CONTROL DE DAOS EN ORTOPEDIA Controlar antes de reparar acuado de la marina Dr.

Alfredo Martnez 2006 Instauracin de un tratamiento rpido para EVITAR LA MUERTE debido a cambios fisiolgicos posteriores a un trauma, mejorando las condiciones fisiolgicas generales del paciente y posponiendo el tratamiento definitivo. En algunas ocasiones, como en los politraumatizados, el control definitivo temprano de todas las lesiones puede resultar perjudicial. En ortopedia, el control de daos busca estabilizar los segmentos fracturados, controlar la hemorragia, desbridar y lavar heridas y retardar la correccin definitiva de las fracturas; Est indicado en Fracturas inestables y complejas de pelvis, fractura de huesos largos, trauma geritrico, trauma complejo de las extremidades y politraumatizados con ndice de severidad >25 (ISS) El trauma por s mismo genera la activacin del sistema inmune en respuesta a la injuria, situacin que desencadena respuestas fisiolgicas complejas, que estn equilibradas con la respuesta inmunolgica contra reguladora, para que la respuesta sistmica no sea exagerada y cause mas dao al organismo, por lo que al sumarse una injuria ms como la ciruga correctiva definitiva, se produce un disbalance aun mayor hacia la activacin del sistema inmune y produccin de citoquinas que pueden llevar al fallo multiorganico. Algunos estudios han demostrado que se reduce la morbilidad con esta tcnica *SDR en fracturas de huesos largos disminuy hasta de un 22 a un 1.4% con la estabilizacin precoz y el tratamiento definitivo diferido (Ryska y Myllynen) Las decisiones definitivas no se toman en base a paraclnicos, sino en base al estado clnico del paciente, por lo que los pacientes con trauma mayor musculo-esqueltico se clasifican en 4 grupos: Estables, Limtrofes, Inestables y extremadamente graves (in extremis). Estables: fijacin temprana y definitiva de sus fracturas (generalmente) Inestables y extremadamente graves se deben fijar externamente de manera temprana y de forma provisional en compaa de otras disciplinas quirurgicas. Los pacientes limtrofes son los mas complejos de definir manejo; se definen por: Trauma mltiple + ndice de severidad de trauma > 40, SIN TRAUMA DE TRAX Trauma mltiple + ndice de severidad de trauma > 20, CON TRAUMA DE TRAX Trauma abdominal + ndice de Moore > 3 + contusin pulmonar bilateral (Rx) Trauma abdominal + ndice de Moore > 3 + HTP >24 mmHg (inicial) o aumento de > 6 mmHg durante la correccin quirrgica de los huesos largos.

El equipo mdico debe estar en capacidad de modificar la estrategia quirrgica de acuerdo a las modificaciones del estado hemodinmico del paciente durante la fijacin de las fracturas.

Algunos autores definen que el control de daos debe hacerse cuando: Ph <7.24 T < 35 Tiempo quirrgico estimado >90 minutos Coagulopata Transfusin > 10 U. de GR Candidatos a esto son: trauma mltiple con Fx de fmur o Fx inestable de Pelvis trauma mltiple en ancianos

si los pacientes fueron tratados con los conceptos anteriores, pueden ser candidatos a osteosntesis definitiva dentro de las primeras 24 horas si cumplen con los siguientes requisitos: estabilidad hemodinmica, buena saturacin de O2, Lactato < 2 mmol/L, PT y PTT en rango normal, plaquetas >90.000, autermicos, diuresis >1cc/kg/h y sin uso de inotrpicos.

Fractura de pelvis.
Su fractura puede comprometer estructuras vasculares (iliaca interna, glteas superiores, sacra media y venas plvicas), nerviosas (plexo lumbosacro) y/o urogenitales. Anatoma + ligamentos La estabilidad de las fracturas depende de la integridad de las estructuras oseas y ligamentarias, por lo tanto, cuando se rompe una sola parte, la fractura es estable y si se rompe en mas partes es inestable o si afecta el complejo anterior y el posterior. Estas ultimas fracturas tienen una mortalidad del 20%. Se producen por TRAUMAS DE ALTA ENERGA, accidentes de trnsito, cadas de altura y estn asociadas a lesiones de otros sistemas. La cinemtica de las lesiones producen lesiones asi: Compresin A-P + rotacin externa Compresin Lateral + rotacin interna Cizallamiento o desplazamiento vertical. Siempre en la evaluacin inicial se debe verificar la presencia de heridas y sus caractersticas. Las lesiones concomitantes mas frecuentes son las lesiones del plexo sacro (L2-S1) Las lesiones de vejiga y uretra son frecuentes y deben ser diagnosticadas desde la evaluacin inicial Las lesiones vaginales y rectales no son tan comunes pero deben ser detectadas tempranamente Para el Dx de fractura de pelvis, ante la sospecha diagnostica, se debe pedir una Rx A-P; tambin pueden necesitarse proyecciones adicionales de ENTRADA Y/O SALIDA para ver los complejos anteriores o posteriores de una mejor manera. Posterior al Dx de fractura inestable, se debe toma una TAC para una mejor valoracin de las caractersticas de la lesin. Clasificacin segn el mecanismo de lesin: I compresin lateral (LC) II compresin Antero-Posterior (APC) III Cizallamiento o Desplazamiento Vertical (VS) IV mecanismo combinado Las fracturas tipo I (LC) no se asocian a grandes sangrados, mientras que las Tipo II y III (APC y VS) requieren inmovilizacin precoz para disminuir el sangrado. Hay varias tcnicas de inmovilizacin de fracturas inestables como Traccin, fajas, frulas neumticas antishock y fijadores externos, siendo estos ltimos los mas recomendados.

