Exploración Física del Tórax

Para llevar a cabo una buena exploración física seguiremos las seguire las siguientes pautas:

 Inspección
 Palpación
 Percusión
 Auscultación

Inspección:
Aquí investigaremos la conformación del tórax, condiciones de la pared torácica y el tipo, amplitud
y frecuencia de los movimientos respiratorios.

A) Forma del tórax

El tórax normal: presenta grandes variaciones entre los individuos. Es asimétrico. A simple

vista solo pueden visualizarse los últimos espacios intercostales (no visibles en obesidad).

B) Pared torácica:

 Piel: puedo observar la coloración, presencia de fístulas y cicatrices y lesiones primarias.

 TCS:

1) Atrofias: en ciertos procesos crónicos pulmonares se observa la atrofia del TCS.

2) Circulación Venosa Colateral: cuando el retorno de sangre al corazón derecho está

obstaculizado por algún proceso intratorácico, las venas pulmonares superficiales (que en

sujetos sanos, son apenas visibles) se vuelven tortuosas y dilatadas.

3) Edema: indica generalmente la existencia de un proceso supurativo dentro de la cavidad

torácica (generalmente empiema).

 Ginecomastia: raramente por afectaciones pulmonares se observa un aumento en el

tamaño de la mama en un hombre.

C) Movimientos Respiratorios:

Alteraciones del tipo respiratorio:

1) Exageración: en la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera cuando la movilidad

del diafragma está disminuida o suprimida (aumento de P intraabdominal, parálisis

diafragmática). La exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente en

afecciones dolorosas de órganos torácicos, como en pleuresías, fracturas costales y neuralgia

intercostal.

Alteraciones de la frecuencia:

1) Respiración acelerada (taquipnea): es uno de los principales signos de disnea. Se produce en

diversos procesos del aparato respiratorio, en insuficiencia cardíaca, fiebre, anemia, algunas

intoxicaciones exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HT craneal e histeria).

2) Respiración lenta (bradipnea): puede ocurrir en estados de colapso, coma urémico y diabético,

HT endocraneal y en la agonía.

Alteraciones en la amplitud:

1) Respiración superficial: disminuye la amplitud. En general se acompaña de taquipnea y se

presenta en procesos dolorosos torácicos.

2) Respiración profunda: aumenta la amplitud. En general se acompaña de bradipnea. La

respiración profunda más típica se conoce como Respiración de Kussmaul (inspiración

profunda y ruidosa, seguida de una pausa, a la que sucede una espiración breve y

quejumbrosa). Esta respiración es típica en estados de Acidosis (principalmente en coma

diabético).

PALPACIÓN:
Esta se basa en verificar y completar los hallazgos de la inspección y examinar la sensibilidad y

resistencias torácicas y de las vibraciones o estremecimientos torácicos.

A) Partes blandas

 Atrofia de la piel y tejido celular subcutáneo.

Se puede ver precozmente en procesos pulmonares. Se evalúa tomando entre el pulgar y el

índice un pliegue de la piel en regiones simétricas.

 Edema.

Se encuentra generalmente en caso de compresión de gruesos troncos venosos.

 Enfisema subcutáneo.

La palpación suave con el pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación como si se

rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire. El enfisema subcutáneo

indica la presencia de gas en el TCS y se observa en caso de neumotórax, enfisema mediastínico

espontáneo (Síndrome de Hamman) o en el enfisema secundario a traumatismos, perforaciones

de la tráquea, bronquios y esófago.

 Ganglios.

Las tumefacciones ganglionares, especialmente supraclaviculares y axilares, pueden

encontrarse en linfomas y también en la evolución del carcinoma broncopulmonar. En otras

neoplasias viscerales, especialmente en el carcinoma gástrico, suele encontrarse un ganglio

único, duro e indoloro, y a veces un grupo ganglionar situado en la región supraclavicular

izquierda, detrás de un ángulo formado por la clavícula y el haz clavicular del

esternocleidomastoideo (ganglio de Troisier). En el carcinoma de mama puede ocurrir lo

mismo, en la región axilar.

