Del examen físico segmentario

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Examen del tórax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspección. Se debe examinar: La forma del tórax: Tórax en tonel: se igualan los diámetros AP y transversos (EPOC). Tórax en quilla: debido a protrusión esternal. Pectum excavatum: esternón deprimido. Tórax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postración prolongada o a invasión de masas. Tórax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Número de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; niño: 20-30 rx_; recién nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiración. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiración. Alteraciones del ritmo y patrón respiratorio: normal en varón es patrón abdominal o diafragmático; y en la mujer es patrón toracoabdominal. - Respiración de cheyne-stokes: patrón en el cual la respiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Déficit de irrigación cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiración de biot: respiración rápida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesión del centro respiratorio. - Respiración de Kussmaul: respiración rápida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabética por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiración paradójica: presente en el tórax inestable; inspiración depresión de las costillas hacia adentro; expiración: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posición sedente. Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiración: Etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiración: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. - Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración.Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusión: *hipersonoridad: . Región lateral: Tórax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez hepática.- Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. Descenso de las bases pulmonares. neumotórax espontaneo. dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstáculos (masas. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo. Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz. . Vértices pulmonares (campos apicales de kronig) 3. Región anterior 2. en términos generales. Tórax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posición anterior y matidez esplénica en la porción posterior. Región posterior 4.ej.: cuando el paciente habla). el roce de pleuras inflamadas. Secuencia de percusión: 1. algunos ruidos pulmonares. c. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido. Se apoyan las manos en la espalda. *Ausencia de matidez hepática: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforación de vísceras huecas. de modo que el paciente queda encorvado. enfisema.crisis asma bronquial. soplos cardíacos. b. Tumores TBC neumonía Derrame Pleural . grandes cavernas. y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores. La técnica más utilizada para percutir el tórax es la Digito-digital de Gerhardt. Percusión. *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares.-Dedo plesímetro no debe hacerdemasiada presión. Palpación.-El antebrazo no se mueve durante la percusión. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p. Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar. Matidez Condensación del parénquima pulmonar -atelectasia. Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrás de la uña del dedo plesímetro. secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensación neumónica). y que. una a cada lado.Línea de Convexidadsuperior y vértice axilar .

Si el neumotórax es a tensión. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. pero sentándolo al momento de examinar la espalda. y como consecuencia. la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. Ubicado entre la clavícula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultación de sonidos bronquiales característicos del asmabronquial. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. d. la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora.Descenso de la matidez hepática. lobares y segmentarios. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. Auscultación. (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. o en enfermos enfisematosos. En pacientes asmáticos.-Punto debifurcación de latráquea. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregión escapulo-vertebral. Ausencia de matidez cardiaca. o disminuidos al otro. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. la velocidad del flujo disminuye. Disminución de la excusión respiratoria. presenta una matidez en la base del pulmón afectado. el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. Puntos de significado semiológico especial: Ángulo Asmático -Conocido también como punto de auscultación del asma y ángulo asmático de Gutmann. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. A medida que los bronquios se dividen. sentado o acostado. el área de sección va aumentando. Si el paciente cambia de posición. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar. determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida. el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores. a la alturade la apófisistransversa de T3. Si el paciente tiene un derrame pleural. Si existe un neumotórax. y se examina sentado. grandesbronquios y zonaganglionar del hilio. como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores. . Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. que hacia la línea axilar asciende. En la región para-esternal izquierda.

después del filtro que ejerce el pulmón. A. por detrás. existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica.ej. Pleurítico: soplo tubarico menos intenso. traumatismo. I. Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p.: treinta y tres). sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumonía. hiperventilación supletoria. Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar. Ruidos respiratorios normales.: grandes tumores o atelectasias). el murmullo pulmonar se escucha débil. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p. tumores que engruesen la pleura. en la región interescapular. Ruido laringo traqueal: soplante. Tipos de soplos: Tubarico: percepción del ruido laringotraqueal en pared torácica. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p. Oclusión de la vía aérea (p. Anforico: poco intenso. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. Intensidad disminuida: alteraciones en la producción (hipoventilacion). Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie. Aire o líquido en el espacio pleural.ej. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiración y pleural en espiración. Auscultación anormal: Intensidad aumentada: hiperventilación. disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación). normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales. asma bronquial. Alteraciones de los ruidos normales. TBC. liegero. de tonalidad elevada. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones. Ritmo inspiración acortada: procesos dolorosos. resonancia metalica. generado en los bronquios mayores. Respiración broncovesicular: intensidad intermedia.: obstrucción de las vías aéreas. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad. exista superficie cantidad de liquico y via aérea permeable. Ritmo espiración alargada: enfisema. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello.: enfisema). Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal.Punto cisural: ubicación de la cisura interlobular. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Murmullo vesicular (MV): soplo suave. . a nivel del primer y segundo espacio intercostal y.ej.ej. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal. y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. II. bronconeuminia y corticopleuritis. pero menos intenso. Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo glótico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. Cavitario: intensidad y tono moderados. B. Se ausculta por delante. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. musical.

Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. auscul. Normal (el árbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina). Palp. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). Los principales se presentan a continuación. este ruido no es posible por la separación de las pleuras. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial. que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Ruidos obtenidos con la percusión. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. de poca intensidad. excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones. de alta frecuencia. Ruidos agregados o adventicios. Trans. numerosos. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. Ruidos normales (Frémito táctil) y de la respiración. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos.Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos. a) b) c) d) e) f) Crepitaciones: son ruidos discontinuos. al comienzo de muchas neumonías. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Ruidos adventicios. Tienen relación con la apertura. voz. III. Nada. por ejemplo. por ejemplo. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. en el límite superior de un derrame pleural. los alvéolos están despejados. en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Con frecuencia. que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. que en condiciones normales es silenciosa. durante la inspiración. cortos. . se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. sin suspiros. el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. se escuchan hacia el final de la inspiración. a nivel de la laringe o la tráquea. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. y que se escucha desde la distancia. voc. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal. cubiertas de exudado. Murmullo pulmonar presente. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación). como silbidos. Esto ocurre. Sibilancias: son ruidos continuos. las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales). En ocasiones. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración. generalmente múltiples. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. vibr. manteniendo los bronquios permeables. en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial. Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas: Condición clínica. Si se desarrolla derrame pleural. Los roncus se producen en situaciones similares.

alvéolos están llenos de líquido y exudado. sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica. ausente y Pectoriloquia áfona. Ninguno o roncus. Crepitaciones. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). Ruidos obtenidos con la percusión. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. desgaste del (hiperresonante) en parénquima pulmonar forma difusa. Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. Condición clínica. Ninguno. y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía). Posiblemente roncus (por secreciones). Aumentadas. Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Palpación de las Ruidos normales vibraciones de la respiración. vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario). Ruidos adventicios.Condensación Mate en el área pulmonar (los comprometida. la espiración tiende a estar prolongada). como ocurre en una neumonía condensante). uso de musculatura accesoria. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. espiración prolongada y con labios fruncidos. que incluso podrían palparse como frémitos. A la inspección: posible tórax en tonel. o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas. Ninguno. Disminuidas o ausentes. Sibilancias. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos). Curva de Damoiseau. Algunas crepitaciones. Normal o Disminuidas. . Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos). pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas. Murmullo pulmonar Broncofonía. Matidez hídrica en la zona del derrame. Podría haber tiraje. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). cianosis. La matidez se puede desplazar con los cambios de posición.

Ninguno. Atelectasiade un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción). disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho). Matidez en el área de la atelectasia. Ruidos obtenidos con la percusión. (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Ruidos adventicios. . En general. El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida.Condición clínica. Palpación de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiración.