universidad autonoma de santo domingo

Facultad de ciencia de la Salud

Escuela de medicina

Difteria

Sustentantes
Liliana Perez
Yensel Perez
Silvia Monzón

Matricula
100251322
FD5049
100055375

Facilitador
Dr. José Peralta

Plan 14
Difteria
Infección aguda, toxica y transmisible producida por especies de
Corynebacterium (C. Diphtheriae. C. ulcerans).
La palabra difteria provine del griego Difhthera que significa
membrana. Antiguamente llamada garrotillo.
Esta enfermedad se caracteriza por la aparición de
pseudomembranas que se forman principalmente en las superficies
mucosas de las vías respiratorias y digestivas superiores.
Suele afectar las amígdalas, garganta, nariz, miocardio, fibras
nerviosas o piel.
Etiología
 Corynebacterium Diphtheriae o Bacilo de Klebs-Löffler (más
común).
 C. Ulcerans (aislado en el ganado vacuno, suele causar una
enfermedad similar).
Otros Biotipos:
 Mitis.
 Intermedius.
 Belfanti.
 Gravis.
Estos subtipos se nombran según la morfología de las colonias, la
hemolisis y las reacciones de fermentación.
Todos son capaces de producir toxigenixidad.
Características del Bacilo:
Es grampositivo, tiene forma de bastón, aerobio, no encapsulado,
no móviles y pleomorfico, no forma esporas, falta de movilidad y
puede sobrevivir a ambientes extremos.
Fue descubierto en 1884 por el patólogo Edwin Klebs y el
bacteriólogo Friedrich Löffler.
Fue la primera enfermedad infecciosa que se logró controlar
mediante principios microbiológico, inmunológicos y de salud
pública a principios del siglo xx.
Epidemiologia
En la década de 1920 en estados unidos cada año se reportaban
125,000 casos con más de 10,000 defunciones una de las tasas de
mortalidad más elevada.
Con el uso del toxoide diftérico tras la segunda guerra mundial, la
incidencia disminuyo a finales de 1970. Desde entonces se han
reportado menos de 50 casos por año.
Cuando la Difteria era endémica en todo el mundo afectaba más a
los niños menores de 15 años.
El brote más importante en el mundo ocurrió en entre 1990 y 1996
en los países de la unión soviética. Más de 150,000 casos
reportados.
Los factores de este brote fueron los siguientes:
 Adultos mal inmunizados.
 Tasa de inmunización infantil reducida.
 La inmigración.
 El hacinamiento.
Difteria en República Dominicana
En el 1891 en Puerto Plata se reportaban casos de Difteria en los
meses de noviembre y diciembre. Ese brote se convirtió en
epidemia afectando en 1892 la ciudad de Santiago y para finales de
ese año llegó a la ciudad capital.
En 1897 la enfermedad atacó la ciudad de San Cristóbal, en el mes
de septiembre y afectó al niño Rafael Trujillo Molina.
En los años de 1933 y 1934, se realizaron vacunaciones en masa a
la población infantil, y de acuerdo a lo escrito por el Dr. Rafael
Miranda, se logró inmunizar a más del 90% de la población infantil
en el país.
El último brote de difteria en el país ocurrió en 2004. Con 122 casos
reportados. (90% con edades entre 1 y 9 años). Posteriormente solo
se registra un caso por año.
Los últimos casos autóctonos se reportaron en 2016. 3 niños
menores de 5 años que no habían completado el esquema de
vacunación.
La cobertura de vacunación a nivel nacional es de 86%.
Patogenia
La C. diphtheriae puede ser de fenotipo no toxígeno (tox−) y
toxígeno (tox+). Uchida y Pappenheimer demostraron que el
corinebacterófago β tiene un gen estructural tox que codifica la
toxina diftérica, y que una familia de corinebacteriófagos es la
causante de la conversión toxígena del fenotipo tox− al tox+ de C.
diphtheriae.
Tanto C. diphtheriae toxigénico como no toxigénico causan
infección mucosa y cutánea y rara vez son causa de infección local
tras bacteriemia.
El microorganismo suele quedarse en las capas superficiales de las
lesiones cutáneas o en la mucosa respiratoria, induciendo
