Del examen físico segmentario

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Examen del tórax y pulmones Examen de los pulmones:

a. Inspección. Se debe examinar: La forma del tórax: Tórax en tonel: se igualan los diámetros AP y transversos (EPOC). Tórax en quilla: debido a protrusión esternal. Pectum excavatum: esternón deprimido. Tórax escoliotico: debido a deformidad de columna vertebral. Debido a postración prolongada o a invasión de masas. Tórax Cifotico: debido a la cifosis dorsal, debido a espondilitis anquilopoyetica. Presentan incremento en la capacidad vital forzada y en el volumen espiratorio forzado en un minuto. La frecuencia respiratoria: Número de veces que se repite el ciclo ventilatorio en un minuto. Normal: adulto 16-22 rx; niño: 20-30 rx_; recién nacido 30-50 rx. Taquipnea: aumento de la frecuencia respiratoria y puede estar alterado tanto el ritmo como la profundidad. Bradipnea: disminución de la frecuencia respiratoria. Apnea: cese de la respiración. Polipnea: aumento de la profundidad de la respiración. Alteraciones del ritmo y patrón respiratorio: normal en varón es patrón abdominal o diafragmático; y en la mujer es patrón toracoabdominal. - Respiración de cheyne-stokes: patrón en el cual la respiración va aumentando progresivamente en amplitud y frecuencia hasta que luego presenta un periodo de apnea. Déficit de irrigación cerebral e hipoexitabilidad del entro respiratorio. - Respiración de biot: respiración rápida y profundas y sin ritmo. Puede haber pausas entre ellas. Se observa en meningitis por lesión del centro respiratorio. - Respiración de Kussmaul: respiración rápida y profunda sin presentar intervalos, puede haber suspiros debido a la intensidad de su profundidad, se presenta en la cetoacidosis diabética por hiper-estimulacion del centro respiratorio. - Respiración paradójica: presente en el tórax inestable; inspiración depresión de las costillas hacia adentro; expiración: la zona inestable es proyectada hacia afuera. Otras alteraciones son: Ortopnea: incapacidad para respirar cómodamente en decúbito. Platipnea: incapacidad para respirar en posición sedente. Disnea: sensación consiente de dificultad para respirar. *** En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal. En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.***
Respiración. Las etapas del ciclo respiratorio, son: - Inspiración: Etapa de expanción del tórax por acción de los músculos respiratorios (diafragma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presión negativa intratorácica). Los Músculos escalenos, esternocleidomastoídeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como músculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vísceras abdominales y el abdomen protruye. - Espiración: Normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torácica hace salir el aire. Esta fase también puede ser facilitada por acción muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de tórax. - Forma del tórax: normalmente el diámetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lados. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: - Tórax en tonel: se caracteriza porque el diámetro anteroposterior ha aumentado haciéndose prácticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos.

Tórax izquierdo: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo timpanismo del espacio de traubeen la posición anterior y matidez esplénica en la porción posterior. Cifoscoliosis: es la combinación de los anteriores.Signo del Desnivel Hallazgos anormales de la percusión: *hipersonoridad: . Región lateral: Tórax derecho: por encima del 9no espacio intercostal hay sonoridad y por debajo matidez hepática. Matidez Condensación del parénquima pulmonar -atelectasia. c. Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax (p. grandes cavernas.ej. el roce de pleuras inflamadas. y que habitualmente se debe a una ruptura de la pleura. Esto se conoce como enfisema subcutáneo (no debe confundirse con el enfisema pulmonar que es otra cosa). Se siente una discreta cosquilla en la mano (habitualmente se usa toda la palma de la mano o el borde cubital). Secuencia de percusión: 1. algunos ruidos pulmonares. Región anterior 2. *Enfisema pulmonar: Hipersonoridad de las playas pulmonares. *Ausencia de matidez hepática: Aire libre en la cavidad peritoneal (signo de jobert) Perforación de vísceras huecas. y que. Escoliosis: es la desviación de la columna vertebral hacia los lados. Vértices pulmonares (campos apicales de kronig) 3.- Cifosis: corresponde a una acentuación de la curvatura normal de la columna. Palpación.: cuando el paciente habla). secreciones gruesas) y se encuentran aumentadas en presencia de tejido compacto (condensación neumónica). enfisema. Se encuentran disminuidos o ausentes al haber obstáculos (masas. Tumores TBC neumonía Derrame Pleural . Recomendaciones: -Dedo percutor cae por detrás de la uña del dedo plesímetro.crisis asma bronquial. Percusión. . pectus carinatum: cuando el esternón presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternón se presenta hundido. dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo. pueden tener distinto origen: la transmisión de la voz. soplos cardíacos. una a cada lado. neumotórax espontaneo. en términos generales. Se llama frémito a las vibraciones que se logran palpar. Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Ocasionalmente al apoyar las manos sobre el tórax se sienten unos crujidos que se debe a aire que ha infiltrado el tejido subcutáneo. de modo que el paciente queda encorvado.-Dedo plesímetro no debe hacerdemasiada presión. b. Se apoyan las manos en la espalda.Línea de Convexidadsuperior y vértice axilar . La técnica más utilizada para percutir el tórax es la Digito-digital de Gerhardt.-El antebrazo no se mueve durante la percusión. Región posterior 4. Descenso de las bases pulmonares.

