Examen físico

del aparato
respiratorio
Semio Medica I
Dra. Diana Noguera
Generalidades
 Para un examen físico adecuado del aparato
respiratorio es necesario conocer en primer lugar
la topografía torácica que se construye sobre la
base de líneas convencionales que delimitan
regiones también convencionales y en segundo
lugar la proyección de los lóbulos pulmonares
sobre la superficie del tórax
 Se deberá reconocer además por inspección y palpación, los
reparos anatómicos. Estos son :
 Clavícula
 Esternón : horquilla esternal, Angulo esternal de Louis,
apéndice xifoides, Angulo epigástrico
 Mamilas : corresponde en el hombre al 4to espacio intercostal
 Escapula : la espina corresponde en su extremo interno a la
3ra vertebra dorsal, ángulo inferior corresponde a la 7ma
vertebra dorsal
 Apófisis espinosa de la 7ma vértebra cervical
 Para contar las costillas se utiliza la siguiente técnica :
Entre los pulpejos de los dedos índice y medio se reconoce el
ángulo esternal de Louis que corresponde a la inserción del
segundo cartílago costal, por debajo de este (2do espacio
intercostal) y sin perder contacto con la pared torácica se
deslizan los dedos progresivamente hacia abajo, tanto a la
derecha como a la izquierda, presionando y contando sobre los
espacios intercostales
 Si el ángulo de Louis no es apreciable se buscara la primera
costilla que se encuentra inmediatamente por debajo del
ángulo interno de la clavícula
Inspección
 En la primera evaluación se deberá tener en cuenta alteraciones
generales de valor diagnostico como :
 El estado de nutrición que puede llegar al estado de caquexia en
el carcinoma broncogeno y en la tuberculosis crónica extendida
 La cianosis por insuficiencia respiratoria
 El aleteo nasal y la utilización de los esternocleidomastoideo
 La facies característica del paciente bronquial crónica(abotagado
azul) en el síndrome mediastinico (facies abotagada y edema en
esclavina)
 El decúbito lateral que suele observarse en los grandes derrames
(hacia el lado del derrame) para facilitar la expansión.
La inspección del tórax propiamente dicho debe
comenzar con la observación de la piel, tejido celular
subcutáneo y los músculos, que orientara hacia
determinadas posibilidades diagnosticas :
 Arañas vasculares en la hepatopatías crónicas o
vesículas en el herpes zoster intercostal
 Cicatrices por cirugías y traumatismos
 Atrofias musculares
 Circulación venosa colateral y edema en esclavina
en el sx mediastinico
 Ginecomastia
Tórax estático
 Para detectar la presencia de deformaciones de
origen congénito o adquirido :
 Bilaterales : afectan a todo el tórax. La más
característica es la del enfisema pulmonar que es
el llamado tórax en tonel o enfisematoso, que se
caracteriza por el aumento de sus diámetros
especialmente en anteroposterior.
 El tórax paralitico plano o tísico se distingue por un
alargamiento del plano vertical y una reducción del
anteroposterior puede ser una variante congénita normal o la
consecuencia de una tuberculosis crónica
 En otros casos las deformaciones surgen por alteración de la
columna vertebral (tórax cifoescoliotico)
 El pectum excavatum o tórax acanalado o de zapatero
 El pectum carinatum o pecho de pollo
 El raquitismo con su típico rosario raquítico, también altera
la conformación torácica normal.
Unilaterales : estas deformaciones se expresan por
abovedamientos y retracciones ej. Pacientes con un derrame
pleural voluminoso o neumotórax a tensión se produce el
abovedamiento del hemitórax afectado y a la inversa la
atelectasia por obstrucción retraen la pared costal.
