HOSPITAL GENERAL DE ESCÁRCEGA

DR. JANELL ROMERO AGUILAR

CALLE 52 (57C Y 59 D) COL. SALINAS DE GORTARI

NOTA DE EVOLUCION E INGRESO A PISO

FECHA: 02 / 08 / 21 15 : 00 HRS cama:

PACIENTE: MICHELLE GLENIEL PEREZ LOPEZ SEXO: FEMENINO EDAD: 21 AÑOS

DIAGNÓSTICO: PUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO / PARTO EUTOCICO

SV: TA: 120/80 MMHG FC: 75LPM FR: 18 RPM TEMP: 36 °C

PACIENTE FEMENINO DE 21 AÑOS, QUE CURSA POR SUS PRIMERAS HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA, A SU INGRESO CON EL
DIAGNOSTICO DE EMBARAZO DE 38.5 SEMANAS DE GESTACION POR FUM Y TRABAJO DE PARTO EN FASE ACTIVA. REFIRIENDO DOLOR
TIPO OBSTETRICO, PERCIVIENDO MOVIMIENTOS FETALES, NEGANDO DATOS DE VASOESPASMO.

AHF: PREGUNTADOS Y NEGADOS.

APNP: VIVIENDA RURAL, DE 2 HABITACIONES, CUENTA CON BAÑO, PISO DE CONCRETO, CUENTA CON DRENAJE, LUZ ELECTRICA,
PAVIMENTACION. CUENTA CON SERVICIO DE RECOLECCION DE BASURA, ALIMENTACION REGULAR DE 2 COMIDAS AL DIA, CONSUMO
DE AGUA DE 1 L AL DIA, HIGUIENE BUCAL DE 3 VECES AL DIA, ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO, SIN TOXICOMANIAS.

APP: NIEGA ENFERMEDADES CRONICAS, NIEGA CIRUGIAS PREVIAS, NIEGA TRANSFUCIONALES, NIEGA HOSPITALIZACION. NIEGA
TRASNTORNOS MESTRUALES, NIEGA EVENTOS TRAUMATICOS, NIEGA INFECCTO CONTAGIOSIS, NIEGA ALERGIAS, NIEGA VIOLENCIA.

AGO: MENARCA A LOS 13 AÑOS, RITMO MESTRUAL REGULAR DE 30X6, SIN DISPAREUNIA, IVSA A LOS 16 AÑOS, PAREJAS SEXUALES 1,
G1, P1, A0, C0, FUM 04/11/2020, FPP 11/08/21 NO TIENE METODO DE PLANIFICACION FAMILIAR .

ACTUALEMNENTE ENCUENTRO PACIENTE DESPIERTA, CONCIENTE, TRANQUILA, COOPERADORA. REFIERE DOLOR LEVE EN VIENTRE,
NIEGA CEFALEA, TOLERANDO LA VIA ORAL, NIEGA NAUSEAS, VOMITO O DIARREA. URESIS Y EXCRETAS AL CORRIENTE, DEAMBULACIÓN
PRESENTE.
A LA EXPLORACIÓN FÍSICA SE ENCUENTRA CONSIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS NEURONALES, COOPERADORA, CON BUENA
COLORACIÓN DE TEGUMENTOS E HIDRATACIÓN, NORMOCÉFALO, PUPILAS ISOCORICAS NORMOFLEXICAS, CUELLO CILÍNDRICO, SIN
ADENOMEGALIAS PALPABLES, TÓRAX SIMÉTRICO NORMOLINEO, CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS, CON ADECUADA ENTRADA
Y SALIDA DE AIRE, PRECORDIO RÍTMICO DE BUEN TONO E INTENSIDAD, SIN AGREGADOS. ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE CON DOLOR
LEVE A PALPACIÓN. SE PALPA BUENA INVOLUCIÓN UTERINA Y SANGRADO TRANSVAGINAL ESCASO, PERÍSTALSIS PRESENTE. GENITALES
ACORDE A EDAD Y SEXO, CON PRESENCIA DE TOALLA TESTIGO, CON SANGRADO ESCASO, EXTREMIDADES INTEGRAS Y FUNCIONALES,
SIN LIMITACIOIN PARA LA MOVILIZACION. LLENADO CAPILAR INMEDIATO.

