Examen del tórax

Desde la superficie del tórax se localizan algunas referencias anatómicas que convienen tener presente.
Referencias anatómicas.
Por detrás: la apófisis transversa de la 7ª vértebra cervical (C7) es habitualmente la más prominente .
Desde ella se comienzan a contar las vértebras dorsales. Si se palpan dos vértebras prominentes, la de
más arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apófisis espinosas de las vértebras quedan, por su
inclinación, más abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apófisis, (por ejemplo,
D10), el cuerpo de la vértebra estaría aproximadamente a la altura de la apófisis inmediatamente
superior (en el caso de este ejemplo, la apófisis D9).
Las bases de los pulmones en espiración normal llegan hasta D10 (en espiración forzada puede ser D9),
y en inspiración, hasta D12. La incursión respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es más alta que la
izquierda por la ubicación del hígado.
La punta de la escápula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La
línea vertebral se traza a nivel de las apófisis espinosas. Las líneas escapulares (derecha e izquierda)
son paralelas a la línea vertebral y pasan por la punta de las escápulas (con los brazos colgando a los
lados).
Por delante: destaca el ángulo esternal (o ángulo de Louis), entre el manubrio y el cuerpo del esternón.
Este es un punto de referencia donde llega la 2ª costilla. Los espacios intercostales adquieren el nombre
de la costilla que está sobre ellos (p.ej.: el 2º espacio intercostal queda debajo de la 2ª costilla). El
apéndice xifoides corresponde a la punta del esternón y se palpa como una prominencia. La 7ª costilla es
la última que se articula con el esternón. El ángulo costal está formado por las costillas 7, 8 y 9, en su
unión anterior. Los espacios intercostales son fáciles de palpar del segundo al sexto; más abajo, las
costillas están muy juntas.
La línea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternón. La línea medioclavicular (derecha e
izquierda) es vertical a la línea medioesternal y pasa por la mitad de las clavículas.
Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6ª costilla, a nivel de la línea medioclavicular.
El lóbulo medio del pulmón derecho se proyecta desde la 4ª costilla hasta la base.
Por los lados: Se distingue la línea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior
del pliegue axilar; la línea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del
pliegue axilar; la línea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue
axilar

Principales líneas y áreas de la cara anterior del tórax. 1: línea axilar anterior. 2: línea medioclavicular. 3: línea
medioesternal. 4: línea tercera costal. 5: línea sexta costal. SC: área supraclavicular. IC: área infraclavicular. M: área
mamaria. H: hipocondrio.

INSPECCION

Técnica: paciente sentado o de pie, cómodo, en posición natural, con torso desnudo.

Qué puedo ver?

A) Forma del tórax

-El tórax normal: presenta grandes variaciones entre los individuos. Es asimétrico. A simple vista solo
pueden visualizarse los últimos espacios intercostales (no visibles en obesidad).

-Deformaciones bilaterales:

1) Tórax Paralítico (hábito tísico o en espiración permanente): puede ser congénito o adquirido (ej:
tuberculosis crónica avanzada).

2) Tórax enfisematoso (en tonel o en inspiración permanente): es característico del enfisema pulmonar
obstructivo o broncógeno. En esta alteración el diámetro anteroposterior del tórax está aumentado,
aproximándose al transversal. Por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar, también se le ha
designado tórax enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es ni específico ni
sensible para esta afección, puesto que el diámetro anteroposterior también puede aumentar en asma y
en cifosis, mientras que puede existir enfisema importante con tórax de forma normal e, incluso,
aplanado.

3) Tórax cifoscoliótico: La cifoscoliosis puede ser constitucional (cifosis es la curvatura de la columna

vertebral de convexidad posterior y escoliosis es la incurvación lateral de la columna) o sintomática (ej:
raquitismo, mal de Pott, osteomalacia).cifosis si la columna está desviada hacia adelante y escoliosis si
la desviación es hacia los lados;

cifoscoliosis es la combinación de los anteriores.

