TRANSPLANTE RENAL

 El trasplante renal es el tratamiento de elección de la insuficiencia renal crónica. En

España se practican cada año más de 3.000 trasplantes renales, la mayor parte de
donantes cadáver (> 90%).
HISTOCOMPATIBILIDAD

 Una adecuada compatibilidad entre donante y receptor en el sistema HLA (human

leukocyte antigens) (ANTIGENOS LEUCOCITARIOS HUMANOS) y en el sistema del
grupo sanguíneo ABO son esenciales a fin de evitar el rechazo del injerto. A pesar de
esto, el trasplante renal de un donante de grupo sanguíneo incompatible es factible
bajo ciertas condiciones en el trasplante de donante vivo. En la especie humana, los
genes de los antígenos del sistema HLA se encuentran en el cromosoma 6. Hasta ahora
se han identificado seis loci que controlan la expresión de los antígenos. Los antígenos
HLA son glucoproteínas que se expresan en la mayoría de las superficies celulares,
excepto en los hematíes maduros
. El sistema HLA consta de antígenos de dos tipos:
antígenos de clase I, codificados por tres loci diferentes (A, B y C)
antígenos de clase II, codificados por los loci DR, DP y DQ.
Cada uno de estos loci puede ser ocupado por alelos distintos, que darán lugar a la
expresión de distintos antígenos de membrana en cada persona.
Cada individuo posee dos antígenos de cada uno de los seis loci, uno de la madre y otro
del padre.
 El sistema HLA es muy polimórfico y el número de combinaciones antigénicas posibles
es muy elevado. En la práctica, si se tiene en cuenta que en el trasplante de órganos
hay que respetar la compatibilidad de los grupos sanguíneos ABO, la probabilidad de
alcanzar la plena compatibilidad en los antígenos HLA entre donante y receptor es muy
escasa
 Los candidatos a un trasplante renal pueden haber desarrollado anticuerpos
linfocitotóxicos dirigidos contra antígenos del sistema HLA por transfusiones sanguíneas,
embarazos o trasplantes previos. La presencia de anticuerpos linfocitotóxicos contra
antígenos del potencial donante antes del trasplante se asocia con un aumento del
riesgo de rechazo y pérdida del órgano trasplantado, y puede llegar a ser una
contraindicación al trasplante. Entre las técnicas de búsqueda de anticuerpos, se
encuentran la prueba cruzada por citotoxicidad (CDC con suero del receptor y células del
donante concreto) y la búsqueda de anticuerpos anti-HLA por técnicas de citotoxicidad
contra una población de donantes (panel reactive antibodies CDC), y la prueba cruzada
por citometría de flujo (más sensible que la prueba cruzada por citotoxicidad); además,
hay técnicas basadas en micro- beads que sólo requieren suero del donante para
detectar anticuerpos HLA.
. Es aconsejable evitar la presencia de anticuerpos específicos de donante (DSA),
porque su presencia en el momento del trasplante o su desarrollo posterior se asocian
con un riesgo elevado de rechazo y de pérdida del injerto a corto o largo plazo. Los
pacientes candidatos a un trasplante renal son sometidos periódicamente a la
búsqueda de anticuerpos contra antígenos HLA. A los pacientes con una reactividad
alta frente a los antígenos del panel se los considera hipersensibilizados.
 El porcentaje de enfermos hipersensibilizados en las listas de espera de trasplante
renal es aproximadamente del 20%-25%. Estos pacientes tienen una probabilidad
baja de recibir un trasplante comparados con los pacientes no hipersensibilizados
 La supervivencia del injerto en los pacientes hipersensibilizados es inferior a la de
los no hipersensibilizados. Inmediatamente antes del trasplante, se realiza una
prueba cruzada entre donante y receptor
 En la prueba cruzada se emplean muestras de suero históricas del paciente, utilizadas
para la detección de anticuerpos linfocitotóxicos durante su estancia en la lista de
espera, y suero extraído inmediatamente antes del trasplante.
 La prueba cruzada sirve para detectar la existencia de anticuerpos linfocitotóxicos
específicos para aquel donante, que podrían determinar la aparición de un rechazo
hiperagudo.
 Una prueba cruzada negativa frente a linfocitos T pretrasplante es requisito
indispensable para proceder a él.
 Cada vez más la prueba cruzada mediante citometría de flujo se realiza como prueba
de rutina en los laboratorios de histocompatibilidad, tanto en los trasplantes de
donante fallecido como en los trasplantes de donante vivo.
 En la selección inmunológica de la pareja donante-receptor se exige identidad o
compatibilidad del grupo eritrocitario ABO. En caso de una concentración de
isoaglutininas suficientemente baja, y después de un tratamiento de
acondicionamiento, se puede realizar un trasplante de grupo sanguíneo incompatible.
Además, se busca la máxima compatibilidad en los antígenos DR, DQ, B y A, dada su
mayor influencia en la supervivencia del injerto. En datos extraídos de grandes
registros, se ha observado que la incompatibilidad acumulada aumenta la probabilidad
de fracaso del injerto, con un riesgo relativo de 1,06 para cada incompatibilidad HLA, si
bien se considera que estos datos pueden no ser extrapolables a los resultados de
centros individuales.
REACCION FRENTE AL INJERTO

