesin de partes blandas sin fractura. Tratamiento Tras una valoracin inicial cuidadosa del miembro y de posibles lesiones en otras localizaciones se debe intentar alinear lo ms posible la fractura mediante una traccin transesqueltica bien transcondlea o transtibial. Instaurar tratamiento analgsico y profilaxis tromboemblica. En las fracturas abiertas se debe realizar profilaxis antibitica y antitetnica, y en todos los casos se requiere lavado y desbridamiento de urgencia en quirfano. Hoy da est aceptado que el mejor tratamiento, cuando es posible, es el enclavado endomedular, a ser posible en las primeras 72 horas en el caso de fractura aislada. Si el grado de lesin contraindica el enclavado, se proceder a estabilizar la fractura mediante fijacin externa. En el caso del paciente politraumatizado es importante la estabilizacin dentro de las primeras 24 horas, si las condiciones del paciente lo permiten (normotenso, normotrmico, sin coagulopata y sin contusin pulmonar), lo que reduce significativamente la tasa de aparicin de sndrome de distrs respiratorio del adulto y la mortalidad. Complicaciones La embolia grasa ocurre en prcticamente el 100% de los pacientes, habitualmente sin llegar a producir clnica. Suele aparecer en las primeras 72 horas desde la lesin. Hay que sospecharla ante la aparicin de disnea o taquipnea, taquicardia, petequias axilares y conjuntivales. El mejor tratamiento es la prevencin mediante una estabilizacin precoz de la fractura. Otra complicacin a tener en cuenta es la hemorragia, aunque por s sola es difcil que sea causante de shock. Lesiones vasculares y nerviosas son bastante infrecuentes, as como la aparicin de un sndrome compartimental. Las fracturas de la difisis femoral se asocian con varias complicaciones posquirrgicas. La falta de consolidacin aparece tan slo en un 1% de los pacientes, aunque la mala consolidacin o la consolidacin retardada es un hecho mucho ms frecuente. Una mala rotacin de la extremidad puede conducir a deformacin permanente. La rigidez en la rodilla debida a inmovilizacin prolongada es un problema comn. Entre las complicaciones posquirrgicas ms frecuentes cabe citar la rotura de clavos/placas o la infeccin. Las lesiones arteriales con trombosis retardada o aneurisma son complicaciones poco habituales. La contusin del nervio peroneo con prdida de la funcin puede ser el resultado de una compresin debida a la traccin. Por ltimo, es posible que vuelva a producirse una fractura en el lugar primitivo de la lesin. Toma de decisiones en urgencias Las fracturas diafisarias de fmur constituyen una urgencia por los riesgos que conllevan (como la embolia grasa), por lo que si no hay ninguna contraindicacin mdica (TCE, contusin pulmonar), tras una adecuada analgesia y traccin inmovilizadora se debe valorar su estabilizacin quirrgica precoz (en las primeras 48-72 h).

FRACTURAS DEL FMUR DISTAL Introduccin Las fracturas del fmur distal son poco frecuentes, representando el 7% de todas las fracturas femorales. La gran musculatura que rodea el fmur distal suele ser la responsable del desplazamiento, que aparece de forma casi invariable, del fragmento distal tras una fractura del fmur a este nivel. Es importante insistir en la proximidad del fmur distal respecto a la arteria y la vena poplteas, as como a los nervios tibial y peroneo comn. Definicin Con el nombre de fracturas del extremo distal del fmur se incluyen todas las fracturas que afectan a los cndilos femorales como aquellas que se localizan en la zona metafisaria. Su especial importancia radica en que muchas de ellas afectan a la superficie articular de la rodilla y, en consecuencia, tienen una elevada incidencia de artrosis postraumtica. Etiologa La mayor parte de estas fracturas se deben a un traumatismo directo o tienen un componente de fuerza directa. Los accidentes automovilsticos y las cadas son los mecanismos ms tpicos. En los pacientes jvenes, estas fracturas ocurren generalmente como resultado de un trauma de alta energa y a menudo estn asociadas con otras lesiones. En los pacientes ancianos con osteoporosis, estas fracturas suceden como resultado de una fuerza de baja energa. Las fracturas condleas se deben generalmente a una combinacin de hiperabduccin o aduccin con un traumatismo directo. Las fracturas epifisarias del fmur distal suelen deberse a un traumatismo medial o lateral que produce fractura en la epfisis ms dbil, en lugar de en la metfisis. Otro mecanismo comn es la hiperextensin y la rotacin de la rodilla. Clnica

Signos y sntomas El paciente con fracturas del fmur distal se presentar con dolor, tumefaccin y deformidad en la extremidad afectada. Puede existir una crepitacin audible o fragmentos seos dentro del hueco poplteo. Las fracturas supracondleas desplazadas se presentan tpicamente con un acortamiento de la extremidad y rotacin externa de la difisis femoral. Es muy importante llevar a cabo un examen neurovascular inicial en la extremidad afectada. Las lesiones neurovasculares no son frecuentes, pero pueden resultar muy peligrosas si no se detectan a tiempo. Se examinar la piel entre el primero y el segundo dedos del pie, inervada por el nervio peroneo profundo. Se examinar tambin el pulso distal, documentando su posible ausencia. Un llenado capilar distal puede persistir aun en casos de lesin arterial, debido a la abundante circulacin colateral. Examinar cuidadosamente el hueco poplteo por si hubiera un hematoma pulstil, indicativo de lesin arterial.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1371

Exploraciones complementarias El examen radiogrfico inicial debe incluir vistas AP y lateral de la rodilla. Las radiografas oblicuas y la TC pueden ser necesarias para la planificacin preoperatoria. Cuando los pulsos distales estn ausentes, el examen con Doppler tambin es til.
Diagnstico diferencial Rotura del ligamento cruzado (no hay fractura en las radiografas). Luxacin de la rodilla (evidente en las radiografas). Rotura del cudriceps: incapacidad para extender la rodilla contra la gravedad (no hay fractura en las radiografas). Contusin del muslo y/o sndrome compartimental (radiografas negativas, medicin de la presin compartimental si hay dudas). Tratamiento La reconstruccin anatmica de la superficie articular, la restauracin de la alineacin del miembro y una movilizacin precoz son los objetivos para el tratamiento ideal de las fracturas del fmur distal. En la inmensa mayora de los casos se opta por el tratamiento quirrgico mediante fijacin interna. Para las fracturas abiertas, aquellas que asocian lesiones vasculares que requieren reparacin y en caso de desarrollo de un sndrome compartimental, est indicado el tratamiento de emergencia. Complicaciones Las fracturas del fmur distal se asocian a varias complicaciones graves, como el desarrollo de una tromboflebitis o un embolismo graso. En casos de reduccin incompleta o no mantenida, es posible una consolidacin retardada o mala consolidacin del hueso. Las fracturas intraarticulares pueden dar lugar a adherencias intraarticulares o del cudriceps, o bien deformaciones angulares en valgo o en varo. Las fracturas intraarticulares pueden estar complicadas por la aparicin de artrosis. Las fracturas epifisarias del fmur suelen estar seguidas por una alteracin del crecimiento en la extremidad afectada. Toma de decisiones en urgencias El tratamiento de estas fracturas en el servicio de urgencias incluye inmovilizacin, analgsicos y derivacin urgente al especialista. El tratamiento definitivo puede conllevar fijacin interna o inmovilizacin mediante yeso, segn el tipo de fractura, el grado de desplazamiento y el xito de la reduccin. LUXACIN DE RODILLA Introduccin Las luxaciones de rodilla son lesiones raras que deben recibir atencin inmediata porque las lesiones vasculares y nerviosas que se asocian ponen en peligro la supervivencia de la extremidad afecta. El manejo inicial debe incluir reduccin cerrada y valoracin de la situacin vascular. El

tratamiento definitivo requiere ciruga reconstructiva especializada. Definicin Se clasifican segn la direccin de luxacin de la tibia en anteriores, posteriores, mediales y laterales. Hay que incluir las luxaciones ocultas, es decir, aquellas lesiones que cuando se valoran ya se han reducido espontneamente. Etiologa Las luxaciones de rodilla se producen como consecuencia de un traumatismo de gran intensidad, directo o indirecto, sobre la articulacin; la mayora de las veces como consecuencia de una accidente de trfico. Tambin surgen como consecuencia de traumatismos deportivos. A veces tiene valor pronstico distinguir entre traumatismos de alta energa, como accidentes de trfico, y lesiones deportivas de baja energa, pues estas ltimas suelen ser menos graves. Clnica

Signos y sntomas El dolor y, sobre todo, la deformidad dan el diagnstico y orientan hacia la direccin de la luxacin; no suele haber gran tumefaccin por la rotura masiva de la cpsula asociada. A la hora de valorar a un paciente con una posible luxacin de rodilla reducida espontneamente se debe intentar averiguar el mecanismo de la lesin y la direccin de la luxacin. Se debe hacer una exploracin neurolgica meticulosa aunque las parestesias y paresias causadas por la isquemia pueden hacer difcil el estudio. Exploraciones complementarias La radiologa simple ayuda a definir la luxacin y a identificar lesiones seas asociadas. La valoracin vascular es la fase ms importante de la exploracin. Una tumefaccin que aumenta rpidamente o un hematoma en el hueco poplteo son signos claros de rotura de la arteria popltea. La palpacin de los pulsos pedios y tibiales posteriores es imprescindible, si no son palpables se debe recurrir al Doppler ya que un pie caliente pero sin pulso no es seal de perfusin suficiente. Todas las luxaciones de rodilla deben valorarse por un cirujano vascular y tras el manejo inicial se debe mantener una vigilancia constante de la situacin vascular. La incidencia de lesin de la arteria popltea vara entre el 30 y el 50% y en slo la mitad de estos casos hay ausencia o disminucin de pulsos; esto hace que se deba efectuar una arteriografa en casi todos los casos; sin embargo, si la lesin vascular es patente, la arteriografa no debe retrasar el tratamiento quirrgico.
Diagnstico diferencial Fractura supracondlea de fmur. Luxacin de rtula. Fractura de rtula. Fractura de meseta tibial. Roturas del aparato extensor.

1372

Urgencias traumatolgicas

Tratamiento El tratamiento definitivo depender de las lesiones asociadas. En ausencia de lesiones vasculares diferentes autores optan por un tratamiento conservador con un protocolo de rehabilitacin adecuado aunque cada vez se opta con mayor frecuencia por tratar quirrgicamente estas luxaciones; consiste en una reconstruccin ligamentosa que se debe realizar de forma diferida 2 a 3 das tras la lesin; no est indicada la reparacin artroscpica por la importante lesin capsular. La reparacin abierta debe incluir la cpsula posterior, el ligamento cruzado posterior, los ligamentos colaterales, el tendn rotuliano y, si es posible, el ligamento cruzado anterior. En la primera intervencin es preferible la reparacin primaria sin injertos ligamentosos asociados. Cuando la lesin asocia lesiones vasculares se realizar en primer lugar el tratamiento quirrgico de la lesin vascular para garantizar la viabilidad de la extremidad. Complicaciones Las complicaciones de la luxacin de rodilla incluyen lesin de la arteria popltea, lesin del nervio peroneo, inestabilidad de la rodilla, gonartrosis, rigidez de la rodilla y dolor crnico. En caso de luxaciones abiertas o tratamiento quirrgico puede adems complicarse con una infeccin. Toma de decisiones en urgencias Se debe centrar en una reduccin cerrada temprana. Si no se detectan pulsos la reduccin debe llevarse a cabo inmediatamente. Si la situacin vascular es estable debe realizarse bajo anestesia. La tcnica de reduccin debe ser delicada para evitar lesiones aadidas sobre la arteria y consiste en traccin en el eje de la tibia y desplazamiento de la tibia hacia el fmur. Una vez conseguida la reduccin se debe evitar colocar la rodilla en hiperextensin. Una luxacin lateral o posterolateral puede ser irreducible (por una invaginacin de la cpsula o por incarceracin del cndilo interno del fmur en la cpsula) y se debe realizar una reduccin abierta. Una vez reducida se explora con suavidad la estabilidad y se inmoviliza con una frula posterior a 10 de flexin. Si se requiere reparacin vascular se coloca un fijador externo para permitir la ciruga. LUXACIN DE RTULA Introduccin Las luxaciones de rtula son lesiones frecuentes que aparecen sobre todo en mujeres. Se producen por un mecanismo de rotacin externa y flexin de la rodilla y suelen estar relacionadas a alteraciones anatmicas, como debilidad del vasto medial, hipoplasia del cndilo femoral medial o alteraciones de la alineacin del eje femoropatelar. Definicin La prdida de congruencia entre la cara articular de la patela y la trclea femoral se clasifica segn la direccin de la luxacin, en casi todos los casos es lateral. Etiologa La causa ms comn de luxacin rotuliana es una contraccin muscular brusca del msculo cudriceps o un trau-

FIGURA 2. LUXACIN DE RTULA. A) DEFORMIDAD TPICA. B) PROYECCIN AP.

matismo en el borde interno de la rodilla con la pierna en flexin; se suele producir un desplazamiento externo de la rtula. En el 40% de los casos la lesin ocurre tras un accidente deportivo. Clnica

Signos y sntomas El dolor importante y la deformidad evidente (Figura 2) con la rodilla en flexin o extensin facilitan el diagnstico si el paciente se presenta con la rtula luxada. No es raro que el paciente acuda describiendo una historia de luxacin de rtula con reduccin espontnea o tras manipulacin por su parte y en esos casos el paciente presenta derrame articular, dolor a la palpacin del retinculo extensor medial y test de aprehensin positivo. No es infrecuente una historia previa de luxacin de rtula. Exploraciones complementarias La radiografa simple de rodilla en AP (Figura 2) y lateral y la proyeccin axial de rtula permiten valorar lesiones seas asociadas pero si el paciente acude con la rtula luxada suele ser ms operativo y cmodo para el paciente una reduccin inmediata antes de realizar el estudio radiolgico.
Diagnstico diferencial Para el diagnstico diferencial de los problemas patelofemorales deberan considerarse las siguientes patologas: Tendinitis rotuliana. Tendinitis del cuadriceps. Bursitis prerrotuliana, bursitis de la pata de ganso y bursitis retropatelar. Sndrome de la bolsa de grasa retropatelar. Lesiones meniscales. Tratamiento Ante una primera luxacin aguda, la actitud debe ser, en principio, conservadora, es decir, despus de proceder a la reduccin por manipulacin directa de la rtula, se inmoviliza la extremidad mediante una calza de yeso por espa-

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1373

cio de 3 semanas, lo cual es suficiente para garantizar la curacin de las partes blandas y la posibilidad de no desarrollar un luxacin recidivante. Tras un episodio aislado de luxacin se debe realizar rehabilitacin de la rodilla con potenciacin del vasto medial. Si la luxacin es recidivante se deben valorar distintas opciones quirrgicas para mejorar la estabilidad de la rodilla. Complicaciones Las complicaciones que se asocian a la luxacin de rtula incluyen la luxacin recidivante, aparicin de osteoartritis degenerativa o presencia de fracturas osteocondrales. Toma de decisiones en urgencias La reduccin se consigue realizando compresin lateral de la rtula con los dos pulgares. La puncin articular no es imprescindible pero permite drenar un hemartros a tensin e introducir anestsico en la articulacin para facilitar la reduccin; tambin ayuda a diagnosticar una lesin osteocondral. Una vez obtenidas las radiografas y excluidas lesiones asociadas (fracturas osteocondrales, fracturas de rtula) se procede a inmovilizar la extremidad con una calza de Bhler durante tres semanas. Si el paciente tiene historia de luxacin recidivante de rtula una inmovilizacin ms ligera con un vendaje de Robert-Jones suele ser suficiente. FRACTURAS DE LA RTULA Introduccin La rtula es un hueso sesamoideo de localizacin subcutnea que forma parte importante del aparato extensor de la rodilla. Por su localizacin subcutnea est expuesta a lesionarse cuando esta regin anatmica sufre algn traumatismo; de hecho, las fracturas de rtula son las fracturas ms frecuentes de la zona de la rodilla. Definicin Se describen varios tipos de fracturas de rtula con diferentes consideraciones diagnsticas, radiolgicas y de tratamiento. Estos tipos incluyen fracturas transversas, verticales, marginales y osteocondrales. Etiologa El mecanismo de produccin de una fractura de rtula puede ser un traumatismo directo, como es el caso de una cada sobre la rodilla o el golpe contra el salpicadero tras un accidente de trfico o por un mecanismo indirecto cuando se produce una contraccin brusca del cudriceps con la rodilla en flexin. Clnica

Exploraciones complementarias En el estudio radiolgico las proyecciones habituales son la AP y lateral. Para ver las fracturas longitudinales se utiliza la proyeccin axial. Una vez explorado el paciente debemos saber el tipo de fractura, si existe alteracin del aparato extensor, extensin de las lesiones de partes blandas y lesiones seas asociadas. El tratamiento definitivo que recibir la fractura se basa en el grado de desplazamiento y en la integridad del aparato extensor. Se considera que una fractura est desplazada si en la proyeccin AP existen ms de 3 mm entre los fragmentos o bien si en la proyeccin lateral existe un escaln articular mayor de 2 mm. Cuando una fractura est desplazada produce una incompetencia del aparato extensor y es criterio de tratamiento quirrgico.
Diagnstico diferencial Se debe realizar diagnstico diferencial con otras causas de dolor anterior postraumtico de rodilla: Luxacin o subluxacin de rtula. Tendinitis rotuliana (rodilla del saltador). Rotura meniscal. Rotura de ligamentos cruzados. En todos los casos el estudio radiolgico nos ayudar al diagnstico. Se debe diferenciar radiolgicamente una fractura de rtula de una rtula bipartita congnita y, en caso de que existan dudas, se har Rx contralateral ya que suele ser bilateral. Tratamiento El objetivo del tratamiento, como en otras fracturas intraarticulares, es recuperar la movilidad y conseguir buena congruencia articular para evitar la artrosis. Las fracturas de rtula no desplazadas se pueden tratar con un yeso, pero las fracturas desplazadas deben ser sintetizadas siempre quirrgicamente. En el caso de fracturas muy conminutas puede llegar a ser necesario extirpar los fragmentos de la rtula. El tratamiento conservador consiste en una calza de Bhler durante 4-6 semanas; est indicado en todas las fracturas de rtula no desplazadas y da lugar a buenos resultados funcionales; el tratamiento quirrgico est indicado en aquellas fracturas desplazadas y/o con lesin del aparato extensor de la rodilla. Se utilizan tres tipos bsicos de tcnica quirrgica: cerclaje con agujas y alambre, patelectoma parcial y patelectoma total. Complicaciones Como complicaciones tras una fractura de rtula podemos encontrarnos con la aparicin de condromalacia rotuliana, debilidad residual del cudriceps, dficit de extensin y artrofibrosis de la rodilla. La aparicin de artrosis postraumtica, a ms largo plazo, tambin puede complicar la evolucin de estas fracturas. La complicacin ms frecuente tras la ciruga de una fractura de rtula es el dolor que producen los implantes metlicos que se utilizan para la osteosntesis; por esta causa es muy habitual una reintervencin para retirar este material de osteosntesis.

Signos y sntomas En la exploracin encontraremos derrame articular (hemartros), defecto palpable sobre la rtula en caso de que la fractura est desplazada, imposibilidad para mantener la pierna en extensin y, en caso de haberse producido por un traumatismo directo, lesiones cutneas, como abrasiones y heridas.

1374

Urgencias traumatolgicas

Toma de decisiones en urgencias Es fundamental comprobar la integridad del aparato extensor. Para diferenciar si una impotencia funcional para la extensin de la pierna se debe al dolor que produce el hemartros o bien a la prdida de continuidad del aparato extensor se puede realizar una artrocentesis e infiltrar un anestsico. Si el paciente no puede mantener la extensin de la pierna, una vez que el anestsico ha hecho efecto, indica prdida de continuidad del aparato extensor por lo que est indicada la ciruga. Si cerca de la rtula existe una herida debemos comprobar que no se trata de una fractura abierta de rtula y que no est en comunicacin con la articulacin. LESIONES DEL APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA Introduccin El aparato extensor de la rodilla se origina de los cuatro vientres musculares del cudriceps que convergen en el grueso tendn cuadricipital, cuyas fibras se insertan en parte en el polo superior de la rtula, mientras que otra parte remonta la cara anterior rotuliana, unindose a fibras que parten del polo inferior de la rtula, formando el tendn patelar o rotuliano, que se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia. Definicin Las lesiones traumticas del aparato extensor de la rodilla son frecuentes y pueden afectar a cualquier nivel anatmico: traumatismos musculares, roturas del tendn del cudriceps, fracturas de rtula, roturas del tendn rotuliano o avulsiones de la insercin del tendn rotuliano en la insercin tibial. Etiologa Es tpico que la rotura de los tendones del cudriceps y patelar ocurra con una cada sobre la rodilla que est parcialmente flexionada. Cuando el msculo cudriceps se contrae forzadamente para frenar el impacto de la cada los tendones del cudriceps y del patelar pueden ser sobreexigidos. La mayora de los pacientes con roturas de los tendones del cudriceps o patelar tienen entre 30 y 60 aos. Es raro el antecedente de tendinitis previa del cudriceps o del tendn patelar. Clnica

Exploraciones complementarias Las radiografas simples son apropiadas para descartar una fractura patelar. Las proyecciones laterales pueden mostrar que, en la rotura del tendn patelar, la rtula est en una posicin ms alta que su localizacin habitual o que, en la rotura del tendn del cudriceps, la rtula est en una posicin levemente ms baja que su ubicacin habitual. La ecografa o la RM confirmar la rotura del tendn, pero raras veces son necesarias en presencia de hallazgos clnicos elocuentes.
Diagnstico diferencial Rotura del ligamento lateral (lesin en varo o en valgo, dolor e inestabilidad mediales o laterales). Rotura del ligamento cruzado (el derrame puede ser similar, pero el paciente puede extender la rodilla). Rotura meniscal (derrame relativamente pequeo, interlnea articular sensible, dolor con la circunduccin). Tratamiento La reparacin quirrgica es el tratamiento de eleccin para la rotura completa de los tendones del cudriceps o patelar. Las roturas parciales de los tendones, que son poco frecuentes, pueden ser tratadas con una inmovilizacin. Complicaciones A menos que la rotura sea operada, se desarrollar una marcada incapacidad secundaria a la deficiencia del mecanismo extensor. El retraso en el tratamiento aumenta de forma significativa la dificultad en la ciruga y puede comprometer el resultado. Como complicaciones posquirrgicas pueden aparecer infecciones y la instauracin de una rigidez articular. Toma de decisiones en urgencias Todos los pacientes con un antecedente y un examen fsico que sugieran una rotura del mecanismo extensor requieren una inmovilizacin y una evaluacin posterior para decidir el tratamiento definitivo. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES DE LA RODILLA Introduccin La estabilidad de la articulacin de la rodilla depende mucho de sus ligamentos y de los msculos periarticulares. Por lo tanto, son comunes las lesiones de los ligamentos de la rodilla. Cuatro ligamentos proveen la estabilizacin primaria de esta articulacin. Los ligamentos laterales interno y externo estn por fuera de la articulacin y estabilizan la rodilla contra las fuerzas que actan en valgo y en varo. Los ligamentos cruzados anterior y posterior estn dentro de la articulacin y estabilizan la rodilla contra las fuerzas que actan en el eje antero-posterior. Definicin Nos referimos en este apartado a las lesiones traumticas de la rodilla provocadas por el alargamiento violento de

Signos y sntomas Los pacientes refieren dolor significativo y tumefaccin despus de sufrir la lesin. La impotencia funcional puede ser completa por el dolor aunque en algunos casos est slo parcialmente limitada aunque al deambular notarn una sensacin de inestabilidad. En general hay un gran derrame. Al palpar la rodilla se descubren defectos que indican el rea de rotura (hachazo +). Las fracturas de la rtula son obvias, pero las roturas de los tendones del cudriceps patelar pueden ser pasadas por alto. La clave para el diagnstico es la incapacidad del paciente para extender la rodilla contra la gravedad o para realizar la prueba de elevar la pierna estirada.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1375

los ligamentos colaterales con o sin rotura de stos. En funcin el dao tisular hablaremos de grado I cuando hay un ligero estiramiento de la cpsula y de los ligamentos, grado II en el caso de una rotura parcial y grado III cuando se trate de una rotura completa. Etiologa El mecanismo de lesin en la rotura (o esguince) del ligamento lateral interno (LLI) es generalmente una fuerza en valgo (abduccin) sin rotacin. La rotura menos comn del ligamento lateral externo (LLE) es el resultado de una fuerza en varo puro (aduccin) de la rodilla. El estrs en rotacin externa ocurre con frecuencia en los esguinces del LLI. Las lesiones de los ligamentos colaterales pueden producirse solas o asociadas con la rotura del menisco o la rotura de los ligamentos cruzados anterior o posterior en funcin de la menor o mayor intensidad del traumatismo. Clnica

Exploraciones complementarias Las radiografas AP y lateral, aunque por lo comn son negativas, pueden revelar una avulsin del origen femoral del LLI o de la insercin peronea del LLE.
Diagnstico diferencial Rotura del ligamento cruzado anterior (derrame en la rodilla de moderado a marcado, prueba de Lachman positiva). Fractura epifisaria del fmur distal (sensibilidad en la placa epifisaria, evidente en las radiografas). Rotura meniscal (derrame en la rodilla de leve a moderado, sensibilidad en la interlnea articular). Fractura osteocondral (evidencia radiogrfica de fragmento osteocondral suelto). Rotura del ligamento cruzado posterior (prueba del cajn posterior positiva o signo del pulgar). Fractura del platillo tibial (sensibilidad sea y evidencia radiogrfica de fractura). Tratamiento En general el tratamiento de las roturas aisladas del LLI, aunque sean completas, es incruento. Los esguinces de grado I sin derrame se resolvern posiblemente en un par de semanas. El reposo, la aplicacin de hielo, la compresin y la elevacin del miembro, junto con el uso de muletas y un periodo corto de AINEs, por lo comn son adecuados. En los esguinces de grado II se utilizar una ortesis en bisagra y el apoyo de la extremidad en la medida que sea tolerado. Para las lesiones de grado III est indicado el uso de una ortesis en bisagra con apoyo parcial progresivo durante un periodo de 4 a 6 semanas. Complicaciones Aunque la inestabilidad de la rodilla es rara, puede ocurrir cuando estas lesiones se asocian con la rotura del ligamento cruzado anterior y/o posterior. La inestabilidad lateral puede aparecer despus de roturas aisladas del LLE en pacientes con una alineacin en varo. Toma de decisiones en urgencias Los pacientes con hemartrosis, derrame articular significativo o inestabilidad necesitan una evaluacin posterior. Hasta que se establezca el tratamiento definitivo se inmovilizar la rodilla. LESIONES MENISCALES Introduccin Los meniscos medial y lateral son almohadillas fibrocartilaginosas que funcionan como absorbentes de choques entre los cndilos femorales y los platillos tibiales. Definicin Las roturas meniscales pueden ocurrir solas o en asociacin con lesiones ligamentosas, como las del ligamento cruzado anterior. Las lesiones meniscales alteran la mecnica de la rodilla, producen grados variables de sntomas y predisponen la rodilla a la artrosis degenerativa.

