Leucemia Mieloide Aguda en Niños y Adolescentes - UpToDate

7/8/22, 19:49 Leucemia mieloide aguda en niños y adolescentes - UpToDate
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Leucemia mieloide aguda en niños y adolescentes

Autores: Dra. Katherine Tarlock, Todd M. Cooper, DO
Redactor de sección: Julie R Park, MD
Redactor adjunto: Alan G. Rosmarin, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2022. | Última actualización de este tema: 21 de abril de 2021.
INTRODUCCIÓN
La leucemia aguda representa aproximadamente el 30 por ciento de todas las neoplasias malignas
infantiles y es el cáncer más común en los niños. La leucemia mieloide aguda (LMA) representa
aproximadamente el 15 % de la leucemia infantil y es mucho menos común en la población pediátrica que
la leucemia linfoblástica aguda (LLA), que representa el 80 % de la leucemia aguda pediátrica. Las tasas de
supervivencia para la AML han mejorado mucho en las últimas décadas; sin embargo, la supervivencia
general de los niños con AML es aproximadamente del 65 al 70 % y sigue siendo más baja que la de los
niños con LLA [ 1 ]. Las mejoras en la supervivencia se han logrado a través de ensayos clínicos que
investigan el papel de la intensificación de la terapia, incluido el uso de trasplante alogénico de células
hematopoyéticas (HCT), así como mejoras en la atención de apoyo.
Este tema brindará una descripción general de la AML en niños y adolescentes, centrándose en temas que
son de interés para los proveedores de atención primaria. La patogenia de la AML y las discusiones sobre
la genética molecular y la citogenética en la AML se presentan por separado. El trastorno mieloproliferativo
transitorio del síndrome de Down también se analiza por separado. (Consulte "Patogenia de la leucemia
mieloide aguda" y "Genética molecular de la leucemia mieloide aguda" y "Anomalías citogenéticas en la
leucemia mieloide aguda" y "Trastorno mieloproliferativo transitorio del síndrome de Down" .)
CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19
La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha aumentado la complejidad de la

atención del cáncer. Entre los temas importantes se incluyen el equilibrio entre el riesgo del retraso en el
tratamiento y el daño causado por el COVID-19, las formas de minimizar los impactos negativos del
distanciamiento social durante la prestación de la atención y la asignación adecuada y justa de los recursos
limitados de atención médica. Estos temas y recomendaciones para la atención del cáncer durante la
pandemia de COVID-19 se analizan por separado.
https://www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co/contents/acute-myeloid-leukemia-in-children-and-adolescents/print?search=leucemia&source=search_result&selected… 1/33
● (Ver "COVID-19: Consideraciones en pacientes con cáncer" .)
DIAGNÓSTICO
Presentación clínica : los síntomas de presentación más comunes de la AML reflejan la carga leucémica.
Al igual que aquellos con leucemia linfoblástica aguda (LLA), los pacientes con AML pueden presentar
fiebre, malestar general, dolores musculoesqueléticos, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y sangrado.
Un conteo sanguíneo completo revela con mayor frecuencia anemia y trombocitopenia y puede tener
recuentos de glóbulos blancos (WBC) disminuidos, normales o aumentados con mieloblastos leucémicos
observados en el frotis periférico. Las complicaciones menos comunes que se describen a continuación
pueden requerir una intervención médica inmediata.
La coagulación intravascular diseminada (CID) puede estar presente y puede variar de leve a grave,
especialmente en algunos subtipos de AML (p. ej., leucemia promielocítica aguda). Las complicaciones
debidas a la carga leucémica en el momento del diagnóstico también pueden incluir un aumento de WBC
de >100 000/microL, lo que lleva a la leucostasis. (Consulte "Atención de apoyo" a continuación y "Leucemia
promielocítica aguda" a continuación y "Resumen de los signos y síntomas comunes de presentación del
cáncer infantil" .)
Con menos frecuencia, los niños pueden presentar síntomas de compromiso del sistema nervioso central
(SNC) (p. ej., dolor de cabeza, letargo, cambios en el estado mental, parálisis de los nervios craneales) u
otros sitios extramedulares. Pueden ocurrir trastornos electrolíticos significativos y lesión renal aguda,
especialmente en aquellos con una carga tumoral o de glóbulos blancos alta. La disfunción hepática
también puede estar presente en el momento del diagnóstico. (Consulte 'Atención de apoyo' a
continuación).
Evaluación diagnóstica : además de un historial y un examen físico, es nuestra práctica realizar los
siguientes estudios en niños con sospecha de AML:
● Estudios de laboratorio: los estudios de laboratorio incluyen un conteo sanguíneo completo con
diferencial, química con función hepática y renal y electrolitos, glucosa, tiempo de protrombina (PT),
tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), fibrinógeno, lactato deshidrogenasa (LDH), calcio,
magnesio, fósforo, ácido úrico, albúmina y proteínas totales.
● Punción lumbar – Punción lumbar para evaluación del SNC. Se debe enviar líquido cefalorraquídeo
(LCR) para recuento de células, proteína, glucosa, citología (examen de portaobjetos de citospin
teñidos). (Ver "Punción lumbar: Indicaciones, contraindicaciones, técnica y complicaciones en niños" .)
● Aspirado y biopsia de médula ósea: el examen de la médula ósea permite realizar pruebas
morfológicas, inmunofenotípicas, citogenéticas (es decir, cariotipo e hibridación fluorescente in situ
[FISH]) y moleculares, que son esenciales para una estratificación precisa del riesgo [ 2 ]. En algunos
entornos, la evaluación inmunofenotípica por citometría de flujo de la sangre periférica se puede
utilizar con fines de diagnóstico, pero esto no reemplaza la evaluación de la médula ósea.
● Enfermedad extramedular : los pacientes con sospecha de enfermedad extramedular deben tener
imágenes radiográficas apropiadas de los sitios sospechosos.
● Detección de AML familiar : la detección de leucemia aguda familiar y síndromes mielodisplásicos

consiste en un historial médico y familiar cuidadoso destinado a identificar signos y síntomas de los
síndromes familiares conocidos. Esto se discute con más detalle por separado. (Consulte "Trastornos
familiares de leucemia aguda y síndromes mielodisplásicos", sección sobre 'Evaluación de pacientes
con LA o SMD' ).
Características patológicas : la evaluación patológica de la sospecha de AML incluye una evaluación de
la morfología, el inmunofenotipo, la citogenética y las características moleculares del blasto. La AML se
distingue de la LLA según la morfología y el inmunofenotipo de los blastos. Los resultados de la
citogenética de la metafase, FISH y estudios moleculares son importantes para la estratificación del riesgo.
La punción lumbar con análisis de LCR es una parte estándar de la evaluación de niños con LMA recién
diagnosticada. Las características patológicas de la AML se presentan con más detalle por separado.
(Consulte "Manifestaciones clínicas, características patológicas y diagnóstico de la leucemia mieloide
aguda", sección "Características patológicas" .)
● Morfología : los mieloblastos son células inmaduras con núcleos grandes, generalmente con
nucléolos prominentes y una cantidad variable de citoplasma azul pálido. Por lo general, los blastos
mieloides tienen un citoplasma más abundante en comparación con los blastos linfoides y pueden
tener bastoncillos o gránulos de Auer. Foto 1). La clasificación morfológica de la AML se ha basado
en la clasificación franco-estadounidense-británica (FAB) que se basa en el fenotipo asociado al linaje,
que va desde la leucemia mínimamente diferenciada (FAB M0) hasta la leucemia megacarioblástica
aguda más madura (AMKL, FAB M7). (Consulte "Clasificación de la leucemia mieloide aguda (LMA)",
sección sobre 'LMA no especificada de otro modo' ).
● Inmunofenotipo : el inmunofenotipo de las células tumorales se puede determinar mediante

citometría de flujo o mediante inmunohistoquímica. El inmunofenotipo de la célula tumoral puede
distinguir rápidamente entre AML y ALL. También puede determinar el linaje mieloide específico, pero
por lo general no reemplaza la clasificación morfológica FAB. AML expresa numerosos marcadores,
incluidos CD11b, CD34, CD33, CD45, CD64, CD65, CD117, mieloperoxidasa (MPO) y lisozima.
● Citogenética : se pueden detectar anomalías citogenéticas en aproximadamente el 75 % de la LMA