inflamación local. La virulencia del microorganismo reside en su
capacidad de producir la potente exotoxina de 62 kDa, que inhibe la
síntesis proteica y causa necrosis tisular local. Durante los primeros
días de infección respiratoria (normalmente en la faringe), se crea
un denso coágulo necrótico de microorganismos, células epiteliales,
fibrina, leucocitos y eritrocitos, que se convierte en una
seudomembrana adherente gris-marrón con aspecto de cuero
(Diphthera significa «cuero» en griego). Retirar dicha membrana es
difícil y después se observa una submucosa sangrante y
edematosa. La parálisis del paladar y la hipofaringe es un efecto
local temprano de la toxina diftérica. La absorción de la toxina
puede dar lugar a manifestaciones sistémicas: necrosis de los
túbulos renales, trombocitopenia, miocardiopatía y/o
desmielinización.
Debido a que estas dos últimas complicaciones pueden darse entre
2 y 10 semanas tras la infección mucocutánea, se sospecha que el
mecanismo fisiopatológico en algunos casos puede ser de origen
inmunológico.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la infección por C. diphtheriae dependen de
la localización anatómica de la lesión, del estado inmunológico del
huésped y de la producción y distribución sistémica de la toxina.
 Difteria de la vía respiratoria
En la descripción clásica de 1.400 casos de difteria en California
(1954), el principal foco de infección estuvo en las amígdalas o la
faringe (94% de los casos), y la nariz y la laringe fueron las dos
localizaciones siguientes en frecuencia. Tras un período de
incubación de 2 a 4 días, se desarrollan signos y síntomas de
inflamación local. La infección de la parte anterior de la nariz, que
es más frecuente en los niños, causa una rinitis serosanguinolenta,
purulenta y erosiva, con formación de membranas. En la difteria
amigdalina y faríngea, el dolor de garganta es el síntoma universal
precoz: sólo la mitad de los pacientes presentan fiebre, y unos
pocos tienen disfagia, disfonía, malestar o cefalea. La inflamación
faríngea leve va seguida de la formación de membranas
amigdalinas unilaterales o bilaterales, que pueden extenderse a la
úvula (lo que puede causar parálisis mediada por toxina), el paladar
blando, la orofaringe posterior, la hipofaringe o las áreas glóticas. El
edema de tejidos blandos subyacente y las adenopatías pueden
ofrecer un aspecto de cuello de toro.
La membrana adherente característica, la extensión más allá de las
fauces, la disfagia y la relativa ausencia de fiebre ayudan a
diferenciar la difteria de las faringitis exudativas causadas por
Streptococcus pyogenes o el virus de Epstein-Barr. La infección de
la laringe, la tráquea y los bronquios puede ser primaria o una
extensión secundaria de una infección faríngea. La disfonía, el
estridor, la disnea y una tos parecida al crup son signos clave.
Los pacientes con difteria laríngea tienen un riesgo importante de
asfixia a causa del edema local de los tejidos blandos y de la
obstrucción de la vía respiratoria por la membrana diftérica, un
conglomerado denso de epitelio respiratorio y coágulo necrótico.
 Difteria cutánea
La difteria cutánea clásica es una infección indolente y no
progresiva caracterizada por una úlcera superficial ectímica que no
se cura, con una membrana gris-marrón. Las infecciones cutáneas
diftéricas no siempre pueden diferenciarse del impétigo
estreptocócico o estafilocócico y con frecuencia estas afecciones
coexisten. En la mayoría de los casos, un proceso primario, como
dermatosis, laceraciones, quemaduras, mordeduras o impétigo, es
infectado secundariamente por C. diphtheriae. Las extremidades
suelen afectarse más que el tronco o la cabeza. Son típicos el dolor,
la inflamación, el eritema y el exudado. La hiperestesia o
hipoestesia local es rara.

