Del examen físico segmentario

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Examen del tórax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspección. Se debe examinar: La forma del tórax: Tórax en tonel: se igualan los diámetros AP y transversos (EPOC). Tórax en quilla: debido a protrusión esternal. Pectum excavatum: esternón deprimido. Tórax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postración prolongada o a invasión de masas. Tórax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Número de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; niño: 20-30 rx_; recién nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiración. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiración. Alteraciones del ritmo y patrón respiratorio: normal en varón es patrón abdominal o diafragmático; y en la mujer es patrón toracoabdominal. - Respiración de cheyne-stokes: patrón en el cual la respiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Déficit de irrigación cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiración de biot: respiración rápida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesión del centro respiratorio. - Respiración de Kussmaul: respiración rápida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabética por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiración paradójica: presente en el tórax inestable; inspiración depresión de las costillas hacia adentro; expiración: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posición sedente. Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiración: Etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiración: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. - Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Región anterior 2.: cuando el paciente habla). Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar. y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz.crisis asma bronquial. La técnica más utilizada para percutir el tórax es la Digito-digital de Gerhardt. Región lateral: Tórax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez hepática. secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensación neumónica). Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. algunos ruidos pulmonares. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda. *Ausencia de matidez hepática: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforación de vísceras huecas. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. Región posterior 4.-El antebrazo no se mueve durante la percusión. Descenso de las bases pulmonares. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo. . Tórax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posición anterior y matidez esplénica en la porción posterior. Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrás de la uña del dedo plesímetro. b. neumotórax espontaneo. enfisema. Palpación. dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.-Dedo plesímetro no debe hacerdemasiada presión. Tumores TBC neumonía Derrame Pleural . Secuencia de percusión: 1. en términos generales. una a cada lado.- Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. Matidez Condensación del parénquima pulmonar -atelectasia. grandes cavernas. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido. Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares. Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstáculos (masas. Vértices pulmonares (campos apicales de kronig) 3. de modo que el paciente queda encorvado. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p.Línea de Convexidadsuperior y vértice axilar . soplos cardíacos. y que. Percusión.ej. c.Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusión: *hipersonoridad: . el roce de pleuras inflamadas.

grandesbronquios y zonaganglionar del hilio. o en enfermos enfisematosos. que hacia la línea axilar asciende. Puntos de significado semiológico especial: Ángulo Asmático -Conocido también como punto de auscultación del asma y ángulo asmático de Gutmann. Si el neumotórax es a tensión. el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. A medida que los bronquios se dividen. Si el paciente cambia de posición. Si existe un neumotórax. a la alturade la apófisistransversa de T3. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Ubicado entre la clavícula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultación de sonidos bronquiales característicos del asmabronquial. sentado o acostado. En la región para-esternal izquierda. (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. la velocidad del flujo disminuye. pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. . Auscultación. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida.Descenso de la matidez hepática.-Punto debifurcación de latráquea. En pacientes asmáticos. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. el área de sección va aumentando. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregión escapulo-vertebral. y como consecuencia. determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). o disminuidos al otro. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. Si el paciente tiene un derrame pleural. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. d. la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores. la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. presenta una matidez en la base del pulmón afectado. Ausencia de matidez cardiaca. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie. y se examina sentado. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido. lobares y segmentarios. como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores. entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. Disminución de la excusión respiratoria.

a nivel del primer y segundo espacio intercostal y. I. Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar. asma bronquial. Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo glótico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. II. normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiración y pleural en espiración. tumores que engruesen la pleura. exista superficie cantidad de liquico y via aérea permeable. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad. disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación). musical. sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. Ruido laringo traqueal: soplante. Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie. Oclusión de la vía aérea (p. generado en los bronquios mayores. hiperventilación supletoria. . existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Anforico: poco intenso. en la región interescapular. A.: obstrucción de las vías aéreas.Punto cisural: ubicación de la cisura interlobular. de tonalidad elevada.: enfisema). Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.ej. TBC. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello. Aire o líquido en el espacio pleural. después del filtro que ejerce el pulmón. Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumonía. A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones.: grandes tumores o atelectasias). Ritmo inspiración acortada: procesos dolorosos. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. por detrás. Pleurítico: soplo tubarico menos intenso. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p. Respiración broncovesicular: intensidad intermedia. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal. liegero. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. pero menos intenso.: treinta y tres). Alteraciones de los ruidos normales. Auscultación anormal: Intensidad aumentada: hiperventilación. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. Ruidos respiratorios normales. traumatismo. y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. Cavitario: intensidad y tono moderados.ej.ej. B. resonancia metalica. Se ausculta por delante. Murmullo vesicular (MV): soplo suave. Ritmo espiración alargada: enfisema. bronconeuminia y corticopleuritis. Tipos de soplos: Tubarico: percepción del ruido laringotraqueal en pared torácica. Intensidad disminuida: alteraciones en la producción (hipoventilacion).ej. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p. el murmullo pulmonar se escucha débil.

Sibilancias: son ruidos continuos. Tienen relación con la apertura. manteniendo los bronquios permeables. Normal (el árbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. Ruidos agregados o adventicios. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial. cubiertas de exudado. a nivel de la laringe o la tráquea. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. durante la inspiración. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración. que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Ruidos normales (Frémito táctil) y de la respiración. sin suspiros. y que se escucha desde la distancia. el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales). en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. Ruidos obtenidos con la percusión. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. de alta frecuencia. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. generalmente múltiples. es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina). Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Los roncus se producen en situaciones similares. excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Nada. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares. que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. .Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. este ruido no es posible por la separación de las pleuras. voz. voc. Palp. que en condiciones normales es silenciosa. pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. vibr. numerosos. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación). se escuchan hacia el final de la inspiración. por ejemplo. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). En ocasiones. los alvéolos están despejados. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. cortos. Murmullo pulmonar presente. Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas: Condición clínica. auscul. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. a) b) c) d) e) f) Crepitaciones: son ruidos discontinuos. Esto ocurre. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial. Ruidos adventicios. de poca intensidad. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal. Con frecuencia. Los principales se presentan a continuación. frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. por ejemplo. como silbidos. al comienzo de muchas neumonías. Si se desarrolla derrame pleural. en el límite superior de un derrame pleural. III. frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. Trans.

hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. la espiración tiende a estar prolongada). Algunas crepitaciones. Posiblemente roncus (por secreciones). ausente y Pectoriloquia áfona. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. Normal o Disminuidas. espiración prolongada y con labios fruncidos. Palpación de las Ruidos normales vibraciones de la respiración. Condición clínica. vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. como ocurre en una neumonía condensante). o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas. Matidez hídrica en la zona del derrame.Condensación Mate en el área pulmonar (los comprometida. Ninguno. La matidez se puede desplazar con los cambios de posición. Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos). Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. Ninguno o roncus. Sibilancias. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. Aumentadas. Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido. Podría haber tiraje. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario). con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). Crepitaciones. uso de musculatura accesoria. Curva de Damoiseau. Ninguno. Murmullo pulmonar Broncofonía. Ruidos obtenidos con la percusión. sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica. A la inspección: posible tórax en tonel. y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía). . Disminuidas o ausentes. especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida. que incluso podrían palparse como frémitos. pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos). Ruidos adventicios. alvéolos están llenos de líquido y exudado. desgaste del (hiperresonante) en parénquima pulmonar forma difusa. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. cianosis.

Atelectasiade un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción). Ruidos adventicios. El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida. Ruidos obtenidos con la percusión. (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Ninguno. . En general. Matidez en el área de la atelectasia. Palpación de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiración.Condición clínica. disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho).

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