Lesiones del plexo cervical La lesin del plexo cervical completa es infrecuente.

Se han descrito casos de plexopata cervical por compresin, traccin, heridas penetrantes, yatrogenia quirrgica y anestsica, lesiones tumorales e infecciones como la lepra. En otras ocasiones no es posible encontrar la causa de la lesin (Utenga et al;1998). Clnicamente se manifiesta por un dficit sensitivo craneal postero-lateral, cervical y parcialmente torcico, con parlisis diafragmtica. Con ms frecuencia se documenta una afectacin parcial (Brazis; 2007) (Mumenthaler; 2004). Los hallazgos clnicos dependern de la rama comprometida: - Ramas sensitivas: su lesin se traducir en un dficit sensitivo en el territorio implicado. El ms frecuentemente implicado es el nervio occipital mayor en relacin con ciruga cervical, o por atrapamiento en relacin con patologa degenerativa cervical (Patten; 1995). - Ramas motoras: se puede ver comprometida la rotacin cervical (esternocleidomastoideo), la flexin cervical (msculos subhioideos), la rotacin de la escpula (elevador de la escpula), o la elevacin de los hombros (trapecio) (Brazis; 2007) (Kahle; 2008) (Mumenthaler; 2004). - Nervio frnico: la parlisis diafragmtica unilateral puede cursar exclusivamente con disnea durante el esfuerzo o el decbito. La radiografa de trax pone de manifiesto una elevacin asimtrica del hemidiafragma afecto. La parlisis bilateral cursa con disnea moderada, con hipoventilacin secundaria (Chad; 2006). Puede ser aislada o en el contexto de una plexopata cervico-braquial, por ejemplo en el sndrome de Parsonage-Turner, o en neuropatas sistmicas de etiologa inflamatoria (Sndrome de Guillain Barr, Polineuropat desmielinizante crnica), asociadas a enfermedades sistmicas tipo sarcoidosis, vasculitis, conectivopatas, o del enfermo crtico. La lesin puede ser idioptica o secundaria a mltiples causas como lesiones tumorales intratorcicas primarias o metastsicas, radiacin, traumatismos, complicaciones de procedimientos quirrgicos torcicos o de piso abdominal superior, o infecciosas como la tuberculosis, enfermedad de Lyme, VIH y herpticas entre otras (Blanco- Aparicio et al; 2010) (Brazis; 2007) (Kahle; 2008) (Mumenthaler; 2004). LESIONES DEL SEGMENTO C3 - C7 Estas lesiones son las ms frecuentes de la columna cervical (alrededor del 80%). En su mayora, estas lesiones se producen por impacto del crneo o por un mecanismo de desaceleracin o aceleracin brusco (mecanismo del "latigazo"). El examen minucioso del crneo en un politraumatizado o en un paciente con TEC, nos dar valiosos elementos de juicio para hacer diagnstico de lesin cervical y sospechar el mecanismo productor, lo que nos permite avanzar en el tipo de fractura que sufre el paciente. El tipo de lesin nos permite sospechar si hubo desplazamiento en una fractura que, a la radiografa, no muestra desplazamiento. Esto nos ayuda a clasificar una fractura en estable o inestable, concepto de extraordinaria importancia en la formulacin del tratamiento y el pronstico del paciente. Estabilidad vertebral La columna normalmente es estable, gracias a su configuracin anatmica y a las estructuras blandas, que unen un cuerpo vertebral con el que sigue. Si la columna recibe un traumatismo que va ms all de la resistencia natural de las estructuras seas y ligamentosas, se produce fractura y lesin de partes blandas. Hay algunos parmetros que nos indican que una lesin del segmento C3 - C7 es inestable, como dao neurolgico, dao importante del complejo ligamentario, desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el que sigue por ms de 3,5 mm, una angulacin de vrtebras adyacentes de ms de 11 que indica una ruptura ligamentosa posterior importante y, adems, lesin del disco intervertebral. Se considera tambin inestable cuando existe compromiso de la columna media: pared posterior del cuerpo vertebral, ligamento vertebral comn posterior, pedculos y rea posterior del anillo del disco intervertebral. En las lesiones de la columna cervical baja, podemos encontrar diferentes formas de inestabilidad: desplazadas, desplazadas y reducidas, potencialmente desplazables, con lesin neurolgica de ms de 24 horas de evolucin (antes puede tratarse de shock medular). Mecanismo de la lesin Es muy importante determinar el tipo de mecanismo que produjo la lesin cervical, ya que de ste se puede inferir el tipo de fractura o luxofractura que se produjo y de esto se deduce la estabilidad y el tratamiento a seguir.

