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Parte I Exploración del Sistema Respiratorio

Practica Medica I – Unidad II, Parte I: Sistema Respiratorio Tema # 1 Anamnesis y

Practica Medica IUnidad II, Parte I: Sistema Respiratorio

Tema # 1 Anamnesis y Examen Físico de Tórax Respiratorio

Cinthya Sánchez, Santiago Tandioy Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

El examen fisico y la anamnesis respiratoira brindan dato de suma importancia para el diagnostico de un paciente con patologias respiratorias, la anamnesis brinda datos sobre la subjetividad de la enfermedad, mientras que el examen fisico permite determinar las alteraciones normales que puedan existir.

1.1) Localización de Estructuras

Es importante saber delimitar todas las estructuras pulmonares.

Los vértices pulmonares: se extienden:

En el plano anterior, aproximadamente 5-6 cm por encima de las clavículas.

En el plano posterior, los ápices se extienden hasta la primera vértebra torácica. Los límites inferiores del pulmón se localizan en la décima vértebra torácica (T-10) en espiración y en la duodécima (T-12), en inspiración profunda.

La localización aproximada de las cisuras que dividen los pulmones en lóbulos puede determinarse observando las siguientes líneas de demarcación:

Posteriormente, los pulmones se dividen en los lóbulos superior e inferior en un ángulo unido a la apófisis espinosa de T-3, oblicuamente hacia abajo y lateralmente.

En la superficie anterior, el lóbulo inferior se divide del superior en el pulmón izquierdo, y del lóbulo medio en el derecho, por una línea imaginaria bilateral que se extiende medial e inferiormente desde la quinta costilla, línea medioaxilar a la sexta

desde la quinta costilla, línea medioaxilar a la sexta costilla, medioclavicular. línea  En la superficie

costilla,

medioclavicular.

línea

En la superficie lateral derecha, la división del lóbulo derecho y lóbulo

medio se localiza por una línea dibujada medialmente desde la quinta costilla, línea medioaxilar, a la cuarta

línea

costilla,

medioclavicular.

2) Anamnesis

2.1) Datos de Filiación

Los datos de filiación identifican a la persona que consulta y aportan información sobre su origen étnico el sexo y la edad tienen tal importancia que el diagnóstico diferencial recorre caminos diferentes desde este conocimiento. Por ejemplo: la consulta por hemoptisis induce sospechas etiológicas muy diferentes si ocurre en un paciente joven (tuberculosis, estrechez mitral) o en un adulto (carcinoma broncógeno).

Del mismo modo, la evolución y eventuales complicaciones de enfermedades que aparecen en todos los grupos etarios, como por ejemplo, la neumonía, son diferentes según se produzcan en jóvenes, adultos o ancianos.

Elementos como domicilio, el tipo de vivienda y los convivientes pueden ser decisivos para la sospecha de enfermedades favorecidas por la falta de higiene, la pobreza, la mala alimentación y la promiscuidad (como es el caso de las infecciones o tuberculosis pulmonar), también las micosis profundas, como la paracoccidioidomicosis, la coccidioidomicosis y la histoplasmosis, se vinculan estrechamente con la vivienda y su ubicación geográfica. Frente a un cuadro de neumonía atípica, nunca se dejará de preguntar sobre la presencia de aves en el hogar, por su conocida asociación con la psitacosis.

La ocupación tiene valor para la sospecha clínica de enfermedades como las alérgicas y las ocupacionales, por ejemplo, la neumoconiosis.

2.2) Razones comunes para Motivos de Consulta y Enfermedad Actual

a) Tos

La tos es un síntoma frecuente de un problema respiratorio.

Habitualmente desde el punto de vista fisiopatológico está precedida por una inspiración profunda; a esto le sigue el cierre de la glotis y la contracción de los músculos del tórax, del abdomen e incluso de la pelvis, y después una inspiración súbita y espasmódica que fuerza la apertura súbita de la glotis. Se expulsan aire y secreciones.

Las causas pueden estar relacionadas con lesiones localizadas o más generalizadas en cualquier parte del aparato respiratorio.

La tos puede ser voluntaria, aunque habitualmente es una respuesta refleja a un irritante, como un cuerpo extraño (microscópico de mayor tamaño), un microorganismo infeccioso o una masa de cualquier tipo que comprime el árbol traqueobronquial. También puede ser un dato sobre un estado de ansiedad.

a.1) Características a describir de la tos

Humedad y sequedad de la tos

La tos húmeda (productiva): se debe a movilización de las secreciones acumuladas en las vías aéreas y es reconocida por un ruido especial sobreañadido y casi siempre se acompaña de expectoración. Se denomina tos grata. Común en infección y se puede acompañar de expectoración.

Una forma exacerbada de tos húmeda es la tos vómica son violentos golpes de tos (a veces, con sensación de asfixia) acompañados de "expectoración violenta de una cantidad importante de

líquido purulento, seroso o serosanguinolento procedente de la cavidad torácica natural, de una cavidad torácica creada accidentalmente por perforación del árbol traqueobronquial, o de un absceso hepático o subfrénico abierto a los bronquios, comun en absceso o un quiste pulmonar, pleural, mediastínico o subfrénico, pleuresía purulenta enquistada, quiste hidatídico, empiema

La tos seca: aparece cuando no existen secreciones (solo se expulsa aire) y si las hay son viscosas, adherentes y no pueden ser movilizadas; entonces se oye un ruido característico de la misma. La tos seca es más molesta y por esto se llama tos ingrata. (Común en problemas cardíacos, alergias).

Tos Emetizante: Es una tos quintosa que provoca vómitos. Es la llamada tos de Morton.

Duración

Aguda: menos de 3 semanas.

Subaguda: de 3 a 8 semanas.

Crónica: más de 8 semanas,

Inicio

Puede ser un inicio agudo súbito, o comenzar de manera progresiva y acentuarse.

Un inicio agudo, particularmente con fiebre, es indicativo de infección; si no hay fiebre, otras posibles causas son cuerpo extraño e irritantes inhalados.

Intensidad

Ligera

Fuerte (perruna)

Ritmo de la tos

Según el ritmo la tos puede ser:

Continua: como se observa en la tuberculosis pulmonar comenzante.

Repetida a intervalos periódicos: como se observa en los procesos mediastínicos.

Quintosa: constituida por varios accesos o sacudidas espiratorias con profundas inspiraciones intercaladas, a veces ruidosas y sibilantes, recordando el canto del gallo, llamados repeticiones o reprises, común en la tos ferina puede además estar presente en padecimientos tales como: Virus sincitial respiratorio o la bronquiolitis. Lleva este nombre por tener cada acceso cinco reprises, o según otros autores por aparecer los accesos cada 5 horas.

La tos ferina es paroxística y regular. Una tos que se produce de forma irregular puede tener diversas causas (p. ej., tabaquismo, insuficiencia cardíaca congestiva, aspiración de cuerpo extraño o inhalación de un irritante, o tumor en el árbol bronquial o fuera del mismo, con compresión).

Tonalidad y timbre de la tos

Tos bitonal: presenta cambios marcados de su tonalidad por perturbaciones de las cuerdas vocales, casi siempre parálisis unilateral. Ejemplo: aneurismas de la aorta, tumores que comprimen el recurrente, etcétera.

Tos ronca: timbre particular comparado a veces al ladrido de perro (tos perruna). Aparece en la laringitis, sobre todo en la tos diftérica o crup.

Tos áfona o afónica: timbre apagado o velado. Aparece en la laringitis tuberculosa, o en el cáncer, o por parálisis de las cuerdas vocales. Esta última se debe al mal cierre de la glotis. Se observa

también en los enfermos debilitados o afectados de parálisis sin fuerzas para lograr un golpe de tos de suficiente intensidad.

Influencia de la postura

La tos puede aparecer poco después de que la persona se haya acostado o de que se haya puesto de pie (p. ej., goteo nasal o acumulación de secreciones en la vía aérea superior).

o acumulación de secreciones en la vía aérea superior). a.2) Consecuencias de la tos Aumento de

a.2) Consecuencias de la tos Aumento de la presión intratorácica. Esto dificulta el retorno de sangre venosa a la aurícula derecha, con estasis venosa en la cabeza, evidenciada por ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, hemorragias conjuntivales, epistaxis, hemorragias cerebrales (raras).

Trastornos de la pequeña circulación. Accidentes pleuropulmonares.

Neumotórax espontáneo.

Hernia y ruptura del pulmón con enfisema subcutáneo concomitante.

Aumento de la presión intraabdominal. La compresión ejercida sobre las vísceras abdominales por los músculos espiratorios de la pared del vientre, origina vómitos en la llamada tos emetizante, y además emisión involuntaria de orina y heces fecales.

b) Expectoración

Es la expulsión a través de la boca y por intermedio de la tos de las secreciones acumuladas en el árbol respiratorio. La expulsión de esputo (expectoración) generalmente se asocia a tos. El esputo en cantidades más que pequeñas y con cualquier grado de consistencia siempre indica la presencia de una enfermedad.

Si el inicio es agudo, la causa más probable es una infección. Cuando hay cierta cronicidad, puede haber un cambio anatómico significativo (p. ej., tumor, cavitación o bronquiectasias).

b.1) Características Las características más importantes de la expectoración, son:

Cantidad o abundancia.

Depende de la naturaleza de las lesiones pulmonares, así como de la fuerza de la tos del paciente. Siendo un síntoma pronóstico de gravedad la suspensión de la expectoración en un enfermo caquéctico o debilitado, pues, expresa el grado de agotamiento del paciente.

En los inicios de los cuadros pulmonares puede ser escasa la cantidad de esputos y aun en determinadas afecciones como la pleuritis estar totalmente ausente, pero según progresa la afección, el proceso asociado, generalmente inflamatorio, provoca un gran aumento de expectoración que en algunas enfermedades sufre modificaciones en el día, pudiéndose hablar de horario como ocurre en las bronquiectasias, en los grandes abscesos y en las cavidades tuberculosas, en las que se refiere abundante expectoración matutina provocada por el cambio de posición del paciente al levantarse y realizar la limpieza del bronquio.

Viscosidad o consistencia.

La viscosidad o consistencia del esputo depende de la cantidad de agua, mucus y detritus que contenga, siendo en ocasiones muy adherente, como en la neumonía y el asma bronquial; en otras con gran componente necrótico (esputos purulentos), como en la grangrena y el absceso pulmonares; o bien resultando extraordinariamente fluidos, como se observa en el edema agudo del pulmón.

Color y transparencia.

El color y la transparencia dependen de la cantidad de pigmentos hemoglobínicos o biliares, de las sustancias extrañas y del material de solución: serosidad, mucus, exudados albuminosos, etc. Así, podemos observar, en el examen directo del esputo, las variantes provocadas por las diluciones de hemoglobina, o sea:

herrumbroso, en jalea de grosellas, vinoso, rojo oscuro o achocolatado, todos ellos producto de afecciones tan distintas como la neumonía, la tuberculosis pulmonar, el carcinoma bronquial o el absceso hepático amebiano, lo que refleja que la lesión existente ha afectado vasos sanguíneos provocando una congestión vascular pasiva capaz de dar lugar desde extravasaciones de sangre hasta pequeñas hemorragias.

Aún más corriente resulta observar esputos de color verde, o amarillo verdoso producto de supuraciones bacterianas por cocos o bacterias.

En ocasiones el hallazgo de una expectoración negruzca nos obliga a pensar en antracosis pulmonar.

Todo lo anterior abunda en el sentido del valor que debe dársele a la coloración del esputo.

Olor y sabor (subjetivo).

El olor, aunque no de gran importancia, a veces tiene valor diagnóstico como ocurre en algunas micosis pulmonares en que se aprecia un olor a levadura característico.

También en las bronquiectasias supuradas o en los abscesos pútridos o gangrenosos puede captarse de las vómicas que presentan estos pacientes, olores extraordinariamente fétidos que permiten asegurar la presencia de gérmenes anaeróbicos.

El sabor no suele tener trascendencia excepto cuando el paciente señala gusto a sangre, síntoma previo muchas veces a la aparición de esputos hemoptoicos; otras veces señala un sabor salobre en el quiste hidatídico y algo soso, nauseabundo, en la tuberculosis cavitaria. Algunos diabéticos señalan notar sabor azucarado en la expectoración durante las crisis hiperglicémicas.

b.2) Tipos Los tipos de expectoración se agrupan en la forma siguiente:

Mucosa.

Mucopurulenta.

Purulenta.

Serosa.

Sanguinolenta.

A continuación los describiremos:

Mucosa: Aspecto transparente, incolora y con numerosas burbujas de aire; suele observarse en las bronquitis catarrales y en el asma bronquial.

Sanguinolenta: Puede variar desde un esputo punteado de sangre hasta una expectoración francamente sanguinolenta. Es muy común en el infarto pulmonar, la tuberculosis y el carcinoma bronquial.

Serosa. Es transparente, prácticamente líquida, de color blanquecino o ligeramente teñida de rosado y recubierta de abundante espuma, carece de olor, casi siempre se acompaña de disnea y es casi patognomónica de edema pulmonar agudo.

Muco-purulenta y purulenta:

Purulenta: se caracteriza por ser fluida, opaca, de color amarillo o verdoso. Está constituida por los elementos del pus producidos por la acción peroxidasa de los neutrófilos sobre la secreción traqueo bronquial antes de ser expectorada.

Mucopurulenta: varía en su aspecto de acuerdo con la proporción de su contenido de pus y mucus

y con la forma en que esos componentes aparecen mezclados; el pus puede presentarse en forma de estrías o aun de glóbulos. Un aspecto característico es el de la expectoración denominada “numular", su forma característica es la de un conglomerado circular (en forma de moneda) u ovalado, que se aplasta sobre el fondo del recipiente, netamente separado del resto de la masa líquida del esputo.

c) Hemoptisis

Se denomina hemoptisis a la eliminación por la boca de sangre procedente de las vías respiratorias inferiores. Se presenta aproximadamente en el 20% de los enfermos pulmonares y es un síntoma de alto impacto, por

el cual la consulta suele producirse con rapidez debido al temor que ocasiona. Puede representar una amplia

gama de alteraciones variables en cuanto a gravedad y extensión; a veces no se puede establecer su enologia

a pesar de la realización de múltiples estudios.

Se la describe precedida por un “cosquilleo’’ o un burbujeo caliente retro esternal seguido por tos con expulsión de sangre roja, rutilante y espumosa (aireada), sin restos alimentarios.

Puede ser precedida por quintas de tos y sabor especial en la boca.

En las hemoptisis muy abundantes una parte de la sangre puede deglutirse y luego vomitarse, lo que obliga

a diferenciarla tanto de la hematemesis como de la epistaxis y de la gingivorragia.

En los días siguientes la expectoración suele ser hemoptoica, primero oscura, lo que anuncia el final de la hemoptisis, y luego amarillenta, si en esta etapa reaparece sangre roja, esto se debe a un nuevo sangramiento.

. Estos cambios de coloración se deben a la degradación de la hemoglobina.

Clasificación

De acuerdo con su volumen, la hemopüsis se puede clasificar en:

Mínima o leve (hasta 250 ml)

Moderada (entre 250 y 500ml)

Grave (entre 500-600 ml en 24-48 horas)

Fulminante o masiva: mayor de 600 ml: puede producir muerte súbita por asfixia o por shock hipovolémico.

Los síntomas asociados a la hemoptisis son: la taquicardia y la fiebre, esta última al intensificarse es signo de gravedad, casi siempre por generalización tuberculosa.

En el examen físico del enfermo con hemoptisis, este no se debe mover, ni percutir; solo se le practicará la auscultación.

La auscultación nos da los signos de la lesión que determinó el sangramiento o bien estertores subcrepitantes por sangre en los bronquios.

La aparición de estertores en un solo pulmón nos permite valorar la localización del proceso causante para aplicar la terapéutica oportuna.

La radiología permite en ocasiones localizar exactamente la lesión sangrante.

Etiopatogenia

Los mecanismos de producción de las hemoptisis son básicamente cuatro:

Por hemorragia bronquial:

con vasos normales

con vasos anormales

Por hemorragia alveolar:

sin vasculitis:

con vasculitis

Por trasudación alveolar:

Por necrosis: formación de caridades o abscesos.

En muchos procesos hemoptizantes, además de lesiones vasculares existe desarrollo de anastomosis entre la circulación pulmonar y sistémica (arterias bronquiales), lo que significa mayor presión sanguínea en las lesiones y sus proximidades.

La hemoptisis puede deberse a patologías del aparato respiratorio o a causas extra respiratorias. En nuestro medio, las cuatro causas más frecuentes de hemoptisis son la tuberculosis, la bronquitis crónica, el cáncer de pulmón y las bronquiectasias.

En los pacientes con antecedentes de tratamiento antituberculoso previo siempre debe tenerse presente el aspergiloma como causa probable de sangrado.

Los esfuerzos, la exposición prolongada al sol, los cambios meteorológicos, algunos medicamentos y la menstruación (hemoptisis catamenial) pueden actuar como factores desencadenantes.

d) Vómica

pueden actuar como factores desencadenantes. d) Vómica La vómica es la evacuación brusca al exterior, por

La vómica es la evacuación brusca al exterior, por vía respiratoria, acompañada de quintas de tos y de asfixia, de una colección líquida generalmente purulenta que acaba de abrirse en los bronquios.

La vómica puede aparecer bruscamente o precedida de expectoración sanguinolenta.

Clínicamente se establece un dolor, que puede faltar, con instalación de quintas de tos y aparición de oleadas de pus que aumentan las quintas de tos, acompañándose de náuseas, ansiedad, disnea intensa, cianosis, llegando en ocasiones a la inundación bilateral del árbol bronquial que origina la muerte súbita.

Cuando el proceso evoluciona favorablemente, el pus que se expulsa en golpes sucesivos de tos disminuye, se alivia el enfermo y tienden a desaparecer la disnea y la cianosis.

A veces el pus se expulsa en cantidades pequeñas y repetidas llamándose vómica fraccionada.

Algunos autores aceptan que el pus que se elimina de una caverna tuberculosa o dilatación bronquial, origina

la llamada pseudovómica.

Su origen puede ser:

Broncopulmonar.

Pleural.

Mediastínico.

Extratorácico o abdominal.

Broncopulmonar. Evacuación a través de un bronquio del contenido de una cavidad pulmonar o bronquial. El material puede ser purulento o no, como en: Abscesos pulmonares.

Pleural. Evacuación a través de un bronquio de una pleuresía (inflamación de la pleura) enquistada, casi siempre purulenta y que puede ser por:

Mediastínico. Ruptura en un bronquio, de un absceso del mediastino, determinado por:

Extratorácico o abdominal. Se evacua a través del diafragma el contenido purulento del abdomen, requiere que la pleura basal esté inflamada; el pus se labra un camino hacia un bronquio

e) Disnea

La disnea es una sensación molesta y desagradable de dificultad o incapacidad física para mantener una función respiratoria correcta o, simplemente, la percepción de una función de la cual, normalmente, no se toma conciencia. Muchos pacientes la refieren como falta de aire.

La disnea, igual que el dolor, es una cenestesia en cuya percepción y evaluación personal intervienen factores psicológicos que hacen difícil su ponderación exacta por parte del médico, razón por la cual se han ideado escalas analógicas tendientes a precisar su intensidad como parámetro de la evolución de las enfermedades.

La sensación de disnea tiene su origen en la estimulación de receptores periféricos y centrales que controlan la actividad de los músculos respiratorios, la hipoxia, la hipercapnia, el equilibrio ácido base y los cambios en la relación presión/volumen del pulmón; por lo tanto, la disnea puede estar ocasionada por problemas cardiopulmonares, hematológicos, del medio ambiente (altitud), la obesidad, la fiebre, el ejercicio y aun por causas puramente psíquicas.

En determinadas circunstancias, la sensación subjetiva de disnea está acompañada por evidencias objetivas de la incapacidad ventilatoria que se manifiestan por alteraciones de la frecuencia y del ritmo respiratorio:

el ejemplo típico es la taquipnea, que no necesariamente revelan hiperpnea (aumento de la ventilación pulmonar).

e.1) Clasificación

Según su etiopatogmia

Disnea por hiperventilación

Disnea por disminución de la capacidad vital

Según sus causas

Respiratorias

Cardíacas

De otros orígenes

Según categorías clínicas

Disnea de esfuerzo

Disnea de reposo

Disneas paroxísticas o crisis de disnea

e.2) Criterio etiopatogéuico Desde un punto de vista etiopatogénico, la disnea obedece a dos mecanismos fundamentales que, en un momento determinado, producen un desequilibrio entre los requerimientos de una mayor ventilación alveolar y la respuesta que ofrece la reserva ventilatoria del individuo.

