PREVISUALIZACIÓN DE AUTORIZACIÓN

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NÚMERO DE AUTORIZACIÓN: 2020001806532 Fecha: 15/09/2020 Hora: 17:37

IPS Autorizada: ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL VALLE EVARISTO GARCIA - CALI ( VALLE )
NIT/CC: 890303461

Código: 760010379901 Dirección prestador: CL 5 # 36 - 08

Departamento: VALLE DEL CAUCA 76 Municipio: CALI 001
Teléfono: 926206275

DATOS DEL PACIENTE

Nombre del afiliado: FERNANDEZ ORTIZ VALERY SOFIA
Tipo de identificación: RC Número de identificación: 1059246293 Fecha de nacimiento: 20/06/2013
Régimen afiliación: SUBSIDIADO
Dirección de residencia habitual: CLL 19 9A 30 BRR EL DEAN Teléfono: 7000000
Departamento: CAUCA 19 Municipio: POPAYAN 001
Teléfono celular: 3207834334 Correo electrónico:

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del paciente al momento de la solicitud de autorización:
X Consulta externa Hospitalización Urgencias Servicio Cama

SERVICIO CÓDIGO CANTIDAD

CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN NEFROLOGIA PEDIATRICA 890369 1

Notas auditor: SE AUTORIZA CONTROL

Justificación Clínica: PTE CON DX Infeccion de vias urinarias, sitio no especificado,Hematuria, no especificada REQUIERE DE CONTROL.

NÚMERO DE SOLICITUD DE
ORIGEN:
14496483 Fecha: 15/09/2020 Hora: 17:16
PAGOS COMPARTIDOS
Porcentaje del valor de los sevicios de esta autorización a pagar por la entidad responsable del pago 100,00 %
Semanas de afiliación del paciente a la solicitud de la autorización 381
Recaudo del prestador Concepto Valor a pagar por el usuario Porcentaje (%) Acumulado copago en el año
Cuota moderadora 0,00
Copago Valor máximo (Tope) en pesos
Cuota de recuperación
Otro. Cuál
Centro de costo

INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA

Autorizador: JAVIER ESTEBAN CHAVERRA ALVAREZ Teléfonos: Nariño - Putumayo 2-733 68 89
Cauca - Valle 2-385 02 12
Línea gratuita nacional 01-8000-129393

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