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Dra.

Leonino Patricia
Área PTGI Servicio de Obstetricia
TEMA:
HEMORRAGIA 2° MITAD DEL EMBARAZO

3. Placenta previa
4. Desprendimiento de placenta normoinserta
5. Rotura uterina
6. Rotura del seno marginal
7. Rotura de vasa previa
Placenta previa
Definición: Se denomina así a la implantación parcial o
total de la placenta en el segmento inferior uterino.
Segmento inferior: Se forma durante el embarazo a
expensas del istmo .
Límite superior coincide con el límite del peritoneo visceral
y parietal.
Límite inferior coincide con el orificio cervical interno.
Frecuencia: Es más frecuente en multíparas
Etiología

La implantación es anómala ,
es decir en el segmento inferior

Por alteración del endometrio


cicatrices uterinas ( cesárea anterior)
Endometritis, miomas, lesiones por raspados,
Patogenia

Hemorragia

por la distensión del segmento inferior,


que no es acompañada por la placenta.

Produce hemorragia por roturas


de vasos parietales y por la placenta desprendida.

Clasificación

A) Oclusiva total: La placenta se implanta sobre el OCI.


B) Oclusiva parcial: OCI ocupado parcialmente por la placenta.
C) Marginal: El borde placentario llega al margen del OCI
D) Lateral: el borde placentario se encuentra a menos
de 10 cm del OCI
Placenta previa Placenta previa
OCLUSIVA OCLUSIVA
TOTAL PARCIAL

Placenta previa Placenta previa


MARGINAL LATERAL
Sintomatología

El síntoma principal la hemorragia


•Aparece en los últimos meses del embarazo.
•Se presenta de forma espontánea,
•sin contracciones uterinas,
•no es acompañada de dolor,
• es de color rojo rutilante y suele repetirse a intervalos
variables (es intermitente).

Diagnóstico

•El tacto vaginal puede contribuir, estando el cuello dilatado,


al desprendimiento de la misma.
Deberá ser realizado en un medio quirúrgico y se toca un
“acolchonamiento” entre el segmento y la presentación
•Ecografía: constituye el diagnostico de certeza.
Diagnóstico diferencial

•Desprendimiento de placenta
normoinserta
•Rotura de seno marginal
•Rotura de vasa previa

Pronóstico
Mortalidad materna 1.5%. Mortalidad fetal 25 a 40%

Tratamiento
La conducta terapéutica esta determinada por la
intensidad de la hemorragia y la edad gestacional.

Se efectuará un tratamiento médico consistente en:


•Reposo en cama
•Útero inhibición*
•Maduración pulmonar antes de las 34 sem
Tratamiento de la uteroinhibición

Isoxsuprina

Nombre comercial DUVADILAN

Oral: 20mg, 4-3 veces por día,


En infusión intravenosa, adicionando el contenido de 10
ampollas a 500ml de solución glucosada al 5% o de
solución fisiológica
La dosis debe ser ajustada individualmente,
controlando la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Debe prestarse especial atención en pacientes
hipertensos.
Rotura de seno marginal
Es un colector vascular denominado seno marginal
placentario a través del cual circula sangre venosa materna
que retorna hacia los senos venosos uterinos.
Es mas frecuente durante el embarazo que durante el parto
Clínica
Su cuadro se asemeja al de la placenta previa:
hemorragias abundantes rojas, espontáneas, indoloras,
generalmente únicas.
No se asocia a hipertonía uterina y descompensación.
El modo de confirmar el diagnostico es diferenciarlo de la placenta
previa
Rotura de vasa previa
La inserción velamentosa del cordón implica el transcurso de los
vasos desde el feto hasta la placenta a través de las
membranas.
Puede suceder que los vasos crucen por encima del OCI y en
este sitio pueden romperse en el momento de la rotura de las
membranas. La hemorragia es indolora, de sangre fresca-similar
a la placenta previa y pone en grave peligro al feto (mortalidad
Desprendimiento de placenta
normoinserta

Definición:
Se denomina al desprendimiento, parcial o total, de la
placenta, tanto durante el embarazo como durante el
trabajo de parto.

Etiología:
Asociado en el 40 al 60% de los casos con
Patogenia
preeclampsia. La hipertonía
Patogenia

El miometrio
• comprime a las venas no así a las arterias
• aumenta la presión en los capilares y en los
lagos sanguíneos dando origen al
desprendimiento.
• El desprendimiento de los cotiledones origina
acumulación de sangre entre la placenta y la
pared uterina

constituyendo un hematoma retroplacentario.

La sangre puede disecar evacuarse


al
las fibras musculares, exterior
y acumularse
Diagnóstico.

•Comienzo con dolor brusco e intenso


•Hemorragia de color oscuro, poco abundante e intermitente
(puede no estar presente)
•Hipertonía uterina (Útero leñoso)
•Si el desprendimiento es importante, el feto puede sufrir anoxia
y muerte.
•Anemia. Shock. Alteración de la coagulación.

El tacto vaginal revela tensión en las membranas ovulares.