Así. En el caso de una mayor demanda ventilatoria por estímulo exagerado del centro respiratorio hiperventilación pulmonar, la capacidad ventilatoria normal puede verse superada.

Por el contrario, una reducción de la capacidad vital por patología broncopulmonar o torácica puede llevar a una ventilación pulmonar insuficiente para satisfacer demandas normales de oxígeno. Como ejemplos de disnea generada por incremento de la ventilación pulmonar pueden citarse causas fisiológicas, el ejercicio, las emociones y la altura; también en determinadas condiciones patológicas. Como la acidosis metabólica (respiración de Kussmaul), la anemia y las psiconeurosis, la disnea adquiere carácter relevante.

Tanto las enfermedades pulmonares productoras de incapacidad ventilatoria restrictiva (como las enfermedades

Tanto las enfermedades pulmonares productoras de incapacidad ventilatoria restrictiva (como las enfermedades intersticiales del pulmón y las atelectasias de cualquier origen), como las enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (asma bronquial, bronquitis crónica y enfisema pulmonar), constituyen las causas más frecuentes de disnea por compromiso primario de la función respiratoria disminución de la capacidad vital.

Igual mecanismo etioparogénico reconocen las neumonías y bronconcumonías, la tuberculosis pulmonar, las tromboembolias pulmonares, las neumoconiosis y la linfángiris carcinomacosa del pulmón.

e.3) Criterio etiológico Desde el punco de vista etiológico, la disnea reconoce su origen en alteraciones del aparato respiratorio, del cardiovascular o de otros sectores del organismo, con indemnidad de la estructura y de la función de los anteriores

La disnea de causa respiratoria

Puede deberse a enfermedades que afectan primariamente las vías aéreas y el parénquima pulmonar, o a otras que, actuando sobre ellos, disminuyen su función en forma secundaria.

La disnea de origen primariamente pulmonar se origina en alteraciones que afectan:

La rigidez pulmonar, enfermedades incersticioalveolares de pulmón;

El calibre bronquial enfermedades pulmonares obscrucrivas crónicas;

La extensión de los Territorios pulmonares funcionales neumonía, atelecrasias;

El compromiso secundario de la función pulmonar se debe con mayor frecuencia a derrames pleurales de cualquier etiología y a la patología esquelética de la caja toracica; la obesidad y la distensión abdominal contribuyen, también, a la compresión difusa del parénquima pulmonar, con su consecuente dsminución volumétrica.

La disnea cuya génesis obedece a enfermedades cardiovasculares

Se genera en la estasis venocapilar pulmonar. La estasis venosa, producto de la disfunción del corazón izquierdo, constituye la base patogénica del incremento en la rigidez pulmonar causante de la disnea; se origina en la insuficiencia ventricular izquierda, la estenosis mitral o las cardiopatías congénitas con shunt de izquierda a derecha, como la comunicación interventricular, la comunicación interauricular o la persistencia del conducto arterioso.

Las enfermedades del pericardio que comprometen la función diastólica ventricular izquierda (pericarditis constrictiva y taponamiento pericárdico) y la tromboembolia pulmonar deben sospecharse como causas de disnea, sobre todo en pacientes con escasos signos clínicos de enfermedad cardiopulmonar.

Entre las causas ajenas a patologías respiratorias y/o cardíacas

Deben descartarse el esfuerzo, las emociones, la anemia, el hipertiroidismo y la psiconeurosis. El síndrome de hiperventilación aguda obedece a motivos neuropsíquicos y constituye una causa relativamente frecuente de disnea. Sucede en personas jóvenes con alteraciones emocionales (síndrome de Da Costa); algunas veces, además de taquipnea presentan taquicardia y dolor en la región mamaria izquierda (región “poética del corazón").

e.4) Criterio clínico Por último, de acuerdo con su forma de presentación clínica la disnea se clasifica en tres categorías:

Disnea de esfuerzo es la que aparece con la ejecución de cualquier tipo de ejercicio muscular; según la intensidad del ejercicio necesario para producirla. la disnea se clasifica en grados que, para el caso específico de la provocada por enfermedad pulmonar, orientan sobre el alcance del compromiso del parénquima.

NEW YORK HEART ASSOC.  Disnea de reposo o permanente: es la que se presenta

NEW YORK HEART ASSOC.

Disnea de reposo o permanente: es la que se presenta aun cuando el enfermo se encuentra en decúbico dorsal;

si obliga al paciente a adoptar la posición de sentado, se denomina ortopnea;

si, en cambio, el paciente prefiere un decúbito lateral derecho o izquierdo, el síntoma se nomina trepopnea.

La disnea que empeora cuando el paciente está de pie y mejora cuando se acuesta, se denomina

platipnea y se observa en casos de cortocircuitos intracardíacos o intrapulmonares de derecha a izquierda.

Disnea paroxística o crisis de disneas es la que comienza y cesa, en general, en forma abrupta; es necesario diferenciar con precisión si la disnea pa-roxísrica obedece a causas bronquiales (asma bronquial) o cardíacas (insuficiencia ventricular izquierda), puesto que la etiopatogenia diferente condiciona tratamientos farmacológicos completamente distintos. En la insuficiencia ventricular izquierda, la disnea paroxística nocturna se denomina también asma cardiaca y puede evolucionar al edema agudo de pulmón y causar la muerte.

e.5) Enfoque diagnóstico Anamnesis y examen físico

La correcta recolección descriptiva y cronológica de los síntomas permite una adecuada aproximación al diagnóstico etiológico:

La disnea con sibilancias que ocurre sólo en los días laborales debe hacer pensar en un alérgeno presente en el ambiente de trabajo (asma ocupacional).

La disnea luego del ejercicio es una de las formas del asma bronquial.

Si es de aparición nocturna y despierta al enfermo, puede deberse a asma bronquial en los pacientes jóvenes o a insuficiencia ventricular izquierda en los de edad avanzada. La conjunción de los antecedentes, los signos físicos sobre todo los dependientes de la esfera cardiovascular: taquicardia, pulso alternante, tercer y cuarto ruidos y ritmo de galope, la radiografía de tórax y el electrocardiograma ayudarán a aclarar el diagnóstico.

En el caso especial de la patología pulmonar, el tiempo de evolución y la velocidad del progreso hacia los grados de mayor gravedad constituyen un indicio importante del tipo de enfermedad subyacente. Asi, por

ejemplo, en las enfermedades obstructivas de la vía aérea la progresión es lenta, medida en años, mientras que en las enfermedades intersticiales del pulmón es subaguda, medida en meses.

El derrame pleural produce una disnea de instalación paulatina cuya intensidad depende de su magnitud, de la edad del paciente y del estado del pulmón contralateral.

Si la disnea aparece bruscamente y está acompañada por dolor en puntada de cosrado, puede deberse a un neumotorax o a un tromboembolismo pulmonar.

deberse a un neumotorax o a un tromboembolismo pulmonar. Características orientativas no exclusivas e.6) Exámenes

Características orientativas no exclusivas

e.6) Exámenes complementarios Para la evaluación de la disnea, el estudio principal es la espirometría, que permite diferenciar con precisión los componentes obstructivos y restrictivos de la disfunción ventilara na. La radiografía de tórax, la gasometría sanguínea y el hemograma completan el estudio. En caso de que resulten normales, una prueba de ejercicio y un ecocaidio-grama pueden ayudar al diagnóstico correcto de la causa productora de disnea.

En la espirometría simple se obtienen:

Volumen corriente (VC): es la cantidad de aire que se utiliza en cada respiración (inspiración y espiración) no forzada, es decir el aire utilizado durante el ciclo respiratorio. Por convenio se mide el volumen espirado ya que normalmente el inspirado y el espirado no son idénticos. Es aproximadamente de 500 ml.

Volumen de Reserva Inspiratoria (VRI): es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede inspirar partiendo del Volumen Corriente. Es de aproximadamente 3000 ml.

Volumen de Reserva Espiratoria (VRE): es la cantidad máxima de volumen de aire que se puede espirar partiendo del Volumen Corriente y bajo éste. Es aproximadamente de 1100 ml.

Capacidad vital (CV): es el volumen máximo que somos capaces de inspirar y espirar en condiciones normales, y resulta de la suma del volumen corriente y los volúmenes de reserva inspiratorio y espiratorio.

La capacidad vital forzada (CVF) es la capacidad máxima de captar y expulsar aire, en condiciones forzadas, por lo que en condiciones normales será mayor la CVF que la CV, no obstante, en enfermedades con patrón obstructivo esto se invierte.

Otro volumen importante que no se puede medir con el espirómetro es:

El Volumen Residual (VR), el cual es el volumen de aire que queda en los pulmones al final de una espiración máxima sin poder ser liberado de los pulmones. (Este volumen solo se pierde cuando cesa la función pulmonar, es decir el óbito). El volumen residual es de aproximadamente 1200 ml.

CI: Capacidad inspiratoria (suma de todos los valores inspiratorios)

VRE: Volumen residual mas todos los volúmenes espiratorios

VRE : Volumen residual mas todos los volúmenes espiratorios Sumando la capacidad vital con el volumen

Sumando la capacidad vital con el volumen residual de la Capacidad Pulmonar Total (CPT).

El hemograma contiene

Hematíes, Hemoglobina, Hematocrito, Índices eritrocitarios (Volumen corpuscular medio, Hemoglobina corpuscular media, Concentración de hemoglobina corpuscular media), Leucocitos, Plaquetas, Reticulocitos, Fórmula leucocitaria

f) Dolor Torácico

El dolor torácico puede deberse a múltiples causas; sobre la base de la anamnesis, el examen físico, el electrocardiograma y la radiografía de tórax se procura descartar con la mayor precisión y rapidez posibles las causas que ponen en riesgo la vida del paciente.

En la población con riesgo de padecer enfermedad coronaria, es necesario descartar el dolor de origen anginoso.

Teniendo en mente este concepto básico, sólo se hará referencia a aquellos dolores que tienen su origen en el aparato respiratorio y en la caja torácica.

f.1) Clasificación Con fines puramente didácticos, el dolor torácico se puede dividir, según su fisiopatología, en:

Dolor visceral: en el aparato respiratorio sólo las afecciones traqueobronquiales producen dolor de tipo visceral, de localización retroesternal, de carácter urente y acompañado por tos imitativa, seca y persistente; con la irritación del bronquio fuente pueden producirse sensaciones molestas en la zonas laterales del tórax y paraesternales altas.

Las enfermedades confinadas al pulmón no producen dolor, pues este órgano carece de fibras sensoriales. En general, cuando se presenta en patologías respiratorias corresponde a la irritación de la pleura parietal, de la mediastínica o de la diafiagmátiea.

El dolor torácico de tipo visceral obedece a causas extra respiratorias; se destacan, por su importancia clínica, los dolores típicos de la angina de pecho, del infarto de miocardio y del aneurisma disecante, así como los provocados por los Trastornos esofágicos. El dolor diafragmático, por lo común, se debe a procesos inflamatorios ubicados por encima o por debajo de su masa muscular; genera paresia del hemidiatragma afectado v se refiere al hombro homolateral.

hemidiatragma afectado v se refiere al hombro homolateral. Dolor referido: es el producido por causas excratorácicas.

Dolor referido: es el producido por causas excratorácicas. Numerosas enfermedades abdominales que afectan órganos infradia/diafragmáticos y supramesocólicos dan origen, por el mecanismo del dolor referido, a dolores torácicos de localización casi siempre retro esternal, pero también en ambos hipocondrios y, en ocasiones, en el dorso; siempre hay que tenerlas presentes en el diagnóstico diferencial de un dolor localizado en el tórax.

Dolor de origen mediastínico: las enfermedades del mediastino producen, como único síntoma propio y no

Dolor de origen mediastínico: las enfermedades del mediastino producen, como único síntoma propio y no dependiente del compromiso de los órganos que por el que discurre, el dolor de tipo mediastínico. Este se localiza estrictamente a nivel retroesrernal y puede ser de carácter:

Sordo, poco definido; indica lesión mediastínica neoplásica, quística, inflamatoria, vascular o neumática; en estos dos últimos casos, y también en la complicación hemorrágica de las lesiones quirúrgicas, el dolor puede adquirir carácter agudo de gran intensidad.

Agudo, intenso, punzante, como en el caso del neumomediastino; retroesternal pero con irradiación al dorso, de carácter terebrante, como en el caso del aneurisma disecante de la aorta

Agudo y pulsátil, como en la medíastinitis supurada.

Dolor somático: producto de la afectación de las estructuras osteomusculoarticulares de la caja torácica y de la pleura parietal; se distingue por su localización precisa "en la punta de un dedo” y porque la presión local aumenta notablemente su intensidad.

El más importante desde el punto de vista de la patología respiratoria es el dolor originado en las terminaciones libres de la pleura parietal y que se conoce como dolor en puntada de costado. Se localiza en cualquiera de las regiones axilares, es de carácter punzante y, en general, de gran intensidad. A igual que los producidos por la inflamación de las restantes serosas intratorácica, (pleuras mediastínica, diafragmática y pericardio). Condiciona la ejecución de los movimientos respiratorios, dificulta la tos v obliga al decúbito contralateral al del lado afectado.

En el caso particular de la pleura diafragmática, el hipo constituye una molestia frecuente y difícil de calmar. El dolor pleural puede obedecer a neumonía, a embolia pulmonar, a un neumotórax o a procesos virales; con frecuencia es la patología neoplásica la que infiltra la pleura. Entre los numerosos síndromes dolorosos de origen parietal, merecen especial mención.

2.3) Antecedentes

Para cada uno de los síntomas o trastornos hay antecedentes específicos, que deberían estudiarse a medida que se van estudiando dichos trastornos.

Las respuestas a estas preguntas aportan datos para centrar la exploración física y elaborar una valoración

diagnóstica adecuada. Las preguntas sobre el uso de fármacos (preparados con y sin prescripción), además de las terapias complementarias y alternativas, son importantes para cada uno de estos aspectos.

Por su frecuencia y complicaciones asociadas (enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de pulmón) resulta de fundamental importancia interrogar sobre:

a) El antecedente de tabaquismo

Deberá averiguarse la edad de comienzo del hábito y la cantidad de cigarrillos al día o arados al año fumados por el paciente esto se suele reportar por medio del índice tabáquico.

( ) = # #ñ

20

El índice tabáquico sirve para calcular la posibilidad que tiene un fumador de sufrir de EPOC (Enfermedad

Pulmonar Obstructiva Crónica) ya que la mayoría de las veces es causada por el hecho de consumir tabaco o también de estar expuesto a humo, polvos, etc.

Intentos de abandonar el tabaco y factores que influyeron en el éxito o el fracaso,

Clasificación de riesgo de acuerdo con Villalba

< 10 el riesgo es nulo

> 10 y < 20 el riesgo es moderado

> 21 y < 40 el riesgo es intenso

> de 41 el riesgo es alto

b) Exposición a humo de biomasa

Se entiende por humo biomasa todo humo que inhale la persona, que no sea producto de que la persona este fumando entre ellos tenemos:

Humo de leña

De industrias

De Automóviles

Fumadores pasivos

Entre otras cosas, se reporta por medio de un indice, que se calculad e la siguiente manera:

ℎ = ñ

Cuando el índice es mayor a 200 la probabilidad de sufrir EPOC es de un 75%

En caso de fumadores pasivos también se debe evaluar la magnitud del tabaquismo de otras personas de la casa o del trabajo.

c) Patologías previas

Hay que interrogar cuidadosamente sobre las enfermedades anteriores, ya que situaciones patológicas previas pueden estar íntimamente relacionadas con el motivo de la consulta actual. Por ejemplo, en un

paciente que refiere hemoptisis y tiene claros antecedentes de bronquitis crónica, debe sospecharse la existencia de bronquicctasias.

Los pacientes postrados o sometidos a intervenciones quirúrgicas recientes tienen predisposición al tromboembolismo de pulmón, y las cirugías abdominales favorecen el desarrollo de atelectasias pulmonares.

Frente a un cuadro de asma bronquial de reciente comienzo, el antecedente de otras manifestaciones alérgicas como rinitis o urticaria orientará sobre la etiología de la enfermedad. En asmáticos conocidos, el interrogatorio sobre la evolución de las crisis anteriores (frecuencia, duración, necesidad de internación o intubación) permitirá una evaluación de la potencial gravedad del cuadro actual.

d) Uso de fármacos

Descartadas otras enfermedades del aparato respiratorio, el consumo de fármacos puede ser la causa de una tos persistente. Uso de remedios herbales o de otro tipo

e)

Empleo

Naturaleza del trabajo, magnitud del esfuerzo y del estrés físico y emocional, riesgos ambientales, exposición a productos químicos, animales, vapores, polvo, irritantes respiratorios (p. ej., amianto), alérgenos, uso de dispositivos protectores

f) Exposiciones regionales o viajes

g)

Aficiones

Crianza de palomas, otros animales, marquetería o soldadura

h) Uso de alcohol o drogas

Drogas inhaladas p. ej., cocaína, metanfetamina inhalada

i) Antecedentes Familiares

Existen patologías en las que el antecedente familiar es relevante. Un claro ejemplo es la tuberculosis, va que habitualmente se comparten los factores predisponentes y es frecuente el contagio familiar. Se preguntará sobre la existencia de miembros de la familia con tos crónica, hemoptisis o fiebre prolongada.

En pacientes asmáticos, es común el antecedente de otros miembros de la familia con manifestaciones alérgicas como rinitis, eccema o urticaria.

3) Examen Físico

3.1) Consideraciones para la exploración semiológica

El tórax respiratorio se evalúa mediante, la palpación, la percusión y la auscultación.

Para realizar el examen semiológico del tórax, es necesario guardar las siguientes condiciones:

El paciente debe estar desnudo hasta la cintura.

El ambiente donde ha de realizarse el examen, debe estar bien iluminado.

La temperatura adecuada.

La posición ideal es el paciente de pie o sentado, el examinador deberá colocarse adelante, atrás y al costado del mismo.

Los pacientes en buen estado general, se harán sentar con comodidad en la cama o diván de examen, los brazos deben quedar colgados fláccidamente a lo largo del cuerpo, cuando se explora el plano anterior. En el plano posterior, el paciente mantendrá los brazos cruzados sobre el tórax.

Cuando el paciente no pueda colaborar debido a procesos que le impidan realizar el examen físico de tórax (postración, estado de coma), se solicita un ayudante para mantener al paciente en posición sentada durante el examen.

3.2) Inspección del Tórax

En el tórax se pueden hacer dos tipos de inspecciones, la estática y la dinámica.

Se debe mantener un orden para no perderse en las ideas, los libros de semiología recomiendan explorar en este orden:

Posterior Anterior Lateral

Respetando el orden de la inspección céfalo caudal.

3.2.1) Inspección Estática

Se van a evaluar características que no impliquen movimiento. Las características son:

Simetría: por lo general el tórax debe ser simétrico, aunque existen variaciones.

Forma: Normoformico diámetro transversal es ¼ mayor al anteroposterior (Según llanio relación 1:2), Las variaciones de estos primeros dos valores dependen de la edad, sexo, tipo constitucional.

Estado de la pared costal: desarrollo muscular, tejido celular subcutáneo.

Estado de la piel: color, distribución pilosa, estrías, cicatrices, tumoraciones, masas, lesiones. (Preguntar si se reporta aca)

Vascularización: circulación colateral, arañas vasculares.

Lesiones o Cicatrices.

La caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos ni retracciones, con las costillas y espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios intercostales, regiones subcostales, supraesternales, supra o subclaviculare.

3.2.2) Inspección dinámica

Durante la inspección dinámica del tórax, se observan los movimientos respiratorios especialmente.

