Sistema HLA y su aplicación en transplante

Estructura Génica y Antígenos HLA

https://youtu.be/95OZmQkn8M0

Bueno vamos a hablar del complejo mayor de histocompatibilidad, sistema HLA

su estructura génica y concepto de antígenos HLA en el marco de la actividad de
trasplante

Soy la doctora Mirta Bengochea ocupo la dirección del instituto nacional de donación y
trasplante que es un organismo mixto que depende la universidad y el ministerio de salud
pública que en el contexto de un sistema nacional y publicó donación y trasplante ha
permitido realizar ese número de trasplantes de órganos en un número mayor de injertos
de tejidos córnea, tejido óseo y piel durante más de 40 años

Durante el año 2019 se realizaron en el mundo más de 140.000 trasplantes sin embargo
persisten barreras de tipo logístico que tienen que ver con el desbalance de individuos
donantes y los pacientes en lista de espera y fundamentalmente una barrera que es la
biológica que la respuesta inmune con su componente celular y humoral que se
desencadena cuando el órgano que se transplanta a un receptor proviene de un individuo
que es genéticamente diferente

En ese caso hablamos de que se desencadena una respuesta alogénica, el mecanismo

principal es el mecanismo del reconocimiento alogénico que ustedes van a ver después
en otra clase y lo característico que las moléculas HLA presentes en las células del
donante que van a permanecer vivas dentro del receptor, van a ser moléculas de
histocompatibilidad distintas a las del receptor y por lo tanto van a ser identificadas por el
sistema inmune del receptor como antígenos de histocompatibilidad. Por eso el concepto
de moléculas de histocompatibilidad cuando hablamos de la parte fisiológica o de
antígenos en el contexto de la actividad trasplante

Las moléculas del sistema HLA forman parte junto con el sistema ABO o grupo sanguíneo
de los sistemas mayores de histocompatibilidad porque son los más relevantes a la hora
de estudiar las posibilidades de que un donante sea aceptado o que el órgano de un
donante sea aceptado por el sistema inmune de un receptor

Existen otros sistemas que van a ser vistos a lo largo del curso pero los cuales hoy no nos
vamos a referir

El sistema HLA fue descrito inicialmente por el profesor Jean Daussat , esto le valio el
premio Nobel y hoy sabemos todos que las moléculas del sistema HLA son moléculas de
superficie que están presentes en las células de nuestro organismo que pertenecen a la
familia de las inmunoglobulinas o glicoproteínas y que tienen la particularidad que son
capaces de unir péptidos de distinta naturaleza con distinto grado de afinidad

Fueron estos dos autores que también fueron premio nobel que se dice que inauguraron
una nueva era de la inmunología que describieron el verdadero papel de las moléculas de
histocompatibilidad y que es justamente ese, el de presentar péptidos a los linfocitos T,
fenómeno que es conocido como fenómeno de restricción de complejo mayor de
histocompatibilidad
Ese fenómeno de restricción se da entonces por interacción de la molécula MHC en una
célula presentadora de antígeno con el péptido por otro lado un linfocito T con su receptor
que son capaces de acuerdo a la naturaleza del péptido, de las características de la
molécula y el tipo de linfocito de activar distintas vias de la respuesta inmune

Pero también una célula presentadora antígeno con moléculas HLA clase 1 y péptidos es
capaz de interactuar con otro tipo de receptores de células que normalmente se ubicaban
dentro de lo que era la respuesta innata como las natural killers capaz de activar a estas
células natural killers con sus acciones consecuentes también en la respuesta post
trasplante

Las moléculas HLA clásicas se clasifican en clase 1 y clase 2 y difieren en todo lo que
ustedes ven allí, estructura, distribución, péptidos que presentan, linfocitos con los que
interactúan y las vías de respuesta que activan

Esta es una representación muy esquemática por todos conocidas de las moléculas HLA
de clase 1 y clase 2. La diferencia es que en la clase 1 solo la cadena alfa es polimórfica
la beta 2 microglobulina no se codifica en la región de complejo mayor de
histocompatibilidad y que en las clase 1 el surco polimórfico donde se va a ubicar el
péptido va estar dado por los dominios alfa 1 y alfa 2 de esta cadena y en las moléculas
clase 2 participan ambas la cadena alfa y la cadena beta, ambas se codifican en la
región del complejo mayor de histocompatibilidad en la zona que conforman la unión con
el péptido y donde va a radicar el mayor polimorfismo

Ambas tienen una región intramembranosa y una región, un tallo intracitoplasmática que
es muy importante para los mecanismos de activación

Las moléculas HLA clase 1 presentan péptidos intracelulares por los mecanismos que
ustedes ya han visto en el curso y las moléculas HLA de clase 2 se especializan en
presentar péptidos extracelulares por mecanismos también conocidos

De manera esquemática entonces los péptidos presentados en el contexto de una

molécula HLA clase 1 seria visto en una estructura cristalográfica así por un linfocito T
CD8 y la molécula HLA de clase 2 con un péptido ubicado entre la cadena alfa y la
cadena beta sería vista por los linfocitos T CD4 de esta manera (ver figura)

Las moléculas HLA clase 1 son las A, B y C, se expresan en todas las células nucleadas
del organismo y como dijimos están relacionadas con la activación de los linfocitos T
citotóxicos y de las natural killers, mientras que las moléculas HLA clase 2 son las que
pertenecen a la categoría DR, DQ y DP, se expresan sólo en células especializadas,
activan a los linfocitos T CD4, los T helper pueden activar a los linfocitos B y así terminar
produciendo anticuerpos

El polimorfismo no se distribuye de manera igual en el surco donde se ubica el péptido,

hay sitios que son especialmente polimórficos, esos sitios es donde enclava el péptido y
ese polimorfismo lo que permite es distinto grado de afinidad y ampliar la gama de
péptidos que pueden ser presentados por una dotación de antígenos a HLA que
tenga una persona y eso desde el punto de vista de la respuesta inmune frente a agentes
infecciosos es muy ventajosa