Signos y sntomas Despus de una lesin aguda de un ligamento colateral, la mayora de los pacientes pueden deambular. Los pacientes refieren tumefaccin localizada o rigidez y dolor medial o lateral, pero la inestabilidad y los sntomas mecnicos, como bloqueo o chasquido, son infrecuentes despus de una lesin aislada del ligamento colateral. Dentro de las 24 48 horas se desarrolla una equimosis localizada o un pequeo derrame. Los pacientes tienen a menudo tumefaccin sobre el ligamento lesionado y a su alrededor, pero la presencia de un derrame significativo de la rodilla puede indicar una lesin asociada intraarticular. El LLI puede estar sensible a todo lo largo de su extensin, desde el cndilo femoral medial hasta su insercin tibial. La sensibilidad aislada en la extensin ms proximal o ms distal del LLI puede significar una lesin de tipo avulsin. El LLE puede ser sensible en cualquier parte a lo largo de su extensin, desde el epicndilo femoral lateral hasta su insercin en la cabeza del peron. El LLI se palpa mejor en leve flexin, pero el LLE se examina mejor en la posicin del 4, es decir, flexionando la rodilla y apoyando la cara medial del pie en la rodilla contralateral. Se valorar la estabilidad de la articulacin al aplicar estrs en varo y luego en valgo con la rodilla primero en extensin completa y luego en 25 de flexin (para relajar los ligamentos cruzados y la cpsula posterior). La laxitud en extensin completa indica una lesin ms extensa (lesin de los ligamentos cruzados anterior y posterior ms cpsula posterior). El aumento de la abertura del espacio articular de menos de 5 mm comparada con la rodilla normal se considera una rotura de grado I (intersticial), mientras que la abertura de ms de 10 mm es considerada una rotura de grado III (completa). La rotura de grado II (parcial) se ubica entre estos extremos. El grado de inestabilidad puede estar enmascarado en un paciente con un dolor significativo y una contractura muscular involuntaria.

1376

Urgencias traumatolgicas

Etiologa Las lesiones meniscales pueden afectar a cualquier edad, pero las causas son algo diferentes en los distintos grupos de edad. En los pacientes ms jvenes, el menisco es una estructura bastante resistente y elstica. Las roturas del menisco en pacientes menores de 30 aos generalmente son el resultado de una lesin importante por torsin de la rodilla; suele deberse a un traumatismo en el que se produce rotacin con la rodilla en carga y flexionada. En este mecanismo los cndilos femorales ejercen una presin repartida en poca superficie del menisco (por la flexin) y el movimiento de rotacin tritura el menisco. Con frecuencia estn relacionadas con alguna actividad deportiva. En las personas mayores, el menisco se vuelve ms dbil con los aos. El tejido meniscal degenera y se vuelve menos resistente. Las roturas meniscales a estas edades pueden deberse a un traumatismo menor (por ejemplo, al levantarse de la posicin de cuclillas). Las roturas degenerativas del menisco se ven con frecuencia como una parte integrante de la artrosis de rodilla en la poblacin de ms edad. En muchos casos, no se recuerda un traumatismo especfico que haya roto el menisco. Clnica

Exploraciones complementarias Las radiografas convencionales no sirven para ver un menisco roto. Sin embargo, s son tiles para determinar si hay otras patologas asociadas. Las vistas AP, lateral, en tnel y axial estn indicadas en los pacientes con un antecedente de traumatismo o con derrame importante. Para los pacientes con afecciones crnicas, la proyeccin AP se debe efectuar con la rodilla en carga. Con unas ciertas limitaciones, la resonancia magntica permite valorar de forma integral la rodilla, estando indicada para la evaluacin de las lesiones osteocondrales y sinoviales, de los ligamentos cruzados y colaterales, de las lesiones meniscales y de los elementos musculotendinosos, as como del paquete vasculonervioso poplteo, de hecho, se ha convertido en el procedimiento de imagen de eleccin. Este examen tiene sensibilidad superior al 90% para la valoracin de las lesiones meniscales. La aspiracin de la rodilla est indicada cuando se sospecha el diagnstico de una infeccin o una artropata por cristales.
Diagnstico diferencial Rotura del ligamento cruzado anterior (hemartrosis, prueba de Lachman positiva). Enfermedad por cristales (aspiracin). Cuerpo libre (fragmento evidente en las radiografas). Rotura del ligamento colateral medial (dolor e inestabilidad con el estrs en valgo). Artrosis (estrechamiento del espacio articular en las radiografas en carga). Osteocondritis disecante (evidente en las radiografas, especialmente en el cndilo femoral medial). Subluxacin o luxacin patelar (sensibilidad en la parte medial de la rtula, signo de aprensin). Fractura del platillo tibial (sensibilidad sea, evidente en las radiografas). Tratamiento El tratamiento de las lesiones del menisco incluye un espectro amplio de opciones: tratamiento conservador, meniscectoma parcial o reparacin meniscal. El tipo de tratamiento depende de la edad del paciente, del nivel de actividad, la cronicidad de los sntomas, el tipo de ruptura meniscal y las lesiones ligamentosas asociadas. En ausencia de sntomas mecnicos y en particular cuando tratamos una rotura degenerativa, el tratamiento inicial debe consistir en reposo, aplicacin de hielo, compresin y elevacin del miembro. Un periodo corto de analgsicos orales puede facilitar el retorno a la actividad normal. Las roturas traumticas en los pacientes ms jvenes deben ser evaluadas y tratadas de forma agresiva. La actividad deportiva se debe restringir hasta que se haga la evaluacin con RM y los sntomas se resuelvan. El desbridamiento quirrgico o la reparacin estn indicados en los pacientes jvenes con desgarros significativos y en los pacientes mayores que no responden al tratamiento conservador. Cuando se escoge el tratamiento quirrgico, el principio bsico de la ciruga del menisco es conservar tanto tejido meniscal como sea posible.

Signos y sntomas La clnica est presidida por la presencia de dolor y bloqueos. El dolor es de tipo mecnico bien localizado y con trayecto horizontal en la lnea articular. La palpacin de la interlnea articular localiza el punto doloroso referido por el paciente. Suele acompaarse de impotencia funcional con cojera y fallos por inhibicin refleja debida al dolor (el paciente refiere que se le va la rodilla). Puede aparecer bloqueo en semiflexin de 20 a 30, con resistencia elstica y dolorosa si hay interposicin de un fragmento luxado. A menudo hay derrame articular, que es de aparicin tarda, a las 6 horas de la lesin (en las lesiones de ligamentos cruzados, el derrame es de aparicin temprana), y slo aparece en las lesiones agudas. Las lesiones meniscales no suelen producir hemartros, salvo en casos de desinsercin perifrica. Las principales maniobras exploratorias son: Test de Steinmann: con la rodilla a 90 se realizan giros rpidos del pie. Aparece dolor en cara interna de la rodilla a la rotacin externa en lesin del menisco interno, y viceversa. Test de Apley: con el paciente en decbito prono con la rodilla flexionada a 90, se realizan rotaciones internas y externas del pie, ejerciendo presin sobre l. Con esta maniobra se pretende aplastar los meniscos entre el fmur y la tibia para desencadenar dolor y buscar un posible chasquido. Test de McMurray: con el paciente en decbito supino se realiza hiperflexin de la rodilla colocando un dedo en la interlnea articular del menisco a explorar, rotando al mismo tiempo el pie externa e internamente. Se busca un chasquido y la aparicin de dolor en el lado lesionado.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1377

Complicaciones Son posibles episodios recurrentes de bloqueo y dao del cartlago articular adyacente con subsecuente artrosis, en particular con el retraso en aplicar el tratamiento definitivo. Con la excepcin del borde externo, el aporte sanguneo al menisco es limitado, por ello, aunque las roturas perifricas pequeas pueden curar, la mayora de las lesiones son ms centrales y no cicatrizan. Toma de decisiones en urgencias El paciente con derrame traumtico, sntomas mecnicos o inestabilidad ligamentosa debe ser tratado con inmovilizacin y compresin y requiere una evaluacin posterior. Si el paciente tiene una rodilla bloqueada la evaluacin artroscpica y el tratamiento debe indicarse lo ms precozmente posible. LESIONES DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR DE LA RODILLA Introduccin Alrededor de la mitad de las veces, la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) se acompaa de una rotura importante del menisco. La rotura del LCA tambin puede producirse junto con la lesin del ligamento colateral medial o, con menor frecuencia, de los ligamentos laterales y del ligamento cruzado posterior. Aunque es raro, las lesiones de la rodilla que rompen mltiples ligamentos pueden lesionar tambin la arteria popltea y derivar en una emergencia que pone en peligro el miembro. Definicin Las lesiones que afectan al ligamento cruzado anterior, estabilizador primario de la rodilla, pueden ser roturas parciales o completas. Etiologa La rotura del LCA ocurre por una fuerza de rotacin (torsin) o de hiperextensin aplicada a la articulacin de la rodilla que sobrepasa la resistencia del ligamento. Estas lesiones estn relacionadas en la mayora de los casos con el deporte. Aunque pueden producirse roturas parciales, las lesiones que ms a menudo afectan al LCA son las roturas completas. Clnica

y la tibia es traccionada hacia adelante mientras se estabiliza el fmur. El movimiento aumentado de la tibia sin un lmite ntido indica la rotura del LCA. La prueba del cajn anterior, realizada con la rodilla flexionada 90, es negativa en el 50% de las roturas agudas del LCA y por eso es menos til.

Exploraciones complementarias Las radiografas simples tomadas en proyecciones AP, lateral y en tnel, son ptimas para todo paciente con sospecha de una rotura del LCA. En general estas radiografas son positivas para ver un derrame o una fractura por avulsin del margen capsular lateral de la tibia (signo capsular lateral o fractura de Segond); sin embargo, las radiografas son tiles para descartar otra patologa. La resonancia magntica ha reemplazado prcticamente todas las otras pruebas diagnsticas para la evaluacin de las lesiones del cruzado, ya que es la que proporciona una informacin ms precisa.
Diagnstico diferencial Fractura (sensibilidad sobre el hueso, evidente en las radiografas). Rotura meniscal (sensibilidad continua a lo largo de la interlnea articular, dolor o bloqueo con la circunduccin). Rotura de los tendones patelar o del cudriceps (incapacidad para elevar la pierna estirada). Rotura del ligamento cruzado posterior (prueba del cajn posterior, signo del pulgar anormal, punto final firme o prueba de Lachman). Tratamiento El tratamiento definitivo de la lesin del LCA depende de la edad del paciente, el nivel de actividad deseado y de cualquier lesin asociada. Para los pacientes jvenes y activos, la reconstruccin quirrgica del LCA ofrece la mejor opcin para un retorno con garanta a la prctica deportiva. Los individuos mayores y menos activos pueden ser tratados con un tratamiento rehabilitador con el objeto de controlar la inestabilidad. Las ortesis funcionales para el LCA tambin pueden ser tiles para los pacientes mayores y menos activos. Complicaciones Si no es tratada, la inestabilidad recurrente que resulta de una inestabilidad del LCA puede causar subsecuentes roturas meniscales y una enfermedad degenerativa. La inestabilidad tambin impide el retorno a la prctica deportiva. Toma de decisiones en urgencias El tratamiento inicial de una lesin aguda del LCA comprende reposo, aplicacin de hielo y el uso de muletas. Si el derrame de la rodilla est a tensin, puede estar indicada la aspiracin para aliviar los sntomas. Si es necesario puede usarse por confort, hasta que ceda el dolor agudo, un inmovilizador de rodilla o una ortesis articulada. Los pacientes con la sospecha de roturas del LCA y/o con derrames de la rodilla postraumticos requieren una evaluacin posterior para decidir un tratamiento definitivo.

Signos y sntomas Los pacientes con roturas del LCA por lo habitual refieren un dolor agudo y la sensacin de que la rodilla se dobla despus de una lesin por torsin o por hiperextensin. Un tercio de los pacientes refieren un chasquido audible cuando el ligamento se rompe. El paciente que sufre una rotura del LCA durante una actividad deportiva es incapaz de continuar participando debido al dolor y a la inestabilidad. El dolor aumenta porque se produce un derrame causado por la hemorragia dentro de la articulacin durante las primeras 24 horas. La prueba ms sensible para valorar la insuficiencia del LCA es la de Lachman, en la que la rodilla se flexiona 25

1378

Urgencias traumatolgicas

FRACTURAS DE LA MESETA TIBIAL Introduccin Las fracturas de la meseta tibial son fracturas poco frecuentes y, aunque se pueden producir tras traumatismos de baja energa en pacientes mayores, generalmente se presentan en accidentes de alta energa, y asociadas a otras lesiones de la misma pierna, o en politraumatizados. Definicin Las fracturas de la meseta tibial son aquellas que ocurren en el plano difiso-metafisiario proximal de la tibia. Etiologa Estas fracturas se pueden producir como consecuencia de un traumatismo de direccin lateral (fuerza en valgo o varo) dando lugar a una fractura de trazo vertical con diferentes grados de separacin de los fragmentos, de un traumatismo axial, dando lugar a una fractura tipo hundimiento o una combinacin de ambos, produciendo una fractura hundimiento-separacin. Hay que tener en cuenta que la meseta tibial externa es ms alta que la interna por lo que las fracturas son ms frecuentes en la meseta tibial externa y que para que se produzca una fractura de meseta tibial interna el traumatismo debe ser de mucha ms energa que para la externa y por ello suele haber ms afectacin de partes blandas. El grado de osteoporosis va a dar lugar a los diferentes patrones de fracturas. As, en pacientes jvenes con buena calidad sea es ms frecuente la fractura-separacin, mientras que en pacientes mayores con osteoporosis se producen fracturas por hundimiento. Clnica

FIGURA 3. FRACTURA DE MESETA TIBIAL. A) PROYECCIN AP. B) PROYECCIN LATERAL.

Diagnstico diferencial Rotura del ligamento cruzado (no hay fractura en las radiografas). Luxacin de la rodilla (evidente en las radiografas). Rotura del tendn rotuliano: incapacidad para extender la rodilla contra la gravedad (no hay fractura en las radiografas). Contusin de la pierna (radiografas negativas). Tratamiento Se har tratamiento conservador en casos de fracturas de baja energa en los que el desplazamiento es mnimo y no provoca inestabilidad de la rodilla o pacientes que no puedan ser operados por su estado general. El tratamiento conservador con yeso obliga a una inmovilizacin prolongada que puede dar lugar a una rigidez de la rodilla. El tratamiento mediante traccin solamente permite movilidad precoz de la rodilla pero es incapaz de desimpactar los fragmentos articulares hundidos lo que puede dar lugar a una importante deformidad en valgo o varo. El tratamiento de eleccin es quirrgico para permitir una sntesis estable y sobre todo movilizacin precoz de la rodilla. Es importante el grado de hundimiento (aceptable entre 4 y 10 mm) y el grado de desplazamiento de los fragmentos, pero lo que realmente determina la indicacin quirrgica es la estabilidad de la articulacin. La sntesis se realiza con tornillos o con placa y tornillos. En las fracturas por hundimiento se realiza una ventana sea en metfisis tibial y desde ella se eleva el fragmento colocando en el defecto resultante un injerto seo y fijando todo ello con placa y tornillos. Complicaciones Como complicaciones de ests fracturas podemos encontrar lesiones de la arteria popltea, sndrome compartimental, lesiones meniscales asociadas y lesin del nervio citico poplteo externo (meseta externa). Adems es comn la aparicin de artrosis a largo plazo y prdida de movilidad.

Signos y sntomas Un paciente con una fractura de meseta tibial se presenta invariablemente con dolor en la rodilla, inflamacin e impotencia para apoyar su peso sobre la extremidad afectada. En la exploracin es muy importante valorar el estado de las partes blandas, si es una fractura abierta (urgencia quirrgica) y valoracin del estado neurovascular (sobre todo en las que hay afectacin de la meseta tibial interna). Si el paciente no tiene mucho dolor se puede intentar valorar la estabilidad de la rodilla por la frecuente asociacin de lesiones ligamentosas (cruzados, LLI y LLE) y meniscales as como la inestabilidad producida por el propio hundimiento de la superficie articular. Exploraciones complementarias Las radiografas simples en proyecciones AP y lateral (Figura 3) evidencian la mayora de las fracturas, aunque las proyecciones que mejor nos ayudan a valorar el grado de hundimiento y desplazamiento de la fractura son las placas oblicuas de meseta tibial externa e interna. La TAC es la mejor prueba para valorar la afectacin de la meseta tibial, el tamao de los fragmentos y el grado de hundimiento.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1379

Toma de decisiones en urgencias Una vez comprobado el estado neurovascular y valorado el alcance de la afectacin de las partes blandas se procede a la colocacin de una frula inguinopdica y elevacin de la pierna en una frula de Braun sobre todo en las fracturas de baja energa. Si la lesin es de alta energa y conminuta se puede valorar la colocacin de una traccin transcalcnea y supracondlea para ligamentotaxis. Esto puede permitir la reduccin de los fragmentos de cortical pero en ningn caso se conseguir con este mtodo la desimpactacin del hundimiento articular. Si es una fractura abierta, es una urgencia quirrgica, se pautar tratamiento antibitico y se cursar el preoperatorio para intervenirla de urgencia. FRACTURAS DE LA DIFISIS TIBIAL Introduccin La fractura de difisis tibial es la fractura de huesos largos ms frecuente. Su gran diversidad y el grado de afectacin de los tejidos blandos adyacentes, tan variable, hacen necesario un tratamiento individualizado para cada paciente. Este segmento, en su cara anterointerna, carece de msculos y slo se cubre de piel; por ello sus fracturas se exponen con mayor incidencia (75-85%). Definicin Se considera como fractura de la difisis de la tibia, aquella que ocurre entre el plano difiso-metafisiario proximal y el plano difiso-metafisiario distal. Las fracturas que ocurren por encima de este lmite superior corresponden a fracturas de la meseta tibial; cuando ocurren por debajo del lmite inferior, corresponden a fracturas del piln tibial o de tobillo. Etiologa El mecanismo puede ser directo, indirecto y mixto. En los traumatismos directos la fuerza incide de frente sobre el hueso como tras un puntapi o coz en la difisis y se produce una fractura transversal; los aplastamientos o compresiones producen fracturas conminutas. Los traumatismos indirectos pueden producirse por fuerzas de rotacin o torsin, que ocasionan un trazo espiroideo (tpico de los esquiadores), o por cizallamiento, es decir, dos fuerzas paralelas, pero de sentido contrario (hiperflexin estando el pie fijo) que producen fracturas de trazo oblicuo. Clnica

Exploraciones complementarias La radiologa simple en dos proyecciones, AP y lateral, incluyendo desde rodilla a tobillo suele ser suficiente para definir la lesin. Es recomendable la TAC en casos de extensin metfiso-epifisaria de cara a planificar la estrategia quirrgica.
Diagnstico diferencial Fracturas de otras reas adyacentes. Lesin maligna o metastsica de la tibia. Osteomielitis con destruccin sea. Lesin de partes blandas sin fractura. Tratamiento El tratamiento ortopdico se aplica en fracturas estables no desplazadas o mnimamente desplazadas y consiste en la colocacin de un yeso cruropdico en 5 de flexin de rodilla que permite la carga progresiva, y posteriormente se convierte en un botn o yeso funcional cuando hay indicios de consolidacin. La reduccin inicial de la fractura se debe realizar bajo anestesia y con control de intensificador de imgenes. La reduccin debe conseguir que haya menos de 1 cm de acortamiento, menos de 10 grados de angulacin, buen alineamiento rotacional y un contacto de al menos el 50%. Se realizan controles semanales clnicos y radiolgicos durante el primer mes de tratamiento que posteriormente se van espaciando en el tiempo en funcin de la evolucin. Si durante el tratamiento existe acortamiento mayor de 1 cm o angulacin de 10, hay que considerar el fracaso del mismo y valorar la intervencin quirrgica. El tratamiento quirrgico se aplica a las fracturas cerradas inestables, abiertas, bifocales, en pacientes politraumatizados, bilaterales y en fracasos del tratamiento conservador. Tambin si hay lesiones ipsilaterales que precisen tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico de eleccin es el enclavado intramedular, exceptuando las fracturas abiertas (sobre todo los grados IIIB y IIIC), que suelen estabilizarse con fijador externo. No se recomienda la osteosntesis con placa debido a la fragilidad de las partes blandas que rodean la tibia anteromedial, especialmente en el tercio distal. Complicaciones Las principales complicaciones de las fracturas de tibia son ausencia de consolidacin, consolidacin en mala posicin (que puede ocasionar cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y sndrome compartimental (actualmente, las fracturas de tibia son probablemente la causa ms frecuente de sndrome compartimental). Las fracturas tratadas mediante ciruga y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infeccin. Adems, las fracturas de tibia se acompaan en un elevado porcentaje de lesiones asociadas, especialmente en el paciente politraumatizado por lo que la valoracin debe ser inicialmente global. Hay que destacar lesiones ligamentosas de la rodilla, fracturas femorales asociadas y la fractura de peron, que suele acompaar a la de la tibia y que influye en el tratamiento de la misma.

Signos y sntomas La exploracin fsica suele revelar los signos tpicos de fractura: dolor, deformidad e impotencia funcional. Es importante comprobar la sensibilidad y la vascularizacin de la extremidad. En el caso de que se trate de una fractura abierta, asociar una herida por la que podremos palpar los extremos fracturarios. Tambin hay que tener en cuenta la presin de los compartimentos y en caso de duda medirla con los dispositivos existentes.

1380

Urgencias traumatolgicas

Toma de decisiones en urgencias De manera provisional y para estabilizar la fractura, debe colocarse una frula posterior inguinopdica almohadillada y administrar analgsicos va parenteral. En los casos de desplazamiento grave o fracturas abiertas puede ser til la traccin transcalcnea preoperatoria para mantener un correcto alineamiento de los fragmentos y evitar mayor inflamacin de partes blandas. Toda fractura abierta se considera como una urgencia quirrgica, pues el objetivo principal del tratamiento es evitar la infeccin de la herida. De vital importancia es documentar en la historia clnica el estado neurovascular de la extremidad afectada. Tras tomar muestras para cultivos del rea expuesta, se deben administrar de forma precoz antibiticos efectivos para grampositivos y gramnegativos durante 48 a 72 horas mientras se esperan los resultados de los cultivos. Un tratamiento adecuado es la combinacin de una cefalosporina de primera generacin con un aminoglucsido. Al mismo tiempo se aplica inmunizacin antitetnica. El lavado quirrgico es el procedimiento ms importante en el tratamiento. Debe ser adecuado, copioso y repetitivo. Su objetivo es el de retirar por medios quirrgicos y mecnicos todos los tejidos lesionados y contaminados. En el mismo tiempo quirrgico se deben retirar todos los tejidos desvitalizados incluyendo piel, tejido celular subcutneo, fascia muscular, msculo y pequeos fragmentos seos, as como todo material extrao encontrado en la herida. La cantidad de piel que se reseca depende del dao visible en el momento de la ciruga. El cierre primario de estas heridas no es aconsejable bajo ninguna circunstancia. ROTURA DEL TENDN DE AQUILES Introduccin En general, la ruptura del tendn de Aquiles (terminacin del trceps sural formado por gemelos y sleo) se produce entre 5 y 7 cm proximales a la insercin del tendn en el calcneo. Esta afeccin suele presentarse en hombres de edad media que juegan ocasionalmente al tenis, baloncesto u otros deportes con detenciones y arranques rpidos. Definicin Solucin de continuidad a nivel del tendn que conecta la pantorrilla con el taln. Etiologa Habitualmente por sobrecarga en deportes de arrancada brusca en pacientes no entrenados (lesin del deportista del fin de semana). Tambin es frecuente en corredores de fondo, por el sobreesfuerzo que sufre dicha regin. Clnica

la ruptura, se originar una debilidad que dificultar la deambulacin. Es comn la tumefaccin en la parte baja de la pantorrilla. El paciente a menudo tiene dificultad para soportar el peso y un defecto palpable en el tendn (signo del hachazo positivo). Con el paciente en posicin prona, el pie lesionado quedar en 90 con respecto a la tibia, mientras que un pie con un tendn de Aquiles intacto estar en ligera flexin plantar debido a la tensin en reposo del tendn. La maniobra de Thompson consiste en comprimir los msculos de la pantorrilla con el paciente en decbito prono y la rodilla y el tobillo en 90. La prueba tambin puede practicarse con el paciente arrodillado sobre una silla. En condiciones normales el apretn en la pantorrilla produce la flexin plantar pasiva del tobillo; la prueba positiva es la ausencia de flexin plantar (patolgico). Esta maniobra es ms fiable dentro de las primeras 48 horas de la rotura.