ANALISIS Y PLAN: FEMENINO DE 21 AÑOS CURSANDO POR SUS PRIMERAS HORAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA, SEGÚN LA GPC DE
“INTERVENCION DURANTE EL PUERPERIO FISIOLOGICO EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCION”, EL PUERPERIO FISIOLOGICO INMEDIATO SE
CONSIDERA COMO EL PERIODO QUE COMPRENDE LAS PRMERAS 24 HORAS POSTERIORES A LA CONCEPCION. EL PUERPERIO ES UN
PERIODO EN EL QUE SE REVIERTEN TODOS LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS QUE SE PRODUJERON DURANTE EL EMBARAZO CON LA SOLA
EXCEPCIÓN DE LOS CAMBIOS MAMARIOS QUE SE INTENSIFICARAN PARA MANTENER EL AMAMANTAMIENTO EXITOSO.
SE INDICA APEGO INMEDIATO Y LACTANCIA MATERNA INMEDIATA BASANDONOS EN LA GPC DE “VIGILANCIA Y MANEJO DEL TRABAJO
DE PARTO EN EMBRAZO DE BAJO RIESGO”, SE INCENTIVA AL CONTACTO PIEL A PIEL Y EL ALOJAMIENTO CONJUNTO INMEDIATO COMO
UN ESTANDAR DE ATENCION. PUESTO QUE LOS RECIEN NACIDOS SANOS DEBEN PERMANECER CON SU MADRE SIEMPRE QUE SEA
POSIBLE.
SE DECIDE SU INGRESO A HOSPITALIZACION DEL SERVICIO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA PARA VIGILAR SANGRADO TRANSVAGINAL E
INVOLUCIÓN UTERINA, CONTINUA CON ESQUEMA DE ANALGESIA. FOMENTO A LA LACTANCIA MATERNA EXCLUSIVA.

DR. CESAR EMILIO UC URIBE 1962108

R4 GYO FANNY AVILA 9653220 MIP MENA PACHE
 HOSPITAL GENERAL DE ESCÁRCEGA
DR. JANELL ROMERO AGUILAR
CALLE 52 (57C Y 59 D) COL. SALINAS DE GORTARI

NOTA DE ALTA DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Nombre: MICHELLE GLENIEL PEREZ LOPEZ SEXO: Femenino 21 Años
Fecha De Ingreso: 02/08/2021
Diagnóstico De Ingreso: Embarazo de 38.5 SDG por FUM / PRIMIGESTA
Fecha De Egreso: 0 /08/2021
Diagnostico De Egreso: Puerperio Fisiológico Inmediato / Parto Eutócico

Paciente femenino de 21 años de edad, cursando con embarazo de 38.5 SDG por FUM, que acude al servicio de urgencias por
presentar dolor tipo cólico en vientre bajo. Al ingreso se encuentra paciente con dolor moderado tolerable, salida de tapón mucoso,
percibe movimientos fetales, niega datos de vasoespasmo. AGO: G1, C 0, A 0, P 1. A la exploración se encuentra consiente,
orientado en sus tres esferas neuronales, cooperador, normocéfalo, pupilas isocoricas normoflexicas, tórax simétrico normolineo,
campos pulmonares bien ventilados, precordio rítmico sin agregados, abdomen globoso por útero gestante, AFU: 30 cm, PUVI, SL
PC, DD, FCF 142 por minuto con Doppler, actividad uterina esporádicas irregulares, al tacto vaginal con cérvix central, blando, con
90% de borramiento, 10 cm de dilatación, pelvis útil probada, extremidades inferiores no edema. Se pasa a sala de expulsión, se da
atención al parto. Se obtiene producto único vivo vía vaginal, sexo femenino con 2700 gr de peso y talla de 47 cm a las 12:27 hrs del
02/08/21, con Apgar 8/9 y Capurro de 37.1 SDG. Pasa el binomio a recuperación.

SIGNOS VITALES: TA: 110/60 mm/Hg FC:90 LPM FR: 21 RPM TEMP: 36.2 °C

Actualmente la paciente se refiere afebril, sin datos sugestivos de vasoespasmo, uresis al corriente, tolerando la vía oral, canaliza
gases. A la exploración física encuentro a paciente femenino consciente, orientada en sus 3 esferas neurológicas la exploración física
se encuentra cooperadora, con adecuada coloración de tegumentos, cabeza y cuello sin alteraciones, cardiopulmonar sin compromiso
aparente, abdomen, blando, depresible, dolor leve a la palpación profunda, perístalsis presente con útero involucionado infraumbilical
con buena contracción sin alteraciones presentes, genitales sin edema con presencia de loquios no fétidos. Extremidades integras y
simétricas, sin alteración vascular, buen llenado capilar sin edemas.

Paciente que por mejoría y buena evolución, ya no cuenta con criterios para continuar hospitalizada, por lo que se indica egreso a
domicilio con las siguientes indicaciones:
1. Alta por mejoría.
2. Cita en su centro de salud para control de su puerperio en 2 semanas.
3. Medicamentos:
a. Paracetamol 500 mg VO. Tomar 1 tab cada 8 hrs por 3 días.
b. Ácido fólico 0.4 mg VO. Tomar 1 tab cada 24 hrs por 30 días.
c. Fumarato ferroso 200 mg VO. Tomar 1 tab cada 24 hrs por 30 días.
4. Cita abierta a urgencias en caso de cualquier eventualidad.

DR.CESAR EMILIO UC URIBE 1962108

R4 GYO FANNY AVILA 9653220 MIP MENA