Esta es la representación de donde se ubican los sitios polimórficos por ejemplo dentro de
las distintas zonas de la cadena alfa de una molécula HLA de clase 1
Esta es la representación esquemática para que ustedes identifiquen que en el caso del
trasplante que junto con el órgano viajan células presentadoras de antígeno a linfocitos
del donante que de manera directa son capaces de presentar su molécula de
histocompatibilidad que es reconocida por el linfocito T y activar por un lado el
reconocimiento directo al sistema inmune generando mecanismos rápidos de reacción del
sistema inmune que determina el rechazo del órgano trasplantado, o si no se puede
generar otros mecanismos de aloreconocimiento que se conoce como vía indirecta en
donde lo que procesa a las moléculas de histocompatibilidad del donante es la célula
presentadora antígeno y es en el contexto de una molécula HLA del receptor que se
activan los linfocitos del receptor para dar una respuesta que es más tardía para
generar un mecanismo de rechazo que también puede terminar verdad en una
evolución negativa del órgano si no se es tratado y prevenido a tiempo

En esta imagen ustedes ven que entre esta donante y esta receptora existen por
ejemplo esta diferencia de molécula HLA que en el contexto de un trasplante entonces es
identificada como un antígeno, los linfocitos T de la receptora van a identificar A2, van
a generar anticuerpos anti A2 y también pueden desencadenar una respuesta celular
frente al mismo

Por otro lado lo que hay que tener en cuenta es que entre las moléculas de
histocompatibilidad hay zonas de secuencia que son compartidas, algunas pueden ser
zonas lineales que son capaces de generar anticuerpos y a esas zonas se las denomina
epitopes o zonas que no son contiguas desde el punto de vista de la estructura lineal pero
si son contiguas desde el punto de vista de la conformación tridimensional y a esas
estructuras se las denomina Eplet, lo característico es que ellas son capaces de generar
anticuerpos y como esas estructuras son compartidas entre distintos antígenos de
histocompatibilidad cuando se genera un anticuerpo que es reactivo frente a uno de estos
Eplet ese anticuerpo puede justificar la reactividad para diferentes antígenos de
histocompatibilidad

La región génica del complejo mayor de histocompatibilidad se ubica en el brazo corto del
cromosoma 6, importa la región clase 1 y la región clase 2 que ubica los locus A, C y B la
clase 1 y DR, DQ y DP la clase 2 que es muy polimórfica con más de 2400 alelos. Es de
herencia mendeliana codominante, o sea la codominancia quiere decir que se expresan
ambos tipos

el heredado por línea materna y el heredado por línea paterna porque estas moléculas se
heredan de manera conjunta, toda una combinación del lado materno y otra combinación
combinación del lado paterno, cada uno de los hijos representa una de las cuatro
combinaciones posibles de los haplotipos de los progenitores y cada hermano tiene
respecto a su hermano un 25% de probabilidades de compartir ambos haplotipos, 50 por
ciento de probabilidades de compartir un solo haplotipo y un 25 por ciento de no compartir
ningún haplotipo. Obviamente entre hijos y padres o viceversa lo que se comparte es un
solo haplotipo

Esto es la representación de lo mismo pero ya con la información de las determinadas

variantes que están en esos haplotipos paternos y maternos y ustedes ven la posibilidad
de combinaciones de los haplotipos entre distintos hijos y ustedes ven que aquí en esta
hija identificada como hija 5 entre estos dos haplotipos hubo una recombinación entre
locus A y locus B y se género este nuevo haplotipo que es una combinación entre el
haplotipo C y el haplotipo D de origen materno
La estructura génica que codifica para las moléculas HLA clase 1 y para la cadena alfa y
y beta de las moléculas HLA de clase 2 tiene algunas diferencias, la estructura génica de
la cadena alfa esta compuesta por 8 exones, es más larga pero la región polimórfica que
codifica la secuencia que está en la región donde va a ir el péptido está en el exon 2 y en
el exon 3 básicamente y para las moléculas HLA clase 2 ese polimorfismo radica en el
exon 2 y esto tiene importancia práctica a la hora de tipificar o estudiar el sistema HLA con
fines de trasplantes

Como decimos la cantidad de alelos que se identifican hoy en el sistema HLA es muy
numerosa más de 18.700 alelos por eso es difícil encontrar donantes compatibles cuando
se necesita compatibilidad alelica

pero ese polimorfismo en realidad cuando lo que se analizan son otras situaciones como
la capacidad de presentar péptidos en el contexto de algunas infecciones es obviamente
una situación ventajosa porque lo que hace es ampliar la capacidad de presentación de
péptidos a nuestro sistema inmune

En el caso de trasplante este polimorfismo HLA significa una barrera o una limitación y
estas diferencias en el sistema HLA entre donante y receptor tiene repercusión en la
inmunidad humoral, en la inmunidad celular y en algunos trasplantes como en el
trasplante de médula ósea en una reactividad que se da en una dirección inversa a la del
rechazo que es la reactividad del injerto versus el huésped que también lo van a ver
durante el curso

En suma entonces con esta presentación muy rápida y muy somera ustedes tienen que
entender que el sistema HLA es importante en el trasplante porque el sistema HLA es un
protagonista central de la respuesta alogenica, es quien desencadena la respuesta en el
sistema inmune del receptor ¿para que hay que estudiar el sistema HLA en el trasplante?
para evitar las diferencias antigénicas entre donante y receptor y para evitar que si existen
anticuerpos pre formados por la existencia de transfusiones o embarazos en una
receptora, en un receptor pueda haber una reacción de tipo antígeno anticuerpo hay que
saber qué es lo que hay que estudiar por la relevancia que tienen estas moléculas HLA
en los distintos tipos de trasplante cuando estudiarlas en el pre trasplante o en el post
trasplante para buscar distintos fenómenos en un caso para asignar en otros casos para
ser tratamiento y para prevenir y como estudiarlo y todo esto lo van a ver al cabo de la
presentación del resto de los compañeros del instituto de donación y trasplante

Nomenclatura y Métodos de Estudio de HLA

https://youtu.be/romf8j9OmIg

Soy Adriana Triscornia trabajo en el laboratorio de inmuno genética e histocompatibilidad

en el instituto nacional de donación y trasplante y me voy a referir a la nomenclatura HLA
y métodos de estudio de los genes del complejo mayor de histocompatibilidad y
moléculas HLA