4)Un tórax en el que el esternón presenta una prominencia como quilla de barco se llama pectum
carinatum o en quilla si la deformación es un esternón puntiagudo ES pectum excavatum conocido
como “pecho de zapatero”,”pecho excavado”, " excavado” O infundibuliforme es una deformidad en
depresión del esterno y cartílago costal inferiores, eventualmente acompañada de deformidads de la
extremidad anterior de las costillas en su articulación con las cartílago costal. La protusión de las
cartílago costal anteriores en el reborde costal acentúa la percepción del defecto. Habitualmente la
segunda costilla y cartílago costal y el manúbrio son normales.

6)

piriforme

tórax cuya parte superior es más ancha y arqueada, semejante a una pera invertida, asociada
comúnmente con individuos que han tenido asma de niños
7)piramidal

Prominencia de la cara anteroinferior de la caja torácica a la altura del apéndice xifoides por excesivo
desarrollo costal.

8) Raquitico:Por la mayor maleabilidad de los huesos en el niño con raquitismo, se puede producir, si
esta condición es extrema, un hundimiento permanente del perímetro torácico inferior por la tracción
centrípeta del diafragma (tórax piriforme o en forma de pera) o prominencia de las articulaciones
condrocostales que se traducen en una fila de nódulos paralelos a ambos lados del esternón o rosario
raquítico. Su frecuencia ha disminuido considerablemente en nuestro país con la reducción de los
trastornos nutricionales.

-Deformaciones unilaterales:

1) Abovedamiento: puede ser causado por la presencia de líquido o gas en la pleura y más rara vez
por tumores o distensión pulmonar .

2) Retracción: es característico de TBC pulmonar crónica, esclerosis pulmonar, atelectasia pulmonar

total..

B) Pared torácica:

-Piel: puedo observar la coloración, presencia de fístulas y cicatrices y lesiones primarias. -TCS: 1)
Atrofias: en ciertos procesos crónicos pulmonares se observa la atrofia del TCS. 2) Circulación Venosa
Colateral: cuando el retorno de sangre al corazón derecho está obstaculizado por algún proceso
intratorácico, las venas pulmonares superficiales (que en sujetos sanos, son apenas visibles) se vuelven
tortuosas y dilatadas. 3) Edema: indica generalmente la existencia de un proceso supurativo dentro de la
cavidad torácica (generalmente empiema). -Ginecomastia: raramente por afectaciones pulmonares se
observa un aumento en el tamaño de la mama en un hombre.

C) Movimientos Respiratorios:
-Alteraciones del tipo respiratorio:

1) Exageración: en la mujer, el tipo respiratorio costal superior se exagera cuando la movilidad del
diafragma está disminuida o suprimida (aumento de P intraabdominal, parálisis diafragmática). La
exageración del tipo abdominal en el hombre ocurre principalmente en afecciones dolorosas de órganos
torácicos, como en pleuresías, fracturas costales y neuralgia intercostal.

-Alteraciones de la frecuencia:
1) Respiración acelerada (taquipnea): es uno de los principales signos de disnea. Se produce en
diversos procesos del aparato respiratorio, en insuficiencia cardíaca, fiebre, anemia, algunas
intoxicaciones exógenas y afecciones del SN (encefalitis, HT craneal e histeria).

2) Respiración lenta (bradipnea): puede ocurrir en estados de colapso, coma urémico y diabético, HT
endocraneal y en la agonía.

-Alteraciones en la amplitud:

1) Respiración superficial: disminuye la amplitud. En general se acompaña de taquipnea y se presenta

en procesos dolorosos torácicos.

2) Respiración profunda: aumenta la amplitud. En general se acompaña de bradipnea. La respiración

profunda más típica se conoce como Respiración de Kussmaul (inspiración profunda y ruidosa, seguida
de una pausa, a la que sucede una espiración breve y quejumbrosa). Esta respiración es típica en
estados de Acidosis (principalmente en coma diabético).

