Signos de alarma.

Hemorragia de la
segunda mitad del embarazo
• Sangrado vaginal profuso.
• Taquicardia materna.
• Hipotensión arterial.
• Taquípnea.
• Alteración de la frecuencia cardiaca
fetal o ausencia de latidos, palidez
marcada.
PLACENTA
PREVIA
Se denomina PP cuando hay una
implantación anormal de la placenta por
carencia de superficie inadecuada en el
fondo uterino.
ETIOPATOGENIA

 Capacidad de fijación del trofoblasto:

- Si es normal: La implantación ocurre en el fondo uterino

- Si es precoz: Se implanta en la trompa (embarazo tubàrico)
- Si es retardad: Se implanta en el segmento inferior o, incluso,
en el cérvix.
- Si esta muy retardada: No hay implantación.

 Capacidad de recepción del endometrio:

- Capacidad insuficiente de la decidua del fondo uterino: el

huevo se implanta directamente en el segmento inferior
- Capacidad insuficiente de la decidua: el huevo se implanta
en el cuerpo, pero para cumplir su función se expande
alcanzando el segmento inferior
- Si la decidua del fondo uterino esta indemne, la implantación
ocurre a este nivel, pero, si existe alguna alteración a este
nivel, la placenta se extiende hace el segmento inferior
buscando mejores zonas donde implantarse.
 FACTORES DE RIESGO
ASOCIADOS

 Gran multípara
 Mayor de 35 años
 Antecedentes : LU,
endometritis, CA,
miomectomia.
 Periodo inter- genèsico
corto
 Placenta grande o
anormalmente insertada
 Tumores uterinos.
 CLASIFICACION:

Cuando el
El borde de La placenta Cuando la
borde de la
la placenta ocluye solo placenta
placenta se
coincide una parte ocluye todo
halla a 2cm
con el OCI. del OCI. el OCI.
del OCI
  Gestación mayor de 22
semanas
CUADRO CLINICO
 Sangrado vaginal rojo vivo,
liquido, rutilante e indoloro.
 Compromiso de la vitalidad
fetal y materna.

 Hb y hto
EXAMENES AUXILIARES
 Grupo sanguíneo y factor RH
 Perfil de coagulación
 RPR o vdrl
 Prueba de Elisa VIH i prueba
rápida
 Urea, creatinina
 Ecografía obstétrica
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA

Aumento brusco de la presión venosa uterina en el

espacio inter velloso, rotura, hematoma y
desprendimiento placentario.
FISIOPATOLOGIA

Existe un aumento del tono y la presión intramiometral, con

lo que se produce el colapso de las venas. De esta
manera, la sangre que llega al útero, tiene dificultades
para ser evacuada. Aumenta entonces la presión
sanguínea dentro de los espacios intervenosos alcanzando
valores muy altos, hasta que se rompen y dan origen al
hematoma y al desprendimiento.
 Antecedentes de DPP

FACTORES DE RIESGO Preeclampsia

ASOCIADOS

Cordón corto

Consumo de cocaína,
Gestante añosa PBC

Embarazo
Multipara múltiple

Polihidramnios
CLASIFICACION

DPP con hemorragia oculta: Cuando el

desprendimiento solo afecta al centro de la
placenta.
SEGÚN EL
SANGRADO DPP con hemorragia externa: Cuando el
desprendimiento se inicia en los bordes de
la placenta.