pediátrica, y varios hallazgos tienen implicaciones pronósticas o terapéuticas [ 3 ]. Muchas anomalías
pueden detectarse mediante cariotipo convencional, pero algunas translocaciones pueden ser
crípticas y requieren FISH o secuenciación de ADN para su detección o confirmación. Además del
cariotipo convencional, se debe realizar FISH para evaluar las translocaciones t(8;21), inv(16), t(15;17)
y 11q23. (Consulte "Anomalías citogenéticas en la leucemia mieloide aguda" y "Genética molecular de
la leucemia mieloide aguda" .)
● Análisis de mutaciones : la LMA pediátrica es genéticamente heterogénea, los perfiles moleculares

difieren de los de la LMA adulta y ciertas mutaciones o perfiles genéticos tienen implicaciones
pronósticas o terapéuticas [ 4,5 ]. Sugerimos análisis de mutaciones con reacción en cadena de la
polimerasa (PCR) y/o secuenciación de próxima generación (NGS). Las pruebas deben incluir NPM1 ,
CEBPA , FLT3 /ITD, KIT y WT1 . La secuenciación integral que utiliza secuenciación de ADN y ARN se
puede utilizar para definir el perfil genómico, incluidas las fusiones crípticas no detectadas por la
citogenética convencional [ 4 ]. (Ver "Genética molecular de la leucemia mieloide aguda", sección
sobre 'Mutaciones genéticas' ).
● Análisis del LCR : el diagnóstico de afectación del SNC requiere la confirmación citológica de células
leucémicas en el LCR, signos clínicos de leucemia del SNC (p. ej., parálisis del nervio facial, afectación
del cerebro/ojo) o una masa tumoral detectada mediante imágenes. La positividad del SNC basada en
la citología generalmente se define como > 5 x 10 6 /L de glóbulos blancos en el LCR con la presencia
de blastos en una punción lumbar sin sangre.
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
Descripción general : la estratificación del riesgo en la AML pediátrica se basa en las características
citogenéticas y moleculares, incluido el perfil genómico y la respuesta a la terapia de inducción. Si bien
existe un acuerdo general sobre las características citogenéticas de bajo riesgo, existe controversia sobre
ciertas características moleculares de alto riesgo porque algunos grupos cooperativos usan definiciones
diferentes para la respuesta al tratamiento.
Sugerimos utilizar el siguiente esquema de estratificación de riesgo, que tiene en cuenta las características
citogenéticas y moleculares y la respuesta a la quimioterapia de inducción:
● Favorable :
• t(8;21)(q22;q22); EJECUTARX1-EJECUTARX1T1
• inv(16)(p13.1q22) o t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11
• NPM1 mutado sin FLT3 -ITD (cariotipo normal)
• CEBPA mutado (cariotipo normal)
● Intermedio : los casos que no albergan anomalías citogenéticas o moleculares que los clasifiquen
como riesgo favorable o adverso se clasifican como riesgo intermedio. Esta población se subclasifica
en función de la respuesta a la terapia de inducción. (Consulte "Respuesta a la quimioterapia de
inducción" a continuación).
● Adverso :
• t(6;9)(p23;q34)/ DEK-NUP214
• NUP98-NSD1
• Ciertos reordenamientos de KMT2A (consulte "Citogenética de alto riesgo" a continuación)
• CBFA2T3A-GLIS2
• Anomalías de 3q
• Monosomía 5 o del(5q)
• Monosomía 7
• cariotipo complejo
• Alta proporción alélica FLT3 -ITD
• Enfermedad residual después de la terapia de inducción (ver "Respuesta a la quimioterapia de
inducción" a continuación)
Los detalles sobre el impacto de cada uno de estos hallazgos se presentan en las siguientes secciones. Hay
menos datos sobre subtipos raros, como la leucemia megacarioblástica aguda (AMKL) sin síndrome de
Down, aunque los resultados de la secuenciación genómica integral permiten una estratificación de riesgo
más refinada en este contexto [ 4 ].
citogenética
Citogenética favorable : la AML con citogenética favorable representa aproximadamente del 20 al 30
por ciento de la AML pediátrica e incluye a aquellos que albergan las anomalías cromosómicas t(8;21) e
inv(16) o t(16;16), también llamado factor de unión central ( CBF) LMA [ 5,6 ]. El tratamiento con protocolos
contemporáneos con quimioterapia sola da como resultado una tasa de supervivencia libre de recaídas de
aproximadamente el 70 % y una supervivencia general de aproximadamente el 80 % [ 6-8 ]. Para los
pacientes con leucemia megacarioblástica aguda (AMKL) sin síndrome de Down, aquellos que albergan la
translocación RBM15-MKL1 tienen un pronóstico más favorable con una supervivencia general de
aproximadamente el 70 por ciento [ 4 ]. (Ver "Anomalías citogenéticas en la leucemia mieloide aguda",
sección sobre 't(8;21); RUNX1-RUNX1T1' y "Anomalías citogenéticas en la leucemia mieloide aguda",
sección sobre 'inv(16) o t(16;16); CBFB-MYH11' .)
La característica diagnóstica distintiva de la leucemia promielocítica aguda (LPA) es la translocación