 Contracturas y atrofias musculares

Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas musculares y se evalúa la resistencia opuesta al

dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En las pleuresías puede observarse el

signo de Ramona, que consiste en la contractura de los músculos de los canales vertebrales. En

tumores malignos, las contracturas son muy acentuadas y a veces extensas.

B) Sensibilidad Torácica
Se evalúa con la palpación, en condiciones normales, la palpación del tórax no despierta dolor.

C) Resistencia torácica
El tórax normal presenta cierto grado de resistencia a la depresión manual variable con la edad

(el tórax de los niños es más depresible que el de los ancianos).

Para apreciar la resistencia torácica se comprimen las diferentes porciones del tórax con ambas

manos.

D) Expansión torácica.
Se investiga en los vértices, bases y en regiones infraclaviculares. Se realiza la maniobra de

aproximación y alejamiento de los pulgares.

 Alteraciones de la expansión torácica:

1) Bilaterales: el aumento se produce e casos en que el tipo respiratorio se haga puramente costal

por causa de procesos abdominales que dificultan los movimientos del diafragma. La causa más
frecuente de disminución bilateral es el enfisema pulmonar (también puede observarse en las

lesiones pleuropulmonares como esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos).

2) Unilaterales: la disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en lesiones

pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC, esclerosis pulmonar,

tumores, neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones líquidas o gaseosas de la pleura).

3) Localizadas: la disminución de la expansión torácica, limitada a una región del tórax, se

produce en procesos pleuropulmonares localizados. Los derrames no muy abundantes que

ocupan la parte declive de la cavidad pleural, reducen la expansión de la parte baja del tórax.

E) Vibraciones torácicas.
La técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el paciente pronuncia en voz alta

“treinta y tres” para obtener variaciones de gran amplitud. La palpación se efectúa colocando

suavemente la palma de la mano sin presionar, explorando de arriba hacia abajo, las superficies

posterior, anterior y lateral sucesivamente y comparando las regiones simétricas.

-Vibraciones normales: la intensidad de las vibraciones vocales está en relación directa con la

intensidad y en relación inversa con la tonalidad de la voz.

Las vibraciones son ligeramente más fuertes en el lado derecho, debido al mayor calibre del

bronquio derecho (se manifiesta más en el vértice).

Las vibraciones vocales son más intensas en la región anterior, principalmente en la región

infraclavicular (sobre todo a la derecha). Sobre la clavícula la intensidad es menor que en la

región supraclavicular.

Por detrás (la intensidad de las vibraciones en menor que por delante), la mayor intensidad se

encuentra la región escapulovetebral, por la proximidad de la tráquea y de los gruesos

bronquios y es menor en las regiones supraescapulares e infraescapulares, y alcanza su menor

intensidad en la escápula.

-Vibraciones patológicas:

1) Aumento: las vibraciones aumentan en estados de condensación pulmonar debido a que el

tejido compacto en un medio muy favorable para la conducción de las vibraciones.

Las vibraciones exageradas aparecen también en caso de cavidades pulmonares (voluminosas,

periféricas y en comunicación con un bronquio)

2) Disminución: depende de la deficiencia del órgano emisor o del órgano trasmisor.

PERCUSIÓN:
Aquí se aprecia las variaciones de sonoridad dependientes del estado físico del contenido

torácico. Permite, además, determinar la posición de los contornos de los órganos y fijar los

límites entre las posiciones normales y las alteradas.

 A) Sonoridad pulmonar normal.

En la parte anterior del tórax el máximo de sonoridad se encuentra en el primero y el segundo

espacio, debido a la anchura de éstos y a la delgadez relativa de los músculos torácicos de esta

región. En la mujer, la presencia de la glándula mamaria, a partir del segundo espacio hacia

abajo, el sonido es menos intenso y de tonalidad más elevada.

