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Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de
Fascitis Necrosante

Evidencias y Recomendaciones
Catalogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-074-08
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez,


Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF.
Pgina Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC

Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud,
bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse
que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta
Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o
tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio
clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en
particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de
prctica

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas,
dentro del Sistema Nacional de Salud

Deber ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante, Mxico, Secretaria de Salud; 2009

Esta Gua puede ser descargada de Internet en:


http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

ISBN: 978-607-8270-13-2

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

M726 Fascitis necrotizante


A48 Otras Enfermedades Bacterianas,
no Clasificadas en Otra Parte

Gua de Prctica Clnica


Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Autores:
Dr. Ral Adrin Castillo Mdico Cirujano General Adscrito a Ciruga del HGZ No. 2, Saltillo Coahuila
Vargas
Dr. Juan Jos De la Fuente Medicina del Enfermo en Estado Adscrito a terapia Intensiva del Hospital de Infectologa, CMN
Soto Crtico de Adultos La Raza, Mxico D.F
Dra. Rita Delia Daz Ramos Infectlogo Pediatra Jefe de rea de Epidemiologa Hospitalaria de la Divisin de
Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE, Mxico D.F.
Dra. Rosa Mara Guzmn Mdico Cirujano General Instituto Mexicano del Adscrito al Servicio de Ciruga General del Hospital de
Aguilar Seguro Social Infectologa, CMN La Raza, Mxico D.F.
Dr. Miguel ngel Huicochea Medicina del Enfermo en Estado Adscrito a la UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia
Santos Crtico de Adultos Gral. Div. Manuel vila Camacho, Puebla Puebla
Dr. Eusebio Jimnez Ros Infectlogo en Adultos Adscrito a Medicina Interna del
HGR No. 1, Mrida Yucatn
Dr. Rafael Ruiz Eng Mdico Cirujano Plstico Adscrito a la UMAE Hospital de Especialidades, Puebla Puebla

Validacin Interna:
Dr. Carlos Domnguez Mdico Traumatlogo Jefe del Servicio de Politrauma de la UMAE Hospital de
Barrios Morales Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, Mxico D.F.
Dr. Manuel Alberto Medicina del Enfermo en Estado Jefe de Cuidados Intensivos de la UMAE Hospital de
Fernndez Medina Crtico de Adultos Especialidades No. 2, Ciudad Obregn Sonora
Dr. Jorge Gmez Lira Mdico Traumatlogo Adscrito al Servicio de Polifracturados de la UMAE Hospital de
Instituto Mexicano del Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, Mxico D.F
Dr. Walter Gonzlez Jaime Mdico Internista Seguro Social Director Mdico de la UMAE Hospital de Especialidades No. 2,
Ciudad Obregn Sonora
Dr. Israel Rodrguez Mdico Cirujano General Jefe de Ciruga de Torax de la UMAE Hospital de Traumatologa
Martnez y Ortopedia No. 21, Monterrey Nuevo Len
Dr. Flix Muoz Guerrero Mdico Urgencilogo Jefe de Quemados de la UMAE Hospital de Especialidades No.
2, Ciudad Obregn Sonora
Validacin Externa

Dr. Rafael Rodrguez Cabrera Mdico Traumatlogo


Academia Mexicana de Ciruga A.C.
Dr. Ral Carrillo Esper. Medicina del Enfermo en Estado
Crtico Academia Nacional de Medicina de Mexico

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

NDICE pg.

1. Clasificacin .............................................................................................................................................. 5
2. Preguntas a responder por esta Gua...................................................................................................... 6
3. Aspectos Generales .................................................................................................................................. 7
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................... 7
3.2 Objetivo de esta Gua ....................................................................................................................... 8
3.3 Definicin .......................................................................................................................................... 9
4. Evidencias y Recomendaciones ............................................................................................................ 10
4.1 Prevencin Secundaria ................................................................................................................... 11
4.1.1 Deteccin ..................................................................................................................................... 11
4.1.1.1 Factores de Riesgo ................................................................................................................... 11
4.1.2 Diagnstico.............................................................................................................................. 13
4.1.2.1 Diagnstico Clnico.............................................................................................................. 13
4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas .......................................................................................................... 17
4.1.3 Tratamiento ............................................................................................................................. 23
4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico ............................................................................................... 23
4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia ................................................................................. 32
4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia.............................................................................. 32
4.2.1.1 Referencia al segundo o tercer nivel de Atencin ............................................................ 32
4.3 Vigilancia y Seguimiento ................................................................................................................ 33
Algoritmos ................................................................................................................................................... 35
5. Definiciones Operativas......................................................................................................................... 37
6. Anexos .................................................................................................................................................... 40
6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de Recomendaciones........................................ 40
6.2 Anexos Clnicos ............................................................................................................................... 42
6.3 Medicamentos ................................................................................................................................. 48
7. Bibliografa .............................................................................................................................................. 67
8. Agradecimientos .................................................................................................................................... 69
9. Comit Acadmico ................................................................................................................................. 70
10. Directorio ............................................................................................................................................. 71
11. Comit nacional guas de prctica Clnica ......................................................................................... 72

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

1. Clasificacin

Registro: IMSS-074-08
PROFESIONALES DE LA
Cirujano General, Cirujano Plstico, Mdico del Enfermo en Estado Crtico de Adultos, Infectlogo, Mdico en Medicina Fsica y
SALUD QUE PARTICIPA
Rehabilitacin, Traumatlogo y Ortopedista, Anestesilogo
EN LA ATENCIN
CLASIFICACIN DE
A48 OTRAS ENFERMEDADES BACTERIANAS, NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE.
LA ENFERMEDAD

CATEGORA DE GPC Primero, Segundo y Tercer Nivel de Diagnstico


Atencin Tratamiento

USUARIOS
Mdico Familiar, Cirujano General, Mdico Internista, Cirujano Plstico, Traumatlogo y Ortopedista, Mdico Urgencilogo, Pediatra,
POTENCIALES
Mdico Intensivista, Mdico en Medicina Fsica y Rehabilitacin, Infectlogo, Nutrilogo, Psiquiatra, Mdico del trabajo.

Instituto Mexicano del Seguro Social


TIPO DE Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica.Mxico, D.F. UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Gral. Div. Manuel vila
ORGANIZACIN Camacho, Puebla Puebla. UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, Mxico D.F. UMAE Hospital de Especialidades No.
DESARROLLADORA 2, Ciudad Obregn Sonora. UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia No. 21 Monterrey Nuevo Len. Hospital de Infectologa, CMN La
Raza Mxico D.F. Delegacin Coahuila: HGZ No. 2/ Saltillo Coahuila. Delegacin Mrida: HGR No. 1/ Mrida Yucatn.
POBLACIN BLANCO Pacientes de cualquier edad con diagnstico o sospecha de fascitis necrosante y pacientes de cualquier edad, vctimas de politrauma, con
fractura de pelvis o acetbulo y con sospecha o diagnstico de fascitis necrotizante post-traumtica.
Instituto Mexicano del Seguro Social
FUENTE DE Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica.Mxico, D.F. UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Gral. Div. Manuel vila
FINANCIAMIENTO/ Camacho, Puebla Puebla. UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes, Mxico D.F. UMAE Hospital de Especialidades No.
PATROCINADOR 2, Ciudad Obregn Sonora. UMAE Hospital de Traumatologa y Ortopedia No. 21 Monterrey Nuevo Len. Hospital de Infectologa, CMN La
Raza Mxico D.F. Delegacin Coahuila: HGZ No. 2/ Saltillo Coahuila. Delegacin Mrida: HGR No. 1/ Mrida Yucatn.
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES Identificar principales comorbilidades asociadas en el paciente con fascitis necrosante.Tratamiento mdico-quirrgico urgente.
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN Contribuir a un tratamiento y referencia oportuna y eficiente. Disminuir morbilidad y mortalidad prematura asociada.
SALUD Mejorar la calidad de la atencin mdica.
Definicin del enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 33
Guas seleccionadas: 1 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
METODOLOGA
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por Coordinacin de UMAE, Divisin de Excelencia Clnica.
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones
Validacin del protocolo de bsqueda
MTODO DE Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
VALIDACIN Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social
Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga A.C., Academia Nacional de Medicina de Mexico
CONFLICTO DE
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters
INTERES
REGISTRO Y
REGISTRO IMSS-074-08 Fecha de Publicacin: 2009, Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede
contactar al CENETEC a travs del portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

2. Preguntas a responder por esta Gua

1. Cules son los factores de riesgo para el desarrollo de fascitis necrosante?


2. Cmo se establece el diagnstico de fascitis necrosante?
3. Qu estudios de laboratorio y gabinete son de utilidad para apoyar el diagnstico de fascitis
necrosante?
4. Cules son los diagnsticos diferenciales en fascitis necrosante?
5. Cmo se clasifica la fascitis necrosante?
6. Cul es el manejo inicial del paciente con fascitis necrosante?
7. Cules son los criterios de referencia o signos de alarma para derivar a un paciente con
fascitis necrosante para recibir atencin mdica especializada?
8. Cules son las indicaciones para el manejo quirrgico del paciente con fascitis necrosante?
9. Cules son las complicaciones en el paciente con fascitis necrosante?
10. Cual es el mejor ndice pronstico en pacientes con fascitis necrosante?

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin

Las infecciones de la piel y sus estructuras se encuentran con frecuencia en la prctica mdica diaria,
la mayora como el imptigo o los abscesos localizados se consideran no complicadas y se tratan
satisfactoriamente en forma ambulatoria con antimicrobianos orales, slo ocasionalmente requieren
incisiones de drenaje. Las infecciones necrosantes de piel y tejidos blandos difieren de las
infecciones superficiales moderadas (celulitis), ya que las primeras tienen un presentacin ms
rpida y progresiva, con manifestaciones clnicas sistmicas graves que progresan rpidamente y que
pueden llevar a la muerte, por lo cual es indispensable establecer el diagnstico especfico en forma
temprana.
La fascitis necrosante es una infeccin rpidamente progresiva que afecta piel, tejido celular
subcutneo, fascia superficial y profunda que produce necrosis hstica con manifestaciones de
toxicidad sistmica, se caracteriza por un curso fulminante con elevada mortalidad de no ser
atendida con oportunidad. Su presentacin clnica clsica es una combinacin de sntomas locales y
sistmicos graves, de hecho, la mayora de los autores la describen como una sepsis grave.
Aunque esta definicin implica con mayor importancia su origen infeccioso, no debemos olvidar el
origen traumtico, como sucede en la lesin de Morel-Lavallee, cuando se tiene una fractura
expuesta o una lesin abierta o cerrada por machacamiento que produce un denudamiento o
desprendimiento de la piel, en la cual se separan las capas de los tejidos (despegamientos abiertos o
cerrados), en donde puede existir contaminacin por va hematgena o local. Los hematomas
llegan a ser tan grandes que disecan o separan el tejido celular subcutneo de la aponeurosis
muscular y forman un tercer espacio que si no son evacuados en forma temprana predisponen a la
necrosis de la cubierta de la piel y pueden infectarse en forma subsecuente ya sea por va local o
hematgena.
En el 80% de los casos la lesin inicial afecta piel y puede considerarse trivial como: una abrasin
menor, una picadura de insecto, sitios de aplicacin de inyeccin o bien quemaduras, aunque en
otros casos inicia por un absceso en la glndula de Bartholin o abscesos perianales que pueden
involucrar perin, regin inguinal y abdomen. El 20% de los pacientes no muestran en forma inicial
una lesin visible en piel, nicamente se presentan signos de toxicidad sistmica como
desorientacin, fiebre, hipotensin y letargo, lo cual puede conducir a un retraso en el tratamiento
adecuado.
Es universalmente aceptado que el tratamiento oportuno y agresivo es crucial para el control de la
fascitis necrosante, ya que el diagnstico y el manejo integral en forma temprana disminuyen la
morbilidad y la mortalidad.
Desde el punto de vista microbiolgico la fascitis necrosante puede ser monomicrobiana o
polimicrobiana con caractersticas diferentes. La primera, es adquirida mas frecuentemente en la
comunidad, se presenta sobre todo en las extremidades inferiores, generalmente asociada a diabetes
mellitus, enfermedad vascular perifrica o insuficiencia venosa con edema. Los microorganismos
ms comunes encontrados son: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Vibrio vulnificus y
algunos Streptococcus anaerobios. La mortalidad en este grupo vara entre 50% y 70%, sobre todo
en aquellos pacientes con sntomas sistmicos como hipotensin y falla orgnica mltiple. En la
forma polimicrobiana pueden identificarse de las fascias alrededor de 15 diferentes microorganismos

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

aerobios y/o anaerobios, con un promedio de cinco patgenos por herida. La mayora de los
microorganismos provienen de la microbiota intestinal. La fascitis necrosante polimicrobiana esta
asociada a 4 vas de diseminacin:
1) procedimientos quirrgicos que involucran el intestino o trauma penetrante de abdomen.
2) lceras de decbito o abscesos perianales.
3) aplicacin de inyecciones intramusculares o abuso de drogas intravenosas.
4) diseminacin a partir de un absceso de la glndula de Bartholin, una infeccin vaginal
menor en la paciente inmunocomprometida o anciana, e infecciones del tracto
genitourinario en el varn.
Otras clasificaciones establecen que la fascitis necrosante puede ser de tres tipos de acuerdo a la
identificacin microbiolgica:
Tipo I: producida por al menos una especie de anaerobios (Bacteroides y/o
Peptostreptococcus), Streptococcus diferentes al grupo A y enterobacterias.
Tipo II: producida por Streptococcus beta hemoltico del grupo A
Tipo III: producida por Vibrio vulnificus
Independientemente de la etiologa, el diagnstico es clnico y debe tratarse como una urgencia
mdico-quirrgica, ya que la oportunidad teraputica disminuye la morbimortalidad y el riesgo de
secuelas.
Los criterios para efectuar el primer desbridamiento deben considerar cuatro puntos:
1) confirmar el diagnstico clnico y toma de cultivos para la identificacin del microorganismo
causal,
2) delimitar la extensin de la infeccin,
3) escisin quirrgica completa de todo el tejido daado,
4) curaciones de la herida posterior al primer desbridamiento.
El conocimiento de las relaciones anatmicas y las vas de diseminacin a travs de las fascias, es
imprescindible para el correcto tratamiento quirrgico. El paciente con fascitis necrosante requiere
de un manejo multidisciplinario para la reparacin funcional de la lesin de origen, sus
complicaciones y limitacin del dao.
La fascitis necrosante es una patologa que ocasiona una estancia hospitalaria prolongada, una
elevada mortalidad secundaria a diferentes complicaciones, o secuelas graves, en pacientes que
requieren de un equipo multidisciplinario, mediante la deteccin temprana y tratamiento agresivo,
por lo cual es indispensable estandarizar los criterios para establecer el diagnstico y manejo, para el
ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y de referencia a otras unidades, incluyendo
medicina fsica y rehabilitacin, con el objeto de mejorar la calidad de la atencin, el pronstico y la
sobrevida en pacientes de cualquier grupo de edad, con base en la mejor evidencia cientfica
disponible.