El complejo mayor de histocompatibilidad como ustedes saben se ubica en el cromosoma

6 en el brazo corto, se hereda en forma de bloque, o sea como haplotipo de tal manera
que un individuo tiene un haplotipo materno y un haplotipo paterno que contienen la
información genética para la síntesis de proteínas de superficie que se expresan
en forma codominante que son las moléculas HLA, existen métodos serológicos para su
determinación que identifican las proteínas de superficie y existen métodos moleculares
para la tipificación HLA que identifican los genes que contienen la información para la
síntesis de las moléculas

Cuando hablamos de trasplante alogénico hablamos de un donante y un receptor que

son de la misma especie pero son individuos diferentes, existe el trasplante alogénico
HLA idéntico o no, cuando es HLA idéntico comparten las mismas moléculas clase 1 y
clase 2 y cuando no es el caso las moléculas de clase 1 y o clase 2 pueden representar
antígenos para el receptor. Esto quiere decir que las moléculas HLA pueden ser
reconocidas por anticuerpos de tal manera que el paratope de un anticuerpo puede
reconocer un epítome que es el fragmento que es reconocido de ese antígeno

Recordar que los epítopos pueden ser secuenciales o conformacionales, es decir se

requiere de la estructura nativa de la proteína para que exista este epitope y pueda ser
reconocido por el anticuerpo

Cuando hablamos de las técnicas serológicas para tipificación HLA hablamos de las
primeras herramientas que condujeron al conocimiento de este sistema, Jean Dausset a
partir de 1956 fue un investigador, un inmunólogo que trabajó en la tipificación de
sistemas eritrocitarios vio que había algunos sueros pertenecientes a individuos que
habían recibido transfusión que eran capaces también de aglutinar los leucocitos esto
dio origen, al desarrollo, al conocimiento en estos sistemas antigénicos leucocitarios
y al HLA

A lo largo del tiempo el trabajo de diferentes laboratorios que compartían estos anti
sueros, luego las células y luego incluso el material genético y el trabajo en diferentes
workshops internacionales o talleres que resumían esta información llevó al conocimiento
Actual, ya desde aquella época se conocía que había algunos antisueros capaces de
reconocer antígenos específicos de HLA y otros antisueros que podían reconocer
diferentes antígenos HLA .Se comprendió entonces que había epitopes compartidos por
diferentes moléculas HLA y otros que eran específicos

A manera de representación dos antígenos HLA que son diferentes comparten algo entre
sí, son parecidos porque comparten algunos epitopes, por ejemplo en este caso el 9, pero
tienen epitopes específicos que le dan individualidad a cada antígeno como el 23 y el 24

De esta manera se define la nomenclatura serologica utilizando los anticuerpos y se

denominan con una letra que habla del locus, un primer número que habla del split o del
antígeno específico y un número entre paréntesis que habla del antígeno madre o el
antígeno compartido entre más de un antígeno. Hay otros antígenos HLA que solo se
representan por la letra y un numero.

Ya entonces con las herramientas serológicas se vio que los antígenos HLA expresan un
único set de epitopes que lo individualizan como antígeno pero se vio que había epitopes
que eran compartidos entre diferentes moléculas HLA, algunos de estos epítopes
compartidos son compartidos entre muchos, entre un grupo grande de antígenos HLA, a
estos antígenos o a estos epítopos se les llamo epitopes públicos y definen los llamados
grupos CREG que de alguna manera tienen una similitud estructural entre estos
antígenos HLA

Estos epitopes públicos los representamos en el ejemplo anterior y ya ven que diferentes
locus, diferentes antígenos correspondientes a diferentes locus pueden compartir los
mismos epitopes públicos definiendo entonces los grupos CREG
Hay diferentes nomenclaturas de acuerdo a los autores para epitopes CREG pero sí
sepan entonces que un grupo CREG involucra un conjunto de antígenos HLA diferente

Cuando hablamos de la técnica serológica para la tipificación HLA y también

para otras utilidades como es la identificación de anticuerpos HLA o para realizar la
prueba cruzada hablamos de la microlinfotoxicidad que es una técnica desarrollada por
Paul Terasaki en 1964, esta plaquita denominada placa de Terasaky contiene 72
pocillos en el cual va a ocurrir la reacción antígeno anticuerpo, luego se le agrega
complemento si hay reconocimiento antígeno anticuerpo la célula muere por la formación
del complejo de poro a la membrana y si no hay union antígeno anticuerpo la célula
sobrevive. Al final de la técnica se incuba con un colorante vital y si las células estan
muertas se ven en rojo y si las células están vivas se ven en verde

En la tipificación HLA el anticuerpo es conocido, de hecho existen placas pre cargadas

con estos anti sueros que son en general monoclonales entonces por ejemplo estos tres
posillos tienen monoclonales que identifican el A1, estos siguientes en identifican el A2
si yo incubo con la suspensión de células todo este conjunto de posillos, con la
suspensión de células de un individuo, si acá tengo las células muertas y aca tengo las
células vivas sé que este individuo tiene el A1 y no tiene el A2 y así tipificó en dos horas el
HLA de un individuo en los diferentes locus, existen placas para tipificación clase 1y
placas para tipificación clase 2

Cuando hablamos de las técnicas moleculares tenemos que recordar que el sistema HLA,
ustedes ya saben que es el mas polimórfico pero que a su vez ese polimorfismo está
ubicado en sitios específicos que tienen que ver con los sitios que codifican para los
aminoácidos que están en el sitio de reconocimiento del antigeno o donde anclan el
péptido y otros sitios que son consensos o comunes,hay homología en diferentes
regiones

Las técnicas moleculares todas partes de una misma etapa inicial que es el uso de la
PCR. La PCR ustedes saben que tiene la capacidad de amplificar un segmento
específico del ADN en este caso todas las técnicas moleculares para tipificación de HLA
comienzan con la amplificación del locus A, del locus B, del locus DR, etcétera