 Si no existe total histocompatibilidad entre donante y receptor, difícil de conseguir en clínica

humana, el riñón trasplantado será reconocido como no propio por el sistema inmunitario
del receptor, el cual iniciará una serie de mecanismos de respuesta contra el aloinjerto que
se conocen como reacción frente al injerto. La respuesta frente a los aloantígenos es, en
esencia, similar a las reacciones frente a los antígenos. La primera fase consiste en el
reconocimiento de los aloantígenos presentados al sistema inmunitario del receptor por las
denominadas células presentadoras de antígeno (APC). Pueden actuar como APC los
macrófagos, las células dendríticas del intersticio renal, los linfocitos B e, incluso, las células
endoteliales.
 Las APC adquieren la mayoría de los antígenos exógenos por pinocitosis y los degradan a
fragmentos peptídicos que se ligan a una molécula del MHC en la superficie de la APC.
Dicho complejo es reconocido por el linfocito T a través de su receptor específico para el
antígeno (TCR). Los linfocitos T CD4+ reconocen principalmente los antígenos de clase II, y
los linfocitos T CD8+, sobre todo los antígenos de clase I.
 Este reconocimiento constituye la llamada primera señal.
 La segunda señal (coestimulación) para la activación linfocitaria proviene de la interacción entre CD28
(sobre el linfocito T) y CD80/86 (sobre la APC).
 En ausencia de esta segunda señal, el linfocito T entra en un estado de hiporrespuesta conocido como
anergia clonal. Los linfocitos activados sintetizan y secretan, entre otras citocinas, interleucina 2 (IL-2), la
cual se fija sobre los linfocitos a través de su receptor, lo que constituye la tercera señal que induce la
síntesis de DNA y la proliferación celular. Los linfocitos T CD8+ reconocen los aloantígenos de clase I, se
activan y pasan a expresar receptores para la IL-2, por lo que la IL-2 producida por los linfocitos T CD4+
causa la proliferación de los linfocitos T CD8+. Los linfocitos CD8+ activados adquieren su capacidad
citotóxica y lisan las células del aloinjerto.
 El bloqueo de la tercera señal se realiza mediante el empleo de anticuerpos monoclonales dirigidos
contra el receptor de IL-2. El bloqueo de la segunda señal puede ser de interés para la inducción de
tolerancia. Además, la activación y la proliferación de los linfocitos CD4+ pueden causar lesiones
tisulares, al atraer y activar los monocitos hacia el injerto, por un mecanismo de hipersensibilidad
retardada
DONANTE Y RECEPTOR