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante Forma parte de


las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se
instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de Prctica Clnica, de
acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-
2012.

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del Primero y Segundo nivel de atencin, las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales sobre:
1. Identificar los factores de riesgo para el desarrollo de fascitis necrosante
2. Identificar criterios para el diagnstico oportuno en fascitis necrosante
3. Establecer los criterios de manejo mdico quirrgico en segundo y tercer nivel de atencin
de pacientes con fascitis necrosante.
4. Establecer criterios de referencia oportuna a segundo o tercer nivel
5. Establecer recomendaciones de vigilancia y pronstico
6. Establecer los criterios de reconstruccin y/o rehabilitacin de pacientes con fascitis
necrosante.
7. Establecer los criterios de referencia y contrarreferencia al egreso hospitalario.

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,


contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.

3.3 Definicin

La fascitis necrosante es una infeccin rpidamente progresiva que afecta la piel, tejido celular
subcutneo, fascia superficial y profunda, que produce necrosis hstica y toxicidad sistmica grave,
que si no es tratada en forma oportuna, es invariablemente mortal.

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

4. Evidencias y Recomendaciones

La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin


obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de
acuerdo a su fortaleza.

Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP, a 2++


travs de la escala de Braden tiene una capacidad (GIB, 2007)
predictiva superior al juicio clnico del personal de salud

En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.

Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en


corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado

E. El zanamivir disminuy la incidencia de las Ia


complicaciones en 30% y el uso general de antibiticos [E: Shekelle]
en 20% en nios con influenza confirmada Matheson, 2007

Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.1.

10
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta gua

E Evidencia

R Recomendacin

/R Buena prctica

4.1 Prevencin Secundaria


4.1.1 Deteccin
4.1.1.1 Factores de Riesgo

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Son condicionantes para el desarrollo
de fascitis necrosante (FN): estancia l
hospitalaria prolongada, enfermedad Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
E vascular perifrica, mordedura
humana, lesiones asociadas a picadura
de insectos, procesos
gastrointestinales y urinarios, lceras
de decbito, infeccin de heridas
quirrgicas, heridas traumticas y
quemaduras.
Los factores de riesgo para FN
incluyen: edad avanzada, diabetes l
mellitus, inmunocompromiso, Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
E VIH/SIDA, alcoholismo, varicela,
enfermedades crnicas, desnutricin y

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

obesidad, enfermedades renales que


requieren hemodilisis, uso de
inmunosupresores, enfermedades
cardiopulmonares y cncer.
Las lesiones de la piel, no importa que
tan pequeas o inocuas parezcan, A
deben ser cuidadosamente evaluadas, Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
y el clnico debe recordar que su
R apariencia
alterada
est
en
frecuentemente
el paciente
inmunocomprometido por la
disminucin de la respuesta
inflamatoria, por lo tanto, se requiere
mayor vigilancia y establecer las
medidas necesarias para el cuidado de
la piel, as como evitar traumas
innecesarios, maceracin o alteracin
de la microbiota normal.
La FN polimicrobiana esta asociada a 4
vas de diseminacin: I
1) procedimientos quirrgicos que Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
involucran el intestino o trauma
penetrante de abdomen
2) lceras de decbito o abscesos
perianales
3) aplicacin de inyecciones
intramusculares o abuso de drogas
intravenosas
4) diseminacin a partir de un absceso
de la glndula de Bartholin, una
infeccin vaginal menor, o infecciones
del tracto genitourinario en el varn.
En los pacientes que renan factores
de riesgo predisponentes para el A
R desarrollo de FN es prioritaria la Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
monitorizacin continua, sobre todo
durante las primeras 24 horas y ante la
sospecha de infeccin en caso de fiebre
o inestabilidad clnica no explicada por
otra causa.

12
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

4.1.2 Diagnstico
4.1.2.1 Diagnstico Clnico
(Ver anexo 6.2)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


El diagnstico clnico de FN presenta
dos fases: ll
E 1. Signos locales: [E. Shekelle]
a) Dolor intenso continuo Trent J. 2002
b) Edema intenso y extenso de la piel. II
c) Eritema y equimosis con reas de Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
anestesia cutnea que preceden a la
necrosis.
d) Apariencia "benigna" de la piel en
un inicio, seguida de signos evidentes
de necrosis
e) Ampollas y bulas
f) Presencia de gas en los tejidos
detectado por palpacin e imagen
g) Rpida progresin de necrosis y
sepsis aun con el uso de
antimicrobianos
2. Signos generales. Asociados a
respuesta inflamatoria sistmica:
a) Palidez de piel y mucosas
b) Deterioro progresivo del estado de
alerta
c) Fiebre 38C
d) Hipotensin
e) Taquicardia
f) Agitacin psicomotriz (delirio)
g) Abscesos metastticos (mbolos
spticos o siembras a distancia)
h) Falla multiorgnica
i) Choque

Todo paciente que al ser valorado por


una infeccin de tejidos blandos B
R presente signos locales y generales [E. Shekelle]
antes mencionados, debe considerarse Trent J, 2002
la posibilidad diagnostica de FN, por lo B
que deber seguir su evolucin hasta Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
descartarla.

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

En pacientes con cirrosis heptica el


riesgo de fascitis necrosante se II
E sospecha ante la presencia de dolor en [E. Shekelle]
cualquiera de los siguientes sitos: Lee C, 2008
extremidades, regin perianal, genital,
edema o cambios de coloracin de la
piel.
En la evaluacin inicial en todo
paciente con cirrosis heptica y B
sospecha de infeccin de tejidos [E. Shekelle]
blandos, se debe investigar FN. Lee C, 2008
En FN el porcentaje de aparicin de
los signos y sntomas son: dolor 100%, Il
E eritema 95%, edema 80% a 85%, [E. Shekelle]
fiebre >38.5C 70%, celulitis 70% a Childers B, 2002
75%, palidez de tegumentos 49% a II
70%, crepitacin 25%, vesculas Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
16%, desorientacin 14% y choque
sptico.
En el paciente con sospecha de FN, es B
necesario vigilar la presencia de los [E. Shekelle]
R signos y sntomas antes mencionados Childers B, 2002
para establecer en forma oportuna el B
diagnostico. Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
En pacientes con infeccin de la
orofaringe que posteriormente Il
E presenten fiebre, disfagia, dolor [E. Shekelle]
torcico, malestar general, toxicidad Misthos P, 2007
grave y edema de cuello, se debe
considerar el diagnostico de fascitis
necrosante.
En los pacientes con antecedente de
infeccin de la orofaringe que B
R presenten manifestaciones que [E. Shekelle]
sugieran respuesta inflamatoria Misthos P, 2007
sistmica o estado de toxiinfeccin, se
debe investigar una fascitis necrosante.
En los pacientes que reciben terapia
inmunosupresora, el riesgo de Il
E desarrollar fascitis necrosante debe [E. Shekelle]
sospecharse ante la presencia de Brandt M, 2000
eritema, fiebre, dolor, edema,
crepitacin, cambios de coloracin de
la piel e hipotensin.

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

En todo paciente B
inmunocomprometido o que recibe [E. Shekelle]
R tratamiento inmunosupresor, debe Brandt M, 2000
extremarse la vigilancia ante el riesgo
potencial de desarrollar una FN.
En pacientes inmunocomprometidos el
diagnostico se dificulta por las ll
E siguientes razones: Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
a.- las infecciones son causadas por
diversos organismos incluyendo
aquellos que comnmente no son
considerados como patgenos.
b.- la infeccin de tejidos blandos se
pude manifestar como parte de una
infeccin sistmica.
c.- el grado y tipo de
inmunocompromiso modifica el cuadro
clnico.
En el paciente inmunocomprometido
se debe efectuar una evaluacin B
R minuciosa ya que los hallazgos clnicos Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
y microbiolgicos pueden diferir del
cuadro clnico habitual.

Los CDC y la Fundacin nacional para


la prevencin de la FN, refieren los Il
E siguientes datos clnicos para el [E. Shekelle]
diagnostico por tiempo de instalacin: Taviloglu K, 2007
Sntomas tempranos (primeras 24
horas)
1.- trauma menor o lesin drmica (la
herida no parece necesariamente
infectada)
2.- dolor en el rea de la lesin o en la
misma regin o extremidad
3.- el dolor es generalmente
desproporcionado al grado de la lesin
y puede iniciar como un tirn
muscular aunque la evolucin del dolor
es progresiva
4.- Se presentan sntomas parecidos a
una virosis, como diarrea, nuseas,
fiebre, confusin, vrtigo, debilidad y
malestar general
5.- deshidratacin
6.- el sntoma mayor es la combinacin
de todos los sntomas. El paciente se
sentir peor de lo que se haba sentido
15
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

antes sin entender porque.


Sntomas de progresin (3 a 4
das).
1.- la extremidad o rea corporal que
experimenta el dolor comienza con
edema y puede presentar erupcin
color prpura o violceo
2.- la extremidad puede tener grandes
reas con cambio de coloracin
(obscuro), y la lesin evoluciona a
ampollas llenas de lquido negrusco.
3.- la herida se torna necrtica con un
aspecto azulado, blanco u obscuro,
abigarrado, escamoso
Sntomas crticos. ( ms de 4 das)
1.- hipotensin grave
2.- el organismo entra en choque
sptico debido a
las toxinas liberadas por las bacterias
3.- pueden ocurrir alteraciones del
estado de alerta

Ante la presencia de una lesin con


alta sospecha de FN, se deber vigilar B
R los datos de progresin desde el [E. Shekelle]
momento de su diagnostico y en los Taviloglu K, 2007
siguientes das, debido a los grados de
progresin de esta enfermedad.
Se debe realizar la toma de cultivos del
rea afectada en todo paciente con FN B
R al ingreso hospitalario y de preferencia Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
antes del inicio del tratamiento
antimicrobiano.
El diagnstico diferencial de las
infecciones necrosantes de piel y II
E tejidos blandos debe efectuarse entre: Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
miositis estreptococcica anaerobia,
piomiositis, celulitis necrosante
sinergista (gangrena de Meleney),
mionecrosis por Clostridium o
gangrena gaseosa, gangrena de
Fournier y fascitis necrosante.

16
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Todo paciente que presente


infecciones necrosantes de piel y B
R tejidos blandos, independientemente Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
de su diagnstico diferencial, debe
recibir tratamiento mdico y quirrgico
como una urgencia.

4.1.2.2 Pruebas Diagnsticas

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Para confirmar el diagnstico de SRIS, y
los procesos spticos, adems de los I
E datos clnicos se requiere documentar [E. Shekelle]
en la citologa hemtica la presencia de: Dellinger R, SSC, 2008
- leucocitosis >12,000 I
3
cl/mm , o [E. Shekelle]
- leucopenia <4000 Levy M, 2003
cl/mm3, o
- bandemia >10%
En todo paciente con SIRS se debe
realizar citologa hemtica con cuenta A
R diferencial, ya que las alteraciones en la [E. Shekelle]
frmula blanca son un criterio Dellinger R, SSC, 2008
diagnstico. A
[E. Shekelle]
Levy M, 2003

En el paciente con sepsis, sepsis grave o


choque sptico, en ausencia de I
E diabetes, puede presentarse [E. Shekelle]
hiperglucemia con valores sricos >150 Dellinger R, SSC, 2008
mg/dL, o >7.7 mmol/L, como I
consecuencia de alteraciones [E. Shekelle]
metablicas en respuesta al proceso Levy M, 2003
inflamatorio.
En un paciente con sepsis grave o
choque sptico es necesario investigar A
R antecedentes de diabetes mellitus, [E. Shekelle]
descartarla, y llevar a cabo un Dellinger R, SSC, 2008
monitoreo de los valores sricos en cada A

17
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

turno durante toda la estancia en UCI, y [E. Shekelle]


cada 24 horas durante su estancia Levy M, 2003
hospitalaria.
Los reactantes de fase aguda como la
Protena C reactiva (PCR) se elevan I
E como respuesta del proceso [E. Shekelle]
inflamatorio, >2 desviaciones estndar Dellinger R, SSC, 2008
(DS) de su valor normal o >50 mg/L. I
[E. Shekelle]
Levy M, 2003
La determinacin de Protena C reactiva
(PCR) se utiliza como marcador de un A
R estado inflamatorio agudo, y su [E. Shekelle]
concentracin plasmtica se debe Luzzani A, 2003
reportar en forma paralela al curso
clnico de la infeccin, su descenso
indica la resolucin de dicho proceso y
se recomienda efectuar desde la
sospecha de sepsis y monitorizarla
diariamente.
La hiperlactacidemia es frecuente en los
pacientes con sepsis grave o choque I
E sptico e indica metabolismo anaerobio [E. Shekelle]
e hipoperfusin, aunque tambin puede Dellinger R, SSC, 2008
deberse a una reduccin de la aclaracin I
de lactato en presencia de insuficiencia [E. Shekelle]
heptica o a disfuncin metablica sin Levy M, 2003
hipoperfusin sistmica. La
hiperlactacidemia puede ser un
indicador de hipoperfusin en pacientes
normotensos cuando es >1 mmol/L.
Es indispensable contar con la
determinacin de lactato durante todo A
R el manejo del paciente y deben [E. Shekelle]
cuantificarse sus concentraciones Dellinger R, SSC, 2008
sricas a juicio del mdico. Cuando no A
es posible, se utiliza el dficit de base [E. Shekelle]
como medida equivalente. Levy M, 2003
Es importante identificar la etiologa de
la sepsis, por lo que se necesita contar I
E con 2 o ms hemocultivos y otros [E. Shekelle]
cultivos de acuerdo a la sospecha de su Dellinger R, SSC, 2008
origen. I
El porcentaje de hemocultivos positivos [E. Shekelle]
tomados en forma adecuada en Levy M, 2003

18
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

pacientes con sepsis grave o choque


sptico es del 30% al 50%.
Se debe realizar la toma de
hemocultivos en forma obligada antes A
R de iniciar la terapia antimicrobiana y [E. Shekelle]
conocer el patrn de resistencia. Dellinger R, SSC, 2008
Se recomienda realizar la toma en los A
sitios de accesos vasculares que tengan [E. Shekelle]
>48 horas de instalacin, adems de Levy M, 2003
uno o dos por puncin de vena A
perifrica en diferente sitio para [E. Shekelle]
identificar la relacin con este Cohen J, 2004
dispositivo. No se requiere un intervalo
de tiempo para aumentar la sensibilidad,
ya que se puede retrasar el uso de
antimicrobianos en forma emprica, con
el consiguiente incremento de
progresin a choque sptico. Se deben
efectuar otros cultivos de acuerdo a la
sospecha clnica del origen infeccioso.
En los pacientes con FN los estudios
convencionales de Imagenologa III
E pueden identificar aire libre en tejidos Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
blandos.