Tórax dinámico
El análisis del tórax dinámico o de los movimientos
del tórax con la respiración permiten evaluar el tipo,
la frecuencia, la amplitud y el ritmo respiratorio, y la
presencia de signos de dificultad respiratoria
 Tipo respiratorio : en condiciones normales es
o Costal superior en la mujer
o Costoabdomial en el hombre
o Abdominal en el niño
 Frecuencia respiratoria : 12 a 24 ciclos por minuto en el
adulto (promedio 18). Se explora mejor colocando la
mano sobre el tórax del paciente y contando las
respiraciones en por lo menos 30 segundos a 1minuto
Se denomina taquipnea al aumento de la frecuencia
respiratoria que puede ser causada por fiebre, anemia o
ansiedad
Puede ser simple o estar acompañada de una disminución
de la amplitud respiratoria (respiración superficial) o por
un aumento de la profundidad respiratoria con incremento
consiguiente de la ventilación/min (por ejemplo durante
el ejercicio) y esto se llama Polipnea o hiperpnea
Se denomina bradipnea a la disminución de la frecuencia
respiratoria que se observa en atletas entrenados, luego de
ingerir sedantes o narcóticos y algunos pacientes en coma
 Amplitud respiratoria : Su aumento se denomina
batipnea y su disminución se denomina hipopnea o
respiración superficial
 Ritmo respiratorio: indica la regularidad de los
ciclos en cuanto a inspiración, espiración y apnea.
Los principales patrones anormales son
 Otros patrones menos frecuente son la respiración
alternante (ciclos de respiraciones amplias
alternados de respiraciones pequeñas)
 La respiración suspirosa (respiraciones profundas
y ruidosas con espiraciones rápidas acompañadas
por una sensación de angustia, sed de aire, y en
ocasiones opresión precordial) de los pacientes
con neurosis de angustia.
Signos de dificultad ventilatoria
 Aleteo nasal inspiratorio : las alas de la nariz se mueven
con cada respiración
 Tiraje : es el hundimiento o retraccion de los espacios
intercostales o de la fosas supraesternal o supraclaviculares.
Se debe a un aumento de la presion negativa intratoracica
 Utilizacion de la musculatura accesoria de la respiracion
(musculos estrernocleidomastoideos,trapecios e
intercostales)
 Respiracion en balancin : durante la inspiracion el abdomen
se deprime (signo de claudicacion diafragmatica)
Resumen de inspección
Palpacion
 La palpacion del torax permite verificar y
completar los hallazgos de la inspeccion, la
palpacion incluye :
 Palpacion general de las partes blandas y de la caja
toracica
 La evaluacion de la elasticidad y la expansion
toracica
 Analisis de las vibraciones vocales
Palpacion general de las partes blandas y
la caja toracica
 Alteraciones de la sensibilidad: frente a un paciente que
consulta por dolor toracico, la palpacion permitira definir,
mediante el examen de la piel, el tcs, los musculos, los
cartilagos y los huesos, si este se origina en la caja
toracica Ej: el sindrome de Tietze provocado por una
ostocondritis condrocostal o condroesternal, fracturas y
fisuras costales (por traumatismos o ancianos con
osteoporosis), en las neuralgias intercostales existe
hipertesia cutanea y dolor exquisito a la presion de lugares
detrminados donde el nervio intercostal se hace superficial
 Las adenopatias, en especial de las regiones
supraclaviculares, el cuello, la axila y las regiones
laterales del torax, se investigan mediante
palpación cuidadosa otros hallazgos que surgen de
la palpación del tórax son el edema en esclavina
del síndrome mediastinico y la tumefacción
mamaria
Evaluación de la elasticidad y expansión torácica
 Elasticidad torácica

Se explora colocando la palma de la mano hacia

adelante y la otra opuesta por atrás , comprimiendo
al final de la espiración tratando de acercarlas. Se
deben explorar comparativamente ambos hemitórax
 Expansión torácica

La expansión respiratoria en inspiración se evalúa

colocando simétricamente ambas manos en los
vértices, en las bases(por delante y por detrás) y en
las regiones infraclaviculares del tórax
Las alteraciones en la expansión torácica pueden
ser :
 Bilaterales : la causa más frecuente es el enfisema
pulmonar, también puede haber una disminución
bilateral en procesos pleuropulmnares como la fibrosis
pulmonar difusa o los derrames pulmonares bilaterales
 Unilaterales : disminución unilateral a la expansión
puede deberse a lesiones como atelectasia pulmonar
unilateral, derrame pleural masivo o neumotórax total
 Localizada : la disminución se limita a una región del
tórax ej: la tuberculosis y el ca de pulmón que pueden
comprometer los vértices y las adherencias o derrames
pleurales que pueden comprometer las bases.
