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Es una solucin de continuidad nivel del hueso resultado de un golpe directo en el hombro.
10% todas las fracturas del cuerpo humano. Las fracturas de clavcula representan un 2,6 a
10% de todas las fracturas del cuerpo humano. Se estima que la incidencia anual oscila
entre 29 y 64 por cada 100.000 habitantes por ao (Khan LA. 2009, Pecci M.2008). La
mayora sucede en hombres jvenes menores de 25 aos. Las fracturas del tercio medio
representan del 75 a 80% de todas las fracturas. Es causa importante de incapacidad laboral
y limitacin funcional.
DIAGNSTICO
Se considerar los mecanismos bajo los cuales se produjo la lesin. Acompaados de una
sintomatologa de dolor con prdida de funcin del brazo.
Mecanismo de Lesin
EXPLORACIN FSICA
Deformidad
Movilidad anormal
Crepitacin sea
Evaluar condicinpleuropulmonar
AUXILIARES DIAGNSTICOS
Es importante realizar una radiografa simple en proyeccin anteroposterior del hombro, sin
olvidar incluir la articulacin esternoclavicular hasta la porcin lateral del hmero.
Realizar una Rx simple de trax en caso de sospecha de neumotrax y hemotrax.
Clasificacin de Allman
Tipo 2:
Fractura del tercio distal
a. Minimamente desplazada
b. Desplazada
Fractura medial a los ligamentos CC
1. Conoide y trapezoide intactos
2. Rotura del conoide, trapezoide intacto
d. Fracturas en nios:
Los ligamentos CC intactos unidos al periostio y el fragmento proximal desplazado
e. Fracturas comminutas
Clasificacin de Robinson
a. No desplazadas
1. Extra-articular
2. Intra-articular
b. Desplazadas
1. Extra-articular
2. Intra-articular
a. No desplazadas
1. Extra-articular
2. Intra-articular
b. Desplazadas
Clasificacin de Neer
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO CONSERVADOR
El vendaje Velapau y en 8 puede producir lesin drmica y/o compresin del paquete
neurovascular
Una vez observado el callo seo el paciente regresa a actividades teniendo una
restriccin de carga y traccin
TRATAMIENTO QUIRRGICO
COMPLICACIONES
Infecciones 5%
Pseudoartrosis
Neumotorax
Desgarro de subclavia
Embolia Gaseosa
Lesin del plexo braquial
PRONSTICO
BIBLIOGRAFA
Mecanismo
El mecanismo lesional ms frecuente es directo y de alta energa: accidente de
trfico, cada de gran altura. Esto explica la frecuencia elevada (80-95%) de las
lesiones acompaantes, las que a veces pueden condicionar el pronstico vital.
As, la escala de gravedad de un traumatismo es ms elevada si se asocia otra
fractura a la del omplato. El mecanismo lesional indirecto por transmisin de las
fuerzas del hmero hacia el omplato es menos frecuente, por ejemplo:
impactacin-fractura de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea debida a una
compresin axial con el brazo en extensin. Se han descrito tambin otros
mecanismos excepcionales, responsables de las llamadas fracturas por
avulsin o arrancamiento.
Clasificacin
Las fracturas ms frecuentes del omplato son las del cuerpo (35- 45%). Luego
vienen las del cuello (25%), el acromion
(8-12%), la espina (5-11%), la cavidad glenoidea (10%) y el proceso coracoide
(5-7%).
Clnica
En la mayora de los casos, mediante la anamnesis se recaba el antecedente de
un traumatismo de alta energa (accidente de trfico, cada desde un sitio
elevado) que orienta hacia un mecanismo directo. La inspeccin se dirige a
buscar una deformacin, una equimosis y un hematoma del mun del hombro
o de la cara posterior del trax. La palpacin despierta dolor en los relieves seos
y las articulaciones de la cintura escapular. La movilidad pasiva debe efectuarse
con prudencia. La exploracin vasculonerviosa y pulmonar debe ser completa;
se han descrito algunos casos de lesiones de los plexos, la arteria subclavia, la
pleura y el parnquima pulmonar. En principio, una fractura del omplato debe
sospecharse ante cualquier polifracturado o politraumatizado, tanto si presenta
como si no un punto doloroso frente a la cintura escapular.