 Infecciones en otras localizaciones

C. diphtheriae puede causar infecciones mucocutáneas en otras
localizaciones, como el oído (otitis externa), el ojo (conjuntivitis
purulenta y ulcerosa) y el tracto genital (vulvovaginitis purulenta y
ulcerosa).
El contexto clínico, la ulceración, la formación de membranas y el
sangrado submucoso ayudan a diferenciar la difteria de otras
causas bacterianas y virales. Se pueden producir casos
esporádicos de endocarditis y en varios países ha habido casos
agrupados en consumidores de drogas por vía parenteral; la puerta
de entrada es probablemente la piel y casi todas las cepas son no
toxigénicas.
Complicaciones
La miocarditis por lo general es evidente entre los días 10 y 14, pero
puede aparecer en cualquier momento durante la primera a la sexta
semanas, aún cuando los síntomas respiratorios estén
desapareciendo; el riesgo de toxicidad cardíaca se relaciona con el
grado de infección local. En el 20 a 30% de los pacientes, se
producen cambios no significativos en el ECG, pero pueden
presentarse también disociación auriculoventricular, bloqueo
cardíaco completo y arritmias ventriculares, que se asocian con una
alta tasa de mortalidad. Puede evolucionarse a una insuficiencia
cardíaca.
La toxicidad del sistema nervioso es infrecuente (alrededor del 5%)
y se limita a pacientes con difteria respiratoria grave. La toxina
causa polineuropatía por desmielinización, que afecta los nervios
craneales y periféricos. En general, los efectos tóxicos comienzan
durante la primera semana de enfermedad, con pérdida de la
acomodación ocular y parálisis bulbar, que causa disfagia y
regurgitación nasal. La neuropatía periférica aparece durante las
semanas tercera a sexta. Es tanto motora como sensitiva, aunque
predominan los síntomas motores. El diafragma puede paralizarse,
a veces causando insuficiencia respiratoria. La resolución se
produce tras muchas semanas.
En casos graves, la insuficiencia renal aguda puede ocurrir porque
la toxina daña los riñones o se desarrolla hipotensión.
La tasa de mortalidad global es del 3%; es mayor en aquellos con
cualquiera de los siguientes:
 Presentación retrasada
 Insuficiencia renal aguda
 Miocarditis
 Edad < 15 años o > 40 años
Diagnóstico
Debe considerarse el diagnóstico de difteria faríngea en pacientes
con hallazgos no específicos de faringitis, adenopatías cervicales y
febrícula, si además presentan toxicidad sistémica más ronquera,
parálisis palatina o estridor. La aparición de la membrana
característica es indicativa del diagnóstico.
La tinción de Gram de la membrana puede revelar bacilos
grampositivos con tinción metacromática (en forma de cuentas),
típicamente en forma de letras chinas. Las muestras para cultivo
deben obtenerse de debajo de la membrana, o puede analizarse
una porción de la membrana misma. Debe notificarse al laboratorio
que se sospecha la presencia del C. diphtheriae para que se utilice
un medio de cultivo especial (medio de Loeffler o de Tindale). Se
realiza una prueba in vitro de la producción de toxina (prueba de
Elek modificada) para diferenciar las cepas toxigénicas de las que
no lo son. Se pueden indicar pruebas de PCR para el gen de la
toxina de la difteria.
La difteria cutánea debe sospecharse cuando un paciente desarrolla
lesiones en la piel durante un brote de difteria respiratoria. Deben
someterse a cultivo muestras de hisopado o de biopsia de las
lesiones. Los pacientes con difteria cutánea pueden tener una
coinfección por estreptococos del grupo A o por Staphylococcus
aureus.
Debe realizarse un ECG para detectar cambios en la onda ST-T,
prolongaciones del intervalo QTc, y/o bloqueos cardíacos de primer
grado relacionados con miocarditis, que a menudo se hacen
evidentes al resolverse los síntomas respiratorios.
Tratamiento
Los pacientes sintomáticos con difteria respiratoria deben ser
internados en una UCI para controlar la aparición de complicaciones
respiratorias y cardíacas. Es necesario el aislamiento con
precauciones respiratorias y de contacto, y debe mantenerse hasta
que 2 cultivos, obtenidos 24 y 48 horas después de la finalización
del tratamiento con antibióticos, arrojen resultados negativos.
 Antitoxina diftérica
La antitoxina diftérica debe administrarse sin esperar la
confirmación por cultivo, ya que sólo neutraliza a la toxina que no
está unida a las células. El uso de antitoxina para la enfermedad
cutánea, sin evidencias de enfermedad respiratoria, es cuestionable
debido a que raramente se han informado secuelas tóxicas en la
difteria cutánea; sin embargo, algunos expertos la recomiendan.
Precaución: la antitoxina diftérica se obtiene de caballos; por lo
tanto, siempre antes de administrarla debe realizarse una prueba
para descartar la sensibilidad cutánea o conjuntival. La dosis de
antitoxina, que va desde 20.000 hasta 120.000 unidades IM o IV, se
determina por lo siguiente:
 Sitio y gravedad de los síntomas
 Duración de la enfermedad
 Complicaciones
Si se produce una reacción alérgica, debe inyectarse
inmediatamente 0,3 a 1 mL de adrenalina 1:1.000 (0,01 mL/kg) por
vía SC, IM, o IV lenta. La administración IV de antitoxina está
contraindicada en pacientes que son muy alérgicos a ella.
 Antibióticos
Los antibióticos son necesarios para erradicar el microorganismo y
prevenir la diseminación; no sustituyen a la antitoxina.
Los adultos pueden recibir cualquiera de los siguientes:
Eritromicina 40 mg/kg/día (máximo, 2 g/día) VO o inyectable cada 6
h durante 14 días
Penicilina G procaína IM diaria (300.000 unidades/día para aquellos
con un peso ≤ 10 kg y 600.000 unidades/día para las personas con
peso > 10 kg) durante 14 días.
Cuando los pacientes son capaces de tolerar los medicamentos
orales, el tratamiento debe cambiarse por penicilina 250 mg orales,
4 veces por día, o eritromicina 500 mg orales cada 6 hs, por un total
de 14 días de tratamiento.
Los niños se tratan con penicilina G procaína, en dosis de 12.500 a
25.000 unidades/kg IM cada 12 horas, o eritromicina en dosis de 10
a 15 mg/kg (con un máximo de 2 g/día) IV cada 6 horas, con un
paso similar a la medicación oral cuando sea tolerada.
La vancomicina o la linezolida se pueden usar si se detecta
resistencia a los antibióticos. La eliminación del microorganismo se
documenta con 2 cultivos negativos consecutivos de muestras de la
garganta o de la nasofaringe, realizados 1 a 2 días y 2 semanas
después de finalizado el tratamiento con antibiótico.
 Otros tratamientos
Para la difteria cutánea, se recomiendan el lavado concienzudo de
las lesiones con agua y jabón, y la administración de antibióticos
sistémicos durante 10 días.
La vacunación es necesaria después de la recuperación de los
pacientes con difteria, ya que la infección no garantiza que se
adquiera inmunidad.
La recuperación de la difteria grave es lenta, y debe recomendarse
a los pacientes que no retomen sus actividades habituales
demasiado rápidamente. Incluso el esfuerzo físico normal puede
afectar en forma negativa al paciente que se recupera de una
miocarditis.
Prevención
La prevención consiste en