Descenso de la matidez hepática. (2) los agregados (o adventicios) que se agregan en condiciones anormales. Si existe un neumotórax. . Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante. Esto depende de la velocidad del flujo y de condiciones que impiden un flujo laminar. lobares y segmentarios. el ruido podrá adquirir una tonalidad más timpánica y el mediastino encontrarse un poco desplazado hacia el lado opuesto. A medida que los bronquios se dividen. (3) la forma como se transmite la voz normal y la que es pronunciada en forma de susurro o cuchicheo. Disminución de la excusión respiratoria. Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vías aéreas en la medida que se generen flujos turbulentos. Consiste en escuchar tres tipos de ruidos: (1) los normales que se generan con la respiración. Auscultación. En la región para-esternal izquierda. y como consecuencia. el área de sección va aumentando.-Punto debifurcación de latráquea. presenta una matidez en la base del pulmón afectado. Algunos pacientes enfisematosos fruncen los labios durante la espiración de modo de ejercer un efecto de válvula que mantenga la vía aérea más distendida. La espiración es prolongada por la dificultad para expeler el aire. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro. Las bases de los pulmones habitualmente están descendidas y la incursión de los diafragmas es limitada. El carácter hipersonoro se capta bastante bien con la percusión directa. que hacia la línea axilar asciende. la percusión de los pulmones es sonora o hipersonora. Si el neumotórax es a tensión. la matidez se desplaza en la medida que el líquido no esté tabicado. como ocurre en la laringe y la bifurcación de los bronquios mayores. d. pero sentándolo al momento de examinar la espalda. y se examina sentado. El sonido mate de un derrame pleural se ha llamado también matidez hídrica por el carácter seco o duro del sonido. grandesbronquios y zonaganglionar del hilio. o en enfermos enfisematosos. entre el 3er y 5º espacio intercostal se percute un área de matidez que corresponde al corazón. El examen se puede efectuar estando el paciente de pie. a la alturade la apófisistransversa de T3. o disminuidos al otro. Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores. sentado o acostado. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor. En pacientes asmáticos. Ubicado entre la clavícula y la cabeza medial del ECM-Permite la auscultación de sonidos bronquiales característicos del asmabronquial. determinando una curva parabólica de convexidad superior (curva de Damoiseau). A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. el ruido que se obtiene al percutir es de una hipersonoridad. la velocidad del flujo disminuye. Cerca de los alvéolos el flujo es laminar y no genera ruidos. Si el paciente cambia de posición. Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida. sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Ausencia de matidez cardiaca. Puntos de significado semiológico especial: Ángulo Asmático -Conocido también como punto de auscultación del asma y ángulo asmático de Gutmann. Si el paciente tiene un derrame pleural. que atrapan aire y tienen un tórax hiperinsuflado. Zona de alarma de Chauvet Comienzo apical de TBC Punto Hiliar -Se ubica en laregión escapulo-vertebral.