Las diferentes herramientas que tenemos para la tipificación molecular utilizan diferentes
estrategias ¿que buscan estas estrategias? ver cuáles son las diferencias que hay en los
sitios polimórficos, así algunas estrategias como la SSO utilizan secuencias específicas
de oligonucleótidos, osea utilizan oligonucleótidos que involucran estas zonas polimórficas
que van a ser reveladas con sondas que se hibridan y entonces si hubo hibridación quiere
decir que existe este locus

Hay otras estrategias que utilizan primers específicos los SSP, se utiliza un conjunto de
primer, entonces si hubo, si este primer amplifica quiere decir que es este alelo

Otras técnicas directamente secuencian las bases nucleotidicas, e identifica toda la

secuencia del ADN en aquellos exones que son polimórficos de esta manera podemos
analizar toda la secuencia en los sitios polimórficos y la herramienta de mayor potencial
en estos son los secuenciadores de la nueva generación NGS que me permiten tipificar a
la vez diferentes individuos, diferentes locus y tanto exones como intrones a la vez
Las técnicas moleculares tienen diferentes nivel de resolución, un nivel de resolución bajo
nos referimos cuando se define solo el antígeno, un nivel intermedio cuando define un
grupo de alelos posibles y un nivel alto cuando define un alelo específico

La nomenclatura HLA va a estar representado por la letra que identifica el locus, el

asterisco que identifica que la técnica fue molecular, el primer par de dígitos habla del
antígeno, luego el alelo al que corresponde, los siguientes números hace referencia a las
sustituciones sinónimas, por último las sustituciones a nivel de las regiones sincronicas.
La letra final habla de diferentes niveles de expresión que pueden ser desde nulo, bajo,
que se secreta o que son todavía cuestionable

En trasplante los de alta resolución para transplante de células progenitoras

hematopoyéticas se utilizan los primeros cuatro dígitos y comparamos con la notación
serológica del HLA

Esto es la tabla que nos dice las características de las últimas letras y saber que la
tipificación HLA a nivel intermedio hay un código que define el national marrow donor
program (NMDP) que me identifica con letras el conjunto de alelos posibles que son
tipificados en ese individuo, esto es una herramienta útil para la búsqueda de donantes no
relacionados en los bancos internacionales de datos si tengo un receptor de celulas
progenitoras hematopoyéticas que no tiene un donante compatible una de las alternativas
es buscar en los registros internacionales, una de las herramientas es utilizar esta
anotación para la búsqueda de donantes HLA

Sepan que existen también de su trabajo de los workshops, herramientas tanto software
como publicaciones que me traducen ya a partir de la tipificación molecular, me traduce
cuál es la expresión serologica de esa tipificación, entonces sea por ejemplo que
el B50:01 se corresponde a la tipificación serológica del B50(21) y el B50:02 osea vean
que son secuencias muy parecidas se expresan en superficie como una molécula
identificada por otros anticuerpos como es el B45(12)

Está es la tabla que decíamos recién y por último ya con una lupa un poco mayor del
análisis de la estructura tridimensional y la secuencia de ADN llegamos al concepto de
Eplet. Del concepto de Eplet vamos a hablar de su definición, de la nomenclatura y de la
utilidad

La definición, un Eplet esta definido por aquel aminoácido polimórfico que tiene mayor
fuerza de interacción con el anticuerpo y los aminoácidos que ocupan un radio de 3 a 3,5
amstrong. Existe una nomenclatura eplet básica que incluye un número que corresponde
a la posición de ese aminoácido y letras que corresponden a los aminoácidos que están
en ese radio de 3 a 3,5 amstrong. De acuerdo a los autores hay diferentes nomenclaturas
eplet pero básicamente esta es la idea

Recordando el concepto de que había epitopes comunes entre diferentes antígenos, de la

misma manera podemos comprender que hay eplets comunes para diferentes antígenos
HLA y hay otros eplets que son específicos de antígenos

En resumen tenemos diferentes metodologías para la tipificación de HLA, la serologica

que me da un nivel bajo de resolución y diferentes niveles de resolución con técnicas
moleculares, para células progenitoras hematopoyéticos necesito técnicas de alta
resolución que es la secuencia y para trasplante renal puedo utilizar tanto herramientas
serológicas como moleculares de baja o intermedia resolución
Aplicación de HLA en el transplante

https://youtu.be/romf8j9OmIg

Bueno mi nombre es Sebastián Márton me desempeño como asistente de cátedra en

el laboratorio de inmunogenética e histocompatibilidad del INDT y voy a dar la charla
sobre la aplicación del estudio del sistema HLA en trasplante de órganos solidos

Como ustedes saben y hemos visto la respuesta inmune vinculada al aloinjerto va a

depender de tres aspectos, por un lado la distancia génica entre el donante y el receptor,
por otro lado el estado inmune del receptor y por eso es que utilizamos fármacos
inmunosupresores y en tercer lugar el órgano a transplantar porque no todos los órganos
se comportan de la misma manera desde el punto de vista inmunológico

Entonces en relación con el primer punto que es la distancia genética entre el donante y el
receptor la pregunta que nos hacemos es ¿cómo podemos medirla con el objetivo de
tratar de minimizarla, de acortarla y de encontrar un donante lo más parecido posible al
receptor para minimizar la respuesta sobre ese injerto?

Entonces para eso tenemos que referirnos a los sistemas de compatibilidad que los
dividimos en sistemas mayores y sistemas menores de acuerdo a la importancia que
tienen en el trasplante, los sistemas mayores son el sistema HLA, antígenos leucocitarios
humanos y el sistema AB0 que son los que nos vamos a ocupar en esta charla

Los sistemas menores en parte con algunos resultados contradictorios y con una utilidad
todavía no del todo clara son los MICA, KIR y hay algunos otros

Además la importancia de cada sistema va a depender del órgano a trasplantar.