Se recomienda efectuar estudios


convencionales de imagenologa en B
R aquellos pacientes con sospecha de FN Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
para la bsqueda intencionada de
presencia de aire en tejidos blandos y
para establecer con mejor presicin la
localizacin del rea afectada.
La imagen en la resonancia magntica
(RM) y tomografa axial computarizada III
E (TAC) pueden mostrar edema y lesin Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
de tejidos, por lo que se sugiere realizar III
estos estudios en reas de difcil acceso [E. Shekelle]
para estudios de radiologa Andreasen TJ, 2001
convencional como: cavidad
retroperitoneal, perin y cuello, sin
embargo, la sensibilidad y especificidad
de estos estudios requieren mayor
sustento.

19
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Se recomienda que para realizar IRM o


TAC, el juicio clnico debe predominar al B
R establecer el diagnstico y se apoyar Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
de los estudios radiolgicos para su B
sustento. [E. Shekelle]
Andreasen TJ, 2001
La tincin de Gram del material
obtenido a travs de puncin o biopsia I
E del rea afectada demuestra con alta Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
frecuencia la presencia de patgenos en
forma temprana.

Se recomienda realizar tincin de Gram


de todo material viable obtenido en A
R forma adecuada del rea afectada, para Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
inicio o ajuste del tratamiento, ya sea
emprico o especfico.
El diagnstico bacteriolgico definitivo
se establece a travs de cultivos de I
E muestras de tejidos obtenidas durante Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
el proceso quirrgico, por hemocultivos
positivos, y mediante la puncin del
rea afectada.
Se recomienda efectuar la toma de
muestras adecuadas para cultivos de los A
R tejidos lesionados y a travs de Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
hemocultivos.

En el paciente inmunocomprometido la
realizacin de cultivos en diferentes I
E sitios, pruebas de deteccin de Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
antgenos, imgenes radiolgicas, y
biopsias de muestras obtenidas de
tejido anormal de la lesin, optimiza la
identificacin del patgeno.
En el paciente inmunocomprometido se
debe realizar la toma de muestras A
R necesarias para optimizar la bsqueda Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
intensiva del patgeno.

Los estudios de laboratorio tiles como


indicadores de riesgo para FN II
E establecen 3 niveles: [E. Shekelle]
Bajo con calificacin 5 puntos Wong Ch, 2004
Medio 6 a 7 puntos
Alto >8 puntos
20
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Se recomienda efectuar
determinaciones seriadas de citologa B
R hemtica, cuenta de leucocitos, PCR, [E. Shekelle]
Sodio, Creatinina y Glucosa, para Wong Ch, 2004
establecer un ndice de riesgo basado en
resultados de laboratorio.
La PCR se eleva en el paciente con FN
150 mg/dL (valor de 4 puntos). II
E [E. Shekelle]
Wong Ch, 2004

Se recomienda la determinacin de PCR


desde la sospecha de FN y durante su B
R seguimiento. [E. Shekelle]
Wong Ch, 2004

En los casos de FN los valores de


leucocitos se elevan en rangos variables II
E dependiendo de la gravedad de la [E. Shekelle]
infeccin, con un rango entre 15,000 a Wong Ch, 2004
25,000 clulas/mm3; con valores por
arriba de 25,000 clulas/mm3, el
indicador de riesgo aumenta:
15,000 a 25,000 clulas/mm3 (1
punto)
>25,000 clulas/mm3 (2 puntos)
Se recomienda efectuar la cuenta
leucocitaria con diferencial para B
R determinar para establecer el indicador [E. Shekelle]
de riesgo como herramienta pronstica. Wong Ch, 2004

Los valores de hemoglobina en el


paciente con FN varan en relacin a la II
E gravedad de la infeccin y tiempo de [E. Shekelle]
evolucin, con parmetros que van Wong Ch, 2004
desde valores normales hasta por
debajo de 11 g/dL, ya que con valores
<11 gr/dL, el ndice de riesgo se
incrementa.
11 a 13.5 gr/dL (1 punto)
<11 gr/dL (2 puntos)

21
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Se recomienda efectuar el monitoreo de


cifras de hemoglobina durante todo el B
R manejo del paciente con FN. [E. Shekelle]
Wong Ch, 2004

En la FN la determinacin de Sodio
(Na) es un indicador de riesgo de II
E gravedad, ya que con valores por debajo [E. Shekelle]
de 135 mEq/L, el riesgo aumenta Wong Ch, 2004
< 135 mEq/L (2 puntos)

Se recomienda efectuar la
monitorizacin rutinaria de Sodio srico B
R durante el manejo en estado crtico del [E. Shekelle]
paciente con FN. Wong Ch, 2004

En la FN los valores de creatinina srica


se incrementan como resultado del II
E proceso de destruccin tisular, siendo [E. Shekelle]
una elevacin >141 mol/L (2.5 Wong Ch, 2004
mg/dL) un indicador de gravedad.
> 141 mol/L (2 puntos)
Se recomienda la determinacin de
niveles sricos de creatinina cada 24 B
R horas durante el estado crtico del [E. Shekelle]
paciente con FN. Wong Ch, 2004

En la FN los valores de glucosa srica, se


incrementan como parte de la respuesta II
E inflamatoria sistmica. [E. Shekelle]
> 10 mmol/L = 177 mg/dL (1 punto) Wong Ch, 2004

Se recomienda efectuar
determinaciones de glucemia venosa B
R rutinariamente, de acuerdo a los niveles [E. Shekelle]
sricos de glucosa y el estado clnico del Wong Ch, 2004
paciente para establecer ndices de
riesgo.
Existe dificultad para la obtencin de
muestras de buena calidad para estudio III
E microbiolgico. La muestra debe [E. Shekelle]
tomarse de una zona representativa de Burillo A, 2006
infeccin y en cantidad adecuada,
evitando en lo posible la contaminacin
con la microbiota normal.

22
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Las recomendaciones para la toma de


muestras adecuadas para cultivo en FN B
R son: [E. Shekelle]
1) antes de iniciar un tratamiento Burillo A, 2006
antimicrobiano emprico, y nicamente
de aquellas lesiones que presenten
signos clnicos de infeccin.
2) tomar la muestra de una fraccin de
tejido o por puncin-aspiracin, ya que
son las mejores desde el punto de vista
microbiolgico.
3) utilizar contenedores apropiados
para cada tipo de muestra.
No se recomienda la toma de muestras
superficiales mediante torunda o B
R hisopo, ya que no refleja lo que ocurre [E. Shekelle]
dentro de los tejidos profundos y los Burillo A, 2006
microorganismos aislados pudieran ser
comensales o patgenos que no
participan de la infeccin. La muestra de
trayectos fistulosos no representa la
etiologa en casos de osteomielitis
subyacente.

4.1.3 Tratamiento
4.1.3.1 Tratamiento Farmacolgico
(Ver anexo 6.3)

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


En el uso de terapia antimicrobiana
emprica en infecciones de tejidos I
E blandos al no contar con el agente Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
etiolgico, se pueden incluir agentes
con determinados patrones de
resistencia, como es la emergencia de
Staphylococcus aureus meticilino
resistente (SAMR) y Streptococcus
pyogenes eritromicino resistente.

23
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Al indicar una terapia emprica en los


casos de infeccin de tejidos blandos A
R es necesario considerar el riesgo de Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
microorganismos con patrones de
resistencia como SAMR y
Streptococcus pyogenes eritromicino
resistente.
El tratamiento emprico inicial de
infecciones de piel y tejidos blandos I
E puede ser con penicilinas Stevens DL. IDSA Guidelines, 2005
semisintticas, cefalosporinas de
primera o segunda generacin por va
oral, macrlidos o clindamicina.
El 50% de los casos de SAMR ha
demostrado induccin de resistencia a
clindamicina.
En estadios iniciales de infeccin de
piel y tejidos blandos, que inicien A
R manejo emprico por va oral se Stevens DL. IDSA Guidelines, 2005
recomienda el uso de penicilinas
semisintticas, cefalosporinas de
primera o segunda generacin,
macrlidos o clindamicina.
El SAMR adquirido en la comunidad
muestra susceptibilidad a I
E trimetoprim/sulfametoxazol y Stevens DL. IDSA Guidelines, 2005.
tetraciclinas con un porcentaje de falla
de un 21%. Inclusive hay reportes de
la misma respuesta con doxiciclina o
minociclina que se utilizan como
terapia emprica.
Se recomienda que al utilizar los
esquemas antes mencionados, debe A
R realizarse una evaluacin en las Stevens DL. IDSA Guidelines, 2005
primeras 24 a 48 horas para valorar la
respuesta, y en caso de progresin,
utilizar esquemas que suplan la
resistencia de los previamente
utilizados. No se recomienda el uso de
doxiciclina y minociclina por el riesgo
de resistencia elevada.

24
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

En los pacientes hospitalizados con


infecciones graves o que progresan I
E aun con terapia emprica inicial, deben Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
iniciarse esquemas de tratamiento mas
agresivos y que puedan sustentarse en
tinciones de Gram, cultivos y pruebas
de susceptibilidad.
Es necesario contar con estudios de
microbiologa ante cambio inicial de A
R tratamiento emprico basado en los Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
hallazgos microbiolgicos y de
susceptibilidad.
En los casos de FN en que se
comprueba la presencia de SAMR, se I
E ha demostrado la utilidad de Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
vancomicina, linezolid y daptomicina
(esta ltima no disponible en el pas).

Se recomienda en casos de
demostracin de SAMR el uso de A
R vancomicina como primera eleccin y Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
ante la falta de respuesta el uso de
Linezolid.
El uso de antimicrobianos en la FN va
dirigido a infeccin mono o III
E polimicrobiana y debe cumplir las Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
dosis tiles de administracin.

La terapia antimicrobiana debe ser


dirigida al o los patgenos especficos A
R si es posible, y empleada a dosis y Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
horarios apropiados.
El tratamiento para la FN
polimicrobiana debe incluir
antimicrobianos efectivos contra
aerobios y anaerobios.
La utilizacin de ampicilina (con
inhibidor de beta lactamasas de III
E espectro extendido) es til para cubrir Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
organismos aerbicos entricos
susceptibles (ej: E. coli,
Peptostreptoccus spp. Streptococcus
del Grupo B , C o G y anaerobios).

25
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Ante la sospecha de la presencia de


estos microorganismos, se recomienda A
R la utilizacin de ampicilina con un Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
inhibidor de betalactamasas.

La Clindamicina es til para la


cobertura contra cocos Gram positivos, III
E aerobios y anaerobios. Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
El metronidazol tiene el mayor
espectro contra los anaerobios
entricos Gram negativos.
En los casos que se sospeche o se
demuestre una infeccin mixta que A
R incluya bacterias anaerobias, se Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
recomienda el uso de metronidazol o
clindamicina, de acuerdo al sitio de
origen de la lesin.
Para las infecciones mixtas adquiridas
en la comunidad, el esquema III
E antimicrobiano recomendado es Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
ampicilina/sulbactam ms
clindamicina ms ciprofloxacina.
Cuando se trata del primer esquema en
una infeccin mixta adquirida en la A
R comunidad, se sugiere el uso de Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
ampicilina/sulbactam (o
amoxicilina/clavulanato) ms
clindamicina ms ciprofloxacina.

La gentamicina o fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato o III
E piperacilina/sulbactam, son tiles Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
contra bacilos Gram negativos
resistentes.
Al demostrarse microorganismos Gram
negativos resistentes, se recomienda el A
R uso de aminoglucsidos o Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
fluoroquinolonas,
ticarcilina/clavulanato o
piperacilina/sulbactam.

26
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

La FN causada por Streptococcus del


Grupo A, puede ser tratada con III
E clindamicina y penicilinas debido a que Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
modulan la produccin de citoquinas y
suprimen la produccin de toxinas.

Se recomienda el uso de clindamicina


y penicilina en el caso de reporte de A
R Streptococcus del grupo A. Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005

El uso de gammaglobulina endovenosa


para el tratamiento de choque sptico II
E por Streptococcus no esta sustentado Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
en forma adecuada.

No se recomienda el uso de B
gammaglobulina endovenosa en el Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
R manejo de la fascitis necrosante con
choque sptico.

Los Centros de Control y Prevencin


de Enfermedades (CDC), reportan un I
E incremento gradual de resistencia a Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
macrlidos por Streptococcus
pyogenes, y con susceptibilidad del
99.5% a clindamicina y 100% a
penicilinas.
Se recomienda el uso de penicilinas A
ms clindamicina en las infecciones Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
R por Streptococcus pyogenes.

El tratamiento para FN y sepsis grave


y/o choque sptico, se debe iniciar en I
E las primeras 6 horas de su sospecha, lo [E. Shekelle]
cual disminuye la mortalidad en un Dellinger R, SSC, 2008
16.5%.
La reanimacin inicial en sepsis grave y
choque sptico debe ser intensa en las I
E primeras 24 horas con lquidos, para [E. Shekelle]
mantener una presin arterial media y Hollenberg S.M, 2007
un flujo cardiaco adecuados capaces de
mejorar la oxigenacin tisular y
perfusin orgnica.

