Pancreatitis aguda

DEFINICION

La pancreatitis aguda es la inflamación

aguda del páncreas con grado variable
de compromiso de los tejidos regionales y
diferente grado de compromiso sistémico.
ETIOLOGIA

 La litiasis biliar ( 70% de los casos

según Diehl y col.)
 Alcoholismo (Olsen y col.)
 Los traumatismos cerrados del abdomen,
así como la cirugía abdominal, en
particular la exploración de la vía biliar.
 La litotricia extracorpórea (0.03-3%).
 Como complicación de una CPRE.(ERCP)
 Secundaria a un transplante de órganos.(alta
mortalidad).
La hipertrigliceridemia TG superior a los
1.000 mg/dl.
Infecciosa: Virus de la parotiditis V.I.H ,
el citomegalovirus, la fiebre tifoidea, la
salmonelosis y la leptospirosis.
Drogas: azatioprina, diuréticos tiacídicos,
fursemida, sulfas, metronidazol, tetraciclina,
eritromicina, estrógenos .
Misceláneas: T pancreáticos o ampulares,
cuerpos extraños obstruyendo la papila,
coledococele, hipertensión del esfínter de
Oddi, enfermedad de Crohn, hemólisis
intravascular aguda, lupus sistémico, etc.
Idiopática 15 - 25% de los casos
Diagnóstico

1. Historia clínica.

 Son importantes los antecedentes personales y

familiares.
 Dolor en hemiabdomen superior, usualmente
serio irradiado a región lumbar (dolor en
cinturón), el paciente no encuentra posición
apropiada de alivio.
 Nauseas acompañado de variables grados de
vómitos. (en mas de diez ocasiones)
 Puede estar presente la fiebre.
En el examen físico:
Siempre se deben incluir el peso, la talla,
el índice de masa corporal (IMC), la
temperatura, la saturación de oxígeno
(SAO2), la frecuencia cardiaca, la
frecuencia respiratoria y la tensión
arterial.
signo de Cullen signo de Turner
Exploración del tórax puede demostrar
una disminución del murmullo vesicular
en las bases, lo que traduce la existencia
de atelectasia o de derrame pleural, por
lo general en base izquierda
Marcadores enzimáticos.

Elevación en los niveles séricos y/o en orina de

amilasa, más de 3 veces el rango normal .

-Determinaciones sanguíneas de: leucocitos,

hematocrito, glucemia e iones.

• Amilasa: 4 veces el valor normal.

• Lipasa: 2 veces el valor normal.

Mayor sensibilidad AMILASA P (pancreática)

Exámenes complementarios de ingreso
1. Hemograma.
2. Perfil hepático completo ,función
renal,electrólitos (Na, K, Ca), LDH, glucemia,
gases arteriales. PCR.
3. Tiempos de coagulación
4. Radiografía de tórax PA y lateral. Se solicita
al inicio para excluir perforación de víscera hueca
y determinar el compromiso pleural o pulmonar
consecutivo a la pancreatitis.
5. Ecografía hepatobiliar.
6. Tomografía abdominal (TAC de abdomen
c/contraste)
Predicción de gravedad
Criterios de gravedad durante la valoración
inicial:
1. Apariencia clínica.
2. Presencia de más de tres criterios de Ranson.
3. APACHE >8
4. Presencia de signos de falla orgánica:
• Choque (presión arterial sistólica <90 mm Hg).
• Insuficiencia respiratoria (paO2<60 mm Hg).
• Insuficiencia renal (creatinina sérica >2 mg/dl
tras rehidratación).
• Hemorragia gastrointestinal (>500 ml en 24 h).
Criterios de gravedad durante la valoración 48
horas después de la admisión:

1. Impresión clínica de la gravedad.

2. PCR>15 mg/dl.
3. Falla orgánica múltiple.
4. Más de tres criterios de Ranson a
las 48 horas.
5. Presencia de necrosis pancreática
en la TAC.
El grado de gravedad por TAC, se utiliza
la clasificación de Balthazar

Otros estudios imaginológicos

1· Resonancia magnética.
2· Colangio-resonancia
3. Ecoendoscopia (ultrasonido endoscópico).
Antibióticos profilácticos

1· Imepenem, 500 mg EV cada 8 hrs.

2· Cefuroxima, 4,5 g EV al día,
3·Ciprofloxacina, 200 (400) mg EV cada 12 hrs.
más metronidazol, 500 mg EV cada 8 hrs.
Tratamiento endoscópico de la pancreatitis biliar
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Indicaciones:

• Pancreatitis grave.
• Colangitis.
• Evidencia de Coledocolitiasis o probabilidad.
El procedimiento se realiza en las primeras 72
horas después del inicio del dolor.
Se practica papilotomía o se coloca un stent
biliar cuando no se logre liberar la obstrucción.
Riesgo de coledocolitiasis
Parámetros de ecografía hepatobiliar (dilatación
de la vía biliar) y enzimas del perfil hepático
(bilirrubina directa y transaminasas).

• Grupo I. Riesgo alto: vía biliar dilatada y

elevación de pruebas hepáticas (transaminasas e
hiperbilirrubinemia directa). Se recomienda
CPRE.
• Grupo II. Riesgo intermedio alto: alteración en
dos de los tres parámetros enunciados. Se
recomienda CPRE.
Riesgo de coledocolitiasis

• Grupo III. Riesgo intermedio bajo: alteración

en sólo uno de los parámetros.
Se recomienda un estudio no invasivo, como
colangiorresonancia o ecoendoscopia (según
disponibilidad).
• Grupo IV. Riesgo bajo: vía biliar normal y sin
alteración de las pruebas hepáticas.
Se recomienda colangiografía transcística
intraoperatoria.
Momento de la colecistectomía en pancreatitis
biliar

1. Pancreatitis leve. Y . Pancreatitis grave. Se

practica después de la resolución del cuadro,
según criterio del cirujano.