equilibrada entre el gen PML en el cromosoma 15 y el gen RARA (RAR-alfa) en el cromosoma 17 que da
como resultado la t(15;17)(q22;q21) [ 9 ] . Los pacientes con APL pueden lograr excelentes resultados
cuando se tratan con los regímenes adecuados. (Consulte "Leucemia promielocítica aguda" a continuación
y "Biología molecular de la leucemia promielocítica aguda" .)
Citogenética de alto riesgo : los niños con características citogenéticas adversas representan
aproximadamente el 15 % de la AML pediátrica [ 6 ]. Los pacientes con citogenética de bajo riesgo incluyen
aquellos que carecen de cambios favorables y albergan cualquiera de las siguientes anomalías
citogenéticas: monosomía 7, monosomía 5, deleción de 5q, anomalías de 3q, t(6;9)(p23;q34) y complejo
cariotipo (definido como tres o más anomalías citogenéticas) [ 5,10,11 ]. Los niños y adolescentes que
albergan estas características desfavorables tienen una supervivencia a largo plazo <50 por ciento y, en
algunos casos, <20 por ciento [ 5 ].
Para los pacientes con leucemia megacarioblástica aguda (AMKL) sin síndrome de Down, las anomalías
citogenéticas CBFA2T3-GLIS2 , NUP98-KDM5A y los reordenamientos MLL ( KMT2A ) tienen un mal pronóstico
en comparación con los pacientes con cariotipos normales, así como con otras lesiones citogenéticas, y la
experiencia una supervivencia a largo plazo de aproximadamente 30 a 40 por ciento [ 4 ]. (Consulte
"Pronóstico de la leucemia mieloide aguda", sección sobre "Cariotipo" .)
Las translocaciones que involucran KMT2A (anteriormente denominado MLL ) en el locus 11q23 están
presentes en el 15 al 20 por ciento de los casos de LMA pediátrica. Hay muchos socios de fusión de KMT2A
y el pronóstico puede variar según el socio de fusión. Los reordenamientos que incluyen t(6;11)(q27;q23),
t(10;11)(p11.2;q23.3) y t(10;11)(p12;q23.3) se han asociado con un mal pronóstico [ 12,13 ].
Las anomalías que afectan a 3q, incluidas inv(3)(q21q26.2) y t(3;3)(q21;q26.2), ( RPN1-EVI1 ) se asocian con
un pronóstico adverso en la LMA pediátrica [ 5,13 ]. Además, las fusiones NUP98-NSD1 , que comúnmente
ocurren con mutaciones FLT3 -ITD, se asocian con un mal pronóstico en niños y adultos, y se consideran
una lesión de alto riesgo [ 13-16 ].
Otras anormalidades citogenéticas notables : los reordenamientos que involucran a KMT2A son más
frecuentes en niños pequeños, especialmente en los menores de 2 años [ 17 ]. Hay muchos socios de
fusión de KMT2A y el pronóstico puede variar según el socio de fusión. El reordenamiento más común en la
LMA pediátrica que involucra a KMT2A es t(9;11)(p22;q23), que representa aproximadamente el 50 % de los
casos, pero no se asocia con resultados adversos [ 12 ]. El reordenamiento t(1;11)(q21;23) se ha asociado
con un resultado más favorable en relación con otras fusiones KMT2A [ 12,13 ].
Las trisomías son eventos comunes en la AML pediátrica, a menudo afectan a los cromosomas 8, 19 y 21 y
pueden ocurrir solas o junto con anomalías cariotípicas adicionales.
Características moleculares : se han identificado varias mutaciones recurrentes en la AML pediátrica,
algunas de las cuales predicen la recaída y el pronóstico. La prueba de estas mutaciones ahora es una
parte integral del trabajo de diagnóstico y la subsiguiente estratificación del riesgo.
Características moleculares de alto riesgo : las mutaciones activadoras en el gen FLT3 se encuentran
entre las mutaciones somáticas recurrentes más comunes en la AML. De estos, las duplicaciones internas
en tándem de FLT3 ( FLT3 /ITD) son las más frecuentes y ocurren en aproximadamente el 10 al 15 por ciento
de la AML pediátrica [ 18,19 ]. La prevalencia de FLT3 /ITD aumenta con la edad y ocurre en el 15 al 25 por
ciento de los adolescentes y adultos jóvenes. Las mutaciones del bucle activador de FLT3 ( FLT3 /ALM) que
resultan de mutaciones puntuales ocurren con una prevalencia más baja de aproximadamente 5 a 7 por
ciento y no tienen impacto en el pronóstico [ 20 ]. (Ver "Genética molecular de la leucemia mieloide aguda",
sección sobre 'FLT3' .)
Los pacientes con mutaciones que involucran FLT3 /ITD con una proporción alélica alta (HAR) de FLT3
mutante a tipo salvaje tienen un mal pronóstico. Aunque el límite utilizado difiere según el grupo
cooperativo, en general se acepta que una proporción alélica superior a 0,4 a 0,5 se considera HAR y un
marcador de mal pronóstico [ 20,21 ]. Los pacientes con HAR FLT3 /ITD tienen un riesgo significativamente
mayor de ser refractarios a la quimioterapia de inducción, así como un riesgo de recaída [ 18 ]. Niños con
HAR FLT3Las mutaciones /ITD tienen tasas de supervivencia general de aproximadamente 20 a 30 por
ciento con los regímenes de quimioterapia contemporáneos solos; sin embargo, la supervivencia mejora
aproximadamente entre un 50 y un 60 por ciento cuando se emplea un trasplante alogénico de células
hematopoyéticas (HCT) de consolidación [ 20,21 ]. (Consulte 'Terapia posterior a la remisión' a
continuación).
Las mutaciones de FLT3 proporcionan un objetivo terapéutico para nuevos agentes. (Consulte 'Inhibidores
de FLT3' a continuación).
Características moleculares de bajo riesgo : en la LMA pediátrica, un perfil molecular de bajo riesgo
incluye casos con mutaciones que involucran CEBPA y aquellos con mutaciones en NPM1 en ausencia de
FLT3 /ITD:
● Las mutaciones que involucran CEBPA ocurren en aproximadamente el 5 por ciento de la AML
pediátrica. Los niños con mutaciones CEBPA tienen un pronóstico más favorable con tasas de
supervivencia general de aproximadamente el 70 por ciento después del tratamiento con
quimioterapia sola [ 22 ]. (Consulte "Pronóstico de la leucemia mieloide aguda", sección sobre 'gen
CEBPA' ).
● Las mutaciones que involucran a NPM1 están presentes en aproximadamente el 8 al 10 por ciento de
la AML pediátrica. Las mutaciones de NPM1 a menudo coexisten con las mutaciones de FLT3 /ITD, por
lo que es importante evaluar si hay mutaciones adicionales [ 23 ]. Los niños con mutaciones en NPM1
que no albergan el FLT3 /ITD desfavorable muestran un pronóstico más favorable con una tasa de
supervivencia estimada de aproximadamente el 70 % con quimioterapia sola [ 23 ]. (Consulte
"Pronóstico de la leucemia mieloide aguda", sección sobre 'gen NPM' y "Genética molecular de la
leucemia mieloide aguda", sección sobre 'mutaciones NPM1' ).
Otras características moleculares : se han identificado otras mutaciones recurrentes, incluidas WT1 ,
KIT , NRAS y KRAS , en la AML pediátrica. Su importancia pronóstica no ha sido determinada, pero su
asociación no aleatoria con aberraciones citogenéticas y moleculares adicionales sirve como evidencia de
que probablemente sirvan como mutaciones cooperantes en la leucemogénesis [ 24-27 ]. La información
adicional sobre el impacto de estas mutaciones genéticas en la AML en adultos se presenta por separado.
(Consulte "Genética molecular de la leucemia mieloide aguda", sección sobre "Mutaciones genéticas" y
"Pronóstico de la leucemia mieloide aguda", sección sobre "Mutaciones genéticas" .)
Las tecnologías emergentes, como la secuenciación de próxima generación, brindan más información
sobre los mecanismos de la leucemogénesis; los hallazgos incluyen la detección de genes de fusión
críptica, alternancia del número de copias (CNA; ganancias o pérdidas focales de regiones genómicas),
pérdida de heterocigosidad (LOH) e inmunofenotipos distintos [ 28-30 ]. Los datos sobre estas alteraciones
genómicas pueden proporcionar información de pronóstico adicional en la LMA pediátrica y podrían
sugerir posibles estrategias terapéuticas en la LMA pediátrica.
Un examen más detallado del impacto clínico de estas características genéticas será fundamental para su
incorporación en la estratificación del riesgo inicial y la asignación terapéutica.
Respuesta a la quimioterapia de inducción : un número significativo de pacientes no presenta

anomalías citogenéticas o moleculares con valor pronóstico y, por lo tanto, se clasifican como de riesgo
intermedio. Para este grupo de pacientes, el factor pronóstico más importante es la respuesta de la
enfermedad a la terapia de inducción, incluida una evaluación de la enfermedad residual medible (MRD;
también conocida como enfermedad residual mínima) mediante citometría de flujo [ 31-33 ]:
● MRD negativo: los niños en este grupo de riesgo intermedio que logran una remisión después del
primer curso de inducción (definida por la ausencia de MRD detectada por citometría de flujo)
experimentan una supervivencia libre de recaída más favorable de aproximadamente el 65 por ciento
[ 32 ].
● MRD positivo: los niños con enfermedad detectable por citometría de flujo después de la inducción
experimentan un pronóstico significativamente peor con un riesgo de recaída de aproximadamente
el 60 por ciento [ 32 ].
Entre los niños con características citogenéticas o moleculares favorables o desfavorables, aún no se ha
demostrado que el papel de la MRD al final de la inducción tenga una importancia pronóstica definitiva [
32,34 ]. La detección de MRD por métodos adicionales, como la expresión de genes asociados con la
leucemia o mutaciones específicas de la enfermedad mediante la reacción en cadena de la polimerasa
(PCR), tiene un uso algo más limitado en comparación con la citometría de flujo, pero también puede
proporcionar métodos sensibles para detectar niveles bajos de leucemia residual y puede informar las
decisiones pronósticas y terapéuticas [ 35,36 ]. (Consulte "Terapia de inducción para la leucemia mieloide
aguda en adultos médicamente aptos", sección sobre "Evaluación de la remisión" .)
TRATAMIENTO
Los regímenes quimioterapéuticos en niños y adolescentes suelen contener dos ciclos de quimioterapia de
inducción intensiva seguidos de consolidación basada en citarabina o trasplante de células
hematopoyéticas (HCT). Los niños y adolescentes con AML deben ser tratados en el contexto de un ensayo
clínico siempre que sea posible. Los ensayos están diseñados para comparar una terapia potencialmente
mejor con la que actualmente se acepta como estándar. Se puede obtener información e instrucciones
adicionales para derivar a un paciente a un centro de investigación apropiado en los Institutos Nacionales
de Salud de los Estados Unidos .
Inducción : la quimioterapia de inducción estándar consiste en una antraciclina (p. ej., daunorrubicina ,
idarrubicina o la antracenodiona mitoxantrona ) y una exposición prolongada a la citarabina . Para los
niños con LMA relacionada con la terapia recién diagnosticada o LMA con cambios relacionados con la
mielodisplasia, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) aprobó CPX-351, una
combinación liposomal de daunorrubicina y citarabina, para niños ≥1 año [ 37 ]. En algunos regímenes se
puede incluir un tercer fármaco, como etopósido o 6-tioguanina, pero aún no se ha demostrado el
beneficio de estos agentes adicionales [ 38 ].
En un ensayo de fase 3 para la LMA pediátrica, el conjugado de anticuerpo y fármaco gemtuzumab