Pruebas complementarias
La radiografa simple es el mtodo de primera eleccin; consiste en tres
proyecciones bsicas: una anteroposterior, una sagital de Lamy y una lateral
axilar (segn el estado del paciente). A estas proyecciones, que proporcionan
una orientacin diagnstica inicial, pueden aadirse una apical oblicua o
proyeccin de Garth o una de Stryker-Notch pero, en realidad, la TC es la
que permite analizar mejor las lesiones. No debe vacilarse en solicitar placas
comparativas en caso de duda, en especial en la persona joven, dada la
soldadura tarda de los ncleos de osificacin del acromion y de la apfisis
coracoides.
En caso de duda diagnstica, la TC con reconstrucciones tridimensionales se
indica de forma sistemtica. Las fracturas pueden analizarse con precisin. El
criterio de desplazamiento-angulacin de una fractura del cuello quirrgico, difcil
de evaluar en las placas simples, se aprecia con ms detalle en las adquisiciones
tomogrficas y en las reconstrucciones. Sin embargo, la TC debe practicarse
despus de la valoracin radiogrfica convencional y nunca de forma aislada.
Lesiones asociadas:
Un traumatismo torcico en el 40% de los casos;
Complicaciones generales en el 30% de los casos;
Una fractura de la clavcula en el 30% de los casos.
Tratamiento:
La conducta teraputica ante las fracturas del omplato es esencialmente
ortopdica y, a veces, quirrgica. Las indicaciones todava son controvertidas en
algunas lesiones, en especial las fracturas aisladas del cuello del omplato.
El tratamiento ortopdico es la opcin teraputica que se recomienda para casi
el 90% de las fracturas del omplato, en especial las fracturas extraarticulares o
las fracturas articulares poco o nada desplazadas. Consiste en la inmovilizacin
en posicin antlgica con un vendaje de Dujarrier por un perodo mnimo de 3-6
semanas de promedio, a menudo ms corto en los pacientes ancianos. Una vez
superada la fase dolorosa, puede iniciarse una kinesiterapia pendular, seguida
de una movilizacin suave y progresiva del hombro.
Algunos autores recomiendan el uso de un cabestrillo simple durante 3-5 das
seguido de una rehabilitacin funcional pasiva y luego activa, con la proteccin
de tratamientos antiinflamatorios y analgsicos adecuados.
La consolidacin se adquiere por lo general al cabo de 6-8 semanas de
tratamiento. Puede indicarse la reanudacin de las actividades, continuando con
la del hombro. En caso de duda acerca de la consolidacin o ante un dolor
inexplicado, puede ser necesaria una TC.
El tratamiento quirrgico se indica en las fracturas articulares, conminutas y
desplazadas. Plantean el problema de la va de acceso, a menudo difcil en las
zonas situadas profundamente debajo de los msculos y en algunas zonas lo
suficientemente slidas como para lograr una buena fijacin. Cuatro regiones
tienen una reserva sea suficiente para dar estabilidad al material: el cuello, el
acromion prolongado por la espina, el pilar y la apfisis coracoides.
El tratamiento es tan variable como las formas clnicas de las fracturas del
omplato.
Bibliografa:
Favard, L., Berhouet, J., & Bacle, G. (2009). Traumatismo de la cintura escapular. EMC-
Aparato Locomotor, 42(2), 1-18.
Van Noort, A. (2009). Scapular fractures. Rockwood and Greens Fractures in Adults,
1145-1164.
Capomassi, M. A., Slullitel, M., & Slullitel, D. (2001). Fracturas de la escpula: hombro
flotante. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol, 66(3), 179-86.
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA DE TRAUMATOLOGA
Concepto
El hmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y que
est ubicado exactamente en la regin del brazo. Se articula a superior con la escpula,
por medio de la articulacin del hombro o articulacin glenohumeral, y a inferior con
el cbito y con el radio, por medio de la articulacin del codo.
Cara anterior del hmero izquierdo Cara posterior del hmero izquierdo.
Principios generales
La fractura del hmero proximal se observa en todos los grupos de edad, pero son ms
frecuentes en los pacientes de edad avanzada. En pacientes jvenes se producen por
traumatismos de alta energa.
Clasificacin y tratamiento
Todas las fracturas con el mnimo desplazamiento y fracturas desplazadas del cuello
anatmico:
Debe alinearse el fragmento distal con el proximal. Esta alineacin suele requerir
abduccin y flexin.
