Foro de Temas Clave

METRORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL
EMBARAZO PROF. ADJ. DR. PABLO PUTTI
4 DE AGOSTO DE 2020
Definiciones

 Genitorragia –
 salida de sangre a través de los genitales externos
 Diagnósticos diferenciales

Origen del sangrado

Vulvorragia
Colporragia
Cervicorragia
Metrorragia
METRORRAGIA
NO GRAVÍDICA

GRAVÍDICA

METRORRAGIA GRAVÍDICA

PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO

SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

 CAUSAS DE METRORRAGIAS DE LA
SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO

PLACENTA ROTURA
DPPNI
PREVIA UTERINA

SENO
VASA PREVIA MARGINAL
 PLACENTA PREVIA

DEFINICIÓN:

PLACENTA QUE SE INSERTA TOTAL O

PARCIALMENTE EN EL SEGMENTO UTERINO
INFERIOR

MENOS DE 10 CM DEL OCI

FRECUENCIA: 1 / 200
1 / 20 MULTÍPARAS
Factores predisponente de
placenta previa
 DESVITALIZACIÓN DEL ENDOMETRIO

 CICATRICES :

 LEC – CESAREA – MIOMECTOMÍA

 MULTIPARIDAD – EDAD MATERNA AVANZADA

 EMBARAZO MULTIPLE

 IMPLANTACIÓN TARDÍA
 CLASIFICACIÓN

LATERAL MARGINAL OCLUSIVAS

MENOS 10 CM.
PARCIAL TOTAL
IMAGEN ECOGRAFICA PLACENTA PREVIA
OCLUSIVA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOINSERTA
 Desprendimiento total o parcial de la placenta antes de la
expulsión fetal

 Frecuencia 1% de los embarazos

 Representa el 30% de las metrorragias de la segunda mitad del
embarazo
 Alta mortalidad fetal
 Mortalidad materna del 1%
Clasificación de DPPNI

 De acuerdo al porcentaje de desprendimiento

 Grado 0 – asintomático. El diagnóstico es retrospectivo
 Grado I - leve, sangrado leve, ligera sensibilidad uterina
 Grado II - moderado, cuadro típico, hemorragia moderada o
ausente, sensibilidad uterina, hipertonía uterina, repercusión
materna y fetal.
 Grado III – intenso, sangrado vaginal, abundante o ausente,
hipertonía dolorosa, shock materno, muerte fetal, se asocia
frecuentemente con coagulopatía (CID).
Factores predisponentes

 Antecedente de DPPNI
 Estados hipertensivos del embarazo
 Edad materna avanzada
 Multiparidad
 Sobredistensión uterina por embarazo múltiple o polihidramnios
 Enfermedades con afectación del árbol vascular
 Trombofilias
 Traumatismo abdominal (incluyendo manipulación para versión
externa)
 Consumo de sustancias tóxicas
Rotura uterina
 Rotura total o parcial del útero con o sin expulsión del feto hacia la
cavidad peritoneal

 Clasificación
 Simple
 Compleja – puede involucrar otros órganos vecinos (vejiga, vagina o
recto)
Factores predisponentes

 Cesáreas previas
 Anomalías uterinas
 Traumatismos
 Cirugía uterina (miomectomía, cirugía fetal abierta)

 CAUSAS
Sobredistensión uterina (embarazo múltiple, polihidramnios, anomalías
fetales)
Versión fetal externa o interna
Perforación iatrogénica
Uso excesivo de uterotónicos
Distocia de parto
Vasa previa y rotura del seno
marginal de la placenta
Razonamiento clínico

 FP: IS, 23 años, unión estable, procedente Diagnóstico

de Montevideo, empleada Genitorragia
 Motivo de consulta: genitorragia Gravídica
De la segunda mitad del
 EA: Comienza en la tarde del día de la
consulta con genitorragia de sangre roja, embarazo
moderada, con coágulos que persiste, por
lo que consulta en emergencia.
 Cursa embarazo con FUM 6/09/19 no
confiable por ACO, FPP 16/06/20, al día de
hoy cursa 39 semanas de EG.
Razonamiento clínico
Origen de la genitorragia