Cuando estudiamos los movimientos respiratorios, debemos considerar cuatro aspectos fundamentales:

Tipo respiratorio: abdominal en el hombres y niños, toracica en la mujer (costal superior) y en adolescentes costal

Frecuencia: 12-20 RPM

Ritmo: la respiración debe ser rítmica, y llevar un patrón que por lo general y en reposo no varia mucho, no debe ser muy pronunciada . La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo. El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2. Cuando existe un movimiento asincrónico del tórax y del abdomen, en el que durante la inspiración el abdomen se mueve hacia dentro y el tórax se mueve hacia fuera, la ventilación es anormal e inefectiva

Amplitud y profundidad o expansión torácica: grado de expansión torácica durante los movimientos respiratorios y profundidad de la respiración. (Superficial y profunda).

Simetría: la respiración debe ser simétrica, se deben elevar y descender ambos hemitorax de manera simultanea.

Signos D.R: aleteo nasal, tiraje

Signo de Litten: movimiento del diafragma en personas delgadas, en posición supina se ve onda que se inicia desde el 6 EI y se desplaza hacia abajo con la inspiración y hacia arriba con la espiración.

Patrones ventilatorios normales

15-20 respiraciones/minuto.

Respiración regular, tranquila, sin esfuerzo, ocasionalmente evidente.

Relación (del tiempo) inspiración: espiración (I:E) 1:2.

Promedio de volumen corriente (en adultos): 350-500 mL.

3.2.3) Alteraciones de la Inspección

a) Configuración En este caso, el tórax puede ser plano, en tonel, cifótico, lordótico o escoliótico.

En el tórax plano hay alargamiento del diámetro vertical y reducción del anteroposterior, y las escápulas son salientes (aladas).

En el tórax en tonel (enfisematoso), la forma es globosa, hay aumento de los diámetros transversal y anteroposterior, con predominio de éste, siendo más acentuada en la porción superior y media del tórax. Los arcos costales están horizontalizados.

El tórax cifótico presenta acentuación de la curvatura vertebral convexa hacia atrás.

El tórax lordótico presenta curvatura vertebral dorsal, convexa hacia adelante.

El tórax escoliótico tiene incurvaciones laterales. También es posible encontrar combinaciones de los tres anteriores.

b) Depresiones  Pectus excavatum : Es una depresión simétrica de la mitad inferior del

b) Depresiones

Pectus excavatum: Es una depresión simétrica de la mitad inferior del esternón. Si la depresión es de todo el esternón se conoce como tórax en quilla.

Surco de Harrison: Es una depresión bilateral, horizontal xifoinfraaxilar común del raquitismo

c) Prominencias o expansiones

común del raquitismo c) Prominencias o expansiones  Dependientes de la asimetría producida por

Dependientes de la asimetría producida por deformaciones cifoescolióticas

Tórax de paloma (pectus carinatum): Es una prominencia esternal con depresión lateral y aumento del diámetro anteroposterior del tórax.

Tórax piriforme: Este presenta una prominencia esternal superior hasta la cuarta costilla, y una

depresión inferior a este límite.

cuarta costilla, y una depresión inferior a este límite. d) Asimetrías  Hemitorácica  Por abovedamiento:
cuarta costilla, y una depresión inferior a este límite. d) Asimetrías  Hemitorácica  Por abovedamiento:

d) Asimetrías

Hemitorácica

Por abovedamiento: Hay aumento del diámetro del lado correspondiente, los espacios intercostales se ensanchan del mismo lado y el hombro se levanta. Sus causas son la ocupación del espacio pleural por líquido (derrame pleural), o por aire (neumotorax).

Supletorio: Se presenta cuando la función del pulmón contralateral está muy afectada.

Por retracción: En este caso hay reducción de los diámetros del lado afectado y estrechamiento de los espacios intercostales; aquí el hombro del mismo lado desciende.

Regionales.

Por abovedamiento Prominencias vasculares: Estas son, por ejemplo, el levantamiento de la

articulación esternoclavicular izquierda por aneurisma aórtico.

Prominencias cardíacas: Se presentan en casos de cardiopatías congénitas o adquiridas con hipertrofia ventricular, y se observan, espacialmente en niños y en adolescentes.

e) Respiración

Frecuencia

Si disminuye, se habla de bradipnea (oligomnea)

Si está ausente de apnea.

Si está acelerada, de taquipnea o hipernea.

Tipo

En la mujer, es de predominio torácico, mientras que en el hombre, es de predominio abdominal. Este puede estar exagerado o disminuido por dolor, o por obstáculos mecánicos, abdominales o torácicos.

Amplitud

Superficial:

Presenta reducción de la amplitud de los movimientos respiratorios,- por ejemplo: en caso de dolor o de trastornos restrictivos.

Profunda:

Presenta aumento de la amplitud de los movimientos respiratorios; por ejemplo en la respiración acidótica de Kussmaul, y en los trastornos obstructivos.

Ritmo

La variación en el ritmo producen los siguientes patrones respiratorios

 Tiraje El tiraje o retracción inspiratoria de los espacios intercostales, se produce especialmente en

Tiraje

El tiraje o retracción inspiratoria de los espacios intercostales, se produce especialmente en sus porciones anteriores, laterales e inferiores, y en las fosas supraclaviculares y supraesternal. Por lo general son bilaterales, aunque pueden ser unilaterales y regionales. Se produce cuando el aire que penetra por las vías respiratorias encuentra un obstáculo durante la inspiración que impide la expansión pulmonar.

En el tórax inestable, por fracturas dobles de arcos costales, es notable la depresión de un área de la pared torácica que corresponde al sitio ubicado entre las fracturas. Durante la espiración ocurre el movimiento contrario,- es decir, abovedamiento del área afectada.

3.3) Palpación del Tórax

Esta exploración complementa los datos obtenidos por la inspección y se añaden otros aspectos, tales como:

Estado de la pared: Bueno, malo.

Sensibilidad: sensibilidad partes blandas: presencia de dolor o no, puntos dolorosos, huesos, cartílagos, articulaciones. Explorar la sensibilidad de la piel, masas musculares y estructuras óseas, mediante presión directa sobre ella. Alteraciones de pared: tropismo, edemas, adenopatías.

Circunferencia Torácica: medir con cinta métrica que pase por los pezones y ángulo infraescapular.

Elasticidad toracica (respiratoria): la elasticidad pulmonar esta en relación con la pared ósea y su contenido. El tórax normal presenta un grado de resistencia manual variable con la edad, siendo más elástica en el niño y aumentada en el anciano. Se explicara como evaluarla debajo.

Expansibilidad: capacidad de expandirse se mide en el vértice y en la base pulmonar.

Vibraciones vocales: aumentadas o disminuidas.

Movilidad Diafragmatica.

3.3.1) Técnica para la exploración de la elasticidad

Se va a aplicar una contraresistencia al tórax, para saber que tanto se estira y medir su elasticidad

I.

Aplique ambas palmas de las manos en la región anterior y posterior del tórax mientras realiza con ellas, presiones de acercamientos y observar el grado de resistencia que opone.

II.

Se aplica ambas palmas de la mano en la región anterior y posterior del tórax tratándolas de acercar para observar el grado de resistencia que opone.

III.

Se explora cada hemotórax y puede realizarse en sentido transversal, con las manos apoyadas en las caras laterales del tórax.

3.3.2) Exploración de la expansibilidad

El examen de la expansibilidad torácica por palpación, puede realizarse con un abordaje posterior o un abordaje anterior. Habitualmente se utiliza solo el abordaje posterior, o realizar ambos en este orden.

3.2.1) Abordaje posterior Se investiga en los vértices y bases pulmonares

a) Maniobra de la base

I.

Coloque sus manos sobre la región posterolateral del tórax como si estuviera agarrándolo, con los pulgares a nivel de la décima costilla, apuntando hacia la columna.

II.

Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo. Según Chirinos los pulgares se aproximan a la línea vertebral a la altura del ángulo inferior de la escapula y el extremo de los dedos alcance la línea axilar media

III.

Pida a la persona que respire profundamente y observe el movimiento de sus manos, la apertura del

ángulo y laseparación de sus pulgares, que se producen por la expansibilidad torácica a nivel de las bases.

b) Maniobra del Vértice

I.

Para la exploración de los vértices, con el paciente sentado, y sus hombros flácidos (los del paciente).

II.

Coloque sus dos manos sobre los hombros del examinado, con los pulgares a nivel de la primera costilla, apuntando hacia la columna, de manera que los extremos de los pulgares coincidan en el

ámbito de 7ma. Vértebra cervical y el resto de los dedos en la región infraclavicular. Traccione ligeramente hacia el centro la piel con sus manos, para tratar de acercar ambos pulgares, de manera que formen los lados de un ángulo abierto hacia abajo.

III.

Pida a la persona que respire profundamente y observe en sus manos, lo mismo que observó con la maniobra de bases. y evaluar así, la expansibilidad torácica a nivel de los vértices.

3.2.2) Abordaje Anterior Es el que recomienda chirinos para medir la base.

I. Se colocan las manos sobre la cara anterolateral del tórax, con los pulgares dirigidos hacia apéndice xifoides. La parte baja de los lóbulos inferiores esta localizada a la altura de D10 y puede descender hasta D12 en inspiración.

II.

Para explorar la expansión de las bases en la parte posterior,.

Normal abertura igual a 3-4 cms.

en la parte posterior,. Normal abertura igual a 3-4 cms. 3.3.3) Medición de los Frémitos Vocales

3.3.3) Medición de los Frémitos Vocales

Las cuerdas vocales producen vibraciones, las cuales se trasmiten hasta el pulmón y la pared torácica, pudiendo de esta manera, ser palpadas, bien con la palma o con el borde cubital de la mano aplicada sobre el tórax, siempre haciéndolo en forma comparativas y simétricamente, pidiendo al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra ferrocarril, palpando en forma simétrica ya sea anterior, posterior o lateral.

La determinación del fremito vocal deberá realizarse de manera descendente, comparando ambos hemitórax.

Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas o abolidas.

Aumentadas: condensaciones en cavidades pulmonares.

Disminuidas o abolidas: deficiencia del órgano emisor de las vibraciones (disfonía) o defectos de trasmisión por obstáculos a la propagación.

Si la persona es muda se le pide hacer sonidos vibratorios con la lengua.

Técnica

Realice la exploración en los tres planos, comenzando por el posterior y lateral, de arriba abajo en un hemitórax, después en el otro y, por último, la palpación comparativa.

I.

Colóquese detrás del sujeto y pídale a la persona que diga “treintay tred\ cada vez que sienta la mano que palpa. Habitualmente se usa una palabra, por lo general un número, cuyas consonantes produzcan suficiente vibración de las cuerdas vocales. En algunos países anglosajones se usa “nightynine” (99) y en los árabes “arbaa arbaín” (44).

II.

Apoye su mano, sobre el hemitórax derecho, de plano, paralela al eje transversal, de manera que la región palmar de sus dedos unidos descanse sobre los espacios intercostales y las costillas, comenzando desde arriba hacia abajo por la región supraescapular; bordeando la escápula, pase a la región interescapulo-vertebral y después, a toda la base, incluyendo la región lateral, mientras

III.

IV.

V.

VI.

ordena con un “diga” la expresión del número, en cada posición. En algunos países anglosajones se utiliza colocar el borde cubital de la mano sobre los espacios intercostales, en lugar de la palpación palmar, que tiene la ventaja de sentir las vibraciones sin interferencia de las costillas, pero el borde de la mano es menos sensible y, a nuestro juicio, es preferible utilizar la región palmar de los dedos.

Repita lo mismo en el hemitórax izquierdo.

Una vez que tenga la idea de las variaciones de las vibraciones vocales en cada hemitórax, fisiológicas o patológicas, realice la palpación comparativa, con el mismo recorrido desde arriba hacia abajo, pero pasando en cada posición, de un hemitórax a la posición simétrica del otro, de manera que pueda comparar las sensaciones palpatorias. Si después de concluir la técnica comparativa, continúa con dudas acerca de la evaluación de determinado lugar, repita la comparación de ese sitio las veces que sean necesarias, hasta que tenga seguridad en el resultado de la evaluación.

Explore las vibraciones vocales en el plano anterior, fundamentalmente en las regiones infraclaviculares, y complete la exploración de los planos laterales. Es conveniente que explique bien al sujeto, no solo en qué consiste la técnica, sino además, la seriedad de la prueba, por su utilidad, y la necesidad de que exprese únicamente el número y con la misma intensidad, cada vez que se le pida.

Si no encuentra ninguna evidencia de alteración, registre por escrito: “vibraciones vocales (o VV):

conservada

por escrito: “vibraciones vocales (o VV): conservada 3.3.4) Movilidad Diafragmática Por palpación de las

3.3.4) Movilidad Diafragmática

Por palpación de las vibraciones vocales se marca el punto donde no se perciban con el borde cubital de la mano, luego se le pide que inspire profundamente y diga 33 sin soltar el aire, espira y se repite la operación hasta localizar la zona donde no se percibe el sonido. N=3-5 cm.

Por percusión: el primer punto se localiza con el cambio de sonoridad pulmonar en la base del hemotórax correspondiente, durante la respiración normal, el 2do punto corresponde al cambio de sonoridad en inspiración profunda.

3.3.5) Movilidad Respiratoria

Se toma el perímetro toráxico en respiración normal y en inspiración, la diferencia expresada en cms. se considera la movilidad respiratoria.

3.3.6) Alteraciones

a) Alteraciones de la sensibilidad.

Frente a un paciente que consulta por dolor torácico, la palpación permitirá definir, mediante el examen de la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos, los cartílagos y los huesos, si este se origina en la caja torácica.

La osteocondriris condrocostal o condroestemal, requiere el diagnóstico diferencial con las afecciones cardiovasculares (en especial, la isquemia miocàrdica aguda). En las osteocondriris, el dolor se reproduce o se exacerba con la palpación de las articulaciones afectadas.

En ciertas ocasiones puede palparse además una tumefacción sobre ellas. Las fracturas y fisuras costales (por traumatismos, tos seca y persistente. estornudos, metástasis costales, o en ancianos con osteoporosis) que evocan el dolor pleural se investigan intentando reproducir el dolor mediante la compresión del tórax con la misma maniobra que se utiliza para evaluar la elasticidad torácica o haciendo presión directa con los pulpejos de los dedos sobre las costillas.

La compresión de la costilla rota o fisurada despertará un dolor intenso y a veces se percibirán crepitaciones óseas. En las neuralgias intercostales existe hiperestesia cutánea y dolor exquisito a la presión de lugares determinados donde el nervio intercostal se hace superficial y se lo puede presionar contra los planos óseos. Esos son los denominados puntos dolorosos de Valléis: (vertebral, latera) y esternal).

b) Frémitos Patologicos

Lo normal es palpar solo el frémito vocal. Los fremitos patológicos serán:

Los frémitos o roces pleurales

Son una vibración especial, percibida por la palpación, de carácter patológico y originado por el roce de ambas hojas pleurales. Constituye el equivalente palpatorio del frote pleural auscultatorio.

Se palpa mejor en inspiración, y su localización más frecuente es en las regiones infraaxilar e inframamaria.

Es un hallazgo de gran valor semiológico que se observa en las pleuritis secas, y en las seroribrinosas. antes de la aparición del derrame y después de su desaparición.

Frémito brónquico o roncus

Se producen cuando existen secreciones espesas que obstruyen el árbol traqueobronquial. Se modifican con la tos

c) Las adenopatías

En especial de las regiones supraescapulares, el cuello, la axila y las partes laterales del tórax, se investigan mediante palpación cuidadosa y pueden tener estrecha vinculación con patologías del aparato respiratorio

(cáncer broncógeno avanzado, tuberculosis) y tumores del mediastino.

d) Edema

Por último, otros hallazgos que surgen de la palpación del tórax son el edema en esclavina del síndrome mediastínico y la tumefacción mamaria, en la que permite el diagnóstico diferencial entre ginecomastia y

lipomastia. Como ya se mencionó, la frecuencia respiratoria puede registrarse colocando una mano sobre el tórax y contando las respiraciones por minuto.

e) Elasticidad

La disminución de la elasticidad puede deberse a alteraciones de la caja torácica o de su contenido. El ejemplo

característico de la primera posibilidad es el enfisema pulmonar (también se observa en la espondilitis anquilopoyética). Los derrames pleurales voluminosos y los grandes tumores, pueden originar alteraciones unilaterales.

f) Expansibilidad

La alteración (disminución) de la expansión torácica puede ser:

Bilateral: la causa más frecuente es el enfisema pulmonar. También puede haber una disminución bilateral de la expansión en procesos pleuropulntonares bilaterales como la fibrosis pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilatérales.

Unilateral: la disminución unilateral de la expansión del tórax puede deberse a lesiones extendidas, como sínfisis pleural, aieleciasia pulmonar unilateral, derrame pleural masivo y neumotorax total.

Localizada la disminución de la expansión se limita a una región del tórax. Es el hallazgo más frecuente, y constituyen ejemplos la tuberculosis y el cáncer de pulmón, que pueden comprometer y alterar la movilidad de un vértice pulmonar, y las adherencias y derrames pleurales pequeños que disminuyen la expansión de una base pulmonar.

g) Alteraciones de las vibraciones

Aumento de las V V: para que este fenómeno se produzca deben darse las siguientes condiciones:

Condensaciones del tejido pulmonar que al tornarlo más homogéneo faciliten la transmisión de las vibraciones.

Permeabilidad bronquial hasta el foco de condensación.

Contacto del foco con la pared torácica.

El ejemplo más característico de aumento de las VV en una zona localizada del tórax es el síndrome de condensación o consolidación con luz bronquial permeable, es decir, la neumonía o block neumónico. Indica que la vibración que genera la voz originada en la laringe ha podido recorrer la vía aérea y ha sido amplificada a través de un parénquima pulmonar condensado en estrecha vinculación con la pared del tórax.

Con mucha menor frecuencia, el aumento de las VV puede deberse una cavidad pulmonar voluminosa, situada en la periferia del pulmón, en comunicación con un bronquio y rodeada de parénquima condensado. Estas condiciones pueden darse en una caverna tuberculosa.

Disminución de las VV: se observa en toda circunstancia que dificulte la transmisión o propagación de las VV El defecto puede encontrarse:

En los cubos aéreos: la luz bronquial se halla obstruida y no permite el pasaje de la columna aerea en vibración. El ejemplo típico es la areleetrtsia, es decir, el síndrome de condensación con bronqnio obstruido. También puede darse en presencia de cuerpos excraños endobtonquiales.

En los pulmones: por ejemplo, en el enfisema por disminución de la capacidad vibrátil del parénquima.

Entre el pulmón y la pared: cuando existe un engrosa-mienco de la pleura (pnquipleuñtis) o, más

a menudo, cuando entre las hojas pleurales se interpone una colección líquida (derrame pleural} o aérea (neumotorax parcial).

En la pared: en la obesidad marcada (por interposición de grasa) y en el enfisema (por rigidez de la pared).

Abolición de las VV: las mismas condicionen fisiopatológicas que generan disminución de las W determinan, cuando actúan en grado mayor, su abolición. Son ejemplos los derrames pleurales voluminosos y el neumotorax cocal.

3.4.4) Percusión

Se debe empezar percutiendo la zona correspondiente a los hombros (vértices pulmonares). Luego se percute hacia abajo con dirección al diafragma, a intervalos de 5cm y comparando ambos lados.

No percuta sobre la escapula y otras zonas óseas. El área torácica debe producir resonancia, al nivel del diafragma esta cambia a submatidez.

Percutir metódicamente de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo por la región anterior y terminando por las laterales, percutiendo alternativamente área simétricas de uno y otro lado, a diferentes alturas; es decir una percusión comparativa.

Percusión de campos de Kronig: sonoridad de los vértices pulmonares.

Percusión región posterior tórax

Percusión región anterior tórax

Percusión región lateral tórax

Percusión columna: directa sobre apófisis espinosas.

Percusión esternal

Movilidad diafragmática.

La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones:

La auditiva, que se debe a la sonoridad del pulmón.

La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.

Sonidos obtenidos por la percusión del tórax.

Caracteres físicos. Origen del sonido claro pulmonar y de otros ruidos

Los caracteres fundamentales del sonido son: intensidad, tono, timbre y duración.

La intensidad depende de la amplitud de las vibraciones.

El tono o altura depende de la frecuencia, siendo la mayor frecuencia el tono agudo, y la menor el grave.