Ya sea una luxacin anterior o posterior, puede reducirse con tcnicas cerradas bajo
anestesia general. Si esta reduccin cerrada fracasa, estar indicada la reduccin
abierta con osteosntesis o la artroplastia de hombro en pacientes mayores.
Neer estableci que la reduccin abierta est indicada en todas las fracturas en 3
fragmentos con desplazamiento y que la prtesis es el tratamiento de eleccin de
cualquier fractura en 4 fragmentos desplazada.
Complicaciones
Tratamiento de fisioterapia
- Tratamiento:
- Objetivos: son los mismos que los de la primera fase, a los que se aaden la
correccin de la postura y el aumento del arco articular.
- Tratamiento:
- Se iniciarn ejercicios pendulares tipo Codman, con los que conseguiremos favorecer
la distensin de las partes blandas periarticulares y aumentar as su elasticidad.
- Fase postinmovilizacin
- Tratamiento:
el paciente se coge las manos dirigindolas hacia delante,las subir por encima
de la cabeza y las llevar hacia la nuca.
La flexin
La extensin
La rotacin interna
La rotacin externa
- Tratamiento:
- Fase de resolucin
- La natacin es el deporte ms indicado para todas las edades, sobre todo en los
adultos. Tambin estn indicados los juegos de pelota para los jvenes y nios.
DEFINICIN
Son aquellas que comprometen el hueso humeral y sus columnas medial (troclear) y lateral
(condilea) incluyendo la superficie articular
En la radiografa anteroposterior se dibuja un cuadrado en el extremo distal del hmero
que abarca los dos cndilos y la superficie articular, por ende cualquier fractura cuyo
epicentro se encuentre dentro del cuadro se define como una fractura del extremo distal
del hmero.
CUADRANTE DE MULLER
ANATOMA
Desde el punto de vista funcional, la extremidad distal del hmero se divide en dos
componentes, uno externo y otro interno. En el lado externo habra una porcin
extraarticular destinada a las inserciones musculares de los msculos extensores
denominada epicndilo, y otra articular, esfrica, que se va a articular con la cabeza radial.
En el lado interno, la apfisis extraarticular, llamada epitrcleo, sirve de insercin a la
musculatura flexora fundamentalmente. Por detrs de ella discurre el nervio cubital. La
porcin articular o trclea va a relacionarse con la cavidad sigmoidea del cbito.
EPIDEMIOLOGA
Las fracturas del extremo, distal del hmero representan el 7% de las fracturas del codo.
En cuanto a la edad, hay dos picos:
- 20 y 30 aos, constituido en su mayora por hombres y relacionado con
traumatismos violentos: accidentes de la va pblica o cadas de grandes alturas,
siendo frecuente las lesiones asociadas (heridas de la piel, politraumatismo).
- 60 y 80 aos de edad, con predominancia en el sexo femenino, debido en la mayora
de los casos a una cada simple.
CLASIFICACIN:
MULLER:
A: No articular
B: Articular con un fragmento articular unido a la difisis
C: Articular con un difisis separada de los fragmentos distales
AO
MECANISMO DE LESIN:
Fracturas extraarticulares que atraviesan ambas columnas: resultado de cadas con el codo
en extensin, y son ms frecuentes en nios.
Fracturas intraarticulares: probablemente son causadas por el impacto del cbito proximal
contra la trclea, forzando a los cndilos a separarse. Se asocian a trauma de alta energa y
movimientos en varo o valgo.
Fracturas condleas: ocurren con fuerzas en aduccin o abduccin del antebrazo, creando
una fuerza compresiva sobre la superficie articular.
DIAGNSTICO:
Se va a realizar por medio de: clnica y radiologa
CLNICA
Codo agrandado y doloroso con impotencia funcional, edema y hematoma
rpidamente evidentes y que dan lugar a una tumefaccin que oculta el saliente del
olecrann y dificulta la palpacin de los puntos de referencia, que son normales
(lnea de Hunter que en extensin alinea los epicndilos y el olecrann, y el tringulo
de Nlaton en flexin), y deformidad del codo. La equimosis es mucho ms tarda.