 Vibraciones vocales : La vibraciones vocales se
originan en las cuerdas vocales y son trasmitidas
por la columna aérea traqueal y bronquial hasta el
parénquima pulmonar, que vibra y trasmite estas
vibraciones a través de la pleura y la pared hasta
alcanzar la superficie del tórax
 Técnica : las vv se exploran con las palmas de las
manos recorriendo comparativamente ambos
hemitorax de arriba abajo mientras el enfermo
pronuncia la palabra ¨treinta y tres¨ , se comienza
por detrás luego por delante y finalmente en las
regiones laterales del torax, la palpacion puede
realizarse con el borde cubital de la mano
 Aumento de las VV : para que este fenómeno se produzca deben darse
la siguiente condicione
 Condensación del tejido pulmonar que al tornarlo más homogéneo
facilite la trasmisión de las vibraciones, el ejemplo más característico es
el síndrome de condensación o consolidación pulmonar es decir
Neumonía otro ejemplo seria las cavernas tuberculosas

 Disminución de las VV : se observa en circunstancia que dificulte la

trasmisión o propagación de las VV
 Cuando la luz bronquial se halla obstruida y no permite el paso de la
columna aérea en vibración el ejemplo típico es la atelectasia y el
enfisema por diminución de la capacidad vibrátil del parénquima,
cuando existe un engrosamiento de la pleura (paquipleuritis) o
interposición entre ambas hojas pleurales (derrame pleural o
neumotórax) y en la obesidad marcada (por interposición de grasa)
 Abolición de las VV : las mismas condiciones fisiopatológicas que
generan disminución de las VV determinan cuando actúan en grado
mayor su abolición
 Son ejemplos los derrames pleurales voluminosos y el neumotórax total
Percusión
 La percusión permite la audición de las
características de los sonidos generados al golpear
determinadas zonas de superficie corporal
 Técnica : se utiliza la técnica digito-digital en la
cual un dedo percutor (el índice o medio de la
mano derecha) golpea sobre un dedo pleximetro
(indice o medio de la mano izquierda) apoyado
horizontalmente sobre un espacio intercostal
Para una buena tecnica de deben seguirse
las siguientes recomendaciones :
 El dedo pleximetro debe adaptarse a la superficie del torax sin ejercer
demasiada presion
 El golpe debe darse en el extremo o punta del dedo percutor, moviendo
la mano solo por la articulacion de la muñeca. El antebrazo no debe
moverse y en general estara orientado perpendicular a la mano del dedo
percutido
 El dedo percutor debe caer perpendicular al dedo pleximetro e
inmediatamente detrás de su uña
 Los golpes deben ser suaves y breves es decir levantando enseguida el
dedo que percute
 En cada sitio deben darse dos o tres golpes cuidando que tengan igual
ritmo e intensidad
 En organos simetricos resulta util la percusion comparada de uno y otro
lado, prestando atencion de colocar el dedo de la misma manera y
percutir con igual fuerza
Sonidos obtenidos por la percusion del
torax
 Sonoridad : se obtiene percutiendo sobre el pulmon
aireado. Es un sonido de intensidad fuerte, tono bajo y
duracion prolongada. Se lo encuentra con toda su pureza en
la region infraclavicular
 Matidez : aparece cuando se percute sobre un pulmon
privado totalmente de aire (neumonia, atelectasia) o cuando
se encuentra liquido en el espacio pleural (derrame pleural).