Diagnóstico
Genitorragia – salida de sangre a

través de los genitales externos
Genitorragia  Metrorragia
 Diagnósticos diferenciales Gravidica
De la segunda mitad del
Origen del sangrado embarazo
Vulvorragia Hemodinamia estable
Colporragia Repercusión materna
Cervicorragia Repercusión fetal ?
Metrorragia
 Especuloscopia: se comprueba la
salida de sangre roja a través del
orificio cervical externo, escasa
cantidad.
Razonamiento clínico
Diagnóstico
 Este episodio comienza estando la paciente en
reposo, es indolora de sangre roja, con coágulos,
Genitorragia gravídica de la
percibe movimientos fetales, no presenta segunda mitad del embarazo
contracciones y niega pérdida de líquido.
 Embarazo de captación tardía a las 15 semanas,
Hemodinamia estable
mal tolerado por genitorragia en el segundo
trimestre, autolimitada por la que ingresa a las 26
semanas de embarazo. Cómo interrogar una
 De dicha internación la paciente aporta el
resumen de alta que informa ecografía obstétrica
genitorragia?
con edad gestacional acorde 26 semanas, con
placenta de inserción baja en contacto con el
●A. Aparición
orificio cervical interno. No se observan áreas de ●C. Cantidad
decolamiento, líquido amniótico normal,
crecimiento en P 25-50 para las 26 semanas. ●E. Evolución
 PA 120/70, RR 90 cpm, pulso lleno, piel y mucosas
hipocoloreadas, lúcida, eupneica, bien orientada
●C. Color
en tiempo y espacio. ●O. Olor
●R. Repercusión
Razonamiento clínico
Internación la paciente aporta el

resumen de alta que informa Antecedente de la
ecografía obstétrica con edad
gestacional acorde 26 semanas, internación, placenta
con placenta de inserción baja en
contacto con el orificio cervical
de inserción baja
interno. No se observan áreas de
decolamiento, líquido amniótico
AO de aborto con LEC
normal, crecimiento en P 25-50 CST por sangrado
para las 26 semanas.
 AO: 3 gestaciones, 1 aborto
Multiparidad
espontáneo que requirió legrado,
1 CST a las 34 semanas por
¨sangrado¨ y un parto normal
posterior de término.
 ¿Hay factores predisponentes
para Placenta previa?
Razonamiento clínico
Diagnóstico
 Abdomen: AU 34 cm. Feto único, Genitorragia 
longitudinal, cefálica, dorso a
derecha, LF 150 con Doptone.
Metrorragia
 No se comprueban contracciones
Gravidica
durante el examen físico. De la segunda mitad del
 Tono uterino normal. embarazo
Hemodinamia estable
Sin Repercusión materna
Sin Repercusión fetal
Razonamiento clínico

 Especuloscopía: se comprueba la Diagnóstico

salida de sangre roja a través del Genitorragia  Metrorragia
orificio cervical externo, escasa
cantidad.
Gravidica
De la segunda mitad del
 TV: cuello posterior, 2 cm de longitud
cerrado, sangre roja escasa al guante.
embarazo
Impresiona tactarse acolchonamiento Hemodinamia estable
a través del fondo de saco lateral Repercusión materna
derecho. Repercusión fetal
¿Diagnostico positivo?
Placenta previa
DPPNI
Rotura uterina
Placenta
previa
En suma
Diagnóstico clínico positivo
 23 años
 3 G - 1 AE -1 CST -1 Parto Placenta previa
 39 semanas
 Metrorragia de la segunda
mitad del embarazo ¿Paraclínica?
 Características de la
metrorragia
 Repercusión materna y fetal
 Examen genital
 PARACLÍNICA

Grupo sanguíneo ABO y Rh. ECOGRAFIA OBSTETRICA

Hemograma MONITOREO FETAL

Crasis completa OTROS (SEGÚN CASO)

 COMPLICACIONES

MATERNAS FETALES
HEMORRAGIA
PREMATUREZ
INFECCION
DISTOCIAS
ACRETISMO
HEMORRAGIA
ATONIA
HIPOXIA FETAL
SHOCK
TRAUMA OBSTÉTRICO
S. SHEEHAN

TEP
 TRATAMIENTO
1 - VÍA AEREA 5 - HIGIÉNICO –
DIETETICO
2 - VIAS VENOSAS
6 – MEDICAMENTOSO
3 - REPOSICION: - CRISTALOIDES UTERO INHIBICIÓN ??
- COLOIDES
- SANGRE 7 – CENTRO 3er. NIVEL
4 - SONDA VESICAL
(EVENTUALMENTE)
 CONDUCTA

OCLUSIVA

PARTO
VAGINAL CESAREA

??? ???
 EN ESTA PACIENTE :

39 SEMANAS

Rh Negativo

Cesareada anterior

PLACENTA PREVIA OCLUSIVA

CONDUCTA: _________