Es importante hacer un balance de las lesiones asociadas con finalidad teraputica
y pronstica: estado de la piel abertura cutnea frecuente en el adulto y rara en el
nio, lesiones nerviosas, fracturas superpuestas, etc. Hay que hacer una exploracin
cuidadosa vascular y neurolgica tanto sensitiva como motora, especialmente en el
nio.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
Nos permite identificar el tipo de fractura y las lesiones asociadas, lo que permite
establecer la estrategia teraputica
- Rx: estudio de eleccin en la mayora de los casos; AP, Lateral y Oblicua
- TAC: en el caso de alta sospecha de fractura articular no visible (Reconstruccin
en 3D).
TRATAMIENTO:
OBJETIVOS:
TRATAMIENTO CONSERVADOR:
Raramente se indica en adultos, salvo:
- Pacientes con alto riesgo anestsico por mal estado general
- Gran destruccin de partes blandas (heridas por explosin o aplastamiento, etc.),
donde el objetivo es establecer un segmento intercalado estable y viable entre el
hombro y la mano.
- Osteoporosis extrema
TRATAMIENTO QUIRRGICO:
Mayora de las fracturas de hmero distal en los adultos requieren reduccin quirrgica
y osteosntesis estable con placas.
OSTEOSNTESIS:
-Utiliza siempre dos placas.
- La disposicin de las placas sigue siendo fuente de debate. La AO clsicamente
ha defendido la disposicin perpendicular (90-90) de las placas con la placa
medial colocada medialmente y la placa lateral colocada posterior sobre la
columna lateral. Esta disposicin puede tener mayor riesgo de fallo de fijacin
sobre todo en columna lateral.
- En los ltimos aos se est utilizando la colocacin de placas laterales, en la
que todos los tornillos pasan o van fijados a la placa, agarran el fragmento
contrario y producen una interdigitacin aumentando la rigidez del montaje al
crear un arco.
-
- Biomecnicamente las placas laterales son ms estables, tambin mejora la
estabilidad utilizar tornillos roscados a la placa.
COMPLICACIONES:
Generalidades
Variedades anatmicas
Son mltiples las formas de fracturas y ello est determinado por el mecanismo de
produccin.
Un golpe directo sobre el brazo provoca una fractura de rasgo nico y horizontal;
ser oblcuo o espirodeo, en un movimiento de rotacin brusco e intenso; habr
varios fragmentos en un aplastamiento del brazo contra un plano duro (suelo) o
por accin de un proyectil.
Sntomas
Como en toda fractura diafisiaria, es posible encontrar casi todos los sntomas y
signos: dolor, impotencia funcional, movilidad anormal, crpito, deformacin del
contorno del brazo, alteracin de los ejes, etc.
Hmero.
Tercio proximal.
Tercio medio.
Tercio distal.
Clasificacin Ao
La codificacin segn el sistema de clasificacin Ao. Es expresada de una forma
alfa-numrica (letras y nmeros).
Hueso 1,2,3,4.
Segmento 1,2,3,4.
Tipo A,B,C.
Grupo 1,2,3.
El primer dgito correspondera al hueso afectado. Cada Hueso largo es designado
por el nmero del 1 al 9. As, al hmero le correspondera el nmero 1. Al
antebrazo 2, fmur 3 etc.
El segundo cdigo tambin es un nmero y se corresponde con el segmento del
hueso afectado:
1.- segmento proximal
2.- segmento diafisiario
3.- segmento distal
Las fracturas tipo A se caracterizan por tener un solo trazo de fractura y se dividien
en:
A1 trazo espiroide, A2 trazo oblicuo, A3 trazo transverso.
Las fracturas del tipo B existe un fragmento intermedio siendo:
B1 cua espiroidea, B2 cua por flexin, B3 cua fragmentada
El tipo C es una fractura compleja caracterizada porque tras la reduccin no existe
contacto entre los fragmentos principales:
C1 es una fractura compleja espiral, C2 fractura compleja segmentaria, C3 fractura
compleja irregular.
>30 <30
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3
Tratamiento
Hay ciertas circunstancias que rodean a estas fracturas, que hacen necesario
tener presente algunas medidas de tratamiento urgente:
No quirrgico:
Frula de coaptacin
Yeso colgante
- Ortesis funcional
Quirrgico:
- Placa a compresin
- Fijacin intramedular
- Antergrada
- Retrograda
- Con bloqueo
- Flexible
- Fijacin Externa
Tratamiento definitivo
La difisis del hmero se encuentra envuelta por masas musculares muy bien
vascularizadas, que le aportan al hueso una abundante irrigacin.