 . La IL-2 estimula la producción de interferón g, que aumenta la expresión de los

antígenos de clase II por parte de las células alogénicas, que son así fácilmente
reconocidas. Los linfocitos T activados liberan citocinas activadoras de los linfocitos B (IL-4,
IL-5). Estos se dividen y diferencian en células plasmáticas que secretan anticuerpos
dirigidos contra los aloantígenos, lo que desencadena su destrucción mediada por
complemento o a través de la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos. Además
de la lesión citotóxica descrita, las células NK (natural killer) pueden reconocer las células
diana a través de un puente establecido entre el fragmento Fc del anticuerpo dirigido
contra la célula diana y el receptor Fc de la célula NK. La respuesta inmune frente a los
antígenos reconocidos requiere la migración de las células inmunocompetentes a los
lugares de estimulación antigénica. En este proceso, desempeñan un papel esencial las
moléculas de adhesión que median la fijación de los linfocitos circulantes a las células
endoteliales y a la matriz extracelular. La respuesta inmune desencadena los mecanismos
de la inflamación y del sistema de la coagulación, que contribuyen a la lesión del aloinjerto
DONANTE Y RECEPTOR

 En España, más del 90% de los trasplantes renales se realizan con órganos de donante
cadáver, con un cambio sustancial en las características de los donantes, que tienden a
tener más edad y alguna enfermedad de base asociada (HTA, arteriosclerosis, etc.). El
donante cadáver debe hallarse libre de infecciones, enfermedad neoplásica,
antecedentes de nefropatía y HTA grave, y ser seronegativo para el virus de la inmuno-
deficiencia humana (HIV). La donación de cadáver incluye la donación en muerte
encefálica y la donación en asistolia. En España se suele aceptar la donación de muerte
en asistolia controlada (clasificación de Maastricht tipo III) y asistolia no controlada
(Maastricht tipo II) que han llegado a mas del 30 % de toda la donación de cadáver. Los
criterios de aceptación de los candidatos a trasplante renal excluyen a pacientes con
neoplasias recientes, infecciones activas, psicosis no controladas, drogadiccion
 . A los pacientes con nefropatía diabética en contexto de diabetes mellitus de tipo 1 se
les puede efectuar doble trasplante (renal y pancreático) si reúnen los criterios
médicos necesarios. En los pacientes con hepatitis C se aconseja un tratamiento de
erradicación antes del trasplante renal, aunque un tratamiento de erradicación en el
postrasplante también es posible con los nuevos fármacos antivirales. En caso de
pacientes con hepatitis crónica por virus B, se recomienda un tratamiento antiviral
crónico en el postras- plante. A los pacientes que sufren ERC y hepatopatía crónica
grave se les ofrece el doble trasplante renal y hepático. El trasplante renal es el mejor
tratamiento renal sustitutivo en cuanto a supervivencia del paciente y calidad de vida.
El trasplante renal se puede realizar sin entrar en un programa de diálisis crónica
(trasplante anticipado o preemptivo), o después de haber empezado la diálisis. Desde
el punto de vista pronóstico y de la calidad de vida, es aconsejable realizar un
trasplante renal de forma anticipada.
TRATAMIENTO INMUNODEPRESOR

 Los fármacos inmunodepresores más empleados en el trasplante renal son los

anticalcineurínicos, los glucocorticoides, los antimetabolitos, los inhibidores de mTOR,
los bloqueadores de la coestimulación y los anticuerpos antilinfocitarios policlonales o
monoclonales.
Anticalcineurínicos

Estos fármacos han sido la pieza clave de la inmunodepresión en el trasplante de

órganos en los últimos años y forman parte, por tanto, de la mayoría de los regímenes
inmunodepresores. La ciclosporina A (CsA) es un profármaco polipeptídico que
penetra en el citoplasma celular y se une a una inmunofilina, la ciclofilina. El complejo
resultante es un potente inhibidor de la actividad fosfatasa de la calcineurina y, como
consecuencia, inhibe la síntesis de IL-2 y de otras citocinas. La nefrotoxicidad es el
principal efecto adverso de la CsA. Para evitarla, se han reducido gradualmente las
dosis empleadas. En la actualidad, se utilizan habitualmente dosis de 6-8 mg/kg de
peso y día inicialmente, que más tarde se ajustan con el fin de mantener las
concentraciones sanguíneas valle entre 100 y 150 ng/mL. Otros efectos secundarios de
la CsA son hepatotoxicidad, hipertrofia gingival, hirsutismo y temblor. En los últimos
años, el uso de novo de la CsA es menos frecuente y se utiliza más el tratamiento con
tacrolimus.
 El tacrolimus es un macrólido que, en el citoplasma celular, se une a una inmunofilina
llamada FKBP. El complejo resultante, al igual que en el caso de la CsA, tiene
actividad anticalcineurínica. Por tanto, el mecanismo de acción y la toxicidad del
tacrolimus son similares a los de la CsA, aunque con una actividad inmunodepresora
superior. El tacrolimus no induce hirsutismo ni hipertrofia gingival y, aunque se
considera más neurotóxico y diabetógeno que la CsA, estos efectos adversos se
atenúan al reducir las dosis empleadas, que oscilan entre 0,15 y 0,2 mg/kg de peso y
día para mantener concentraciones sanguíneas de entre 5 y 10 ng/mL. Ambos agentes
se asocian con HTA e hipercolesterolemia. Actualmente, el tacrolimus es el inhibidor de
la calcineurina más utilizado, por su mayor potencia inmunodepresora y su mejor perfil
de seguridad.
Glucocorticoides