ozogamicina (GO; que se dirige a CD33), disminuyó las tasas de recaída en comparación con la
quimioterapia sola [ 7 ]. GO está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para
el tratamiento de la LMA recién diagnosticada en adultos y para el tratamiento de la LMA positiva para
CD33 recidivante o refractaria en adultos y en pacientes pediátricos de un mes o más. Cuando se
administra como parte de la quimioterapia de inducción, GO generalmente se administra como una dosis
única durante la primera semana de terapia y logra tasas de remisión completa (RC) >70 por ciento [ 1,38 ].
Terapia posterior a la remisión : la consolidación con quimioterapia de dosis alta o HCT se puede
administrar después de lograr la remisión. La quimioterapia de consolidación con dosis altas de citarabina
(HiDAC) redujo la tasa de recaída en varios ensayos clínicos en niños [ 39-41]. La decisión de proceder con
un TCH alogénico como consolidación debe sopesar el riesgo de recaída con el mayor riesgo de mortalidad
y morbilidad asociado con el TCH. El HCT alogénico se ofrece a niños con citogenética de alto riesgo en la
primera RC. Los pacientes con características de enfermedad de riesgo favorable, como t(8;21) e inv(16), no
deben ser trasplantados en la primera RC. Los niños con LMA relacionada con la terapia (es decir, después
del tratamiento con quimioterapia citotóxica o radioterapia para otro cáncer) tienen resultados adversos y
deben recibir un TCH de consolidación [ 42 ].
Tanto el HCT autólogo como el alogénico se han investigado en la LMA pediátrica como una estrategia
para mejorar la supervivencia. No se ha demostrado ningún beneficio del TCH autólogo en comparación
con la quimioterapia no mieloablativa para los niños con LMA que lograron la remisión [ 43-45 ]. La función
del TCH alogénico en niños y adolescentes con AML sigue siendo un área de investigación activa y no
existe un consenso general entre los expertos. En comparación con la quimioterapia sola, el TCH alogénico
posterior a la remisión se ha asociado con un riesgo de recaída significativamente menor en algunos
estudios [ 2,39,46 ]. Sin embargo, cuando se aplica a todos los pacientes, esto no siempre ha resultado en
una mejor supervivencia. Esta discrepancia puede deberse a la mayor mortalidad relacionada con el
tratamiento del HCT alogénico.
En general, se acepta ofrecer a los pacientes con TCH alogénico citogenético de bajo riesgo como terapia
de consolidación, aunque los datos que respaldan este enfoque son limitados. Incluso con HCT, a estos
niños les sigue yendo mal. Muchos estudios de pacientes con citogenética de bajo riesgo no muestran
ningún beneficio de supervivencia usando HCT como terapia de consolidación en comparación con la
quimioterapia sola [ 47,48 ]. Sin embargo, hay datos publicados que demuestran el beneficio del TCH para
algunos pacientes con características de enfermedad de alto riesgo en la primera RC [ 47,49-51 ]. Como
ejemplo, el HCT alogénico en la primera CR mejora la supervivencia en niños con una alta carga alélica de
FLT3 /ITD [ 21,52,53 ].
En general, los hermanos donantes compatibles son una fuente preferida de donantes cuando están
disponibles; sin embargo, las fuentes de donantes no relacionadas pueden producir resultados
equivalentes [ 54 ]. (Consulte "Selección de donantes para el trasplante de células hematopoyéticas" .)
Inhibidores de FLT3 : la mutación FLT3 -ITD es susceptible a agentes dirigidos. El ensayo RATIFY en
adultos con mutaciones FLT3 demostró que la adición del inhibidor de FLT3 midostaurina a la quimioterapia
convencional era segura y mejoraba los resultados para los pacientes con mutaciones FLT3 -ITD [ 55 ], pero
su seguridad y eficacia no se han demostrado en niños. El inhibidor de FLT3 sorafenib se asoció con una
disminución de las recaídas y una mejor supervivencia en niños en comparación con controles históricos
no tratados con sorafenib [ 56]. La terapia continua con un inhibidor de FLT3 hasta dos años después del
TCH se asocia con resultados superiores en adultos, y esta estrategia también ha demostrado ser segura
en niños [ 57-60 ].
La midostaurina no está aprobada por la FDA de EE. UU. para el tratamiento de niños con LMA con
mutación FLT3 .
Terapia dirigida al SNC: se debe administrar tratamiento del sistema nervioso central (SNC) con
quimioterapia intratecal a todos los niños y adolescentes con AML, incluidos aquellos sin compromiso
detectable del SNC en el momento del diagnóstico. La terapia intratecal utilizada varía según el protocolo
del grupo cooperativo. La citarabina como agente único se usa comúnmente, pero algunos protocolos
usan terapia triple que consta de citarabina, metotrexato e hidrocortisona . Aunque la irradiación craneal
es eficaz para prevenir la leucemia del SNC, no debe usarse de forma profiláctica debido a los riesgos de
efectos tardíos, incluidos los déficits cognitivos, los déficits endocrinos y las neoplasias malignas
secundarias [ 61-63]. El uso de HiDAC como terapia sistémica, que cruza la barrera hematoencefálica,
proporciona una terapia adicional dirigida al SNC. Aún se desconoce el número óptimo de tratamientos
intratecales profilácticos, la mayoría de los regímenes y ensayos clínicos proporcionan al menos una dosis
con cada curso de terapia.
La afectación del SNC ocurre en el 5 al 10 por ciento de los niños con LMA en el momento del diagnóstico [
64 ]. Los factores de riesgo asociados con la afectación del SNC incluyen edad <2 años, recuento elevado
de glóbulos blancos (WBC), hepatoesplenomegalia, t(8;21), inv(16) o t(16;16) [ 64,65 ]. Los pacientes con
compromiso del SNC requieren terapia aumentada dirigida al SNC. La positividad del SNC en el momento
del diagnóstico no es un factor de pronóstico adverso para los niños con LMA, y con la terapia intensificada
dirigida al SNC no afecta la supervivencia general [ 64 ]. La quimioterapia intratecal frecuente combinada
con quimioterapia sistémica intensiva, incluido HiDAC, puede ser tan eficaz como la irradiación craneal en
pacientes con afectación del SNC y la radiación puede no ser necesaria [ 64,65 ].
Sarcomas mieloides : el sarcoma mieloide (MS), también conocido como cloroma, se refiere a los
depósitos de blastos mieloides fuera de la médula ósea que pueden causar destrucción o compresión en el
tejido normal. Los sitios de EM más comúnmente incluyen el SNC, la piel, la órbita y los huesos. La
incidencia de EM en la LMA pediátrica es de aproximadamente el 10 % y es más común en pacientes con
las siguientes características [ 66,67 ]:
● Edad más joven
● Recuento alto de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico
● t(8;21)
● Morfología franco-estadounidense-británica (FAB) M4 y M5
Algunos estudios en adultos han demostrado altas tasas de recaída y menor supervivencia en pacientes
con EM. En los niños, el impacto pronóstico de la EM parece depender del sitio de afectación [ 64,66,67 ].
Los pacientes pediátricos con EM que afecta el SNC o la órbita han demostrado una mejor supervivencia
en comparación con aquellos sin afectación del SNC/órbita y los pacientes sin EM. Por el contrario, los
niños con compromiso cutáneo cloromatoso tienen mayores tasas de recaída. Las recaídas extramedulares
son más comunes entre aquellos con enfermedad extramedular en el momento del diagnóstico. La
radiación focal puede proporcionar un beneficio sintomático; sin embargo, no parece ofrecer ningún
https://www-uptodate-com.ez.urosario.edu.co/contents/acute-myeloid-leukemia-in-children-and-adolescents/print?search=leucemia&source=search_result&selecte… 10/33
beneficio adicional de supervivencia libre de progresión o general a la quimioterapia en pacientes con EM [