La masa muscular y la aponeurosis que la envuelve, se constituyen en un activo
manguito compresivo, que ayuda a fijar y mantener la alineacin de los
fragmentos; el peso mismo del brazo acta como una suave traccin longitudinal,
y consigue deshacer las angulaciones y el acabalgamiento si los hubiera.
La reduccin as conseguida se conserva, gracias al manguito muscular que le es
propio al hmero.
Ello hace que la reduccin sea fcil de conseguir y de mantener; en la mayora de
los casos no son necesarias complejas maniobras de reduccin ni mucho menos
estn indicadas la intervencin quirrgica con este objetivo.
En estas condiciones, la consolidacin es rpida y clnicamente el foco de fractura
est bastante firme a la dcima semana.
La inmovilizacin definitiva se consigue con un frula de yeso que desciende
desde el acromion por la cara externa del brazo, rodea al codo y se dirige hacia
arriba por la cara interna hasta la axila. Mientras se coloca el yeso debe
mantenerse una sostenida traccin desde el codo, para conseguir la correccin de
la angulacin y del acabalgamiento si los hubiera.
Se fija la frula con un yeso circular, o con un vendaje elstico suavemente
compresivo.
El antebrazo se sostiene en un cabestrillo
Teniendo presente que en no menos del 85% de los casos la lesin neurolgica se
recupera en forma espontnea en un plazo variable de 4 a 12 semanas, no est
indicada la exploracin quirrgica precoz.
Clasificacin
Las clasificaciones hacen referencia a la posicin del cbito respecto al hmero tras la
lesin.
Posteriores puras
Posterolaterales
Posteromediales
Rx
Hay que solicitar dos proyecciones (A-P y lateral), que sirven para confirmar la luxacin
Descartar fracturas asociadas por arrancamientos ligamentosos y capsulares (fracturas
de la epitrclea, coronoides, olcranon o de la cabeza del radio
Mecanismo de lesin:
Reduccin
Mediante traccin del antebrazo realizando una contra-traccin del brazo, que se va
flexionando simultneamente. Esta maniobra puede complementarse ejerciendo una
presin directa sobre el olcranon, para evitar los desplazamientos laterales
Hay que explorar siempre los pulsos y la sensibilidad distal, antes y tras la reduccin
Se define como la perdida de continuidad del hueso que afecta al cubito y radio en su
extremo distal, entendindose por fractura del extremo distal cualquier fractura que
llegue hasta tres cm por encima de la articulacin de la mueca.
EPIDEMIOLOGA.
El principal mecanismo consiste en una fuerza de compresin transmitida desde el obstculo fijo
(suelo) al esqueleto antebraquial por intermedio del arco carpiano, ambos autores coinciden en
sealar que la fractura de la EDR se producira por una cada en extensin dorsal de la mueca
entre 40 y 90.
MECANISMOS DE FRACTURA
El mecanismo directo, por un golpe sobre la mueca, es sumamente raro. Lo habitual es que estas
fracturas desplazadas dorsalmente se deban a un mecanismo indirecto por una cada sobre la
mano en hiperextensin transmitiendo la carga a la extremidad distal del radio, lo que produce
fuerzas de tensin en la cara volar, fuerzas de compresin en la cara dorsal y supinacin del
fragmento distal de la fractura.
Se pueden distinguir cinco patrones de fractura dependiendo del mecanismo de lesin:
Mecanismo de bisagra: Produce fracturas extraarticulares metafisarias.
Mecanismo de cizallamiento: Produce fracturas-luxaciones con trazo intraarticular.
Mecanismo de compresin: Se producen fracturas intraarticulares complejas debido al colapso
subcondral y metafisario.
Mecanismo de avulsin: Son el resultado de la avulsin de los ligamentos radiocarpianos.
Mecanismo combinado: Suelen deberse a traumatismos de alta energa. Por tanto, la posicin de
la mano y la mueca en el momento de la lesin determinar la zona sometida a una mxima
compresin y la modificacin de las fuerzas ligamentosas, marcando as el tipo de desplazamiento,
el patrn de fractura y que sta sea extra o intraarticular
CLASIFICACIN
Un buen sistema de clasificacin debe tener tres caractersticas: describir las fracturas (tipo y
gravedad de las mismas) tener un valor predictivo de la evolucin, es decir, establecer un
pronstico, y orientar hacia el tratamiento. Adems, la clasificacin debe facilitar la comunicacin
entre diferentes personas que la usen como comparacin.
