Del examen físico segmentario

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Examen del tórax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspección. Se debe examinar: La forma del tórax: Tórax en tonel: se igualan los diámetros AP y transversos (EPOC). Tórax en quilla: debido a protrusión esternal. Pectum excavatum: esternón deprimido. Tórax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postración prolongada o a invasión de masas. Tórax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Número de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; niño: 20-30 rx_; recién nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiración. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiración. Alteraciones del ritmo y patrón respiratorio: normal en varón es patrón abdominal o diafragmático; y en la mujer es patrón toracoabdominal. - Respiración de cheyne-stokes: patrón en el cual la respiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Déficit de irrigación cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiración de biot: respiración rápida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesión del centro respiratorio. - Respiración de Kussmaul: respiración rápida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabética por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiración paradójica: presente en el tórax inestable; inspiración depresión de las costillas hacia adentro; expiración: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posición sedente. Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiración: Etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiración: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. - Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

una a cada lado. y que. Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrás de la uña del dedo plesímetro. pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz. dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. en términos generales. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares. Región lateral: Tórax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez hepática.-El antebrazo no se mueve durante la percusión.-Dedo plesímetro no debe hacerdemasiada presión. Región posterior 4. Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar. Se apoyan las manos en la espalda. Tórax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posición anterior y matidez esplénica en la porción posterior. Tumores TBC neumonía Derrame Pleural . Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). La técnica más utilizada para percutir el tórax es la Digito-digital de Gerhardt. algunos ruidos pulmonares. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura.crisis asma bronquial. Palpación. neumotórax espontaneo. . Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstáculos (masas. de modo que el paciente queda encorvado. c. soplos cardíacos. Vértices pulmonares (campos apicales de kronig) 3. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo. el roce de pleuras inflamadas. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p. grandes cavernas.Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusión: *hipersonoridad: . Secuencia de percusión: 1.- Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. Matidez Condensación del parénquima pulmonar -atelectasia. secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensación neumónica). *Ausencia de matidez hepática: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforación de vísceras huecas. b.ej. enfisema. Percusión. Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital).Línea de Convexidadsuperior y vértice axilar .: cuando el paciente habla). Descenso de las bases pulmonares. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido. Región anterior 2.

Si el neumotórax es a tensión. d. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida. o disminuidos al otro. Auscultación. a la alturade la apófisistransversa de T3. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. . A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos.Descenso de la matidez hepática. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. y se examina sentado. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Disminución de la excusión respiratoria. Puntos de significado semiológico especial: Ángulo Asmático -Conocido también como punto de auscultación del asma y ángulo asmático de Gutmann. y como consecuencia. A medida que los bronquios se dividen. la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. En pacientes asmáticos. lobares y segmentarios.-Punto debifurcación de latráquea. como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores. sentado o acostado. entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores. la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Si el paciente tiene un derrame pleural. Si el paciente cambia de posición. que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. Si existe un neumotórax. En la región para-esternal izquierda. Ubicado entre la clavícula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultación de sonidos bronquiales característicos del asmabronquial. presenta una matidez en la base del pulmón afectado. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración. grandesbronquios y zonaganglionar del hilio. Ausencia de matidez cardiaca. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. la velocidad del flujo disminuye. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregión escapulo-vertebral. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie. que hacia la línea axilar asciende. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. o en enfermos enfisematosos. el área de sección va aumentando. el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto.

II. musical. pero menos intenso. Auscultación anormal: Intensidad aumentada: hiperventilación. I. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello. hiperventilación supletoria. generado en los bronquios mayores. Ruido laringo traqueal: soplante. Oclusión de la vía aérea (p. tumores que engruesen la pleura. Aire o líquido en el espacio pleural.ej. en la región interescapular. normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. de tonalidad elevada. Cavitario: intensidad y tono moderados. liegero.: obstrucción de las vías aéreas. después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta por delante. Intensidad disminuida: alteraciones en la producción (hipoventilacion). Ritmo espiración alargada: enfisema. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiración y pleural en espiración. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal. TBC. Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo glótico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad. y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. Anforico: poco intenso. disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación). bronconeuminia y corticopleuritis. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumonía. Ruidos respiratorios normales. Respiración broncovesicular: intensidad intermedia. Pleurítico: soplo tubarico menos intenso.Punto cisural: ubicación de la cisura interlobular. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. asma bronquial. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p.: treinta y tres).ej. Ritmo inspiración acortada: procesos dolorosos. exista superficie cantidad de liquico y via aérea permeable. . Tipos de soplos: Tubarico: percepción del ruido laringotraqueal en pared torácica. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. resonancia metalica.: grandes tumores o atelectasias). A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones. sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. Murmullo vesicular (MV): soplo suave. B. traumatismo.: enfisema). Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie. Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar. por detrás. Alteraciones de los ruidos normales.ej. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. a nivel del primer y segundo espacio intercostal y. existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p. el murmullo pulmonar se escucha débil.ej. A.

Si se desarrolla derrame pleural. salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. se escuchan hacia el final de la inspiración. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. a nivel de la laringe o la tráquea. Con frecuencia. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal. cubiertas de exudado. este ruido no es posible por la separación de las pleuras. al comienzo de muchas neumonías. Nada. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados.Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos. numerosos. frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial. . manteniendo los bronquios permeables. pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos. en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. en el límite superior de un derrame pleural. sin suspiros. Ruidos agregados o adventicios. Ruidos adventicios. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. los alvéolos están despejados. el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. de alta frecuencia. III. se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Tienen relación con la apertura. Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas: Condición clínica. durante la inspiración. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. de poca intensidad. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Trans. Palp. Ruidos obtenidos con la percusión. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación). Esto ocurre. como silbidos. por ejemplo. vibr. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. por ejemplo. las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales). Ruidos normales (Frémito táctil) y de la respiración. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). auscul. en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial. y que se escucha desde la distancia. generalmente múltiples. cortos. En ocasiones. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. voc. Murmullo pulmonar presente. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. a) b) c) d) e) f) Crepitaciones: son ruidos discontinuos. Los roncus se producen en situaciones similares. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Sibilancias: son ruidos continuos. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración. frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. voz. es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina). También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares. excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones. Los principales se presentan a continuación. que en condiciones normales es silenciosa. Normal (el árbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja.

pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas. Ninguno. A la inspección: posible tórax en tonel. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos). Ninguno. alvéolos están llenos de líquido y exudado. Matidez hídrica en la zona del derrame. Curva de Damoiseau. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas. y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía). desgaste del (hiperresonante) en parénquima pulmonar forma difusa. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica. espiración prolongada y con labios fruncidos. Sibilancias. Aumentadas. como ocurre en una neumonía condensante). Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario). Ruidos obtenidos con la percusión. Podría haber tiraje. La matidez se puede desplazar con los cambios de posición. Algunas crepitaciones. que incluso podrían palparse como frémitos. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Murmullo pulmonar disminuido o ausente.Condensación Mate en el área pulmonar (los comprometida. Normal o Disminuidas. especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida. Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. Murmullo pulmonar Broncofonía. Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. uso de musculatura accesoria. Palpación de las Ruidos normales vibraciones de la respiración. Posiblemente roncus (por secreciones). ausente y Pectoriloquia áfona. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. cianosis. . la espiración tiende a estar prolongada). Condición clínica. Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos). con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido. Ruidos adventicios. Crepitaciones. Disminuidas o ausentes. Ninguno o roncus. vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz.

. Matidez en el área de la atelectasia. disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho). Palpación de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiración. (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida. Atelectasiade un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción). Ruidos adventicios. Ninguno. En general.Condición clínica. Ruidos obtenidos con la percusión.

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