66,68 ].
Leucemia promielocítica aguda : la leucemia promielocítica aguda (APL, por sus siglas en inglés) es un
subtipo raro de AML que se caracteriza por la detención de la maduración en la etapa de promielocitos y la
clásica translocación cromosómica t(15;17)(q22;q21) [ 9 ]. (Consulte "Biología molecular de la leucemia
promielocítica aguda" .)
La LPA se estratifica según el recuento de leucocitos que se presenta, y los pacientes que se presentan con
un leucocito < 10 x 10 9 /l (<10 000/microl) se clasifican como de riesgo estándar y aquellos con un
leucocito >10 x 10 9 /l se clasifican como de alto riesgo [ 69 ]. Los pacientes con recuentos altos de glóbulos
blancos experimentan tasas más altas de recaída y son especialmente susceptibles a la mortalidad
temprana debido a la coagulopatía (es decir, coagulación intravascular diseminada [CID]). Muchos
pacientes con APL presentan DIC que requiere un manejo urgente y agresivo. El ácido retinoico todo trans
(ATRA) debe iniciarse rápidamente cuando se sospecha APL [ 70 ].
ATRA, que se dirige a la proteína de fusión PML-RARA e induce la diferenciación de los blastos, es un
componente crítico del tratamiento exitoso de APL [ 71 ]. Las antraciclinas se han utilizado históricamente
como un pilar del tratamiento de la LPA y, cuando se combinan con ATRA y trióxido de arsénico (ATO), dan
como resultado una excelente supervivencia [ 72-75 ]. Los ensayos clínicos en adultos han demostrado una
supervivencia equivalente en pacientes de riesgo estándar cuando se tratan solo con ATRA y ATO, mientras
que la antraciclina se utiliza en la inducción para pacientes de alto riesgo [ 76,77 ]. Los estudios
retrospectivos en niños han demostrado que un régimen de ATRA más ATO para la LPA de riesgo estándar
es bien tolerado y produce excelentes resultados, similares a los de los adultos [ 78]. El manejo de APL en
adultos se presenta en detalle por separado. (Consulte "Tratamiento inicial de la leucemia promielocítica
aguda en adultos" .)
SÍNDROME DE DOWN Y LMA
El síndrome de Down (SD) es bien reconocido como un síndrome de predisposición al cáncer. Los niños con
SD tienen un riesgo de 10 a 20 veces mayor de desarrollar AML en comparación con los niños sin SD. Los
bebés con SD también pueden desarrollar el trastorno mieloproliferativo transitorio (TMD) del SD, también
conocido como mielopoyesis anormal transitoria (TAM), que ocurre con una prevalencia de
aproximadamente el 10 por ciento. TMD es un trastorno mieloproliferativo clonal que se presenta con
leucocitosis periférica y la aparición de megacarioblastos en la sangre periférica que son idénticos a los
observados en la leucemia megacarioblástica aguda (AMKL). Las complicaciones incluyen derrames
pericárdicos y pleurales, coagulopatía, hidropesía fetal, disfunción hepática y fibrosis hepática [ 79-81 ].
TMD se analiza con más detalle por separado. (Ver "Trastorno mieloproliferativo transitorio del síndrome
de Down" .)
Para la mayoría de los bebés que desarrollan TTM, la enfermedad se resuelve espontáneamente sin
ningún tratamiento y más del 50 por ciento de los bebés experimentan una resolución a los seis meses de
edad [ 81 ]. Aproximadamente del 20 al 25 por ciento de los bebés con TTM requieren tratamiento con
quimioterapia, que a menudo está indicada debido al compromiso respiratorio, la disfunción hepática o la
hiperviscosidad asociada con la hiperleucocitosis [ 81 ]. A los bebés a los que se les diagnostica TTM se les
realiza un seguimiento con hemogramas completos frecuentes con diferencial en los primeros cinco años
de vida, ya que aproximadamente del 20 al 25 por ciento de los bebés pueden desarrollar LMA, incluso
después de la resolución de TMD [ 7,79]. Los niños con más tiempo para la resolución de la MAT pueden
tener un mayor riesgo de LMA posterior, y la mayoría de los casos de LMA en niños con síndrome de Down
se presentan a los cuatro años de edad [ 81 ].
La LMA en niños con síndrome de Down tiene características biológicas únicas que influyen en gran
medida en la terapia y el pronóstico. Los niños con síndrome de Down suelen desarrollar AMKL, un subtipo
de AML que es raro en niños sin síndrome de Down [ 82,83 ]. El cromosoma 21 adicional se reconoce como
un factor importante en la predisposición a la leucemia. Un evento clave en la leucemogénesis de DS-AML,
así como TMD, es la adquisición de mutaciones en el gen GATA1 , que es importante en el desarrollo
hematopoyético [ 84,85 ].
En general, los niños con SD tienen una supervivencia general superior en comparación con los niños con
AML que no tienen SD. Las células leucémicas de DS-AML muestran una mayor sensibilidad a la citarabina
y la daunorrubicina [ 86,87 ], y los niños con DS-AML pueden experimentar excelentes resultados sin la
terapia intensiva que se necesita para lograr la cura en la LMA pediátrica [ 38,88-91 ]. Un ensayo
multicéntrico de 204 pacientes con DS-AML que recibieron dosis altas de citarabina al comienzo del
tratamiento y una dosis acumulada reducida de daunorrubicina dio como resultado una supervivencia
libre de eventos a los cinco años y una supervivencia general del 90 y el 93 %, respectivamente [ 92 ].
Es importante destacar que los niños con síndrome de Down tienen tasas más altas de complicaciones de
la quimioterapia intensiva, a saber, infección y cardiotoxicidad [ 83,93 ]. Es esencial que los niños con
síndrome de Down que desarrollan LMA sean tratados con una terapia específica para SD, ya que no
pueden tolerar los efectos tóxicos de los regímenes intensivos pediátricos de LMA. Los regímenes de
quimioterapia que utilizan una columna vertebral de citarabina y una antraciclina son efectivos para lograr
la remisión y pueden curar a la mayoría de los pacientes, especialmente cuando se minimiza la toxicidad [
88,94,95 ]. Un ensayo multicéntrico de 170 niños con DS-AML demostró que la reducción del etopósido
acumulativo, menos profilaxis del SNC intratecal y la eliminación de la terapia de mantenimiento no
afectaron la supervivencia con una supervivencia libre de eventos a cinco años del 87 % y una
supervivencia general del 89 % [ 96 ]. Los ensayos clínicos modernos se han centrado en una mayor
utilización de citarabina, dosis más bajas de antraciclinas, así como una mejor atención de apoyo.
Desafortunadamente, los niños con síndrome de Down que logran una respuesta inadecuada o una
recaída después de la terapia tienen resultados muy deficientes y no son buenos candidatos para el
trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT) de intensidad convencional [ 97 ]. Los niños con
síndrome de Down que reciben TCH para la LMA tienen resultados muy deficientes que se atribuyen a la
alta morbilidad relacionada con el tratamiento y la incidencia de recaídas [ 98 ].
CUIDADOS DE APOYO
Las mejoras en la atención de apoyo han sido esenciales para los mejores resultados observados en la AML
pediátrica durante las últimas décadas. Los niños y adolescentes con AML tienen riesgo de morbilidad y
mortalidad significativas tanto por su enfermedad como por los efectos directos de la terapia curativa.
Hiperleucocitosis : la hiperleucocitosis se define como un recuento de glóbulos blancos (WBC) de >100
000/microL (>100 x 10 9 /L) y es un factor de riesgo de complicaciones significativas que incluyen
leucostasis, coagulación intravascular diseminada (CID) y síndrome de lisis tumoral. (TLS). El riesgo de
complicaciones graves y mortalidad por estos problemas es mayor en el momento del diagnóstico y en los
días posteriores al inicio del tratamiento [ 99 ]. Es importante reconocer que el recuento de glóbulos
blancos es un umbral un tanto arbitrario y no siempre predice la presencia de complicaciones. En
comparación con la leucemia linfoblástica aguda (LLA), las complicaciones de la hiperleucocitosis son más
comunes y pueden ocurrir con recuentos de glóbulos blancos comparativamente más bajos en la LMA [
100]. En la LMA pediátrica, los recuentos de glóbulos blancos más altos son más comunes en pacientes
que presentan FLT3 /ITD, reordenamientos de MLL , fenotipos FAB M4 y M5 y lesiones de CBF [ 20,99,101 ].
● Leucostasis : la hiperleucocitosis puede provocar daño tisular por infiltración blástica y leucostasis, lo
que provoca eventos hemorrágicos y tromboembólicos. La presentación clínica de la leucostasis varía
según los órganos afectados. Los pacientes con afectación pulmonar pueden presentar disnea,
hipoxemia o insuficiencia respiratoria, mientras que la afectación neurológica puede manifestarse
como somnolencia, coma o déficits neurológicos focales. La leucostasis es una urgencia oncológica
y puede poner en peligro la vida, especialmente las complicaciones pulmonares y neurológicas [ 102
]. Aunque la leucoféresis o la exanguinotransfusión pueden reducir de manera efectiva el recuento de
glóbulos blancos de manera temporal, estos procedimientos presentan un riesgo significativo, son
temporales y pueden exacerbar la trombocitopenia y el riesgo de CID [ 103]. Debido a los riesgos y
limitaciones de estos procedimientos, por lo general no se recomiendan para pacientes pediátricos
con LMA sin síntomas de leucostasis [ 104,105 ]. El medio más eficaz para lograr la reducción de WBC
es el diagnóstico rápido y el inicio de la quimioterapia [ 102 ].
● Síndrome de lisis tumoral : el tratamiento de apoyo debe incluir hiperhidratación para reducir el
riesgo de lisis tumoral y disminuir la viscosidad de la sangre. El TLS puede manifestarse como
hiperfosfatemia, hipocalcemia (causada por la precipitación de fosfato de calcio), hiperuricemia,
hiperpotasemia e insuficiencia renal aguda. La lisis rápida de células leucémicas después de la
quimioterapia puede causar una sobreproducción y sobreexcreción de ácido úrico. La precipitación
de ácido úrico en los túbulos puede conducir a una insuficiencia renal oligúrica o anúrica conocida
como nefropatía por ácido úrico. Es esencial la administración de medicamentos profilácticos para
prevenir las complicaciones del SLT, como alopurinol o rasburicasa , y un control cuidadoso de la
función renal. (Ver "Síndrome de lisis tumoral: prevención y tratamiento" .)
● Coagulación intravascular diseminada : la CID aguda ocurre con mayor frecuencia en pacientes
que presentan hiperleucocitosis, subtipos monocíticos (FAB M5) o leucemia promielocítica aguda
(APL). Si se sospecha LPA, se debe iniciar el tratamiento con ácido retinoico todo trans (ATRA)
inmediatamente antes de confirmar el diagnóstico, ya que es el tratamiento más importante de la
CID en esta población. La atención de apoyo de los pacientes con CID asociada a la AML debe incluir
un tratamiento estándar con hemoderivados apropiados (p. ej., plaquetas y factores de coagulación),
lo cual es esencial para minimizar el riesgo de hemorragia. (Consulte "Coagulación intravascular
diseminada en bebés y niños" .)
Complicaciones infecciosas : la intensidad del tratamiento requerido para curar la AML conlleva un
riesgo significativo de infecciones graves por bacterias, virus y hongos. El riesgo infeccioso se debe, en
parte, a alteraciones en las barreras mucosas y la ausencia prolongada de neutrófilos. Los adolescentes y
adultos jóvenes pueden tener un mayor riesgo de toxicidad relacionada con el tratamiento en
comparación con los niños más pequeños [ 106,107 ].
La administración inmediata de antibióticos es fundamental para cualquier niño con fiebre que esté
recibiendo tratamiento para la AML; el manejo de la fiebre en este entorno se analiza por separado.
(Consulte "Fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia" .)
Infecciones bacterianas : la bacteriemia es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en
niños tratados con quimioterapia intensiva para la AML, y los estreptococos del grupo viridans y las
bacterias gramnegativas son patógenos comunes en este entorno. La profilaxis con antibióticos puede
reducir el riesgo de bacteriemia durante el tratamiento intensivo de quimioterapia, pero no se ha
demostrado un papel para la administración profiláctica del factor estimulante de colonias de granulocitos
(G-CSF) [ 108-110 ].
El papel de la profilaxis antibiótica en niños sometidos a terapia de inducción a la remisión de la LMA es