CLASIFICACION AO
Las fracturas distales del antebrazo, que vienen caracterizadas con la cifra previa 23.
Clasificacin de Cooney propone una Clasificacin Universal basada en la presencia o ausencia de
afectacin articular, estabilidad y reductibilidad de la fractura.
Tipo 1. Fracturas Extraarticulares y no desplazadas. Su tratamiento es inmovilizacin en yeso.
Tipo 2. Fracturas Extraarticulares desplazadas
2a. Reductibles y estables. Tratadas con yeso
2b. Reductibles pero inestables. Tratamiento con agujas percutneas
2c. Irreductibles. Tratamiento mediante reduccin abierta y fijacin interna (RAFI) o
fijacin externa (FE)
DIAGNOSTICO
Puede ser clnico y radiolgico.
Clnicamente las fracturas de la EDR se manifiestan por dolor, impotencia funcional y
deformidad de la mu- eca afectada, son clsicas las deformaciones en bayoneta, en dorso
de tenedor , o deformidad en pala. Es importante que la exploracin inicial incluya la
historia de la lesin, para ayudar a determinar el grado de energa implicado, se deben
descartar lesiones asociadas como fracturas y fracturas-luxaciones del carpo. Raramente
se produce un compromiso vascular, pero las lesiones neurolgicas son relativamente
frecuentes.
El dficit neurolgico ms frecuente implica al nervio mediano, pero tambin pueden
afectarse el nervio cubital y radial. Si los pacientes no aprecian mejora de la sensibilidad
tras la reduccin o si la sensibilidad empeora en sucesivas explotaciones seriadas, se
debera medir la presin del tnel carpiano, y si esta elevada proceder directamente a una
liberacin urgente del tnel carpiano.
Valoracin radiogrfica. Criterios de desplazamiento La valoracin de Rx incluye
proyecciones frontal, de perfil y oblicuas frontal a 3/4, y si es preciso se harn
comparativas con el lado sano. Tras la reduccin cerrada deberan repetirse las Rx para
identificar la deformidad residual y el grado de conminucin, las proyecciones oblicuas
ayudan a valorar el escaln intraarticular y la diastasis.
Utilizamos los criterios radiolgicos de desplazamiento en el plano frontal y sagital:
descrito por Van Der Linden y Ericson:
1. ngulo de inclinacin radial ~ 20-22.
2. Desplazamiento radial.
3. ndice radio-cubital distal-0,5 cm
4. Inclinacin de la glena radial 10-11
5. Desplazamiento dorsal o palmar.
TRATAMIENTO
Tratamiento conservador
Aplicado a aquellas fracturas no desplazadas o a aquellas que se encuentran desplazadas
y despus de la reduccin se mantienen estables, el tratamiento conservador inmoviliza
con yeso las fracturas que presentan las siguientes caractersticas: presencia de
conminucin metafisiaria radial mnima, mnima prdida de longitud y angulacin o
desplazamiento "no significativo".
Diferentes autores han tratado de explicar si la forma de mantener la reduccin : en
pronacin, supinacin o neutra, con un tipo de yeso braquial o antebraquial, es culpable o
no de la prdida posterior de la reduccin inicial. Se mantiene en la actualidad diferencia
de criterios, pero lo que s es cierto es que la fractura inestable nunca mantendr la
reduccin lograda mediante reduccin manual. Despus de la reduccin de la fractura, la
inmovilizacin con yeso debe ser siempre de 10 a 15 de flexin palmar y de 10 a 15 de
desviacin cubital, ya que la angulacin mayor ha demostrado ser la causa del sndrome
compartimental, distrofia simptico refleja y rigidez articular.
Tratamiento quirrgico
En la actualidad existen mltiples opciones de tratamiento quirrgico para las fracturas
inestables. Es de gran importancia que el cirujano tenga bien definido cul fractura es
estable o inestable con el apoyo de una valoracin adecuada de los estudios radiogrficos
simples: anteroposterior y lateral. Tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio
Mediante el algoritmo seguido por Putnam se valora la fractura que se hace inestable
despus de la reduccin, ya que se hace un seguimiento semanal en consulta externa. En
aquella fractura que es inicialmente inestable se procede a tomar una conducta
quirrgica.
Son consideradas como inestables las fracturas del extremo distal del radio cuando existe:
Conminucin dorsal, volar o ambas.