Exploraciones complementarias Por lo general no son necesarias, aunque a veces se recurre a la ecografa o RNM.
Diagnstico diferencial Tendinitis de Aquiles (inflamacin del tendn de Aquiles sin ruptura) o esguince de tobillo. Trombosis venosa profunda (no hay antecedente de traumatismo o movimiento forzado, prueba de Thompson negativa). Ruptura del gastrocnemio medial (ruptura parcial de la parte proximal del msculo y fascia del complejo gastrocnemio-sleo). Ruptura del plantar delgado (poca evidencia de que esto pueda ocurrir como una entidad aislada sin rotura aqulea). Fractura por estrs de la tibia (dolor constante a la presin sobre el rea de la fractura). Tratamiento El tratamiento no quirrgico comprende un programa progresivo de yeso y ortesis con el pie en flexin plantar. La reparacin quirrgica tambin requiere inmovilizacin con yeso. La eleccin del tratamiento conservador o quirrgico se basa en el nivel de actividad del paciente, la edad, el tipo de rotura y el riesgo quirrgico. El retraso en el inicio de cualquier tipo de tratamiento complica la teraputica, ya que en pocos das la contraccin muscular ensancha la brecha de la rotura tendinosa. Cualquier modalidad teraputica que se elija debe contemplar los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento durante la fase de rehabilitacin. En la actualidad es excepcional optar por el tratamiento no quirrgico. Complicaciones Entre los riesgos quirrgicos se incluye la infeccin. Una segunda rotura puede presentarse con cualquier tipo de tratamiento, especialmente con el tratamiento conservador. Toma de decisiones en urgencias El antecedente de un chasquido sbito con dolor y tumefaccin en la pantorrilla indica probable rotura del tendn

Signos y sntomas El dolor sbito e intenso en la pantorrilla se describe como una pedrada o herida por arma de fuego. Este dolor, que es grave y agudo, puede pasar con rapidez y la lesin puede confundirse con un esguince del tobillo. Cuando se ignora

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1381

de Aquiles y necesidad de evaluacin dentro de las 24-48 primeras horas, pues si el tendn est roto en la inmensa mayora de los casos se necesitar un tratamiento quirrgico precoz. LESIONES DE LOS LIGAMENTOS COLATERALES DEL TOBILLO Introduccin Es una de las patologas ms frecuentes en la prctica traumatolgica. Los esguinces del tobillo no siempre son lesiones simples. En ms del 40% de los pacientes se presentan sntomas residuales. Los ligamentos laterales, peroneoastragalino anterior y posterior y el calcaneoperoneo son las nicas estructuras lesionadas la mayor parte de las veces, aunque con una lesin por inversin pueden presentarse roturas ligamentarias complejas. Tambin pueden producirse lesiones en la sindsmosis, es decir, en los ligamentos que unen la tibia y el peron distales. Esta lesin combinada, informada como un esguince de tobillo grave, incrementa el tiempo de recuperacin. Las lesiones asociadas con el ligamento medial deltoideo son menos comunes y tambin de mayor gravedad. Definicin Lesin articular del tobillo que afecta a ligamentos y/o cpsula por un movimiento forzado indirecto sin que las superficies articulares pierdan el contacto de forma permanente. Etiologa Se producen tras un movimiento forzado indirecto en el que ocurre una subluxacin transitoria del tobillo, en la cual las superficies articulares vuelven de nuevo a su situacin normal, por lo que no provocan graves deformidades. Clnica

Exploraciones complementarias Cuando la sensibilidad est presente sobre la parte distal del peron, la articulacin del tobillo, la sindsmosis o cualquier otra estructura sea, se necesitan radiografas del tobillo en proyecciones AP y lateral, del pie en proyecciones AP y oblicua, o de ambos, para descartar una fractura. Las radiografas tambin estn indicadas cuando el paciente tiene una gran tumefaccin y no puede soportar el peso del cuerpo sobre la extremidad afectada.
Diagnstico diferencial Fractura del calcneo, astrgalo, malolo lateral o base del quinto metatarsiano (sensibilidad localizada sobre la estructura anatmica fracturada, evidente en las radiografas). Fractura del tubrculo lateral del astrgalo (dolor focal, tumefaccin por debajo del peron). Fractura de la parte proximal del peron (fractura de Maisonneuve asociada con rotura del ligamento deltoideo y de la sindsmosis). Fractura osteocondral de la cpula del astrgalo (evidente en las radiografas o RM). Ruptura o subluxacin del tendn peroneo (sensibilidad y tumefaccin retroperoneas). Tratamiento El objetivo del tratamiento es prevenir el dolor crnico y la inestabilidad. La primera fase consiste en el uso de AINEs, hielo, elevacin del miembro y vendaje compresivo o tobillera elstica para esguinces leves. Despus se debe estimular el apoyo precoz a medida que es tolerado con el uso de muletas segn la necesidad. Cuarenta y ocho horas despus de la lesin los baos de contraste pueden ayudar a disminuir la tumefaccin. El uso de una frula suropdica u ortesis durante una o dos semanas est indicado para proteccin y facilitar la curacin de las partes blandas en esguinces moderados. Para los esguinces graves se recomienda el uso de un yeso o de una bota de yeso durante 3 semanas. Complicaciones El esguince grave no tratado puede provocar dolor crnico, inestabilidad y posibilidad de artrosis del tobillo. La inestabilidad crnica puede ser secundaria a una rehabilitacin incompleta. Toma de decisiones en urgencias En general son lesiones no graves que no precisan de un tratamiento especializado inmediato. El antecedente de fallos articulares repetidos (inestabilidad crnica), y el fracaso de mejora en 6 semanas con un tratamiento apropiado, indican lesiones serias y la necesidad de evaluacin posterior por el traumatlogo en consulta. FRACTURAS DE TOBILLO Y DEL PILN TIBIAL Introduccin En las fracturas que afectan a la zona distal de tibia y peron pueden lesionarse el malolo peroneo (lateral), el

Signos y sntomas Son comunes el dolor en los ligamentos lesionados, la tumefaccin y la impotencia funcional. Un esguince grave es ms comn en pacientes que refieren haber sentido un chasquido, seguido de tumefaccin inmediata e incapacidad para caminar. Hay que determinar si el paciente tiene antecedentes de esguinces de tobillo y de fractura articular; este antecedente identifica una lesin aguda superpuesta a una inestabilidad del tobillo crnica. El examen a menudo revela equimosis y tumefaccin alrededor de todo el tobillo, no slo en la parte lateral. La sensibilidad a la palpacin sobre los ligamentos peroneoastragalino anterior y calcaneoperoneo pueden ayudar a identificar qu ligamentos son los lesionados. Hay que palpar los malolos lateral y medial, as como la cpsula anterior del tobillo y la base del quinto metatarsiano para descartar crepitacin o sensibilidad causada por una fractura. El signo patognomnico de un esguince articular es la aparicin de laxitud o bostezo articular al poner a tensin el ligamento supuestamente lesionado, aunque ello ha de realizarse con prudencia para evitar provocar dolor en el paciente o agravar la lesin.

1382

Urgencias traumatolgicas

malolo tibial (medial), las estructuras ligamentarias colaterales, la metfisis distal de la tibia o la cpula astragalina. Las fracturas de tobillo son uno de los tipos ms frecuentes de fractura tratado por los cirujanos ortopdicos. En las ltimas dos dcadas se ha producido un importante aumento en la prevalencia de estas fracturas. Definicin Son aquellas fracturas que afectan al peron y/o tibia distal, con o sin afectacin de la cpula astragalina. Las fracturas estables slo afectan a un lado de la articulacin (por ejemplo, la fractura del peron distal sin lesin del ligamento deltoideo medial). Las fracturas del tobillo inestables involucran ambos lados de la articulacin del tobillo y pueden ser bimaleolares o trimaleolares. Las bimaleolares son lesiones del malolo lateral y del medial, o la fractura de peron distal con rotura del ligamento deltoideo. Las fracturas trimaleolares comprenden la fractura del malolo posterior (regin posterior del malolo tibial) y suelen acompaarse de luxacin posterior del tobillo. Esta lesin se describe como fractura luxacin trimaleolar. Etiologa La mayora de las fracturas de tobillo estn causadas por un mecanismo indirecto, donde actan fuerzas de rotacin y de abduccin o adduccin, en pacientes jvenes activos como consecuencia de traumatismos deportivos y en ancianos a causa de cadas accidentales. Las fracturas de piln tibial tambin afectan al tobillo, pero son lesiones de caractersticas diferentes. Son resultado de fuerzas directas aplicadas a la superficie de carga de la tibia distal y se suelen producir por mecanismo directo al caer desde altura o por flexin o extensin forzada del tobillo en los accidentes de trfico, provocando extensas lesiones del cartlago articular. Clnica

Exploraciones complementarias Las radiografas AP, lateral y de mortaja (AP con rotacin interna de 15) revelarn la mayora de las fracturas. Las relaciones de la tibia, el peron y el astrgalo son ms claras en la proyeccin de la mortaja. Las proyecciones AP y lateral deben incluir el peron y la tibia proximales cuando hay dolor en ese rea. Las fracturas con un desplazamiento mnimo pueden no ser evidentes en las radiografas iniciales, de modo que cuando se sospeche una fractura debern repetirse las radiografas de los 10 a los 14 das. En la lesin por rotacin puede producirse la fractura por cizallamiento u osteocondral de la parte lateral de la superficie articular del astrgalo. Esto se observa mejor en la vista de la mortaja. La TC puede ser necesaria para la evaluacin de las fracturas complejas.
Diagnstico diferencial Esguince de tobillo (lesin por inversin, sensibilidad lateral, radiografas normales). Artropata de Charcot (tumefaccin difusa, eritema, sensibilidad mnima). Fractura de la base del quinto metatarsiano (sensibilidad local). Fractura de Maisonneuve (ensanchamiento de la sindsmosis, sensibilidad en el peron proximal). Fractura osteocondral de la cpula del astrgalo, apfisis lateral del astrgalo o apfisis anterior del calcneo (sensibilidad local, con radiografa que suele ser normal). Tratamiento Los objetivos del tratamiento son la consolidacin de la fractura y un tobillo que se mueva y funcione normalmente y sin dolor. El tratamiento elegido para diferentes patrones de fractura del tobillo depende de si estos objetivos pueden conseguirse de forma ms predecible con medidas ortopdicas o quirrgicas. El tratamiento quirrgico est indicado cuando no se puede restaurar la congruencia de la articulacin mediante mtodos cerrados. En las fracturas intraarticulares de la tibia distal, como las fracturas del piln, con frecuencia hay una marcada incongruencia de la superficie articular que soporta cargas que debe ser corregida. En las fracturas del tobillo, la preocupacin primaria es la inestabilidad residual de la articulacin porque la mala alineacin o el desplazamiento residual pueden afectar adversamente el comportamiento biomecnico del tobillo resultando en una prdida de la funcin. Ciertos patrones de lesin tienen mejor resultado con tratamiento quirrgico, mientras que otros responden mejor al tratamiento conservador. Las fracturas estables del peron distal pueden tratarse con un botn de yeso con apoyo o una ortesis durante 4 a 6 semanas. Las fracturas inestables pero no desplazadas requieren un botn de yeso sin apoyo durante 4 a 6 semanas. Las fracturas desplazadas inestables requieren la reduccin a cielo cerrado o quirrgica. En la mayora de los casos, la reduccin quirrgica confiere mejor restauracin de la funcin articular. Los fragmentos osteocondrales deben retirarse.

Signos y sntomas Los pacientes suelen manifestar dolor agudo tras el traumatismo. La tumefaccin medial, lateral o posterior acompaa a la mayora de las fracturas del tobillo. En el sitio de fractura es evidente el dolor marcado. Una brecha palpable que crepita puede ser notable sobre el malolo medial. La rotacin externa o el desplazamiento lateral del pie con respecto a la tibia tambin pueden estar presentes. La fractura del peron distal (malolo lateral) con dolor sobre el ligamento deltoideo es sospechosa de una lesin bimaleolar inestable. Se debe palpar el peron proximal, pues una sensibilidad a este nivel junto con tumefaccin en la parte medial del tobillo puede indicar fractura de Maisonneuve, que es una lesin por rotacin externa inestable que incluye fractura del peron proximal, rotura del ligamento deltoideo medial y ruptura de los ligamentos de la sindsmosis tibioperonea. Hay que evaluar la funcin de los nervios peroneo superficial y peroneo profundo y la integridad vascular en las estructuras distales a la fractura. Las laceraciones deben evaluarse por la asociacin con una fractura abierta.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1383

Complicaciones Como complicaciones agudas son posibles el sndrome compartimental y la lesin neurovascular. De forma subaguda nos podemos encontrar infecciones de herida quirrgica en caso de que se opte por este tratamiento, la aparicin de rigidez articular, inestabilidad y el sndrome de dolor regional complejo. Puede aparecer una artrosis postraumtica como resultado del dao del cartlago articular en el momento del traumatismo y tambin cuando no se ha conseguido o mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Las fracturas del piln, en especial aquellas causadas por traumatismos de alta energa, se han asociado con una alta incidencia de complicaciones. Los problemas en el postoperatorio temprano incluyen la necrosis de la piel, la infeccin superficial y la profunda, y la prdida de fijacin. Las complicaciones tardas incluyen el retraso de consolidacin y la pseudoartrosis de la unin metfiso-diafisaria, la angulacin en varo o valgo de la parte distal de la tibia y la reduccin no anatmica o la prdida postoperatoria de la reduccin de la superficie articular, que desembocarn invariablemente en el desarrollo de una importante artrosis postraumtica. Toma de decisiones en urgencias Las fracturas asociadas a luxacin simultnea deben reducirse tan pronto como sea posible para aliviar la presin sobre la piel y las estructuras neurovasculares. Todas las fracturas abiertas o las lesiones articulares expuestas requieren evaluacin inmediata con desbridamiento quirrgico. Los pacientes con una fractura inestable o con fragmentos osteocondrales necesitan una evaluacin posterior traumatolgica para plantear la posible ciruga. En las fracturas de piln tibial el manejo inicial debe buscar el restablecimiento precoz de la recuperacin de los tejidos blandos periarticulares que permita realizar la reduccin abierta y fijacin interna en un plazo prudencial sin comprometer an ms la vascularizacin. Para ello con carcter urgente se coloca un fijador externo en el lado medial de la pierna y pie, pudiendo estabilizar el peron en un mismo tiempo si se considera necesario. FRACTURAS DEL ASTRGALO Introduccin Las fracturas del astrgalo son poco frecuentes, pero el no diagnosticarlas puede agravar complicaciones que les son propias. Las ms frecuentes y tambin las ms graves son las del cuello astragalino, siendo la complicacin ms frecuente en todas ellas la necrosis sea avascular debido a la pobre vascularizacin que presenta este hueso, el cual no tiene ninguna insercin ni muscular ni tendinosa. Definicin Segn su localizacin y tipo se clasifican en fracturas de la cabeza, del cuello, del cuerpo y en fracturas osteocondrales.

Etiologa Las fracturas de la cabeza del astrgalo se producen por traumatismos de alta energa. No suponen riesgo para la vascularizacin del cuerpo a menos que exista una subluxacin de ste, lo cual no es infrecuente. Las fracturas del cuello del astrgalo se producen por traumatismos de alta energa en flexin dorsal forzada. Las fracturas del cuerpo del astrgalo se producen por compresin del tobillo con cada sobre el taln, con o sin torcedura acompaante del tobillo. Aquellas cuya lnea de fractura dorsal se extiende hasta la superficie articular de la cpula astragalina se producen por cizallamiento. La fractura de la tuberosidad mayor puede ocurrir por mecanismo de flexin plantar o dorsal forzada. Hay que distinguirla de la presencia del hueso accesorio os trigonum. Las fracturas ostecondrales ocurren la mayora a nivel de la cpula astragalina por el choque de la porcin lateral del astrgalo con el malolo lateral. Clnica

Signos y sntomas La clnica es similar a la de un esguince de tobillo grave. El tobillo y el pie se encuentran tumefactos, con equimosis difusa, dolor a la movilizacin del pie en pronosupinacin y dorsiflexin. Si existe desplazamiento se ver deformidad que ser mayor en caso de fracturas desplazadas o de luxacin del astrgalo. Exploraciones complementarias El diagnstico se realiza generalmente sin dificultades con una radiografa simple AP y lateral de tobillo en un paciente con historia y clnica compatibles. Se solicita TC en casos dudosos para asegurar el diagnstico y en casos ya diagnosticados para planificacin preoperatoria. La RNM es la prueba ms sensible para el diagnstico de las fracturas osteocondrales. Los fragmentos menores de 5 mm se extirpan y los mayores se intentan sintetizar.
Diagnstico diferencial Principalmente con el esguince de tobillo. Es preciso distinguir la fractura de la tuberosidad mayor del astrgalo frente a la habitual presencia del os trigonum, hueso accesorio presente en el 50% de la poblacin, bilateral, redondeado y con bordes bien corticalizados. Tratamiento Si no hay desplazamiento el tratamiento consiste en una inmovilizacin con botn de yeso mnimo durante 6 semanas, pie elevado, AINEs y profilaxis antitrombtica durante la duracin de la inmovilizacin. En todas ellas se recomendar un seguimiento por el traumatlogo a medio plazo para vigilar problemas de necrosis avascular. Si existe desplazamiento se realizar una reduccin abierta quirrgica y fijacin. En el caso de las fracturas osteocondrales, los fragmentos menores de 5 mm se extirpan y los mayores de este tamao se intentan sintetizar.

1384

Urgencias traumatolgicas

Complicaciones Destacan la necrosis sea avascular y la artrosis subastragalina precoz. Toma de decisiones en urgencias Tras un diagnstico radiogrfico inicial, se debe proceder a la inmovilizacin de la fractura, analgesia y valoracin del tratamiento definitivo (conservador vs. quirrgico) en funcin de las caractersticas del paciente y el grado de desplazamiento que exista en las pruebas de imagen. LUXACIONES ASTRAGALINAS Introduccin Son lesiones infrecuentes. Suponen el 1% de todas las luxaciones, y el 15% de todas las lesiones del astrgalo. Afectan preferentemente a varones jvenes. Se le llama tambin luxacin periastragalina, lo que podra parecer ms adecuado, ya que la luxacin afecta a las articulaciones distales del astrgalo en las uniones astragaloescafoidea y astragalocalcnea. Definicin Consiste en la prdida de congruencia articular por un desplazamiento del calcneo y el escafoides con respecto del astrgalo. Etiologa Habitualmente se trata de un paciente joven que ha sufrido un accidente de alta energa (trfico, precipitado o accidente deportivo). Se produce una luxacin medial o lateral. La luxacin medial es ms frecuente y se produce por una inversin con flexin plantar del pie, quedando el astrgalo en la mortaja; se puede producir un ojal en el msculo extensor corto de los dedos que dificulta la reduccin. En la luxacin lateral, de peor pronstico, el mecanismo es una eversin del pie, quedando el retropi en posicin lateral con respecto del astrgalo y puede producir un ojal con el tendn tibial posterior. Cuando la fuerza traumtica es especialmente agresiva, se producir una enucleacin o luxacin completa del astrgalo. Clnica

FIGURA 4. LUXACIN ASTRAGALINA. A) DEFORMIDAD EN PIE ZAMBO ADQUIRIDO. B) PROYECCIN AP.

Diagnstico diferencial Fractura-luxacin de tobillo. Luxacin de Chopart. Tratamiento Debe ser urgente y en quirfano para conseguir una relajacin muscular adecuada que nos permita la reduccin mediante maniobras cerradas; en un 10-15% de los casos no ser posible, por lo que debe realizarse una reduccin abierta que permita liberar la cabeza del astrgalo de partes blandas o de fragmentos seos. La reduccin, que suele ser autoestable, se inmoviliza con un botn de yeso durante 4-6 semanas, permitiendo el apoyo segn tolerancia al dolor. Complicaciones Artrosis subastragalina secundaria, especialmente si existe una fractura intraarticular aadida. Otras menos frecuentes son la necrosis avascular y la inestabilidad articular. Toma de decisiones en urgencias Tras la confirmacin radiogrfica, solicitar pruebas preoperatorias lo antes posible para realizar la reduccin en quirfano. En la sala de urgencias ni siquiera se debe hacer un intento de reduccin porque slo provocar un aumento del dolor en el paciente. FRACTURAS DEL CALCNEO Introduccin El calcneo es el hueso ms grande del retropi y el que con ms frecuencia se fractura en esta regin. Las fracturas del calcneo son relativamente poco frecuentes, pero su repercusin en la vida del paciente puede ser muy limitante. Tanto su poca frecuencia como las caractersticas estructurales del hueso y la dificultad para lograr la reduccin adecuada determinan la importancia de estas fracturas.

Signos y sntomas Dolor intenso por debajo del tobillo con gran tumefaccin y deformidad en adduccin y supinacin (pie zambo adquirido) (Figura 4) cuando la luxacin es medial o en abduccin y pronacin (pie plano adquirido) si es una luxacin lateral. Exploraciones complementarias Proyecciones radiolgicas habituales, prestando especial atencin a la AP del pie, donde se advierte que la copa del escafoides, habitualmente ocupada por la cabeza del astrgalo, se encuentra vaca (Figura 4). Hay que realizar nuevos estudios radiolgicos tras la reduccin buscando otras lesiones asociadas (presentes en ms del 50% de los casos), por lo que ser muy recomendable realizar una TC de control.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1385

Definicin Segn su localizacin se clasifican en fracturas extraarticulares (25-30%) con pronstico generalmente bueno mediante tratamiento conservador, o fracturas intraarticulares (que suponen el 75% restante) con un pronstico incierto y tratamiento fundamentalmente quirrgico, especialmente en las muy desplazadas. Etiologa La causa ms frecuente de produccin son las cadas desde alturas importantes (precipitados), lo que explica su habitual asociacin con otras lesiones, especialmente de la columna lumbar y del tobillo. Tambin pueden darse los mecanismos de cizallamiento, avulsin o traccin por la fuerza contrctil del tendn de Aquiles; y, raramente, por descompresin brusca (fractura del submarinista). Clnica

Complicaciones Como complicaciones precoces podemos encontrar la aparicin de flictenas y el desarrollo de un sndrome compartimental (que obliga a fasciotoma inmediata). La fractura del calcneo puede producir distintos tipos de secuelas tardas, fundamentalmente artrosis subastragalina dolorosa, pie plano postraumtico, tenosinovitis de peroneos y sndrome del seno del tarso, as como problemas de cobertura cutnea en los abordajes quirrgicos. Toma de decisiones en urgencias Ante una fractura de calcneo del tipo que sea (salvo en grados muy leves), debe ingresarse siempre al paciente por el elevado riesgo de sndrome compartimental. FRACTURAS DEL ESCAFOIDES TARSIANO Introduccin Es el hueso ms grande del mediopi y el que con ms frecuencia se fractura en esta regin, asociando habitualmente una luxacin tarsometatarsiana. Tiene forma de barco, con una cara articular distal convexa que articula con las cuas y una cara proximal cncava que articula con la cabeza del astrgalo. Su regin menos vascularizada es la porcin central. Definicin Segn su localizacin anatmica las clasificamos en fracturas por avulsin (de la insercin del tendn tibial posterior) y fracturas del cuerpo del escafoides. Etiologa Habitualmente se originan por torsin del pie sobre su eje, la avulsin se origina por traccin de la insercin del tendn tibial posterior. Tambin se pueden producir por traumatismos directos y de alta energa, sobre todo por aplastamientos. Clnica

Signos y sntomas Dolor que imposibilita la carga. Taln ensanchado, aplanado, en valgo, tumefaccin a tensin y hematoma tardo. Exploraciones complementarias La radiografa simple lateral ser la proyeccin ms importante, si bien la proyeccin axial del calcneo puede resultar muy til. Tambin se pueden solicitar otras proyecciones para conocer el alcance de la lesin (AP de pie, de mortaja del tobillo y oblicua de Broden). No obstante, la mejor prueba de imagen para determinar con exactitud la morfologa y extensin de la fractura es la TC.
Diagnstico diferencial Principalmente con lesiones del astrgalo, tobillo o del mediopi. Es relativamente frecuente la asociacin de varias fracturas en un mismo paciente, sobre todo si ha sufrido un traumatismo de alta energa (en precipitados siempre descartar fracturas lumbares, de tobillo y de calcneo contralateral). Tratamiento Si la fractura es extraarticular o el desplazamiento es mnimo se pueden conseguir buenos resultados con el tratamiento conservador: vendaje compresivo, elevacin, fro local y AINEs durante una o dos semanas. Despus se realizar movilizacin activa del tobillo y se mantendr la extremidad en descarga hasta que se pueda comenzar la carga gradual a partir de las 8-12 semanas del traumatismo. Tan pronto como lo permita el dolor se iniciarn ejercicios contrarresistencia de la pantorrilla y fisioterapia. Respecto al tratamiento quirrgico mediante osteosntesis, se reserva para las fracturas con gran desplazamiento y precisa la colaboracin postoperatoria del paciente. El riesgo inherente a esta ciruga ser el de necrosis cutnea por la pobre vascularizacin local. El material empleado suele consistir en tornillos de esponjosa y/o placas de minifragmentos.

Signos y sntomas Dolor e impotencia funcional, tumefaccin en dorso del pie, hematoma tardo. Prominencia en caso de desplazamiento de algn fragmento. Exploraciones complementarias Estudio radiolgico simple estndar del pie (AP, lateral y oblicua). La TC ofrece una visin ms detallada tanto de los fragmentos y su desplazamiento como del estado de las articulaciones.
Diagnstico diferencial Se trata de lesiones que con frecuencia pasan desapercibidas. En los casos leves porque se diagnostican como esguinces de tobillo o del msculo pedio. En el caso de lesiones graves, porque se dan en el contexto de pacientes politraumatizados en los que la atencin se desva hacia otras lesiones ms graves.

1386

Urgencias traumatolgicas

No confundir el hueso navicular accesorio (os tibiale) con una fractura. Este hueso accesorio tendr bordes redondeados y bien corticalizados. Tratamiento En las fracturas mnimamente desplazadas se consigue un buen resultado mediante tratamiento conservador que consiste en el uso de un botn de yeso durante cuatro semanas y medidas generales, es decir, elevacin, fro local y AINEs. En las fracturas desplazadas se realiza reduccin abierta y osteosntesis. Complicaciones En general son lesiones con resultados globales insuficientes. Adems de las complicaciones propias de las fracturas, la necrosis sea avascular de esta regin, si bien es infrecuente, ensombrece considerablemente el pronstico en caso de producirse. Toma de decisiones en urgencias Una vez descartada la luxacin mediotarsiana, se proceder a inmovilizar la fractura escafoidea con botn de yeso, siendo rara la necesidad de ciruga por desplazamientos en fracturas aisladas de este hueso. FRACTURAS DEL CUBOIDES Introduccin Presentacin aislada muy rara, suelen acompaarse de fracturas y/o luxaciones de los huesos vecinos. Definicin Aquella que afecta al hueso cuboides, tanto las fracturas por avulsin como las fracturas del cuerpo del cuboides (en cascanueces). Etiologa La mayora de las fracturas del cuboides son fracturas por avulsin mnimamente desplazadas. Las fracturas del cuerpo del cuboides se conocen como fracturas en cascanueces ya que se producen por atrapamiento del cuboides entre la base del 5 metatarsiano y el calcneo cuando el antepi se fuerza en eversin; por ello suelen asociarse a fracturas de metatarsianos y del calcneo. Clnica

pequeos fragmentos que no se observan en las radiografas convencionales. Diagnstico diferencial Al igual que en las fracturas del escafoides, son lesiones que con frecuencia pasan desapercibidas o que se diagnostican como esguinces de tobillo o del msculo pedio. Tratamiento Las fracturas con desplazamiento mnimo se tratan con botn de yeso con carga segn tolerancia durante 4-6 semanas. Las fracturas desplazadas precisan de reduccin abierta y osteosntesis. Con frecuencia las fracturas en cascanueces requieren injerto seo para su curacin. Complicaciones Ante un pie muy hinchado siempre se deber valorar cualquier evidencia de sndrome compartimental del dorso del pie, prestando especial atencin a las quejas de dolor, parestesias y molestias por la frula. Es rara, aunque con graves secuelas, la aparicin de necrosis sea avascular (al igual que ocurre en el escafoides tarsiano). Toma de decisiones en urgencias Al igual que en la fractura de escafoides tarsiano, lo primero ser descartar fracturas y luxaciones asociadas; despus se puede inmovilizar la fractura cuboidea con botn de yeso o frula posterior si existe mucho edema. FRACTURAS DE LAS CUAS Introduccin Las fracturas aisladas de las cuas, al igual que las del escafoides y cuboides, son poco frecuentes. Su presencia obliga a buscar lesiones asociadas. La ms frecuentemente afectada es la cua medial, que muchas veces asocia lesin de la articulacin intercuneana y del primer espacio metatarsiano (variante de luxacin de Lisfranc). Definicin Aquellas que afectan a cualquiera de las tres cuas del mediopi (medial, central y lateral). Etiologa Generalmente se producen tras un traumatismo directo sobre el mediopi. Clnica

Signos y sntomas Suele existir gran edema de todo el pie lo que dificultar la valoracin de posibles luxaciones asociadas. Exploraciones complementarias El diagnstico radiolgico es difcil, siendo muy tiles las proyecciones oblicuas (sobre todo la interna a 30). Habitualmente se realiza un examen radiogrfico del pie contralateral para poder identificar todas las lesiones, pues son mltiples las articulaciones a identificar. La prctica de la TC facilita la interpretacin de las lesiones y visualizacin de

Signos y sntomas Como en el resto de fracturas del mediopi (escafoides y cuboides), suele existir gran edema de todo el pie, lo que dificultar la valoracin de posibles luxaciones asociadas. Exploraciones complementarias Estas fracturas suelen mostrar escaso desplazamiento, por lo que son difciles de apreciar radiogrficamente. Puede ser necesario el uso de TC o RNM para su diagnstico.