En la columna cervical los mecanismos de lesin no son nicos; habitualmente son combinados o mixtos. En forma didctica podemos distinguir seis tipos principales de mecanismo lesional, que como ya dijimos, se pueden combinar: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexin compresin. Flexin disrupcin. Hiperextensin compresiva. Hiperextensin disruptiva. Rotacin. Compresin axial.

Analicemos los diferentes mecanismos de la lesin cervical. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Flexin compresin Flexin disrupcin Hiperextensin compresiva Hiperextensin disruptiva Lesiones por rotacin Lesiones por compresin axial

Clnica de la lesin de columna cervical Esta lesin se debe sospechar y buscar expresamente en pacientes politraumatizados y especialmente en aquellos con traumatismo encfalo craneano y ebriedad, ya que pasa inadvertido en un 25 a 35% en los servicios de urgencia, en diferentes casusticas. En estos pacientes se debe hacer una anamnesis dirigida a saber cmo fue el accidente, para intentar determinar el mecanismo de la lesin. El examen se hace en decbito dorsal, en lo posible sin movilizar la cabeza del paciente. El traslado se debe realizar con un collar Filadelfia o en una tabla de traslado especial, en que se pueda fijar la cabeza; en ambos casos se debe realizar el estudio radiogrfico simple de C1 a C7; ello no impide realizar el examen fsico cervical ni general. Si no hubiera collar ni tabla de traslado, se debe inmovilizar la cabeza con una bolsa de arena a cada lado. En la columna cervical se debe examinar la musculatura paravertebral, si est o no contracturada, equmosis en cuero cabelludo, dolor localizado o referido, limitacin de la movilidad, aumento de volumen, deformidad de apfisis espinosa, desviacin de la lnea media y rigidez cervical. Examen neurolgico Puede encontrarse desde tetraplejia a nada, pasando por lesin monoradicular, de plexo cervical o braquial, lesin medular parcial o completa, esttica o progresiva. Se debe valorar el estado de la lesin neurolgica; esto es fundamental para proponer el tratamiento a seguir. La anamnesis, el examen fsico y neurolgico, permiten avanzar en un diagnstico clnico. El estudio imagenolgico sumado al diagnstico clnico, permitir hacerse en la mayora de los casos un diagnstico preciso de la lesin osteoligamentaria y plantear la hiptesis diagnstica con fundamento, acerca de si la lesin es estable o inestable y cul es el tratamiento que se requiere. El estudio de imagen se inicia con el examen radiolgico simple, que comprende una proyeccin anteroposterior, una lateral de C1 a C7 con traccin de los brazos o la posicin del nadador y una tercera proyeccin con boca abierta (transoral), que muestra C1 y C2 en anteroposterior. La proyeccin que da ms informacin en la urgencia, es la lateral de C1 a C7. La tomografa axial computada, la resonancia magntica y ms excepcional-mente la mielografa, nos dan informacin sobre desplazamientos de fragmentos seos o discales hacia el canal raqudeo, que puedan comprimir la mdula. Es fundamental determinar el porcentaje de ocupacin del canal raqudeo, ya que es un elemento para decidir el tipo de tratamiento a realizar. La resonancia magntica se emplea especialmente para pesquisar elementos blandos que hayan protruido o desplazado hacia el canal raqudeo.