el murmullo pulmonar se escucha débil. hiperventilación supletoria.Punto cisural: ubicación de la cisura interlobular. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad. Se escucha al aplicar el estetoscopio sobre la tráquea en el cuello. Estos factores pueden ser de distinta naturaleza: Panículo adiposo grueso en personas obesas o en las zonas en las que se interponen las mamas. Punto de alarma basilar: diagnostico prescoz de neumonía. disminución del comando ventilatorio que lleva a una hipoventilación). Tipos de soplos: Tubarico: percepción del ruido laringotraqueal en pared torácica. Para que se produzca el soplo es necesario que: las condensaciones alcancen la superficie. resonancia metalica. exista superficie cantidad de liquico y via aérea permeable. Ruido traqueal: es el sonido normal que se genera a nivel de la tráquea. Pleurítico: soplo tubarico menos intenso. B. Por el efecto de filtro de las altas frecuencias que ejerce el parénquima pulmonar. Alteraciones de los ruidos normales.ej. A. pero menos intenso.: enfisema). musical. I. Ruido laringo traqueal: soplante. Auscultación anormal: Intensidad aumentada: hiperventilación. A continuación se presentan los ruidos que se pueden auscultar en el examen de los pulmones. Murmullo vesicular (MV): soplo suave.ej. Reemplazo del murmullo vesical: soplo pulmonar: ocurre cunado el soplo glótico al propagarse en el pulmon encuentra tejido anormal. Anforico: poco intenso. existen factores que disminuyen la transmisión hacia la superficie de la pared torácica. por detrás. en la región interescapular. Intensidad disminuida: alteraciones en la producción (hipoventilacion). a nivel del primer y segundo espacio intercostal y. y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torácica. sin que se produzca una condensación que sea capaz de transmitir hacia la pared el ruido traqueobronquial. Ritmo inspiración acortada: procesos dolorosos. Respiración broncovesicular: intensidad intermedia. generado en los bronquios mayores. bronconeuminia y corticopleuritis. TBC. Aire o líquido en el espacio pleural.: obstrucción de las vías aéreas.: grandes tumores o atelectasias). Cavitario: intensidad y tono moderados. Por disminución en la generación: ocurre cuando existe una disminución del flujo aéreo (p.ej. Ritmo espiración alargada: enfisema. Ruidos respiratorios normales. II. traumatismo. Tubopleural: doble soplo tubarico en inspiración y pleural en espiración. Oclusión de la vía aérea (p. liegero.: treinta y tres). Se ausculta por delante. tumores que engruesen la pleura. . Alteración del parénquima pulmonar con aumento de la cantidad de aire (p. asma bronquial. Se ausculta durante toda la inspiración y la espiración. Transmisión de la voz: corresponde a lo que se ausculta en la superficie del tórax de palabras que pronuncia el paciente (p. Por disminución de la transmisión: aunque el ruido respiratorio se genera normal. de tonalidad elevada. Ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal.ej. después del filtro que ejerce el pulmón. Se ausculta durante toda la inspiración y la primera mitad de la espiración sobre gran parte de la proyección de los pulmones en la superficie torácica. normalmente no se logran distinguir las diferentes vocales.

Esta condición se llama respiración soplante o soplo tubario. como silbidos. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstrucción de la vía aérea superior. Frotes pleurales: son ruidos discontinuos. Esto ocurre.Por aumento de la transmisión: si el tejido pulmonar se encuentra condensado por relleno de los alvéolos. de alta frecuencia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. los alvéolos están despejados. En ocasiones. de poca intensidad. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torácica (frémitos). manteniendo los bronquios permeables. Murmullo pulmonar presente. y que se escucha desde la distancia. que es el momento de máxima expansión torácica y de mayor presión negativa intrapleural. Respiración ruidosa: es la condición en la cual la respiración. Se producen cuando existe obstrucción de las vías aéreas. a) b) c) d) e) f) Crepitaciones: son ruidos discontinuos. . voz. La transmisión de la voz también está facilitada de modo que es posible distinguir con claridad las palabras pronunciadas con voz normal (broncofonía o pectoriloquia) o con voz susurrada (pectoriloquia áfona). frecuentemente reflejan la presencia de secreciones en los bronquios. en ancianos que están tendidos y respiran en forma superficial. durante la inspiración. que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas. Trans. Ruidos agregados o adventicios. voc. cubiertas de exudado. en el límite superior de un derrame pleural. este ruido no es posible por la separación de las pleuras. las pleuras son delgadas y están en contacto y los movimientos del tórax son normales). al comienzo de muchas neumonías. el aumento de la densidad facilita la transmisión del sonido hacia la superficie del tórax. Sibilancias: son ruidos continuos. Estertor traqueal: ruido húmedo que se escucha a distancia en pacientes con secreciones en la vía respiratoria alta. auscul. pero son de baja frecuencia y suenan como ronquidos. vibr. También se pueden escuchar en condiciones normales en personas que ventilan poco las bases pulmonares. cortos. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmáticos descompensados. se escuchan hacia el final de la inspiración. Este tipo de respiración es frecuente de encontrar en pacientes con obstrucción bronquial. a nivel de la laringe o la tráquea. salvo en las regiones interescapular y paraesternal alta en donde se ausculta el ruido tranqueobronqueal. Normal (las palabras no se logran distinguir en la auscultación). es posible auscultar una variedad de broncofonía o pectoriloquia en que pasan sólo algunos tonos y se escuchan las palabras como el balido de una cabra (egofonía o pectoriloquia caprina). sin suspiros. generalmente múltiples. por ejemplo. se vuelve ruidosa y se escucha desde alguna distancia. Normal (el árbol Sonoro (o traqueobronqueal y resonante). por ejemplo. Ruidos adventicios. El sonido sería parecido al roce de dos cueros. que ocurren generalmente durante la inspiración y que son similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Se logra de esta forma auscultar un ruido similar al ruido traqueobronquial o el traqueal. Los principales se presentan a continuación. Con frecuencia. Los roncus se producen en situaciones similares. numerosos. Nada. Son más frecuentes cuando los enfermos están acostados. Los mismos pacientes muchas veces los escuchan. Ruidos obtenidos con la percusión. de pequeñas vías aéreas que estaban colapsadas. Ruidos normales (Frémito táctil) y de la respiración. III. frecuente de encontrar en personas comprometidas de conciencia. Hallazgos en el examen del tórax en distintas condiciones clínicas: Condición clínica. que en condiciones normales es silenciosa. en sitios donde normalmente sólo se debería escuchar el murmullo pulmonar. Tienen relación con la apertura. excepto unos crépitos transitorios en las bases de los pulmones. Palp. De acuerdo a las alteraciones que se pueden encontrar en el examen físico se identifican distintas alteraciones o cuadros clínicos. Si se desarrolla derrame pleural.