 Los glucocorticoides inhiben la producción de IL-1, IL-6 e interferón por parte de las
APC (monocitos-macrófagos). Los glucocorticoides se asocian siempre a otros
inmunodepresores. La metilprednisolona y la prednisona son los glucocorticoides más
utilizados, en dosis de 0,5-0,25 mg/kg de peso y día, desde el momento del trasplante.
La tendencia actual es hacia un menor uso de glucocorticoides, y muchos grupos los
suprimen a los pocos meses del trasplante renal en pacientes de riesgo inmunológico
bajo si la evolución ha sido satisfactoria. Tam- bién se emplean a dosis elevadas en el
tratamiento del rechazo agudo
Antimetabolitos


La azatioprina inhibe la síntesis de DNA y RNA. Anteriormente se usaba con
glucocorticoides y CsA, pero ha sido sustituida por el micofenolato en la terapia de
novo. Sus principales efectos secundarios son mielodepresión, hepatotoxicidad,
anemia megaloblástica y alopecia. No se recomienda la administración concomitante de
alopurinol (inhibidor de dicha enzima) para evitar toxicidad grave, especialmente la
anemia aplásica.
 El ácido micofenólico (MPA), o en forma de profármaco mico- fenolato de mofetilo
(MMF) o de micofenolato sódico (MS), es un antipurínico (como la azatioprina) y se
considera parte del tratamiento estándar en combinación con un anticalcineurínico y
con glucocor- ticoides. Tanto el MMF como el MS son rápidamente absorbidos en el
tracto intestinal y su metabolito activo convertido a ácido mico- fenólico.
 El MPA es un inhibidor no competitivo y reversible de la inosín monofosfato
deshidrogenasa, y bloquea la síntesis de novo de los nucleótidos de guanosina,
sustratos necesarios para la síntesis de ácidos nucleicos. Dado que los linfocitos T y B
dependen de la vía de novo de las purinas, el MPA es un fármaco altamente selectivo
para estas células. La depleción celular de nucleótidos de guanosina inhibe además la
glucosilación y la expresión de algunas moléculas de adhesión que intervienen en la
reacción del aloinjerto. La dosis recomendada de MMF es de 2 g/día, y la de MS, de
1,44 g/día, en asociación con CsA o tacrolimus y glucocorticoides en la profilaxis del
rechazo; la dosis se ajustará según la tolerancia clínica. Los principales efectos adversos
son diarrea y epigastralgias, anemia y leucopenia.
Inhibidores de mTOR

 El sirolimus (SRL) y el everolimus (EVR) son inmunodepresores macró- lidos que inhiben
la enzima mTOR (mammalian target of rapamycin), que regula la fosforilación de
cinasas dependientes del ciclo celular. Ambos se fijan a la misma inmunofilina que el
tacrolimus (FKBP-12) pero no inhiben la actividad de la calcineurina, sino la actividad
mTOR, lo cual bloquea la proliferación celular. La combinación de SRL o EVR con CsA o
tacrolimus y glucocorticoides es eficaz en la prevención de los episodios de rechazo y
se considera una alternativa al tratamiento con tacrolimus en combinación con
micofenolato. El SRL y el EVR tienen un potente efecto antitumoral y antiviral
(citomegalovirus [CMV] y virus BK), que podría ser beneficioso en el trasplante de
órganos sólidos. Los efectos secundarios principales son dislipemia, mielotoxicidad,
dificultad de cicatrización y neumonitis
B elatacept

