Del examen físico segmentario

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Examen del tórax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspección. Se debe examinar: La forma del tórax: Tórax en tonel: se igualan los diámetros AP y transversos (EPOC). Tórax en quilla: debido a protrusión esternal. Pectum excavatum: esternón deprimido. Tórax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postración prolongada o a invasión de masas. Tórax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Número de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; niño: 20-30 rx_; recién nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiración. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiración. Alteraciones del ritmo y patrón respiratorio: normal en varón es patrón abdominal o diafragmático; y en la mujer es patrón toracoabdominal. - Respiración de cheyne-stokes: patrón en el cual la respiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Déficit de irrigación cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiración de biot: respiración rápida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesión del centro respiratorio. - Respiración de Kussmaul: respiración rápida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabética por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiración paradójica: presente en el tórax inestable; inspiración depresión de las costillas hacia adentro; expiración: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posición sedente. Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiración: Etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiración: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. - Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

enfisema. soplos cardíacos.-Dedo plesímetro no debe hacerdemasiada presión. Palpación.Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusión: *hipersonoridad: . Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo.ej. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido. neumotórax espontaneo. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). Descenso de las bases pulmonares. Región lateral: Tórax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez hepática.crisis asma bronquial.-El antebrazo no se mueve durante la percusión. Matidez Condensación del parénquima pulmonar -atelectasia. una a cada lado. de modo que el paciente queda encorvado. pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz. secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensación neumónica). Región anterior 2. Percusión. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p. Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). el roce de pleuras inflamadas. *Ausencia de matidez hepática: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforación de vísceras huecas. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. Región posterior 4. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. . *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares. La técnica más utilizada para percutir el tórax es la Digito-digital de Gerhardt.Línea de Convexidadsuperior y vértice axilar .: cuando el paciente habla). Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrás de la uña del dedo plesímetro. y que. Tumores TBC neumonía Derrame Pleural . Tórax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posición anterior y matidez esplénica en la porción posterior. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Secuencia de percusión: 1. Se apoyan las manos en la espalda. c. en términos generales. algunos ruidos pulmonares.- Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. b. Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstáculos (masas. grandes cavernas. Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar. Vértices pulmonares (campos apicales de kronig) 3. y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura.

Si el neumotórax es a tensión. Disminución de la excusión respiratoria. Puntos de significado semiológico especial: Ángulo Asmático -Conocido también como punto de auscultación del asma y ángulo asmático de Gutmann. la velocidad del flujo disminuye. a la alturade la apófisistransversa de T3. determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. o disminuidos al otro. En la región para-esternal izquierda. la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado. como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. y se examina sentado. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar. lobares y segmentarios. En pacientes asmáticos. la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. d. el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. pero sentándolo al momento de examinar la espalda. el área de sección va aumentando. . sentado o acostado. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie. A medida que los bronquios se dividen. Ausencia de matidez cardiaca. el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. o en enfermos enfisematosos. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores. que hacia la línea axilar asciende. y como consecuencia. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa.Descenso de la matidez hepática. presenta una matidez en la base del pulmón afectado. Auscultación. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida. Si el paciente tiene un derrame pleural. grandesbronquios y zonaganglionar del hilio. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Ubicado entre la clavícula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultación de sonidos bronquiales característicos del asmabronquial.-Punto debifurcación de latráquea. Si existe un neumotórax. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregión escapulo-vertebral. Si el paciente cambia de posición. (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante.