Pacientes que persistan hemodinamicamente inestables a pesar de la fijacin y el tratamiento mdico, se puede indicar la arteriografa con embolizacin arterial o el empaquetamiento anterior de la pelvis. Actualmente la tcnica ms utilizada y con mejores resultados para las fracturas inestables de pelvis en pacientes inestables es la utilizacin de fijadores externos tipo C-clamp en las fases iniciales del trauma.

Fractura de Huesos largos

De mayor mortalidad y mayor sndrome de dificultad respiratoria es la Fractura Bilateral de fmur 30-40% de los pacientes con trauma en huesos largos de M.I.s tienen trauma mltiple, que adems deben ser estabilizadas en las primeras 24 horas, mejorando el pronstico con respecto a tasas de morbimortalidad.

En ancianos
El control de daos tambin debe ser precoz, pero primando sobre todo el manejo hacia la estabilizacin hemodinmica, luego vendr la estabilizacin ortopdica que permita la movilizacin temprana, evitando complicaciones sistmicas

Fracturas abiertas
No comprometen por si mismas la vida del paciente, pero el 30% tienen politrauma severo. Se clasifican de acuerdo al tiempo de evolucin, tamao de la herida, complejidad de los trazos, grado de contaminacin y mecanismo del trauma. Fx Abierta G1: < 1cm, de 2 fragmentos, minima contaminacin, mecanismo indirecto de adentro hacia afuera. Fx abierta G2: 1-5 cm, mayor contaminacin, grlmt por mecanismo directo de afuera hacia adentro, con mayor complejidad (al Rx) Fx abierta G3 (A,B y C): A lesin amplia de partes blandas, pero el hueso conserva inserciones musculares y el periostio (posibilidad de infeccin y amputacin es baja). B lesin de partes blandas extensa, con perdida de inserciones musculares y periostio. (Porcentaje de infeccin y/o amputacin del 30%) C lesin de partes blandas variable, con lesin arterial que requiere revascularizacin La lesion G3C e sla mas compleja y requiere valoracin de toda la extremidad para considerar o no la amputacin como mtodo teraputico. Se usa la escala MESS (Mangled Extremity Severity Score) y la escala resumida de lesin de Kellam, para tomar la decisin de salvar o no una extremidad, aunque prima el criterio mdico. Las fracturas abiertas tienen prioridad y se deben operar inmediatamente el paciente se encuentre hemodinamicamente estable.

El tto inicial consiste en desbridar todo tejido desvitalizado, explorarla proximal y distalmente, lavar bien, buena hemostasia, reduccin y fijacin de la fractura; cubriendo bien el hueso y dejando las heridas originales abiertas En las heridas severas se debe hacer un desbridamiento adicional a las 48 horas, para lograr un cierre adecuado.

*Algunos pacientes con traumas multiples, inestables hemodinamicamente y con Fx abiertas grado 3 B o C, pueden requerir como Cirugia de control de daos la AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD.

Los das 1-5 no son seguros para la estabilizacin definitiva de las lesiones; tambin despus de 14 dias con fijaciones externas se aumentan las probabilidades de infeccin, por lo que probablemente las fijaciones internas definitivas deben hacerse entre ese intervalo de tiempo, dependiendo de cada paciente.

Trentz y cols., teniendo en cuenta la fisiopatologa de los pacientes politraumatizados, propusieron el momento de realizacin de los distintos tratamientos:
Estado fisiolgico Compromiso de funciones vitales Pacientes en extremis Hiperinflamacin Oportunidad de ventana Inmunosupresin Recuperacin Procedimiento operatorio Ciruga salvadora Ciruga de control de daos Solamente examen secundario Ciruga definitiva planificada No ciruga Ciruga reconstructiva definitiva Momento Primer da Primer da Das 2-4 Das 5-10 Segunda semana Despus de la 3ra semana

Otras indicaciones para el CDO

ISS > 35 (mltiples lesiones que amenazan la vida o combinaciones de lesiones seas, vasculares) Trauma plvico abierto con lesin importante de ms de un sistema. Lesin sea con cualquier trauma vascular retroperitoneal. Mltiples fracturas de los miembros. Tcnicas de CDO fasciotomias, revascularizacin de lesiones vasculares, debridamiento de heridas, fijaciones externas, estabilizacin de Fx vertebrales inestables, estabilizaciones externas de pelvis con C-clamp, empaquetamiento de pelvis.

Efecto del segundo golpe

Protocolo de Hannover