Si las membranas ovulares están rotas puede verse sangre
mezclada con líquido

Diagnostico diferencial
•Placenta previa
•Rotura de seno marginal o vasa previa.
•Rotura uterina
•Procesos abdominales agudos
Evolución
Es dependiente del área de desprendimiento.
En casos de comprometer más del 50% de la placenta
producir la inmediata muerte fetal y en casos desfavorables
con graves cuadros de hemorragia y la muerte materna.

Tratamiento
Compensar el estado hemodinámica.
Se realiza cesárea de urgencia
Controlar la coagulación (el desprendimiento puede dar
hipofibrinogenemia)
Control de la atonía uterina. Puede producir útero de
couveliere
Útero de Couveliere
El músculo uterino presenta infiltrados sanguíneos y
petequias subperitoneales de tamaño variable.
La hemorragia intramiometrial ocurre más intensamente
en la zona de implantación placentaria.
Este infiltrado sanguíneo es causante de atonía uterina
postparto.
Tratamiento :Histerectomía total.

Rotura uterina
Definición:
Es la efracción total o parcial de la pared del útero grávido.
Abarca el miometrio.
Frecuencia. 1 de cada 1500 partos

Factores determinantes
1. Obstáculo en la progresión del parto: Relacionado con el parto
obstruido
Causas maternas: distocia de cuello uterino, estenosis cicatrizal
de vagina.
Causas fetales: Presentaciones anómalas (frente, cara, situación
transversa),malformaciones (hidrocefalia).

Traumatismos sobre el útero


Traumatismos provocados: perforación con curetas, sondas y
objetos para provocar el aborto.
Versiones internas, fórceps altos.
B: Factores predisponentes
Edad avanzada
Multiparidad
Lesiones de la pared uterina: cicatrices uterinas previas:
cesáreas y miomectomías
Procesos inflamatorios del útero
Hipoplasia y malformaciones del útero.

Tratamiento: Resolución en quirófano, en forma inmediata al


diagnóstico
con reparación de la solución de continuidad uterina.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Placenta Previa Rotura uterina Rotura


Desprendimiento de vasa
de previa
placenta y seno

marginal
* Hemorragia * escasa
* sin dolor * dolor *Hemorragia * Se
* Sin contracción * hipertonía diagnostica
* De color rojo * oscuro *dolor si se descarta
* Auscultación * dificultosa *hipertonía placenta
previa
fetal normal *rojo
*dificultosa
*anteced. de
cesáreas,
desgarros cervicales
Placenta Previa Rotura uterina Rotura de vasa
Desprendimiento previa y seno
de placenta marginal

* Hemorragia * escasa *Hemorragia * Se diagnostica


* sin dolor * dolor *dolor si se descarta
* Sin contracción * *hipertonía placenta previa
hipertonía
* De color rojo * oscuro *rojo
* Auscultación * *dificultosa
dificultosa *anteced. de
fetal normal cesáreas,
Caso clínico desgarros cervicales
Paciente de 24 años
Gestas5 cesáreas 3 Aborto provocado 1
Cursa embarazo de 32 semanas y concurre a la
guardia de Obstetricia con pérdida de sangre roja por
genitales.
Al interrogar a la paciente refiere que comenzó en el
día de hoy con esta perdida ,sin ningún otro síntoma.
En qué diagnóstico pensamos?
Qué estudios complementarios pedimos?
Auscultación de latidos fetales +
Placenta Previa Desprendimiento
Rotura uterina Rotura de vasa
de placenta previa y seno
marginal

* Hemorragia * escasa
* sin dolor * dolor *Hemorragia * Se diagnostica
* Sin contracción * hipertonía *dolor si se descarta
* De color rojo * oscuro *hipertonía placenta previa
* Auscultación * dificultosa *rojo
*dificultosa
fetal normal *anteced. de
cesáreas,
desgarros cervicales
Caso clínico
Paciente de 35 años
Gestas 9 partos 5 cesárea 3
Paciente en sala de partos
La paciente tuvo un período dilatante prolongado
Y estuvo en dilatación completa (período expulsivo prolongado)70minutos.
Tiene parto normal ,nace feto vivo deprimido.
Se realiza alumbramiento, pero inmediatamente se observa salida de sangre
rojo en forma moderada que no cede
Útero en hipertonía no se relaja.
En que pienso?
Placenta Previa Rotura uterina Rotura de vasa
Desprendimiento previa y seno
de placenta marginal

* Hemorragia * escasa *Hemorragia * Se diagnostica


* sin dolor * dolor *dolor si se descarta
* Sin contracción * *hipertonía placenta previa
hipertonía
* De color rojo * oscuro *rojo
* Auscultación * *dificultosa
dificultosa *anteced. de
fetal normal cesáreas,
Caso clínico desgarros cervicales
Paciente de 24 años
Gestas 4 Partos 3
En trabajo de parto se encuentra en período dilatante
Con 5 cm de dilatación.
La paciente presenta edemas en miembros inferiores
TA 150/90
Y en un momento comienza con contracciones uterinas con duración
prolongada hasta que se constata que el útero no se relaja y continúa
en contracción (hipertonía).Latidos fetales 80 por minuto.
En qué pienso?