GENERALMENTE DESPUES DE 21 A 30 DÍAS

DE CESAR EL CUADRO CLÍNICO
 Complicaciones sistémicas precoces
(Asociadas a fallo multiórgano)
 Shock, IRA, Encefalopatía, Insuficiencia
renal aguda , complicaciones metabólicas).
 Complicaciones intermedias (Debido a
fenómenos locales entre la 2da – 5ta
semana posterior al ataque agudo).
 - Necrosis pancreática y ó peripancreática.
 - Abscesos y pseudoquistes pancreáticos y
sus complicaciones (¨fístulas¨).
 Complicaciones tardías:
 -Hemorragia local, Ascitis pancreática, etc.
CONSENSO PANCREATITIS AGUDA

SEMICYUC 2016

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO EN

CUIDADOS INTENSIVOS DE LA PANCREATITIS
AGUDA
PARTICIPANTES

Médicos intensivistas nacionales e

internacionales, radiólogos, cirujanos,
gastroenterólogos, médicos de los servicios
de Urgencias y otros médicos implicados en el
tratamiento de la pancreatitis aguda.
 CONSENSO PANCREATITIS AGUDA
SEMICYUC 2012

La nueva clasificación define la gravedad sobre

la base de factores determinantes de la
evolución:

 Necrosis (peri) pancreática

 Falla orgánica
Las tres fallas orgánicas mas frecuentes:

 Fracaso cardiovascular
 Fracaso respiratorio
 Fracaso renal

Para determinar la gravedad es suficiente

la aparición de uno de ellos.
 Pancreatitis aguda leve:

Ausencia de la necrosis (peri) pancreática

como de fallo orgánico.

 Pancreatitis aguda moderada:

Presencia de cualquier tipo de necrosis (peri)

pancreática estéril o fallo orgánico
transitorio.
 Pancreatitis aguda grave:

Presencia de cualquier grado de necrosis

(peri) pancreática infectada o fallo orgánico
persistente.

 Pancreatitis aguda crítica:

Presencia de necrosis (peri) pancreática

infectada y fallo orgánico persistente.
Fallo orgánico transitorio.-

Se resuelve en un periodo corto de tiempo

tras aplicar las medidas de soporte
adecuadas.

Fallo orgánico persistente.-

No se resuelve en un periodo corto de

tiempo tras aplicar las medidas de soporte
adecuadas.
 fallo orgánico cardiovascular

Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS)

<90mmHg o disminución en 40mmHg de PAS
basal, con signos de hipoperfusión tisular
(lactato >3mmol/l); saturación de oxígeno
venosa central (SvcO2)<70%.
 fallo orgánico respiratorio

Fallo respiratorio. PaO2<60mmHg basal (sin

O2 suplementario); o PaO2/FiO2<300mmHg.

fallo orgánico renal

Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina

basal por 2, y/o disminución del flujo urinario
(oliguria) <0,5ml/kg/h×12h.
 Criterios de ingreso precoz en UCI-
nuevos conceptos

Pancreatitis aguda potencialmente grave.- es la

pancreatitis aguda que presenta uno o mas fallos
orgánicos (hipotensión arterial, insuficiencia
respiratoria, renal) o signos de alarma.

 Signos de alarma.- indican una posible

evolución desfavorable, y pueden ser clínicos,
radiológicos, analíticos que se enumeraban en
la clasificación de Atlanta.
 SIGNOS DE ALARMA:
Clínicos.- Obesidad, edad, defensa abdominal,
derrame pleural, alteración de conciencia.

Analíticos.- PCR >150 mg/l; procalcitonina (PCT)

> 0,5 ng/ml; o elevación progresiva en 48 hrs.;
Hematocrito > 44%; Procalcitonina superior a
0,5 ng/ml en las primeras 24 hrs.

Radiológicos .- derrame pleural, liquido libre

peritoneal

Escalas pronosticas.- APACHE II > 8 ; APACHE

0 > 6
RANSON-GLASGOW > 3 PUNTOS
Diagnostico por imagen.-

TAC abdominal con contraste endovenoso solo

esta indicado en las pancreatitis agudas graves
o en las inicialmente leves con mala evolución
clínica.
Criterios de alarma grave en imagenología.-
Necrosis pancreática o presencia de colecciones
peripancreaticas (grad0 D yE en TAC por
Baltazar)

Tratamiento:
Drenaje interno-externo endoscópico o drenaje
percutáneo
ACTITUD QUIRÚRGICA ANTE LA PAG O PAC
SIN Y CON NECROSIS Y SEPSIS ANCREÁTICA
El manejo de los pacientes con necrosis estéril es
conservador.
El manejo de los pacientes con necrosis infectada
es quirúrgico. Si clínicamente el paciente lo
permite, se debe retrasar la intervención
quirúrgica tanto como sea posible e iniciarla por los
abordajes menos agresivos (idealmente más de 3-4
semanas).
La necrosectomía y lavados y la necrosectomía,
lavados y laparotomía programada y/o abdomen
abierto son las técnicas “clásicas” más
recomendadas.
Esperar 48 horas para determinar la posible
evolución.

 Concepto de Pancreatitis Aguda

Potencialmente Grave.
 Pancreatitis aguda que al ingreso presenta
uno o mas fallos orgánicos.
 Signos de alarma pancreática.
Guía terapéutica

 Alimentación
 Reposición de volemia
 Manejo del dolor
 Inhibidores de las proteasas
 Manejo del síndrome de hipertensión
intraabdominal.
 Uso de antibióticos y anti fúngicos.
 Radiología intervencionista.
 Endoscopía invasiva y cirugía