Es un sonido de escasa intensidad, tono alto y duracion
breve, es identico al que se obtiene al percutir sobre organos
macizos como el higado, bazo o sobre las masas musculares
 Timpanismo : normalmente se obtiene
percutiendo sobre organos con contenido solo
aereo (estomago,intestinos), la intensidad es
superior a los otros dos sonidos, duracion maxima
y tonalidad intermedia entre el mate y el sonoro, se
lo encuentra en el espacio de Traube.
Secuencia de la percusión
 Región anterior del tórax : Con el paciente en decúbito
dorsal o sentado, se percute sobre los espacios intercostales
desde la región superior hasta la inferior mientras el paciente
respira suavemente
 Vértices pulmonares : Permite delimitar los campos apicales
o campos de Kronig en la región supraclavicular
 Región dorsal : estando el enfermo sentado con los
miembros superiores relajados y en posición simétrica ,se
percute de arriba abajo siguiendo la línea paravertebral y
axilar posterior, realizar la percusión comparativa en ambos
hemitórax
 Regiones laterales : Con el paciente sentado en decúbito
lateral con el brazo elevado y la mano colocada sobre la nuca
{
Hallazgos anormales a la percusion
 Matidez
 Condensaciones del parenquima pulmonar
(neumonia, atelectasia) y grandes tumores. Para
que se produzca matidez la condensacion debe ser
voluminosa y superficial (en contacto con la
pared)
 Derrame pleural : la columna se torna mate en
toda la altura del derrame
 Hipersonoridad o timpanismo las grandes bullas
o carvernas superficiales y el neumotorax
Auscultación
 Aporta datos importantes sobre el estado del
parénquima y las pleuras, se realiza con el
estetoscopio biauricular mientras el paciente
respira en forma lenta y profunda con la boca
abierta.
Hallazgos normales de la auscultación
pulmonar
Si se ausculta en diferentes regiones es posible distinguir :
1. Soplo o respiración laringotraqueal : también
llamado respiración bronquica o soplo glótico, es
producido por la turbulencia generada por el pasaje de
aire a través de la vía aérea alta. Es soplante de
tonalidad elevada y audible en la espiración y la
inspiración. Es fácil reconocer colocando el
estetoscopio sobre la tráquea en la cara anterior del
cuello
2. Murmullo vesicular(MV) : se lo percibe en todas
las partes en que el pulmón está en contacto con la
pared torácica. Es producido por el aire al ser
aspirado por millones de alveolos que se distienden
bruscamente en la inspiración. Es suave, de tonalidad
baja y predomina en la inspiración. Se ausculta con
máxima pureza sobre la cara anterior de los dos
primeros espacios intercostales, en las regiones
axilares e infraescapulares.
3.Respiracion broncovesicular : representa la
superposición entre el soplo laringotraqueal y el
murmullo vesicular en determinadas regiones del
pulmón (zona de bifurcación de la tráquea y sobre
los grandes bronquios cercanos a la pared). Su
intensidad es intermedia, se lo ausculta mejor en la
región infraescapular derecha sobre el manubrio
esternal y las articulaciones esternoclaviculares y en
la región interescapular en especial del lado derecho
Hallazgos anormales de la auscultación
pulmonar
Se pueden dividir en tres grandes categorías :
1. Alteraciones cuantitativas del murmullo
vesicular
2. Reemplazo del MV por otros ruidos respiratorios
3. Ruidos agregados
Alteraciones cuantitativas del MV
 Aumento : la hiperventilación pulmonar es la
causa del aumento del MV, ocurre por ejemplo
durante el ejercicio o la acidosis metabólica
(respiración de Kussmaul). Por otra parte cuando
un pulmón esta parcial o totalmente excluido(por
atelectasia, derrame pleural masivo o neumotórax)
se exagera el murmullo vesicular del lado
contrario es la llamada hiperventilación
compensatoria.