27
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

En el paciente con FN, sepsis grave y


choque sptico es necesario considerar I
E la terapia antimicrobiana que cause el [E. Shekelle]
mayor impacto en el proceso Dellinger R, SSC, 2008
infeccioso.
Se ha demostrado que el inicio de la
terapia antimicrobiana dentro de la
primera hora de la sospecha de sepsis
presenta mejor respuesta.
Se debe iniciar tratamiento
antimicrobiano en cuanto se tenga una A
R va permeable til, de preferencia [E. Shekelle]
dentro de la primera hora de su Dellinger R, SSC, 2008
deteccin, en lo que se cuenta con A
estudios de susceptibilidad [E. Shekelle]
antimicrobiana del hospital y/o UTI as Pappas PJ, 2004
como de cultivos tomados antes del
inicio de los antibiticos. Teniendo en
cuenta la cobertura contra bacterias y
hongos (se justifica la terapia
antifngica en aquellos pacientes que
tienen un alto riesgo de candidiasis
invasiva).
La reanimacin hdrica se debe realizar
a razn de 30 a 60 mL/Kg. en infusin
para una hora, o de acuerdo a
tratamiento por metas.

4.1.3.2 Tratamiento Quirrgico

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La evaluacin preoperatoria debe
incluir un interrogatorio y exploracin l
E fsica completa aunado a la realizacin Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
de estudios de laboratorio e imagen
apropiados y especficos.

28
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Para realizar la evaluacin


preoperatoria se requieren estudios A
R completos, la valoracin preanestsica, Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
y la determinacin del riesgo
quirrgico.
El tratamiento quirrgico es la mejor
teraputica en caso de FN. III
E Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005

No se recomienda retardar el
tratamiento quirrgico en pacientes A
R con sospecha de FN, el cual debe ser Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
agresivo y basado en la gravedad del
paciente.

En pacientes con infecciones de tejidos


blandos existen cuatro indicaciones III
E para manejo quirrgico agresivo: Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
1. Datos de toxicidad sistmica,
hipotensin, fiebre o avance del
proceso infeccioso hacia la piel.
2. Cuando se presenta necrosis de piel
3. Cualquier infeccin de tejidos
blandos acompaada de gas.
4. Falta de respuesta al tratamiento
mdico antimicrobiano.
Los pacientes con infeccin de tejidos
blandos con tratamiento A
R antimicrobiano, datos de toxicidad Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
sistmica, necrosis y/o gas son
candidatos a manejo quirrgico de
urgencia.
La fascitis necrosante es un proceso
infeccioso que puede requerir ms de III
E un procedimiento quirrgico. Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005

Los pacientes con FN deben ser


explorados en quirfano 24 horas A
R despus de la primera intervencin y Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
ser revisados diariamente para evaluar
la necesidad de nuevas desbridaciones.

29
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Los aspectos que deben considerarse


en el primer desbridamiento son: 1) Ill
E confirmar el diagnstico clnico, 2) [E. Shekelle]
toma de cultivo para identificacin del Wong CH, 2008
microorganismo causal, 3) delimitar la
extensin de la infeccin, 4) excisin
quirrgica completa de todo el tejido
daado y 5) curaciones de la herida
posterior al primer desbridamiento.
Se recomienda que la pieza quirrgica
tomada para biopsia incluya piel, tejido A
R subcutneo, fascia profunda y msculo [E. Shekelle]
que sean viables todas las estructuras Wong CH, 2008
macroscpicamente comprometidas. A
Se recomienda la realizacin de [E. Shekelle]
desbridamiento digital Test finger Childers B, 2002
con la finalidad de delimitar el tejido
daado.

Las heridas deben estar cubiertas con


apsitos no adherentes. lll
E [E. Shekelle]
Wong CH, 2008

Deben aplicarse apsitos no


adherentes del tipo de gasas con A
R petrolato o gasas humedecidas con [E. Shekelle]
solucin salina. Wong CH, 2008

El tratamiento para FN es una


combinacin de tratamiento Ill
E quirrgico, antimicrobianos [E. Shekelle]
apropiados, soporte nutricional y Taviloglu K, 2007
ptima oxigenacin de los tejidos.
Se debe instalar un tratamiento
agresivo y multidisciplinario para A
R prevenir cursos fulminantes y disminuir [E. Shekelle]
la mortalidad. Taviloglu K, 2007

Para evitar infecciones nosocomiales


agregadas, se debe cerrar o cubrir la III
E herida en forma temprana previa [E. Shekelle]
demostracin con cultivo negativo de Brandt M, 2000
la zona afectada.

30
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

El cierre temprano de la herida


directamente o con injerto previene la B
R contaminacin nosocomial. [E. Shekelle]
Brandt M, 2000

La realizacin de colostoma en
pacientes con FN eleva hasta en un III
E 50% la morbilidad por diferentes [E. Shekelle]
complicaciones. Brandt M, 2000

La colostoma no se recomienda de
rutina en todos los pacientes con B
R fascitis perineal. [E. Shekelle]
Brandt M, 2000

La terapia con oxgeno hiperbrico


puede utilizarse en la FN como III
E coadyuvante, ya que estimula la [E. Shekelle]
cicatrizacin de heridas y acta como Undersea & Hyperbaric Medicine,
bactericida para microorganismos 2005
anaerobios y bacteriosttica para
aerobios.
Puede utilizarse el manejo con terapia
hiperbrica nicamente como D
R coadyuvante si se cuenta con el [E. Shekelle]
recurso. Undersea & Hyperbaric Medicine, 2005

Durante la curacin, las heridas deben


ser lavadas preferentemente con I
E solucin salina, con irrigacin copiosa y Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
con desbridacin superficial, otras
soluciones antispticas o con
antibiticos pueden causar lesin
tisular.
No se recomienda el uso de
yodopovidona, soluciones B
R hiperoxigenadas o soluciones que Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
contengan antibiticos y las
desbridaciones profundas debern
llevarse a cabo en quirfano.

31
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

4.2 Criterios de Referencia y Contrarreferencia


4.2.1 Criterios Tcnico Mdicos de Referencia
4.2.1.1 Referencia al segundo o tercer nivel de Atencin

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


La FN es un proceso agudo,
infeccioso, que requiere de un I
E diagnstico oportuno en forma Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
urgente, tratamiento mdico y
quirrgico efectivo dentro de las
primeras 24 horas para disminuir la
morbimortalidad y presencia de
secuelas en el paciente.
Todo paciente que presente infeccin

/R de tejidos blandos y que rena
factores predisponentes para el Buena prctica
desarrollo de FN debe ser referido a
unidades de segundo nivel de
acuerdo al sitio en el que se establece
el diagnstico y la posibilidad de
integracin teraputica.
Todo paciente que rena criterios

/R clnicos que establezcan
diagnstico de FN debe ser referido a
el
Buena prctica
unidades de segundo nivel y cuando
la unidad de referencia no cuente con
la posibilidad y capacidad tcnica
debe ser referido a tercer nivel para
su integracin teraputica.
Todo paciente con FN con datos

/R clnicos de sepsis, sepsis grave y
choque sptico debe ser referido a Buena prctica
unidades de segundo nivel de
atencin y cuando la unidad de
referencia no cuente con la
posibilidad y capacidad tcnica debe
ser referido a tercer nivel de atencin
para su integracin teraputica.

32
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

En todo paciente con FN y



/R compromiso sistmico debe utilizarse
la escala de gravedad APACHE II para Buena prctica
establecer criterios de ingreso a UCI.
Se recomienda el uso de esta escala a
nivel hospitalario como indicador de
gravedad del paciente.
Todo paciente con el proceso

/R infeccioso resuelto debe continuar su
atencin integral con los servicios Buena prctica
que se requieran, principalmente,
ciruga general, ciruga plstica
reconstructiva, medicina interna,
ortopedia, nutricin, rehabilitacin,
psiquiatra, medicina familiar y en su
caso medicina del trabajo.

4.3 Vigilancia y Seguimiento

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado


Cualquier paciente tiene riesgo de
desarrollar sepsis, aunque ste se IV
E incrementa en los extremos de la vida [E. Shekelle]
(<1 ao y >60 aos), pacientes con Dellinger R, SSC, 2008
inmunocompromiso, heridas y
traumatismos, adicciones (alcohol y
drogas), procedimientos invasivos y
variabilidad gentica.
Son posibles indicadores de gravedad
en fascitis necrosante en la admisin I
E hospitalaria: Stevens DL . IDSA Guidelines, 2005
a) requerir manejo con drogas
vasoactivas durante los dos primeros
das de estancia hospitalaria
b) recibir corticoesteroides los
primeros dos das de hospitalizacin
sin indicacin precisa
c) inicio de terapia antimicrobiana
tarda en una UCI.

33
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

La implementacin de programas
especficos para mejorar la atencin y A
R reducir el riesgo de muerte por sepsis SSC pocket guide 2008 guidelines
grave y choque sptico debe incluir:
1) Aprender sobre sepsis y mejorar la
calidad de la atencin
2) Establecer un mecanismo de
medicin y vigilancia de estos
pacientes para hacer un anlisis
integral y evaluar las medidas
implementadas
3) Actualizar en forma peridica el
protocolo de manejo establecido en la
Unidad a satisfaccin completa del
equipo de manejo con base en las
recomendaciones actualizadas.
4) Analizar y evaluar mensualmente
los xitos y fracasos, para redisear el
proceso y reevaluar en forma
simultnea.

34
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Algoritmos
Algoritmo 1. Diagnstico y Tratamiento en Fascitis
Necrosante
FASCITIS NECROSANTE
DIAGNOSTICO CLINICO

SIGNOS LOCALES: SIGNOS GENERALES

A) DOLOR INTENSO CONTINUO A) PALIDEZ DE PIEL Y MUCOSAS


B )EDEMAEXTENSO DE LA PIEL B) TRASTORNOS EN EL ESTADO DE ALERTA
C) ERITEMA Y EQUIMOSIS CON AREAS DE ANESTESIA CUTANEA C) FIEBRE 38 C.
D )APARIENCIA BENIGNA DE LA PIEL SEGUIDA DE NECROSIS D) HIPOTENSION
E) AMPOLLAS Y/O BULAS CON LIQUIDO EN SU INTERIOR E) TAQUICARDIA
F) CAMBIOS DE COLORACION EN TEJIDO CELULAR SUBCUTANEA QUE F) AGITACION PSICOMOTRIZ
DESPRENDE CON FACILIDAD G) ABSCESOS METASTASICOS
G) PRESENCIA DE GAS O AIRE A LA PALPACION O POR IMAGEN H) DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
H) RAPIDA PROGRESION AUN CON ANTIBIOTICOTERAPIA I) CHOQUE

PRIMERAS 24 HRS
PROGRESION (3-4 DIAS)
1.-TRAUMA MENOR O
LESION DERMICA SINTOMAS CRITICOS
1.- DOLOR, EDEMA ,ERUPCION Y
2.-DOLOR EN EL AREA DE (+ DE 4 DIAS)
CAMBIOS DE COLORACION DE
LA LESION
LA ZONA AFECTADA.
3.-DOLOR QUE NO VA 1.- HIPOTENSION
2.- GRANDES AREAS CON
ACORDE A LA MAGNITUD GRAVE
CAMBIOS DE COLORACION Y
DE LA LESION 2.- CHOQUE SEPTICO
AMPOLLAS DE LIQUIDO
4.-SINTOMAS 3.- ALTERACIONES DEL
NEGRUZCO.
SUGESTIVOS A VIROSIS ESTADO DE ALERTA
3.- HERIDA CON NECROSIS CON
5.-DESHIDRATACION
CAMBIOS DE COLORACION
6.-COMBINACION DE
SINTOMAS ANTERIORES

DIAGNOSTICO PARACLINICO

LABORATORIO:
1. -HEMOCUILTIVO GABINETE:
INDICE DE RIESGO POR 2.- CULTIVO POR ASPIRACION 1.-IMAGENOLOGIA
LABORATORIO 3.- CULTIVO DE TEJIDO CONVENCIONAL
4.- TINCION DE GRAM 2.-USG ABDOMINO PELVICO
RIESGO BAJO 5 PUNTOS 5. -BIOMETRIA HEMATICA 3.- TOMOGRAFIA AXIAL
RIESGO MEDIO 6-7 PUNTOS 6. -QUIMICQ SANGUINEA COMPUTARIZADA
RIESGO ALTO > 8 PUNTOS 7.- PROTEINA C REACTIVA 4.- IMAGEN DE RESONANCIA
8. -ELECTROLITOS SERICOS MAGNETICA
9.- PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA

FASCITIS NECROSANTE

TRATAMIENTO QUIRURGICO
TRATAMIENTO MEDICO
1.- ASEO QUIRURGICO
1.- ANTIBIOTICOTERAPIA 2.- DESBRIDACION
2.- TRATAMIENTO DE SRIS 3.- CURACIONES
3.- TRATAMIENTO SEPSIS 4.- RECONSTRUCCION
4.- TRATAMIENTO SEPSIS GRAVE
5.- TRATAMIENTO CHOQUE SEPTICO
REHABILITACION Y PRONOSTICO

35
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Algoritmo 2. Intervencin Quirrgica en Fascitis Necrosante

Paciente con una o ms de los siguientes


criterios:
Falla en la respuesta a
medicamentos antimicrobianos
Cambios de coloracin de la piel
Necrosis de piel
Gas en los tejidos
Datos de toxicidad sistmica, fiebre,
hipotensin o letargo.

Incisin, lavado con solucin fisiolgica,


toma de biopsia y cultivo, lavado
mecnico con jabn quirrgico e inicio
de antibioticoterapia de acuerdo a
recomendacin en el algoritmo
correspondiente.