-Retracciones torácicas inspiratorias.

Tiraje: Cuando existe un obstáculo que se opone a la penetración de aire y por lo tanto el pulmón no
puede expandirse libremente, se produce una depresión de partes blandas (hueco epigástrico, espacios
intercostales, fosa supraesternal y fosas supra e infraclaviculares) durante la inspiración, por efecto de la
presión atmosférica ejercida sobre la superficie externa del tórax.

1) Bilaterales: si el obstáculo asienta por encima de la bifurcación traqueal (crup diftérico, tumores de
laringe, compresiones de la tráquea, cuerpos extraños, etc.), la retracción inspiratoria será bilateral. A
este fenómeno se lo denomina tiraje. Las retracciones bilaterales también pueden ocurrir en las
estenosis generalizadas de pequeños bronquios y en lesiones difusas del parénquima pulmonar (asma
bronquial, bronquitis capilar, bronconeumonía, TBC miliar).

2) Unilaterales: se producen cuando existe una estenosis en el bronquio principal del pulmón
correspondiente (puede ser producida por tumores, cuerpos extraños, exudados bronquiales, etc.).

3) Localizadas: consecuencia de causas puramente locales como la obliteración de los pequeños

bronquios o las condensaciones pulmonares.

Respiración paradójica. Normalmente, las paredes del tórax y abdomen se expanden durante la
inspiración y se retraen durante la espiración. En casos de fatiga o parálisis diafragmática bilateral, el
músculo flácido es aspirado pasivamente durante la inspiración por la presión negativa del tórax que se
expande, lo que arrastra la pared abdominal que se deprime .
Respiración paradójica. Normalmente en la inspiración tanto el tórax como el abdomen se
desplazan hacia fuera (línea continua) para hundirse en la espiración (línea discontinua). En la
respiración paradójica los movimientos del tórax son normales, pero el abdomen se hunde en la
inspiración.

Tórax volante. Se observa en fracturas costales múltiples, en las que un área de la pared costal
queda desligada del resto (tórax volante), moviéndose en forma paradójica, ya que se deprime en
la inspiración y expande en la espiración.

PALPACIÓN:

Qué puedo evaluar?

A) Partes blandas
-Atrofia de la piel y tejido celular subcutáneo. Se evalúa tomando entre el pulgar y el índice un pliegue de
la piel en regiones simétricas. -

Edema. Se encuentra generalmente en caso de compresión de gruesos troncos venosos.

-Enfisema subcutáneo. La palpación suave con el pulpejo de los dedos da una sensación de crepitación
como si se rompieran pequeños alvéolos de paredes secas y friables llenos de aire. El enfisema
subcutáneo indica la presencia de gas en el TCS y se observa en caso de neumotórax, enfisema
mediastínico espontáneo (Síndrome de Hamman) o en el enfisema secundario a traumatismos,
perforaciones de la tráquea, bronquios y esófago.

-Contracturas y atrofias musculares Se palpan con el pulpejo de los dedos las masas musculares y se
evalúa la resistencia opuesta al dedo. Son acentuadas en casos de inflamación aguda. En las pleuresías
puede observarse el signo de Ramona, que consiste en la contractura de los músculos de los canales
vertebrales. En tumores malignos, las contracturas son muy acentuadas y a veces extensas. Después de
un período prolongado de contractura, suceden la hipotonía y la atrofia.

B) Sensibilidad Torácica

C) Resistencia torácica

Se evalúa con la palpación, en condiciones normales, la palpación del tórax no despierta dolor.

El tórax normal presenta cierto grado de resistencia a la depresión manual variable con la edad (el tórax
de los niños es más depresible que el de los ancianos). Para apreciar la resistencia torácica se
comprimen las diferentes porciones del tórax con ambas manos.

El aumento bilateral de la resistencia es muy acentuado en caso de enfisema pulmonar y de raquitismo

después de la curación.

El aumento unilateral de la resistencia se encuentra a menudo en los derrames pleurales abundantes,

grandes tumores y condensaciones extensas del pulmón.

La disminución de la resistencia se produce sólo en procesos de la caja torácica: raquitismo y

osteomalacia.

D) Expansión torácica.
Se investiga en los vértices, bases y en regiones infraclaviculares. Se realiza la maniobra de
aproximación y alejamiento de los pulgares.

-Alteraciones de la expansión torácica:

1) Bilaterales: el aumento se produce e casos en que el tipo respiratorio se haga puramente costal por
causa de procesos abdominales que dificultan los movimientos del diafragma. La causa más frecuente
de disminución bilateral es el enfisema pulmonar (también puede observarse en las lesiones
pleuropulmonares como esclerodermia y en procesos dolorosos torácicos).

2) Unilaterales: la disminución de la expansión de un lado del tórax se observa en lesiones

pleuropulmonares unilaterales agudas o crónicas extendidas (TBC, esclerosis pulmonar, tumores,
neumonías, atelectasia pulmonar y colecciones líquidas o gaseosas de la pleura).

3) Localizadas: la disminución de la expansión torácica, limitada a una región del tórax, se produce en
procesos pleuropulmonares localizados. Los derrames no muy abundantes que ocupan la parte declive
de la cavidad pleural, reducen la expansión de la parte baja del tórax.
E) Vibraciones torácicas.

La técnica se realiza aplicando la mano sobre el tórax mientras el paciente pronuncia en voz alta “treinta
y tres” para obtener variaciones de gran amplitud.

La palpación se efectúa colocando suavemente la palma de la mano sin presionar, explorando de arriba
hacia abajo, las superficies posterior, anterior y lateral sucesivamente y comparando las regiones
simétricas.

-Vibraciones normales: la intensidad de las vibraciones vocales está en relación directa con la intensidad
y en relación inversa con la tonalidad de la voz. Las vibraciones son ligeramente más fuertes en el lado
derecho, debido al mayor calibre del bronquio derecha (se manifiesta más en el vértice). Las vibraciones
vocales son más intensas en la región anterior, principalmente en la región infraclavicular (sobre todo a
la derecha). Sobre la clavícula la intensidad es menor que en la región supraclavicular. En la región
mamaria, la intensidad es algo menor que en la infraclavicular y decrece paulatinamente hacia abajo
para desaparecer por completo más allá del borde pulmonar. En la región en que la pared torácica
contacta con el corazón, desaparecen por completo. En el esternón las vibraciones son más
pronunciadas en el cuerpo que en manubrio y apéndice.

Por detrás (la intensidad de las vibraciones en menor que por delante), la mayor intensidad se encuentra
la región escapulovetebral, por la proximidad de la tráquea y de los gruesos bronquios y es menor en las
regiones supraescapulares e infraescapulares, y alcanza su menor intensidad en la escápula.

En las regiones laterales, la intensidad de las vibraciones decrece de arriba hacia abajo.

-Vibraciones patológicas:

1) Aumento: las vibraciones aumentan en estados de condensación pulmonar debido a que el tejido
compacto en un medio muy favorable para la conducción de las vibraciones (la zona condensada debe
ser voluminosa y debe estar libre la luz bronquial). Las vibraciones exageradas aparecen también en
caso de cavidades pulmonares (voluminosas, periféricas y en comunicación con un bronquio)

2) Disminución: depende de la deficiencia del órgano emisor o del órgano trasmisor. En el primer caso,
un ejemplo común es la afonía o la disfonía. En el segundo caso, el obstáculo a la propagación de las
vibraciones puede radicar en los tubos aéreos (laringe, tráquea o bronquios), en el pulmón (enfisema
pulmonar, cavidades pulmonares no rodeadas de condensación y quistes próximos a la pleura), entre en
pulmón y la pared (engrosamiento de la pleura, hidrotórax, hemotórax o una colección gaseosa) o en la
pared (obesidad exagerada, anasarca y enfisema subcutáneo).