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1387

Diagnstico diferencial Al igual que en las fracturas del escafoides y cuboides, son lesiones que con frecuencia pasan desapercibidas o que se diagnostican como esguinces de tobillo o del msculo pedio. Tratamiento En las no desplazadas el tratamiento conservador mediante botn de yeso durante 6 semanas suele ser suficiente. En las fracturas desplazadas se precisa reduccin anatmica en quirfano seguida de sntesis estable. Complicaciones Al igual que en el resto de fracturas del mediopi se deber valorar cualquier evidencia de sndrome compartimental ante una tumefaccin global del dorso del pie, prestando especial atencin a las quejas de dolor, parestesias y molestias por la frula. Toma de decisiones en urgencias Sospechar siempre ante fracturas desplazadas del mediopi la frecuente asociacin con luxaciones de las articulaciones tarsometatarsianas (Lisfranc) o mediotarsianas (Chopart). LUXACIN MEDIOTARSIANA (ARTICULACIN DE CHOPART) Introduccin Las luxaciones del pie son lesiones raras pero potencialmente muy incapacitantes. La luxacin mediotarsiana ocurre en la interlnea articular entre los huesos del retropi y los del mediopi. Definicin Consiste en la prdida de la congruencia entre las superficies articulares del astrgalo y del calcneo con respecto al escafoides y cuboides. Etiologa Habitualmente se origina por una torsin del pie sobre su eje, si bien tambin se produce por traumatismos directos y de alta energa. Clnica

En el caso de pacientes politraumatizados hay que tener en cuenta la posibilidad de esta lesin ya que generalmente la atencin se desva hacia lesiones ms graves. Tratamiento El tratamiento consiste en la reduccin en quirfano y el uso de un botn de yeso durante 4-6 semanas. Primero se intentar siempre la reduccin cerrada mediante traccin (aadiendo agujas slo si es preciso por inestabilidad) y, si no es posible, se realizar una reduccin abierta retirando las estructuras interpuestas y aadiendo entonces agujas de Kirschner de forma sistemtica. Complicaciones Derivadas principalmente del retraso diagnstico y del teraputico, a menudo enmascaradas por lesiones en el tobillo. Esto se traduce por dolor, tumefaccin y rigidez persistentes, apareciendo artrosis postraumtica en fases avanzadas. Toma de decisiones en urgencias Se debe sospechar este tipo de luxacin ante un dolor desproporcionado para un esguince pedio o de tobillo y siempre que quede algn tipo de duda razonable se debe solicitar una TC. FRACTURAS DE LOS METATARSIANOS Introduccin Las fracturas de los metatarsianos son las lesiones traumticas ms frecuentes del pie. Su importancia vara desde lesiones menores, como las fracturas aisladas sin desplazar, hasta lesiones severas en que aparecen fracturas desplazadas o conminutas simultneas de varios metatarsianos con importantes lesiones de las partes blandas circundantes. Definicin Son aquellas fracturas que se producen en cualquiera de los cinco metatarsianos del antepi afectando a su base, difisis y/o cabeza. Etiologa Las de difisis y cuello de metatarsianos suelen ser secundarias a accidentes por aplastamiento. Las fracturas por sobrecarga (tambin llamadas fracturas de la marcha o del recluta) aparecen sobre todo en el cuello del 2 y 3er metatarsianos. Las de la base del 5 metatarsiano son las ms frecuentes y se producen tras inversin forzada del tobillo (se ha demostrado que no es por la traccin del tendn peroneo lateral corto, sino por la de la fascia plantar); si ocurren en la unin metafisaria (peor vascularizada) se llaman fracturas de Jones. Las de los huesos sesamoideos (localizados en la regin plantar de la cabeza del primer metatarsiano) se producen habitualmente por traumatismo directo o estrs de repeticin (en atletas y bailarines).

Signos y sntomas Dolor, tumefaccin en el mediopi, con deformidad que en los casos leves puede pasar inadvertida. Exploraciones complementarias El estudio radiolgico estndar (AP, lateral y oblicua) suele ser suficiente. Sin embargo la complejidad de esta zona anatmica puede llevar a requerir comparativas con el pie contralateral e incluso estudios mediante una TC.
Diagnstico diferencial En casos leves hay que diferenciarlas de esguinces de tobillo o del msculo pedio.

1388

Urgencias traumatolgicas

Clnica

Signos y sntomas Dolor, tumefaccin y hematoma en el dorso del pie y prominencia o depresin sea (segn exista desplazamiento a plantar o dorsal, respectivamente). Exploraciones complementarias El estudio radiogrfico simple (AP y oblicua) nos dar el diagnstico en la mayora de las ocasiones. Si se sospecha una fractura por estrs y no se aprecian cambios radiogrficos tpicos, como una reaccin peristica, se debe solicitar una gammagrafa o RNM.
Diagnstico diferencial Esguince pedio. Luxacin de Lisfranc: sospecharla ante cualquier fractura de la base de los metatarsianos, sobre todo del segundo. Tratamiento Las fracturas mnimamente desplazadas se tratan con botn de yeso de 4 a 6 semanas y carga segn tolerancia al dolor. Igualmente en las fracturas por estrs se realiza un tratamiento conservador permitiendo la carga, pero teniendo en cuenta que la consolidacin se producir ms lentamente, salvo en las fracturas de Jones en las que se evita la carga durante al menos 6 semanas. En caso de pseudoartrosis se realiza a un aporte de injerto con sntesis estable. Las fracturas con desplazamientos mayores a 2-4 mm se tratan mediante ciruga con agujas endomedulares tipo Kirschner (se suele requerir reduccin a cielo abierto). Se recomienda el uso de miniplacas en las fracturas de mltiples metatarsianos. Las fracturas desplazadas de la base del 5 metatarsiano se tratan de forma quirrgica sintetizando el fragmento con un tornillo de esponjosa. Complicaciones Tras una fractura a este nivel pueden aparecer metatarsalgias residuales con aparicin de hiperqueratosis plantares, neuromas dolorosos y prominencias seas dolorosas. Toma de decisiones en urgencias Ante toda fractura de base de metatarsianos, sobre todo del segundo, debe descartarse una luxacin de Lisfranc. En general las fracturas no desplazadas responden bien al tratamiento conservador mediante botn de yeso. LUXACIN TARSOMETATARSIANA (ARTICULACIN DE LISFRANC) Introduccin La articulacin tarsometatarsiana de Lisfranc es la que se establece entre los huesos del mediopi (cuboides y cuas) con las bases de los cinco metatarsianos. Se trata de una articulacin biomecnicamente muy estable.

Definicin Consiste en la prdida de la congruencia entre las superficies articulares del cuboides y las cuas con respecto a la base de los metatarsianos. Estas luxaciones se clasifican segn la incongruencia de la articulacin: Tipo A, con incongruencia total en la articulacin. Tipo B, con incongruencia parcial hacia interno o externo. Tipo C, divergente y, a su vez, parcial o total. Etiologa Tres son las causas ms frecuentes que producen estas lesiones. Fuerzas de torsin, como las producidas en un accidente de equitacin, en el que el cuerpo gira sobre el antepi, que queda fijado en el estribo; traumatismos axiales, como los producidos en accidentes de trfico cuando, con el pie en flexin plantar, se origina un traumatismo axial sobre los metatarsianos o tambin al dar un paso en falso sobre el borde de una acera y, finalmente, los aplastamientos que suelen ser fuerzas de alta energa que producen gran destruccin de partes blandas. Clnica

Signos y sntomas Se produce dolor, impotencia funcional absoluta, junto con deformidad, sobre todo con prominencia en el dorso del pie de la base de los metatarsianos. Suele haber una gran tumefaccin dorsal que puede enmascarar la deformidad. Exploraciones complementarias Radiografas simples con 3 proyecciones: AP, lateral y oblicua a 30. Debido a que estas lesiones no se diagnostican si no se sospechan o no se tienen buenas proyecciones, es preciso recurrir a la TC como estudio de eleccin. Los signos radiolgicos de sospecha que hay que observar en los casos de lesiones poco evidentes sern los siguientes: ensanchamiento del espacio entre la base del primero y segundo metatarsianos, ensanchamiento del espacio entre la primera y segunda cuas y fracturas desplazadas de la base del segundo metatarsiano, escafoides o cuboides.
Diagnstico diferencial En los casos leves realizarlo frente a esguinces de tobillo y de msculo pedio. Tratamiento Reduccin mediante anestesia general y fijacin percutnea con agujas de Kirschner durante 6 semanas. Si la reduccin cerrada no es satisfactoria, se realizar reduccin abierta. Complicaciones Principalmente el dolor residual y la artrosis postraumtica en relacin con lesiones no diagnosticadas a tiempo. Toma de decisiones en urgencias Se debe solicitar siempre TC ante la sospecha clnica y/o radiogrfica de esta patologa, pues hasta el 25-50% de los

Fracturas y luxaciones del miembro inferior

1389

casos pueden ser no diagnosticados correctamente en la evaluacin inicial. FRACTURAS DE LAS FALANGES Introduccin Son lesiones frecuentes del pie. Generalmente ocurren a consecuencia de un traumatismo directo y casi siempre son subsidiarias de tratamiento conservador. Definicin Son aquellas que se producen tanto en falanges proximales, como medias o distales. Etiologa Se producen habitualmente a consecuencia de un traumatismo directo por una fuerza axial al golpear un objeto o por aplastamiento al caer un objeto pesado sobre el pie. Tambin por traumatismos indirectos, como las fracturas por avulsin a nivel de las falanges. Clnica

luxacin interfalngica del primer dedo con desplazamiento dorsal de la falange distal. Definicin En las luxaciones metatarsofalngicas se produce una prdida de la congruencia entre las superficies articulares de los metatarsianos respecto a la base de las falanges proximales. En las interfalngicas esto ocurre entre falanges contiguas. Etiologa Generalmente se producen tras una dorsiflexin brusca, por ejemplo, contra un pedal del coche. Las luxaciones plantares son ms raras. Clnica

Signos y sntomas Deformidad con inflamacin del antepi e hiperextensin del dedo afecto por la luxacin (pues la mayora se luxan al dorsal). Exploraciones complementarias El diagnstico se confirma con estudio radiolgico simple, donde se pueden identificar lesiones asociadas, como fracturas parcelares de la base de la falange proximal y fracturas en el cuello de algn metatarsiano o avulsiones de la insercin de los ligamentos colaterales.
Diagnstico diferencial Principalmente con contusiones metatarsofalngicas e interfalngicas, sobre todo en los casos de luxaciones reducidas antes de la llegada al servicio de urgencias. Tratamiento El tratamiento definitivo suele conseguirse en la sala de urgencias mediante manipulacin cerrada bajo anestesia troncular (traccin en eje, seguida de presin hacia plantar sobre la falange), despus se inmovilizar durante dos semanas con botn de carga para las luxaciones que afecten al primer dedo o mediante sindactilia para el resto de los dedos. Si no es posible la reduccin cerrada o es muy inestable, se explorar en quirfano a cielo abierto para retirar elementos interpuestos (sesamoideos, tendones flexores y lumbricales). Si persiste la inestabilidad tras la reduccin, se fija provisionalmente con agujas de Kirschner y se inmoviliza despus con un botn de marcha entre dos y tres semanas para que cicatricen las partes blandas. Complicaciones Principalmente el dolor persistente. A veces ocurren luxaciones recidivantes, especialmente en el quinto dedo por traumatismos repetidos. Toma de decisiones en urgencias Ante una luxacin metatarsofalngica o interfalngica se proceder a una rpida reduccin tras la obtencin de la radiografa que nos confirme el diagnstico.

Signos y sntomas Se presentan con dolor intenso, tumefaccin y hematoma en la zona. Exploraciones complementarias La radiologa simple muestra la fractura. En casos dudosos es preciso solicitar una TC.
Diagnstico diferencial Especialmente con contusiones a nivel interfalngico donde a veces es difcil visualizar la fractura en la radiografa. Tratamiento El tratamiento conservador suele ser suficiente, consiste en sindactilizar el dedo sano adyacente. En caso de desplazamiento, se puede aplicar traccin axial para reducir la fractura. La ciruga se reserva para fracturas abiertas y para desplazamientos muy marcados, sobre todo en la falange proximal del primer dedo. Complicaciones Principalmente la rigidez residual en las fracturas intraarticulares. Las consolidaciones viciosas suelen requerir ciruga para su correccin. Toma de decisiones en urgencias La sindactilia ser el tratamiento de eleccin, a veces si hay mucho dolor asociado se puede inmovilizar el pie con botn de carga que proteja los dedos durante la primera semana. LUXACIONES METATARSOFALNGICAS E INTERFALNGICAS Introduccin Son luxaciones raras, debido a la importante estabilidad de dichas articulaciones, siendo el caso ms frecuente la

1390

Urgencias traumatolgicas

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Bharam S, Vrahas MS, Fu FH. Knee fractures in the athlete. Orthop Clin North Am 2002; 33: 565-74. Bibbo C, Anderson RB, Davis WH. Injury characteristics and the clinical outcome of subtalar dislocations: a clinical and radiographic analysis of 25 cases. Foot Ankle Int 2003; 24: 158-63. Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C. Rockwood and Greens Fractures in Adults. 6 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. Dirschl DR, Del Gaizo D. Staged management of tibial plateau fractures. Am J Orthop 2007; 36 (4 Suppl): 12-7. Liporace FA, Egol KA, Tejwani N, Zuckerman JD, Koval KJ. Whats new in hip fractures? Current concepts. Am J Orthop 2005; 34: 66-74. McCarty EC, Marx RG, DeHaven KE. Meniscus repair: considerations in treatment and update of clinical results. Clin Orthop Relat Res 2002; 402: 122-34. Mehta VM, Inoue M, Nomura E, Fithian DC. An algorithm guiding the evaluation and treatment of acute primary patellar dislocations. Sports Med Arthrosc 2007; 15: 78-81. Pape HC, Hildebrand F, Pertschy S, Zelle B, Garapati R, Grimme K et al. Changes in the management of femoral shaft fractures in polytrauma patients: from early total care to damage control orthopedic surgery. J Trauma 2002; 53: 452-61. Peicha G, Labovitz J, Seibert FJ, Grechenig W, Weiglein A, Preidler KW et al. The anatomy of the joint as a risk factor for Lisfranc dislocation and fracture-dislocation. An anatomical and radiological case control study. J Bone Joint Surg Br 2002; 84: 981-5. Petrisor BA, Poolman R, Koval K, Tornetta P 3rd, Bhandari M; Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. Management of displaced ankle fractures. J Orthop Trauma 2006; 20: 515-8. Rammelt S, Zwipp H. Calcaneus fractures: facts, controversies and recent developments. Injury 2004; 35: 443-61. Rihn JA, Groff YJ, Harner CD, Cha PS. The acutely dislocated knee: evaluation and management. J Am Acad Orthop Surg 2004; 12: 334-46. Templeman DC, Gulli B, Tsukayama DT, Gustilo RB. Update on the management of open fractures of the tibial shaft. Clin Orthop Relat Res 1998; 350: 18-25. Terry Canale S. Campbell. Ciruga ortopdica. 10 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2004. Zenios M, Kim WY, Sampath J, Muddu BN. Functional treatment of acute metatarsal fractures: a prospective randomised comparison of management in a cast versus elasticated support bandage. Injury 2005; 36: 832-5.

En la valoracin de un paciente traumatizado, las fracturas luxaciones de pelvis indican la magnitud de la energa del traumatismo. Una lesin plvica importante avisa al mdico de la posibilidad de otras lesiones graves de otros rganos, y la lesin plvica en s misma es un reto diagnstico y teraputico. Estructuras mayores de los sistemas vascular, neurolgico, genitourinario y gastrointestinal pasan a travs de su anillo. Existen numerosas publicaciones en la literatura que expresan con unanimidad la gravedad inmediata que suponen las fracturas del anillo plvico como consecuencia, sobre todo, de la hemorragia, de las complicaciones en los polifracturados y de las viscerales en los politraumatizados. Las fracturas de la pelvis generalmente son de dos tipos: fracturas estables, como consecuencia de un traumatismo de baja energa, y fracturas inestables, causadas por traumatismos de alta energa, que resultan en morbimortalidad significativa. Del mismo modo, son tambin importantes las secuelas. El dolor es una secuela frecuente como consecuencia de la dificultad de reduccin anatmica. Significativos son los resultados de los trabajos de Tile, quien encuentra una gran diferencia, segn se trate de fracturas estables o inestables. Para este autor, no slo el dolor es mayor en las fracturas inestables, sino tambin las alteraciones secundarias a disimetras por mala consolidacin con deformidad residual. Por ltimo, no son raros los casos de falta de consolidacin, sobre todo en las fracturas inestables que afectan a la articulacin sacro-ilaca. RECUERDO ANATMICO La pelvis sea est formada por los huesos innominados o ilacos, el sacro y el cccix. Los dos huesos innominados y el sacro constituyen una estructura anular que es la base de la estabilidad plvica. sta depende de ligamentos que unen la articulacin sacroilaca (sacroilacos anteriores y posteriores) y otros que unen el sacro a las tuberosidades del ilaco (sacroisquitico y sacrocitico) (Figuras 1 y 2). El hueso innominado esta formado por tres huesos, que se fusionan en el acetbulo: el ilion, el isquion y el pubis. La lnea iliopectnea divide la pelvis en superior, o falsa, que es parte del abdomen, y la pelvis inferior, o verdadera. El anillo plvico se compone anteriormente del pubis y de las ramas isquiticas conectadas en la snfisis pbica y posteriormente por el sacro y los dos ilacos, que se unen por las articulaciones sacroilacas y por los ligamentos referidos. En la estructura plvica estn incorporadas cinco articulaciones que permiten cierto movimiento en el anillo seo. Las articulaciones lumbosacra, sacro-ilaca, sacro-coccgea y la snfisis pbica, que permiten poco movimiento, y la coxofemoral (Figuras 3, 4 y 5). La disposicin anatmica de las venas y arterias es la responsable de la hemorragia, que se observa en las fracturas de pelvis. La mayora de los hematomas plvicos tienen origen venoso y se suelen pasar al retroperitoneo. La hemostasia normal contiene muchos de los hematomas, pero algunos continan y creciendo produciendo shock hemorrgico. Esto hace que la mortalidad de los pacientes con fractura de pelvis e hipotensin pueda llegar hasta el 50%.

24.11 Fracturas y luxaciones de la pelvis

G. Kuli Muhedini, N.E. Rebollo Garca, E. Guerado Parra

INTRODUCCIN La pelvis constituye la comunicacin entre el esqueleto axial y los miembros inferiores. Las fuerzas resultantes de las actividades como la deambulacin, o sedentacin se transfieren a travs de su estructura sea a la columna vertebral.

Fracturas y luxaciones de la pelvis

1391

FIGURA 3. ANATOMA DE PELVIS SEA. CARA LATERAL.

FIGURA 1. DISTRIBUCIN DE LOS LIGAMENTOS PLVICOS (VISTA ANTERIOR).

FIGURA 4. ANATOMA DE PELVIS SEA.

FIGURA 2. DISTRIBUCIN DE LOS LIGAMENTOS PLVICOS (VISTA POSTERIOR).

FISIOPATOLOGA La direccin del traumatismo sobre la pelvis puede tener distintos vectores: Fuerza antero-posterior Produce una rotacin externa de la hemipelvis traumatizada. Estas fuerzas rompen el suelo plvico y los ligamentos sacro-ilacos anteriores, mientras que los posteriores per-

ETIOLOGA Las causas ms frecuentes de las lesiones plvicas son los accidentes de trfico, las lesiones por aplastamiento y las cadas de altura.

1392

Urgencias traumatolgicas

TABLA 1. CLASIFICACIN DE TILE DE LAS FRACTURAS DE PELVIS

Tipo A. Lesin estable del anillo plvico A1: Fracturas por avulsin del hueso innominado A2: Fracturas estables del ala ilaca o fracturas mnimamente desplazadas del anillo plvico A3: Fracturas transversas de cccix y sacro Tipo B. Lesiones del anillo plvico parcialmente estables (inestables a la rotacin, pero estables en el plano vertical) B1: Lesin en libro abierto unilateral B2: Lesin por compresin lateral B3: Lesin en libro abierto bilateral Tipo C. Lesiones inestables del anillo plvico (cizallamiento vertical) C1: Unilateral C2: Bilaterales (un lado tipo B y el otro lado tipo C) C3: Bilaterales tipo C

cin externa y abduccin y la fuerza tiende a arrancar la hemipelvis del sacro; como consecuencia de ello ocurren roturas significantes de las estructuras posteriores. Fuerzas de cizallamiento vertical Son fuerzas de alta energa aplicada perpendicularmente a la pelvis y producen fracturas inestables verticalmente, con distintos grados de inestabilidad. Pueden ocurrir lesiones por avulsin de las inserciones ligamentosas plvicas, junto con fracturas de las apfisis transversas lumbares. Si la fuerza produce rotura de los ligamentos sacrocitico y sacroisquitico, la hemipelvis afectada se convierte en inestable verticalmente. CLASIFICACIN Existen diversas clasificaciones de las fracturas plvicas. Desde la clsica o anatmica segn el sitio de la lesin (Letournel y Judet), la clasificacin de Young y Burgus basada en el mecanismo de la lesin, hasta la ms aceptada actualmente basada en los trabajos de Tile, que combina el mecanismo lesivo con el grado de estabilidad plvica (Tabla 1). En esta clasificacin se reconocen 3 tipos fundamentales segn su estabilidad, con varios subtipos: Fracturas tipo A Son fracturas parcelares de la pelvis, estables rotacional y verticalmente, donde no hay rotura de los ligamentos ni luxacin articular. No suelen requerir tratamiento, salvo que un fragmento afecte a una raz sacra que necesite descompresin urgente, o protruya comprimiendo la piel o una vscera, eventualidades que rara vez ocurren. A su vez se dividen en tres subtipos.

FIGURA 5. ANATOMA DE PELVIS SEA. CARA MEDIAL.

manecen intactos sujetando la hemipelvis, evitando inestabilidad vertical. Fuerzas de compresin lateral Son las fuerzas ms comunes que producen fracturas plvicas. Dependiendo del rea y la magnitud del impacto se pueden ver distintas lesiones producidas por fuerzas laterales. Si la fuerza se aplica en la parte posterior de la pelvis, como resultado tendramos fracturas del sacro. En el segundo tipo de compresin lateral, la fuerza est dirigida hacia la parte anterior del ala ilaca. Este tipo de fuerza tiende a rotar la hemipelvis hacia atrs, produciendo rotura compleja de las estructuras ligamentosas posteriores. Sin embargo, los ligamentos sacrocitico y sacroisquitico se mantienen intactos evitando de esta manera la inestabilidad vertical. Si este tipo de fuerzas siguen empujando la hemipelvis hacia el lado contrario y rotando la hemipelvis contralateral hacia el lado externo, producen lesiones en el sitio de aplicacin de la fuerza tales como las lesiones por rotacin externa en el lado contralateral, con rotura de las fibras de la articulacin sacroilaca. Si la fuerza se aplica a la parte anterior de la pelvis, puede aparecer cualquier combinacin de fracturas de las ramas pbicas o fracturas-luxaciones de la snfisis pbica. Y, finalmente, si la fuerza se aplica sobre la regin del trocnter mayor, tambin produce lesiones por compresin lateral, habitualmente acompaadas de fracturas acetabulares. Fuerzas abducto-rotacionales El tercer tipo de fuerza, muy comn en los accidentes de motocicleta, es la externa en abduccin, que se aplica a travs del fmur y las caderas. El muslo y la pierna sufren rota-

Fracturas por avulsin del hueso innominado Un ejemplo de fractura plvica tipo A1 es la avulsin de la tuberosidad isquitica por contraccin de los msculos de la pantorrilla. La contraccin de los msculos abdominales puede avulsionar una parte de la cresta ilaca. La contraccin vigorosa del msculo sartorio se puede avulsionar la espina ilaca antero-superior. Y, por ultimo, las contracciones forzadas del recto anterior, pueden dar lugar a la avulsin de la espina ilaca antero-inferior.

Fracturas y luxaciones de la pelvis

1393

FIGURA 6. FRACTURAS TIPO A.

Fracturas estables del ala ilaca o fracturas mnimamente desplazadas del anillo plvico Fractura aislada del ala ilaca (Tile A2-1). Se produce por traumatismo directo en la cresta ilaca por fuerzas de compresin lateral. Habitualmente el desplazamiento es mnimo pero en ocasiones la fractura se puede extender al acetbulo, cambiando el pronstico y el tratamiento. Fracturas estables no desplazadas o mnimamente desplazadas del anillo plvico (Tile A2-2). Las ms frecuentes son las fracturas de las ramas iliopbicas e isquiopbicas, que son muy habituales en las personas mayores despus de una cada. Son fracturas muy estables. Las fracturas de las ramas pbicas superior e inferior del mismo lado suelen ocurrir tras una cada o accidente de trfico. Tambin suelen ser estables y se tratan de forma conservadora. Hay que mencionar que la pelvis sea no es del todo rgida, debido a la ligera movilidad de la articulacin sacroilaca y la snfisis pbica. De esta manera una rotura nica del anillo es imposible. La identificacin de una fractura nica del anillo debe hacernos buscar de inmediato una segunda rotura. La presencia de un desplazamiento importante en las fracturas de ambas ramas pbicas es un hallazgo importante y siempre indica la rotura de algn otro punto del anillo plvico. Si el paciente se queja de dolor en la parte posterior de la pelvis, hay que solicitar nuevas pruebas complementarias por la posibilidad de fractura o luxacin sacra o sacroilaca. Lesiones de las cuatro columnas del anillo anterior (Tile A2-3). Hacen referencia a las fracturas de las dos ramas pbicas, a ambos lados de la snfisis, produciendo el denominado segmento en mariposa. Tambin se llama fractura a horcajadas, por el mecanismo de lesin. Siempre se necesita una tomografa computarizada (TC) para valorar las lesiones del arco posterior. Fracturas transversales del cccix y sacro Las fracturas de cccix (Tile A3-1) ocurren tras un traumatismo directo. Tambin pueden producirse durante el parto. No siempre es necesaria la confirmacin radiolgica, dado que las fracturas no desplazadas se demuestran radiolgicamente con dificultad y el diagnstico se evidencia con tacto rectal. En este tipo de fracturas se incluyen tambin las fracturas transversas de sacro porque no complican el anillo plvico en su conjunto. Pueden ser no desplazadas (Tile A3-2)

y desplazadas (Tile A3-3). La fractura transversa de la parte alta del sacro se debe a una lesin por flexin o por fuerzas directas sobre el sacro. Es importante realizar una exploracin minuciosa de las races sacras, dado que es frecuente la lesin neurolgica. El mecanismo de las fracturas de la parte baja del sacro, como en el cccix, suele ser traumatismo directo sobre esta zona. Las lesiones neurolgicas son muy raras (Figura 6). Fracturas tipo B Lesiones del anillo plvico, parcialmente estables (inestables a la rotacin, pero estables en el plano vertical). Existen varios subtipos englobados en 2 fundamentales segn haya una apertura a travs de la distasis pbica (open book), que puede ser unilateral (Tile tipo B1) o bilateral (Tile tipo B3), o bien lo contrario, una compresin lateral del anillo con rotura por impactacin del sacro o ilaco (Tile tipo B2). En ambos casos la lesin es inestable rotacionalmente, pero estable verticalmente, al estar preservados los ligamentos sacroilacos anteriores en la B2 o los posteriores en la B1, respectivamente. En ambos casos los ligamentos largos sacrotuberositarios suelen permanecer indemnes lo que, junto a la integridad de uno de los ligamentos sacroilacos cortos, garantiza la estabilidad vertical. Sin embargo, en algunos casos, puede existir un cierto grado de rotura de los ligamentos largos, lo que le confiere un cierto grado de desviacin en flexoextensin a la hemipelvis lesionada. Cuando la distasis de la snfisis pbica supera los 2,5 cm en la proyeccin antero-posterior (AP) radiolgica, la lesin posterior suele ser evidente. La TC de las fracturas en libro abierto muestra un ensanchamiento de la parte anterior de la articulacin y la parte posterior permanece normal. Sin embargo, cuando la fuerza lesiva contina, puede llegar a separar la hemipelvis y la articulacin aparecer completamente luxada en la radiografa y en la TC. Las mismas fuerzas tambin pueden lesionar las estructuras neurolgicas y vasculares del arco posterior, en este caso, el volumen total de la pelvis se aumenta an ms en las fracturas en libro abierto, permitiendo la expansin del hematoma retroperitoneal. En estas fracturas es conveniente recordar que, cuando existe hemorragia del espacio retroperitoneal, con el anillo abierto, es imprescindible cerrar el anillo mediante fijacin externa, hasta que se realice la osteosntesis interna. Sin embargo, la fijacin externa se puede y se debe mantener como tratamiento definitivo si consigue reducir y estabilizar anatmicamente la lesin. En las lesiones por compresin lateral, las fracturas pueden ser ipsilaterales para el arco anterior y el posterior (B2-1)

1394

Urgencias traumatolgicas

FIGURA 7. FRACTURAS TIPO B.

FIGURA 8. FRACTURAS TIPO C.

o contralaterales (B2-2), o bien una snfisis pbica superpuesta. En el arco posterior las lesiones pueden consistir en una fractura impactada vertical a travs del sacro ms rotura de la parte anterior de la articulacin con los ligamentos posteriores intactos o una impactacin posterior con rotura de los ligamentos posteriores y grave inestabilidad rotacional (Figura 7). Fracturas tipo C Son fracturas inestables rotacional y verticalmente, pudiendo producirse bien una luxacin pbica y sacroilaca, con lesin de los ligamentos cortos anteriores y posteriores o bien una de estas luxaciones acompaadas de fractura ilaca o sacra. Junto a ellas, existe una rotura de, al menos, uno de los ligamentos sacroapofisarios. La inestabilidad puede ser unilateral (C1) o bilateral (C3), o bien una combinacin de tipo C en un lado y tipo B en el otro (C2). La avulsin de la espina citica, el labio lateral inferior del sacro o la apfisis transversa de L5 (sitios de insercin de ligamentos), son datos importantes para detectar la presencia de fracturas por cizallamiento vertical. Estas mismas fuerzas de cizallamiento vertical tambin actan sobre la rica red vascular y los plexos nerviosos que estn en contacto directo con el hueso, lo que causa graves hemorragias y lesiones neurolgicas. Todas las fracturas tipo C son de indicacin quirrgica reconstructiva retardada; la mayora susceptibles de ciruga estabilizadora provisional de urgencias con fijador externo. La tasa de mortalidad de los pacientes con fracturas por cizallamiento vertical es del 25% y en las fracturas por compresin anteroposterior, del 14-26%. Estas fracturas demuestran claramente la magnitud de la fuerza en el momento del accidente y obligan a una bsqueda minuciosa de traumatismos asociados en otras partes del cuerpo. En algunos casos en las fracturas tipo C el trazo de fractura pasa a travs del acetbulo y no a travs de las ramas (Figura 8).

FIGURA 9. COLUMNAS DEL ACETBULO.

Fracturas de acetbulo La fuerza de la lesin puede transmitirse al acetbulo a travs del fmur, por ejemplo, al golpear el salpicadero del automvil con las rodillas, en un accidente o lateralmente a travs del trocnter mayor. En la exploracin fsica un dato muy til es el dolor en la cadera, al reproducir estos mecanismos. El acetbulo junto con el hueso innominado se divide en columnas anterior y posterior y en esta disposicin anatmica est basada la clasificacin de Judet y Letournel (Figura 9).

Fracturas simples Fractura de acetbulo de la pared posterior, es la primera y la ms frecuente y suele asociarse a luxacin posterior de la cabeza del fmur. Fractura de acetbulo de la columna posterior o ilioisquitica, afecta la proyeccin de hueso que se extiende desde el ilion al isquion. Toda la columna posterior se separa de la pelvis. La lnea de fractura comienza en la

Fracturas y luxaciones de la pelvis

1395

FIGURA 10. FRACTURAS SIMPLES DE ACETBULO.

escotadura citica, atraviesa el acetbulo y termina en la unin isquiopbica, cuando el componente acetabular no est desplazado; puede ser difcil diagnosticar una fractura de la columna posterior en las Rx AP. Fractura de acetbulo de la pared anterior; involucra la porcin central de la columna anterior mientras la rama pbica inferior no esta afectada. Fractura de acetbulo de la columna anterior o iliopbica; afecta a la proyeccin de hueso que se extiende desde el ilion al pubis. Fractura de acetbulo transversa; es la segunda en frecuencia. En la proyeccin AP de la pelvis, la lnea de la fractura atraviesa el acetbulo de forma horizontal u oblicua y suele verse con claridad (Figura 10).

Fracturas complejas Presentan distintas combinaciones de las fracturas simples: Columna posterior y pared posterior. Transversa y pared posterior. En forma de T. Columna anterior y hemitransversa posterior. Fractura de ambas columnas. La TC del acetbulo es el mtodo de imagen ms sensible, para definir las fracturas de acetbulo. Despus de una cada, algunos pacientes se quejan de dolor intenso e incapacidad para deambular, a pesar de que las radiografas AP de pelvis y axial de cadera sean normales. En estos pacientes hay que tener en cuenta la posibilidad de una fractura oculta de acetbulo, por lo que se deben solicitar nuevas pruebas de imagen.
Signos y sntomas Varan desde el dolor local y la hipersensibilidad, hasta la inestabilidad plvica y el shock hemorrgico grave. En la inspeccin se buscarn edemas perineal y plvico, equimosis, laceraciones y deformidades. Se buscarn hema-

tomas, por encima del ligamento inguinal o sobre el escroto (signo de Destot). A veces cuando han pasado varias horas desde la lesin, puede encontrarse equimosis en el abdomen (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Grey-Turner), como consecuencia de la hemorragia retroperitoneal. La rotacin de las crestas ilacas indica una grave fractura de pelvis. La disimetra de las piernas puede sugerir lesin de cadera o migracin superior de una hemipelvis inestable. Es necesaria una exploracin cuidadosa de la piel y los pliegues cutneos para identificar fracturas abiertas. En la palpacin se buscarn irregularidades, crepitaciones, movimientos en las crestas ilacas o ramas pbicas. Se comprime la pelvis suavemente desde la parte lateral hasta dentro, a travs de las crestas ilacas, desde la anterior hasta la posterior por la snfisis pbica. Se comprimen los trocnteres mayores y se valora el arco de movimiento de las caderas. Hay que tener cuidado de no desplazar las fracturas con estas maniobras, porque se pueden exacerbar las hemorragias asociadas a las fracturas de pelvis. El dolor a la percusin axial de la planta del pie permite localizar una lesin de la cadera o el lugar de la fractura de pelvis. Es necesario realizar tambin un tacto rectal, donde se pueden palpar hematomas, hipersensibilidad sobre la lnea de fractura, desplazamiento de la prstata o lesiones rectales, que indican lesin intraperitoneal o urolgica. La disminucin del tono del esfnter anal indica posible lesin neurolgica. Hay que exprimir el pene, para buscar sangre en el meato uretral. A las mujeres se les debe realizar un tacto vaginal en busca de fracturas abiertas. Los tactos rectales y vaginales se deben realizar con mucho cuidado, especialmente en los pacientes inconscientes que no pueden localizar el dolor, ya que se puede provocar una fractura abierta yatrgena. Tambin hay que valorar la presencia y calidad de los pulsos en las extremidades inferiores, as como realizar una exploracin neurolgica (sensibilidad, fuerza y reflejos profundos). Resumiendo, en las fracturas plvicas se asumirn lesiones intraabdominales, retroperitoneales, ginecolgicas y urolgicas, hasta demostrar lo contrario. Exploraciones complementarias En la fase de reanimacin precoz, de todos los pacientes con traumatismo cerrado grave sintomtico, el medico debe solicitar radiografa AP simple de pelvis. Algunas fracturas de sacro y de la articulacin pueden no verse bien en esta proyeccin y para poder diagnosticarlas son a veces necesarias dos proyecciones adicionales, la inlet y la outlet (tangenciales), las que identifican casi todas las lesiones seas importantes.

Proyeccin AP Identifica la mayora de las fracturas y luxaciones de pelvis, pero no suele demostrar el grado de desplazamiento seo. En esta proyeccin la snfisis pbica no tiene ms de 5 cm de anchura y un pequeo desnivel vertical de 1-2 mm. Si aparece una superposicin de la snfisis debe considerarse anmala. El mdico debe valorar el grado de rotacin plvica producido por la tcnica y la posicin, en funcin de

1396

Urgencias traumatolgicas

la presencia de asimetra en el tamao y la forma de los agujeros obturadores y de las alas ilacas. La distasis de la articulacin tambin produce una apariencia asimtrica de ambos agujeros obturadores y de las alas ilacas. Si hay desplazamiento en rotacin externa el ala ilaca correspondiente parecer ms ancha y la espina anterior ser ms prominente. Las fracturas por avulsin de las apfisis transversas de L5 se ven con frecuencia acompaando las fracturas de sacro, y es un dato clave para valorar lesiones del arco posterior.

guir una disminucin rpida de la hemorragia, siendo en la prctica la manera ms rpida para estabilizar la pelvis, la fijacin externa. RECOMENDACIONES GENERALES Dado que en un gran porcentaje de los pacientes se trata de pacientes politraumatizados, el tratamiento debe iniciarse en el lugar de la lesin, tras la sospecha de lesin plvica inestable, por la anamnesis, caractersticas del accidente y la exploracin. Si tal lesin est presente en el mbito prehospitalario, el pantaln neumtico antishock o las correas para la estabilizacin plvica pueden salvar la vida. En el servicio de urgencias se deben evaluar los riesgos vitales inmediatos, asociados a la lesin plvica. La lesin plvica est considerada como un signo indirecto de otro tipo de lesiones, incluyendo traumatismo crneo-enceflico, importantes traumatismos toraco-abdominales y la muy importante lesin vascular retroperitoneal causada por la fractura plvica. Las lesiones por baja energa pueden ser aisladas, sin embargo las de alta energa pueden estar asociadas a otros problemas muy graves, como la hemorragia en el 75% de los pacientes, las lesiones urogenitales en el 12% y las lesiones del plexo lumbosacro en el 8%. El ratio de la mortalidad en los pacientes con traumatismo plvico de alta energa es del 15 al 25%, y del 70 al 80% tienen lesiones musculoesquelticas asociadas. Se deben establecer prioridades para asegurar la estabilizacin del paciente comenzando por el tratamiento de la va area y la respiracin. Seguidamente debe prestarse atencin al sistema circulatorio. Es muy importante asegurar dos vas perifricas de calibre grueso, tipo Abocat n 14, en las extremidades superiores. En las fracturas graves de pelvis hay que evitar las vas venosas perifricas en las extremidades inferiores, dado que los productos prefundidos pueden pasar al espacio retroperitoneal. El shock hipovolmico se trata segn los criterios establecidos en otro captulo de este libro. Hay que puntualizar que en este tipo de pacientes, si hay una respuesta transitoria o ausencia de la misma al tratamiento inicial con cristaloides, deben transfundirse hemoderivados inmediatamente. Dado que este tipo de pacientes pueden requerir reposicin de volumen en grandes cantidades, se debe prever la aparicin de coagulopata dilucional y no demorar la solicitud al banco de sangre, de plaquetas y plasma fresco congelado (PFC). Como regla general, son necesarias 2-3 U de PFC y 7-8 U de plaquetas por cada 5 litros de volumen repuesto. Es necesaria monitorizacin continua de constantes vitales, temperatura corporal y diuresis. Se debe realizar sondaje vesical, pero antes debemos descartar lesiones en el sistema urogenital (buscar sangre en el meato, hematoma en el escroto, evaluar posicin de la prstata y una exploracin vaginal en las mujeres). En casos de inestabilidad plvica acompaada de lesin urogenital, no se debe realizar sondaje vesical. En todos los pacientes con disminucin del nivel de la consciencia que no respondan a fluidos y no se aprecie lesin intraabdominal o se quejen de dolor en la exploracin plvica es obligatoria una radiografa torcica y una proyeccin AP de pelvis.

Proyeccin inlet Se obtiene con el tubo de rayos angulado a 60 en direccin de la cabeza a los pies, de forma que sea perpendicular a la entrada de la pelvis. Esta proyeccin demostrar el desplazamiento ceflico y posterior de las fracturas del arco posterior, ensanchando la articulacin sacro-ilaca y el desplazamiento interno del arco anterior. Proyeccin outlet Es la proyeccin opuesta, en la que el tubo se inclina 30 en direccin ceflica y es casi perpendicular al eje mayor del sacro. Es til para demostrar las fracturas del sacro y las de la articulacin sacro-ilaca. Las proyecciones inlet y outlet se realizarn mediante angulacin del tubo, por lo que no es necesario mover al paciente. Aunque las proyecciones descritas detectan la mayora de las fracturas de pelvis y proporcionan suficientes datos para su adecuada clasificacin, la TC tiene un papel muy importante en la planificacin del tratamiento ortopdico y en el diagnstico de otras lesiones viscerales asociadas y hemorragias. Son esenciales los cortes con TC desde la zona ms proximal hasta la ms distal de la pelvis, ya que los 3 factores fundamentales del buen resultado en el tratamiento de las fracturas inestables de la pelvis son la planificacin preoperatoria, mediante radiografas convencionales, la TC con reconstrucciones multiplanares y la osteosntesis cuidadosa. Conviene, no obstante, desmitificar el valor predictivo de estas pruebas, ya que en algunas ocasiones, no slo la TC helicoidal no proporciona informacin que no se tuviera ya mediante la planar, sino que esta misma no muestra lesiones existentes que ulteriormente se encuentran en el acto quirrgico. A veces se encuentra dificultades, incluso para clasificar una fractura como tipo B o C.
TRATAMIENTO En un estudio de 4.003 politraumatizados, se observ que el control de la hemorragia juega un papel fundamental en la mortalidad de estos pacientes, intentando realizar una osteosntesis estable lo ms precozmente posible para controlar sta. En este mismo estudio tambin se lleg a la conclusin de que las fracturas en los politraumatizados deben tratarse por el siguiente orden: tibia, fmur, pelvis, columna y extremidades superiores. No obstante, conviene matizar que en este orden de prioridad se establece el tratamiento definitivo, si bien las fracturas plvicas deben estabilizarse provisionalmente desde el principio. La estabilizacin del anillo plvico es lo fundamental para conse-

Fracturas y luxaciones de la pelvis

1397

Tambin es imprescindible realizar evaluacin clnicoradiolgica de la columna vertebral y descartar fracturas. Una vez iniciada y establecida la resucitacin, el cirujano tiene que estar preparado para una actuacin eficiente si la hemorragia por fractura plvica contina. En pacientes que han sufrido traumatismo plvico de alta energa no es muy fiable realizar solamente una exploracin abdominal. Es necesaria la determinacin rpida de sangre intraabdominal con puncin lavado peritoneal, as como y mediante la realizacin de una ecografa o la TC. Lo fundamental en el control del sangrado plvico es la estabilizacin de una lesin plvica inestable con lo que se previene el aumento del volumen retroperitoneal y, con ello, disminuye la prdida de sangre por efecto tampn. La estabilizacin de una pelvis rota e inestable se puede realizar en distintas maneras. La ms antigua es el pantaln neumtico. El uso es controvertido, puede ayudar en la inmovilizacin de la fractura y compresin de la pelvis temporalmente. Las desventajas son que disminuye la visibilidad y el acceso al abdomen y el riesgo de sndrome compartimental por aplicacin prolongada. Su uso se recomienda para estabilizacin inmediata de sangrado plvico masivo, en la sala de crticos en urgencias o para realizar el transporte del paciente hacia el tratamiento definitivo. El uso de traccin sea a travs de la pierna lesionada puede ser efectivo temporalmente en el control del sangrado venoso. Esta tcnica tracciona la hemipelvis desplazada a una posicin ms anatmica y puede conseguir taponamiento temporal. Otra maniobra til puede ser la rotacin interna de los miembros inferiores, que posteriormente se pueden solidarizar mediante un vendaje. Esta maniobra puede conseguir acercar la distasis plvica, especialmente si los ligamentos posteriores tienen continuidad. Y, finalmente, el uso de una sbana o un cinturn ancho, que se atara alrededor de la pelvis, puede ayudar tambin cerrando la distasis plvica anterior, hasta la utilizacin de medidas definitivas. El mtodo ms eficiente para la estabilizacin es la fijacin externa. Su aplicacin requiere una intervencin quirrgica y se debe aplicar lo antes posible (en 20-30 minutos). Un paciente hemodinmicamente estable no requiere estabilizacin temporal, salvo que se prevea recidiva de la hemorragia, tras la movilizacin del paciente. Desde un punto de vista mecnico los traumatismos no muy violentos de compresin AP y las fracturas por compresin lateral pueden tratarse definitivamente por un fijador externo. En las fracturas inestables en el plano vertical y las fracturas por compresin anteroposterior, con elementos posteriores inestables, el fijador externo puede ayudar a corregir la rotacin externa o interna pero no proporciona estabilidad definitiva al importante desplazamiento vertical, as, en este tipo de fracturas, la fijacin externa presenta una medida temporal inicial, o un complemento a la traccin y reduccin abierta y fijacin interna. El fijador externo se debe elaborar y colocar, teniendo en cuenta las caractersticas biomecnicas de la fractura. La mayora de los fijadores pueden construirse de manera que permita el adecuado acceso quirrgico al abdomen e ingle. La osteosntesis anterior abierta como tratamiento urgente para la hemorragia est proscrito, ya que en los primeros

TABLA 2. INDICACIONES PRINCIPALES PARA LA REALIZACIN DE ARTERIOGRAFA

EN FRACTURAS PLVICAS

1. Transfusin sangunea y mayor a 4 U de hemoconcentrados, como tratamiento de sangrado plvico, en menos de 24 h 2. Transfusin sangunea mayor a 6 U de hemoconcentrados, como tratamiento de sangrado plvico, en menos de 48 h 3. Aparicin de un gran hematoma plvico en la TC 4. Inestabilidad hemodinmica una vez descartado el sangrado abdominal 5. Hematoma retroperitoneal de progresivo y de gran tamao, encontrado en el momento de la laparotoma

das es imposible controlar el sangrado retroperitoneal ante la apertura de dicho espacio, debiendo esperarse unos das para la reconstruccin definitiva. Debe aclararse que, si bien la fijacin externa debe ser inmediata, la laparotoma debe evitarse, salvo que sea imprescindible, ya que el sangrado retroperitoneal puede hacerse incontrolable. En la mayora de los casos, si el paciente est estable y se piensa hacer una ciruga reconstructiva programada, debe colocarse una traccin simple hasta el momento de la osteosntesis. Como norma general, se debe utilizar la fijacin externa de forma urgente en las fracturas tipo B y C, mantenindola en las tipo B donde la reduccin sea anatmica y en las C como combinacin de osteosntesis abierta en fracturas muy inestables. No es recomendable la fijacin externa aislada para las fracturas tipo C, salvo en las emergencias. En los casos de puncin pleural negativa para sangre intraabdominal en pacientes con shock hipovolmico y rotura plvica mayor, y sin respuesta al tratamiento, est indicada la angiografa y embolizacin. La angiografa va a demostrar el sitio de sangrado y ayudar en la determinacin del tipo de la embolizacin teraputica. La mayora de las veces, la fuente de la hemorragia retroperitoneal son el plexo venoso y las pequeas venas retroperitoneales. Sin embargo, la venografa no es til para tratar a estos pacientes, ya que la embolizacin es intil debido a las extensas anastomosis y el flujo colateral sin vlvulas. Al contrario, la arteriografa es el principal mtodo diagnstico y teraputico para los pacientes con hemorragia plvica importante, que proviene de fuentes arteriales. Los criterios recomendados para su indicacin se mencionan en la Tabla 2. Tras la estabilizacin del paciente, es necesario realizar el tratamiento del resto de las estructuras plvicas, como se mencion antes, con la ayuda de un equipo multidisciplinario constituido por cirujano general, traumatlogo, urlogo, gineclogo y anestesilogo. No deberamos olvidar las fracturas plvicas abiertas, que complican el diagnstico y el tratamiento an ms. Las heridas en la zona anterior de la pelvis son relativamente limpias y se pueden tratar como la mayora de las fracturas abiertas, sin embargo las localizadas en perin requerirn una evaluacin y tratamiento ms exhaustivos. El requerimiento de colostoma derivativa se debera considerar seriamente en el grupo de fracturas plvicas abiertas. Fracturas por avulsin (Tile tipo A1) El tratamiento de estas lesiones por avulsin consiste en analgesia, reposo en posicin que evite la tensin de los ms-

1398

Urgencias traumatolgicas

culos involucrados, el uso de muletas (inicialmente con soporte parcial del peso y despus soportando todo el peso) y se recomienda nterconsulta con un traumatlogo para seguimiento. Habitualmente, los pacientes retoman sus actividades normales 4 semanas despus de la lesin. El tratamiento quirrgico rara vez es necesario, solamente ante grandes desplazamientos. Fracturas estables mnimamente desplazadas del anillo plvico (Tile A2) En las fracturas del ala ilaca, es conservador e incluye analgsicos y se recomienda interconsulta con el traumatlogo. No es necesario ingreso hospitalario, al menos que la fractura sea expuesta o que provoque espasmo significativo de los msculos abdominales o en las fracturas muy desplazadas, que requieren reduccin abierta y fijacin interna. Fracturas estables no desplazadas o mnimamente desplazadas del anillo plvico (Tile tipo A2-2) Este tipo de fracturas se tratan de forma conservadora, con reposo en cama, analgesia y movilizacin precoz con muletas. Tambin las fracturas simples de las ramas pbicas superior e inferior suelen ser fracturas estables y el tratamiento es sintomtico y consiste en AINES y analgsicos y reposo. La evolucin se debe revisar en una o dos semanas ms tarde por un traumatlogo. Fractura de cccix (Tile tipo A3-1) El tratamiento de la fractura de cccix consiste en reposo en cama, cojines, analgesia y baos de asiento para relajar el espasmo muscular, a medida que aumenta la actividad pueden utilizarse maniobras que reduzcan las molestias (flotador para sentarse, sentarse de lado alternando las nalgas, inclinarse hacia delante para distribuir el peso en un sentido ms proximal, o sentarse en una silla dura en vez de blanda). Debido a la accin de los msculos sobre los fragmentos la curacin es lenta y se debe advertir a los pacientes que las molestias pueden ser prolongadas. Si la incapacidad es persistente hay que remitir al traumatlogo para infiltracin de corticoides locales. Siempre que sea posible se debe evitar la extirpacin del cccix debido a los malos resultados que produce. Fracturas de sacro La tasa de complicaciones en fracturas por encima del S4 alcanza al 34%. No se aconseja reduccin de los fragmentos de fracturas desplazadas mediante palpacin bimanual, ya que la lesin puede convertirse en una fractura abierta contaminada o se puede incrementar el hematoma sacro preexistente. La ciruga suele ser necesaria en las fracturas asociadas con clnica neurolgica. Las fracturas trasversas simples de la parte baja, sin otras lesiones asociadas, se tratan con reposo en cama y analgesia. Fracturas de acetbulo Las fracturas de acetbulo con frecuencia dejan secuelas de incapacidad importante. Todos los pacientes con fracturas acetabulares necesitan hospitalizacin e interconsulta con traumatlogo. El tratamiento quirrgico est indicado

para la mayora de las fracturas desplazadas; sin embargo, las no desplazadas pueden tratarse con reposo y analgsicos. COMPLICACIONES Las complicaciones agudas y las ms frecuentes son la hemorragia, lesiones urolgicas y ginecolgicas, lesin rectal, rotura de diafragma y la lesin de las races nerviosas. Hemorragia Es la causa de muerte de cerca del 50% de las personas con lesin plvica. En el espacio retroperitoneal se pueden acumular hasta 4 litros de sangre, antes de que se sobrepase la presin vascular y ocurra taponamiento. Casi el 90% de las hemorragias plvicas proviene de la propia fractura y plexos venosos. De las medidas de tratamiento y reanimacin se habla en otros captulos de este libro y consisten en reposicin masiva de volumen con cristaloides, coloides y sangre. La mortalidad se puede reducir con reanimacin enrgica, tratamiento de las lesiones extraplvicas y reduccin quirrgica temprana o tarda. Lesiones urolgicas y ginecolgicas La longitud y anatoma de la uretra masculina la hace vulnerable a la rotura en las lesiones plvicas de alta energa; aunque posibles, pero menos frecuentes, son las roturas uretrales femeninas. Las fracturas cercanas o que afectan a la snfisis pbica, se asocian con mayor frecuencia a este tipo de lesiones. Es recomendable realizar una cistouretrografa sistemtica a todos los pacientes con fracturas de pelvis que tienen hematuria macro o microscpica. La incidencia de impotencia asociada con rotura uretral es significativa. Ms an, en ausencia de lesiones uretrales, la impotencia puede ser secundaria a una lesin neurovascular asociada con las fracturas de pelvis. La laceracin vaginal es la lesin, que con mayor frecuencia se observa en las fracturas plvicas anteriores. El tratamiento consiste en irrigacin y desbridamiento en el quirfano, con reparacin de las heridas y antibioterapia. La dispareunia puede aparecer como una secuela tarda de la fractura de pelvis. Lesiones rectales Son raras y por lo general se relacionan con lesiones de las vas urinarias y fracturas cercanas al isquion. El diagnstico se establece mediante el tacto rectal o mediante proctoscopia. El tratamiento consiste en colostoma con lavado del colon distal y drenaje del espacio presacro junto con la administracin de antibioterapia precoz. Rotura o perforacin del diafragma Puede ir acompaada de lesiones costales. La sospecha diagnstica se fundamenta en los datos clnicos, como el desplazamiento del corazn a la derecha, ausencia de ruidos respiratorios o presencia de ruidos intestinales en el trax. El diagnstico se confirma con radiografas y TC. Lesin de las races nerviosas Se producen por traccin, presin por hemorragia, callo o tejido fibroso, o compactacin y laceracin por fragmen-

Fracturas y luxaciones de la pelvis

1399

tos seos. El inicio de los sntomas puede ser tardo y los dficit tienen la distribucin de una raz nerviosa. Las lesiones de las races lumbares se relacionan con luxacin sacroilaca, de la cadera o fractura. Las lesiones de races sacras ocurren con fracturas sacras por enzima de S4. TOMA DE DECISIONES EN URGENCIAS 1 Una radiografa torcica y una proyeccin AP de pelvis son obligatorias en todos los pacientes con traumatismo plvico. 2 La mayora de las fracturas plvicas pueden diagnosticarse con proyecciones radiogrficas AP, inlet y outlet. 3 Se debe sospechar que existe fractura del arco posterior si en las radiografas se observa fractura de la apfisis transversa de L5, avulsin de la espina isquitica, avulsin de la cresta lateral inferior del sacro o asimetra de los formenes sacros. 4 En los pacientes hemodinmicamente inestables hay que solicitar TC para identificar lesiones asociadas de otras estructuras, as como identificar un hematoma retroperitoneal. 5 En las fracturas plvicas de alta energa, asociadas a inestabilidad hemodinmica, anticipar la necesidad de grandes cantidades de derivados de sangre. 6 Explorar cuidadosamente el perineo, realizar tactos rectal y vaginal, para descartar fracturas abiertas. 7 Son necesarios una atencin y tratamiento planificado y simultneo por un equipo multidisciplinario. 8 Aunque existen distintos mtodos de estabilizacin plvica no invasiva, el mtodo ms eficiente para la estabilizacin es la fijacin externa. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Ahmed S, Neel KF. Urethral injury in girls with fractured pelvis following blunt abdominal trauma. Br J Urol 1996; 78: 450-3. Alonso JE, Lee J, Burgess AR, Browner BD. The management of complex orthopedic injuries. Surg Clin N Am 1966; 76: 879-903. Baker CC, Oppenheimer L, Stephens B, Lewis FR, Trunkey DD. Epidemiology of trauma deaths. Am J Surg 1980; 140: 144-50. Ballester Alfaro JJ, Sueiro Fernndez J, Morales Garca M, Ayerbe Zubimendi P, Vela Panes T, Flrez Segura G. Urgent management of severe pelvis fractures in patients with hemodynamic instability. Puesta al da en Urgencias, Emergencias y Catastrofes 2003; 4: 191-202. Bassam D, Cephas GA, Ferguson KA, Beard LN, Young JS. A protocol for the initial management of unstable pelvic fractures. Am Surg 1998; 64: 862-7. Coppola PT, Coppola M. Emergency department evaluation and treatment of pelvic fractures. Emerg Med Clin N Am 2000; 18: 1-27. Gansslen A, Giannoudis P, Pape H-C. Hemorrhage in pelvic fracture: Who needs angiography? Curr Op Crit Care 2003; 9: 515-23. Ghanayan AJ, Wilber JH, Lieberman JM, Motta AO. The effect of laparotomy and external fixator stabilization on pelvic volume in a unstable pelvic injury. J Trauma 1995; 38: 396-401. Grotz MRW, Allami MK, Harwood P, Pape HC, Krettek C, Giannoudis PV. Open pelvic fractures: Epidemiology, current concepts of management and outcome. Injury 2005; 36: 1-13.

Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of open III fractures. J Trauma 1984; 24: 742-6. Hammel J, Legome E, Pelvic fracture. J Emerg Med 2006; 30: 87-92. Heini PF, Witt J, Ganz R. The pelvic C-clamp for the emergency treatment of unstable pelvic ring injuries. A report on clinical experience of 30 cases. Injury 1996; 27 (Suppl. 1): 38-46. Jurik AG, Jensen LC, Hansen J. Total effective radiation dose from spiral CT and conventional radiography of the pelvis with regard to fracture classification. Acta Radiol 1996; 37: 651-4. Keel M, Trentz O. (ii) Acute management of pelvic ring fractures. Curr Orthop 2005; 19: 334-44. Kellam JF, Browner BD. Fractures of the Pelvic Ring. En: Browner BD, Jupiter JB, Levine AM, Trafton PG, eds. Skeletal Trauma. Vol 1. 1998. p. 1117-79. Khan MS, Thornhill JA, Grainger R, McDermott TED, Butler MR. Rupture of the male membranous urethra. Irish J Med Sci 2000; 169: 208-10. Letournel E. Traitement chirurgical des traumatismes du bassin. Rev Chir Orthop 1981; 67: 771-2. Matta JM. Indications for anterior fixation of pelvic fractures. Clin Orthop 1996; 329: 88-96. Meighan A, Gregori A, Kelly M, MacKay G. Pelvic fractures: The golden hour. Injury 1998; 29: 211-3. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willeneger H. Manual of Internal Fixation. Berlin: Springer-Verlag; 1991. Pehle B, Nast-Kolb D, Oberbeck R, Waydhas C, Ruchholtz S. Significance of physical examination and radiography of the pelvis during treatment in the shock emergency room. Unfallchirurg 2003; 106: 642-8. Prez JV, Hughes TM, Bowers K. Angiographic embolisation in pelvic fracture. Injury 1998; 29: 187-91. Rommens PM, Hessmann MH. Staged reconstruction of pelvic ring disruption: Differences in morbidity, mortality, radiologic results, and functional outcomes between B1, B2/B3, and C-type lesions. J Orthop Trauma 2002; 16: 92-8. Routt ML, Simonian PT, Ballmer F. A rational approach to pelvic trauma. Resuscitation and early definitive stabilization. Clin Orthop 1995; 318: 61-74. Rubel IF, Kloen P, Borens O, Helfet DL. External fixation for pelvic ring injuries. Tech Orthop 2002; 17: 221-7. Smith JM. Pelvic fractures. Western J Med 1998; 168: 124-5. Starr AJ. Immediate management of pelvic fractures. Op Tech Orthop 2003; 13: 73-8. Tile M. Fractures of the Pelvis and the Acetabulum. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Tile M. The management unstable injuries of the pelvic ring. J Bone Joint Surg 1999; 81: 941-3. Vrahas MS, Wilson SC, Cummings PD, Paul EM. Comparison of fixation methods for preventing pelvic ring expansion. Orthopedics 1998; 21: 285-9. Woods RK, OKeefe G, Rhee P, Routt ML Jr, Maier RV. Open pelvic fracture and fecal diversion. Arch Surg 1998; 133: 281-6.

1400

Urgencias traumatolgicas

24.12 Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

N.E. Rebollo Garca, G. Kuli Muhedini, F. Palma Carazo

TABLA 1. CLASIFICACIN DE LAS HERIDAS

Segn mecanismo de produccin: incisa; contusa; punzante; arrancamiento, por abrasin, por aplastamiento Segn forma de la herida: lineales, en colgajo, estrelladas Segn la direccin: longitudinales, transversales, oblicuas, espiroideas Segn el agente productor: arma blanca, arma de fuego, mordedura de animal, agente qumico, agente trmico Si compromete otras estructuras no cutneas: simples, complejas En relacin con la prdida de sustancia: con prdida de sustancia, sin prdida de sustancia Segn grado de contaminacin (se debe precisar que la herida quirrgica tiene otra clasificacin en funcin a la estimacin de contaminacin microbiana): limpias: con menos de 6 h de evolucin, no penetrantes, con mnimo dao tisular. Sucias: con ms de 6 h de evolucin, con dao tisular Segn su intencionalidad: accidentales, autoinflingidas, agresiones Segn el espesor de los tejidos afectados: erosin (slo afecta a la epidermis), superficiales (hasta tejido subcutneo), profundas (afectan a otros tejidos adems de a la piel), penetrante (a cavidades naturales), perforantes (a vsceras huecas albergadas en esas cavidades)

INTRODUCCIN En este captulo se tratan desde un punto de vista de urgencia, los elementos principales de valoracin y tratamiento de aquellas afecciones de los tejidos blandos, centrndonos, principalmente, por su frecuencia en las heridas traumticas agudas, la eliminacin de cuerpos extraos y el drenaje de los abscesos. Se deben perseguir tanto la disminucin de complicaciones potenciales como el restablecimiento de la integridad tisular con resultados estticos adecuados. Un aspecto a no descuidar en urgencias es el conocimiento de todos aquellos riesgos medicolegales. El olvido de un cuerpo extrao, la infeccin de la herida y el no diagnstico de una lesin tendinosa o nerviosa son las complicaciones que con ms frecuencia conducen a demandas. Al igual que con todos los procedimientos electivos y cruentos, se debe obtener el consentimiento informado del paciente. El conocimiento de la fisiopatologa y de los aspectos tcnicos del tratamiento sern fundamentales para obtener un buen resultado. PRINCIPIOS BSICOS DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS Las heridas suponen un motivo de consulta muy frecuente en los servicios de urgencias, pudindose presentar de diversas formas, desde aquellas que comprometen la vida del paciente o suponen una importante prdida de funcionalidad, hasta mnimas erosiones de resolucin espontnea. Las heridas, contusiones y quemaduras menores suponen la mayora de los eventos traumticos. Con cierta habilidad y materiales a nuestra disposicin, podremos tratar la mayora de estas lesiones en el servicio de urgencias. Para ello trataremos de sintetizar en este captulo los principios generales de su tratamiento, el material necesario, algunas tcnicas de ciruga menor, pautas de seguimiento al alta y criterios de derivacin a la atencin especializada. Definicin y clasificacin Una herida es una solucin de continuidad en la superficie de un tejido, como consecuencia de un traumatismo mecnico. Las podemos clasificar usando diversos criterios (Tabla 1). Etiologa Las heridas traumticas agudas pueden ser producidas por diferentes tipos de fuerzas: lacerantes, compresivas o tensiles. En funcin de la energa aplicada, darn lugar a lesiones con distinta morfologa, potencial de infeccin y cicatrizacin. Las heridas lacerantes son resultado de objetos cortantes, donde la energa aplicada es reducida y la lesin final posee bordes rectos, hecho que les confiere una menor tendencia a la contaminacin y un mejor resultado de la cicatrizacin. Las fuerzas compresivas y tensiles son producidas

cuando un objeto romo choca contra la piel. En estos casos la energa depositada es mayor y la forma de la herida tiende a ser compleja, con bordes irregulares. Cuando actan fuerzas tensiles las heridas tienden a adquirir forma triangular o producen un colgajo, favoreciendo la contaminacin y dificultando la cicatrizacin. Fisiopatologa

Anatoma de la piel y fascias El conocimiento de la anatoma de la piel conlleva a un mejor entendimiento de las tcnicas de cierre de una herida. La funcin de la piel es protegernos de la invasin de microorganismos, regular la temperatura y el contenido de agua, as como registrar estmulos sensitivos procedentes del ambiente que nos rodea. El grosor de la piel vara, en funcin de su localizacin, entre 1 y 4 mm. Desde la superficie hacia el interior nos encontramos con varias capas: Epidermis: la ms superficial, constituida por varios estratos celulares. Destaca el estrato germinativo, zona donde se generan las nuevas clulas. Inmediatamente por debajo de la anterior, la dermis, formada principalmente por tejido conjuntivo, es la capa clave para la cicatrizacin de las heridas. La fascia superficial descansa directamente bajo la dermis y engloba la grasa subcutnea. La fascia profunda se localiza bajo la grasa, cubre y protege los msculos subyacentes. Propiedades biomecnicas de la piel Podemos distinguir dos tipos de fuerzas: las fuerzas estticas, producidas por la disposicin de las fibras de colgeno y las dinmicas, producidas por la contraccin muscular. Ambas influyen a la hora de la cicatrizacin y reparacin de heridas traumticas. Desde un punto de vista prctico, las heridas de bordes irregulares producen cicatrices de mejor aspecto, esto se explica por su mejor reparto de la tensin y su mayor superficie en comparacin con las de bordes li-

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1401

neales. Este hecho debe tenerse en cuenta a la hora de desbridar quirrgicamente una herida. Los cortes paralelos a los pliegues cutneos, lneas de expresin y articulaciones no tienen grandes repercusiones estticas. Por el contrario, en las que son perpendiculares, la cicatrizacin puede ser ms visible.

Proceso de cicatrizacin El proceso de cicatrizacin est compuesto por una serie de fenmenos sincronizados y simultneos, siendo la secuencia y equilibrio entre todos ellos fundamental. El retraso de alguno puede ocasionar dficit de cierre y, por el contrario, la prolongacin de determinadas fases puede resultar en una cicatriz de apariencia no ptima. Estos fenmenos son: hemostasia, inflamacin, angiognesis, metabolismo del colgeno, contraccin de la herida y epitelizacin. La clulas epiteliales emigran a travs de la herida en las primeras 24-48 h, hecho que confiere impermeabilidad al agua. Este proceso puede verse dificultado por la presencia de restos superficiales. La sntesis de colgeno alcanza su punto mximo hacia el sptimo da, sustituyendo la masa inflamatoria en 3 semanas. Existe un periodo, entre el sptimo-dcimo das, en que el equilibrio entre la sntesis y fragmentacin del colgeno es ms dbil, aumentando la posibilidad de separacin de los bordes de la herida. El 50% de la fuerza tensil de la lesin se recupera a los 40 das y el 100% a los 150 das. La contraccin y remodelacin de la herida que se llevarn a cabo en los siguientes meses modificarn el aspecto de la herida. Es imposible pronosticar el aspecto final de una herida (una actividad fibroblstica excesiva provocar una cicatriz hipertrfica).
Clnica En urgencias la evaluacin de una herida traumtica aguda tiene que ser rigurosa, por lo que la realizacin de una anamnesis y exploracin completas sern fundamentales para obtener un resultado de calidad. Se pueden presentar signos clnicos tanto a nivel local (dolor, hemorragia, separacin de bordes, prdida de funcin) como a nivel general (shock hipovolmico, shock neuroptico, afectacin de otros rganos). Nunca olvidar que las heridas traumticas agudas pueden no ser una lesin aislada y encontrarse en el contexto de otra patologa con mayor morbi-mortalidad (policontusionados, politraumas, intoxicaciones, etc.), por lo que siempre se valorarn y corregirn tras haber valorado y tratado los problemas con riesgo vital o riesgo funcional (por ejemplo, la lesin de la arteria principal de una extremidad).

so de 3,5 h permite que la poblacin bacteriana se incremente a ms de un milln por gramo de tejido), ambiente donde ocurri, mordedura de animales, posibilidad de cuerpos extraos, tratamiento previo aplicado antes de la atencin. Es conveniente investigar la intencionalidad con la que se produjo la herida (autoproducida, agresin, laboral, accidental). Finalmente, deben recogerse los antecedentes personales del paciente: vacunacin antitetnica correcta, alergias (anestsicos, antibiticos, analgsicos y material de la curacin), enfermedades crnicas, medicacin habitual con especial atencin a aquellos pacientes que consuman anticoagulantes y/o antiagregantes. No olvidar que la edad avanzada es un factor que puede influir negativamente en la evolucin de la herida.

Anamnesis El primer paso de la anamnesis es anotar los sntomas del paciente (incluyendo el nivel de dolor, parestesias, prdida de funcin) y localizacin de la lesin. Es importante investigar acerca del contexto en que se ha producido la herida traumtica aguda con el fin de determinar el riesgo de contaminacin de la herida y su potencialidad de infeccin: mecanismo especfico de la lesin, tiempo transcurrido desde el momento de la lesin (un retra-

Exploracin fsica Para una correcta exploracin, la actitud del paciente es fundamental; ste debe permanecer tranquilo, colaborador, en una posicin adecuada y confortable (preferentemente, posicin de supino sobre una camilla). La luz tiene que ser la adecuada y el material necesario debe estar preparado y accesible. Hay que tomar las precauciones universales de proteccin utilizando guantes estriles (dos capas de guantes quirrgicos pueden reducir el nmero de roturas del guante interior, disminuyendo as la probabilidad de infeccin cruzada entre el equipo quirrgico y el paciente). Adems de reducir al mnimo el nmero de exploraciones, se deben retirar toda ropa, anillos y otros elementos que rodean la lesin, controlar la hemorragia de forma adecuada y valorar la necesidad de analgsicos o anestsicos para realizar la exploracin. En ocasiones, tras una valoracin inicial, optaremos por diferir la reparacin de la herida, ya sea por la coexistencia de otras lesiones con riesgo vital o por tener escasa gravedad y por tanto menor prioridad en el servicio de urgencias. En estos casos se cubrir con una gasa hmeda con solucin salina para impedir la desecacin. En heridas que no puedan explorarse de forma adecuada, cuando se tenga la sospecha de una lesin de los tejidos subyacentes o la presencia de material extrao, puede ser necesario ampliar el corte para mejorar la visualizacin de la profundidad de la herida y su extensin. En estos casos valorar si es necesario algn estudio adicional o la presencia de un especialista. Tras la exploracin, se anotarn: Caractersticas de la herida: localizacin, tamao, forma, mrgenes, profundidad y relacin con las lneas de tensin de la piel. Funcin neurolgica (sensitiva y motriz), funciones vascular y tendinosa. La ausencia de pulsos distales y llenado capilar indican lesin vascular, pero su presencia no la excluye. Estructuras subyacentes y adyacentes afectadas. Contaminacin de la herida y cuerpos extraos: ningn mtodo simple permite garantizar la identificacin y extraccin de todo el material extrao de la herida. La clave es realizar todos los esfuerzos y explicar al

1402

Urgencias traumatolgicas

paciente la posibilidad de que exista un cuerpo extrao. Un seguimiento adecuado aporta seguridad al paciente. Exploraciones complementarias Son muy pocos los estudios que se necesitan en las heridas traumticas, con excepcin de algunas pruebas de imagen para ubicar cuerpos extraos radiopacos retenidos como fragmentos de metal, vidrio, grava y hueso mayores de 1 mm, que se observan con facilidad en un radiografa simple con tcnica de tejidos blandos y en varias proyecciones que no superpongan hueso. Los cuerpos extraos radiolcidos, como plstico, madera y otros materiales orgnicos, precisan de una TAC. Los ultrasonidos no son los suficientemente sensibles como para detectar cuerpos extraos en tejidos blandos. Pronstico El efecto de la herida en la actividad diaria del paciente vara segn la localizacin de la lesin y la actividad que desarrolle el propio paciente. Aunque la mayora de las heridas se resuelven con buenos resultados, hay que tener en consideracin todos aquellos elementos que pueden favorecer un desenlace poco satisfactorio despus de la reparacin, incrementar el riesgo de infeccin y alterar la cicatrizacin. Distinguimos dos tipos de factores de mal pronstico en la evolucin de las heridas traumticas: Factores de mal pronstico dependientes del paciente: estados de inmunosupresin (diabetes, quimioterapia, esteroides, insuficiencia renal crnica, cncer hematolgico), enfermedad vascular perifrica, anemia, vasculitis, edad avanzada, desnutricin, alteraciones del tejido conectivo. Factores dependientes del tipo de herida: lesiones por aplastamiento, prdida de tejido, contaminacin, cuerpos extraos, localizacin. Tratamiento En el tratamiento de las heridas no todos los mtodos tradicionales cuentan con aprobacin cientfica. En este capitulo sistematizaremos una serie de pasos secuenciales, con el objetivo de minimizar las complicaciones y obtener un resultado satisfactorio: anestesia, preparacin de la piel (asepsia), preparacin de la herida (cuyos principios bsicos son: hemostasia, extraccin de cuerpos extraos, irrigacin, desbridamiento y proteccin), cierre de la herida y profilaxis antitetnica-antibitica.

TABLA 2. CARACTERSTICAS DE LOS ANESTSICOS LOCALES MS UTILIZADOS

Lidocana El ms utilizado, seguro, de accin rpida y til en anestesia regional y local Infiltracin directa Comienzo de accin en pocos segundos Duracin corta, entre 20-60 minutos Bloqueo nervioso Comienzo de accin a los 4-6 minutos Duracin unos 75 minutos Dosis mxima: 4 mg/kg (7 mg/kg junto a adrenalina) Dintel txico: 5-6 mg/mL (a partir de 4 mg/kg se produce depresin cardiovascular y relajacin del mus liso bronquial, niveles superiores a 8 mg/kg es convulsivante) Bupivacana Misma potencia anestsica que la adrenalina Comienzo de accin ms lento (4-8 min) Duracin mayor (4-8 veces superior a la adrenalina) hasta 4 h sin y 8 h con adrenalina Dosis mxima: 2 mg/kg (2,5 mg/kg junto a adrenalina) Dintel txico: 1,6 mg/mL. Ms txico que lidocana de 15 a 20 veces que lidocana, la hipoxemia, hiperkaliemia, hiponatremia e hipotermia aumentan su toxicidad

Anestesia El control del dolor es el primer paso antes de preparar cualquier herida tras haber completado la valoracin sensitiva y la motora. Se debe conocer la presencia de alergias antes de aplicar cualquier anestsico. Ante la sospecha o confirmacin, la alternativa es indagar acerca del tipo de anestsicos que la provoca (steres o amidas), ya que no existe reaccin cruzada entre ambas. Otra alternativa es administrar por va intradrmica una dosis de prueba de 0,1 mL antes de comenzar y observar al paciente durante 30 minutos (esto ltimo no se debe hacer sin soporte adecuado).

Agentes anestsicos El mecanismo de accin es mediante el bloqueo de la conduccin nerviosa alterando la propagacin del potencial de accin. Existen dos familias de anestsicos, con diferencias en su potencial de producir efectos secundarios y vas de metabolizacin; los esteres (procana, cloroprocana, tetracana) y las amidas (lidocana, mepivacana, bupivacana). Distinguimos dos niveles de toxicidad: local, producida por el efecto traumtico de la aguja sobre el tejido, y sistmica, donde se comprometen fundamentalmente los sistemas cardiovascular y nervioso central. La toxicidad sistmica suele ocurrir por concentraciones muy altas (dosis inadecuadas), por absorcin rpida (en zonas muy vascularizadas o inyeccin intravascular directa) o por reaccin anafilctica. La utilizacin de anestsicos locales en combinacin con vasoconstrictores tipo adrenalina disminuye la absorcin sangunea e incrementa la captacin neuronal, provocando un alargamiento de la duracin de accin y una disminucin del sangrado. No obstante, se ha comprobado que retrasa la cicatrizacin y disminuye la resistencia a la infeccin, por lo que no deben usarse de forma generalizada y evitarse en zonas distales (manos, pies), heridas con riesgo de infeccin aumentado o cuando la viabilidad del tejido est comprometida. Los vasoconstrictores estn contraindicados ante la presencia de angor, arritmias cardiacas, tratamientos con IMAOS, en territorios distales y en la anestesia regional intravenosa (Tabla 2). Se dispone de varias tcnicas para conseguir la anestesia: anestesia loco-regional, infiltracin local y anestesia tpica. La tcnica de eleccin depender de las caractersticas y localizacin de la herida, as como del estado del paciente.
Infiltracin local Consiste en la aplicacin directa con aguja a nivel intradrmico o subcutneo. Para su realizacin puede emplear-

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1403

se cualquier anestsico. El comienzo de accin es prcticamente inmediato. La dosis, sin sobrepasar los lmites txicos, depende de la extensin del rea a anestesiar y de la duracin del procedimiento. Las inyecciones directas sobre la herida producen tumefaccin y distorsin de las referencias anatmicas. Los agentes anestsicos pueden retrasar la cicatrizacin. La tcnica tiene que hacerse introducindose la aguja por el borde biselado e inyectando de forma lenta para provocar el menor dolor. El dolor puede aliviarse con la adiccin de bicarbonato para tamponar la solucin sin alterar la calidad de la anestesia, en una proporcin 1:10 (1 mL de bicarbonato y 10 mL de lidocana) y 1:100 en el caso de la bupivacana (0,1 mL de bicarbonato por 10 mL de bupivacana). Anestesia loco-regional Esta tcnica abarca una variedad de mtodos que interrumpen la conduccin nerviosa. Para su realizacin se requiere de una monitorizacin mnima, cierta medicacin y soporte de reanimacin, as como de disponer de una va venosa. Existen dos tipos: los bloqueos nerviosos centrales (anestesia epidural e intradural) y los bloqueos nerviosos perifricos (donde se involucra a entidades nerviosas nicas o a un plexo nervioso). Estas tcnicas no deben ser realizadas de forma rutinaria por personal no cualificado. Anestesia tpica Existen varias combinaciones de soluciones de anestsicos tpicos, pero ninguna de ellas est exenta de toxicidad. Los agentes ms utilizados son lidocana, tetracana y benzocana. Estas preparaciones pueden ser una alternativa efectiva para reducir el dolor ya que mejora la colaboracin del paciente, adems de no alterar las barreras anatmicas, pero su principal inconveniente es su corta duracin y el largo inicio de accin (la solucin se aplica durante 10-20 minutos sobre la herida). No se aconseja su aplicacin en heridas muy contaminadas ni en zonas cercanas a mucosas.

go de no regenerarse y dejar un defecto esttico). La eliminacin del pelo facilita la higiene del paciente y la retirada de las suturas. Tradicionalmente se usan tres mtodos de remocin de vello; rasurar con una mquina de rasurar, cortar con una maquinilla y utilizar una crema que disuelva el vello. La eliminacin del vello antes de la ciruga con una crema se relaciona con menos infecciones del campo quirrgico en comparacin con el rasurado, pero este mtodo no podemos usarlo en el caso de una herida. Algunos estudios han demostrado que la utilizacin de rasurado multiplica de tres a nueve veces el riesgo de infeccin. Parece que el rasurado lesiona el infundbulo del folculo piloso. Se recomienda que la retirada de pelo se haga con tijera o con una maquinilla con hoja retrctil, ya que no es necesario un rasurado apurado. Otro mtodo alternativo al corte sera utilizar algn ungento o solucin salina para alejar el cabello de los bordes de la herida. Las cejas son una excepcin ya que corren el riesgo de no regenerarse. En algunas ocasiones las lneas de pelo sirven de referencia para la aproximacin de los bordes de la herida.

Preparacin de la herida Los principios bsicos de la preparacin de heridas son: hemostasia, extraccin de cuerpos extraos, irrigacin, desbridamiento y proteccin.
Hemostasia El control de la hemorragia es primordial. El primer objetivo debe ser conseguir la estabilidad hemodinmica y valorar apropiadamente la herida. Se dispone de varios mtodos, como la presin directa, ligaduras, cauterizacin y torniquete (algunos de ellos no totalmente inocuos). El control de la hemorragia depender fundamentalmente de su localizacin. Cuando procede de los plexos subdrmicos y venas superficiales se controla por compresin directa con gasas humedecidas con suero salino. Si el origen es un vaso superficial de un miembro expuesto lacerado, el control se realizar mediante presin directa sobre el vaso, colocacin de una pinza hemosttica y ligadura con material absorbible. No olvidar que las hemorragias originadas por arterias mayores de una extremidad no se deben ligar. Se tendr especial cuidado en la cara y cuello. Los vasoconstrictores mezclados con anestsicos tambin sirven como adyuvantes en el control de la hemorragia. La adrenalina no se debe utilizar en zonas terminales, como dedos de manos y pies, punta de nariz, odos y pene, por el peligro de isquemia. El electrocauterio bipolar permite cauterizar vasos menores a 2 mm de dimetro pero, aplicado de manera incorrecta o extensa, provoca necrosis hstica. En heridas de extremidades refractarias a presin directa, ligaduras o cauterizacin, a menudo debe aplicarse un torniquete. Si bien stos permiten detener la hemorragia, corremos el riesgo de daar vasos y nervios. En urgencias podemos recurrir al uso de un esfigmomanmetro ayudado con una venda elstica, previa a la elevacin del miembro afectado para reducir el retorno venoso. El inflado del manguito tiene que ser superior a la tensin sistlica del paciente. Este procedimiento provoca dolor despus de 1 minuto,

Preparacin de la piel (asepsia) La desinfeccin de la piel es un paso previo a la preparacin de la herida. Los desinfectantes ms utilizados son la povidona yodada y la clorhexidina. Ambos actan con rapidez, poseen un amplio espectro antimicrobiano y una semivida larga, pero son txicos para la heridas, por lo hay que tener precaucin para evitar el vertido en su interior. La antisepsia cutnea en el preoperatorio se realiza para reducir el riesgo de las infecciones de la herida. Se cree que la efectividad de la preparacin cutnea en el preoperatorio depende tanto del antisptico utilizado como del mtodo de aplicacin. En un metaanlisis reciente se pone de manifiesto la controversia existente respecto a si la antisepsia cutnea en el preoperatorio reduce verdaderamente la infeccin de la herida postoperatoria y, si es as, qu antisptico resulta ms efectivo. La conclusin es que no existen suficientes investigaciones para el establecimiento de evidencias. El pelo, en ocasiones, acta como cuerpo extrao e incrementa el riesgo de infeccin de la herida, as que se debe eliminar (las cejas son una excepcin, ya que corren el ries-

1404

Urgencias traumatolgicas

el lmite de inflado es hasta 2 horas, y se aconseja utilizar tcnicas de bloqueo si se prev un proceso prolongado. Pero es mejor tener en cuenta que, cuando resulta necesaria esta tcnica para el control, lo mejor es que un cirujano explore y repare la herida en el quirfano. Extraccin de cuerpos extraos Se deben explorar la herida en toda su superficie y profundidad para localizar y extraer todos los cuerpos extraos de la herida, con el fin de no favorecer la infeccin. Generalmente, con la inspeccin cuidadosa es suficiente pero en ocasiones se precisarn estudios de imagen. Irrigacin La calidad del lavado mecnico es uno de los factores determinantes del pronstico de la herida. La forma ms eficaz de irrigar una herida es el lavado a alta presin, sta reduce la carga bacteriana y ayuda a eliminar cuerpos extraos, reduciendo el riesgo de infeccin de la misma. Si bien no se conoce el volumen exacto de irrigacin, la presin recomendada es de 5-8 psi (se logra con aguja de calibre 19 y jeringa de 25 50 mL). Si el lavado de la herida no alcanza la presin suficiente, se incrementa la carga bacteriana (hecho que ocurre con el uso de bolsas de sueroterapia). Por el contrario, presiones de lavado elevadas pueden generar dao tisular, al igual que la friccin con esponja. Han sido empleadas varias sustancias, siendo la solucin salina la ms econmica y la menos txica. Algunos detergentes que contienen povidona yodada pueden se excelentes para la preparacin de la piel pero no para el lavado de heridas, por ser txicos y retrasar la cicatrizacin. Los detergentes no inicos son seguros sobre mucosas y el ojo. Cuando el agua corriente es de buena calidad y apta para la bebida, su uso puede ser tan eficaz para la prevencin de la infeccin de las heridas en adultos como la solucin salina. Desbridamiento Consiste en la retirada de tejido desvitalizado y escisin de los bordes de la herida si estn contundidos. Todo ello con el objetivo de establecer unos lmites claros de la lesin, con bordes limpios y bien vascularizados. Es uno de los aspectos ms influyentes sobre la cicatrizacin y el riesgo de infeccin, ya que los tejidos desvitalizados actan como medio de cultivo al inhibir la fagocitosis leucocitaria. El desbridamiento ms eficaz es la escisin, puesto que convierte una herida contaminada en una herida quirrgica limpia. Hay que contrastar los beneficios del desbridamiento frente a las consecuencias de aumentar el defecto tisular. Una gua til a la hora de realizar el desbridamiento es la vascularizacin, de tal manera que la palidez bajo presin y la existencia de hemorragia drmica son pruebas de circulacin activa. Con el desbridamiento hay que tener la certeza de poder cerrar los bordes sin tensin (si el cierre resultante est sometido a ms tensin genera una cicatriz de mayor grosor). Las heridas muy contaminadas que requieren de desbridamiento ms extenso, aquellas que afectan a tendones y nervios y en zonas como la cara y manos, el proceso es ms complicado y requiere la valoracin de un especialista. La tcnica ms sencilla para

el desbridamiento por escisin es dibujar un rea elptica alrededor de los bordes de la herida y luego con un bistur nmero 15 se secciona slo a travs de la epidermis. Se deben respetar las lneas de tensin y evitar una escisin extensa.