En el lado derecho, desde el cuarto espacio intercostal, por la presencia del hígado, el sonido se

hace menos claro, submate, hasta llegar a ser completamente mate en el sitio en el que el hígado

está en contacto con la pared torácica, sin interposición del pulmón (matidez absoluta).

En el lado izquierdo, por la presencia del corazón, el sonido es menos claro desde la tercera

costilla y se hace completamente mate en la región descubierta del corazón. En la proximidad a

la cámara gaseosa gástrica, se produce un sonido timpanito (espacio semilunar de Traube).

Las clavículas dan sonido menos claro, sobre todo en su porción externa. En manubrio y cuerpo

del esternón se observa un sonido claro mientras que en el apéndice un sonido mate por la

contigüidad del hígado.

En la parte posterior, la sonoridad en general es menor que en la parte anterior. En las regiones

supraescapular y escapular la sonoridad es menos intensa debido al grosor de las masas

musculares. La sonoridad es algo mayor en la región escapulovertebral. Las regiones

infraescapulares dan un sonido claro e intenso hasta el undécimo espacio.

En las partes laterales, el sonido es generalmente es más intenso que en la parte posterior.

La columna vertebral es sonora desde la séptima vértebra cervical hasta la undécima vértebra

dorsal, por arriba y debajo de estos límites, la percusión produce un sonido mate.

Por último, el sonido presenta variaciones en las diferentes fases respiratorias: en la inspiración
profunda el sonido es menos intenso y más agudo que en la espiración forzada.

 B) Matidez y Submatidez.
El sonido mate se obtiene cuando el pulmón subyacente se trasforma en un medio denso y

privado de aire y cuando se interpone entre el pulmón y la pared del tórax un medio líquido o

sólido.

El sonido submate se produce toda vez que existe una porción anormalmente exagerada de

elemento sólido o líquido en relación con el contenido aéreo del pulmón, es decir, siempre que

la densidad del parénquima aumente son que llegue a estar completamente privado de aire. En

consecuencia, la submatidez, es expresión de la condensación incompleta del pulmón.

La submatidez es normal sobre el área hepática y cardíaca recubierta por pulmón.

En la neumonías, el área de percusión es mate sobre el/los lóbulo/s afectado/s.

Si la condensación es muy extensa, existe hipersonoridad en las porciones no afectadas, como

consecuencia de la distensión pulmonar supletoria.

Otros procesos inflamatorios agudos, subagudos o crónicos, pueden dar modificaciones

percutorias desde submatidez hasta matidez franca.

En los derrames pleurales izquierdos, el timpanismo del espacio de Traube desaparece y es

sustituido por matidez.

C) Timpanismo.
Se presenta en neumotórax, cavidades pulmonares y relajación del parénquima pulmonar.
AUSCULTACIÓN
Aquí para obtener datos sobre el estado del parénquima pulmonar y las pleuras.

A) Respiración laringotraqueal
Es producida por las turbulencias generadas por el pasaje del aire a través de la vía aérea alta.

Audible en la inspiración y en la espiración, separadas ambas fases por una leve pausa.

Es fácil de reconocer colocando el estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del cuello.

También se lo percibe en el dorso de la columna cervical. Normalmente no se ausculta sobre los

pulmones.

B) Murmullo vesicular.
Se lo percibe en todas las partes en que el pulmón normal está en contacto con la pared torácica.

Es el resultado de la suma de los ruidos elementales producidos por el aire al ser aspirado por

millones de alvéolos que se distienden bruscamente en la inspiración.

Es suave, tonalidad baja, predomina en la inspiración (3:1 / 4:1). Se lo ausculta con máxima

pureza sobre la cara anterior

C) Respiración broncovesicular.
Representa la superposición del murmullo vesicular y la respiración laringotraqueal. Se lo

ausculta en la región infraescapular derecha, sobre el manubrio esternal y las articulaciones

esternoclaviculares y en la región interescapular, en especial del lado derecho.