El timbre depende de la naturaleza del cuerpo que vibra.

El sonido es producido por el tono fundamental y los sobretonos armónicos superiores, de intensidad y tonalidad diferentes a la del sonido fundamental. Cuando los sobretonos son muchos y de gran intensidad, ocultan el sonido fundamental, produciéndose lo que se llama ruido.

El sonido claro pulmonar se origina por: la vibración del parénquima pulmonar aireado (causa fundamental) y la caja torácica (resonador).

La vibración mayor o menor del pulmón depende de tres causas: el volumen del tejido que vibra, la densidad y la tensión.

A

mayor volumen del tejido que vibra, los caracteres del sonido serán: intensidad mayor, duración

larga y tono grave.

A mayor densidad del tejido, el sonido será: intensidad menor, duración breve o corta y tono alto

o

agudo.

A mayor tensión del tejido, el sonido será: intensidad menor, duración breve o corta y tono alto o agudo.

Modificaciones fisiológicas y topográficas del sonido percutorio

Las modificaciones fisiológicas tienen por causa común el mayor o menor grosor de la pared. Además, el sonido percutorio se modifica con los tiempos de la respiración, siendo hiperresonante en la inspiración e hiposonoro en la espiración.

Las modificaciones topográficas se deben a la desigual distribución de las masas musculares y a la relación del pulmón con órganos vecinos más o menos duros.

De acuerdo con estas cuestiones tendremos:

Sonoridad máxima: regiones infraclaviculares y axilares.

Sonoridad mínima: regiones supraespinosas.

Sonoridad media: regiones infraescapulares.

3.4.1) Sonoridad en el plano anterior

Primero y segundo espacios: sonoridad mayor. Segundo y tercer espacios en la mujer: submate o mate, por la presencia de las mamas.

Tercera costilla y tercer espacio izquierdo: submate, por la presencia del corazón.

Cuarto y quinto espacio derecho: submate, por la presencia del hígado.

Reborde costal izquierdo: hipersonoro, por la presencia del espacio semilunar de Traube (estómago).

3.4.2) Sonoridad en el plano posterior

De modo general la sonoridad es menor que en el plano anterior.

Región escapular: la menor sonoridad.

Región interescapulovertebral: sonoridad mayor. Región infraescapular: la sonoridad máxima.

Octavo espacio intercostal derecho: submate o mate, por la presencia del hígado.

3.4.3) Sonoridad en el plano lateral

La sonoridad aquí es intensa. En el lado derecho disminuye hacia abajo por el hígado y en el lado izquierdo se hace timpánica por la presencia del estómago y el ángulo esplénico del colon.

3.4.4) Percusión de los huesos del tórax

Clavícula. Sonora, menos en el tercio externo por la presencia de masas musculares del hombro.

Esternón. Sonora en el manubrio y el cuerpo. Mate en el apéndice xifoides, por la presencia del hígado.

Columna vertebral. Sonora desde la vértebra cervical VII hasta la dorsal XI. Tiene valor en las pleuresías, porque desaparece dando un sonido mate. En la columna escoliótica aparecen dos áreas de submatidez opuestas a la convexidad lateral de la columna.

3.4.5) Técnica para la exploración del sonido percutorio pulmonar

Realice la percusión del tórax por planos, comenzando por el plano posterior y siguiendo los mismos pasos y el mismo recorrido explicado para la palpación de las vibraciones vocales; pero esta vez, colocando el dedo plesímetro sobre los espacios intercostales.

Para la evaluación del sonido percutorio pulmonar, no se percuten las costillas, las escápulas, ni ninguna otra estructura ósea.

Antes de comenzar a percutir el plano posterior, pídale a la persona que cruce sus brazos sobre el pecho, o que cada brazo cruce la línea media, dirigiendo cada mano hacia la rodilla opuesta, con el objetivo de que las escápulas se desplacen hacia fuera y dejen mayor espacio expuesto para percutir.

Recuerde que en cada plano, primero se percute un hemitórax, después el otro y, por último, se realiza la percusión comparativa.

En el plano posterior es importante, además, percutir el tórax para determinar la excursión diafragmática.

La excursión diafragmática es la distancia entre los niveles de matidez con la inspiración profunda y con la espiración completa. Para ello pida al sujeto que realice una inspiración profunda y localice y marque con un lápiz dermatográfico, el límite de la excursión diafragmática, cuando la resonancia pulmonar cambia a matidez. Después, pida a la persona que realice una espiración forzada para determinar de nuevo el límite de la excursión torácica. Mida ahora la distancia entre los dos límites, que normalmente tiene un rango de 3-6 cm. El diafragma debe estar ligeramente más alto en el hemitórax derecho, por la posición del hígado; así que la medida de su incursión será ligeramente menor en el lado derecho.

En el plano anterior, la percusión se completa con técnicas especiales, cuando se explora el área cardiaca, el hígado y el bazo.

Cuando no se detecten anormalidades del sonido pulmonar, anote el resultado de la percusión como:

sonoridad pulmonar normal o conservada.

33
33

3.4.6) Alteraciones de la Percusión

a) Matidez o submatidez El hallazgo de una zona de matidez deberá sugerir como posibilidades diagnósticas:

Condensaciones del parénquima pulmonar (neumonía y atelectasia) y grandes tumore.

Para que se produzca macidez, la condensación debe ser voluminosa y superficial (en contacto con la pared):

de lo contrario se percibirá submatidez.

con la pared): de lo contrario se percibirá submatidez.  Derrame pleural: en ese caso, el

Derrame pleural: en ese caso, el área de matidez adopta una forma característica, con su mayor área en la región lateral del tórax (curva parabólica de Damoiscau o línea de Ellis).

tórax (curva parabólica de Damoiscau o línea de Ellis). La columna se torna mate en toda

La columna se torna mate en toda la altura del derrame, y si éste es izquierdo desaparece el timpanismo del Traube.

Si el derrame tiene cierra magnitud y está libre en la cavidad pleural la maridez sufre modificaciones con los cambios de posición. Este importante hallazgo semiológico constituye el signo del desnivel, que se explora de la siguiente manera:

i. Con el paciente sentado o de pie se delimita cuidadosamente y se marca sobre la piel el límite superior de la matidez.

ii. Luego se repite la maniobra con el paciente indicando hacia adelante (si estaba de píe) o en decúbito dorsal o ventral según se investigue el desnivel por delante o por detrás.

iii. Frente a un derrame libre, la altura de la matidez disminuirá en la posición inclinada hacia adelante u horizontal.

Los derrames enquistados generan una zona de matidez que guarda relación con la ocupada por el líquido y no se desplaza con los cambios de posición.

Los derrames interlobulares (cisurales) o una condensación pulmonar entre dos áreas ventiladas producen una zona de matidez suspendida entre dos áreas de sonoridad.

El derrame pleural que ocupa todo un hemitorax (masivo) tiene una semiología similar a la de la atelecrasia de todo un pulmón (excepto por la ausencia de matidez de la columna en esta ultima). En estos casos la radiografía de tórax permite el diagnóstico diferencial.

radiografía de tórax permite el diagnóstico diferencial. La presencia de líquido y aire dentro de la

La presencia de líquido y aire dentro de la cavidad pleural (hidroneumotórax) produce una zona de matidez de límite superior horizontal.

b) Hipersonoridad o timpanismo El hallazgo de Hipersonoridad o timpanismo puede ser localizado o generalizado.

b) Hipersonoridad o timpanismo

El hallazgo de Hipersonoridad o timpanismo puede ser localizado o generalizado. Las grandes bullas o cavernas superficiales y de paredes finas pueden generar zonas de Hipersonoridad, del mismo modo que el neumotórax (en general, de codo un hemitorax). La Hipersonoridad del todo el tórax es típica del enfisema pulmonar y de la crisis de asma bronquial.

del enfisema pulmonar y de la crisis de asma bronquial. c) Desaparición de la matidez hepática

c) Desaparición de la matidez hepática

La ausencia de la matidez hepática puede deberse a la existencia de aire libre en la cavidad peritoneal (signo

de Jobert). Este es un hallazgo de gran valor semiológico únicamente en el contexto de un paciente con un abdomen agudo (por lo general, de instalación rápida) y orientará hacia el diagnóstico etiológico de perforación de víscera hueca (úlcera gastroduodenal, diverticulitis).

Siempre deberá corroborarse mediante una radiografía de abdomen en posición de pie. Que permitirá observar aire por debajo de los diafragmas (neumoperitoneo).

3.4.5) Auscultación

Auscultación:

Indique al paciente que respire por la boca lenta y profundamente. Se distinguen:

Murmullo vesicular Intenso

Murmullo broncovesicular de Baja Intensidad

Murmullo bronquial (traqueal) de Baja Intensidad

Deben ser presentes simétricos y sin agregados

3.5.1) Murmullo bronquial (traqueobronquial) o soplo glotico

Se ausculta en laringe, traquea, hueco supraclavicular, articulación esternoclavicular y región dorsal posterior en el ámbito de C7 y D1, se puede imitarse inspirando y espirando fuertemente y colocando la lengua como si se fuera a pronunciar la letra G. Es el sonido percibido fisiológicamente en la laringe, traquea y origen de los gruesos bronquios, como el que se ausculta en el sitio de una condensación pulmonar. Se oye en las dos fases de la respiración.

Audible. Por debajo del cartílago cricoides.

Caracteres físicos. Ruido intenso, inspiratorio y espiratorio, semejante a soplar por un tubo de mediano calibre y se imita respirando fuerte con la boca entreabierta, poniendo la lengua en la bóveda palatina. Es un ruido intenso, de tono agudo (más en espiración), de timbre tubular, separadas la inspiración y la espiración por un pequeño silencio, siendo la espiración más intensa y duradera. Localización. A nivel de la laringe y tráquea se le llama respiración brónquica o traqueal fuerte. En la mitad inferior de la tráquea y bronquio principal y en el segundo espacio intercostal derecho al lado del esternón, se denomina respiración brónquica de moderada intensidad. A nivel de la cuarta vértebra dorsal, a este soplo glótico se le llama respiración broncovesicular.

3.5.2) Murmullo broncovesicular

En articulación esternoclavicular sobre todo la derecha en regiones supraescapulares e interescapulovertebrales superior (nivel de la bifurcación traqueal) es la superposición del M.V. y del M.b.

Intermedia entre los otros dos.

Audible. Donde se proyectan los bronquios, como ocurre en el vértice del pulmón derecho, por la mayor proximidad de la tráquea a ese nivel.

3.5.3) Murmullo Vesicular

Se ausculta en zona infraclavicular, interescapulovertebral submaxilares se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios para pronunciar la letra F o V, de predominio inspiratorio.

Se comienza a auscultar la región anterior del vértice a la base, primero en un hemitórax y luego en el otro, terminando con la auscultación comparativa de los puntos simétricos; se prosigue en la misma forma con la exploración de las regiones posteriores y laterales. Después se la auscultación, pida al paciente que tosa y respire profundamente y se ausculta nuevamente. Si se ha encontrado anormalidades durante el examen físico de tórax se realiza la auscultación de la voz, que diga palabras resonantes como 33.

Audible. En las regiones infraaxilar, infraescapular e infraclavicular; en esta última, sobre todo en los dos primeros espacios hacia fuera.

Caracteres físicos. Intensidad: menor que en el soplo glótico; tono: grave; duración: inspiración y primera parte de la espiración.

Este ruido se asemeja al producido por un fuelle cuya válvula no hiciera ruido alguno o al provocado por un hombre que en un sueño tranquilo hace una inspiración profunda, o al ruido provocado por la brisa entre el follaje de un bosque.

Se imita aspirando aire por la boca, con los labios en posición para pronunciar la V o la F.

E1 tono inspiratorio es semejante a la nota “Re” de la cuerda libre del violín y el tono espiratorio es semejante al de la nota “Do” de la cuerda libre del violín, o sea, un tono más bajo.

3.5.4) Voz cuchicheada

Pectoriloquia áfona (anormal).

Hablaba: normalmente se escucha como ruidos confusos o apagados o no se distinguen las silabas claramente, si aumenta se denomina broncofonia.

5.5) Sonidos patológicos escuchados en el pulmón

Sivilantes: se escuchan como silbidos.

Crepitantes gruesos: se forman por el roce de la pared pleural, suenan como cabellos rozando

Buloso: puede confundirse con el crepitante se escucha como burbujas explotando.

Roncus: similar al sonido de una voz ronca.

5.6) Alteraciones Patológicas

a) Propias de los murmullos Aumento: la hiperventilación pulmonar es la causa del aumento del MV. Ello ocurre, por ejemplo, en el ejercicio o la acidosis metabólica (respiración de Kussmaul). Por otra parte, cuando un pulmón está total o parcialmente excluido (por atelectasia, derrame pleural masivo o neumotorax), se exagera el murmullo vesicular del lado contrario: es la llamada hiperventilación supletoria.

Disminución o abolición: puede deberse a dos causas principales:

Alteraciones en la producción: si la entrada de aire en los alvéolos se encuentra disminuida o suprimida (hipo-ventilación alveolar), el MV disminuye en intensidad. Un ejemplo es el enfisema pulmonar, aunque se cree que en este caso se debe más a la alteración de la caja torácica (tórax en tonel) que a una real disminución de la ventilación alveolar. El ejemplo característico es la aielcciasia

por obstrucción de la luz bronquial, en la cual existe verdadero silencio auscultatorio ya que, por un

lado, los alvéolos colapsados no se distienden y por el otro, el soplo 1 aringotraqueal no puede transmitirse a la superficie torácica por la obstrucción de la vía aérea.

Alteraciones en la transmisión: Son ejemplos la obesidad marcada (por interposición del panículo adiposo) y los grandes derrames o el neumotorax (por interposición de líquido o aire respectivamente).

b) Reemplazo del murmullo vesicular por otros ruidos respiratorios Soplo o respiración laringotraqueal; como se explicó antes, este sonido se ausculta normalmente sobre la

laringe o la tráquea. Sin embargo, en determinadas circunstancias puede percibirse sobre el parénquima pulmonar un sonido casi idéntico aunque de tonalidad algo más alta (también se lo denomina soplo tubario). Para que esto suceda deben darse ciertas condiciones que faciliten la conducción del ruido originado en el

incerior de los tubos aéreos. Son las siguientes:

la condensaci ó n debe alcanzar la superficie del pulmón o estar próxima a ella;

tiene que tener cierto volumen;

la v í a a érea debe estar permeable (de lo contrario se transformar á en una ateleccasia y se producir á silencio auscultatorio).

El ejemplo característico es la condensación pulmonar (neumonía), en la cual la ocupación alveolar por

secreciones (hepacización) torna al tejido más compacto y, por lo canco, más apro para transmitir el sonido.

Soplo pleural: es originado por el pulmón colapsado debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubario

pero menos intenso, fundamentalmente espiratorio y con tonalidad en “e”. Se ausculta por encima del nivel líquido.

Soplos cavernoso o cavitario y anfórico; son de auscultación poco frecuente. El primero se produce cuando existe una cavidad grande cerca de la pleura visceral en comunicación con un bronquio, vacía de secreciones y rodeada por un halo de parénquima consolidado. El segundo se ausculta en el neumotorax. Es un ruido análogo al que se produce soplando en una botella o en una jarra.

c) Agregados respiratorios La mayoría de los ruidos anormales que se oyen durante la auscultación pulmonar están superpuestos a los respiratorios. Los ruidos extraños, como el crujido del vello del tórax o de la espalda, se deben distinguir cuidadosamente de aquellos adventicios mucho más importantes. Este problema a veces se minimiza humedeciendo el vello del tórax. La auscultación a través de la ropa o de las batas de los pacientes favorece la aparición de ruidos extraños. Pida al paciente que se desnude. Los términos habituales que se utilizan para describir los ruidos adventicios son crepitantes (anteriormente denominados estertores), roncus, sibilancias y roce. Los crepitantes son discontinuos; los roncus y la sibilancias son continuos.

Crepitantes. Un crepitante es un ruido respiratorio anormal que la mayoría de las veces se oye en inspiración y se caracteriza por sonidos discontinuos discretos, cada uno de los cuales tan sólo dura algunos milisegundos. El ruido individual tiende a ser breve, al igual que el intervalo hasta el siguiente.

a ser breve, al igual que el intervalo hasta el siguiente. Los crepitantes pueden ser finos,

Los crepitantes pueden ser finos, de tono alto y de una duración relativamente corta; o gruesos, de tono bajo y de duración relativamente mayor. Son producidos por la dificultad del paso de aire a través de las vías aéreas pequeñas del árbol traqueobronquial. Los crepitantes de tono alto se describen como sibilantes; los de tono más bajo se denominan sonoros. Los crepitantes con una calidad seca, más crujientes que burbujeantes, tienden a producirse en partes elevadas del aparato respiratorio. Se pueden escuchar crepitantes en la boca abierta. Si su origen está en la vía aérea superior, se oirán fácilmente, y con menos facilidad si se localizan en la inferior.

Roncus. Los roncus (sibilancias sonoras) son más profundos, más retumbantes y más pronunciados durante la espiración, tienen mayor probabilidad de ser prolongados y continuos, y son menos discretos que los crepitantes. Están producidos por el paso de aire a través de una vía aérea obstruida por secreciones espesas, espasmo muscular, una neoformación o compresión externa. Los roncus más sibilantes, de tono más agudo, se originan en los bronquios de menor tamaño, como en el asma; los más sonoros, de tono más bajo, se originan en bronquios de mayor tamaño, como en la traqueo-bronquitis. En ocasiones, es posible palpar todos los roncus.

Puede ser difícil distinguir entre crepitantes y roncus. En general, estos últimos tienden a desaparecer después de la tos, mientras que los crepitantes no lo hacen. Si están presentes estos sonidos, escuche varios

movimientos respiratorios: algunos con el esfuerzo habitual del paciente, otros con una respiración más profunda, algunos antes de toser y otros después.

Sibilancias. En ocasiones se piensa que una sibilancia (sibilancia sibilante) es una forma de roncus. Es un sonido musical continuo, de tono agudo (casi un pitido), que se oye en inspiración o espiración. Está producido por un flujo de aire a una velocidad relativamente elevada a través de una vía aérea estrechada u obstruida. Cuanto más prolongada sea la sibilancia y mayor sea el tono, mayor será la obstrucción. Las sibilancias pueden estar formadas por combinaciones complejas de diversos tonos o por un único tono, y pueden variar de unas zonas a otras y de un minuto a otro. Si una sibilancia se oye a ambos lados, puede estar producida por broncoespasmo o asma (enfermedad reactiva de la vía aérea) o por una bronquitis aguda o crónica. Las sibilancias y el estridor unilaterales o más localizados pueden aparecer cuando hay cuerpos extraños. Un tumor que comprime una parte del árbol bronquial puede crear una sibilancia o un silbido de un único tono, que es constante en la zona de la compresión.

Otros ruidos. El roce se produce fuera del árbol traqueobronquial. Es un sonido de tono bajo, como un chirrido, seco y crujiente, que se oye en espiración e inspiración. Puede tener una calidad similar a una máquina. Si se oye sobre el hígado o el bazo, es posible que no revista importancia; sin embargo, un roce sobre el corazón o los pulmones está producido por el rozamiento de superficies inflamadas y engrosadas. En el pericardio este ruido es indicativo de pericarditis; sobre los pulmones, de pleuresía. El roce respiratorio desaparece cuando se aguanta la respiración; el cardíaco no lo hace.

El crujido mediastínico (signo de Hamman) se encuentra en el enfisema mediastínico. Una gran variedad de ruidos (crepitantes intensos, ruidos de chasquido y borboteo) son sincrónicos con el latido cardíaco y no particularmente con la respiración. Pueden ser más pronunciados hacia el final de la espiración y se oyen con más facilidad cuando el paciente se inclina hacia la izquierda o está tumbado sobre el costado de ese lado.

Resonancia vocal

La voz hablada transmite sonidos a través de los campos pulmonares que se pueden oír con el estetoscopio. Pida al paciente que diga números, nombres u otras palabras. Estos sonidos transmitidos habitualmente están atenuados y no están diferenciados, y se oyen mejor en la zona medial. Preste mucha atención a la resonancia vocal si hay otros hallazgos inesperados durante cualquier parte de la exploración de los pulmones, como matidez a la percusión o cambios del frémito táctil. Los factores que influyen en el frémito táctil lo hacen de forma similar en la resonancia vocal.