como ocurre en una neumonía condensante). La matidez se puede desplazar con los cambios de posición. especialmente hacia el final de la inspiración en el área comprometida. Posiblemente roncus (por secreciones). Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Curva de Damoiseau. Podría haber tiraje. Frecuentemente opacados por los ruidos adventicios (sibilancias). uso de musculatura accesoria. alvéolos están llenos de líquido y exudado. pero en la parte más alta de un derrame extenso podrían estar aumentadas. Ruidos obtenidos con la percusión. reemplazado por ruido de tipo traqueal o traqueobronquial (da origen a una respiración soplante o soplo tubario). Matidez hídrica en la zona del derrame.Condensación Mate en el área pulmonar (los comprometida. Crepitaciones. Enfisema(existe un Hipersonoro Disminuidas. hipersonoro (hiperresonante) en forma difusa. Algunas crepitaciones. Ninguno o roncus. Crisis asmática(caracterizada por broncoespasmo difuso y tendencia a atrapar aire. o un frote pleural si el derrame no es muy extenso y las hojas pleurales inflamadas rozan entre ellas. la espiración tiende a estar prolongada). Ruidos adventicios. A la inspección: posible tórax en tonel. espiración prolongada y con labios fruncidos. Hipersonoro (hiperresonante) o timpánico en el lado comprometido. Murmullo pulmonar disminuido o ausente. Disminuidas o ausentes. ausente y Pectoriloquia áfona. sibilancias y crepitaciones debido a la bronquitis crónica. Neumotórax(el espacio pleural está ocupado por aire que interfiere en la transmisión de los sonidos). y la voz transmitirse como balido de cabra (egofonía). Derrame pleural (se acumula líquido en el espacio pleural que bloquea la transmisión de los sonidos). cianosis. vocales (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Condición clínica. desgaste del (hiperresonante) en parénquima pulmonar forma difusa. Normal o Disminuidas. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido. Sibilancias. con atrapamiento de aire y bronquitis crónica asociada). que incluso podrían palparse como frémitos. Aumentadas. Palpación de las Ruidos normales vibraciones de la respiración. En la parte más alta de un derrame extenso se podría auscultar un ruido traqueobronquial (soplo pleural). Ninguno. Murmullo pulmonar Broncofonía. . Ninguno. Disminuidas o ausentes en el lado comprometido.

disminuidas (en una atelectasia del lóbulo superior derecho podría estar aumentada por la vecindad a la tráquea y el bronquio derecho). El murmullo pulmonar está ausente en la zona comprometida. Ruidos adventicios. (frémito táctil) y auscultación de la transmisión de la voz. Ruidos obtenidos con la percusión. Matidez en el área de la atelectasia. Palpación de las Ruidos normales vibraciones vocales de la respiración. Atelectasiade un lóbulo pulmonar (debido a una obstrucción de un bronquio lobar con colapso del parénquima pulmonar distal a la obstrucción). En general. .Condición clínica. Ninguno.