Revisin y lavado mecnico a las


24 horas posteriores a la primera Requiere terapia intensiva?
intervencin

Bajar a quirfano
No mejora:
Mejora: a lavado cada 24
Herida sucia
Herida limpia horas
Secrecin
Secrecin serosa
purulenta
Tejido necrtico
Olor ftido

Curacin en piso
Vigilancia y Ciruga Plstica y
revisin cada 24 Reconstructiva, para Defuncin
Reconstruccin de Cubierta
Cutnea, mediante Injertos o
Colgajos

Buen tejido de granulacin


No secreciones
Alta a su unidad de
Cultivo negativo
adscripcin para el Rehabilitacin
Manejo de lesin de origen o
complicaciones envo a los servicios
Rehabilitacin temprana que se requiera

36
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

5. Definiciones Operativas

Bacteremia: presencia de bacterias viables en sangre demostrada en hemocultivos positivos.


Bacteremia no demostrada en el adulto: presencia de sntomas clnicos sugestivos de bacteremia
sin evidencia microbiolgica.
Celulitis: infeccin bacteriana difusa y diseminada a las capas profundas de la dermis y tejido graso
subcutneo, excluyendo las infecciones asociadas con un foco supurativo subyacente como absceso
cutneo, artritis sptica y osteomielitis.
Celulitis necrosante sinergista: es una infeccin de tejidos blandos necrosante que involucra
grupos musculares adems de tejidos superficiales y fascia; son causas predisponentes mas
frecuentes: absceso perirrectal o isquiorrectal.
Choque sptico: Sepsis grave con hipotensin que no responde a la reanimacin con lquidos.
Colonizacin: presencia de microorganismos o la invasin de tejido normalmente estril del
husped por esos organismos sin respuesta inflamatoria.
Comorbilidad: presencia de una enfermedad o condicin asociada, que puede modificar su
evolucin, el tratamiento y/o influir en el pronstico del paciente.
Contrarreferencia: criterios clnicos estandarizados para continuar el manejo con las indicaciones
que se establecen en la unidad a la que fue referido el paciente.
Desbridacin quirrgica: procedimiento mediante el cual se retira tejido daado o necrtico hasta
encontrar tejido sano. Tambin se le denomina ciruga de delimitacin del dao.
Diabetes Mellitus: sndrome producido por la falta o disminucin de la efectividad de la insulina
endgena, caracterizado por hiperglucemia y trastornos metablicos de carbohidratos, protenas y
lpidos.
Escala APACHE II: sistema de valoracin de la gravedad del estado de salud agudo y crnico del
paciente.
Factores de riesgo: toda circunstancia o situacin que aumenta las probabilidades para que una
persona presente un evento.
Fascitis necrosante: infeccin rpidamente progresiva que afecta la piel, tejido celular subcutneo,
fascia superficial y profunda, que produce necrosis hstica y toxicidad sistmica grave, que si no es
tratada en forma oportuna, es invariablemente mortal.
Gangrena de Fournier: es una variante de las infecciones de tejidos blandos necrosantes que
involucra el escroto y el pene o la vulva, que puede tener un inicio insidioso o explosivo, en general
en forma secundaria a una infeccin perianal o retroperitoneal que se disemina a lo largo de los
planos de la fascia hacia los genitales, en pacientes con factores de riesgo.
Hiperglucemia: valores de glucosa srica por arriba de 110 mg/dL en condiciones normales del
individuo. En sepsis grave y choque sptico se considera hiperglucemia el valor 150 mg/dL.
Hiperlactacidemia: Concentraciones sricas de lactato o cido lctico >1 mmol/L.
Hipoglucemia: valores de glucosa srica por debajo de 80 mg/dL.
Infeccin: respuesta inflamatoria secundaria a la presencia de microorganismos o a la invasin de
tejido normalmente estril del husped por agentes potencialmente patgenos.
Inmunocompromiso: caractersticas del paciente que presenta una respuesta anormal en la
inmunidad humoral, con nfasis en la fagocitosis, que lo hacen ms susceptible de desarrollar
problemas infecciosos graves y sus complicaciones. Esta alteracin de la inmunidad puede ser
secundaria a cncer, enfermedades con alteracin del sistema inmunolgico, desnutricin grave, uso
de citotxicos o esteroides.

37
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Intervencin quirrgica: conjunto de procedimientos sistematizados que se llevan a cabo en un


paciente con fines teraputicos o de diagnstico y que, por sus caractersticas requieren ser
realizadas en salas de operaciones (quirfanos).
Lesin Morel-Lavallee: lesin traumtica producida por machacamiento, por traumatismo directo
o secundario a una fractura expuesta con denudamiento de la piel y separacin de las capas de los
tejidos hasta la aponeurosis.
Mionecrosis por Clostridium: gangrena gaseosa ocasionada por diversas especies de Clostridium
(C. perfringens, C. novi, C. histolyticum o C. septicum), son infecciones fulminantes que requieren
atencin en cuidados intensivos, medidas de soporte, desbridacin quirrgica agresiva y uso
apropiado de antimicrobianos. La gangrena gaseosa espontnea se asocia mas frecuentemente a C.
septicum predominantemente en pacientes con neutropenia y enfermedades malignas
gastrointestinales; la gangrena gaseosa traumtica se asocia mas frecuentemente con C. perfringens.
Piomiositis: presencia de pus dentro de las capas musculares, que ocurre ms frecuentemente en
alguna de las extremidades.
Presin arterial media (PAM): es la medicin de la presin que evala el grado de perfusin tisular
y se obtiene de la suma de la presin diastlica ms un tercio de la presin diferencial.
Presin venosa central (PVC): es la medicin de la presin a nivel de la vena cava superior a su
entrada a la aurcula derecha, el valor normal de medicin es de 8 a 12 mm Hg. En caso de no contar
con equipo de monitoreo de presin invasiva, el valor de la medicin manual (equipo para medicin
de PVC) es de 6 y 9 cm H2O.
Pronstico: juicio que se forma respecto a los cambios que pueden sobrevenir durante el curso de
una enfermedad, sobre su duracin y terminacin por los sntomas que la han precedido o la
acompaan.
Pus: lquido espeso de color amarillento o verdoso producido por un tejido inflamado y compuesto
por suero, leucocitos, clulas muertas y otras sustancias.
Reconstruccin: es el proceso de dar o devolver la arquitectura y funcionalidad a un rea afectada
del cuerpo humano.
Referencia: criterios clnicos estandarizados para el envo de pacientes a los diferentes niveles de
atencin segn lo requiera.
Rehabilitacin: conjunto de mtodos que tienen por finalidad la recuperacin de una actividad o
funcin perdida o disminuida por traumatismo o enfermedad.
Sepsis: sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con sospecha de infeccin o infeccin
documentada.
Sepsis grave: sndrome de sepsis asociada con disfuncin orgnica, anormalidades de la perfusin o
hipotensin dependiente de la sepsis y que responde a la adecuada administracin de lquidos.
Septicemia: trmino anteriormente utilizado para referirse a la presencia de microorganismos
afectando dos o ms rganos, actualmente en desuso.
Sndrome de disfuncin orgnica mltiple/Falla orgnica mltiple: manifestaciones clnicas
secundarias a la alteracin de dos o ms rganos en un paciente que requiere de soporte para
mantener la homeostasis.
Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica (SRIS): respuesta inflamatoria sistmica que
puede ser disparada por una serie de condiciones infecciosas y no infecciosas. Se identifica con la
presencia de 2 o mas de los siguientes criterios:
Temperatura 38C o 36C
Frecuencia cardiaca >90 latidos por minuto
Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto o presin arterial de CO2 <32 mm Hg
Leucocitos > 12,000/ mm3 o < 4000/mm3 o >10% de bandas

38
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Soluciones coloides: lquidos para administracin intravenosa compuestos de molculas de gran


tamao con poder onctico, como la solucin polimerizada de gelatina, albmina y almidn (6% y
10%).
Soluciones cristaloides: lquidos para administracin intravenosa compuestos bsicamente por
electrolitos, como la solucin salina a diferentes concentraciones y solucin Hartmann.
Signos de alarma: parmetros clnicos y/o paraclnicos que al ser detectados requieren una
intervencin inmediata.
Tejido daado: aquel que tiene prdida de su arquitectura normal con sufrimiento.
Tejido necrtico: aquel que presenta degeneracin por muerte de sus clulas.

39
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

6. Anexos

6.1 Sistemas de niveles de evidencias y gradacin de Recomendaciones


El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).

En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)

La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible


segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)

Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.

A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.

Cuadro I. La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores

Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.

Categora de la evidencia Fuerza de la recomendacin


Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categora I
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categora II
sin aleatoridad o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte

40
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categora


experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlacin, casos y controles y revisiones evidencias categoras I o II
clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categora
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;
3:18:593-59

Cuadro II. Escala de IDSA

CALIDAD DE LA EVIDENCIA
I Evidencia de 1 estudios controlados aleatorizados.
II Evidencia de1 estudios clnicos bien diseados, sin aleatorizacin; estudios de
cohorte o estudios analticos de casos control (preferiblemente de > de 1 centro);
estudios de series mltiples ; o de resultados dramticos de experimentos no
controlados
III Evidencia de opinin de autoridades respetadas, basadas sobre la experiencia
clnica, estudios descriptivos o reportes de comit de expertos.
FUERZA DE LAS RECOMENDACIONES
A Evidencia buena que soporta la recomendacin para su uso; debera ofrecerse
siempre.
B Evidencia moderada que soporta la recomendacin para su uso; debera ofrecerse
generalmente.
C Evidencia mala para soportar la recomendacin; opcional.
D Evidencia moderada para soportar una recomendacin contra su uso;
generalmente no debera ofrecerse (de mal grado, contra).
E Buena evidencia para soportar una recomendacin contra su uso; nunca debera
ofrecerse (de mal grado, contra).
Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice Guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue
infections IDSA Guidelines). CID 2005; 41:1373-1406

41
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

6.2 Anexos Clnicos


Cuadro I. Tratamiento Antimicrobiano para Infecciones de Piel y Tejidos Blandos.
Tratamiento Dosis
antimicrobiano por Comentarios
enfermedad Adulto Nios

IPTB SAMS* 1-2 g c/4 h IV 100-150 mg/kg/da dividida Frmaco parenteral de eleccin;
Nafcilina u oxacilina en 4 dosis inactivo contra SAMR

Para paciente alrgicos a


1 g c/8 h IV 50 mg/kg/da dividida en 3 penicilina, excepto en aquellos
Cefazolina dosis con reacciones de
hipersensibilidad inmediata

Bacteriosttico; resistencia
600 mg c/6-8 h IV o 300- 25-40 mg/kg/da dividida cruzada potencial y emergencia de
Clindamicina 450 mg 3 veces al da VO en 3 dosis IV o 10-20 resistencia en cepas eritromicina
mg/kg/da dividida en 3 resistentes; resistencia inducible
dosis VO en SAMR

Agente oral de eleccin para cepas


500 mg 4 veces al da VO meticilino sensibles
25 mg/kg/da dividida en 4
Dicloxacilina dosis VO
500 mg 4 veces al da VO Para paciente alrgicos a
penicilina, excepto en aquellos
25 mg/kg/da dividida en 4 con reacciones de
Cefalexina dosis VO hipersensibilidad inmediata

100 mg 2 veces al da VO
Bacteriosttico; experiencia
clnica reciente limitada
1 o 2 tabletas de doble No se recomienda en
d
Doxiciclina, minociclina concentracin 2 veces al da menores de 18 aos de edad
VO Bactericida; eficacia pobremente
8-12 mg/kg (con base a documentada
trimetoprim) dividido en 4
TMP-SMZ dosis IV o 2 dosis VO

IPTB SAMR** 30 mg/kg/da dividido en 2 40 mg/kg/da dividido en 4 Para pacientes alrgicos a


Vancomicina dosis IV dosis IV penicilina; frmaco de eleccin
parenteral para el tratamiento de
infecciones causadas por SAMR

Bacteriosttico; experiencia
600 mg c/12 h IV o 600 mg 10 mg/kg c/12 h IV o VO clnica limitada; sin resistencia
Linezolid 2 veces al da VO cruzada con otra clase de
antimicrobianos; caro; puede
sustituir eventualmente otros
agentes de segunda lnea como
agente de eleccin para el manejo
oral de las infecciones por SAMR

Bacteriosttico; resistencia
cruzada potencial y emergencia de

42
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

resistencia en cepas eritromicina


600 mg c/6-8 h IV o 300- 25-40 mg/kg/da dividido resistente; resistencia inducible en
Clindamicina 450 mg 3 veces al da VO en 3 dosis IV o 10-20 SAMR
mg/kg/da dividido en 3
dosis VO
Bactericida; posible desarrollo de
miopata

4 mg/kg c/24 h IV Bacteriosttico, experiencia


No aplica clnica reciente limitada
Daptomicina
100 mg 2 veces al da VO
No recomendado en menores Bactericida; datos publicados
d
Doxiciclina, minociclina de 18 aos limitados de su eficacia
1 o 2 tabletas de doble
concentracin 2 veces al da
VO 8-12 mg/kg/da (con base a
TMP-SMZ trimetoprim) dividido en 4
dosis IV o 2 dosis VO
NOTA. **SAMR, S. aureus meticilino resistente;
*SAMS, S. aureus meticilino sensible; IPTB, infeccin de piel y tejidos blandos; TMP-SMZ, trimetoprim-sulfametoxazol.
IV, intravenoso; VO, oral.
a Las dosis listadas no son apropiadas para neonatos. Revisar el reporte del Committee on Infectious Diseases, American
Academy of Pediatrics [6] para dosis neonatales.
b En Infeccin por Staphylococcus y Streptococcus especies. La duracin del tratamiento es 7 das, dependiendo de la
respuesta clnica.
c La dosis en adulto de etilsuccinato de eritromicina es 400 mg 4 veces al da VO.
d Ver [6] para alternativas en nios.
Adaptado de Stevens D, Bisno A, Chambers H. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-
Tissue Infections.
CID 2005:41 (15 November): 1373-1406

Cuadro II. Eleccin de Antimicrobiano para Infeccin de Sitio


Quirrgico (ISQ), En Pacientes con FN Secundaria a un Procedimiento Quirrgico.