Cierre de la herida La primera determinacin es si la herida debe cerrarse o dejarse abierta. Debe tratarse de forma individual cada herida, paciente y circunstancia clnica, siendo el juicio clnico el mejor mtodo para decidir cundo cerrar una herida. El cierre ideal de una herida es aquel que repara los tejidos, recupera la funcin, reduce el riesgo de infeccin y restablece el aspecto. Para obtener todo esto es importante comprender los principios de la cicatrizacin, conocer y practicar las diversas tcnicas. La mayora de las heridas tratadas en urgencias requieren algn tipo de cierre. El mtodo elegido depender del tipo de herida, tamao, forma, localizacin, profundidad, tiempo transcurrido hasta la asistencia y grado de tensin de la herida. En funcin del momento en que se realice el cierre, se distinguen: Primario; inmediato a la lesin, de eleccin en heridas limpias tratadas dentro de las primeras 4 horas despus de la lesin. El margen de tiempo se ver modificado por las vascularizacin del rea afectada. En regiones altamente vascularizadas, el cierre primario se puede demorar hasta 24 h. Por el contrario, en aquellas de irrigacin deficiente y/o contaminacin, el periodo aconsejable ser las primeras 8 h, no recomendndose despus de 12 h. Primario diferido: es una alternativa segura al cierre primario tradicional. Como su nombre indica, se pospone el cierre de la herida tras la preparacin de la misma. Se deja abierta bajo curacin hmeda 4-5 das y no se debe manipular durante este tiempo, a menos que el paciente desarrolle fiebre inexplicable. Pasado este periodo, la herida se descubre e inspecciona y, en ausencia de infeccin o tejido desvitalizado, los bordes se aproximan. El tiempo global de cicatrizacin no se ve afectado y el riesgo de infeccin se reduce notablemente si se emplea una tcnica adecuada. Son candidatas para este tipo de cierre las heridas muy contaminadas (producidas por armas de fuego, mordedura de animales, contaminadas con pus, heces o saliva), as como aquellas en las que el tratamiento se difiere durante ms de 12 h. Por segunda intencin; se permite que la herida cicatrice sin cierre. Durante un tiempo el tejido granula lentamente, formando una cicatriz un poco mayor que la que se obtiene con el cierre primario, pero menor que la que se observa si la herida suturada se infecta.
Tcnicas La aproximacin de los bordes de una herida puede lograrse con varias tcnicas: suturas, grapas, tiras adhesivas, pegamentos biolgicos. En cualquier mtodo a corto plazo se busca conservar el tejido en aposicin para vencer las fuerzas tensiles y a largo plazo la aproximacin con precisin de los bordes para lograr estticamente los resultados ms satisfactorios.

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1405

TABLA 3. TIPOS DE MATERIAL DE SUTURA

Suturas no absorbibles (conserva fuerza tensil ms de 60 das): Seda (natural, multifilamento): fcil de manejar, buena seguridad del nudo y friccin reducida, demasiado reactiva y dbil para uso universal, Pero con mayor riesgo de infeccin, apropiada alrededor de la boca, nariz o pezones Mersilene (sinttico, trenzado): buena resistencia a la traccin, preferible para sutura de fascia Nailon (sinttico, monofilamento): buena resistencia, disminucin de la tasa de infeccin, reaccin tisular reducida, los nudos tienden a deshacerse en especial en la primera lazada, el ms utilizado para suturas cutneas Prolipropileno (sinttico, monofilamento): buena resistencia a la infeccin, difcil manejo, requiere una lazada adicional Suturas absorbibles (pierden fuerza tensil en menos de 60 das): Naturales (catgut, catgut crmico): material colgeno derivado de la submucosa procesada de intestino delgado de ovino o bovino, fuerza tensil escasa con poca resistencia al nudo, absorcin impredecible e inflamacin acentuada, se utiliza para el cierre de cortes intraorales Sintticos trenzados (dexon y vicryl): son seguros, buena resistencia del nudo y reaccin hstica escasa, mayor tendencia a la infeccin, alto coeficiente de friccin con tendencia a la adherencia y rasgado de los tejidos cuando se humedece, adecuado para suturas subcutneas, membranas mucosas, as como en ligaduras de vasos menores hemorrgicos Dimetro del material de sutura (de menor a mayor grosor): 6-0: el menor de uso general, se utiliza para cierre percutneo en regiones donde el resultado cosmtico es importante (cara) 5-0 y 4-0: se utiliza en tronco y extremidades 3-0: para el cierre de piel muy gruesa, como la del cuero cabelludo y la planta del pie

de un cierre seguro, ser la de obtener una cicatriz lo ms invisible posible. Se suturar por planos, equiparando cada capa de un borde con su contraparte, de manera que no queden espacios libres que favorezcan la aparicin de hematomas. Tambin es importante la analoga entre la tensin de la herida y la distancia entre los puntos (a ms tensin, menor tendr que ser la distancia entre ellos). Se aplicar el menor nmero posible de puntos dejando todos los nudos de sutura a un lado de la herida a una distancia suficiente que permita su retirada fcil y una menor respuesta inflamatoria. Los bordes deben ser tratados con sumo cuidado, no se deben utilizar ni pinzas de hemostasia ni dentadas. No se debe introducir una pinza a ciegas en la herida por el riesgo de lesin arterial o nerviosa. Grapas La aproximacin de la piel con grapas metlicas es ms rpida y econmica que la sutura, provocan poca reaccin en los tejidos y las heridas son ms resistentes a la infeccin incluso que con el material de sutura menos reactivo, pero la coaptacin de los bordes no es igual, teniendo que ser alineados previamente antes de su colocacin. Esta tcnica se reserva para reas anatmicas donde la cicatriz no es visible. Existen varios tamaos de grapas con forma de rectngulo incompleto. Su retirada resulta ms dolorosa que la sutura, se hace con un objeto especial que deforma la parte superior y abre las puntas. Cintas adhesivas para cerrar piel Esta opcin de cierre es til combinada con las dos tcnicas anteriores de forma simultnea o bien una vez retiradas las anteriores. No requiere anestesia, ni que el paciente vuelva para su retirada, resiste mejor a la infeccin, permanece el mismo tiempo que el material de sutura, desprendindose espontneamente conforme se exfolia el epitelio. Mejor en superficies planas, secas e inmviles y sin tensin en los bordes, como laceraciones de piel delgada y friable que no sostiene el hilo de sutura. Adhesivos hsticos Constituidos por sustancias que polimerizan a travs de una reaccin exotrmica, formando una capa viscosa en la parte superior del epitelio ntegro que sostiene los bordes. Los adhesivos tisulares son una alternativa aceptable al cierre estndar de las heridas para la reparacin de lesiones traumticas simples. Ofrecen el beneficio de disminuir el tiempo del procedimiento y el dolor cuando se comparan con el cierre estndar de las heridas. El paciente no tiene que volver para su retirada y adems se evita el dao tisular por el efecto de la aguja. Son tiles en heridas con bordes definidos y poco separados, ubicadas en reas limpias e inmviles. Como desventaja, provocan una intensa reaccin inflamatoria en el tejido celular subcutneo, por lo que no se deben aplicar dentro de heridas, cerca de los ojos, mucosas, reas infectadas, expuestas a fluidos corporales o en las regiones con pelo abundante. No se deben utilizar pomadas, vendajes, humedecer durante tiempo prolongado, frotar o tocar con los dedos. Este material se desprende espontneamente en 10 das. Diversos estudios han comparado los adhesivos

Sutura La sutura es el mtodo ms antiguo, utilizado y meticuloso. Asegura la aproximacin ms delicada de los bordes en aquellas heridas con elevada tensin. Se pueden clasificar en base a su velocidad de degradacin, naturaleza, estructura y dimetro. Puede ser de origen natural o sinttico, segn su configuracin fsica, monofilamento o multifilamento. Poseen caractersticas diferentes en cuanto a seguridad, resistencia, reaccin hstica, manejabilidad y tendencia a la infeccin. La reaccin hstica vara en funcin de la naturaleza: los sintticos provocan una menor reaccin hstica que los naturales. Con los monofilamento la flexibilidad es menor que con los multifilamento, de manera que la seguridad del nudo es ms reducida con los primeros. La probabilidad de infeccin es mayor en los multifilamentos de materiales similares, ya que las bacterias pueden desplazarse entre los intervalos de los filamentos, por lo cual en heridas con riesgo de infeccin se debe usar monofilamento sinttico (Tabla 3). La aguja quirrgica ideal debe guiar el hilo a travs del tejido y permitir la aproximacin detallada de los bordes de la herida con el menor dao posible. stas se elaboran con acero inoxidable y nquel. Tienen tres componentes: cola o mandrn (punto donde se une el material de sutura), cuerpo (porcin que se sujeta con la pinza) y punta (existen varias configuraciones para penetrar en los distintos tejidos). Es importante seguir una tcnica quirrgica cuidadosa para que la reparacin sea definitiva y de calidad. La meta, adems

1406

Urgencias traumatolgicas

tisulares con el cierre estndar de las heridas para determinar el resultado esttico y otros resultados secundarios, observndose una tasa levemente mayor, pero estadsticamente significativa, de dehiscencia con los adhesivos tisulares.

Proteccin de la herida Apsitos: despus de la preparacin y cierre, la herida se debe cubrir. Si se deja descubierta durante la estancia del paciente en urgencias se incrementa el riesgo de contaminacin. Una vez que el paciente abandona el hospital, la aplicacin de un antibitico tpico reduce la frecuencia de infeccin (no se deben aplicar en heridas que se cierran con cintas adhesivas). El microambiente creado por un apsito afecta a la biologa de la cicatrizacin. Existen varios materiales para apsitos. El apsito ideal es aquel que impida la evaporacin, mantenga los tejidos hmedos de forma ptima, ya que un exceso provoca maceracin y proliferacin bacteriana, permita la oxigenacin, sea impermeable a partculas con potencial de contaminacin y no altere al nuevo tejido de granulacin en su recambio. Existen muchas clases de apsitos y agentes tpicos disponibles, pero pocos se han evaluado en ensayos. De los estudios existentes no se puede concluir que la eleccin del apsito o del agente tpico influyan en la cicatrizacin de las heridas que curan por segunda intencin, aunque la gasa parece asociarse con mayor dolor o malestar para el paciente. Inmovilizacin: las heridas que se encuentran cercanas a articulaciones deben inmovilizarse como parte del tratamiento habitual, ya que el tejido de reparacin se ve expuesto a fuerzas dinmicas, como la contraccin muscular, ralentizando el proceso de cicatrizacin y aumentando el tamao de la cicatriz. Drenajes: no tienen muchas indicaciones en el tratamiento de heridas en urgencias. En aquellas heridas en las que se prevea un acmulo de lquido es preferible la valoracin por el especialista. Profilaxis antibitica Se han empleado antibiticos de forma sistemtica sin una clara evidencia para intentar reducir la frecuencia de la infeccin de la herida. Una de las preguntas que debemos hacernos ante una herida es si ya est infectada. Si no lo est debemos plantearnos si es preciso hacer una profilaxis de la infeccin con antibiticos, sin olvidar que los pasos ms importantes para prevencin de la infeccin de la herida son la irrigacin y el desbridamiento. La datos consultados en la bibliografa reciente no favorecen el uso sistemtico de antibiticos en la mayora de las heridas que se atienden en urgencias. Adems, su utilizacin no est exenta de complicaciones y en la mayora de los casos suponen un gasto innecesario. En el caso de que fuese necesaria la utilizacin de profilaxis debera cumplir los siguientes requisitos: iniciarse dentro de la primera hora y antes de manipular los tejidos, utilizar el antibitico ms efectivo en funcin del patgeno ms probable, la va de administracin debe ser aquella con la que se alcance lo ms rpidamente la concentracin plasmtica adecuada.

La profilaxis se recomienda en heridas con un alto ndice de contaminacin, que presenten gran destruccin de tejidos, localizadas en regiones con mala vascularizacin, con gran contenido de flora (laceraciones bucales, perin), penetrantes, perforantes, mordeduras y complicadas (fracturas abiertas, dao vascular o nervioso, afectacin articular). El tipo de antibitico recomendado es alguno de amplio espectro o la combinacin de varios, que cubran sobre todo estafilococos y estreptococos, que son los grmenes ms frecuentemente implicados en la infeccin de heridas. En las mordeduras de perro o gato hay que cubrir Pasteurella y Eikenella y en las heridas contaminadas con agua dulce hay que hacerlo con Pseudomonas. La va de eleccin en urgencias es la intravenosa, con el fin de alcanzar unos niveles plasmticos adecuados de forma rpida. No se conoce la duracin ptima del tratamiento, aunque la mayora de los mdicos lo hacen durante 5-7 das. La herida que por sus caractersticas requiere profilaxis se examinar de nuevo en 24-48 h.

Profilaxis antitetnica En primer lugar evaluaremos si la herida es clnicamente limpia o sucia. Se entiende por herida limpia aquella con menos de 6 h de evolucin, no penetrante y con escaso dao tisular. La herida sucia es aquella con ms de 6 h de evolucin, independientemente del agente causal, localizacin y tipo de herida, la producida por arma de fuego, arma blanca, objetos punzantes, mordedura, contaminadas con tierra, trmicas, elctricas y quirrgicas con ruptura de vscera. En un segundo lugar evaluar los antecedentes de vacunacin antitetnica, pudiendo distinguir 4 grupos: Paciente que recibi algn tipo de vacunacin en los ltimos 5 aos. Paciente que recibi algn tipo de vacunacin entre los 5-10 aos. Paciente que recibi vacunacin antitetnica hace ms de 10 aos. Paciente que nunca recibi vacunacin o su estado de inmunizacin es desconocido. Cruzando la informacin de los dos puntos previos, seguimos el siguiente esquema de vacunacin (Tabla 4). Se dispone de varios preparados para la vacunacin antitetnica: vacuna DPT, (usada en nios menores de 6 aos). Vacuna DT o toxoide diftrico tetnico (mayores de 6 aos). En ambos casos la dosis es de 0,5 cc va subcutnea. Inmunoglobulina antitetnica, sta ofrece proteccin pasiva durante varias semanas y se puede administrar varios das despus de la lesin. Su dosis de administracin es de 250 U o 500 U va intramuscular y se debe administrar en localizacin distinta al toxoide.
Complicaciones La aparicin de complicaciones es un hecho no deseable en la evolucin de la herida tratada. En urgencias debemos reconocerlas y tratarlas, siendo las ms frecuentes:

Infeccin Entre el 3-5% de las heridas traumticas que se reparan en urgencias se infectan. La infeccin de una herida pro-

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1407

TABLA 4. ESQUEMA DE VACUNACIN ANTITETNICA

Presentaciones Est compuesta por toxoide tetnico inactivado con formol La vacuna antitetnica est incluida en varias combinaciones, pero las ms frecuentes son: vacuna triple bacteriana celular (DPT) o acelular (DTaP): antitetnica, anticoqueluchosa y antidiftrica; de aplicacin hasta los 6 aos inclusive; y vacuna doble (dT), antitetnica y antidiftrica, de aplicacin desde los 7 aos en adelante, adems de en los refuerzos cada 10 aos, debe usarse la vacuna doble Administracin Se aplica en forma intramuscular La gammaglobulina antitetnica y la vacuna no deben ser mezcladas ni aplicadas en el mismo sitio. S deben ser aplicadas en forma simultnea Indicaciones Desde los 2 meses de edad, en adelante, a toda la poblacin, con los refuerzos correspondientes. Algunos grupos de riesgo, pueden disminuir el tiempo entre refuerzos: embarazadas, trabajadores rurales, preoperatorio programado, enfermos de ttanos, luego de la convalescencia (la enfermedad no deja inmunidad) Contraindicaciones Generales a todas las vacunas Reacciones importantes a dosis anteriores No contraindicada en embarazadas Efectos colaterales Inflamacin local, menos frecuente febrcula/fiebre. Excepcionalmente abscesos estriles, a causa del coadyuvante (sales de aluminio) Esquema Fuera de este esquema de vacunacin primario la aplicacin de la vacuna antitetnica, en su combinacin con la antidiftrica, sigue una normativa perfectamente establecida y su renovacin peridica depende de las dosis recibidas previamente: Personas con antecedentes de 3 o ms dosis aplicadas anteriormente (sin tener en cuenta la edad): solamente deben aplicarse 1 dosis cada 10 aos (de por vida). En algunos casos de heridas graves (profundas, contaminadas con suciedad, heces, tierra y/o saliva; punzantes; con tejidos desvitalizados; grandes quemaduras; fracturas expuestas) debe aplicarse un refuerzo de la vacuna* Personas sanas no vacunadas o que no recuerdan su estado de vacunacin previo, deben cumplir el esquema bsico: una primera dosis; una segunda dosis a los 30 das, y un refuerzo al ao de la segunda aplicacin. Luego un refuerzo cada 10 aos Personas con heridas como las descriptas anteriormente, no vacunadas o que no recuerdan su estado de vacunacin previo, deben ser protegidas con gammaglobulina antitetnica y vacuna simultneamente, completando luego el esquema bsico con la segunda dosis al mes y el refuerzo al ao. Por supuesto deben continuar con el refuerzo cada 10 aos
*Las mujeres que han recibido vacuna antitetnica o doble durante sus embarazos, pueden contarlas como vlidas y revacunarse cada 10 aos, a partir de la ltima dosis.

tante importante, lesiones graves asociadas y tratamiento previo recibido. Clnicamente podemos apreciar signos inflamatorios agudos alrededor de la herida y, en ocasiones, supuracin. Se debe retirar la sutura en su totalidad o parcialmente para facilitar el drenaje, se limpiar a chorro con suero salino y povidona yodada, se dejar drenaje si lo precisa y se cubrir con cura hmeda y antibioterapia general. En algunos casos puede estar indicada la toma de muestra para cultivo.

Hematoma Debe ser drenado a travs de la herida, retirando algn punto, o si est situado lejos de ella, a travs de piel con una pequea incisin. Posteriormente aplicar vendaje compresivo. Dehiscencia Se dejar curar la herida por segunda intencin y se revisar la cicatriz. Necrosis Ms frecuente cuando existen colgajos con vascularizacin comprometida. Se realizar desbridamiento del tejido necrtico y curas valorando posteriormente el tipo de cobertura. Cicatrices hipertrfica y queloide Son cicatrices anormales y pronunciadas como consecuencia de una actividad fibroblstica excesiva. Son ms comunes en algunas regiones corporales con gran tensin, como la parte inferior de la cara, cuello y parte superior de los brazos. Las cicatrices hipertrficas causan importantes secuelas fsicas y psicolgicas a los pacientes y su tratamiento es difcil. El uso de un gel de silicona constituido por una cubierta blanda adhesiva es un mtodo relativamente nuevo, que se est empleando en el tratamiento y prevencin de las cicatrices hipertrficas y queloides, pero an no existen muchos estudios que la avalen. En heridas por aplastamiento no hay que olvidar la potencial complicacin de un sndrome compartimental.
Toma de decisiones en urgencias La actitud ante una herida traumtica aguda en urgencias se puede sistematizar en los siguientes puntos: 1. Priorizar el tratamiento de otras lesiones con riesgo vital o funcional. 2. Hacer una anamnesis y exploracin rigurosas, anotando el tiempo trascurrido y el mecanismo lesional. Revisar el dao en otras estructuras. 3. Valorar si la herida es susceptible de ser tratada en urgencias, considerando si la infraestructura (sala de procedimientos-materiales) es adecuada o si requiere de personal especializado (Tablas 5 y 6). 4. Decidir el momento oportuno para el cierre de la herida (cierre primario, diferido o por segunda intencin), en funcin del aspecto de la herida, del dao o prdida tisular y el grado de contaminacin, vascularizacin y tiempo de produccin. 5. Hacer un buen control de la hemorragia. 6. Decidir el tipo de anestesia (local, regional o general).

duce por lo general retraso en la cicatrizacin y un mal resultado esttico. Existen varios factores que influyen en el riesgo de infeccin: Dependientes de la herida: localizacin (regiones como axila, perin y pies-manos son ms propensas); vascularizacin del rea, tipo de herida (por aplastamiento, punzantes o por avulsin tienen ms riesgo), retencin de cuerpos extraos. Factores del paciente: edades extremas, retraso mayor de 3 h en la bsqueda de atencin, patologa concomi-

1408

Urgencias traumatolgicas

TABLA 5. INFRAESTRUCTURA MNIMA DE UNA SALA DE CURAS

Mobiliario: camilla de intervencin (aconsejable articulada), mesa para instrumental, fuente de luz dirigible, silla sin respaldo, armario para material, lavabo con grifo monomando y aplicador de jabn Equipo de resucitacin: tubo guedel, laringoscopio, mascarilla y amb, oxgeno, material de fuidoterapia (cnulas, sueros, sistemas, trocares, agujas intravenosas, intramusculares y subcutneas, catteres intravenosos, llave de tres pasos), esfigmomanmetro, fonendoscopio Frmacos: diacepam, adrenalina, atropina, nitroglicerina, metilprednisolona, anestsicos tpicos Set bsico instrumental: mango de bistur n 3 con hoja de los nmeros 15 y 11; tijera curva y de punta roma para diseccin; pinzas de diseccin (tamao medio, 12-14 cm con dientes y sin diente) y pinzas hemostticas (mnimo, 2); portaagujas; separadores; pinzas de cangrejo; set de suturas bsicas: suturas no reabsorbibles de 2/0, 3/0, 4/0, 5/0 (seda, nailon, polipropileno), suturas reabsorbibles de 3/0 y 4/0 (poliglactin); agujas con cuerpo triangular y circunferencia 3/8; suturas adhesivas y pegamento tisular; campos estriles, material de lavado, antispticos tpicos, material de rasurado Vestuario del personal: gorro, guantes estriles, mascarillas

TABLA 7. INSTRUCCIONES PARA EL CUIDADO DE LA HERIDA AL ALTA

Las instrucciones previas al alta deben ser claras, sencillas y fciles de entender Las ms importantes son: Observacin de signos de infeccin (aumento de dolor, tumefaccin, fiebre) Cuidado diario a partir de 24 h lavar a diario de forma suave y proteger con el material adecuado Mantener la inmovilizacin al menos hasta la retirada de la sutura. La extremidad debe permanecer elevada y en reposo los primeros 24-48 h. Fecha de retirada de sutura aconsejado (este vara en funcin de la localizacin de 5-7 das en cara y cuero cabelludo a 2 semanas en articulaciones) Seguimiento de toda lesin de alto riesgo a las 48 h tras el traumatismo, con independencia de su aspecto

TABLA 6. CRITERIOS DE DERIVACIN

Cundo derivar a un paciente? Falta de disponibilidad de lugar o materiales adecuados Falta de experiencia necesaria para un manejo adecuado Paciente con lesiones graves asociadas o patologa severa concomitante Heridas que en general requieren un especialista: Heridas de la placa tarsal del prpado o el conducto lagrimal, en cara que requieren ciruga plstica extensa Heridas acompaadas de traumatismo mltiple que requieren de hospitalizacin, acompaa de fractura abierta o afectacin del espacio articular, tendones, nervios o vasos, amputacin, prdida de funcin Heridas con prdidas considerables de la epidermis Cmo derivar a un paciente? Estabilizado hemodinmicamente, va venosa, inmovilizaciones adecuadas, profilaxis antitetnica, y antibitica adecuada, sin signos de sangrado activo y avisando al centro de referencia

se nos pueden presentar durante el tratamiento de una herida reciente o al valorar una herida antigua complicada. Al advertir el cuerpo extrao hay que tomar la decisin de si es necesaria su extraccin o si se puede diferir y si pueden ser abordados en urgencias o precisan de un especialista. Esta decisin depender tanto del tamao, localizacin, composicin, acceso, efectos mecnicos, estticos y psicolgicos. Gran parte de los cuerpos extraos pueden ser advertidos durante la exploracin, pero cuando no se palpan y existe una alta sospecha de su presencia, se puede recurrir a estudios de imagen para su deteccin, sin olvidar que un porcentaje de cuerpos extraos sern invisibles incluso para stos. Fisiopatologa En el proceso de cicatrizacin, la presencia de cuerpos extraos en la herida provoca una respuesta inflamatoria incrementada como mecanismo de proteccin con el fin de eliminar o contener el depsito tanto de tejido desvitalizado, restos extraos, bacterias u otros irritantes. La inflamacin excesiva, no slo retrasa la cicatrizacin sino que adems afecta al tejido sano circundante. Si el organismo no logra eliminar el material extrao, procede a encapsularlo con una cubierta fibrosa, formando un granuloma. La intensidad de la respuesta inflamatoria est en relacin principalmente con la composicin qumica y la morfologa del cuerpo extrao, siendo los materiales inertes y con superficies no rugosas los que menor respuesta desencadenan (una excepcin son los metales, que al oxidarse provocan mayor inflamacin). Los de origen vegetal despiertan reaccin intensa. Clnica En urgencias los cuerpos extraos se pueden presentar como: heridas traumticas agudas, heridas no recientes que presentan signos de mala evolucin (retraso en cicatrizacin, signos de infeccin crnica o recurrente, como drenaje purulento, fstula crnica o reaccin granulomatosa, resistencia al tratamiento antibitico), heridas cicatrizadas con dolor a determinados movimiento o presin o afectacin de estructuras vecinas (artritis, sinovitis) que presenten signos de flogosis. Resulta primordial una anamnesis centrada en la investigacin del mecanismo lesional, composicin y forma del

7. Precisar si la herida requiere preparacin: retirada de cuerpos extraos, desbridamiento. 8. Decidir la tcnica de cierre ms adecuada. 9. En el caso de que se opte por sutura, eleccin de los materiales y la tcnica ms adecuada y proteccin de la herida. 10.Valorar la necesidad de tratamiento antibitico profilctico o teraputico. 11.Profilaxis antitetnica, si procede, en funcin del tipo de herida y estado vacunal del paciente. 12.Adjuntar normas en el caso de alta mdica del cuidado de la herida y de los signos de alarma de potenciales complicaciones (Tabla 7). EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS Introduccin Los cuerpos extraos en los tejidos blandos plantean problemas tanto diagnsticos como teraputicos. En urgencias

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1409

objeto productor (astillado o estallido al contacto) y el medio donde se ha producido (tierra, grava). La exploracin tiene que ser minuciosa en aquellas heridas consideradas de riesgo. En ocasiones el cuerpo extrao puede ser evidente y en otras sospecharse a travs de datos indirectos, como la forma y localizacin de la herida, el cambio de coloracin, una profusin o restriccin de los movimientos pasivos de una articulacin cerca de una herida. Un signo til es el desencadenamiento de dolor agudo y localizado a la palpacin. Quienes manifiesten la sensacin de cuerpo extrao deben ser explorados, ya que a menudo sus percepciones son correctas. En la exploracin se debe revisar en profundidad la herida. Para ello se debe contar con la cooperacin del paciente, iluminacin suficiente, hemostasia y anestesia adecuadas. Las heridas profundas y estrechas con alta sospecha de cuerpo extrao pueden ampliarse con un bistur, siendo especialmente complicadas aquellas donde se sospeche la penetracin en tejido adiposo. La exploracin ciega con pinza hemosttica es un mtodo utilizado en la retirada de vidrio y metal, pero no exento de riesgos sobre todo en manos, pies y cara. Diagnstico En los casos donde se sospecha cuerpo extrao retenido no detectado en la exploracin, se proceder a solicitar estudios de imagen, especialmente ante la existencia de cuerpos extraos mltiples. El xito del estudio depender, adems de las caractersticas del mismo, de la forma, tamao, densidad y orientacin del cuerpo extrao. Son varios los mtodos de imagen que pueden ser tiles: Radiografa simple: estudio accesible y adecuado cuando el cuerpo extrao es radiopaco (metal, hueso, grava, vidrio), mide ms de 2 mm y se realiza con la tcnica correcta de partes blandas y en varias proyecciones para evitar la superposicin con hueso. Muchos otros materiales comunes (madera, plstico, espinas) no son visibles con esta tcnica. Tomografa axial computarizada (TAC): tcnica ms sensible en la diferenciacin de densidades, permite detectar materiales no radiopacos tipo plsticos, identificar cuerpos incrustados en hueso y algunos elementos isodensos rodeados por aire dentro de la herida. Asimismo, con la reconstruccin multiplano, nos mostrar la relacin entre el cuerpo extrao y las estructuras anatmicas. Pero algunos elementos (pas, espinas) de densidad similar al tejido en el que se encuentra pueden no observarse en la TAC. Ecografa: la sensibilidad y especificidad generales de este mtodo para identificar cuerpos extraos en tejidos blandos es muy variable, segn el tamao y naturaleza del cuerpo, el tejido donde se ubica, habilidad y experiencia del radilogo. Tambin puede resultar til como gua en la extraccin del mismo en vez de la fluoroscopia. Resonancia magntica: permite identificar cuerpos extraos radiolcidos no metlicos (madera, plstico, espinas y pas) en tejidos blandos. Los metlicos pueden ser artefactados (Tabla 8).