Una mayor claridad y un aumento de la intensidad de los sonidos hablados se definen como broncofonía. Si esta es extrema (p. ej., cuando hay consolidación pulmonar), incluso un cuchicheo se puede oír con claridad y de forma inteligible a través del estetoscopio (pectoriloquia áfona).

Cuando la intensidad de la voz hablada está aumentada y hay un tono nasal (p. ej., las e se convierten en a amplias y amortiguadas) se denomina egofonía. Estos cambios auditivos pueden estar presentes en cualquier enfermedad en la que haya consolidación del tejido pulmonar. Por el contrario, la resonancia vocal disminuye y pierde intensidad cuando hay pérdida de tejido en el árbol traqueobronquial (p. ej., con el tórax en tonel del enfisema).

Práctica Médica I – Unidad II, Parte I: Sistema Respiratorio Tema # 2 Rx de

Práctica Médica I Unidad II, Parte I: Sistema Respiratorio

Tema # 2 Rx de Tórax

Karla Reyes, Alexibeth Sánchez Claribel Rodríguez editado por Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

Es posiblemente el sistema respiratorio uno de los que más se benefician del auxilio radiológico; para ello se dispone de múltiples técnicas. Citaremos entre ellas:

Radioscopia o fluoroscopia.

Exámenes radiológicos simples: en posiciones frontal, lateral, oblicuas, de vértice y con técnicas de preparación.

Tomografía simple o convencional.

Broncografía.

Angioneumografía.

Ultrasonografía

Ecocardiograma

Gammagrafía pulmonar

Biopsia guiada por imágenes

2) Tipos de exámenes radiográficos distintos al Rx

2.1) Radioscopia o fluoroscopia

Es un estudio dinámico que permite visualizar los movimientos de las diferencias estructurales sobre todo del corazón y el diafragma.

Permite aclarar la posición exacta de imágenes visualizadas previamente en una radiografía.

Por ejemplo, ante la presencia de una imagen nodular ubicada en el campo pulmonar inferior puede aclarar mediante la observación de unos pocos movimientos si esa imagen corresponde al pezón o a un verdadero nódulo pulmonar.

De esta manera, puede evitarse la realización de una TC que es más costosa.

2.2) Tomografía simple o convencional

Permite analizar un corte a plano frontal o lateral del tórax, situado a determinada profundidad, sin que aparezcan las imágenes de los demás planos.

La imagen selectiva se obtiene generalmente por desplazamiento simultáneo y en sentido inverso del tubo de rayos X y de la placa, constituyendo el corte escogido, el eje del movimiento.

Es un método muy utilizado frente a imágenes poco precisas en las afecciones del tórax.

A pesar del advenimiento de la tomografía axial computarizada (TAC), la tomografía convencional conserva su utilidad y sus indicaciones, en especial, cuando no se dispone de aquella. Es muy sensible para el estudio

de nódulos pulmonares metastásicos, así como útil para la caracterización del nódulo pulmonar solitario. También revela precisión diagnóstica en las estructuras broncovasculares del hilio pulmonar.

2.3) Broncografía

Constituye la exploración radiológica del árbol bronquial; en ella, se utilizan sustancias de contraste que brindan una imagen opaca del trayecto bronquial. Requiere tomar vistas en varias posiciones para identificar adecuadamente la rama bronquial afectada, sus alteraciones, localización y grado de compromiso pulmonar que provoca la afección.

2.4) Tomografía axial computarizada (tac)

La base de esta moderna técnica diagnóstica está dada por la emisión de un haz de radiación ionizante que atraviesa al paciente de modo circular.

La radiación es recogida por una serie de detectores múltiples que una computadora transforma en imágenes digitales.

La tomografía axial computarizada (TAC) ha significado un gran salto de calidad en la evaluación diagnóstica de las enfermedades pulmonares. Con el empleo de contraste y con la tecnología actual, sus posibilidades diagnósticas abarcan un espectro de afecciones del tórax, que van desde la pared torácica hasta

la vasculatura pulmonar.

2.5) Resonancia magnética nuclear (rmn)

Este método imagenológico novedoso se basa en el comportamiento de los protones entre campos magnéticos y ondas de radiofrecuencia.

Aventaja a otras técnicas de imagen por: el logro de un alto contraste entre los diferentes tejidos, la ausencia de radiaciones ionizantes, las posibilidades de obtener de forma directa múltiples planos, sin que sea menester la reconstrucción, así como la observación intravascular sin contraste.

A pesar de ello, sus indicaciones en la patología torácica aún son limitadas. Se reconoce su gran valor en el

estudio del mediastino posterior, el canal neural, los grandes vasos, la evaluación del tumor de Pancoast y las enfermedades parietopleurodiafragmáticas.

Como desventajas están su alto costo económico, que la hace disponible en muy pocos centros hospitalarios,

el tiempo de exploración prolongado y la mala visualización del calcio.

2.6) Angiografía pulmonar

Es un método que permite la opacificación del sistema circulatorio arterial y venoso, a nivel del sistema respiratorio, al introducir una sustancia radiopaca.

Deben tomarse radiografías seriadas, es decir, a cortos intervalos de tiempo, para obtener la progresión del material por el lecho vascular. Sus principales indicaciones son: la valoración de pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar y para precisar la existencia de fístulas arteriovenosas. La arteriografía bronquial tiene su principal indicación y utilidad diagnóstica y terapéutica, en la hemoptisis grave.

Actualmente, además de la técnica convencional, en que la imagen obtenida es analógica, se dispone del método por sustracción digital.

2.7) Gammagrafía pulmonar (isótopos radiactivos)

Aunque tiene su principal utilidad en la estrategia diagnóstica de la enfermedad tromboembólica, el empleo de los isótopos radiactivos también está indicado en el estudio de la permeabilidad capilar pulmonar, y en el síndrome de distress respiratorio del adulto, así como en el diagnóstico de procesos infecciosos piógenos pulmonares y la evaluación de enfermedades infiltrativas difusas en fase aguda (sarcoidosis, SIDA, fibrosis pulmonar idiopática).

2.8) Ultrasonografía

Es otro método en franco desarrollo actualmente, que tiene la ventaja de no utilizar radiaciones y permite observar todas las regiones del tórax fácilmente con solo mover el pequeño aparato que está en la mano del radiólogo y que proyecta la imagen en una pantalla, pudiéndose obtener imágenes fotográficas de las lesiones. Permite también observar el funcionamiento del árbol broncopulmonar.

Es útil en los pequeños derrames, quistes y tumores.

2.9) Biopsia percutánea guiada por imágenes

Con la ayuda y la guía de una técnica imagenológica, sea la radiología convencional, la ecografía o la TAC, se introduce una aguja y se punciona la lesión. De acuerdo con los objetivos diagnósticos y las dimensiones de la aguja, se toma muestra para citología (biopsia por aspiración, o citología por aspiración, con aguja fina, BAAF) o para histología (con aguja gruesa o aguja-trocar tipo Trucut).

Su principal indicación, entre otras, es el diagnóstico del nódulo que no se puede alcanzar a través del fibroendoscopio endotraqueal.

3) Radiografía De Tórax

3.1) Generalidades

La radiografía de tórax continúa siendo el método por imágenes más solicitado por los médicos clínicos en un examen rutinario.

Gracias a su bajo costo y su accesibilidad, es el primer método utilizado en el estudio por imágenes del tórax.

A pesar de su baja especificidad y sensibilidad, con un alto porcentaje de falsos positivos y negativos, en ocasiones aporta datos concretos que permiten hacer un diagnóstico de certeza.

Otras veces, los datos aportados no son concluyentes con respecto a la afección de base; sin embargo, puede brindar la información necesaria para determinar qué método por imágenes debe seleccionarse para continuar el algoritmo de estudio.

Todo estudio por imágenes debe interpretarse en conjunto con el cuadro clínico del paciente, por eso, es fundamental que el pedido médico esté acompañado por un breve resumen de la historia clínica. Muchos

hallazgos pueden tener importancia o no según el contexto clínico, y la colaboración entre los diferentes especialistas beneficiará, sin lugar a dudas, al paciente.

3.2) Concepto

La radiografía simple de tórax (también conocida como Placa de tórax o simplemente Rx de tórax) se refiere a una prueba diagnóstica de carácter visual bidimensional obtenida a partir de la emisión de rayos X sobre las estructuras del tórax y la fotografía consecuente de las diferentes radiaciones captadas una vez que han traspasado dichas estructuras.

3.3) Indicaciones

En pacientes con sintomatología respiratoria aguda o crónica. Especialmente si hay sospecha clínica de neumonías, bronconeumonías, derrames pleurales, bronquitis crónica, enfisema, fibrosis pulmonares, status asmático, etc. En pacientes sintomáticos cardiovasculares. Para investigar cardiomegalias, o crecimientos específicos de cavidades. Así como los patrones de circulación venosa o arterial pulmonar. En el diagnóstico de miocardiopatías, valvulopatías. Endocarditis. Pericarditis. Cardiopatías congénitas. Coartación aortica. Aneurismas. En el estudio de pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda y derecha. En hipertensión arterial, cardiopatías isquémicas agudas o crónicas. Evaluación cardiovascular rutinaria en personas mayores de 40 años. En especial si va a ser sometido a cirugía. En el diagnóstico diferencial del dolor torácico, especialmente si hay sospecha de neumotórax, embolismo pulmonar, aneurismas disecantes de la aorta. En pacientes con enfermedades neoplásicas, primarias o metastásicas, en bronquios, pulmones, mediastino, o pared costal. En general, en todo paciente con cáncer de cualquier localización. En la evaluación de síndromes febriles prolonga dos, o de fiebre de origen desconocido (ej. tuberculosis, abscesos hepáticos, linfomas, sarcoidosis, etc). En poli traumatizados. En traumatismos o heridas especificas del tórax, en la evaluación del paciente inmunosuprimido con fiebre, o con signos de infección. Para evaluar la adecuada posición de cateteres para medir presion venosa central, o de complicaciones accidentales durante la punción venosa subclavia. En la evaluación de lesiones pulmonares o cardiovasculares producidas por enfermedades sistemáticas.

3.4) Técnicas Radiográficas Proyecciones estándar

3.4.1) Radiografía de tórax de frente o posteroanterior (PA)

Sigue siendo la base de todo estudio por imágenes de tórax, indica la dirección del haz de los rayos X que penetra de atrás hacia adelante. Se toma con el paciente de pie, con la cara anterior del tórax en contacto con el chasis, las manos colocadas sobre las caderas y los codos hacia delante para sacar las escapulas de los campos pulmonares y mayor claridad de los vértices. La altura del chasis debe estar varios centímetros por encima de las clavículas o de las escapulas.

El tubo de rayos x se coloca detrás del paciente a una distancia de 1,80-2 metros (telerradio) lo cual reduce la magnificación y mejora la nitidez de la imagen. La radiografía del tórax PA es la ideal ya que los espacios intercostales posteriores que son más angostos que los anteriores, al estar más distantes del chasis, la divergencia de los rayos hace que se proyecten más abiertos, permitiendo ver más el campo pulmonar. Además, el corazón al estar más cerca de la placa se ve con mayor nitidez.

3.4.2) Proyección de anteroposterior (AP)

Posición opuesta a la anterior, es decir, el dorso del paciente hacia la pantalla y hacia el observador. Los rayos atraviesan el tórax de adelante hacia atrás (incidencia ventrodorsal).

Sólo se utiliza en pacientes que por su estado clínico no pueden sostenerse en pie y tienen que permanecer acostados. También en bipedestación con las manos en las caderas.

3.4.3) Proyección lateral o de perfil

El paciente en posición perpendicular a la pantalla, es decir, los rayos atraviesan el tórax transversalmente.

En la lateral derecha, el lado derecho del tórax hacia la pantalla y el tubo en el lado opuesto; en la lateral izquierda la posición es inversa, es decir, el izquierdo del tórax hacia la pantalla. El derecho es usado para la patología pulmonar e izquierdo para patología de tórax permite visualizar lesiones que pueden ocultarse en la proyección PA, por la silueta cardíaca o el diafragma. Se toma apoyando el paciente del lado izquierdo

y con los brazos hacia arriba.

Cuando el paciente no tolera estar en bipedestación se puede tomar sentado o decúbito supino.

3.4.4) Proyecciones complementarias

a) Proyecciones oblicuas Se utilizan para localizar lesiones e individualizarlas sin la superposición de otras imágenes como la silueta cardíaca, columna, entre otras. Son muy útiles en el estudio de los agrandamientos de las diferentes cámaras cardíacas, sin embargo, en la actualidad su utilización ha disminuido por la aparición de nuevas tecnologías. En ellas encontramos:

Izquierda

Oblicua anterior derecha (OAD) o primera oblicua

Partiendo de la posición frontal se hace girar al enfermo hacia la izquieda Oblicua anterior izquierda (OAI)

o segunda oblicua: partiendo de la posición frontal se hace girar al enfermo hacia la derecha en un ángulo de 45o, de modo que el hombro izquierdo se aproxime a la pantalla.

Oblicua posterior derecha (OPD)

Estando el paciente en posición dorsal, gira hacia la derecha 45o, aproximándose así con el hombro derecho

a la pantalla.

Izquierda

Oblicua posterior izquierda (OPI) partiendo de la posición dorsal, se hace girar al paciente 45o hacia la izquierda, de modo que el hombro izquierdo se acerque a la pantalla.

b) Proyección lordótica

El paciente se coloca a unos 4 cm de distancia del chasis, curva la parte superior de su cuerpo hacia atrás, con la espalda arqueada en lordosis y los hombros echados hacia adelante. El haz de rayos incide de la parte anterior a la posterior, es decir, es una proyección AP. Las clavículas se proyectan por encima del pulmón y las costillas están más o menos paralelas, por lo que su parte anterior y posterior se superponen. Son un buen instrumento para visualizar lesiones en los campos pulmonares superiores, especialmente vértices, libres de estructuras óseas, y para confirmar lesiones del lóbulo medio y língula, pero su uso fue reemplazado por la tomografía computarizada.

En la mayoría de los casos se toma la Rx de tórax en inspiración profunda (apnea postinspiratoria).

c) Radiografía de tórax en espiración

La presión intrapulmonar disminuye y el aire que puede haber en la cavidad pleural se expande, haciendo visibles a los neumotórax.

d) Radiografía de tórax de frente en decúbito lateral con rayo horizontal

En esta el paciente se acuesta sobre uno de sus lados y el haz de rayos es paralelo al suelo. Sirve para diagnosticar derrames pleurales libres de pequeño volumen. En la actualidad, la ecografía ha demostrado mayor utilidad.

e) Radiografía de tórax con potter-bucky

La utilización de una parrilla (potter-bucky) tiene como objeto disminuir la radiación secundaria cuando se

hacen placas en algunas áreas del organismo. Normalmente, la radiografía de tórax se hace sin parrilla, porque el pulmón produce escasa radiación secundaria. Puede ser útil para definir mejor una lesión pleural o pulmonar grosera, o el esqueleto torácico.

f) Radiografía de tórax con alto kilovoltaje Permite "armonizar" la densidad de las estructuras óseas que cubren un 80 % de los pulmones y mediastino, disminuyendo su contraste, pero sin borrarlas. El esqueleto aparece con una densidad similar a la de las estructuras intratorácicas.

Pueden pasarse por alto: tbc miliar, calcificaciones tenues. quierda en un ángulo de 45o, de modo que el hombro derecho se aproxime a la pantalla.

g) Radiografía con bajo kilovoltaje (60-80 kVp)

Para detectar calcificaciones y lesiones en la parrilla costal.

h) Maniobras de valsalva y de muller

El objetivo de estas maniobras es determinar si una masa ocupante torácica es de origen vascular o no.

Valsalva: espiración a glotis cerrada. Si el pulmón es normal, el calibre de los vasos disminuye.

Muller: inspiración a glotis cerrada. Si el pulmón es normal, el calibre de los vasos aumenta.

3.5) Calidad

a) Penetración

Se dice que una radiografía está bien penetrada cuando existe buen contraste de las diferentes estructuras, sin embargo, se dice que una radiografía está bien penetrada cuando a través de la columna aérea de la

tráquea se vea la columna dorsal hasta la cuarta vertebra.

Cuando deja verla columna en mayor extensión se dice que está muy penetradas o dura y por lo contrario si no se observan las primeras vertebras dorsales se dice que la radiografía esta poca penetrada o blanda.

b) Inspiración

Debe estar bien inspirada para que las estructuras mediastinales y la imagen pulmonar sean lo más parecido

a la realidad, la radiografía debe practicarse en inspiración y con la respiración detenida. En el esqueleto

torácico son visibles las 8-10 primeras costillas. En radiografías tomadas en espiración por mala técnica, embrazo, ascitis, obesidad, etc., los diafragmas se elevan, el corazón se horizontaliza y parece agrandado, el mediastino se ensancha y el parénquima pulmonar se condensa simulando procesos neumónicos.

c) Rotación

No debe de haber rotación y, para ello, las apófisis espinosas deben estar equidistantes de los extremos mediales de ambas clavículas. La rotación severa hace que las arterias pulmonares se vean más grandes de

lo

habitual.

d)

Centralización

La radiografía del tórax debe estar bien centrada para lo cual sirve de guía la distancia del extremo esternal

de las clavículas al borde lateral del cuerpo vertebral sobre el cual se proyecta, la cual debe ser igual en ambos lados.

e) Angulación

En un Rx de tórax de frente en posición de pie, el rayo central incide el tórax desde atrás a la altura de la punta de las escápulas y sin angulación. En una placa sin angulación del rayo central, la extremidad interna

de la clavícula (anterior) se proyecta sobre el tercer arco costal.

f) Efecto de la magnificación En una placa PA, el corazón está más cerca de la película y se amplía menos. En una placa AP, el corazón está más lejos de la película y se amplía más.

g) Sublimada

Debe incluir cámara gástrica.

h)

Completitud

 

La

placa

de

tórax

de

frente

es

completa

cuando

incluye

los

vértices

pulmonares

y

los

senos

costodiafragmaticos.

3.6) Como Analizar Una Rx De Tórax

La radiografía de tórax debe leerse de forma ordenada y seguir siempre el mismo patrón, debido a que si se lee la placa de forma desordenada podrían quedar áreas sin evaluar, el patrón depende de cada médico, algunos leen la placa desde el centro hacia la periferia y otros al contrario, ambos para terminar en la caja torácica.

Haga su observación sistemática

Evalúe la calidad del estudio realizado, porque en base a ello puede darse el crédito merecido a las imágenes radiológicas que podamos encontrar.

El estudio está bien centrado.

Las clavículas y los arcos costales están a la misma altura.

las escapulas están fuera de los campos superiores.

La penetración radiológica (Kilovoltaje) es la adecuada.

Se ve superpuesta la columna dorsal sobre la silueta cardiaca.

Analice las partes blandas, si corresponden a un individuo obeso o delgado.

Hay presencia de sombras mamarias, pezones calcificados.

Observe las partes óseas, visualice los arcos costales buscando fracturas recientes o antiguas, lesiones osteolíticas (metástasis), osteoporosis, muescas subcostales (coartación aórtica).

Horizontalización con aumento de la separación de los espacios intercostales (asma bronquial, enfisema).

Anatomía Radiológica

3.7) Anatomía Radiológica

Espacio aéreo: incluye la tráquea y los bronquios principales y los pulmones con sus divisiones lobares y segmentarias.

La tráquea: Se visualiza claramente como una estructura central y vertical con mayor radio lucidez por su contenido aéreo, puede tener cierta desviación hacia la derecha sobre todo en personas mayores por el desenrrollamiento del arco aórtico. Los anillos traqueales se visualizan con claridad en especial cuando se calcifican fisiológicamente con el paso de los años. A la altura de D4-D5 la tráquea se bifurca en la carina en dos bronquios principales que presentan diferente angulación, el bronquio derecho siempre es más vertical y el izquierdo tiene un curso más horizontal.