Tratamiento antimicrobiano por ISQ, por sitio de operacin

Tracto intestinal o genital


Monomicrobiano
Cefoxitina
Ceftizoxima
Ampicilina/sulbactam
Ticarcilina/clavulanato
Piperacilina/tazobactam
Imipenem/cilastatina
Meropenem
Ertapenem
Polimicrobiano
Actividad facultativa y aerobia
Fluorquinolona
Cefalosporina de tercera generacin
Aztreonama
Aminoglucsido

43
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Actividad anaerobia
Clindamicina
Metronidazola
Cloramfenicol
Penicilina ms inhibidor de lactamasa
No intestinal
Tronco y extremidades lejos de la axila o perineo
Oxacilina
Cefalosporina de primera generacin
Axilar o perineo
Cefoxitina
Ampicilina/sulbactam
Otros agentes nicos como se describe para operaciones intestinales y
genitales
a No combinar aztreonam con metronidazol, porque esta combinacin no tiene ninguna actividad contra cocos Gram
positivos.

Adaptado de Stevens D, Bisno A, Chambers H. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-
Tissue Infections. CID 2005:41 (15 November): 1373-1406

Cuadro III. Tratamiento de Infecciones Necrosantes de Piel, Fascia y Msculo.

Agentes antimicrobianos de Agente (s) antimicrobianos para


primera eleccin, por tipo de Dosis en Adulto pacientes con hipersensibilidad grave a
infeccin penicilina
Infeccin Mixta

Ampicilina-sulbactam 1.5-3.0 g c/6-8 h IV Clindamicina o metronidazol con un


o aminoglucsido o fluorquinolona
piperacilina-tazobactam 3.37 g c/6-8 h IV
ms
clindamicina 600-900 mg c/6-8 h IV
ms
ciprofloxacino 400 mg c/12 h IV
Imipenem/cilastatina 1 g c/6-8 h IV
Meropenem 1 g c/8 h IV
Ertapenem 1 g c/24 h IV
Cefotaxima 2 g c/6 h IV
ms
metronidazol 500 mg c/6 h IV
o
clindamicina 600-900 mg c/6-8 h IV
Infeccin por Streptococcus

Penicilina 2-4 MU c/4-6 h IV Vancomicina, linezolid,


ms quinupristina/dalfopristina, o daptomicina
clindamicina 600-900 mg/kg c/8 h IV
Infeccin por S. aureus

Nafcilina 1-2 g c/4 h IV Vancomicina, linezolid,


quinupristina/dalfopristina, daptomicina

Oxacilina 1-2 g c/4 h IV

44
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Cefazolina 1 g c/8 h IV
Vancomicina (para cepas 30 mg/kg/da dividida en 2
resistentes) dosis IV

Clindamicina 600-900 mg c/6-8 h IV Bacteriosttico; por resistencia cruzada y


emergencia de resistencia en cepas eritromicino
resistentes; resistencia inducible en S. aureus
meticilino resistente
Infeccin por Clostridium

Clindamicina 600900 mg c/6-8 h IV


Penicilina 24 MU c/46 h IV
a Si esta presente o se sospecha infeccin por Staphylococcus, agregar un agente apropiado. IV, intravenoso.

Adaptado de Stevens D, Bisno A, Chambers H. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-
Tissue Infections. CID 2005:41 (15 November): 1373-1406

Cuadro IV. Infecciones de Piel y Tejidos Blandos en El Husped Inmunocomprometido:


Tratamiento y Manejo.
Factor predisponente, Tipo de tratamiento Duracin Frecuencia Tratamiento
patgeno del o razn de adjunto
tratamiento ciruga
Neutropenia
Infeccin inicial
Bacteria
Gram negativa Monoterapa o combinacin 7-14 das Raro G-CSF/GM-
de antimicrobianos CSF; terapia de
granulocitosa
Gram positiva Patgeno especfico 7-10 das Raro No
Infeccin
subsecuente
Bacteria Patgeno especfico 7-14 das Raro G-CSF/GM-
antimicrobiano CSF;b
resistente terapia de
granulocitosa
Hongos Anfotericina B, voriconazol, o Hasta Para Retirar catter;
caspofungina resolucin infeccin G-CSF/GM-
clnica y localizada CSF;b
radiolgica terapia de
granulocitosa
Deficiencia inmune
celular
Bacteria
Nocardia Trimetoprim-sulfametoxazol o 3-12 Raro No
especies sulfadiazina meses
Micobacterias Combinacin de 3-6 Si No
atpicas antimicrobiano (incluyendo semanas
macrlidos)
Hongos
Cryptococcus Anfotericina B ms 5- 8-12 No No
especies fluorocitosina o fluconazol semanas
45
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Histoplasma Anfotericina B o itraconazol


especies
Virus
Virus Varicela- Aciclovir 7-10 das No No
zoster famciclovir
valaciclovir
Virus Herpes Aciclovir 7 das No No
simple famciclovir
valaciclovir
Citomegalovirus Ganciclovir 21 das No No
NOTA. G-CSF, factor estimulante de colonias de ganulocitos; GM-CSF, factor estimulante de granulocitos-monocitos.
a Usar si una infeccin por bacilos Gram negativo no responde a un tratamiento antimicrobiano apropiado o si el
paciente tiene una infeccin invasiva por hongos.
b Infeccin progresiva, neumona, e infeccin invasiva por hongos.

Adaptado de Stevens D, Bisno A, Chambers H. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft-
Tissue Infections. CID 2005:41 (15 November): 1373-1406

Cuadro V. Calificacin de Indicadores de Riesgo para Fascitis Necrosante Basado en


Estudios de Laboratorio
Variable Unidades Score Escala de Calificacin
Protena C reactiva < 150 0 0
(mg/dL) 150 3.5 4 Riesgo bajo: 5 puntos
Leucocitos totales < 15,000 0 0
(clulas/mm3) de 15,000 a 0.5 1 Riesgo moderado: 6-7
25,000 puntos
> 25,000 2.1 2
Hemoglobina > 13.5 0 0 Riesgo alto: 8 puntos
(gr/dL)
11-13.5 0.6 1
< 11 1.8. 2
Sodio (mmol/L) 135 0 0
< 135 1.8. 2
Creatinina 141 0 0
(mol/L)
> 141 1.8 2
Glucosa (mmol/L) 10 0 0
> 10 1.2 1
Adapatado de: Wong CH. The LRINEC (laboratory risk indicador for necrotizing fasciitis) score. A tool for distinguishing
necrotizing fasciitis from other soft-tissue infections. Crit Care Med 2004; 32:1535-1541.

46
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Cuadro VI. Sistema de Valoracin de la Gravedad Apache II

47
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

6.3 Medicamentos
Cuadro I. Medicamentos Indicados en el Tratamiento de Fascitis Necrosante.
SOLUCIONES ELECTROLITICAS, SUSTITUTOS DEL PLASMA Y HEMODERIVADOS

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo (perodo de adversos
uso)

3666 Almidn 6% 10-50 mL/Kg. de Frasco 250 500 Hasta observar respuesta Anafilaxia, sangrado Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco,
peso/hora IV en mL por dilucin y importancia Insuficiencia cardiaca congestiva y renal
infusin aumento temporal crnica, trastornos de la coagulacin,
de valores de hemorragia cerebral, deshidratacin
amilasa srica sin intracelular y sobrehidratacin
pancreatitis
3663 Almidn 10% 20 mL/Kg./hora IV Frasco 250-500 mL Hasta observar respuesta Anafilaxia, sangrado Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco,
por dilucin y importancia Insuficiencia Cardiaca Congestiva y renal
aumento temporal crnica, trastornos de la coagulacin,
de valores de hemorragia cerebral, deshidratacin
amilasa srica sin intracelular y sobrehidratacin
pancreatitis
3618 Bicarbonato de sodio Aportar 1/3 del Envase con 50 ml Variable A dosis excesivas o No mezclar con sales No mezclar con sales de calcio an ante
dficit de acuerdo al administracin de calcio para su hipocalcemia
clculo (HCO3 ideal rpida: resequedad administracin. - Precauciones: vigilar valores de pH y
- HCO3 real x Kg. de de boca, sed, Prolonga la duracin de PCO2.
peso ideal x 0.3) IV, cansancio, dolor efectos de quinidina,
pasar mnimo en 30 muscular, pulso anfetaminas y efedrina.
minutos irregular, inquietud, - Aumenta la
distensin eliminacin renal de
abdominal e tetraciclinas
irritabilidad especialmente
doxiciclina
3619 Bicarbonato de sodio Aportar 1/3 del 50 ampolletas con Variable A dosis excesivas o No mezclar con sales No mezclar con sales de calcio an ante
dficit de acuerdo al 10 ml administracin de calcio para su hipocalcemia
clculo (HCO3 ideal rpida: resequedad administracin. - Precauciones: vigilar valores de pH y
- HCO3 real x Kg. de de boca, sed, Prolonga la duracin de PCO2.
peso ideal x 0.3) IV, cansancio, dolor efectos de quinidina,
pasar mnimo en 30 muscular, pulso anfetaminas y efedrina.
minutos irregular, inquietud, - Aumenta la
distensin eliminacin renal de
abdominal e tetraciclinas
irritabilidad especialmente
doxiciclina

48
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

0524 Cloruro de potasio Por cada 100 mEq Frasco mpula 1.49 Variable Parestesias, Con diurticos Insuficiencia renal, enfermedad de
infundidos IV, se gr. (20 mEq de K y confusin mental, ahorradores de potasio Addison, deshidratacin aguda,
incrementa 1 mEq a 20 mEq de Cl)/10 arritmias cardiacas, se favorece la hiperkalemia, hipocalcemia, cardiopatas
nivel srico. Infundir mL. hipotensin, hiperkalemia
a una velocidad parlisis flcida y
mxima de 2 50 ampolletas con dolor abdominal
mpulas (40 mEq)/ 10 ml
hora en 250 mL de
solucin
5386 Cloruro de sodio hipertnico Dficit de sodio mpula 0.177 Variable No produce Ninguna Hipernatremia o retencin hdrica.
(mEq)= ACT * gr/10 mL (17.7%). reacciones adversas Precaucin:
normal X (130 Na administradas en 1)en disfuncin renal grave,
plasmtico actual) 100 ampolletas con cantidades 2)enfermedad cardiopulmonar,
10 ml apropiadas. Si se 3)hipertensin endocraneana con o sin
*Agua Corporal aplican en dosis por edema
Total (ACT en arriba de lo Recomendaciones:
litros)= 60% del requerido: se 1) la tasa de ascenso del sodio
peso en Kg. en presenta edema, plasmtico no debe ser superior a 0.5
hombres y 50% hiperosmolaridad meq/l/h y su concentracin final no ha
mujeres extracelular y de exceder los 130 meq/l
acidosis
hiperclormica
Paquete globular Unidades necesarias Bolsa 250-300 mL Variable Reacciones Nnguna importante Hipersensibilidad, incompatibilidad de
para llevar al alrgicas, grupo o Rh
hematocrito >30% inmunosupresin,
IV infecciosas,
parasitarias
Plaquetas 1 UI/10 Kg peso Bolsa 10,000 Variable Reacciones Nnguna importante Hipersensibilidad
corporal IV plaquetas/50 mL o alrgicas,
Bolsa 100,000 inmunosupresin,
plaquetas/100 mL infecciosas,
parasitarias
Plasma fresco congelado Dosis inicial: 10 a Bolsa 300 mL Variable Reacciones Nnguna importante Hipovolemia, procedimientos de
20 mL/Kg. de peso alrgicas, recambio plasmtico sin deficiencia de
corporal ideal; Dosis inmunosupresin, factores de la coagulacin, excepto para
subsecuente: 10 infecciosas, el tratamiento para la prpura
mL/Kg. De peso parasitarias trombocitopnica trombtica; apoyo
ideal c/24 horas nutricio, hipoalbuminemia, tratamiento
de inmunodeficiencias, paciente
asintomtico con alargamiento de
tiempos de coagulacin o cuando la
coagulopata pueda ser corregida por
tratamiento especfico (Ej: vitamina K)
3662 Seroalbmina humana Aportar 1/3 del 12.5 g/50 ml Variable Sobrecarga vascular, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco, anemia
dficit de acuerdo al alteraciones del importancia grave e insuficiencia cardiaca
clculo (HCO3 ideal Envase con 50 ml ritmo cardiaco,
- HCO3 real x Kg. de salivacin, nusea
peso ideal x 0.3) IV, vmito escalofros y
pasar mnimo en 30 fiebre

49
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

minutos

4552 Seroalbmina humana Aportar 1/3 del 10 g/50 ml Variable Sobrecarga vascular, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco, anemia
dficit de acuerdo al alteraciones del importancia grave e insuficiencia cardiaca
clculo (HCO3 ideal Envase con 50 ml ritmo cardiaco,
- HCO3 real x Kg. de salivacin, nusea
peso ideal x 0.3) IV, vmito escalofros y
pasar mnimo en 30 fiebre
minutos
3601 Solucin glucosada 5% 30 mL/Kg/da IV Envase con 250 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
furosemida
3603 Solucin glucosada 5% 30 mL/Kg/da IV Envase con 1000 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
furosemida
3624 Solucin glucosada 5% 30 mL/Kg/da IV Envase con 50 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
furosemida
3625 Solucin glucosada 5% 30 mL/Kg/da IV Envase con 100 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
furosemida
3630 Solucin glucosada 5% 30 mL/Kg/da IV Envase con 500 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
furosemida
3604 Solucin glucosada 10% A requerimientos del Envase con 500 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
paciente, peso local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
corporal, edad, y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
condicin diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
cardiovascular, renal furosemida
y grado de
deshidratacin IV
3605 Solucin glucosada 10% A requerimientos del Envase con 1000 ml Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la Restringir su uso en pacientes con
paciente, peso local, hiperglucemia hiperglucemia con uso edema con o sin hiponatremia,
corporal, edad, y glucosuria de corticosteroides, Insuficiencia Cardiaca o Insuficiencia
condicin diurticos tiazdicos y Renal, hiperglucemia y coma diabtico
cardiovascular, renal furosemida