Entonces vamos a empezar con la compatibilidad ABO. El ABO como ustedes saben es
un sistema de grupos sanguíneos, a grupos sanguíneos vamos a entender a cualquier
polimorfismo detectado en sangre y genéticamente determinado. Esos polimorfismos
pueden ser tanto de proteínas, de glúcidos, de glucoípidos de cualquier componente que
se pueda detectar en sangre

En el caso del grupo ABO estamos hablando de antígenos de tipo carbohidratos como
parte del glucocalix de la membrana celular. El glucocalix y estas cadenas de
carbohidratos son cadenas de azúcares sobre añadidos, entonces encontramos una base
de azúcares que es lo que se observa aca en el O que termina, son estas imágenes en
blanco, gris y en un gris más oscuro, este gris más oscuro es una fucosa que es el último
de la cadena de azúcares base, esa fucosa es lo que se conoce como el sistema H y
después se pueden agregar otros azúcares a través de enzimas que son transferasas y
que están codificadas en el cromosoma 9

Si tenemos una determinada transferasa, se agregará sobre esa sustancia H una N acetil
galactosamina y tendremos un grupo sanguíneo A, sí tenemos otra transferasa se
agregará una galactosa y tendremos un grupo sanguíneo B y si tenemos las dos
tendremos un grupo AB. Por lo tanto estos son los cuatro grupos sanguíneos en el
sistema ABO de acuerdo a las enzimas de tipo transferasas codificadas en el cromosoma
9
Estos antígenos que nosotros los conocemos sobre todo a partir de su componente
eritrocitario y que por eso está siempre representado en el glóbulo rojo sin embargo son
histosanguíneos y estos antígenos glusidicos no solamente están presentes en la
membrana de glóbulos rojos sino en la mayoría de los tejidos incluyendo el endotelio e
incluso en secreciones corporales, por eso es que son importantes a la hora del trasplante
porque cualquier trasplante de órgano sólido en un órgano vascularizado va a tener
extrema importancia el sistema ABO

Por el contrario el trasplante de células progenitoras hematopoyéticas, las células

progenitoras hematopoyéticas no expresan estos antígenos y por lo tanto no tiene
relevancia, o tiene una relevancia mínima la compatibilidad ABO y no realizamos de
rutina en el instituto y en el laboratorio compatibilidad ABO para el trasplante de
progenitores hematopoyéticos

La presencia de estos antígenos determina la presencia de anticuerpos naturales

circulantes, naturales quiere decir que no se requiere de una sensibilización previa
para la formación de estos anticuerpos, esto lo diferencia por ejemplo del sistema HLA o
del sistema RH. Estos anticuerpos que son naturales y que se adquieren en la primera
infancia entre los seis meses y el año se deben probablemente a una reacción cruzada
con glúcidos de la pared celular de algunas bacterias cuando adquirimos la flora intestinal
y por lo tanto aquellos que sean del grupo A van a tener anticuerpos anti B, los del B anti
A, los del AB no van a tener ninguno y los del grupo O van a tener los dos anti A y anti B

Estos anticuerpos que son dirigidos contra glúcidos son de tipo IgM y como ustedes
saben los IgM son fuertemente fijadores del complemento, si transplantamos un órgano
sólido con incompatibilidad ABO lo que vamos a obtener es un rechazo hiperagudo, una
situación catastrófica y que evitamos en la práctica porque no transplantamos de esta
manera, esto surge en los comienzos del trasplante cuando todavía no se sabía esta
regla, hoy por hoy se trasplanta con compatibilidad ABO

El sistema HLA como vimos, como ustedes saben son moléculas de superficie celular que
tiene un elevado polimorfismo y que en algunos casos hay aloanticuerpos dirigidos contra
el HLA pero a diferencia de los anticuerpos contra el ABO que son anticuerpos naturales
estos son adquiridos y los tienen algunos pacientes que están sensibilizados, los eventos
sensibilizantes clásicos en los cuales se adquieren estos anticuerpos son los embarazos,
las transfusiones y los transplantes previos

Este sistema que esta expresado en todas las células nucleadas es fundamental en el
trasplante en este caso si de progenitores hematopoyéticos y en el trasplante de órganos
sólidos porque está expresado además en el endotelio vascular además de que está
expresado como dijimos en todas las células nucleadas. Sin embargo en el trasplante de
órganos sólidos no en todos los órganos tiene el mismo peso, es fundamental en el
trasplante renal, es importante en algunos casos de trasplante de córnea sobre todo en
retrasplante pero es una minoría dentro de trasplante de córnea y no es tan importante o
no tiene el mismo peso en el trasplante de hígado, corazón y pulmón

Entonces vamos a empezar ahora con los criterios de asignación en trasplante renal. Los
criterios de asignación se rigen como todo trasplante por principios rectores básicos
establecidos por la OMS que regulan aspectos eticos vinculados al trasplante y como dice
allí en su principio 9, las reglas de asignación van a ser definidas por comités
debidamente constituidos y deberán ser equitativas justificadas externamente y
transparentes
Al día de hoy el trasplante renal en el Uruguay se asigna con un sistema mixto, por un
lado hay un diagrama de flujo y por otro lado hay un sistema de puntajes y en el momento
actual hay un entorno de 374 pacientes esto es a julio del 2020 en lista de espera
esperando un riñón

Esto es simplemente para que vean que el modelo de asignación tiene una primera fase
de diagrama de flujo y una segunda fase de adjudicación de puntaje, este diagrama que
está puesto acá es un diagrama viejo que nosotros no utilizamos más porque existe un
nuevo modelo de asignación que entró en vigor, en vigencia este año por lo tanto este es
solamente para que vean las etapas y si quieren llegar a compararlo con el nuevo que es
en el que nos vamos a centrar ahora

La primera instancia de la asignación va a ser la correspondencia de edades, cuando

tenemos un donante fallecido y este donante es menor de edad, tiene menos de 18 años
se le da prioridad a los receptores menores de 18 años, es decir a los jóvenes, si no hay
ninguno en lista si se puede adjudicar a un mayor de edad

Si el donante es mayor de 18 pero menor de 60 se le va a adjudicar a un receptor menor

de 60, si el donante es mayor de 60 el receptor que lo va a recibir también va a ser mayor
de 60 y tenemos que incluir dentro de las categorías cuando existen factores de riesgo
asociados que son la creatinina entre 1,3 y 1,5 si es mayor de 1,5 se descarta como
donante. El ACV isquémico y la hipertensión con repercusión parénquimatosa y la
diabetes también con repercusión parenquimatosa

Estos factores a considerar lo que nos están diciendo es que probablemente exista un
daño sobre el riñón que se va a procurar y que se va, que se va a insertar en un receptor
esto afecta la sobrevida del injerto y afecta la masa nefronal que se esta transplantando
por eso es que se considera a los mayores de 60 o con los factores estos que
mencionamos donantes de criterio expandidos

Los donantes de criterio expandido se contraponen a los donantes de criterio estándar

que son todos los otros, los donantes de criterio estándar antiguamente, anteriormente los
que eran los únicos que se procuraban, los menores de 60 y que no tuvieran estos
factores de riesgo. Sin embargo hace un tiempo se ha cambiado el paradigma y para
aumentar la procuración de órganos y beneficiar a más pacientes se tomaron en cuenta
donantes que antes se descartaban que son los que consideramos ahora de criterio
expandido y se los adjudica a aquellos receptores mayores de 60 años ¿Por qué? porque
tienen una menor necesidad de masa nefronal, porque probablemente vayan a tener una
menor sobrevida

No sería bueno trasplantar una masa nefronal pobre de un donante mayor de 60 años a
un menor de 18 que esperamos que viva muchos años

Lo siguiente considerar es la correspondencia de grupos sanguíneos como dijimos vamos

a trasplantar con compatibilidad pero además en el caso del riñón se trasplanta con
isogrupo sanguíneo, es decir el grupo A con el grupo A, el O con el O, el B con el B y el
AB con el AB. Existen dos excepciones que son para beneficiar al AB y al B porque se vio
que estos dos grupos tenían un mayor tiempo en lista de espera y por eso existen esas
dos excepciones que están puestas allí
Luego de compatibilizar la edad y el grupo sanguíneo entramos en la fase de flujo, la fase
de flujo son estos distintos eslabones a los cuales se les va a dar mayor prioridad, el
primer eslabón son los pacientes hiper inmunizados con anticuerpos contra panel PRA
mayor del 80 por ciento, estos pacientes son muy difíciles de trasplantar tienen menos de
un 20 por ciento de donantes que les van a ser útiles por eso es que los priorizamos en el
caso de que tengan una prueba cruzada por microlinfo negativa porque esta es su
oportunidad

El segundo eslabón es la ausencia de accesos vasculares y además el impedimento de

diálisis peritoneal, esta es una situación donde las terapias de sustitución de función renal
son limitadas y por lo tanto compromete la sobrevida del paciente los priorizamos

El tercer eslabón son las cero incompatibilidades en los locus que estudiamos A, B y DR,
esto es una máxima utilidad, es el mejor donante para ese paciente por lo tanto se prioriza

En último lugar los inmunizados con un PRA entre 50 y 80 por ciento pero con mistmach
aceptables estos son pacientes que tienen anticuerpos contra muchos potenciales
donantes en el caso de que encontremos alguno que no tenga algún donante que los
anticuerpos que tiene ese receptor, ese paciente en lista no reacciona contra ese donante,
es decir los mistmatch son aceptables es difícil de entender este concepto bueno se lo va
a priorizar como la mejor opción que va a tener ese paciente

Si no tenemos ninguno de estos niveles de la fase de flujo pasamos a la asignación por

puntaje, la asignación por puntaje va a dar sobre todo prioridad a la compatibilidad HLA,
pero también se le va a dar muchos puntos al tiempo en lista de espera, luego la carencia
de acceso vascular pero que no es una emergencia, las urgencias clínicas, los receptores
pediátricos y el PRA entre 20 y 50

Entonces del donante vamos a tener en cuenta la edad, el grupo sanguíneo, el HLA, los
factores de riesgo que vimos asociados en el receptor vamos a tomar en cuenta la edad,
el grupo sanguíneo, el HLA, la carencia de accesos vasculares y la sensibilización y la
fecha de ingreso al mismo y de ambos la compatibilidad de HLA, la prueba cruzada por
microlinfo, la ausencia de DSA, el PRA mayor de 50 pero con incompatibilidades
permitidas y los marcadores para las enfermedades infecciosas

Que nivel de HLA es requerido para la asignación renal? necesitamos una resolución baja
o intermedia, nosotros lo hacemos en la práctica a través de una resolución intermedia a
través de una PCR SSO oligonucleótido de secuencia específica y tipificamos para la
asignación el locus A, el B y el DR. Esto nos va a dar una asignación de esta manera
como ven molecular y con varias opciones, esto se puede expresar de esta forma
sabiendo que es un 02 (ver en la punta de la primer flecha) aunque no sabemos cuál es
(ver XX en la punta de la primer flecha) puede ser cualquiera de estos y lo traducimos
serológicamente a la hora de asignar como un A2 (ver en la punta de la segunda flecha)

Los puntos de acuerdo a la compatibilidad HLA van a tomar en cuenta los locus que
estudiamos, el A, el B y el DR para los dos alelos por eso hay dos, en el que se le da
mayor punto porque es el que tiene más impacto en la sobrevida del injerto es el DR,
cuando la compatibilidad es máxima, el máximo puntaje es 8 en realidad cuando
tiene 8 puntos va a pasar al diagrama de flujo lo tanto no vamos a tener a nadie con 8
puntos y el máximo el máximo puntaje por sistema de puntos va a ser 7,5
Bueno hasta acá fue trasplante renal cadavérico, en trasplante renal intervivo hay muchas
cosas en común el grupo ABO va a ser compatible, en este caso cualquier compatibilidad
y no solamente isogrupo, la tipificación HLA también va a ser en resolución intermedia por
los mismos métodos, los mismos locus en donante y receptor. En este caso como muchas
veces son familiares o en la mayoría de los casos vamos a poder identificar haplotipos, se
va a estudiar autoanticuerpos del receptor por microlinfocitotoxicidad y se va a buscar
anticuerpos HLA en fase sólida también en el receptor y analizar estos anticuerpos si
son dirigidos contra el donante , si son de tipo DSA y se va a ser la prueba cruzada
donante específico por microlinfo y por citometría de flujo

La ley actual en relación al trasplante intervino en cuanto a hígado corazón y pulmón

bueno la compatibilidad en grupo sanguíneo ABO, la compatibilidad antropométrica se
asigna de acuerdo a prioridad clínica y al igual categoría importa el tiempo en lista la
prueba cruzada tiene que ser negativa y no se asigna por compatibilidad HLA, estos son
los números actuales en lista