 Control de las infecciones (aislamiento de gotitas respiratorias

hasta que 2 cultivos separados al menos por 24 hrs sean
negativos)
 Vacunación (primaria y posexposición)
 Antibióticos
  Vacunación
La vacuna contra la difteria contiene el toxoide diftérico; sólo se
dispone de ella en combinación con otras vacunas.
Todo el mundo debe vacunarse a intervalos prescritos utilizando el
siguiente esquema:
Niños: vacuna contra difteria, tétanos, pertussis acelular (DTaP)
Adolescentes y adultos: toxoide tetánico y diftérico (Td) o toxoide
tetánico, toxoide diftérico reducido y pertussis acelular (Tdap).
Después de la exposición, la inmunización frente a la difteria debe
actualizarse en todos los contactos (incluso en el personal del
hospital) que no han completado una serie primaria o que han
recibido el último refuerzo hace más de 5 años. La vacuna también
se administra en caso de desconocerse el estado de inmunización.
Se usa la vacuna que contenga toxoide diftérico adecuada para la
edad de cada persona.
 Antibióticos posexposición
Todos los contactos deben examinarse; se mantiene durante 7 días
la vigilancia para observar indicios de enfermedad.
Independientemente del estado de inmunización, deben realizarse
cultivos de muestras nasofaríngeas y de la garganta para detectar
C. diphtheriae.
Los contactos asintomáticos deben tratarse con 500 mg de
eritromicina (10 a 15 mg/kg en niños) por vía oral, cada 6 horas,
durante 7 días o, si la adherencia al tratamiento es incierta, una
dosis única de penicilina G benzatínica (600.000 unidades IM para
pacientes < 30 kg y 1,2 millones de unidades IM para aquellos > 30
kg).
Si los cultivos resultan positivos, debe administrarse eritromicina
durante 10 días más; los portadores no deben recibir la antitoxina.
Después de 3 días de tratamiento, los portadores pueden retomar
sus actividades habituales, mientras continúan recibiendo el
antibiótico. Los cultivos deben repetirse; 24 horas después de
concluida la terapia antimicrobiana, deben obtenerse 2 cultivos
consecutivos de la nariz y la garganta con 24 horas de diferencia. Si
éstos arrojan resultados positivos, se administra otro ciclo de
antibióticos y vuelven a realizarse los cultivos.
Pronóstico
El pronóstico de los pacientes con difteria depende de la virulencia
del organismo (la subespecie gravis tiene la tasa más alta de
mortalidad), la edad del paciente, el estado de inmunización, la
localización de la infección y la prontitud en la administración de la
antitoxina.
La mayoría de las muertes por difteria se debe a la obstrucción
mecánica por la difteria laríngea o por la difteria en cuello de toro y
a las complicaciones derivadas de la miocarditis.
Bibliografía

Kliegmon Robert. (2016). Nelson. Tratado de pediatria. Barcelona:

ELSEVIER CASTELLANO.
Organización Panamericana de la Salud (OPS).(2006) Control de la
difteria, la tos ferina, el tétanos, la infección por Haemophilus
influenzae tipo b y la hepatitis B. Guía práctica.