50
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

y grado de
deshidratacin IV

3631 Solucin glucosada 50% A requerimientos del Envase con bolsa de Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la En diuresis osmtica, hemorragia
paciente, peso 50 ml y adaptador local, hiperglucemia hiperglucemia con uso intracraneal, intrarraquidea o delirium
corporal, edad, para vial. y glucosuria de corticosteroides, tremens
condicin diurticos tiazdicos y
cardiovascular, renal furosemida
y grado de
deshidratacin IV
3632 Solucin glucosada 50% A requerimientos del Envase con bolsa de Hasta observar respuesta Irritacin venosa Se favorece la En diuresis osmtica, hemorragia
paciente, peso 100 ml y local, hiperglucemia hiperglucemia con uso intracraneal, intrarraquidea o delirium
corporal, edad, adaptador para vial. y glucosuria de corticosteroides, tremens
condicin diurticos tiazdicos y
cardiovascular, renal furosemida
y grado de
deshidratacin IV
3611 Cloruro de sodio y glucosa 30 mL/kg/da IV Envase con 250 ml. Variable Hiperosmolaridad, Nnguna Diabetes Mellitus tipo 2 y 1
acidosis descompensada, coma hiperglucmico,
hiperclormica, sobrehidratacin, hiperosmolaridad y
lesiones locales por acidosis hiperclormica
mala administracin,
hipernatremia,
edema
3612 Cloruro de sodio y glucosa 30 mL/kg/da IV Envase con 500 ml. Variable Hiperosmolaridad, Nnguna Diabetes Mellitus tipo 2 y 1
acidosis descompensada, coma hiperglucmico,
hiperclormica, sobrehidratacin, hiperosmolaridad y
lesiones locales por acidosis hiperclormica
mala administracin,
hipernatremia,
edema
3613 Cloruro de sodio y glucosa 30 mL/kg/da IV Envase con 1000 ml Variable Hiperosmolaridad, Nnguna Diabetes Mellitus tipo 2 y 1
acidosis descompensada, coma hiperglucmico,
hiperclormica, sobrehidratacin, hiperosmolaridad y
lesiones locales por acidosis hiperclormica
mala administracin,
hipernatremia,
edema
3634 Solucin salina 0.9% 500-1000 mL c/30 Envase con 100 ml hasta observar respuesta No produce Ninguna Hipernatremia o retencin hdrica.
minutos IV y adaptador para vial reacciones adversas Precaucin: en disfuncin renal grave,
si se administra en enfermedad cardiopulmonar,
cantidades hipertensin endocraneana con o sin
apropiadas. Si se edema
aplican en dosis por
arriba de lo
requerido: se
presenta edema,

51
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

hiperosmolaridad
extracelular y
acidosis
hiperclormica
3608 Solucin salina 0.9% 500-1000 mL c/30 Envase con 250 ml hasta observar respuesta No produce Ninguna Hipernatremia o retencin hdrica.
minutos IV ml reacciones adversas Precaucin: en disfuncin renal grave,
si se administra en enfermedad cardiopulmonar,
cantidades hipertensin endocraneana con o sin
apropiadas. Si se edema
aplican en dosis por
arriba de lo
requerido: se
presenta edema,
hiperosmolaridad
extracelular y
acidosis
hiperclormica
3609 Solucin salina 0.9% 500-1000 mL c/30 Envase con 500 hasta observar respuesta No produce Ninguna Hipernatremia o retencin hdrica.
minutos IV reacciones adversas Precaucin: en disfuncin renal grave,
si se administra en enfermedad cardiopulmonar,
cantidades hipertensin endocraneana con o sin
apropiadas. Si se edema
aplican en dosis por
arriba de lo
requerido: se
presenta edema,
hiperosmolaridad
extracelular y
acidosis
hiperclormica
3610 Solucin salina 0.9% 500-1000 mL c/30 Envase con 1000 ml hasta observar respuesta No produce Ninguna Hipernatremia o retencin hdrica.
minutos IV reacciones adversas Precaucin: en disfuncin renal grave,
si se administra en enfermedad cardiopulmonar,
cantidades hipertensin endocraneana con o sin
apropiadas. Si se edema
aplican en dosis por
arriba de lo
requerido: se
presenta edema,
hiperosmolaridad
extracelular y
acidosis
hiperclormica

52
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

AMINAS

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo (perodo de adversos
uso)

0615 Dobutamina 2-15 g/Kg/min SOLUCIN Variable Taquicardia, Con anestsicos Hipersensibilidad al frmaco, angina,
IV, con incrementos INYECTABLE hipertensin, dolor generales se favorecen Infarto agudo del miocardio sin
graduales hasta Cada frasco mpula anginoso, dificultad arritmias, los beta insuficiencia cardiaca.
alcanzar la respuesta o ampolleta respiratoria, bloqueadores Precaucin: en estenosis artica grave, e
contiene: Extrasstoles antagonizan su efecto hipovolemia
Clorhidrato de ventriculares,
dobutamina nuseas
Equivalente a 250
mg
de dobutamina.
Envase con 5
ampolletas con 5 ml
cada
una o con un frasco
mpula con 20 ml.
0614 Dopamina 1-50 g/kg/min IV SOLUCIN Variable Nusea, vmito, Con alcaloides del Hipersensibilidad al frmaco,
INYECTABLE temblores, cornezuelo, e taquiarritmias, feocromocitoma,
Cada ampolleta calosfrios, inhibidores de la MAO transtornos vasculares oclusivos
contiene: hipertensin, angina aumenta la
Clorhidrato de de pecho, hipertensin arterial,
dopamina 200 mg taquicardia con antihipertensivos
Envase con 5 disminuye el efecto
ampolletas con 5 ml. antihipertensor
0611 Epinefrina 1-10 g/min IV SOLUCIN Variable Cefalea, taquicardia, Antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco, choque
INYECTABLE ansiedad, disnea, tricclicos aumenta su avanzado, hipertiroidismo, insuficiencia
Cada ampolleta bradicardia refleja, efecto hipertensivo coronaria, hipertensin arterial y
contiene: flebitis diabetes
Epinefrina 1 mg
(1:1 000)
Envase con 50
ampolletas con 1 ml.
0612 Norepinefrina 1-30 g/min IV SOLUCIN Variable Cefalea, taquicardia, Antidepresivos Hipersensibilidad al frmaco, choque
INYECTABLE ansiedad, disnea, triciclicos aumenta su avanzado, hipertiroidismo, insuficiencia
Cada ampolleta bradicardia refleja, efecto hipertensivo coronaria, hipertensin arterial y
contiene: flebitis diabetes
Bitartrato de
norepinefrina
equivalente a 4 mg
de norepinefrina.
Envase con 50

53
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

ampolletas de 4 ml.

ANALGESIA, SEDACIN Y RELAJACION

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de adversos
uso)

4026 Buprenorfina 0.3-0.6 mg/da SOLUCIN Variable Sedacin, mareo, Con alcohol, Hipersensibilidad al frmaco,
fraccionada c/6 h. INYECTABLE cefalea, miosis, antidepresivos Hipertensin intracarneal (HIC), dao
Dosis mxima 0.9 Cada ampolleta o nusea, sudoracin y tricclicos, inhibidores heptico o renal, depresin del SNC, e
mg/da IV frasco mpula depresin de de la MAO, hipertrofia prosttica.
contiene: respiratoria anestsicos, hipnticos,
Clorhidrato de sedantes,
buprenorfina antidepresivos,
equivalente a 0.3 mg neurolpticos y en
de buprenorfina. general con
Envase con 6 medicamentos que
ampolletas o frascos deprimen el SNC
mpula con 1 ml.
4028 Clonixinato de lisina 100 mg c/4-6 h. SOLUCIN Variable Nusea, vmito, AINEs Hipersensibilidad al frmaco, lactancia,
Dosis mxima 200 INYECTABLE somnolencia, mareo lcera pptica
mg c/6 h IV Cada ampolleta y vrtigo
contiene:
Clonixinato de lisina
100 mg
Envase con 5
ampolletas de 2 ml.
3422 Ketorolaco 30 mg c/6 h. Cada frasco mpula o No mayor de 4 das lcera pptica, Sinergismo con AINEs, Hipersensibilidad al frmaco o a otros
Dosis mxima 120 ampolleta HTDA, perforacin disminuye la respuesta AINEs, lcera pptica, insuficiencia
mg/da IV contiene: intestinal, prurito, diurtica a furosemide. renal, ditesis hemorrgica
Ketorolaco- nusea, dispepsia, El probenecid aumenta
trometamina 30 mg anorexia, depresin, su concentracin
Envase con 3 frascos hematuria, palidez plasmtica. Aumenta la
mpula o 3 hipertensin arterial, concentracin
ampolletas de 1 ml. disgeusia, mareo plasmtica de litio.
0109 Metamizol 1-2 g IV c/8 h IV SOLUCIN Variable Reacciones de Con neurolpticos Hipersensibilidad al frmaco y
INYECTABLE hipersensibili-dad, hipotermia grave pirazolonas, insuficiencia renal o
Cada ampolleta agranulocitocis, heptica, discrasias sanguneas, lcera
contiene: leucopenia, duodenal.

54
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

Metamizol sdico 1 g trombocitote-nia,


Envase con 3 anemia hemoltica
ampolletas con 2 ml.

4060 Midazolam 0.02-0.04 SOLUCIN Variable Bradipnea, apnea, Con hipnticos, Hipersensibilidad a benzodiacepinas,
mg/Kg/min IV INYECTABLE cefalea, hipotensin ansiolticos miastenia gravis, glaucoma, estado de
Cada ampolleta arterial antidepresivos, choque, intoxicacin alcoholica.
contiene opioides, anestsicos y Precauciones: su uso prolongado puede
Clorhidrato de alcohol aumenta la causar dependencia.
midazolam depresin del Sistema
equivalente a 50 mg Nervioso Central
de midazolam (SNC)
o
Midazolam 50 mg
Envase con 5
ampolletas con 10 ml.
2103 Morfina 5-15 mg c/4 h, de SOLUCIN Variable Depresin Asociado a Hipersensibilidad al frmaco,
acuerdo a INYECTABLE respiratoria, nusea, benzodiacepinas, tratamiento con inhibidores de la MAO,
respuesta Cada ampolleta vmito, urticaria, fenotizina, hipnticos, TCE, HIC, disfuncin respiratoria,
teraputica IV contiene: euforia, sedacin, neurolpticos y alcohol arritmias cardiacas, psicosis,
Sulfato de morfina 10 broncoconstric-cin, produce depresin hipotiroidismo, clico biliar.
mg hipotensin arterial respiratoria. Con
Envase con 5 ortosttica, miosis, inhibidores de la MAO
ampolletas. bradicardia, se potencian sus
convulsiones y efectos
adiccin
2102 Morfina 5-15 mg c/4 h, de SOLUCIN Variable Depresin Asociado a Hipersensibilidad al frmaco,
acuerdo a INYECTABLE respiratoria, nusea, benzodiacepinas, tratamiento con inhibidores de la MAO,
respuesta Cada ampolleta vmito, urticaria, fenotizina, hipnticos, TCE, HIC, disfuncin respiratoria,
teraputica IV contiene: euforia, sedacin, neurolpticos y alcohol arritmias cardiacas, psicosis,
Sulfato de morfina broncoconstric-cin, produce depresin hipotiroidismo, clico biliar.
pentahidratada 50 mg hipotensin arterial respiratoria. Con
Envase con 1 ortosttica, miosis, inhibidores de la MAO
ampolleta con 2.0 ml. bradicardia, se potencian sus
convulsiones y efectos
adiccin
0132 Nalbufina 10-20 mg c/4-6 SOLUCIN Variable Cefalea, sedacin, Con benzodiacepinas Hipersensibilidad al frmaco, HIC,
h. Dosis mxima INYECTABLE nusea, vmito, produce depresin Insuficiencia heptica y renal,
160 mg/da. Dosis Cada ampolleta estreimiento, respiratoria, los inestabilidad emocional.
mxima por contiene: retensin urinaria, inhibidores de la MAo
aplicacin 20 mg Clorhidrato de sequedad de boca, potencian su efecto
IV nalbufina 10 mg sudoracin excesiva,
Envase con 3 5 depresin
ampolletas de 1 ml. respiratoria

55
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

2106 Tramadol 50 a 100 mg cada SOLUCIN Dosis mxima 400 Nusea, mareos, Asociado a Hipersensibilidad al frmaco,
8 horas.: IV/IM INYECTABLE mg/da. bochornos, benzodiazepi-nas y traumatismo craneoenceflico,
Cada ampolleta taquicardia, alcohol produce hipertensin intracraneal y disfuncin
contiene: hipotensin arterial, depresin respiratoria. respiratoria,
Clorhidrato de sudoracin y Los inhibidores de la arritmias cardiacas, psicosis,
tramadol 100 mg depresin MAO potencian sus hipotiroidismo.
Envase con 5 respiratoria. efectos
ampolletas de 2 ml.
0261 Lidocana 1% 500 mg/50 mL SOLUCIN Variable Reacciones de Ninguna de Hipersensibilidad al medicamento
Igr/50 mL INYECTABLE AL 1% hipersensibilidad, importancia
Cada frasco mpula nerviosismo,
contiene: somnolencia,
Clorhidrato de parestesias,
lidocana 500 mg convulsiones,
Envase con 5 frascos prurito, edema local,
mpula de 50 ml. eritema.
0262 Lidocana 2% 500 mg/50 mL SOLUCIN Variable Reacciones de Ninguna de Hipersensibilidad al medicamento
Igr/50 mL INYECTABLE AL 2% hipersensibilidad, importancia
Cada frasco mpula nerviosismo,
contiene: somnolencia,
Clorhidrato de parestesias,
lidocana 1 g convulsiones,
Envase con 5 frascos prurito, edema local,
mpula con 50 ml eritema.
0265 Lidocana, epinefrina Solucin SOLUCIN Variable Reacciones de Ninguna de Hipersensibilidad al medicamento
inyectable al 2% INYECTABLE AL 2% hipersensibilidad, importancia
Lidocana 1 g Cada frasco mpula nerviosismo,
Epinefrina 0.25 contiene: somnolencia,
mg Clorhidrato de parestesias,
lidocana 1 g convulsiones,
Epinefrina prurito, edema local,
(1:200000) 0.25 mg eritema.
Envase con 5 frascos
mpula con 50 ml.