a nivel del primer y segundo espacio intercostal y. de tonalidad elevada. Alteraciones de los ruidos normales. sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. I. A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p. Ruidos respiratorios normales. el murmullo pulmonar se escucha débil. musical. resonancia metalica. asma bronquial. Murmullo vesicular (MV): soplo suave. Aire o líquido en el espacio pleural. por detrás. y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello. TBC. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. Tipos de soplos: Tubarico: percepción del ruido laringotraqueal en pared torácica.ej. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Cavitario: intensidad y tono moderados. Oclusión de la vía aérea (p.: grandes tumores o atelectasias). Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo glótico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. Anforico: poco intenso. Pleurítico: soplo tubarico menos intenso.ej. II. disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación). Auscultación anormal: Intensidad aumentada: hiperventilación. hiperventilación supletoria.Punto cisural: ubicación de la cisura interlobular. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. Ritmo espiración alargada: enfisema. tumores que engruesen la pleura. bronconeuminia y corticopleuritis. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.: enfisema). exista superficie cantidad de liquico y via aérea permeable. Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie. A.ej. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p. traumatismo. en la región interescapular. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal. pero menos intenso. . Ruido laringo traqueal: soplante.: obstrucción de las vías aéreas. liegero. Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar. normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. después del filtro que ejerce el pulmón.: treinta y tres). Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. Intensidad disminuida: alteraciones en la producción (hipoventilacion). Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumonía. generado en los bronquios mayores. B. Se ausculta por delante. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea.ej. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiración y pleural en espiración. Ritmo inspiración acortada: procesos dolorosos. existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. Respiración broncovesicular: intensidad intermedia. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad.

Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial. Con frecuencia. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación). Los roncus se producen en situaciones similares. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. manteniendo los bronquios permeables. generalmente múltiples. Esto ocurre. pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal. Palp. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Ruidos agregados o adventicios. Si se desarrolla derrame pleural. Trans. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración. Ruidos adventicios. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. Nada. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. a) b) c) d) e) f) Crepitaciones: son ruidos discontinuos. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). En ocasiones. es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina). los alvéolos están despejados. Normal (el árbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. por ejemplo. cubiertas de exudado. voc. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). y que se escucha desde la distancia. que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Ruidos normales (Frémito táctil) y de la respiración. durante la inspiración. Murmullo pulmonar presente. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. . Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial. frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. como silbidos. Sibilancias: son ruidos continuos.Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos. por ejemplo. este ruido no es posible por la separación de las pleuras. frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones. Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas: Condición clínica. voz. al comienzo de muchas neumonías. sin suspiros. cortos. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. a nivel de la laringe o la tráquea. Los principales se presentan a continuación. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares. en el límite superior de un derrame pleural. Ruidos obtenidos con la percusión. se escuchan hacia el final de la inspiración. numerosos. III. vibr. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. Tienen relación con la apertura. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. que en condiciones normales es silenciosa. de poca intensidad. las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales). de alta frecuencia. auscul.

con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). Sibilancias. Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Aumentadas. que incluso podrían palparse como frémitos. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Murmullo pulmonar Broncofonía. Ninguno o roncus. La matidez se puede desplazar con los cambios de posición. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. alvéolos están llenos de líquido y exudado. vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Condición clínica.Condensación Mate en el área pulmonar (los comprometida. uso de musculatura accesoria. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas. Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido. cianosis. Posiblemente roncus (por secreciones). . Normal o Disminuidas. ausente y Pectoriloquia áfona. especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida. A la inspección: posible tórax en tonel. Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos). espiración prolongada y con labios fruncidos. Ninguno. Algunas crepitaciones. Ruidos adventicios. como ocurre en una neumonía condensante). Curva de Damoiseau. y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía). pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. Ruidos obtenidos con la percusión. Matidez hídrica en la zona del derrame. Crepitaciones. Podría haber tiraje. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario). Palpación de las Ruidos normales vibraciones de la respiración. Disminuidas o ausentes. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. Ninguno. desgaste del (hiperresonante) en parénquima pulmonar forma difusa. la espiración tiende a estar prolongada).

El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida. . Matidez en el área de la atelectasia. (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Palpación de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiración. Ninguno. En general. Ruidos obtenidos con la percusión. Atelectasiade un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción). disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho). Ruidos adventicios.Condición clínica.

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