Los pulmones: Se dividen en lóbulos, tres en el derecho y dos en el izquierdo limitados por cisuras que son repliegues de la pleura visceral, cada uno con su respectivo bronquio, a su vez cada lóbulo se divide en segmentos. Se debe recordar que cada bronquio está acompañado por la rama de una arteria pulmonar y esto permite visualizarlos en la vecindad del hilio cuando se les ve de frente.

El pulmón derecho está dividido en 3 lóbulos. El superior se separa del inferior por la cisura mayor el lóbulo medio se separa del superior por la cisura menor, y del inferior por la cisura mayor. Las cisuras mayores no se visualizan en las radiografías de frentes por su recorrido oblicuo pero si se observan con claridad en el perfil como imágenes lineales de recorrido oblicuo posteroanterior y la cisura menor se observa en el 50%de los casos.

La densidad pulmonar está dada principalmente por la visualización de las arterias y venas pulmonares y las paredes bronquiales principales en la vecindad de los hilios en condiciones normales el resto de las estructuras no muestra densidad en la imagen pulmonar.

El lobulillo secundario es la porción más pequeña del pulmón que está rodeada por tejido conectivo. Esta unidad anatómica no se visualiza en los estudios normales, solo se observan cuando hay alteración del intersticio pulmonar como en el edema de pulmón con engrosamiento de los tabiques (líneas B de kerley), se reconocen los espacios entre dos tabiques que corresponden al lobulillo secundario.

El hilio: Es la zona del pulmón de donde salen las arterias, venas bronquios y linfáticos que se dirigen al mediastino, estas estructuras están rodeadas por la pleura constituyendo el pedículo pulmonar.

En la radiografía posteroanterior se reconocen como dos estructuras con densidad "agua” situadas en la porción media de cada pulmón a cada lado de la silueta cardiovascular. La imagen hiliar está conformada por las arterias pulmonares y por las venas de los lóbulos superiores, en condiciones normales los ganglios linfáticos son muy pequeños y no se observan en la placa y los bronquios de estructura cartilaginosa dan poca imagen debido a su alto contenido de aire.

El hilio derecho por lo general está por debajo del hilio izquierdo, el tamaño y la densidad de ambos hilios son similares, si hay asimetría en el tamaño, forma, densidad, posición debe sospecharse de alguna patología. Las venas son más anchas y presentan un borde más borroso que el de las arterias, por la gravedad en posición de pie, los vasos son más densos y prominentes en las bases que en los vértices pulmonares.

Silueta cardiovascular

Se encuentra en el centro de tórax y su base esta en contacto con el diafragma. En la placa de frente, la silueta derecha está conformada de arriba hacia abajo por la imagen de la vena cava superior, la auricula derecha y algunas veces la vena cava inferior, en el sector del angulo cardiofrenico. Del lado izquierdo la silueta está compuesta por el botón aórtico, el tracto de salida de la arteria pulmonar y el ventrículo izquierdo.

En la placa de perfil el borde cardiaco está conformado por el ventrículo derecho que por lo general contacta con el esternón. Hacia la región cefálica se observa la emergencia de la arteria pulmonar y más arriba, la raíz de la aorta. El borde cardiaco posterior está conformado de arriba hacia abajo por la auricula izquierda, el ventrículo izquierdo y la vena cava inferior. En ambos ángulos cardiofrenicos muchas veces se observan almohadillas grasas sin significación patológica que deben diferenciarse de quistes u otras alteraciones.

Mediastino

Es el espacio situado entre los dos pulmones, el esternón y la columna dorsal, existe un mediastino anterior

o

prevascular entre el esternón y el pericardio anterior, el, mediastino posterior entre el pericardio posterior

y

el borde posterior de la columna, y el mediastino medio entre el anterior y el posterior.

Caja torácica

Partes blandas

Están compuestas por la piel, el tejido celular subcutáneo, los músculos y las sombras mamarias. Los principales músculos visibles en la radiografía frontal son los ECM, en el cuello y ambos vértices, y los

pectorales mayores que constituyen los pliegues axilares, muy visibles en esos pacientes atléticos. Las sombras mamarias más desarrolladas en las mujeres producen opacidad en ambos campos inferiores y en menor grado en los campos medios. La falta de una mama produce una sombra asimétrica con hiperclaridad en el hemitórax correspondiente. La proyección de ambo pezones o debe ser malinterpretada como nódulos pulmonares.

Partes óseas

Las costillas

Siempre deben ser bien estudiadas en el examen radiográfico. Se: visualizan en toda su longitud. Los arcos posteriores se identifican con mayor claridad. Para contar las costillas se debe comenzar con el primer arco, cuyo recorrido se sigue de adelante hacia atrás, y luego con los siguientes, que se recorren de atrás hacia delante. El borde superior es más denso y mejor delimitado que el inferior, hecho más notorio en los arcos costales 7o, 8o, 9o. la calcificación de los cartílagos costales es muy frecuente y no implica una patología. Suele ser central en la mujer y periférica en el hombre. Debe observarse atentamente la simetría de la parrilla costal y la indemnidad de su estructura ósea. Existen muchas variedades congénitas como fusiones, bifidez, fenestración, costilla supernumerarias, entre otras, más llamativas entre las primeras costillas.

Columna vertebral

Se visualiza adecuadamente en el perfil. En el frente se observan en una placa bien penetrada solo las 4 o 5 primeras dorsales.se debe observar la alineación de los cuerpos vertebrales, su forma y su estructura ósea. Ante una alteración debe completarse el estudio con una placa adecuada de columna dorsal.

El esternón

Se visualiza de perfil en la placa lateral. En el frente se superpone a las estructuras mediastinicas y la columna. En algunos sujetos pueden visualizarse parte del manubrio y las articulaciones esternoclaviculares. Ante la sospecha de una patología deben pedirse placas focalizadas o una tomografía computarizada.

Las escapulas

Deben estar por fuera de los campos pulmonares para evitar la superposición con ellos. Se deben observar no solo las escapulas sino las articulaciones acromio claviculares y el resto de las clavículas, que conforman en conjunto la cintura escapular. Deben examinarse la buena congruencia de las articulaciones, la estructura ósea y las partes blandas peri articulares.

Pleuras

El pulmón está recubierto por las pleuras que son capas de tejido conectivo. La hoja que recubre al pulmón es la pleura visceral. La cavidad virtual que queda entre las dos hojas es la cavidad pleural. Existe una mínima cantidad de líquido en la cavidad que en condiciones normales no supera los 15 mL. El líquido se produce en la pleura parietal y se absorbe en la visceral. La pleura normalmente no debe visualizarse en una radiografia de torax.

Diafragma

El músculo diafragmático separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica, en la placa frontal se lo visualiza casi por completo desde los ángulos cardiofrenicos hasta los ángulos costodiafragmaticos. En general, el lado derecho es levemente más alto que el izquierdo por la impronta del hígado subyacente, en la placa de perfil la porción anterior del hemidiafragma izquierdo se confunde con la imagen de la silueta cardiaca. El hemidiafragma derecho suele visualizarse completamente. Los senos costofrenicos posteriores son más profundos que los laterales, y éste es el motivo por el cual el derrame pleural se acumula en primera instancia a ese nivel.

3.8) Radiografía Patológica

a) Imágenes Radiopacas

a.1) Patrón alveolar Es la traducción radiológica de la ocupación de los alvéolos por material líquido (sangre, pus, serosidad, agua, etc.).Sus principales características radiológicas son:

Nódulos grandes de más de 0,5 cm de diámetro

Mal delimitados, con límites difusos

Coalescencia precoz, formando imágenes de condensación

Presencia de broncograma y alveolograma aéreo

Puede ser localizado o difuso.

Identificar signo de la silueta para saber su ubicación (ver si las siluetas normales estan opacadas o no, por el patron)

si las siluetas normales estan opacadas o no, por el patron) a.2) Patrones intersticiales: La afectación

a.2) Patrones intersticiales:

La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiológicos. Los principales son

La afectación del intersticio pulmonar puede dar diversos tipos de patrones radiológicos. Los principales son 52

Punteado intersticial difuso: Micronódulos muy finos que no hacen coalescencia. Muy raros.

Patrón micronodular o micronodulillar: Nódulos pequeños de 2-3 mm, bien delimitados y no hacen coalescencia. Frecuentes.

Patrón reticular (algunos en panal de miel): Imágenes lineales, poliédricas generalmente irregulares. Cuando son regulares en forma de hexágonos se le denomina patrón en panal de miel.

Nódulos solitarios: Nódulos muy grandes, generalmente únicos pero pueden ser varios, con aspecto redondeado y muy bien delimitados.

Líneas de Kerley: Largas y finas especialmente en campos medios (líneas A) o cortas y gruesas especialmente en bases (líneas B). Se deben a acumulación de líquido.

Patrón en vidrio deslustrado, característico de distress respiratorio.

a.3) Patrones radiológicos pleurales

La pleura, en condiciones normales, no es visible en la radiografía simple de tórax. Sin embargo, cuando existe patología, en ciertas situaciones, sí que se puede evidenciar a Rx. Las patologías más frecuentes son:

Neumotórax: supone la entrada de aire en la cavidad pleural, convirtiendo la cavidad virtual en real. Signos radiológicos más comunes.

Imagen de hiperinsuflación localizada

Línea fina de separación generalmente paralela a la pared torácica

Ausencia de parénquima pulmonar entre dicha línea y la pared

Posible desviación contralateral de estructuras mediastínicas

Derrame pleural: se produce por la presencia de líquido, de diveso origen y naturaleza, en la cavidad pleural. Los signos radiológicos más prominentes son:

Imagen de condensación uniforme

Borramiento del diafragma

Disposición según "principio de capilaridad”

Posible desviación contralateral de estructuras mediastínica

Engrosamiento pleural

Generalmente debidos a procesos fibróticos o tumorales

Imágenes gruesas, irregulares localizadas en pared torácica o en vértices

Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas

A veces de tipo tumoral

en pared torácica o en vértices  Generalmente de tipo fibrótico o calcificadas  A veces

b) Imágenes Radiolucidas

Patrón radiologico destructivo

Es consecuencia de la destrucción de estructuras parenquimatosas del pulmón, formándose cavidades ocupadas por aire, líquido o ambos. Pueden darse de forma difusa o bien de forma localizada.

Patrón destructivo difuso:

Enfisema pulmonar.

Signos de hiperinsuflación

Arcos costales horizontalizados

Aumento de los espacios intercostales

Aplanamiento de los hemidiafragmas

Localizados:

Abscesos pulmonares.

Pared delgada y fina, bien delimitada

Nivel hidroaéreo

Carvernas tuberculosas.

Pared gruesa e irregular

Puede haber nivel hidroaéreo

Bronquio zonal de drenaje

Bullas enfisematosas.

Imágenes aéreas redondeadas mal delimitadas

Pared muy fina y apenas perceptible

mal delimitadas  Pared muy fina y apenas perceptible c) Otros patrones radiológicos (bronquios, partes blandas

c) Otros patrones radiológicos (bronquios, partes blandas y parilla costal)

La patología de partes blandas del tórax y parilla costal es poco frecuente y se produce especialmente en los

traumatismos torácicos. El árbol bronquial, excepto en ocasiones los grandes bronquios, habitualmente no es visible a Rx. La patología bronquial más importante y prevalerte es la bronquitis no es evidenciable en la radiografía de tórax.

Pero sí son frecuentes y muy expresivas en la radiografía las obstrucciones bronquiales, que dan lugar a las atelectasias o colapsos pulmonares.

Los signos radiológicos son:

Desplazamientos de las cisuras

Pérdida de la aireación de una zona y condensación secundaria del pulmón

Hiperinsuflación de zonas pulmonares vecinas

Engrosamiento bronquiales y vasculares

Posible desviación homolateral de los hemidiafragmas, hilio y estructuras mediastínicas.

a) El diafragma el nivel diafragmático va a depender de variaciones de presión y contenido

a) El diafragma

el nivel diafragmático va a depender de variaciones de presión y contenido dadas por patologías intratorácicas o intraabdominales. Así como también por alteraciones en su propia estructura como músculo (ej., miopatías). Habitualmente el hemidiafragma derecho está más elevado que el izquierdo (< 3 cm), elevaciones mayores pueden significar efectos de retracción por atelectasias básales o por fibrotórax, parálisis por lesión del nervio frénico, o rechazamiento del hemidiafragma por abscesos piógenos subfrénicos o hepáticos amibianos. En nuestro medio la endemicidad del absceso hepático amibiano nos permite observar frecuentemente además del hemidiafragma derecho, que por ello resulta francamente asimétrico si lo comparamos con el dibujo nítido del hemidiafragma izquierdo.

b) Signo de la silueta

La localización de lesiones diversas en la Rx del tórax PA, puede facilitarse si conocemos el principio radiológico de que una lesión que está en contacto o ubicada al mismo nivel de los diferentes elementos de la silueta positivo, es decir, la lesión va a borrar el borde que normalmente sería fácilmente discernible, por ejemplo, la neumonía del lóbulo medio va a borrar el borde derecho de la silueta cardíaca, porque ambas estructuras ocupan una ubicación anterior, una lesión tumoral en el mediastino posterior puede borrar el borde de la aorta descendente, porque ambas estructuras tienen una localización posterior, etc.

Esta clase se complementa con los PDF con imágenes radiológicas

Practica Medica I – Unidad II, Parte I: Sistema Respiratorio Seminario # 3 Síndrome de

Practica Medica IUnidad II, Parte I: Sistema Respiratorio

Seminario # 3 Síndrome de Consolidación Pulmonar (neumonía y atelectasia)

1) Generalidades

Samuel Reyes UNEFM

Al hablar de consolidación se habla de trastornos en los que el pulmón disminuye su capacidad ventilatoria ya sea por llenado de las cavidades bronquio alveolares (como sucede en la neumonía) o por disminución de las mismas (como en la atelectasia).

La consolidación del pulmón sea cual sea su causa tiene consecuencias importantes en la calidad de vida de vida del paciente, signos como disnea, tos constante, limitación del ejercicio entre otras consecuencias son el resultado de las mismas.

En el síndrome de condensación, el mecanismo fisiopatológico comprometido suele ser la inflamación del pulmón que compromete los alvéolos, con migración de leucocitos polimorfonucleares u otros elementos formes de la sangre al espacio alveolar junto con líquido exudado del tejido enfermo y microorganismos. La permeabilidad de las vías de conducción en este caso es responsable de algunos de los hallazgos semiológicos característicos.

En la atelectasia, los mecanismos responsables del colapso alveolar son variados e incluyen: obstrucción de un bronquio de tamaño mediano o grande (con la consecuente reabsorción del aire pulmonar); relajación del pulmón producida por la presencia de líquido o aire en el espacio pleural; cicatrizal o por compresión extrínseca.

La causa principal de consolidación es la neumonía y es de la que se hablara primeramente.

2) Neumonía

La neumonía es una infección del parénquima pulmonar.

Se puede definir como cualquier inflamación del parénquima pulmonar, originada por procesos infecciosos.

Muchas variables, como el agente etiológico concreto, la reacción del anfitrión y la amplitud de la afectación, determinan la forma exacta de neumonía. Los aspectos predisponentes son las edades extremas, las enfermedades crónicas (insuficiencia cardíaca congestiva, EPOC y diabetes), las inmunodeficiencias congénitas o adquiridas y la disminución de la actividad esplénica o su desaparición (drepanocitosis o esplenectomía, que pone al paciente en situación de riesgo para una infección por bacterias encapsuladas como los neumococos).

Comúnmente son bacterianas.

Esta enfermedad, a pesar de ser una causa de morbilidad y mortalidad importante, a menudo se le diagnostica y trata de modo equivocado y no se le valora en su verdadera frecuencia.

2.1) Clasificación y Etiología

a) Etiología

Prácticamente cualquier organismo con capacidad de sobrevivir en el pulmón puede causar neumonía, la misma se puede clasificar en orden de importancia en:

Bacteriana

Viral

Micotica

Parasitaria

Siendo la más común la bacteriana en pacientes inmunocompetentes y las ultimas 3 comunes en personas con algún grado de inmunosupresión.

Dentro de los agentes infecciosos hay agentes comunes causantes de neumonía (en los 4 grupos) y hay agentes poco comunes esto permite clasificar la neumonía en típica (cuando es por un patógeno común) y en atípica (cuando es por un patógeno oportunista).

Agentes etiológicos de neumonía

Bacterias

Virus

Hongos

Parásitos

Streptococcus pneumoniae

Herpes

virus

Coxiella burnetti

Ascaris

Haemophilus influenzae

(herpes simple y varicela)

Pneumocistis jiroveci

 

Moraxella catarrhalis

Candida

Staphylococcus aureus

Virus respiratorios sincitiales

M. Tuberculosis

Klebsiella pneumoniae

H. Capsulatum

Pseudomonas aeruginosa

Blastomices sp

Legionella pneumophila

Metaneumovirus humano

Coccidiodes sp

Chalamydia pneumoniae

Paracoccidiodes sp

Adenovirus

 

Aspergilus

Rinovirus

Mucor

Virus

de

la

rubéola

Citomegalovirus

Esta tabla pudiera ampliarse aún más, se destacaran a continuación las características más importantes de algunos microorganismos que están relacionados a la neumonía.

Streptococcus pneumoniae: también llamado neumococo es el principal agenta causal de la neumonía en pacientes inmunocompetentes.

H. influenzae: común en neumonías en niños, puede producirse tras una infección respiratoria vírica, constituye una urgencia pediátrica y tiene una gran mortalidad.

S. aureus: similar al anterior menos frecuente.

Pneumocistis jiroveci, Candida: principales causantes de neumonía en pacientes inmunosuprimidos

M. Tuberculosis: principal agente de neumonía cronica

Herpes virus y virus de la varicela: una de sus complicaciones mas comunes incluso en pacientes

competentes es la neumonía.

Cabe destacar que la presencia de una neumonía por un tipo de microorganismo predispone a la de otro, por ejemplo una neumonía vírica predispone a una neumonía bacteriana.

Cabe destacar que existe un tipo de neumonía en la que predominan microorganismos del tracto gastrointestinal, asociada a niños pequeños y a personas que pierden la conciencia (convulsiones y epilepsias etc.), en las que el vómito no es expulsado sino que pasa a las vías respiratorias.

Las diferencias clínicas de la neumonía bacteriana y viral se hablaran más adelante.

b) Neumonía según el sitio donde se adquiera la infección

Como una infección extrahospitalaria (CAP, communityacquired pneumonia),

Hospitalaria (HAP, hospital-acquired pneumonia)

Vinculada con el uso de un respirador mecánico (VAP, ventilator-associated pneumonia).

Esto con la finalidad de determinar la resistencia de los microorganismos a los tratamientos, por lo general las neumonías extra hospitalarias son de origen bacteriano, y responden a los antibióticos.

No obstante, en los últimos 20 años se ha observado que las personas que acuden a un hospital con inicio de neumonía están infectadas por patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR, multidrug-resistant), que en épocas pasadas causaban la neumonía de origen hospitalario.

Entre los factores que explican este fenómeno están la obtención y el empleo indiscriminado de antibióticos orales potentes; la transferencia más temprana de los pacientes, de los hospitales de cuidados intensivos a su hogar o a diversas instalaciones con atención menos intensiva; la administración ambulatoria cada vez más generalizada de antibioticoterapia IV; el envejecimiento general de la población y los tratamientos inmunomoduladores más extensos.

La participación de estos patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR) ha llevado a designar una nueva categoría de neumonía, la denominada neumonía vinculada con la atención de la salud (HCAP, health care- associated pneumonia), distinta de la CAP.

A continuación una lista de los agentes causales según los distintos casos por Harrison:

Extra hospitalaria

CAP. A continuación una lista de los agentes causales según los distintos casos por Harrison: 

Intrahospitalaria: 48 horas luego de ingresar al recinto hospitalario, comúnmente por bacterias del genero enterobacteriacia y pseudomona (No responde a antibióticos)

enterobacteriacia y pseudomona (No responde a antibióticos)  Por uso de respirador c) Según la región

Por uso de respirador

(No responde a antibióticos)  Por uso de respirador c) Según la región del pulmón que

c) Según la región del pulmón que afecte

Localizada

Lobulillares:

la bronconeumonía lobulillar: que afecta solo los bronquios de los lobulillos, y presenta múltiples focos de neumonía.

la neumonía lobular. Que afecta un lóbulo completo.

raras asociadas a procesos infecciosos virales o

Intersticiales:

infecciones extremadamente fuertes.