Sin manifestaciones, su dx es posterior al

parto y el desprendimiento es inferior a 1/6

Hemorragia externa e hipertonia leve, la

superficie oscila entre 1/3 y 1/6 y puede
SEGÚN LA asociarse con SFA
GRAVEDAD
Hemorragia externa y/o interna. La
superficie es mayor de 1/3, hipertonia
severa con SFA o muerte fetal.
DP total acompañado de shock materno,
hemorragia externa e interna, muerte
fetal y frecuentemente presencia de CID.
 CUADRO CLINICO

 Sangrado vaginal de color

oscuro y serohematico.
 Dolor abdominal
constante, con reacción
de defensa muscular e
hipersensibilidad del útero
a la palpación.
 Dinámica uterina
aumentada
 Compromiso fetal
 Compromiso materno en
los signos generales según
la cuantificación de la
hemorragia y eventos
asociados.
EXAMENES AUXILIARES

 Hb y hto
 Grupo sanguíneo y factor RH
 Perfil de coagulación
 RPR o vdrl
 Prueba de Elisa VIH i prueba
rápida
 Urea, creatinina
 Ecografía obstétrica
 ROTURA UTERINA

Rotura de las fibras musculares del útero sujeto a

estiramiento excesivo, que vence su capacidad de
distensión.
 CLASIFICACION

 SEGÚN EL ESTADO PREVIODEL UTERO:

-RU primario: Ocurre en útero intacto
-RU secundario: Ocurre en un útero
cicatricial
 SEGÚN SU ETIOLOGIA:
-RU traumática
-RU espontanea
 SEGÚN SU LOCALIZACION:
- Segmentaria
-Corporal
 SEGÚN SU GRADO DE COMPROMISO
DEL PERITONEO:
-RU completa: afecta todas las capas
del útero, incluso el peritoneo
-RU incompleta: El peritoneo esta
indemne y separa ambas cavidades.
 SEGÚN EL MOMENTO DE OCURRENCIA:
-RU en el embarazo
-RU durante el parto.
FACTORES DE RIESGO • Cirugía uterina previa
• Desproporción feto pélvica
• Trabajo de parto disfuncional
• Gran multípara
• Antecedente de legrado uterino y/o
infección uterina
• Primigesta añosa
• Embarazo múltiple

CUADRO CLINICO

 Sangrado vaginal rojo oscuro escaso

 Hiperdinamia
 Cese de C.U y palpación de partes
fetales en rotura establecida
 Dolor intenso
 Latidos cardiacos fetales variables o
ausentes.
EXAMENES AUXILIARES

 Hb y hto
 Grupo sanguíneo y factor
RH
 Perfil de coagulación
 RPR o vdrl
 Prueba de Elisa VIH i prueba
rápida
 Urea, creatinina
 Ecografía obstétrica
MANEJO SEGÚN NIVEL DE
COMPLEJIDAD Y
CAPACIDAD RESOLUTIVA
ESTABLECIMIENTOS CON FUNCIONES OBSTETRICAS Y NEONATALES
PRIMARIAS BASICAS- FONP Y FONB (CATEGORIAS I-1, I-2, I-3, I-4)
Reconocer los signos de alarma y factores asociados.
• Ante la sospecha diagnóstica, estabilizar y referir inmediatamente.
• No realizar tacto vaginal ni colocar espéculo.
• En caso de presentar signos compatibles con shock actuar según lo
señalado en la Guía de Práctica Clínica de shock hipovolémico.
• Referencia oportuna con las siguientes medidas:
- Colocación de 2 vías EV seguras de Cloruro de Sodio al 9
con catéter endovenoso N° 18.
- Vía aérea permeable, si tiene oxígeno con catéter nasal a 3 litros por
minuto.
- Posición decúbito lateral izquierdo.
- Abrigo adecuado.
- Monitoreo estricto de funciones vitales por profesional capacitado.
- Estimar pérdidas sanguíneas.
- El acompañante debe ser un potencial donante de sangre.
• Comunicar al lugar de referencia.
• Colocar sonda Foley con bolsa colectora de preferencia.
• Referir a establecimiento FONE, acompañado por profesional
capacitado en atención de parto y manejo de shock hipovolémico.
 ESTABLECIMIENTOS CON FUNCIONES OBSTTRICAS Y
NEONATALES ESENCIALES- FONE (CATEGORIAS II-1, II-2)