HLA y Transplante de Médula Ósea

https://youtu.be/7-iQebxqyYg

Soy la doctora Marianna Lorenzo del instituto de donación y trasplante en esta

oportunidad les voy a hablar de HLA en trasplante de progenitores hematopoyéticos
para eso vamos a definir primero qué es el trasplante de progenitores hematopoyéticos

El trasplante es una alternativa terapéutica con fines curativos para muchas

enfermedades hematológicas, como definición es la infusión de células progenitoras
hematopoyéticas (CPH) normales con el fin de sustituir la celularidad hematopoyética
neoplasica o malfuncionante

En el caso de las enfermedades neoplásicas también funciona como la mejor

inmunoterapia hasta ahora aplicada en donde lo que buscamos con el trasplante de
progenitores o de medula osea es el control inmunológico de la neoplasia como vamos a
ver más adelante

Cuando se indica un trasplante alogénico entonces? como vimos recién en las neoplasias
hematológicas de alto riesgo donde necesitamos a largo plazo que se logre un control
inmune de la neoplasia, básicamente se hace en leucemias agudas, en síndromes
mielodisplásicos, en algunos mieloproliferativos o linfo proliferativos con mala evolución

Luego tenemos las indicaciones en los síndromes de falla medular que es lo mismo que
decir que la hematopoyesis es malfuncionante pero no es neoplásica, entonces allí
digamos no necesitamos ningún control inmunológico hacia la neoplasia residual sino que
necesitamos digamos sustituir una médula enferma por una nueva y una nueva sana

Existen otras indicaciones menos frecuentes

Como vimos recién el trasplante alogénico entonces es el que se hace entre individuos de
la misma especie y puede ser según el donante, siendo familiares relacionado y no
familiares no relacionados. Tambien esta el tipo de transplante autologo que en este
momento no lo vamos a tocar
Luego están los tipos de trasplantes según la fuente de progenitores hematopoyéticos y
allí tenemos como fuente a la médula ósea, la sangre periférica o la sangre de cordón
umbilical

Si tuviéramos como que describir todos los eventos que pasan en el trasplante, entonces
si tenemos en este cuadro digamos, este receptor que pongámosle que tiene una
leucemia que tenemos que prepararlo para un trasplante por lo cual vamos a tener que
erradicar o ablacionar su hematopoyesis autóloga y dejar libre los nichos medulares para
poder recibir al nuevo injerto por lo cual se le va a hacer quimioterapia y o radioterapia y o
inmunoterapia digamos bastante intensa como para poder ablacionar su médula ósea y
su sistema inmunológico

Entonces concomitantemente vamos a tener que obtener este injerto que podrá ser
de medula osea, de sangre periférica o de cordón umbilical en este caso en este esquema
es de sangre periférica en donde se le dieron factores de crecimiento al donante para
poder estimular la salida de los progenitores hematopoyéticos de la médula hacia la
periferia y conectarlos mediante una máquina por el procedimiento de leucaféresis que es
una máquina como la misma que se usa para la donación de plaquetas

Entonces ¿que contiene este injerto? Esto se colecta en una bolsita tal cual digamos las
transfusiones y el injerto contiene células T inmunocompetentes del donante, células B
inmuno competentes del donante, natural killers, algunas células estromales, precursores
de células dendríticas y progenitores hematopoyéticos que luego van a restaurar la
hematopoyesis. Eso se transfunde a este receptor inmunodeprimido y evidentemente lo
que queremos lograr es que la hematopoyesis autóloga, osea del receptor con los días de
la quimioterapia evidentemente baje y que a los días digamos de la transfusión del injerto,
osea a los días del trasplante la hematopoyesis se reconstituya a partir de los
progenitores del donante

Entonces ¿cuáles son las modalidades del trasplante? tenemos trasplante alogénico que
ya dijimos el relacionado o familiar que puede ser un hermano HLA idéntico que es el
mejor donante o el donante preferido o bueno algún familiar con incompatibilidades en
HLA como por ejemplo cuando uno comparte un solo haplotipo que es el haploidentico,
este es el caso de padres, hijos bueno algunos, en caso de hermanos también otros
familiares más lejanos con menos probabilidad

Luego si no hay un donante relacionado se debe buscar un donante no relacionado en la

red mundial de donantes y los progenitores se podrán obtener de cualquiera de esas
fuentes

Entonces ¿cuál es el rol de la HLA en el trasplante de progenitores? Primero vamos a

hablar de la necesidad de compatibilidad HLA máxima en este tipo de trasplantes y
también vamos a mencionar algunas cuestiones particulares de la respuesta halogenica
en este tipo de trasplantes

Recordemos que el sistema HLA es el iniciador digamos de la respuesta inmune

adaptativa y por eso la principal barrera para los trasplantes

Así como en los transplantes de órganos sólidos existe la presentación antigénica

directa o indirecta pero aquí digamos la particularidad es que las células T qué hacen esa,
o que reciben esa presentación antigenica son las células T inmunocompetentes del
donante como vamos a ver despues
Entonces en el contexto de un trasplante en donde el donante y el receptor son iguales en
HLA, osea son match en HLA como por ejemplo el caso de un hermano HLA idéntico las
células T del donante van a reconocer ese HLA como propio y no van a tener problemas
digamos con ese HLA. Sin embargo en ese contexto en trasplantes con hermanos HLA
idéntico es esperable que igual existen eventos inmunológicos o alorespuesta ¿Por qué?
porque los péptidos que se presentan provienen de sistemas de histocompatibilidad
menores que no son match, que no son compartidos entre donante y receptor

En el caso de los trasplantes con HLA que son diferentes entre el donante y el receptor
está claro que la célula T del donante podrá reconocer como extraño o no propio el HLA
que presenta antígenos y también va a montar respuesta inmune

Eso se ve en la evolución de los transplantes, cuanto más disparidad hay en el HLA entre
el donante y el receptor hay peor evolución y aquí se ven unas gráficas de diferentes
enfermedades neoplásicas, en diferentes etapas pero que siempre cuando existe
incompatibilidades en HLA hay menor sobrevida en estos escenarios