Masiva (generalizada): que afecta todo el pulmón

d) Según el pulmón que afecte

Unilateral

Bilaterales

Masiva (generalizada) : que afecta todo el pulmón d) Según el pulmón que afecte  Unilateral

Por lo general las neumonías son unilaterales, lobulares y basales. Y Debido a las características anatómicas se ubican por lo general en el pulmón derecho. Además la de tipo lobar (lobular) es la más florida en sus manifestaciones clínicas.

d) Según la evolución

Aguda

Crónica

2.2) Patogenia

Las neumonías se dan lugar cuando los procedimientos defensivos locales del pulmón pueden sufrir la interferencia de numerosos elementos, como los siguientes:

Abolición o reducción del reflejo tusígeno, a raíz de un coma, la anestesia, los trastornos neuromusculares, los fármacos o el dolor torácico (corre el riesgo de dar lugar a una aspiración del contenido gástrico).

Lesión del aparato mucociliar, por alteración de la actividad ciliar o destrucción del epitelio ciliar, debido al humo de los cigarrillos, la inhalación de gases calientes o corrosivos, virosis o defectos genéticos del funcionamiento ciliar (p. ej., el síndrome de inmovilidad ciliar).

Acumulación de secreciones en procesos como la fibrosis quística y la obstrucción bronquial.

Interferencia con la acción fagocítica o bactericida de los macrófagos alveolares por el alcohol, el humo del tabaco, la anoxia o la intoxicación por oxígeno.

Congestión y edema pulmonar.

Los defectos de la inmunidad innata (los neutrófilos y el complemento) y la inmunodeficiencia humoral se asocian a una mayor incidencia de las infecciones por bacterias piógenas.

Por otra parte, los problemas de la inmunidad celular (congénitos y adquiridos) aumentan las infecciones por microbios intracelulares como las micobacterias y los virus del herpes, así como por microorganismos de muy baja virulencia, como Pneumocystis jiroveci.

Se puede originar la enfermedad por:

Aspiracion de secreciones gástricas o nasofaringeas

Inoculacion directa por via aérea

Diseminacion hematógena

Extension contigua

Pacientes críticos por sondas nasogastricas

El mecanismo patógeno común consiste en la fijación de los microbios al epitelio de las vías respiratorias altas, seguida de la necrosis celular y de una respuesta inflamatoria. Cuando el proceso llega hasta los alvéolos, suele producirse una inflamación intersticial, pero también puede haber una salida de líquido hacia los espacios alveolares, de modo que los cambios de la radiografía torácica imiten una neumonía bacteriana. El daño sufrido por el epitelio respiratorio y su denudación inhiben los efectos de limpieza mucociliar y predisponen a contraer infecciones bacterianas secundarias.

2.3) Fisiopatología

En estos procesos los alvéolos se llenan de un material exudativo a base de fibrina y leucocitos, como resultado de la inflamación pulmonar. El proceso puede limitarse a un lóbulo (neumonía) o ser difuso como ocurre con la bronconeumonía en la cual hay varias partes de los pulmones afectadas añadiéndosele un componente bronquial. En ocasiones lo que se inflama es el intersticio pulmonar, como ocurre en las neumonitis virales. Dejando que siga su evolución natural, se produce la muerte o resolución en 7 días.

2.4) Semiología

a) Anamnesis

a.1) General

Los datos de filiación: los que tienen principal importancia en la enfermedad son:

Edad: la neumonía es común en niños pequeños y en ancianos, por la inmadurez y la degeneración del sistema inmune respectivamente.

Ocupación: las personas que trabajan en centros hospitalarios, y geriátricos son personas con predisposición a infecciones.

Procedencia: permite crear una relación de la persona con el agente causal, además que permite

determinar focos de neumonía en áreas geográficas específicas.

El motivo de consulta: los motivos de consulta comunes para neumonía dependiendo del estado de la infección pueden ser: tos, expectoración, escalofríos, fiebre disnea y dolor torácico.

Antecedentes: los más importantes son catarro común (cercano), resfriado, varicela, inmunosupresión; ausencia de enfermedades infecciosas en la niñez. EPOC, tabquismo, alcoholismo.

Otro punto importante en los datos de filiación es el tiempo en el centro hospitalario ya que los pacientes encamados por tiempo prolongado están suceptibles.

Es importante también el caso de la varicela en los adultos, el cual puede producir neumonía como complicación.

Los síntomas varían dependiendo de qué tan cerca de la pleura este el foco neumonico

a.2) Motivos de consulta

La disnea

Se produce debido a que hay persistencia de circulación sanguínea a través de un pulmón incapacitado para la hematosis (anoxia anóxica) y además modificación del reflejo de Hering-Breuer (vía centrípeta que viaja por el neumogástrico que procede del pulmón en donde la distensión alveolar provoca el reflejo espiratorio y viceversa) generando espiraciones cuando el pulmón no está totalmente distendido.

En la bronconeumonía es constante desde el inicio de la enfermedad

Esputo

Esputos herrumbrosos, con detritus y muy adherente.

Pero puede ser mucopurulenta, gelatinosa, hemoptoica, etc. Dependiendo del germen responsable.

Dependiendo

extremadamente desagradable.

del

microorganismo

Fiebre

el

esputo

también

puede

variar

desde

inoloro

hasta

un

olor

La fiebre en la neumonía está fuertemente asociada a los procesos infecciosos bacterianos en los cuales supera los 38,5 °C (comúnmente en 40,5° C) en los procesos virales la fiebre es menor a 38.5

Dolor

 

Dolor neumónico

A

Brusca

L

Depende de la zona de la neumonía, comúnmente al ser en la base el dolor se ubica en o debajo de la región mamaria La afectación del lóbulo inferior derecho puede estimular los nervios torácicos décimo y undécimo, y producir dolor en el cuadrante inferior derecho y simular un proceso abdominal

I

Fuerte no incapacitante

C

Opresivo

I

A la espalda

A

Se acentúa con la tos y los movimientos respiratorios Calma al acostar al paciente del lado contrario a la localización de la neumonía

D

Dura cerca de 2-4 días de manera continua y desaparece si no hay complicación

R

No recide si la enfermedad se resuelve.

Motivos poco comunes

temblores

síntomas abdominales inespecíficos de náuseas y vómitos

b) Examen Físico

b.1) Inspección El paciente suele presentar condiciones generales malas, con disnea y alteraciones del patrón respiratorio

Facies

Toxemia

Neumónica: eritema malar, y herpes labial del lado de la lesión.

Signos de dificultad respiratoria

Fascie dolorosa y limitación por dolor

Taquipnea (puede palparse)

Respiración superficial

Dilatación de las alas de la nariz

En ocasiones, disminución del movimiento del lado afectado; inmovilización

Cianosis ocasional leve

b.2) Palpación

Vibraciones vocales

Por existir un medio más homogéneo que favorece la trasmisión e impide la reflexión, las vibraciones vocales se trasmiten con mayor facilidad y aparecen aumentadas a la palpación.

Las vibraciones vocales “corren bien, vuelan mal y nadan peor”.

Hay que tener en cuenta que puede existir una Pleuroneumonía, en las cuales el factor neumónico las aumenta y la reacción pleural las disminuye; por tanto, no hay alteración.

Las vibraciones estarán alteradas de igual manera en la auscultación.

Reducción de la expansibilidad torácica

Taquipnea y Taquicardia

b.3) Percusión Matidez o Submatidez dependiendo del grado de consolidacion

b.5) Auscultación

Broncofonía excesiva. Egofonía, broncofonía, pectoriloquia áfona

Soplo tubario

Estertores: En ella aparece el estertor crepitante típico con gran sequedad. Se presenta precozmente en los inicios de la condensación neumónica. Cuando la condensación se ha establecido, o sea, en el período de estado, deja sitio al soplo tubario que se rodea de una corona de estertores crepitantes. Al final del proceso aparecen de nuevo, siendo más gruesos, húmedos, irregulares, localizados en toda la inspiración y se llaman estertores crepitantes de retorno. Los estertores crepitantes de la neumonía se empiezan a oír en la segunda parte de la inspiración y los de retorno en toda la inspiración

2.5) Diagnostico

a) Criterios Diagnósticos de Neumonía

de la inspiración y los de retorno en toda la inspiración 2.5) Diagnostico a) Criterios Diagnósticos

b) Diagnóstico diferencial

b.1) Neumonía bacteriana y neumonía viral

Bacteriana

Viral

Es más común

Común solo en pacientes inmunosuprimidos o como complicación de la varicela

Generalmente extra hospitalaria típica

Siempre es atípica y puede ser extrahospitalaria o intrahospitalaria

Esputo seroso

Esputo mucoide (mixoide)

Fiebre > 38,5°C

Fiebre < 38,5°C

Se produce generalmente por el contacto con el

Tiende a ser una infección sistémica (varicela, hepatitis, citomegalovirus) complicada.

S.pneumoniae.

Cuando es por inoculación directa el cuadro es agudo con resolución o muerte a los 7 dias

Cuando es por inoculación directa el cuadro es subagudo.

b.3) Neumonía e insuficiencia cardiaca

Neumonía

IC

Criterios cardiacos del NYH negativos a menos que curse con IC

Criterios cardiacos del NYH + (edema, R4 etc)

Generalmente es localizada

La consolidación es masiva

Esputo seroso o mucoide

Esputo mucoide sanguinolento o hemoptisis

La consolidación casi nunca progresa

La consolidación es progresiva

No mejora con diureticos

Mejora con diuréticos.

2.6) Diagnostico por técnicas complementarias

Rx: patrones de consolidación

Intersticial

Lobular

Focos Múltiples

Laboratorio:

Hematología (en busca de signos de infección)

VSG

PCR

Gram y cultivo de esputo

Hemocultivo positivo entre el 20 y 30% de los casos

Gasometría arterial

2.7) Tratamiento

Se ataca el agente causal con la administración de antibióticos, antifungicos, antimicóticos o antivirales en casos extremos.

3) Atelectasia

Expansión incompleta del pulmón en el momento del nacimiento, o contracción del pulmón a cualquier edad.

Tambien la podemos definir como un colapso tota o parcial de un pulmón o de un lóbulo de un pulmón, que se desarrolla cuando los alveolos del pulmón se desinflan.

La atelectasia es también una complicasion posible de otros problemas respiratoria como la fibrosis quística,

la inhalación deobjetos extraños, tumores de pulmón, liquido en los pulmones, asma severa y lesiones en el

torax.

La cantidad de tejido pulmonar involucrado en la atelectasia es variable dependiendo de la causa.

3.1) Patogenia

Obstructiva o por absorción: se produce una obstrucción intraluminal por:

Tapones de moco, secreciones espesas o coagulos.

Tumoresbronquiales

Cuerpos extraños

Adhesivos: síndrome de dificultad respiratorio tipo I y II.

Por compresión: neumotórax, derrame pleural, ascitis severa, tumores intratoracios, adenopatías, malformaciones corporales.

Cicatrizal. Es consecuencia de la compresión del parénquima producida por fibrosis y la compresión extrínseca suele observarse cuando existe una elevación diafragmaticaen pacientes con marcada distención abdominal, se ve en casos de TBC, fibrosis pulmonar y alteraciones neuromusculares.

3.2) Fisiopatología

Colapso producido por compresión desde el exterior (p. ej., exudados, tumores) o por reabsorción del gas de los alvéolos en presencia de una obstrucción interna completa

La pérdida del retroceso elástico del pulmón se puede deber a cirugía torácica o abdominal, formación de tapones de moco, exudados o cuerpo extraño

3.3) Semiología

a) Anamnesis

Se dirige a la interrogación de las Manifestaciones clínicas, las cuales dependen de:

Rapidez con que ocurra la obstrucción

De la extensión del pulmón afectado

De la coexistencia o no de infección respiratoria

Puede pasar incluso asintomática

Y son:

Tos seca

Hemoptisis

Dolor torácico

Disnea

El dolor de la atelectasia sea el dolor pleurítico similar al descrito en neumonía.

Se ve con frecuencia en el postoperatorio, pueden aparecer síntomas de neumonía obstructiva si hay obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño o un tumor.

La sintomatología de la atelectasia aparece de manera gradual dependiendo siempre de lo que genere la obstrucción bronquial.

En casos post operatorios es rapida Si es por neoplasia la sintomatología es progresiva Si la obstrucción es gradual los medios compensadores impedirán la aparición de la sintomatología, salvo cierto grado de disnea. Si la atelectasia es aguda se manifiestan todos los síntomas.

En el colapso pulmonar total hay abolición total del aire en los pulmones.

b) Examen Físico

b.1) Inspección Disminución marcada de la capacidad respiratoria

Signos de tiraje

Reducción de los espacios intercostales

Retracción del hemitorax.

Un colapso pulmonar importante puede detectarse en la inspección como una retracción de un hemitórax. Cuando el mecanismo de la atelectasia es obstructivo, como ocurre en la mayoría de los casos, los hallazgos indicarán la reducción de la ventilación del área de pulmón comprometida con disminución de la expansión y menor excursión y reducción o abolición de las vibraciones vocales.

b.2) Palpación

Disminución de la expansibilidad

Reducción o abolición de VV (sobre todo en neumtorax), esto sucede porque aunque el pulmón está consolidado la separación entre él y la pared torácica impide la difusión de algún frémito (audible o palpable).

Disminución de la elasticidad

Desviación de la tráquea hacia el lado afectado.

Desplazamiento del Apex.

b.3) Percusión

Matidez

También puede encontrarse matidez con columna sonora o timpánica (dependiendo de la severidad) esto lo diferencia del derrame pleural donde la percusión de columna sigue siendo mate.

b.4) Auscultación

Reducción del murmullo vesicular (silencio auscultatorio)

Cuando no es obstructivo puede escucharse el soplo tubarico (se ve en la atelectasia por compresión)

Soplo pleurítico o afónico (atelectasia por relajación del parénquima colapsado acompañante de un derrame pleural o un neumotórax) y también puede haber pectoriloquia o egofonía.

Auscultación atenuada o silente en la zona afectada, porque el área afectada del pulmón no tiene aire

La radiografía puede mostrar consolidación asociada a neumonía postobstructiva

La ausencia o reducción del murmullo vesicular es característica (silencio auscultarono). Sin embargo, cuando el mecanismo no es obstructivo, la presencia de un bronquio permeable puede permitir la transmisión del sonido y aparecer un soplo tubario (atelectasia por compresión), o pleuritico o anfórico (atelectasia por relajación en parénquima colapsado acompañante de un derrame pleural o un neumotorax); también puede haber pectoriloqtüa o egofonía o voz anfónica.

3.4) Pruebas complementarias

a) Rx de tórax (Causas directas e indirecras)

De manera parcial: se observa una opacidad completa del lóbulo afectado y un aumento de la trasparencia de los lóbulos sanos debido su función vicariante.

Signo de la silueta: cuando borra la silueta cardiaca

Focos multiples parches de bronconeumonía

En el intersticio se observan los vasos

Desplazamiento del cardiocamediastino.

b) TAC

Muestra la zona en negro que se corresponde a la atelectasia.

4) Otras causas de consolidación

Fibrosis pulmonar

Tumores pulmonares

Practica Medica I – Unidad II, Parte I: Sistema Respiratorio Seminario # 4 Patologías Pleurales

Practica Medica IUnidad II, Parte I: Sistema Respiratorio

Seminario # 4 Patologías Pleurales

Denisse Reina, Inés Ramírez, Daniela Sánchez, Pedro Sortino Alejandra Alvarado editado por Samuel Reyes UNEFM

1) Generalidades

La pleura es una membrana serosa compuesta por dos láminas que se adosan entre sí; ejercen presión negativa que evita el colapso pulmonar.

Los pulmones y el lado interno del tórax están revestidos por esta capa fina, denominada pleura, que está formada por:

Pleura visceral, una fina capa de tejido en la superficie de ambos pulmones.

Pleura parietal que es una fina capa de tejido que recubre las paredes internas del tórax, el lado superior del diafragma y el pericardio, todos puntos de contacto de los pulmones en el tórax.

Si los pulmones presentan una extensión normal, las hojas de la pleura están una encima de la otra.

En medio se encuentra una película de líquido deslizante de unos 15 ml normalmente, ocupando una cavidad virtual.

Sin embargo, cuando ocurre alguna alteración a nivel de las fuerzas que regulan el líquido o alguna interposición se generan dos de los síndromes pleurales más frecuentes:

Síndrome de interposición líquida o derrame pleural.

Síndrome de interposición aérea o neumotórax.

En ambos casos la cavidad pleural de virtual se convierte en cavidad real, con un contenido determinado, que en el primer caso será líquido: pleuresía serofibrinosa, hemorrágica o purulenta, entre otros, y en el segundo será aire que penetrará a través de una perforación del parénquima o de la pared torácica.

Los signos físicos que traducen estas afecciones son múltiples, pero característicos y permiten el diagnóstico con bastante certeza.

2) Derrame Pleural

el diagnóstico con bastante certeza. 2) Derrame Pleural Un derrame pleural es una acumulación de líquido

Un derrame pleural es una acumulación de líquido entre los pulmones y el tórax.

La pleura absorbe diariamente 10 mililitros de este líquido y lo vuelve a formar en la misma medida. Si se altera este equilibrio, se produce un derrame pleural. El líquido sobrante se acumula siempre en la parte más profunda del tórax a causa de la fuerza de la gravedad.

2.1) Etiopatogenia

El líquido pleural se acumula cuando la tasa de formación excede a la tasa de absorción. Esto ocurre por desbalances entre fuerzas hidrostáticas y coloide-osmóticas, alterándose así el equilibrio entre la producción y absorción de líquido pleural.

Los mecanismos responsables de la acumulación de líquido en el espacio pleural pueden ser los siguientes:

Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural.

Disminución de la presión oncótica intravascular.

Aumento de la negatividad de la presión intrapleural.

Aumento de la permeabilidad capilar con salida de líquido y proteínas.

Obstáculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastínicos.

Paso de trasudado peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o de pequeños orificios del diafragma.

Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.

Disminución de la presión del espacio pleural (clínicamente ocurre solo antes del colapso pulmonar total)

Es posible que dos o más de estos mecanismos se asocien en la génesis de un derrame.

Las diversas causas pueden generar tipos de derrames distintos:

mecanismos se asocien en la génesis de un derrame. Las diversas causas pueden generar tipos de

2.2) Fisiología pleural

La pleura está constituida por una capa de células mesoteliales sobre una capa de tejido conectivo. Entre las células de la pleura parietal hay pequeños orificios llamados estomas, los cuales comunican con la laguna linfática que drena a los canales linfáticos que a su vez van al mediastino.

El espacio pleural mide aproximadamente 0 a 20 micras de espesor. El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0.1 a 0.2 ml/kg de peso.

El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral, está determinado por la ecuación de Starling del transporte de líquidos y por el drenaje linfático, lo que permite la entrada y salida de líquido y proteínas en forma balanceada para mantener un volumen y concentración constante de proteínas.

La presión hidrostática de la pleura parietal, es de alrededor de 30 cm de agua, que sumada a la presión hidrostática intrapleural de 5 cm de agua da un efecto neto de 35 cm de agua.

Esto se contrapone a la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm de agua, menos la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8 cm agua, es decir una presión de filtración neta de 9 cm de agua (35-26 cm) lo que favorece la formación de líquido pleural. En la pleura visceral operan los mismos factores, pero con una presión hidrostática que proviene de la circulación pulmonar, la cual es menor. Así, la presión neta que favorece la absorción de líquido en la pleura visceral es de 10 cm de agua. El movimiento neto de líquido por el espacio pleural es importante, pudiendo ser de 5 a 10 litros/día.

El drenaje linfático contribuye a la movilización de líquido, principalmente del que contiene filtrado de proteínas. A partir de los vasos sistémicos de la pleura parietal ingresa un filtrado bajo en proteínas, el cual sale por los estomas pleurales. Este mecanismo linfático tiene una amplia reserva; para que se acumule líquido debe haber no sólo incremento en la formación sino también alteración del drenaje linfático.