 Es una proteína de fusión que inhibe la coestimulación a través del bloqueo de la señal
CD28 de los linfocitos T. Se administra por vía i.v.; en combinación con MMF y
basiliximab, demuestra una efica- cia elevada en la prevención del rechazo agudo,
aunque algo menos potente que los anticalcineurínicos. A pesar de esto, el
tratamiento con belatacept se asocia a mejor función del injerto renal a medio y largo
plazo y a menor generación de DSA. Su limitación principal es el riesgo de linfomas
postrasplante y de infecciones oportunistas (CMV). Por el riesgo de linfoma
postrasplante, el fármaco está contraindicado en pacientes EBV seronegativos.
Anticuerpos policlonales y monoclonales

 Se trata de anticuerpos monoclonales o policlonales que inhiben la función y/o

provocan la lisis de linfocitos T. Los anticuerpos poli- clonales producen linfólisis
mediada por complemento, opsonización y apoptosis linfocitarias. Se emplean tanto
en regímenes profilácticos como en el tratamiento del rechazo agudo
corticorresistente. Los efec- tos adversos son fiebre, trombopenia, leucopenia,
erupciones cutáneas, enfermedad del suero y, muy raras veces, reacciones
anafilácticas. El control de los linfocitos totales en sangre periférica permite alcanzar
las dosis óptimas y minimizar sus efectos secundarios. La duración del tratamiento
suele ser de entre 3 y 10 días.
Anticuerpos policlonales y
monoclonales
 El anticuerpo anti-CD25 (basiliximab) se ha introducido en los últimos 15 años en la
prevención del rechazo agudo en trasplante renal. Es un anticuerpo dirigido contra el
receptor de IL-2 (CD25) que únicamente se expresa sobre los linfocitos activados, por
lo que su acción es altamente selectiva. Se emplea en la prevención del rechazo agudo
asociado a otros inmunodepresores con excelente tolerabilidad.
Pautas inmunosupresoras

 La disponibilidad de diversos fármacos inmunodepresores permite la individualización

del tratamiento, para adaptarse a las caracterís- ticas clínicas e inmunológicas del
donante/receptor. La combina- ción de inicio más usada es tacrolimus con MMF o
equivalente y glucocorticoides, con inducción con basiliximab o anticuerpos
antilinfocitarios según el riesgo inmunológico. La incidencia de rechazo agudo es
aproximadamente del 10%. La utilización de inhi- bidores de mTOR de inicio con un
anticalcineurínico puede ser una alternativa al tratamiento con micofenolato. Es
importante utilizar los inhibidores mTOR de novo sólo en pacientes con riesgo bajo de
problemas quirúrgicos (dificultad de cicatrización). Un inhibidor mTOR como
tratamiento concomitante puede ofrecer la misma eficacia que el micofenolato.
Pautas inmunosupresoras

 La pauta más extendida de inmunodepresión de mantenimiento es el empleo de

tacrolimus, glucocorticoides y micofenolato. Según datos de registros multicéntricos, el
MMF/MS reduce la aparición de rechazo agudo tardío y aumenta la supervivencia del
injerto y el receptor. El tratamiento del rechazo agudo mediado por linfocitos T
consiste en pulsos de glucocorticoides (metilprednisolona i.v., 500 mg/día durante 3
días) y, en casos de falta de respuesta, se administran anticuerpos poli- clonales
durante un período de 7-10 días. Si se produce rechazo agudo mediado por
anticuerpos, se utiliza el tratamiento con recambios plas- máticos y gammaglobulinas
inespecíficas, a menudo en combinación con rituximab, para frenar y eliminar los
anticuerpos anti-HLA.
CUADRO CLINICO DEL TRANSPLANTE