controvertido. Si bien no tratamos de forma rutinaria con profilaxis antibiótica, algunos expertos sugieren
quinolonas profilácticas. El razonamiento detrás de nuestro enfoque es que, aunque la levofloxacinala
profilaxis puede disminuir la incidencia de bacteriemia y neutropenia febril en este contexto, no se ha
demostrado que reduzca la sepsis o mejore la supervivencia; los beneficios deben equilibrarse con el
potencial de toxicidad y/o complicaciones, y deben considerarse desde la perspectiva de los patrones de
resistencia institucional y el potencial de aparición de resistencia a los antibióticos. Estamos a favor de más
datos para respaldar un beneficio para los resultados críticos como la sepsis o la supervivencia antes de
sugerir este enfoque de forma rutinaria. Sin embargo, vale la pena señalar que la profilaxis con
fluoroquinolonas se sugiere para adultos que tienen un alto riesgo de fiebre neutropénica. (Consulte
"Profilaxis de la infección durante la neutropenia inducida por quimioterapia en adultos de alto riesgo",
sección "Indicaciones" .)
Un ensayo multicéntrico asignó al azar a 195 niños (de 6 meses a 21 años de edad) que se sometían a dos
ciclos de quimioterapia intensiva para la LMA o la LLA recidivante a profilaxis con levofloxacina versus
ninguna profilaxis [ 108]. En comparación con la ausencia de profilaxis, se redujo la probabilidad de
bacteriemia en niños que recibieron profilaxis con levofloxacino (21,9 frente a 43,4 %, respectivamente;
diferencia de riesgos, 21,6 %; IC del 95 %: 8,8-34,4 %) y el estudio finalizó antes de tiempo cuando se realizó
un análisis intermedio planificado. demostró la eficacia de la levofloxacina. La profilaxis con levofloxacina
también se asoció con menos episodios de fiebre y neutropenia (71,2 frente a 82,1 por ciento), pero no
hubo diferencias entre los grupos de levofloxacina y placebo en los otros resultados secundarios (es decir,
infecciones graves, enfermedad fúngica invasiva, Clostridioides [anteriormente Clostridium ] difícil-diarrea
asociada, efectos tóxicos musculoesqueléticos). En particular, la reducción de la bacteriemia en niños con