Aplicar medidas generales realizadas en establecimientos con FONP y/o

FONB.
• Manejo multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas.
• Asegurar buen acceso a vía venosa: vía endovenosa segura,
flebotomía o catéter central.
• Realizar examen clínico general y preferencial obstétrico.
• Determinar el estado general de la paciente.
• Monitoreo materno-fetal estricto:
- Presión arterial, pulso, latidos fetales, dinámica uterina y tono uterino
cada 15 minutos.
- Delimitar fondo y altura del útero.
- Colocar paño perineal permanente para cuantificar el sangrado.
- Controlar diuresis horaria.
• Estabilizar en emergencia según gravedad del shock y solicitar
exámenes auxiliares respectivos
• Solicitar depósito de sangre.
• De acuerdo a la gravedad, hospitalizar (sala de hospitalización,
cuidados intermedios, UCI) o definir que pase a sala de operaciones.
• Realizar consentimiento informado a la paciente y/o familiares de la
intervención a realizar y sus posibles complicaciones.
 MANEJOS
ESPECIFICOS:
PLACENTA PREVIA
De acuerdo a la magnitud del sangrado:

• Hemorragia severa determinada por pérdida sanguínea que lleva a

cambios hemodinámicos, taquicardia, hipotensión arterial.
o Cualquiera sea la edad gestacional: cesárea.
o Procurar ingresar a sala de operaciones, previa o en forma simultánea a la
transfusión de paquete globular o sangre completa.
Si no se logra una hemostasia correcta en el segmento inferior a pesar de
técnicas conservadoras, proceder a histerectomía.
• Hemorragia leve, sin cambios hemodinámicos:
o Actitud conservadora dependiendo de la madurez pulmonar fetal,
coordinando con la unidad de neonatología:
* Feto inmaduro (edad gestacional mayor de 22 y menor de 34 semanas):
- Maduración pulmonar: Betametasona 12 mg c/24 horas, una por día por
dos días (2 dosis). Si no se cuenta con Betametasona usar Dexametasona 4
mg c/6 horas por 2 días (8 dosis).
- Culminar el embarazo por la vía más apropiada, si el sangrado no cede.
* Feto maduro: De acuerdo con las pruebas de madurez fetal (por
ecografía).
- Culminar la gestación por la vía más apropiada (parto vaginal o
cesárea) según el caso.
Según la localización de la placenta:

• Placenta previa total: cesárea.

• Placenta previa marginal o Inserción baja: parto vaginal
monitorizado.
• Placenta previa parcial: vía vaginal si el parto es inminente (dilatación
mayor de 8 cm) y el sangrado es escaso. Cesárea si el sangrado es
profuso.

DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA

Terminar el embarazo por cesárea independientemente de la

edad gestacional.
• Inminencia de parto: dilatación mayor a 8 cm Intentar el parto
vaginal con soporte hemodinámico. En caso de óbito fetal la
decisión de la vía del parto se hará individualmente.
• Útero infiltrado (útero de Courvalier) que no se contrae:
reposición de fibrinógeno, puntos de T. Lynch o histerectomía.
 ROTURA UTERINA

Inminencia de rotura uterina: Cesárea inmediata.

Rotura uterina:
• Laparotomía exploratoria.
• Proceder según hallazgos, paridad de la paciente y estado
general: Reparación de rotura o histerectomía.
 DIAGNOSTICO Y DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.

CLINICA PLACENTA PREVIA DPP ROTURA UTERINA

SANGRADO Rojo vivo Rojo oscuro Rojo oscuro escaso

VAGINAL (ausente en DPP
oculto 20% de los
casos)
TONO UTERINO Normal Aumentado Hiperdinamia en
inminencia de rotura
uterina.
Cese de c.u y
palpación de partes
fetales en rotura
establecida
DOLOR Ausente Presente Presente, luego cesa

LATIDOS Variables o Variables o ausente Variables o ausentes.

CARDIACOS FETALES ausentes

CAMBIOS
HEMODINAMICOS