Entonces de esto se desprende que la compatibilidad en HLA entre donante y receptor

tiene que ser máxima en los trasplantes de médula ósea y no tan importante, si bien
incide sobre la sobrevida pero no de la misma manera, digamos incide en la sobrevida de
transplante de órganos sólidos pero no de la misma manera que en el trasplante de
médula

Entonces ¿cuál es el mejor donante o el donante ideal? es el donante hermano HLA

Idéntico, luego si no existe un hermano HLA idéntico existen donantes alternativos como
el no relacionado HLA idéntico o el relacionado haploidentico

Qué pasa con los donantes relacionados?,¿ por que el hermano es el mejor donante? y
bueno en realidad porque es el que va a tener más probabilidad dentro de la familia
evidentemente de tener, de compartir los dos haplotipos de HLA como muestra la figura
de la segregación haplotipica, entonces las probabilidades entre hermanos de compartir el
HLA van a ser 25 por ciento de chances de ser idénticos, 25 por ciento de chances de no
compartir nada, o 50 por ciento de chances de compartir un haplotipo y eso además
vamos a decir que la herencia de la HLA evidentemente es para haplotipos y hay baja
tasa de recombinación por tanto es bastante conservado digamos esto y la herencia
mendeliana es co dominante por lo tanto se expresan todas las moléculas provenientes
del padre o de la madre

Eso es en el escenario de donantes familiares ahora ¿qué pasa con los donantes no
relacionados? necesitamos que el HLA sea idéntico, ahora ¿idéntico donde, idéntico en la
molécula o idéntico en el ADN? esto es muy importante, es un concepto que ya también
está en otros vídeos, si nosotros ubicamos por ejemplo en una molécula el locus A como
A1, lo tipificamos como A1 con un anticuerpo monoclonal para esta persona o para este
paciente y vamos a tener que buscar un donante en la red mundial que sea A1 también
entonces si vamos a la población de donantes, o a la población mundial vamos a ver que
mediante anticuerpos monoclonales vamos a tener un montón de posibilidades de
encontrar un A1, sin embargo todos estos A1 son distintos a nivel de tipificacion del ADN
por tanto la resolución de tipificación, la alta resolución o la resolución de tipificación a
nivel del ADN, la tipificacion molecular es lo que requiere los donantes no relacionados y
necesitamos encontrar donantes que sean iguales a nivel del ADN o que tengan como
dice ahi match alelico
Esto es un ejemplo y esto es lo que hacemos también en el instituto cuando buscamos
donantes no relacionados si tenemos un receptor y encontramos un donante HLA
idéntico en los diversos locus de HLA entonces este es un buen candidato para
trasplantarse, ahora si no hay un donante de HLA idéntico bueno y encontramos
donantes con incompatibilidades ¿se pueden trasplantar los pacientes? y bueno
y en realidad como poder se puedan evidentemente como vimos en las gráficas van a
tener menor sobrevida cuanto más incompatibilidades HLA existan entre el donante y el
receptor

El análisis de la incompatibilidad es parte también de lo que hacemos, en este caso por

ejemplo este donante no comparte uno de los antígenos en HLA y este donante puede
montar respuesta inmune contra esta molécula HLA no conocida y eso es una
incompatibilidad en dirección injerto contra huésped

Un poco entrando en este tema de la inmunología o inmunobiología del trasplante de

médula ósea es un poco distinta al transplante de órganos solidos ¿Por qué? porque en
realidad la principal diferencia es que el receptor está muy inmunodeprimido, mucho
más que en los transplantes de órganos solidos pero además el injerto es un órgano
que es prácticamente un sistema inmunológico nuevo, tiene células T maduras
inmunocompetentes y células presentadoras de antígenos como ya vimos

Entonces lo que queremos lograr es que la hematopoyesis se recupere digamos desde

los progenitores hematopoyéticos del donante y eso se llama engrafment

Hay posibilidades de que este receptor rechace este injerto como en el caso de los
órganos sólidos? existe la posibilidad aunque en realidad las funciones de rechazo son
muy, muy, muy bajas porque el receptor como dijimos está demasiado inmunodeprimido
para poder montar una respuesta inmune adecuada contra un injerto de este tipo

Luego la otra cosa que es muy importante y es bastante distinta a los órganos sólidos es
que existen los llamados efectos injertos versus leucemia y efecto injerto versus huésped
y esto ¿qué es lo que sucede? los linfocitos T provenientes del donante cuando se
enfrentan a células de los tejidos normales del receptor especialmente en el contexto de
incompatibilidades a HLA, células de tejidos normales estoy hablando de piel, de hígado,
de pulmón esta respuesta inmune que pueden montar las células T inmunocompetentes
del donante hacia las células normales del receptor pueden provocar, son las que
provocan el efecto injerto versus huésped y cuando ese efecto inmunológico es muy
intenso entonces se manifiesta clínicamente y es la enfermedad injerto contra huésped

Ahora cuando las células T del receptor se enfrentan a células neoplásicas residuales
del receptor y montan esa respuesta inmune a esas células neoplásicas eso es el efecto
injerto versus leucemia, es un efecto buscado, es básicamente lo que buscamos o lo que
decimos cuando el trasplante, o que queremos hacer trasplantes para controlar
inmunológicamente a las neoplasias, es para que exista este efecto injerto versus
leucemia y que se expanda este clon de células T anti leucemia.

Lamentablemente hasta el día de hoy no es posible separar estos efectos que realizan las
células T del donante y entonces cuando existe efecto injerto versus leucemia lo cual es
positivo también va a existir efecto o enfermedad injerto versus huesped lo cual es muy
negativo, pues la enfermedad injerto versus huésped es la primer causa de mortalidad de
los trasplantes vinculados a la recaída y además es muy invalidante desde el punto de
vista funcional
Entonces para repasar cuáles son las principales diferencias con trasplantes de órganos
sólidos es que el injerto es inmunológico, es un sistema inmune nuevo, el receptor está
muy inmuno deprimido, que la compatibilidad HLA es muy importante y máxima en este
tipo de trasplantes y que la respuesta alogénica tiene este particular efecto de ser
montada desde los linfocitos T del donante hacia el receptor