TABLA 8. SELECCIN DE ESTUDIOS DE IMAGEN EN CUERPOS EXTRAOS DE

HERIDAS

Radiografa simple Primer estudio a solicitar cuando se sospecha cuerpo extrao y no se identifica en la exploracin inicial Identifica el 80-90% de los objetos (si la herida fue producida por metal, vidrio o grava) Tomografa axial computarizada Mtodo de eleccin para objetos no visibles de manera sistemtica en las radiografas simples Estas dos tcnicas son tiles para identificar composicin, tamao, forma y ubicacin aproximada del objeto en un tejido Ecografa No es confiable para confirmar la presencia o ausencia de materiales no radiopacos til junto con la fluoroscopia, para guiar la extraccin

TABLA 9. INDICACIONES PARA LA EXTRACCIN DE CUERPOS EXTRAOS

Posibilidad de inflamacin o infeccin Material vegetal o con reaccin qumica Contaminacin bacteriana abundante Proximidad con hueso fracturado Infeccin establecida Reaccin alrgica Toxicidad Problemas funcionales o cosmticos Incrustaciones en nervios, vasos o tendones Restriccin de la movilidad de articulaciones Proximidad de tendones Alteraciones de la marcha Dolor persistente Deformidad cosmtica Tensin psicolgica Posibilidad de lesin ulterior Ubicacin intraarticular o intravascular Desplazamientos importantes

Tratamiento La primera decisin, una vez localizado un cuerpo extrao, es si procede su extraccin o por el contrario es ms adecuado no eliminarlo. No todos lo cuerpos extraos deben eliminarse, y no todos los que se eliminan, se deben extraer en urgencias. Las indicaciones de extraccin de un cuerpo extrao dependen del riesgo de infeccin, toxicidad, problemas funcionales, estticos o psicolgicos posteriores (Tabla 9). Como norma general no se extraern los objetos pequeos, inertes, profundos y asintomticos. En aquellos en que se opte por su eliminacin, la segunda decisin a tomar es si se realiza en urgencias o de forma electiva. Los factores que limitan la extraccin de cuerpos extraos en urgencias son el tiempo, la naturaleza y la localizacin del mismo. Se deben extraer, de forma general, los materiales de origen vegetal debido a la inflamacin que ocasionan y los objetos altamente contaminados (dientes, objetos cubiertos de tierra). La tercera determinacin es si se precisa para su valoracin de personal especializado (por ejemplo, en el caso de la mano, donde se recomienda su extraccin por la reper-

1410

Urgencias traumatolgicas

cusin funcional). Cuerpos extraos en tejido adiposo o en el msculo tambin sern difciles de ubicar. Si se procede a la extraccin se realizarn todos aquellos cuidados de la herida (irrigacin, desbridamiento, inmovilizacin con frula en caso de posibilidad de movilidad) y se optar por un cierre primario diferido. En algunos casos est indicada la realizacin de una prueba de imagen posterior a la extraccin de control. Antibiticos: estn indicados en heridas infectadas o altamente contaminadas cuando es necesario posponer la extraccin. No est claro el beneficio de los antibiticos profilcticos en heridas no infectadas que contienen cuerpos extraos. stos no deben sustituir la extraccin del cuerpo extrao. No olvidar la necesidad de profilaxis antitetnica. Extraccin diferida por un cirujano: cuando el cuerpo extrao no se extrae en el servicio de urgencias de forma deliberada, es necesario informar al paciente que es preferible hacerlo de forma diferida e insistir en los signos o sntomas de alarma. Complicaciones Distinguimos dos tipos de complicaciones, las desencadenadas por el propio cuerpo extrao y las reacciones txicas de algunos de sus componentes (resinas, aceites, hongos). Mucho ms excepcionales son las reacciones de hipersensibilidad retardada. Infeccin: complicacin ms comn. Su abanico de presentacin puede ser variado: infeccin de la herida que lo contiene, celulitis, abscesos, linfangitis, tenosinovitis, bursitis y osteomielitis. Estas infecciones son resistentes al tratamiento. Los antibiticos resuelven parcialmente el cuadro. Hay que considerar infecciones micticas en cuerpos de origen vegetal. Otras complicaciones pueden ser la compresin y laceracin de estructuras anatmicas. Toma de decisiones en urgencias Hacer una anamnesis y exploracin rigurosa en aquellas heridas que potencialmente puedan contener cuerpos extraos. Si existe una alta sospecha de presencia de cuerpo extrao y no se evidencia en la exploracin, se puede recurrir a estudios de imagen para su deteccin, sin olvidar que un porcentaje de cuerpos extraos sern invisibles incluso para stas. Quienes manifiesten la sensacin de cuerpo extrao deben ser considerados, ya que a menudo sus percepciones son correctas. Decidir el momento ptimo de la extraccin, valorar si el momento de la extraccin tiene que ser realizado de urgencias o se puede diferir la consulta. Valorar aquellos cuerpos extraos susceptibles de extraccin urgente, considerando la infraestructura pueden ser evacuados en urgencias o precisan de quirfano y de personal especializado. Hacer control de imagen ante la sospecha de cuerpos extraos mltiples, para comprobar la total extraccin. Realizar los cuidados adecuados de la herida. Valorar la necesidad de tratamiento antibitico tanto profilctico como teraputico.

TABLA 10. MICROORGANISMOS PRODUCTORES DE ABSCESOS CUTNEOS

Staphylococcus aureus, epidermidis, hominis; y estreptococos (colonizan la mucosa bucal-nasal) son los ms frecuentes Aerobios gramnegativos: Escherichia coli, Proteus mirabilis y Klebsiella (colonizan las regiones intertriginosas; axila y perin) Flora mixta aerobia y anaerobia; especialmente Bacterioides fragilis (abscesos perirrectales) Mordeduras de animales generalmente son por flora mixta, destacando Pasteurella multocida y Eikenella corrodens En el abuso de sustancias intravenosas prevalecen las infecciones mixtas, predominando las bacterias anaerobias Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, anaerobios sobre todo especies bacterioides, gramnegativos que suelen colonizar la regin del perin en abscesos de Bartholin

Profilaxis antitetnica si procede en funcin del tipo de herida y estado vacunal del paciente. Adjuntar normas en el caso de alta mdica del cuidado de la herida y de los signos de alarma de potenciales complicaciones. DRENAJE DE ABSCESOS Introduccin Los abscesos cutneos son un proceso frecuente en urgencias. En este captulo nos centraremos en abscesos simples que afectan a estructuras superficiales, en especial los abscesos cutneos. stos surgen de la alteracin de la barrera defensiva de la piel, seguida de una contaminacin bacteriana. Estn producidos por flora local generalmente. El tratamiento recomendado de los abscesos cutneos simples son la incisin y drenaje de la coleccin purulenta combinado con el uso de antibiticos. El resultado suele ser excelente. Definicin Un absceso es un acmulo de pus en una cavidad neoformada. Se caracteriza por la fluctuacin, adems de la presencia de signos inflamatorios (calor, dolor, rubor y tumor). Etiologa El desarrollo de abscesos cutneos es resultado de una alteracin de la integridad en la barrera de proteccin normal de la piel, seguida de contaminacin con flora bacteriana, en general residente local. Los mecanismos de produccin ms frecuentes son por inoculacin directa y contigidad. La etiologa bacteriana de los abscesos de tejidos blandos puede preverse en base a los conocimientos de la flora normal que coloniza regiones determinadas del cuerpo. Factores ambientales, como la temperatura, humedad e higiene general del paciente, intervienen en la probabilidad de infeccin al incrementar el nmero de bacterias que colonizan la piel. El germen ms frecuente es el Staphylococcus aureus en el caso de abscesos que afectan al cuero cabelludo, el tronco y las extremidades (Tabla 10). Fisiopatologa Las infecciones cutneas pueden manifestarse como un proceso infeccioso primario cutneo sin ms o por ser con-

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1411

secuencia de las toxinas producidas por un germen tanto a nivel de la piel como a distancia. El establecimiento de una infeccin depende del organismo-husped, interviniendo en esta relacin tres factores: patogenicidad del microorganismo, respuesta inflamatoria e integridad de la barrena natural de la piel (dependiente de: pH cido, sustancias antibacterianas, factores de inmunidad celular y humoral, sequedad cutnea, descamacin constante). Cuando se rompe este equilibrio por parte del husped, que no cuenta con factores protectores, o porque la contaminacin bacteriana es intensa, se produce el ambiente idneo para la colonizacin e infeccin. Cuando los grmenes afectan a las capas profundas de la piel, desencadenando necrosis y licuefaccin con acumulacin de residuos celulares, estimula la formacin de abscesos. A medida que aumenta el rea de licuefaccin, la pared del absceso se adelgaza y se rompe de manera espontnea con drenaje percutneo o hacia un compartimiento adyacente. Clnica Adems de presentarse como un proceso localizado: inflamacin, hipersensibilidad, eritema y fluctuacin, en ocasiones puede presentarse un mayor o menor grado de manifestacin sistmica (fiebre, inestabilidad hemodinmica, linfoadenopata). En la anamnesis se debe indagar sobre situaciones que puedan ensombrecer el pronstico o condicionar el tratamiento, como es el caso en estados de inmunosupresin, corticoterapia, alcoholismo, adiccin a drogas por va parenteral y situaciones que predispongan al sangrado (medicacin anticoagulante o antiagregante). En la exploracin tambin insistiremos en descartar la presencia de cuerpos extraos.

Quiste sebceo infectado: desencadenado tras la infeccin bacteriana de un quiste sebceo. Se presenta como un ndulo rojo, doloroso y fluctuante. El tratamiento consiste en incisin simple y drenaje, extrayendo su cpsula en una consulta diferida para evitar su recidiva. Abscesos pilonidales: localizados en el pliegue glteo superior. Se trata de quistes con un revestimiento de epitelio escamoso. El bloqueo del conducto favorecido por pelo, microtraumatismos o material queratinoso favorece la infeccin bacteriana. Se puede presentar como un ndulo doloroso y fluctuante o bien un ndulo recurrente con trayecto fistuloso y drenaje crnico. El tratamiento es incisin, drenaje y empaquetado con gasa yodada (esta tienen que ser removida peridicamente) con posterior remisin a ciruga para tratamiento definitivo. Diagnstico Generalmente en urgencias no es necesario recurrir a pruebas complementarias en el enfoque de los abscesos, ya que su diagnstico es clnico. En ocasiones las pruebas de imagen, como radiografas, pueden evaluar la presencia de cuerpos extraos radiopacos. La ecografa, al igual que la TAC puede resultar til para identificar abscesos en localizaciones ms profundas y ver adems su relacin con otros elementos. Se debern solicitar hemograma, bioqumica y coagulacin ante la presencia de sntomas generales, progresin local del absceso o presencia de enfermedades debilitantes que alteran el sistema inmunitario. En caso de diabetes vigilar los niveles de glucosa. La toma de muestra para cultivo y sensibilidad antibitica no se debe hacer de forma sistemtica, ya que los microorganismos causantes son en la mayora flora residente, con sensibilidad a los antibiticos de amplio espectro. S se tomarn cultivos en abscesos profundos, crnicos y complicados. Se requerirn hemocultivos en inmunodeprimidos con afectacin sistmica. Tratamiento La incisin y drenaje son el tratamiento de eleccin en la mayor parte de abscesos superficiales y localizados. Sern subsidiarios de drenaje en urgencias aquellos abscesos superficiales, localizados, fluctuantes y sin relacin de proximidad con estructuras nerviosas o vasculares. En el caso de no fluctuacin se requerir el empleo de calor local y antibiticos, seguido de evaluacin peridica hasta determinar el momento adecuado de drenaje. En caso de duda, se puede realizar una puncin-aspiracin con aguja intramuscular y jeringa de 20 cc, para confirmar la presencia de pus e indicar el drenaje. Si hay afectacin de tejidos profundos, como en los abscesos perianales, el drenaje debe hacerlo un cirujano en quirfano. Preparacin: la posicin del paciente debe ser la ms cmoda y adecuada para garantizar un acceso ptimo. El rea se prepara con povidona yodada y se colocan campos estriles. Siempre se debe obtener el consentimiento informado de eventuales complicaciones. Anestesia: la infiltracin de anestsico local no es muy efectiva, incluso puede generar ms dolor al aumentar la

Curso clnico La evolucin de los abscesos cutneos simples en pacientes sin compromiso inmunitario es a permanecer localizados. Algunos de ellos tienen ms tendencia a la recidiva o a la cronificacin con la formacin de trayectos fistulosos. Debemos tener especial consideracin ante abscesos localizados en determinadas regiones: Abscesos de glndula de Bartholin: las glndulas de Bartholin se localizan en el vestbulo vaginal, tienen su origen en la obstruccin de los conductos ocasionando la retencin de las secreciones. Clnicamente se presenta como una tumoracin de carcter inflamatorio, fluctuante, dolorosa y unilateral de los labios vaginales. El tratamiento consistir en incisin y drenaje, pero tienen tendencia a la recidiva, sobre todo si no se deja un drenaje que mantenga la cavidad abierta hasta su cicatrizacin. Hidrosadenitis supurativa: infeccin crnica y recurrente de las glndulas sudorparas apocrinas, localizadas fundamentalmente en axila e ingle. Se caracteriza por una zona de tumefaccin con varios trayectos supurantes, que se acompaa de otras lesiones en diferentes etapas. El afeitado, el dficit de higiene y la obesidad favorecen su desarrollo. El tratamiento consiste en incisin, drenaje, antibioterapia y antiinflamatorios, con derivacin posterior al dermatlogo para tratamiento definitivo.

1412

Urgencias traumatolgicas

tensin de la zona. En algunos casos resultan tiles los bloqueos regionales. Como coadyuvante podemos recurrir al uso de analgesia y sedacin parenteral (fentanilo y midazolam: efecto mximo en 3-5 min, duracin de 1-1:30 h). Drenaje: debe considerarse el mejor lugar para drenaje. El absceso se abre sobre la regin de mayor fluctuacin por medio de una hoja de bistur nmero 11 15. Realizar una compresin suave con la finalidad de extraer la mayor cantidad de pus posible. Se abren las reas loculadas del interior de la cavidad del absceso, se irriga con abundante solucin salina y se empaca con gasa para mantener la cavidad abierta y estimular el drenaje de la cavidad. La basa se deja colocada el tiempo suficiente para que la cavidad cicatrice de dentro hacia fuera. Se debe hacer revisin en 2-3 das para valorar la evolucin. En colecciones ms grandes y en las que no estemos convencidos de haber logrado un correcto drenaje puede ser conveniente la colocacin de drenajes sencillos tipo Penrose. Antibiticos: el uso de antibiticos en caso de abscesos es objeto de controversia. Se considera que el riesgo de infeccin sistmica tras el drenaje es bajo. Su uso se fundamenta mayoritariamente en aspectos clnicos. Deben utilizarse en aquellos pacientes con un sistema inmunitario comprometido o ante la aparicin de signos de afectacin sistmica. Otro hecho a considerar es la localizacin del absceso: los que afectan a niveles profundos, manos o cara, requieren tratamiento antibitico. Se seleccionar el antibitico ms adecuado en funcin del germen ms probable por la localizacin. La duracin depender de la gravedad (en condiciones normales, 5-7 das). En las personas con enfermedad subyacente grave o inmunosupresin se plantear la administracin de antibiticos intravenosos. Debe considerarse la hospitalizacin en paciente con signos de infeccin sistmica o infeccin profunda. Complicaciones Las ms frecuentes son: hemorragia, supuracin crnica, cierre en falso de la cavidad y persistencia del absceso. La seccin nerviosa superficial provocar un entumecimiento local residual. En diabticos y pacientes con vasculopata perifrica, la cicatrizacin puede ser deficiente, hecho que deber considerarse sobre todo en regiones de importancia cosmtica. Toma de decisiones en urgencias Sospechar absceso ante una lesin fluctuacin con signos inflamatorios (calor, dolor, rubor y tumor). Determinar si existe manifestacin sistmica. Conocer la flora bacteriana que con ms probabilidad origine el absceso en funcin de la localizacin de ste. Determinar aquellos factores predisponentes por parte del husped y lesiones precedentes, como cuerpos extraos, susceptibles de ser tratados. Valorar la necesidad de pruebas complementarias para el diagnstico. Determinar qu abscesos pueden ser tratados en urgencias en funcin de su localizacin o requiere ser tratado en quirfano.

La incisin y drenaje son el tratamiento de eleccin en la mayor parte de abscesos superficiales y localizados. Considerar el momento adecuado de drenaje; en el caso de no fluctuacin se requerir el empleo de calor local y antibiticos, seguido de evaluacin peridica hasta determinar el momento adecuado de drenaje. Valorar la necesidad de antibiticos. Considerar hospitalizacin en paciente con signos de infeccin sistmica o infeccin profunda.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Alexander JW at al. The influence of hair renoval methods on wound infections. Arch Surg 1983; 118: 347. Arribas Blanco JM. Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia. Madrid: Jaypo Editores; 2000. Barker W et al. Damage to tissue defenses by a topical anesthetic agent. Ann Emerg Med 1982; 11: 307. Batra EK, Franz DA, Tower MA et al. Influence of emergency physicianss tying technique on knot security. J Merg Med 1992; 10: 309. Bickaman KR, Lamber RW. Evaluation of Skin stapling for wound closure in the emergency department. Ann Emerg Med 1989; 18: 1122. Bonadio WA et al. Half-strength TAC topical anesthesia for selected dermal lacerations. Clin Pediatr 1998; 27: 495. Brown LL et al. Evaluation of wound irrigation solutions used in the emergency department. Ann Emerg Med 1990; 19: 704. Bryant CA et al. Search for a nontoxic surgical scrubs solution for periorbital lacerations. Ann Emerg Med 1984; 13: 317. Dimick AR. Delayed wound closure: indications and technique. Emerg Med 1988; 17: 1303. Dire DJ, Coppola M, Fweyer DA et al. Prospective evaluation of topical antibiotics for prevention infections in uncomplicated softtissue wounds repaired in the ED. Acad Emerg Med 1995; 2: 4. Dire DJ, Welch AP. A comparison of wound irrigation solutions used in emergency department. An Emerg Med 1990; 19: 704. Edlich RF et al. Principles of emergency wound management. Ann Emerg Med 1988; 17: 1284. Edlich RF, Becker DG, Thacker JG et al. Scientific basis for selecting staple and tape skin closures. Clin Plast Surg 1990; 17: 571. Edlich RF, Rodeheaver GT, Morgan RF et al. Principles of emergency wound management. Ann Emerg Med 1988; 17: 1284. Edlicich RF, Thacker JG, McGregor W et al. Past, present and future for surgical needles and needle holders. Am J Surg 1993; 166: 522. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Antispticos cutneos en el preoperatorio para la prevencin de infecciones de la herida quirrgica despus de una intervencin quirrgica limpia (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, n 1, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com (traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Farion K, Osmond MH, Hartling L, Russell K, Klassen T, Crumley E et al. Adhesivos tisulares para laceraciones trumticas en nios

Procedimientos de la piel y los tejidos blandos

1413

y adultos. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de modificacin ms reciente: 26 de Julio de 2001. Fariss BL. Anesthetic propeties and toxicity of bupivacaine and lidocaine for infiltration anesthesia. J Emerg Med 1987; 5: 375. Fernndez R, Griffiths R, Ussia C. Agua para la limpieza de heridas. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de modificacin ms reciente: 23 agosto de 2002. Hernando A, Martnez C. Biomecnica del traumatismo. En: Hernando A, Rodrguez Serra M, Snchez Izquierdo JA, eds. Soporte vital avanzado en trauma. Barcelona: Masson; 2000. p. 25-48. Hollander JE, Blasko B, Singer AJ et al. Poor correlation of shortan long term cosmetic appareance of the reapired lacerations. Acd Emer Med 1995; 2: 983. Howell JM, Crisholm CD. Wound care. Emerg Med Clin North Am 1997; 15: 417. Hunt TK. The phylosioly of wound healing. Ann Emerg Med 1988; 17: 1265. Kroot LJ. Valoracin de heridas. En: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Medicina de urgencias. 5 ed. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 321-4. Jackson DS, Rovee DT. Current concepts in wound healing; research and theory. J Enteronstom Ther 1988; 15: 133. Kanegaye JT, Vance CW, Chan L, Schonfeld N. Comparison of Sin stapling devices and satnadar sutures for pediatric scalp lacerations: A randomized study of cost and time benefits. J Pediatr 1997; 130: 808. Lammers RL, Fourre M, Callaham ML, Boone T. Effect of povidonedione and saline soaking on bacterial counts in acute traumatic contaminated wounds. An Emerg Med 1990; 19: 709. Maitra AK, Adams JC. Use of sterile gloves in the management of sutured hand wounds in the A&E department. Injury 1986; 17: 193. Millar RD. Anesthesia. New York: Churchill-Livingston; 1994. OBrien L, Pandit A. Cubierta de gel de silicona para la prevencin de cicatrices hipertrficas y queloides. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de modificacin ms reciente: 15 de Noviembre de 2005. Orlinsky M, Goldberg RM, Chan L et al. Cost analysis of stapling versus susturing for Skin closure. Am J Emerg Med 1995; 13: 77. Parhan SM, Psieka JL. Effect of pH modification by bicarbonato on pain alter subcutaneous lidocaine injection. Can J Surg 1996; 39: 31. Senz-Anduaga E, Snchez-Saldana L. Antibiticos tpicos. Dermatol Peru 2005; 15: 5-18.

Salem ZCh, Prez PJA, Henning LE et al. Heridas: Conceptos generales. Cuad Cir (Valdivia) 2000; 1: 90-9. Shepard GH. Wounds treated by healing of delayed primary closure: a clinical study. Mil Med 1981; 146: 473. Sierra Garca A, Fernndez Ferrero F. Tcnicas de Ciruga Menor: Madrid: Editores Medicos; 1995. Sageman PJ. Heridas. Pediatrics in review (en espaol) 2005; 26: 43-9. Simon B, Gene Hern H. Principios generales del tratamiento de las heridas. Rosen. Medicina de urgencias. 5 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 737-51. Singer A, Hollander JE, Quinn JV. Evaluation and management of traumatic lacerations. N Engl J Med 1997; 337: 1142. Smilanich RP, Bonet I, Kirkpatrick JR. Contaminated wouds: The efecct on initial management on outcome. Am Surg 1995; 61: 427. Stone S, Carter WA. Preparacin de heridas. En: Tintinalli J, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Medicina de urgencias. 5 ed. American College of Emergency Physicians. Mxico: McGraw-Hill Interamericana; 2000. p. 324-8. Swasnson NA, Tromovitch TA. Suture materials, 1980s: properties uses and abuses. Int J Dermatol 1982; 21: 373. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Eliminacin preoperatoria de vello para reducir la infeccin del rea quirrgica (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com (traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Taer J, Parkinson H. Doble cuante para reducer la infeccin cruzada quirrgica (Revisin Cochrane traducida). La biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford:Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updata-sofware.com (traducida de The Cochrane Libray, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de modificacin ms reciente: 24 de mayo de 2006. Thomas St, Brown DF. Cuerpos extraos tejidos blandos. En: Rossen Medicina de urgencias. Edicin en espaol. Madrid: Elsevier Espaa; 2003. p. 770-2. Tobin GR. An improved method of delayed primary closure: an agressive management approach to infavorable wounds. Sur Clin North Am 1984; 64: 659. Trott AT. Wounds and lacerations: Emergency care and closure. 2 ed. St Louis: Mosby; 2007. Vermeulen H, Ubbink D, Goznes A, De Vos R, Legemate D. Apsitos y agentes tpicos para heridas quirrgicas que cicatrizan por segunda intencin. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 n 1. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de modificacin ms reciente: 18 de febrero de 2004. Wintrop Pharmaceuticals: Masrcine paskge insert; 1998. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM et al. Influence of knot configuration an tying technique on the mechanical performance of suture. J Emerg Med 1991; 9: 107.