Angulacin mayor de 20.
Fractura intraar cular radiocarpiana.
Fractura asociada al cbito.
Pacientes mayores de 60 aos.
Los criterios actuales de reduccin quirrgica son:
Prdida de altura radial mayor o igual a 2 mm.
Cambios de inclinacin radial mayor o igual a 5.
Prdida de angulacin mayor o igual a 10.
Prdida de la reduccin de la ar culacin radiocubital distal con fractura de la es loides
cubital o sin ella. Tratamiento de las fracturas del extremo distal del radio
Escalones intraarticulares mayor de 1 mm.
Signo del vaco esponjoso o defectos metasiarios de 4 a 5 mm.
Fracturas expuestas.
Tambin se puede realizar : Fijacin externa, Fijacin con agujas percutneas, Reduccin
abierta y osteosintesis con placas y tornillos, Injertos seos.
COMPLICACIONES
Lesiones nerviosas
Lesiones tendinosas
Artrosis postraumtica
tenosinovitis estenosante
Inestabilidad carpiana y consolidacin viciosa
Pseudoartrosis radial y de la estiloides cubital
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
HOSPITAL MILITAR FF.AA
TRAUMATOLOGA
FRACTURA DE ESCAFOIDES
Las fracturas-luxaciones del carpo no son muy frecuentes. Ocurren generalmente por
traumatismos de alta energa, o cadas con la mano en hiperextensin.
El 80% de su superficie est recubierta por cartlago para articularse con el radio, el
semilunar, el hueso grande trapecio y el trapezoide. Adems, presenta numerosas
inserciones ligamentosas y su papel en la biomecnica carpiana es capital, al actuar
como eslabn entre las dos hileras carpianas.
Desde el punto de vista vascular, el 80% de su nutricin se realiza por ramas dorsales de
la arteria radial que entran a nivel de su cintura, por lo que las fracturas de este hueso,
principalmente las de su tercio proximal, presentan altas tasas de seudoartrosis y
necrosis avascular.
Las fracturas de escafoides afectan sobre todo a su cintura o porcin media como
consecuencia de una cada con la mano en hiperextensin.
CUADRO CLNICO
Clnicamente se manifiestan por dolor, tumefaccin e impotencia funcional a nivel de
la tabaquera anatmica y a la compresin axial del primer radio.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Las proyecciones radiolgicas adecuadas para el diagnstico son la anteroposterior, la
anteroposterior en desviacin cubital (en la que se ve el escafoides en extensin), la
lateral y la de semipronacin.
CLASIFICACIN DE RUSSE: peor pronstico las verticales por fuerzas cizalla.
1. Fractura horizontal-oblicua
2. Fractura transversa
3. Fractura vertical-oblicua
CLASIFICACIN DE HERBERT
1. Tipo A, son fracturas estables, dentro de ella encontramos:
Tipo A1: son fracturas que afectan al tubrculo
Tipo A2: son fracturas incompletas a nivel de la cintura.
2. Tipo B, son fracturas inestables, dentro de ella encontramos:
Tipo B1: fracturas distales oblicuas
Tipo B2: fracturas completas de la cintura
Tipo B3: fracturas que afectan al polo proximal
Tipo B4: fracturas-luxaciones transescafo-perilunares
Los tipos B2, B3 y B4 son los que mayor riesgo de sufrir pseudoartrosis tienen. Adems
los tipo B3 tienen riesgo de sufrir necrosis avasculares en el polo proximal
TRATAMIENTO
Fracturas del polo distal y del tubrculo: La mayora de ellas pueden ser tratadas de
forma conservadora con un yeso durante 4-8 semanas.
Fractura de cintura o del tercio medio: Tanto el tratamiento conservador como el
quirrgico proporcionan buenos resultados en estas fracturas cuando no estn
desplazadas.
Tratamiento conservador: lo ms habitual es la aplicacin de un yeso antebraquial,
incluyendo el primer dedo hasta la consolidacin de la fractura, habitualmente durante
8-12 semanas.
Tratamiento quirrgico: se practica una osteosntesis a compresin con un tomillo.
Puede hacerse de forma abierta (fracturas desplazadas que precisen reduccin) o
percutnea (fracturas no desplazadas o mnimamente desplazadas). En esta localizacin
es ms recomendable hacer el abordaje por va volar, ya sea percutneo o abierto.