AML fue modesta (23,4 frente a 29,7 por ciento) y no hubo beneficio en una cohorte de niños que se
sometieron a un trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT); el efecto fue más pronunciado en
niños con LLA recidivante. Los estreptococos del grupo viridans fueron los organismos cultivados con
mayor frecuencia, y en la pequeña muestra de aislamientos disponibles para las pruebas de sensibilidad,
los cinco aislamientos de niños que recibieron profilaxis fueron resistentes a la levofloxacina, mientras que
los ocho aislamientos de los pacientes no tratados fueron sensibles.
Los estreptococos del grupo viridans pueden causar sepsis grave y síndrome de shock estreptocócico
viridans (SVS), lo que provoca inestabilidad hemodinámica y síndrome de dificultad respiratoria aguda. El
riesgo de infección por estreptococos del grupo viridans es más pronunciado en pacientes tratados con
dosis altas de citarabina (HiDAC) y aquellos con neutropenia prolongada [ 111 ]. Entre los niños tratados
por AML, hasta el 25 por ciento desarrollan SVS [ 112 ]. El reconocimiento rápido del potencial de SVS es
fundamental, ya que la progresión rápida puede ser fatal y los antibióticos intravenosos apropiados deben
iniciarse de inmediato [ 113 ]. Los detalles sobre la elección del tratamiento antibiótico se presentan por
separado. (Ver "Fiebre en niños con neutropenia inducida por quimioterapia" .)
Infecciones fúngicas : las infecciones fúngicas graves, incluidas las causadas por levaduras (p. ej.,
Candida spp) y mohos invasivos (p. ej., Aspergillus spp), representan un riesgo significativo durante la
terapia de AML y para quienes se someten a un TCH alogénico [ 114 ]. La profilaxis antimicótica es eficaz
para reducir las infecciones fúngicas invasivas y debe incorporarse al tratamiento de niños y adolescentes
que reciben tratamiento para la LMA [ 110,115 ]. Las fiebres nuevas o prolongadas en el marco de la
neutropenia deben hacer sospechar una infección fúngica, y la terapia antifúngica empírica debe
administrarse de inmediato .por infecciones fúngicas presuntas o documentadas; el tratamiento no debe
retrasarse para completar el estudio de diagnóstico [ 116-118 ]. (Consulte "Fiebre en niños con neutropenia
inducida por quimioterapia" .)
Los antifúngicos utilizados para la profilaxis incluyen fluconazol , que tiene actividad contra Candida spp, [
119 ] y voriconazol , posaconazol e itraconazol , que tienen actividad contra Candida spp y mohos, como
Aspergillus spp [ 120-123 ]. La elección del régimen depende del patógeno más probable y las prácticas
específicas varían entre los centros. Se debe considerar la consulta con especialistas en Enfermedades
Infecciosas en casos de infecciones presuntas o documentadas. (Consulte "Tratamiento y prevención de la
aspergilosis invasiva" .)
La evaluación inicial de fiebres nuevas o prolongadas en el marco de la neutropenia debe incluir una
tomografía computarizada (TC) del tórax, el abdomen, la pelvis y los senos paranasales [ 124 ]. Si un
paciente tiene síntomas adicionales que involucran las extremidades o el sistema nervioso central (SNC), se
deben obtener pruebas de diagnóstico e imágenes apropiadas, incluido el examen del líquido
cefalorraquídeo (LCR). Entre los pacientes con hallazgos radiográficos pulmonares sospechosos de
infección fúngica, las pruebas diagnósticas adicionales pueden incluir lavado alveolar bronquial o biopsia
de lesiones sospechosas [ 118 ].
LEUCEMIA RECAÍDA
Aproximadamente el 30 por ciento de los niños con AML experimentarán una recaída. En general, el
pronóstico para estos niños es malo y alrededor de un tercio de los niños se curan. Los pacientes con LMA
con factor de unión central y otras lesiones moleculares favorables tienen más probabilidades de lograr
una supervivencia a largo plazo. La supervivencia es especialmente pobre para los pacientes con
características de la enfermedad de alto riesgo o aquellos que recibieron previamente un trasplante
alogénico de células hematopoyéticas (HCT). El tiempo hasta la recaída es un factor pronóstico importante,
y la supervivencia es inferior al 20 % para los pacientes que recaen dentro del año de lograr la remisión
completa (RC) [ 125 ].
Los regímenes de reinducción para niños y adolescentes con AML recidivante varían, pero comúnmente
incluyen dosis altas de citarabina (HiDAC) con o sin una antraciclina. El uso de una antraciclina depende de
la función cardíaca en la recaída y de la dosis de antraciclina acumulada con la terapia inicial. Los
regímenes a menudo combinan HiDAC con otros agentes como fludarabina y clofarabina , y antraciclinas
cuando sea apropiado [ 126-128 ]. Gemtuzumab ozogamicina (GO) también ha mostrado respuestas en
LMA CD33 positiva recidivante, ya sea como agente único o en combinación con agentes de quimioterapia
adicionales [ 129,130]. GO está aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. para
el tratamiento de la AML recidivante en niños, como agente único.
El logro de una segunda RC es el factor pronóstico más importante en la supervivencia a largo plazo, y los
pacientes que no tienen evidencia de enfermedad residual medible (MRD, también conocida como
enfermedad residual mínima) después de la terapia de segunda línea y antes del TCH tienen la mejor
resultados [ 126 ]. La consolidación HCT en CR se recomienda para pacientes que recaen. También se
deben considerar los ensayos clínicos de fase temprana con agentes nuevos para todos los niños y
adolescentes que recaen.
EFECTOS TARDIOS
Los avances en el tratamiento de la AML infantil y adolescente han dado como resultado un número cada
vez mayor de sobrevivientes de cáncer y han llamado la atención sobre los efectos tardíos de la
quimioterapia y el TCH alogénico. Aunque la información sobre los efectos tardíos no es tan sólida como
para la leucemia linfoblástica aguda (LLA), los posibles efectos adversos tardíos incluyen cardiotoxicidad de
aparición tardía, deterioro del sistema nervioso central (SNC), disminución del crecimiento lineal,
infertilidad, cataratas y una mayor incidencia de cánceres secundarios. así como una disminución general
del estado de salud debido a factores tales como disfunción neurocognitiva, depresión, fatiga y ansiedad.
(Consulte "Garantía de la calidad de la atención para los sobrevivientes de cáncer: el plan de atención para
sobrevivientes" y "Resumen de la supervivencia al cáncer en adolescentes y adultos jóvenes".)
Las antraciclinas siguen siendo agentes muy eficaces en la LMA, pero conllevan un riesgo de
cardiotoxicidad de aparición temprana y tardía, que en los casos más graves provoca insuficiencia cardíaca.
La dosis acumulada de antraciclinas es el factor de riesgo más importante para los efectos cardíacos
tardíos. Aunque no existe una dosis de antraciclinas que se reconozca como segura, las dosis acumulativas
de antraciclinas de >300 mg/m 2 dan como resultado tasas significativamente más altas de compromiso
cardíaco tardío y este riesgo aumenta aún más abruptamente por encima de 400 mg/m 2 [ 131,132 ]. Los
protocolos de tratamiento actuales de Estados Unidos y Europa para la AML utilizan una dosis acumulada
de antraciclina de entre 300 y 440 mg/m 2 y la incidencia estimada de efectos cardíacos tardíos es del 3 al 5
por ciento [ 133,134]. Los niños y adolescentes tratados por AML deben recibir un seguimiento a largo
plazo con monitoreo cardíaco de rutina.
Los supervivientes de la LMA infantil corren el riesgo de sufrir neoplasias secundarias, principalmente
tumores sólidos, y los datos de seguimiento a largo plazo demuestran una prevalencia de
aproximadamente el 1,7 % [ 135 ]. Este riesgo aumenta en los pacientes que reciben radiación, que a
menudo forma parte del acondicionamiento del TCH [ 136 ].
La intensidad de la terapia para la AML, especialmente la radioterapia para el HCT, también pone a los
sobrevivientes en riesgo de disfunción endocrina, siendo los sistemas tiroideo y gonadal los más afectados
[ 135-137 ]. Los niños que reciben irradiación corporal total o irradiación craneal también corren el riesgo
de sufrir defectos de crecimiento y disfunción neurocognitiva; esto es más pronunciado en niños muy
pequeños que reciben radiación [ 138 ].
La aparición de complicaciones específicas depende de la edad del paciente y del tipo e intensidad de la
terapia con la que fue tratado. Las pautas específicas de seguimiento a largo plazo después del
tratamiento del cáncer infantil han sido publicadas por el Children's Oncology Group y están disponibles
en www.survivorshipguidelines.org .
DIRECCIONES FUTURAS
Los niños y adolescentes con AML deben ser tratados en el contexto de un ensayo clínico siempre que sea
posible. Los ensayos están diseñados para comparar una terapia potencialmente mejor con la que
actualmente se acepta como estándar. Se puede obtener información e instrucciones adicionales para
derivar a un paciente a un centro de investigación apropiado en los Institutos Nacionales de Salud de los
Estados Unidos .
Las nuevas tecnologías, como la secuenciación de próxima generación, que pueden interrogar más
profundamente la LMA a nivel genómico y epigenómico, tienen el potencial de identificar nuevos
biomarcadores que pueden mejorar la estratificación del riesgo y los posibles objetivos terapéuticos. Hasta
la fecha, una mayor comprensión de la AML a nivel molecular ha proporcionado información sobre las
lesiones moleculares que pueden ser el objetivo de la terapia en la AML pediátrica. La mutación FLT3 /ITD
es una de las primeras lesiones genómicas en la AML que se dirige directamente a los inhibidores de FLT3
y ha demostrado su eficacia en adultos y niños con esta mutación. Como ejemplo, el potente inhibidor de
FLT3 gilteritinib es activo en adultos con FLT3 recidivante.AML mutante, y se están realizando ensayos para
incorporar estos agentes en regímenes para niños [ 139 ]. También se están evaluando para niños otras
mutaciones (p. ej., KIT, IDH1/2 ) que son susceptibles de orientación terapéutica.
Las estrategias terapéuticas diseñadas para atacar la LMA a nivel molecular, incluidos los modificadores
epigenéticos y los inhibidores dirigidos, son áreas activas de investigación en la LMA pediátrica [ 140 ]. La
daunorrubicina-citarabina liposomal (CPX-351) tiene eficacia en adultos con AML con características
desfavorables (p. ej., AML relacionada con la terapia) y los informes preliminares sugieren eficacia en
estudios pediátricos [ 141-143 ]. CD33 se expresa en la mayoría de los pacientes pediátricos con AML, y su
alta expresión también se ha asociado con características de mal pronóstico [ 144-146]. Conjugados
adicionales de anticuerpo y fármaco dirigidos contra CD33, así como antígenos alternativos, como CD123,
y estrategias adicionales que incluyen células T receptoras de antígenos quiméricos (CAR-T), nuevos
activadores de células T (p. ej., receptores de doble afinidad dirigidos) y asesino natural La terapia con
células (NK) se está investigando actualmente en la LMA [ 147-153 ]. Actualmente, varios ensayos clínicos
que investigan estas estrategias están reclutando pacientes con AML recidivante y refractaria, incluidos
niños.
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones seleccionados de
todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las pautas de la sociedad: leucemia
mieloide aguda" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico".
Los artículos básicos para la educación del paciente están escritos en un lenguaje sencillo, con un nivel de
lectura de 5.º a 6.º grado , y responden a las cuatro o cinco preguntas clave que un paciente puede tener
sobre una determinada afección. Estos artículos son mejores para los pacientes que desean una
descripción general y que prefieren materiales breves y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de
educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están escritos
para un nivel de lectura de grado 10 a 12 y son mejores para los pacientes que desean información
detallada y se sienten cómodos con la jerga médica.
Estos son los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos
que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede encontrar
artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando "educación para pacientes" y
las palabras clave de interés).
● Tema básico (consulte "Educación del paciente: Leucemia en niños (Conceptos básicos)" )
● Tema básico (Consulte "Educación del paciente: Leucemia mieloide aguda (LMA) (Conceptos básicos)"
.)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La leucemia aguda es el cáncer más común en los niños. La leucemia linfoblástica aguda (LLA)
representa la gran mayoría de las leucemias agudas pediátricas. Por el contrario, la leucemia
mieloide aguda (LMA) es mucho menos común en la población pediátrica y representa
aproximadamente el 15 por ciento. Si bien las tasas de supervivencia han mejorado en las últimas
décadas, la supervivencia de los niños con AML es más baja que la de los niños con ALL.
● Los niños con AML comúnmente presentan fiebre, malestar general, dolores musculoesqueléticos,
linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y sangrado. El análisis de sangre generalmente demuestra
anemia y trombocitopenia. El conteo de glóbulos blancos puede estar disminuido, normal o
aumentado. Las complicaciones menos comunes que pueden requerir una intervención urgente
incluyen coagulación intravascular diseminada (CID), signos y síntomas relacionados con la
afectación del sistema nervioso central, hiperleucocitosis y síndrome de lisis tumoral. (Ver
'Presentación clínica' arriba.)
● La evaluación diagnóstica de niños y adolescentes con LMA debe incluir una evaluación de estas
posibles complicaciones junto con una revisión patológica de la morfología, el inmunofenotipo y las
características genéticas. Estos estudios distinguen la AML de la ALL y de otras entidades y brindan la
información necesaria para la estratificación del riesgo. (Consulte 'Evaluación de diagnóstico' arriba y
'Características patológicas' arriba).
● La estratificación del riesgo incorpora características citogenéticas y moleculares, perfiles genéticos y