 Función renal
 Tras el reimplante del aloinjerto renal, si la función del órgano es íntegra, se produce una poliuria
abundante que obliga a una adecuada reposición hidroelectrolítica, con rápida desaparición de la
retención nitrogenada. Sin embargo, en ocasiones se produce una insuficiencia renal postrasplante
(IRPT) derivada del daño renal inducido por la isquemia-reperfusión. La incidencia de IRPT en el
trasplante de donante cadáver varía entre el 15% y el 40%, y a su aparición con- tribuyen el tipo de
donación (donante en asistolia o donante en muerte encefálica), la inestabilidad hemodinámica del
donante, su edad y los tiempos de isquemia fría y de reanastomosis vasculares prolongados. El
diagnóstico se establece por la clínica, y es útil la exploración isotópica del injerto, que informa,
además, de su perfusión sanguínea. En casos de IRPT oligoanúrica, debe establecerse el
diagnóstico diferencial con el rechazo, la trombosis vascular del injerto y la fístula u obstrucción
urinarias. El tratamiento de la IRPT consiste en un adecuado balance hidroelectrolítico y diálisis en
caso de necesidad. La duración de la IRPT suele ser de 1-3 semanas. Si la anuria persiste después de
1 se- mana, es aconsejable practicar una biopsia del injerto para descartar un rechazo agudo
sobreañadido.
Rechazo del injerto

Según la cronología de presentación y el sustrato histológico, se dis- tinguen tres tipos

de rechazo, que se describen a continuación.
El rechazo hiperagudo se produce en las primeras 24 h después del trasplante o,
incluso, en la misma mesa de operaciones. Se debe a la presencia de anticuerpos
linfocitotóxicos circulantes preformados. Histológicamente, se observa una vasculitis
aguda necrosante, con microtrombosis y necrosis cortical. Debe sospecharse en casos
de anuria brusca a las pocas horas del trasplante. La ausencia de perfusión en las
exploraciones ecográficas o isotópicas aconseja la revisión quirúrgica y, si se confirma
el diagnóstico, debe efectuarse la trasplantectomía. En caso de no realizarse, aparecen
fiebre elevada, aumento de la LDH sérica, mal estado general e, incluso, coagulación
intravascular dise- minada. Gracias a la realización de la prueba cruzada pretrasplante
y a las pautas inmunodepresoras modernas, el rechazo hiperagudo es actualmente
excepcional.
 El rechazo agudo suele ocurrir a partir del cuarto día del trasplante y, sobre todo, durante el
primer trimestre, aunque puede presentarse incluso al cabo de años. La incidencia del rechazo
agudo varía entre el 10% y el 20%, según el estado inmunitario del receptor y la pauta de
inmunodepresión. Se manifiesta por deterioro de la función renal, proteinuria, HTA, aumento
del tamaño y de la consistencia del injerto y, a veces, fiebre. En la ecografía se comprueban
aumento del tamaño renal y edema del injerto. Con los nuevos y potentes inmunodepresores,
las manifestaciones clínicas del rechazo pueden estar muy atenuadas. El diagnóstico se
establece mediante la biopsia. Clásicamente, se describen dos tipos de rechazo agudo: el
rechazo mediado por linfocitos T y el rechazo mediado por anticuerpos, aun- que pueden
coexistir ambos. El rechazo agudo celular se caracteriza por edema intersticial e infiltrado
celular con predominio de linfo- citos, que pueden invadir los túbulos (tubulitis). Suele tener
buena respuesta a los glucocorticoides. El rechazo mediado por anticuerpos se caracteriza
por daño microvascular con capilaritis peritubular, glomerulitis y, a menudo, presencia de C4d
como parámetro de implicación del sistema de complemento. Este tipo de rechazo suele ser
resistente a los glucocorticoides.
 Para la clasificación histológica del rechazo agudo, en la actualidad se suele emplear el
esquema de Banff, que reconoce tres intensidades de rechazo celular según su
intensidad. El tipo I (A y B) es un rechazo tubulointersticial sin arteritis, el tipo II (A y B)
es vascular con endar- teritis y el tipo III es un rechazo muy grave con arteritis
transmural y/o necrosis fibrinoide de la pared vascular. Además, se reconoce el
rechazo mediado por anticuerpos en el esquema Banff.
 El rechazo crónico aparece al cabo de meses o años y es la principal causa de
fracaso tardío del injerto (5% anual). Suele manifestarse con un deterioro gradual de la
función renal, HTA y proteinuria. Este cuadro clínico suele corresponder
histológicamente al rechazo vascular crónico, que se caracteriza por endarteritis
fibrosa, glomérulos isquémicos y fibrosis intersticial. Puede hallarse también la
glomerulopatía del tras- plante, de probable base inmunológica. Se caracteriza por
dobles contor- nos, engrosamiento y reduplicación de la membrana basal glomerular,
incremento de la matriz mesangial, mesangiólisis y esclerosis glomerular. El diagnóstico
diferencial debe establecerse con glomerulonefritis mem- branoproliferativa y esclerosis
segmentaria y focal.
La disfunción crónica del injerto renal también puede tener causas no aloinmunes,
como nefrotoxicidad de los inhibidores de la calcineu- rina, HTA, senescencia renal, etc.
La fibrosis intersticial y la atrofia tubular (IFTA) pueden tener causas inmunológicas y no
inmunológi- cas, y están contempladas en la clasificación de Banff.
INFECCIONES