Fracturas del polo proximal: El tratamiento recomendado es el quirrgico por el riesgo
de seudoartrosis y necrosis avascular. La va de eleccin es la dorsal. Si la fractura no
est desplazada, puede hacerse un abordaje percutneo o un miniabordaje para no
daar el aparato extensor.
COMPLICACIONES
La seudoartrosis es la principal complicacin, presente en el 5 al 25% de los casis. Los
factores que ms se asocianson el desplazamiento de la fractura, las fracturas de polo
proximal, la necrosis del fragmento proximal, la oblicuidad del trazo de fractura y ser
fumador.
Las fracturas de escafoides que evolucionan a la seudoartrosis tienen tendencia a
producir con los aos un proceso degenerativo artrsico global de la mueca, conocido
como mueca SNAC (del ingls scaphoid non-union advanced collapse, colapso
avanzado por unin escafoidea).
CUADRO CLNICO
CTEDRA DE TRAUMATOLOGA
FRACTURAS DE METACARPIANOS
Los metacarpianos son huesos tubulares largos y su localizacin subcutnea hace que sean muy
vulnerables a traumatismos en el mbito laboral.
El mecanismo de produccin: pueden ser tras un trauma directo sobre el MTC (contusin,
aplastamiento, penetrante) o indirecto (por traccin, tensin, angulacin, torsin, compresin).
Clasificacin:
1. Segn la localizacin:
Cabeza
Cuello
Difisis
Base
2. Segn la AO:
CLNICA:
La mano se edematiza rpidamente
Dolor intenso
Deformidad
Equimosis tardas en palma y dorso
Se debe observar la alineacin de los dedos tanto en posicin de reposo como durante el
movimiento activo
Diagnstico: Historia clnica adecuada, junto con una exploracin fsica y estudio radiolgico que
incluya radiografa anteroposterior, lateral y oblicua de la mano
Tratamiento: Los objetivos son, conseguir y mantener una reduccin lo ms anatmica posible,
obtener una ptima funcionalidad y preservar al mximo el arco de movilidad. La movilidad precoz
disminuye el edema, las rgideces y adherencias provocando, un tratamiento inadecuado, una gran
discapacidad.
1. FRACTURA DEL BOXEADOR: Se produce cuando la persona golpea con el puo cerrado,
y recibe el impacto en ste hueso.
TRATAMIENTO: Reduccin ortopdica (con anestesia local) : mano en pronacin, se
hiperflecta el meique de tal modo que la base de la falange proximal quede por
debajo de la cabeza del metacarpiano, se ejerce una fuerza axial hacia dorsal a travs
de la falange que empuja la cabeza del 5 metacarpiano, logrndose la reduccin e
inmovilizando en esa posicin forzada por un perodo de una semana; despus se
cambia a una inmovilizacin en posicin funcional por dos semanas.
FRACTURA DE FALANGES:
1. Falange proximal: los interseos producen una flexin del fragmento proximal y las
cintillas laterales una extensin del distal, dando como resultado un recurvatum de la
falange con seno dorsal.
3. Falange distal:
Son las ms frecuentes de la mano, afectando principalmente al dedo medio y al pulgar
Se suelen producir por aplastamiento y se acompaan de un hematoma subungueal
muy doloroso
La evacuacin del hematoma por puncin proporciona un importante alivio de la
sintomatologa, pero convertimos una fractura cerrada en abierta y es aconsejable el
tratamiento antibitico profilctico
Rara vez requieren tratamiento quirrgico, en alguna lesin diafisiaria.
Tratamiento: Al igual que ocurre en las fracturas de los metacarpianos, el 85% de las fracturas de
falanges se tratan de forma ortopdica y no precisan de un tratamiento quirrgico.
Tratamiento Quirrgico: Indicado cuando se trata de fracturas inestables (no reduccin anatmica
o perdida de reduccin inicial). Osteosntesis percutnea . Es la osteosntesis ms empleada y se
aplica en fracturas inestables pero reductibles. La tcnica ms utilizada es el enclavado axial y
cruzado (Tubiana) Al igual que Foucher, pensamos que la osteosntesis percutnea con A.
Kirschner, proporciona una estabilidad que muchas veces no es suficiente para permitir una
movilizacin precoz.
Tornillos interfragmentarios: en fracturas oblicuas largas espirales, con lnea de fractura 2-3
veces el dimetro de la falange.
BIBLIOOGRAA: