Del examen físico segmentario

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Examen del tórax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspección. Se debe examinar: La forma del tórax: Tórax en tonel: se igualan los diámetros AP y transversos (EPOC). Tórax en quilla: debido a protrusión esternal. Pectum excavatum: esternón deprimido. Tórax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postración prolongada o a invasión de masas. Tórax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Número de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; niño: 20-30 rx_; recién nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiración. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiración. Alteraciones del ritmo y patrón respiratorio: normal en varón es patrón abdominal o diafragmático; y en la mujer es patrón toracoabdominal. - Respiración de cheyne-stokes: patrón en el cual la respiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Déficit de irrigación cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiración de biot: respiración rápida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesión del centro respiratorio. - Respiración de Kussmaul: respiración rápida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabética por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiración paradójica: presente en el tórax inestable; inspiración depresión de las costillas hacia adentro; expiración: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posición sedente. Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiración: Etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiración: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. - Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

*Ausencia de matidez hepática: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforación de vísceras huecas. Palpación. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.- Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. una a cada lado.Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusión: *hipersonoridad: . Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo. Tumores TBC neumonía Derrame Pleural . Se apoyan las manos en la espalda. . neumotórax espontaneo. Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar. pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz. b. Vértices pulmonares (campos apicales de kronig) 3. y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Percusión. soplos cardíacos. Región anterior 2. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.Línea de Convexidadsuperior y vértice axilar . grandes cavernas. Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrás de la uña del dedo plesímetro. en términos generales. Secuencia de percusión: 1. enfisema. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). Región lateral: Tórax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez hepática. Matidez Condensación del parénquima pulmonar -atelectasia. algunos ruidos pulmonares. Tórax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posición anterior y matidez esplénica en la porción posterior.: cuando el paciente habla).-El antebrazo no se mueve durante la percusión.ej. de modo que el paciente queda encorvado. el roce de pleuras inflamadas. Descenso de las bases pulmonares. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido. *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares. Región posterior 4. Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstáculos (masas. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. c.-Dedo plesímetro no debe hacerdemasiada presión. dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensación neumónica).crisis asma bronquial. y que. La técnica más utilizada para percutir el tórax es la Digito-digital de Gerhardt.

Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.-Punto debifurcación de latráquea. entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. presenta una matidez en la base del pulmón afectado. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. la velocidad del flujo disminuye. el área de sección va aumentando. la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. En pacientes asmáticos. Ausencia de matidez cardiaca. A medida que los bronquios se dividen. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. o disminuidos al otro. Puntos de significado semiológico especial: Ángulo Asmático -Conocido también como punto de auscultación del asma y ángulo asmático de Gutmann. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Si el paciente tiene un derrame pleural. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. a la alturade la apófisistransversa de T3. que hacia la línea axilar asciende. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. Si el paciente cambia de posición. pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Auscultación. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. . y como consecuencia. sentado o acostado.Descenso de la matidez hepática. y se examina sentado. o en enfermos enfisematosos. d. lobares y segmentarios. grandesbronquios y zonaganglionar del hilio. como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores. el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración. el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado. En la región para-esternal izquierda. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores. Disminución de la excusión respiratoria. (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. Si el neumotórax es a tensión. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Ubicado entre la clavícula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultación de sonidos bronquiales característicos del asmabronquial. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Si existe un neumotórax. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregión escapulo-vertebral.

Punto cisural: ubicación de la cisura interlobular. II. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.: treinta y tres). Tipos de soplos: Tubarico: percepción del ruido laringotraqueal en pared torácica.ej. por detrás. asma bronquial. Ruido laringo traqueal: soplante. en la región interescapular.: obstrucción de las vías aéreas. Se ausculta por delante. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. liegero. bronconeuminia y corticopleuritis. exista superficie cantidad de liquico y via aérea permeable. A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.: grandes tumores o atelectasias). traumatismo. Ritmo espiración alargada: enfisema.ej. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. a nivel del primer y segundo espacio intercostal y. disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación). Auscultación anormal: Intensidad aumentada: hiperventilación. Oclusión de la vía aérea (p. el murmullo pulmonar se escucha débil. normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. A. de tonalidad elevada. hiperventilación supletoria.ej. Alteraciones de los ruidos normales. B. Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumonía. TBC. Anforico: poco intenso. Intensidad disminuida: alteraciones en la producción (hipoventilacion). Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p. Pleurítico: soplo tubarico menos intenso.ej. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p. Murmullo vesicular (MV): soplo suave. pero menos intenso. Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo glótico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. tumores que engruesen la pleura. Ruidos respiratorios normales. Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie. resonancia metalica. Respiración broncovesicular: intensidad intermedia. Ritmo inspiración acortada: procesos dolorosos. después del filtro que ejerce el pulmón. existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica.: enfisema). Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p. Aire o líquido en el espacio pleural. Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar. Cavitario: intensidad y tono moderados. I. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiración y pleural en espiración. . Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. generado en los bronquios mayores. sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. musical.

sin suspiros. En ocasiones. Nada. al comienzo de muchas neumonías. Palp. auscul. a) b) c) d) e) f) Crepitaciones: son ruidos discontinuos. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. Con frecuencia. . Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas: Condición clínica. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal.Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos. Ruidos adventicios. manteniendo los bronquios permeables. a nivel de la laringe o la tráquea. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación). excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones. es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina). Trans. generalmente múltiples. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. durante la inspiración. por ejemplo. y que se escucha desde la distancia. en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial. Si se desarrolla derrame pleural. vibr. salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. por ejemplo. Murmullo pulmonar presente. los alvéolos están despejados. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración. en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Los roncus se producen en situaciones similares. Ruidos agregados o adventicios. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). se escuchan hacia el final de la inspiración. Sibilancias: son ruidos continuos. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. Esto ocurre. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. como silbidos. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Tienen relación con la apertura. voc. en el límite superior de un derrame pleural. Normal (el árbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. III. Ruidos normales (Frémito táctil) y de la respiración. cortos. Los principales se presentan a continuación. voz. cubiertas de exudado. de alta frecuencia. este ruido no es posible por la separación de las pleuras. numerosos. las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales). Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. de poca intensidad. que en condiciones normales es silenciosa. Ruidos obtenidos con la percusión.

Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). Aumentadas. Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos). Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. Crepitaciones. Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido. Ninguno. Normal o Disminuidas. ausente y Pectoriloquia áfona. desgaste del (hiperresonante) en parénquima pulmonar forma difusa. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario). En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Matidez hídrica en la zona del derrame. espiración prolongada y con labios fruncidos. Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. Palpación de las Ruidos normales vibraciones de la respiración. y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía). o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas. A la inspección: posible tórax en tonel. con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). la espiración tiende a estar prolongada). Disminuidas o ausentes. Ninguno o roncus. Algunas crepitaciones. alvéolos están llenos de líquido y exudado. Curva de Damoiseau. Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos). La matidez se puede desplazar con los cambios de posición. . uso de musculatura accesoria. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Ruidos obtenidos con la percusión. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida. Condición clínica. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. como ocurre en una neumonía condensante). cianosis. vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Ninguno. sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica. que incluso podrían palparse como frémitos. Murmullo pulmonar Broncofonía. Ruidos adventicios. Posiblemente roncus (por secreciones). Podría haber tiraje. Sibilancias. pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas.Condensación Mate en el área pulmonar (los comprometida.

(frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Ruidos adventicios. Ruidos obtenidos con la percusión. Palpación de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiración.Condición clínica. Matidez en el área de la atelectasia. disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho). El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida. En general. Atelectasiade un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción). Ninguno. .

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