respuesta a la quimioterapia de inducción. Se recomienda el tratamiento con protocolos de
investigación, ya que dichos protocolos han ayudado a estandarizar el tratamiento, mejorar las tasas
de supervivencia y disminuir las complicaciones de la terapia. Los regímenes quimioterapéuticos en
niños y adolescentes suelen contener dos ciclos de quimioterapia de inducción intensiva seguidos de
consolidación basada en citarabina o trasplante alogénico de células hematopoyéticas (HCT). La
profilaxis del sistema nervioso central es un componente estándar de la terapia. (Ver 'Tratamiento'
arriba.)
● Los pacientes que se someten a terapia para la AML experimentan mielosupresión significativa y
tienen un alto riesgo de complicaciones infecciosas, pero sugerimos no administrar antibióticos
profilácticos de manera rutinaria a niños y adolescentes que reciben quimioterapia intensiva para la
AML ( Grado 2B ). La profilaxis con fluoroquinolonas puede reducir la incidencia de bacteriemia y
neutropenia febril, pero no se ha demostrado que reduzca la sepsis o la supervivencia; estos
beneficios deben equilibrarse con el potencial de toxicidad, complicaciones y aparición de resistencia
a los antibióticos. Algunos expertos sugieren la profilaxis de rutina con levofloxacina en este
contexto. (Consulte 'Infecciones bacterianas' más arriba).
● Las fiebres nuevas o prolongadas en el marco de la neutropenia deben hacer sospechar una infección
micótica, y la terapia antimicótica empírica debe administrarse de inmediato para infecciones
micóticas presuntas o documentadas. Las prácticas específicas para la profilaxis y el tratamiento
antimicótico varían entre los centros, y se debe considerar la consulta con especialistas en
Enfermedades Infecciosas en casos de infecciones presuntas o documentadas. (Consulte 'Infecciones

fúngicas' más arriba).
● Aunque las tasas de curación para niños y adolescentes con AML se han acercado al 70 por ciento, los
resultados para niños con características biológicas de pronóstico adverso y enfermedad refractaria o
recidivante siguen siendo deficientes. Se necesitan nuevas terapias para los pacientes de alto riesgo.
(Consulte 'Leucemia recidivante' más arriba y 'Estratificación del riesgo' más arriba).
● Los niños y adolescentes tratados por AML también deben ser monitoreados de cerca para detectar
complicaciones a largo plazo de los regímenes de tratamiento y requieren un seguimiento regular
durante toda su vida. (Consulte 'Atención de apoyo' más arriba y 'Efectos tardíos' más arriba).
● Los niños con síndrome de Down (SD) tienen un mayor riesgo de desarrollar AML. La AML en niños
con síndrome de Down tiene características biológicas únicas que influyen en gran medida en el
pronóstico y la terapia. (Consulte 'Síndrome de Down y AML' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .
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Tema 13935 Versión 25.0
GRÁFICOS
Mieloblastos con bastón de Auer en la leucemia

mieloide aguda
Frotis periférico de un paciente con leucemia mieloide aguda. Hay

dos mieloblastos, que son células grandes con una alta proporción
nuclear a citoplasmática y nucleolos. Cada mieloblasto tiene una
estructura parecida a un bastón rosa/rojo (barra de Auer) en el
citoplasma (flechas).
De Brunning RD, McKenna RW. Tumores de la médula ósea. Atlas de patología

tumoral (fascículo electrónico), Tercera serie, fascículo 9, 1994, Washington, DC.
Instituto de Patología de las Fuerzas Armadas.
Gráfico 78291 Versión 4.0
Divulgaciones de contribuyentes
Katherine Tarlock, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Todd
M Cooper, DO No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Julie R Park,
MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar. Alan G Rosmarin, MD No
hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles para revelar.
El grupo editorial revisa las divulgaciones de los contribuyentes en busca de conflictos de intereses. Cuando se
encuentran, estos se abordan mediante la investigación a través de un proceso de revisión de múltiples niveles y
mediante los requisitos para que se proporcionen referencias para respaldar el contenido. Se requiere que todos los
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Leucemia Mieloide Aguda en Niños y Adolescentes - UpToDate

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7/8/22, 19:49 Leucemia mieloide aguda en niños y adolescentes - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Leucemia mieloide aguda en niños y adolescentes

CONSIDERACIONES ESPECIALES DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19

La pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha aumentado la complejidad de la

● (Ver "COVID-19: Consideraciones en pacientes con cáncer" .)

● Detección de AML familiar : la detección de leucemia aguda familiar y síndromes mielodisplásicos

● Inmunofenotipo : el inmunofenotipo de las células tumorales se puede determinar mediante

● Citogenética : se pueden detectar anomalías citogenéticas en aproximadamente el 75 % de la LMA

● Análisis de mutaciones : la LMA pediátrica es genéticamente heterogénea, los perfiles moleculares

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

La característica diagnóstica distintiva de la leucemia promielocítica aguda (LPA) es la translocación

Respuesta a la quimioterapia de inducción : un número significativo de pacientes no presenta

En un ensayo de fase 3 para la LMA pediátrica, el conjugado de anticuerpo y fármaco gemtuzumab

● Edad más joven

● Recuento alto de glóbulos blancos en el momento del diagnóstico

● Morfología franco-estadounidense-británica (FAB) M4 y M5

beneficio adicional de supervivencia libre de progresión o general a la quimioterapia en pacientes con EM [

SÍNDROME DE DOWN Y LMA

El papel de la profilaxis antibiótica en niños sometidos a terapia de inducción a la remisión de la LMA es

asociada, efectos tóxicos musculoesqueléticos). En particular, la reducción de la bacteriemia en niños con

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

● La estratificación del riesgo incorpora características citogenéticas y moleculares, perfiles genéticos y

Enfermedades Infecciosas en casos de infecciones presuntas o documentadas. (Consulte 'Infecciones

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

estudio retrospectivo internacional realizado por el Grupo de estudio internacional de Berlín-

34. Grupo de estudio MRD-AML-BFM, Langebrake C, Creutzig U, et al. Monitoreo de enfermedades

37. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2021/209401s006lbl.pdf (Consultado el 21 de a

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clínico aleatorizado. JAMA 2018; 320:995.

133. Creutzig U, Diekamp S, Zimmermann M, Reinhardt D. Evaluación longitudinal de la cardiotoxicidad

refractaria o de alto riesgo. Leuco Linfoma 2015; 56:1406.

Mieloblastos con bastón de Auer en la leucemia

Frotis periférico de un paciente con leucemia mieloide aguda. Hay

De Brunning RD, McKenna RW. Tumores de la médula ósea. Atlas de patología

Gráfico 78291 Versión 4.0

Política de conflicto de intereses

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