Cuando se alteran las presiones se da el derrame

2.3) Clasificación de los Derrames Pleurales (Dependiendo de las características del liquido)

Atendiendo a los mecanismos de producción patológicos o idiopáticos, se pueden clasificar los derrames pleurales en dos grandes grupos:

a) Derrames de Tipo Trasudado o No Inflamatorios

Tienen lugar cuando por otras enfermedades que no son de la pleura, se altera el mecanismo que regula la formación o absorción del líquido pleural, de forma, el líquido se acumula con la pleura intacta. El mecanismo de producción ocasiona alteración de las presiones o paso del líquido desde el espacio peritoneal.

Las características generales de un derrame de tipo trasudado son:

Densidad menos a 1015.

Proteínas menor a 3g/100ml. (Escasa albumina)

LDH menos a 200U/L

pH de 7,40 a 7,50

Escasa cantidad de leucocitos

b) Derrames de Tipo Exudado o Inflamatorios

Tienen lugar cuando hay afección de la propia pleura.

Los derrames pleurales exudativos se originan por procesos inflamatorios o tumores que incrementan la permeabilidad de la pleura o que obstruyen el flujo linfático del espacio pleural.

Las características generales de un derrame de tipo exudado son:

Densidad mayor a 1020

Proteínas en concentración mayor a 3g/100ml. (Abundante albumina)

LDH mayor a 200U/L

pH 7,35 a 7,45

Abundantes leucocitos.

La diferenciación entre exudado y trasudado se hace mediante el análisis de determinados parámetros en el líquido pleural.

La principal interrogante que el examen deberá aclarar es si el líquido obtenido es un transudado o un exudado.

Si es un trasudado y no hay otros indicadores de enfermedad pulmonar, ello significa que la pleura está sana y que el derrame es causado por un desequilibrio hidrostático, efecto de una enfermedad de otro órgano, de manera que no se justifica continuar haciendo exámenes dirigidos a la pleura. Si es un exudado, en cambio, el estudio pleural debe seguir su curso.

2.4) Clasificación de los Derrames Pleurales en presencia de Patologías de Base

a) Derrames Trasudativos

a.1) Derrame por insuficiencia cardiaca La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda. El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido. Los derrames pleurales aislados del lado derecho son más comunes que los derrames del lado izquierdo en la insuficiencia cardiaca. Debe realizarse una toracocentesis diagnóstica si los derrames no son bilaterales y de tamaño comparable o cuando el paciente tenga fiebre o dolor torácico pleurítico, para comprobar si tiene un derrame trasudativo. De lo contrario, el mejor tratamiento serán los diuréticos. Si el derrame persiste a pesar del tratamiento con diuréticos se debe realizar una toracocentesis.

a.2) Embolia Pulmonar El trastorno que suele pasar más desapercibido en el diagnóstico diferencial de un paciente con derrame pleural no diagnosticado es la embolia pulmonar. La disnea es el síntoma más común. El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía pulmonar. El tratamiento del paciente con derrame pleural secundario a una embolia pulmonar es el mismo que para cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si el derrame pleural aumenta

de tamaño después de la anticoagulación, el paciente probablemente tendrá otra complicación, como un hemotórax o una infección pleural.

a.3) Hidrotórax hepático Los derrames pleurales tienen lugar en aproximadamente 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis. El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural. El derrame suele producirse en el lado derecho y frecuentemente es lo bastante importante como para producir disnea grave.

a.4) Pulmón congestivo La causa más frecuente de trasudado en derrames pleurales es la congestión pulmonar pasiva por problemas cardíacos. En su génesis intervienen múltiples factores, siendo el principal la hipertensión venosa pulmonar debida a insuficiencia cardíaca izquierda o a estenosis mitral. El líquido extravasado infiltra primero el intersticio pulmonar y luego pasa al espacio pleural a través de la hoja visceral. El líquido así formado se evacúa a través de los linfáticos parietales. Si se agrega hipertensión venosa sistémica por falla derecha, el drenaje linfático se ve limitado, ya que los linfáticos se vacian al sistema venoso.

a.5) Ascitis En alrededor de un 6% de los pacientes con ascitis se observa un derrame pleural concomitante, más frecuentemente al lado derecho, debido a la aspiración del líquido peritoneal por la presión negativa del tórax a través de linfáticos y defectos del diafragma. Dado que en la cirrosis hepática existe un mayor riesgo de tuberculosis pulmonar e infección bacteriana espontánea y pueden coexistir neoplasias, es necesario verificar que los líquidos de ambas cavidades son transudados antes de aceptar el mecanismo antes mencionado. En la evacuación de estos derrames para tratamiento sintomático o como preparación para un sellamiento pleural es conveniente ser prudente, porque puede drenarse simultáneamente la ascitis con pérdida de proteínas e hipovolemia. En la diálisis peritoneal puede producirse derrame pleural por el mismo mecanismo de la ascitis

a.6) Otras Causas En un 20% de los síndromes nefróticos se observan trasudados, generalmente bilaterales por la hipoproteinemia que disminuye la presión oncótica del plasma. En atelectasias, el aumento de la negatividad de la presión intratorácica puede dar origen a pequeños derrames por trasudación. En las embolias pulmonares los derrames son generalmente exudados, pero en un 25% de los casos pueden ser trasudados.

b) Derrames Exudativos

b.1) Derrame secundario a Infección Viral Las infecciones virales probablemente causen un porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. En muchas series, el diagnóstico no se establece en aproximadamente el 20% de los casos que se resuelven espontáneamente sin dejar secuelas a largo plazo.

La importancia de estos derrames radica en que no es necesario ser agresivo en el diagnóstico si el paciente se encuentra mejorando clínicamente al momento de la primera visita.

b.2) Enfermedades del tejido Conectivo

Lupus Eritematoso Sistémico: El 70% de los pacientes con esta patología sufren de alteraciones pleurales, como pleuritis, dolor pleurítico o derrame pleural en algún momento d su evolución.

Artritis Reumatoide: Del 2 al 5 % de los pacientes sufren derrame. La AR es más frecuente en mujeres, pero el derrame que la acompaña se presenta con más frecuencia en los hombres afectados.

Característicamente el derrame puede tener duración prolongada, incluso de años.

b.3) Enfermedades Intraabdominales

Absceso Subfrénico: Es una complicación que se asocia con diversas patologías abdominales, como la perforación en una víscera hueca, la diverticulitis y la cirugía del aparato gastointestinal superior. El 80% de los abscesos subfrénicos se relacionan con derrame pleura, generalmente derecho.

Pancreatitis: En el 3 a 17% de los casos se observa derrame pleural. Es más común del lado izquierdo pero puede ser bilateral.

b.4) Hemotórax La acumulación de sangre en la pleura no es una enfermedad en sí, sino una complicación de otras condiciones. Como se destacó en el capítulo anterior la sola coloración roja del líquido pleural no basta para diagnosticar hemotórax sino que comprobar que el hematocrito pleural es superior al 50% del de la sangre. Sin embargo, si existe una causa evidente de hemorragia pleural es prudente mantener la sospecha de hemotórax aunque el hematocrito pleural sea algo menor si va en aumento.

Esta complicación es frecuente en traumatismos torácicos importantes en los cuales su presencia debe descartarse metódicamente. En raras ocasiones la causa puede ser no traumática: disección aórtica, ruptura de adherencias pleurales en neumotórax, infartos pulmonares, lesiones pulmonares neuróticas, etc. Por su potencial letalidad su detección oportuna es imprescindible y su manejo es similar al de los hemotórax traumáticos, requiriendo el concurso de un cirujano de tórax

b.5) Quilotórax y Pseudoquilotórax En las rupturas traumáticas, quirúrgicas o neoplásicas del conducto torácico, se acumula quilo enla pleura. La condición se caracteriza por un líquido lechoso que no aclara al centrifugarlo.

El diagnóstico se confirma por la presencia de quilomicrones y un alto de nivel de triglicéridos (> 110 mg/ml) lo apoya fuertemente, aunque su sensibilidad no es absoluta. Su principal efecto deletéreo es la desnutrición grave que puede provocar. El tratamiento es complejo, incluyendo drenaje, alimentación parenteral, sellamiento pleural, ligadura del conducto torácico, tratamiento de la enfermedad causal, etc., todo lo cual exige un trabajo en equipo de varios especialistas

En derrames crónicos, de tres o más años, se puede acumular colesterol, que también da un aspecto lechoso al líquido (pseudoquilotórax), que se diferencia con los análisis ya mencionados

b.6) Derrame Paraneumónico o Infeccioso Se asocian a neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y probablemente son el derrame pleural exudativo más frecuente. En los adultos la infección pleural proviene del parénquima pulmonar, mayormente en casos de neumonía, en un 50 a 65% de los casos, y en los niños de un 70 a 75% de los casos;

el estafilococcus Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, neumococos son las bacterias aerobias involucradas con más frecuencias; mientras que la ocasionada por gérmenes anaerobios será provocada generalmente por Staphylococcus aureus y Escherichia coli.

Puede ocurrir también como complicación de una toracocentesis, una perforación esofágica, un absceso subfrénico y complicaciones quirúrgicas muy diversas.

Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis. Los pacientes con infecciones anaeróbicas presentan una enfermedad subaguda, pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor predisponente a la aspiración.

El empiema es un derrame macroscópicamente purulento, grumoso u homogéneo de viscosidad variable, turbios y de una coloración que va desde un color amarillento a verdoso y a veces grisáceo.

En la pleuresía neumoccica el líquido es francamente verdoso, fluido, bien ligado y cremoso.

La pleuresía estreptocócica tiene como resultado un líquido menos viscoso, más bien grumoso.

Los derrames pútridos tienen un color grisáceo y emiten un olor fétido y hasta tienen contenido gaseoso.

En la pleuresía gangrenosa el derrame tiene un olor putrefacto acompañando de gas y que asemeja un color gris- verdoso, acompaña a las gangrenas pulmonares.

La posibilidad de un derrame paraneumónico debe considerarse siempre que se evalué a un paciente con neumonía bacteriana. La presencia de líquido pleural libre puede demostrarse con radiografía en decúbito lateral del lado afectado, tomografía computarizada torácica o ecografía. Si el líquido separa el pulmón de la pared torácica de más de 10mm en la radiografía en decúbito, debe realizarse una toracocentesis terapéutica.

Los criterios para llevar a cabo un procedimiento más cruento que la toracocentesis como por ejemplo la biopsia o toracoscopia; se da a continuación:

Liquido pleural loculado

pH del líquido pleural por debajo de 7.20

Glucosa del líquido pleural inferior a 3.3mmol/L (<6mg/100ml)

Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo

Presencia de pus en el espacio pleural

Si hay recidiva en la acumulación de líquido después de la toracocentesis terapéutica inicial y si se presenta alguna de las características antes mencionadas, se llevara a cabo otra toracocentesis.

Si el líquido no puede extraerse por completo mediante una toracocentesis terapéutica, debe valorarse la inserción de una sonda pleural y la instilación de un fibrinolítico o llevar a cabo una toracoscopía para la liberación de las adherencias. Debe valorarse la decorticacion cuando las medidas no son eficaces.

b.7) Derrame secundario a Neoplasias Los derrames pleurales neoplásicos secundarios a un cáncer son el segundo tipo más común de derrame exudativo. Sus causas principales son:

Cáncer broncogénico: Es la neoplasia maligna que más a menudo ocasiona derrame unilateral mediante dos mecanismos; invasión directa de la pleura o por obstrucción del drenaje linfático.

Carcinoma metastásico: Habitualmente causan derrame bilateral. El carcinoma de mama es por mucho el que lo hace con mayor frecuencia seguido por los carcinomas de ovario, riñón, estómago y páncreas, como también otros de ubicación del tracto gastrointestinal y urinario.

Linfomas y Leucemias: Luego del CA broncogénico y el CA de mama.

Neoplasias de la pared torácica: Pueden originarse en el tejido intercostal o costillas. La radiografía puede mostrar lesiones osteolíticas o un ensanchamiento de las costillas que sugieren mieloma.

La mayoría de los pacientes se quejan de disnea, y es el único síntoma aludible al derrame propiamente dicho. La mayoría de los pacientes con derrame pleural paraneoplásico se tratan sintomáticamente ya que la presencia del mismo indica enfermedad diseminada y la mayoría de veces dichas enfermedades no se curan con quimioterapia.

Si la disnea impide al paciente realizar su vida normal y si sana con una toracocentesis terapéutica, debe considerarse una de las siguientes acciones:

Inserción de una sonda pequeña a permanencia

Toracostomía con sonda e instilación de un esclerosante como doxiciclina, en dosis de 500mg.

El líquido pleural es de tipo exudado y su concentración de glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es elevada, siendo esto paradójico por ser un derrame exudativo. El diagnóstico suele hacerse mediante citología del líquido pleural. Cuando el examen diagnóstico citológico inicial es negativo se debe emplear la toracoscopia y al momento de realizarla debe instilarse talco o un fármaco similar para realizar la pleurodesis.

b.8) Mesotelioma Los mesoteliomas son tumores primarios originados de las células mesoteliales que recubren las cavidades pleurales. La mayor parte se relaciona con la exposición al amianto.

Los pacientes con Mesotelioma presentan dolor torácico y disnea. La Rx de tórax revela un derrame, engrosamiento pleural generalizado y retracción del hemitorax. Para establecer diagnóstico suele ser necesaria la toracoscopia o la biopsia pleural abierta. Se recomienda tratar el dolor torácico con opiodes y la disnea con oxígeno, opiáceos o ambos.

b.9) Pleuritis Tuberculosa En algunas partes del mundo, la causa más común de un derrame pleural exudativo es la TBC.

Se conoce que los derrames tuberculosos se deben sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural. Algunas veces se trata de hallazgos radiológicos pero clínicamente silentes, no obstante la mayoría, está acompañanado por signos sistémicos como fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico de tipo pleurítico.

En el líquido pleural predominan los linfocitos de pequeño tamaño, pueden ocasionarse derrames de manera postprimaria por la hipersensibilidad tardía y por lo común son unilaterales. Es posible que la radiografía de torax no muestre alteración del parénquima pulmonar, pero siempre está acompañada de TBC pulmonar activa, pudiendo evolucionar a empiema; por ello estos pacientes presentan intradermorreacción tuberculínica positiva y el diagnóstico se hace demostrando concentraciones altas de indicadores de TBC en el líquido pleural (adenosindesaminasa >40 Ul/L). Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia.

El tratamiento se basa en tratar la TBC pulmonar y así que cese el proceso pleural.

b.10) Secundario a embolia pulmonar Es una manifestación habitual que acompaña a la embolia de pulmón con infarto o sin él. Suelen ser pequeños, unilaterales o bilaterales. El líquido pleural suele ser exudativo o trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT espiral o arteriografía pulmonar.

La disnea es el síntoma más común y pasa por lo común desapercibido en un diagnóstico diferencial. El tratamiento para el paciente con derrame pleural secundario a embolia es el mismo que para cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si después de la administración de anticoagulantes el derrame aumenta de tamaño, es porque probablemente el paciente presente otra complicación como un hemotórax o una infección pleural.

b.11) Otros tipos de Derrame Hay muchas otras causas de derrame pleural. Los rasgos esenciales de algunas de esas condiciones son los siguientes:

Si la concentración de amilasa en el líquido pleural se encuentra elevada es probable el diagnóstico de enfermedad pancreática o rotura esofágica.

Si el paciente está febril, tiene predominio de polimorfonucleares en el líquido pleural y no tiene anomalías del parénquima pulmonar, debe considerarse un absceso intraabdominal.

El diagnóstico de un derrame pleural por amianto se hace por exclusión.

Los tumores benignos de ovarios pueden producir ascitis y un derrame pleural, lo que cumpliría con la triada del Sindrome de Meigs, o lo que es lo mismo el Sindrome de Hiperestimulación ovárica.

Algunos fármacos pueden producir un derrame pleural: el líquido producido suele ser eosinófilo.

Después de una cirugía de derivación coronaria es común la aparición de un derrame pleural, que suele ser unilateral izquierdo o bilateral, de características serohemáticas y con gran número de eosinófilos. Mejora con una o dos toracocentesis terapéuticas.

Otras situaciones que inducen a un derrame pleural pueden ser, la cirugía intraabdominal, escleroterapia endoscópica de varices, radioterapia, transplante de hígado, riñon o pulmón y la colocación intravascular de vías centrales.

2.5) Diagnostico 2.5.1) Anamnesis De acuerdo a las manifestaciones clínicas, se puede realizar la anamnesis

2.5) Diagnostico

2.5.1) Anamnesis

De acuerdo a las manifestaciones clínicas, se puede realizar la anamnesis exhaustiva la cual nos orienta hacia el proceso etiológico subyacente. Indagar acerca:

Disnea, ortopnea, palpitaciones (IC).

Antecedentes de hepatitis B o alcoholismo (cirrosis).

Edemas en los miembros inferiores, diabetes (síndrome nefrótico).

Contacto con tuberculosos.

Antecedentes de tabaquismo y pérdida de peso (neoplasia).

Contacto con asbesto.

Dolores articulares (colagenopatía).

Ingesta de fármacos.

Várices en los miembros inferiores, reposo prolongado, cirugía traumatológica, embarazo, anticonceptivos (TEP).

Antecedente de traumatismo en el tórax (hemotórax).

2.5.2) Sintomatología General

Los derrames pequeños suelen ser asintomáticos y pueden encontrarse en forma accidental en una Rx de tórax.

Los principales síntomas de presentación son:

Disnea de intensidad proporcional al tamaño del derra¬me (obliga a veces, para ser soportada, a un decúbito forzado) y a la causa subyacente: en la IC es más intensa.

Tos breve, seca, irritativa, quintosa, despertada por los cambios de posición y se atribuye a la pleuritis o a la estimulación bronquial por compresión.

Dolor agudo, (en pta de costado), brusco con irradiación basal, submamelonar o escapular, aumenta en inspiración profunda en los derrames libres, ya que generalmente aumenta con los movimientos respiratorios por lo que el paciente se hace consciente de la respiración. El dolor pleurítico también puede aumentar con la tos y los movimientos del tronco y se alivia con la inmovilización del lado afecto, suele ir acompañado de sensación de ahogo o falta de aire, tos seca y de respiración superficial. El dolor se localiza generalmente en la zona afectada aunque a veces se irradia al abdomen e incluso a los hombros.

Malestar general, Escalofríos, febrícula o fiebre alta.

En los derrames enquistados diafragmático, el dolor es basal con irradiación alta y puntos de Guéneau de Mussy dolorosos a la presión (Dolor difuso a la descompresión brusca en cualquier región del abdomen), disnea más o menos in¬tensa y dolorosa, tos e hipo.

Trepopnea de lado contrario al afectado

Sensación de opresión torácica

El grado de los síntomas asociados al derrame pleural depende de la cantidad de líquido acumulado entre los pulmones y la pared torácica y de la causa de su acumulación.

Los derrames pleurales pueden aparecer por trastornos físicos muy diferentes. Comúnmente se produce como una complicación importante de enfermedades que no afectan directamente a los pulmones (por ejemplo, enfermedades cancerosas de otros órganos, enfermedades cardiacas, enfermedades renales, enfermedades hepáticas y enfermedades reumáticas). Por eso, las personas con derrames pleurales suelen presentar otros síntomas subyacentes que están causados por la enfermedad de base.

Cualquier afección inflamatoria, irritativa o mecánica que afecte las pleuras o comprometa la circulación de retorno es capaz de provocar un derrame pleural. Cabe señalar que los derrames en los adultos, menores de 400 mL, y en el niño, de 120 mL no se exteriorizan por signo clínico alguno Cuadro clínico > El cuadro clínico suele iniciarse por la denominada “pleuresía seca” con dolor sordo, respiración superficial, tos no productiva y molesta. No son raros los escalofríos y el malestar general febricular o fiebre alta. Una vez que se instala el derrame, el cuadro adquiere mayor intensidad, presentando punta de costado a veces de tipo abdominal, la respiración se hace disneica de acuerdo con la abundancia de líquido y la presencia o no de lesiones parenquimatosas, la tos persiste seca pero molesta y continua.

2.5.3) Examen Físico

Si el líquido continúa en aumento el cuadro se agrava extraordinariamente siendo entonces el síntoma primordial una disnea intensa con cianosis y anoxia marcadas.