 Disminución o abolición : Cuando la entrada de
aire se encuentra disminuida o suprimida un
ejemplo es el enfisema pulmonar aunque en este
caso de debe más a la alteración de la caja
torácica(tórax en tonel) y en la atelectasia por
obstrucción de la luz bronquial en la cual existe el
verdadero silencio ausculatatorio
 Alteraciones en la trasmisión : son ejemplos la
obesidad y los grandes derrames y el neumotórax
(por interposición de líquido o aire)
Reemplazo del murmullo vesicular
 Soplo o respiración laringotraqueal este sonido se
ausculta normalmente sobre la laringe o la tráquea sin
embargo en determinadas situaciones se puede percibir
sobre el parénquima pulmonar un sonido casi idéntico
aunque de tonalidad algo más alta (se lo denomina soplo
bronquico o soplo tubario)
 Soplo pleural : es originado por el pulmón colapsado
debido a un derrame pleural. Es similar al soplo tubario
pero menos intenso fundamentalmente espiratorio. Se
ausculta por encima del nivel liquido
Ruidos agregados
 Los ruidos agregados o adventicios no se auscultan
en condiciones fisiológicas y expresan patologías
de diferentes estructuras del pulmón o de las
pleuras. Pueden dividirse en tres grandes grupos
 Estertores secos o continuos (Sibilancias y roncus)
 Rales o Estertores húmedos (crepitantes y
subcrepitantes)
 Frote pleural
Estertores secos o continuos
 Son sonidos asociados con obstrucción bronquial en
diferentes niveles por secreciones espesas, espasmo de la
musculatura bronquial o edema de la mucosa. Son
característicos del :
 Asma bronquial
 Bronquitis crónica
 Se deben a las vibraciones de las paredes contrapuestas
de las vías aéreas estrechadas, se auscultan
predominantemente en la espiración pero puede oírse en
ambos tiempos respiratorios
 Sibilancias : tonalidad alta (similares a un silbido). Las
sibilancias múltiples diseminadas en ambos campos
pulmonares son típicas de las crisis de asma bronquial. Una
sibilancia aislada puede indicar puede indicar una obstrucción
parcial de un bronquio por un tumor o un cuerpo extraño
 Roncus : Son de tonalidad más baja
 Estridor : es intenso de tonalidad áspera y audible a
distancia, es inspiratorio e indica también una obstrucción de
la vía aérea superior (laríngea o traqueal) está acompañada de
tiraje
Rales o estertores húmedos
Son sobre todo inspiratorios y se deben a la presencia de
secreciones en los bronquios o al colapso y apertura alveolar
 Estertores subcrepitantes : se auscultan en ambas fases de
la respiración y se modifican o movilizan con la tos, se
deben a las secreciones bronquiales (mediano o fino calibre)
ej. : bronquitis crónica y bronquiectasias
 Estertores crepitantes : Los que se generan en los alveolos
(por despegamiento alveolar) que se auscultan como una
lluvia de finas crepitaciones al final de la inspiración y que
no se modifican con la tos(similares al sonido que se genera
frotando un mechón de cabello entre los dedos frente al
oído) ej. : neumonía, edema agudo de pulmón, fibrosis
pulmonar
Frote pleural
 Lo ocasiona el roce durante la respiración de las
superficies pleurales inflamadas . Es característico
de las pleuritis aguda y puede encontrarse también
en la infiltración pleural neoplásica . Se ausculta
en ambas fases respiratorias, aunque predomina en
la inspiración , no se modifica con la tos y su
intensidad se exagera si se aumenta la presión del
estetoscopio, se percibe en las regiones basales
sobre todo en las laterales, desaparece cuando se
instala un derrame.
Auscultación de la voz
 Broncofonía : es el aumento de la resonancia de la voz pero sin
mayor nitidez
 Pectoriloquia : la voz que se oye clara y fuerte, se percibe la
articulación de la palabra
 Pectoriloquia áfona : igual características que la anterior, pero
cuando el paciente treinta y tres con la voz cuchicheada o en
secreto
 Egofonía voz de cabra : la voz tiene un carácter tembloroso
(como si se hablara apretando la nariz con los dedos)
 Anforofonia o voz anfórica : la voz adquiere un timbre metálico
se ausculta en el neumotórax
 GRACIAS