 El tratamiento inmunodepresor favorece las infecciones oportunistas. Alrededor de un

15% de las muertes en estos pacientes trasplantados se deben a infecciones. Durante el
primer mes, el paciente tiene riesgo de contraer infección por el virus del herpes simple,
infección de la herida quirúrgica, neumonía bacteriana, infección urinaria y sepsis
bacteriana. El período de mayor riesgo de infección es el comprendi- do entre el primer y
el sexto mes. Durante este período, el paciente puede contraer infección por CMV, virus
de Epstein-Barr, varicela y adenovirus; infecciones fúngicas; infecciones pulmonares por
Legionella pneumophila y Pneumocystis jirovecii a menudo asociado a CMV; e
infecciones del SNC por Listeria, Aspergillus, Nocardia, Toxoplasma y Cryptococcus.
Pasados los primeros 6 meses, el paciente sufre infecciones de etiología similar al resto de
la población. La infección por CMV es la más importante tras el trasplante renal; aparece
en un 20% de los pacientes previamente seropositivos y hasta en el 70% de los enfermos
seronegativos que reciben un órgano de donante seropositivo, por lo que debe realizarse
profilaxis con valganciclovir oral en estos últimos pacientes
INFECCIONES

 La infección por CMV puede manifestarse por enfermedad vírica sistémica y/o
invasora de los tejidos (pulmonar, hepática, gas- trointestinal). El tratamiento de
elección consiste en ganciclovir i.v. o valganciclovir p.o. La infección por el virus de
Epstein-Barr puede causar síndromes linfoproliferativos, debidos a la proliferación de
linfocitos B. Los pacientes de mayor riesgo son los seronegativos que reciben un
órgano seropositivo y aquellos tratados con altas dosis de anticuerpos antilinfocitarios.
La reactivación de infección por polioma- virus (virus BK) en pacientes fuertemente
inmunodeprimidos puede causar estenosis ureteral, cistitis hemorrágica y nefritis
intersticial con pérdida gradual de la función renal. La infección urinaria es la infección
bacteriana más frecuente (hasta el 40%) después del trasplante.
NEOPLASIAS

 La prevalencia de neoplasias entre los receptores de un trasplante renal es del 5%-

15%, proporcional a los años de trasplante. Las neoplasias más frecuentes son las de
piel (52%), seguidas de linfomas (3%-12%), sarcoma de Kaposi (6%-10%), carcinoma de
pulmón (10%), carcinoma de mama (5%) y los carcinomas renales, del tubo digestivo y
otros. La elevada prevalencia de neoplasias entre la población trasplantada se atribuye
a la inmunodepresión, que altera la inmunovigilancia oncológica y facilita las
infecciones por virus oncogénicos. Los inhibidores de la calcineurina podrían tener un
efecto oncogénico directo dosis-dependiente. Por el contrario, los inhibidores de mTOR
tendrían un efecto preventivo en el desarrollo de cáncer. Las neoplasias son
responsables de un 15% de las muertes en los primeros 5 años del trasplante.
OTRAS COMPLICACIONES

 Los eventos cardiovasculares son la primera causa de muerte de la población

trasplantada renal adulta, con incidencia y prevalencia muy superiores a la población
general de la misma edad. En el paciente tras- plantado se concentran la mayoría de
los factores de riesgo cardiovas- cular, como HTA, dislipemia, diabetes mellitus,
obesidad, tabaco, etc., lo que justifica la elevada incidencia de mortalidad
cardiovascular (40%-50% de las muertes en la población trasplantada renal). La HTA es
originada por los riñones nativos, los anticalcineurínicos, la nefropatía crónica del
aloinjerto o la estenosis de la arteria renal de este. La HTA puede estar presente hasta
en un 70% de los pacientes trasplantados. Existe, además, una correlación inversa
entre las cifras de PA y la supervivencia del injerto.
 El hiperparatiroidismo secundario puede persistir después del trasplante renal, aunque
actualmente, con el uso de calcimiméticos, su incidencia y su relevancia han
disminuido significativamente. La osteoporosis está favorecida por el uso de
glucocorticoides y se produce una importante pérdida de masa ósea durante los
primeros 6 meses del trasplante, cuando se emplean las dosis más elevadas de
glucocorticoides. La osteonecrosis aparece actualmente en menos del 2% de los
pacientes. La eritrocitosis, secundaria a una produc- ción excesiva de eritropoyetina
por parte del injerto renal, afecta al 5%-10% de los pacientes y puede tratarse con
sangrías o bloqueo del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II). La hemorragia
digestiva se ha reducido de manera significativa en los últimos años gracias a la
utilización de inhibidores de la bomba de protones y a la reducción de la dosis de
glucocorticoides, y se debe a úlcera péptica o gastritis erosiva.
 Desde hace algunos años, se dispone de fármacos eficaces para el tratamiento de la
hepatitis por virus C también en pacientes con insufi- ciencia renal, por lo que se
recomienda efectuar dicho tratamiento pre- trasplante. A diferencia del tratamiento con
interferón, estos tratamien- tos antivirales para hepatitis C también se pueden realizar
después de un trasplante renal. La hepatitis B se trata de manera convencional con
lamivudina u otros antivirales. La diabetes de novo postrasplante es una de las
complicaciones más frecuentes de esta población (10%-25%); los principales factores
etiopatogénicos son sobrepeso y tratamiento con glucocorticoides e inhibidores de la
calcineurina, especialmente tacrolimus e inhibidores mTOR. Además de las nefropatías
propias del aloinjerto renal, sobre este pueden recidivar diversas glomerulopatías, como,
por ejemplo, glomerulonefritis membranoproliferativa (has- ta el 90%), glomerulonefritis
IgA (50%) e hialinosis segmentaria y focal (30%). En el injerto pueden darse también
glomerulopatías de novo (membranosas o membranoproliferativas), a menudo asociadas
a virus C.
PRONOSTICO

 La supervivencia del injerto renal es del 90%-95% tras el primer año del trasplante, y
la mortalidad se ha reducido a cerca del 2%-3% en este período según la edad y
comorbilidad del receptor. A los 5 añ os, la supervivencia del paciente se sitú a
alrededor del 85%. En este tiempo, la principal causa de muerte es cardiovascular,
seguida de infecció n y cá ncer, como se ha referido. La supervivencia del injerto
renal ha aumentado en los ú ltimos añ os gracias a la introducció n de los nuevos
fá rmacos inmunodepresores
 Datos recientes de registros internacionales refieren una supervivencia del injerto
renal del 85% y el 65% a los 5 y 10 añ os, respectivamente, con donante vivo, y del
75% y el 55% con donante cadavérico. En las curvas de supervivencia actuarial del
injerto renal, la muerte del paciente (por causa cardiovas- cular o de cá ncer) con
injerto funcionante representa la primera causa de pérdida del injerto renal a
largo plazo, seguida por el desarrollo de la disfunció n cró nica del injerto. La
individualizació n del tratamiento inmunodepresor adaptado a cada paciente
durante toda la evolució n del trasplante y un estricto control de los factores de
riesgo cardiovas- cular deberían permitir mejorar y prolongar la supervivencia a
largo plazo del injerto y del paciente con trasplante renal.