METABOLICOS

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo (perodo de adversos
uso)

0474 Hidrocortisona 200-300 mg/da IV SOLUCIN Variable Inmunosupre-sin, Con barbitricos, DFH Hipersensibilidad al frmaco y micosis
(50 mg c/6 h) INYECTABLE lcera pptica, y rifampicina disminuye sistmicas.
(100 mg c/8 h) Cada frasco mpula trastornos su efecto. Con ASA Precauciones: enfermedad heptica,
contiene: psiquitricos, acn, aumenta riesgo de osteoporosis, Diabetes Mellitus, lcera
Succinato sdico de glaucoma, lcera pptica y pptica
hidrocortisona hiperglucemia, hemorragia de tubo

56
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

equivalente a 100 pancreatitis digestivo alto


mg
de hidrocortisona.
Envase con 50
frascos mpula y 50
1051 Insulina Humana regular De acuerdo a SOLUCIN Variable Hipersensibilidad Alcohol, Hipersensibilidad al frmaco
esquema de INYECTABLE inmediata, betabloqueado-res,
glucemia capilar se ACCIN RPIDA hipoglucemia, salicilatos, inhibidores
sugiere: REGULAR lipodistrofia de la MAO, tetraciclinas
<140 mg/dL = 0 Cada ml contiene: aumentan el efecto
UI, 140-169 Insulina humana hipoglucmico. Los
mg/dL= 3 UI, 170- (origen ADN corticosteroides
199 mg/dL= 4 UI, recombinante) 100 diurticos tiazdicos y
200-249 mg/dL= 6 UI furosemida disminuyen
UI, 250-299 mg/dL el efecto
8 UI, 300 Insulina zinc isfana hipoglucemiante
mg/dL= 10 UI. SC o humana (origen
IV. ADN recombinante)
O infusin IV 100 UI
continua de acuerdo Envase con un
a requerimientos del frasco mpula con 5
paciente 10
ml.

SOPORTE GENERAL

Clave Principio Dosis Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo recomendada (perodo de adversos
uso)
4242 Enoxaparina 1.5 mg/kg DU SOLUCIN Variable Hemorragia por Los AINEs y Hipersensibilidad, endocarditis
o 1 mg/Kg INYECTABLE trombocitote- dextranos bacteriana aguda, enfermedades
c/12 h SC Cada jeringa nia, equimosis aumentan el de la coagulacin graves, lcera
contiene: en sitio de efecto gastroduodenal activa,
Enoxaparina inyeccin anticoagulante. La enfermedad vascular cerebral
sdica 20 mg protamina lo (EVC), trombocitopenia con
Envase con 2 antagoniza agregacin plaquetaria positiva
jeringas de 0.2
ml.
2154 Enoxaparina 1.5 mg/kg DU SOLUCIN Variable Hemorragia por Los AINEs y Hipersensibilidad, endocarditis
o 1 mg/Kg INYECTABLE trombocitote- dextranos bacteriana aguda, enfermedades
c/12 h SC Cada jeringa nia, equimosis aumentan el de la coagulacin graves, lcera

57
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

contiene: en sitio de efecto gastroduodenal activa,


Enoxaparina inyeccin anticoagulante. La enfermedad vascular cerebral
sdica 40 mg protamina lo (EVC), trombocitopenia con
Envase con 2 antagoniza agregacin plaquetaria positiva
jeringas de 0.4
ml.
4224 Enoxaparina 1.5 mg/kg DU Cada jeringa Variable Hemorragia por Los AINEs y Hipersensibilidad, endocarditis
o 1 mg/Kg contiene trombocitote- dextranos bacteriana aguda, enfermedades
c/12 h SC Enoxaparina nia, equimosis aumentan el de la coagulacin graves, lcera
sdica 60 mg en sitio de efecto gastroduodenal activa,
Envase con 2 inyeccin anticoagulante. La enfermedad vascular cerebral
jeringas de 0.6 protamina lo (EVC), trombocitopenia con
ml. antagoniza agregacin plaquetaria positiva
2308 Furosemida 100-200 SOLUCIN Variable Nusea, cefalea, Con Hipersensbilidad al frmaco,
mg/da IV INYECTABLE hipokalemia, aminoglucsidos o embarazo 1er trimestre,
Cada ampolleta alcalosis cefalosporinas insuficiencia heptica.
contiene: metablica, incrementa Precauciones: desequilibrio
Furosemida 20 hipotensin nefrotoxicidad, la hidroelectroltico
mg arterial sordera indometacina
Envase con 5 transitoria, inhibe efecto
ampolletas de 2 hiperuricemia, diurtico
ml. hiponatremia,
hipocalcemia,
hipomagnese-
mia
2155 Nadroparina 1 vez al da SC SOLUCIN Variable Fiebre, Con Hipersensibilidad al frmaco,
INYECTABLE trombocitote- anticoagulantes hemorragia, embarazo, lcera
Cada jeringa nia, reacciones orales se producen pptica activa, insuficiencia
contiene: anafilcticas, reaccin sinrgica. heptica grave, alcoholismo
Nadroparina dermatitis, Los AINEs y crnico, HAS grave, ingestin
clcica 2 850 UI diarrea, dextranos AINEs
Axa hipoprotrombi- aumentan el
Envase con 2 a nemia efecto
10 jeringas con anticoagulante
0.3 ml.
5187 Omeprazol 40 mg c/24 h SOLUCIN Variable Rash, urticaria, Puede retrasar la Hipersensbilidad a la formula.
En Sx Zollinger INYECTABLE prurito, diarrea, eliminacin de Precauciones: cuando se
Pantoprazol Ellison 60 Cada frasco cefalea, nusea, diazepam, DFH y sospecha de lcera gstrica
mg/da IV mpula con vmito, otros frmacos

58
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

liofilizado flatulencia, que se


contiene: dolor metabolizan en
Omeprazol abdominal, hgado por
sdico somnolencia, citocromo P450,
equivalente a insomnio, altera eliminacin
40 mg vrtigo, visin de ketoconazol y
de omeprazol. borrosa, claritromicina
o pantoprazol alteraciones del
sdico gusto, edema
equivalente a perifrico,
40 mg ginescomastia,
de pantoprazol. leucopenia,
Envase con un trombocitote-
frasco mpula nia, fiebre,
con liofilizado y broncoespas-mo
ampolleta con
10 ml de
diluyente
o
Envase con un
frasco mpula y
ampolleta
con 10 ml de
diluyente.
1234 Ranitidina 50 mg c/6-8 h SOLUCIN Variable Neutropenia, Aumenta niveles Hipersensibilidad al frmaco,
IV lenta 5-10 INYECTABLE trombocitote- sanguineos de cirrosis y encefalopata heptica,
min Cada ampolleta nia, cefalea, glipizida, insuficiencia renal
O infusin contiene: malestar, procainamida,
continua de 300 Clorhidrato de mareos, warfarina,
mg/24 h ranitidina confusin, metoprolol,
equivalente a bradicardia, nifedipino y DFH.
50 mg nusea, Disminuye
de ranitidina. estreimiento, absorcin de
Envase con 5 ictericia y ketoconazol
ampolletas de 2 exantema
5 ml.

59
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

ANTIBITICOS

Clave Principio Dosis recomendada Presentacin Tiempo Efectos Interacciones Contraindicaciones


Activo (perodo de adversos
uso)

1956 Amikacina 15 mg/kg de SOLUCIN 7-10 das Bloqueo Con anestsicos Hipersensibilidad al frmaco.
peso/da. c/24 hr. o INYECTABLE neuromuscular, generales y Precauciones: en insuficiencia heptica y
Dividido c/12 h IV. Cada ampolleta o ototoxicidad, bloqueadores renal graduar la dosis e intervalo, utilizar
Administrar en 100- frasco mpula nefrotoxicidad, neuromusculares se la va intravenosa en infusin.
200 SG 5% IV contiene: hepatoxicidad incrementa su efecto
siempre en infusin Sulfato de amikacina bloqueador.
de una hora equivalente a 500 Con cefalosporinas
mg aumenta la
de amikacina. nefrotoxicidad.
Envase con 1 2 Con diurticos de asa
aumenta la otoxicidad
y nefrotoxicidad
1957 Amikacina 15 mg/kg de SOLUCIN 7-10 das Bloqueo Con anestsicos Hipersensibilidad al frmaco.
peso/da. c/24 hr. o INYECTABLE neuromuscular, generales y Precauciones: en insuficiencia heptica y
Dividido c/12 h IV. Cada ampolleta o ototoxicidad, bloqueadores renal graduar la dosis e intervalo, utilizar
Administrar en 100- frasco mpula nefrotoxicidad, neuromusculares se la va intravenosa en infusin.
200 SG 5% IV contiene: hepatoxicidad incrementa su efecto
siempre en infusin Sulfato de amikacina bloqueador.
de una hora equivalente a 100 Con cefalosporinas
mg aumenta la
de amikacina. nefrotoxicidad.
Envase con 1 Con diurticos de asa
aumenta la otoxicidad
y nefrotoxicidad
5284 Cefepima 1-2 g c/8 h a 12 h SOLUCION 7-10 das Cefalea, nusea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
IV INYECTABLE reacciones alrgicas aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
El frasco mpula aumenta riesgo de
contiene: lesin renal.
Clorhidrato Se incrementa su
monohidratado de concentracin
cefepima plasmtica con
equivalente a 500 probenecid
mg
de cefepima.
Envase con un
frasco mpula y
ampolleta con 5 ml
de diluyente.

60
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

5295 Cefepima 1-2 g c/8 h a 12 h SOLUCIN 7-10 das Cefalea, nusea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
IV INYECTABLE reacciones alrgicas aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
Cada frasco mpula aumenta riesgo de
contiene: lesin renal.
Clorhidrato Se incrementa su
monohidratado de concentracin
cefepima plasmtica con
equivalente a 1 g probenecid
de cefepima.
Envase con un
frasco mpula y
ampolleta con 3
10 ml de diluyente.
1935 Cefotaxima 1-2 g c/6-8 h Dosis SOLUCIN 7-10 das Anorexia, nusea, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco
mxima 12 g/da IV INYECTABLE vmito, diarrea, aminoglucsidos
Cada frasco mpula colitis aumenta riesgo de
con polvo contiene: pseudomembranosa, lesin renal.
Cefotaxima sdica erupcin cutnea, Se incrementa su
equivalente a 1 g disfuncin renal concentracin
de cefotaxima. plasmtica con
Envase con probenecid
4254 Ceftazidima 1 g c/6-8 h, hasta 6 SOLUCIN 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
g/da IV INYECTABLE broncoespasmo, aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
Cada frasco mpula rash, urticaria, aumenta riesgo de
con polvo contiene: nusea, vmito lesin renal.
Ceftazidima diarrea, colitis Se incrementa su
pentahidratada pseudomembranosa, concentracin
equivalente a 1 g neutropenia, en plasmtica con
de ceftazidima. ocasiones probenecid
Envase con un agranulocitosis
frasco
1937 Ceftriaxona 1-2 g c/12 h, sin SOLUCIN 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
exceder 4 g/da IV INYECTABLE broncoespas-mo, aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
Cada frasco mpula rash, urticaria, aumenta riesgo de
con polvo contiene: nusea, vmito lesin renal.
Ceftriaxona sdica diarrea, colitis Se incrementa su
equivalente a 1 g pseudomembranosa, concentracin
de ceftriaxona. neutropenia, en plasmtica con
Envase con un ocasiones probenecid
frasco mpula y 10 agranulocitosis
ml de
diluyente.
5264 Cefuroxima 750 mg -1.5 g c/8- SOLUCIN O 7-10 das Angioedema, Con furosemida y Hipersensibilidad al frmaco.
12 h IV SUSPENSIN broncoespas-mo, aminoglucsidos Precaucin en insuficiencia renal
INYECTABLE rash, urticaria, aumenta riesgo de
Cada frasco mpula nusea, vmito lesin renal.
con polvo contiene: diarrea, colitis Se incrementa su
Cefuroxima sdica pseudomembranosa, concentracin
equivalente a 750 neutropenia, en plasmtica con

61
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

mg ocasiones probenecid
de cefuroxima. agranulocitosis
Envase con un
frasco mpula y
envase
con 3, 5 10 ml de
diluyente.
4259 Ciprofloxacino 250-750 mg c/12 SOLUCIN 7-10 das Cefalea, Probenecid aumenta Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
h segn el caso IV INYECTABLE convulsiones, los niveles plasmticos, materna y nios.
Cada frasco mpula temblores, nusea, con teofilina se Precauciones en insuficiencia renal
o bolsa contiene: diarrea, exantema, aumenta las reacciones
Lactato de candidiasis bucal adversas en SNC
ciprofloxacino
equivalente a 200
mg
de ciprofloxacino.
Envase con un
frasco mpula o
bolsa
con 100 ml.
1973 Clindamicina 300-900 mg c/8- SOLUCIN 7-10 das Nusea, vmito, Su efecto se antagonisa Hipersensibilidad al frmaco.
12 h. INYECTABLE diarrea, colitis con uso de Precaucin colitis ulcerosa e
Dosis mxima 2.7 Cada ampolleta pseudomembranosa, cloranfenicol y insuficiencia heptica
g/da IV contiene: hipersensibili-dad eritromicina. Aumenta
Fosfato de el efecto de relajantes
clindamicina musculares
equivalente a 300
mg
de clindamicina.
Envase ampolleta
con 2 ml.
1928 Dicloxacilina 250-500 mg c/6 h SOLUCIN 7-10 das Nusea, vmito, El ASA aumenta su Hipersensibilidad a penicilinas.
IV INYECTABLE diarrea, colitis concentracin. Las Precauciones Insuficiencia renal
Cada frasco mpula pseudomembranosa, tetraciclinas pueden
con polvo contiene: reacciones alrgicas antagonizar su accin
Dicloxacilina sdica leves: erupcin bactericida
equivalente a 250 cutnea y prurito.
mg Reacciones alrgicas
de dicloxacilina. graves como
Envase frasco anafilaxia,
mpula y 5 ml de enfermedad del
diluyente. suero, nefritis
intersticial y
neutropenia
5265 Imipenem y cilastatina 250-1000 mg c/6 SOLUCIN 7-10 das Convulsiones, Ninguna de Hipersensibilidad al frmaco y
h, mximpo 4 g/da INYECTABLE mareo, hipotensin, importancia clnica betalactmicos.
IV Cada frasco mpula nusea, vmito, Precaucin en disfuncin renal
con polvo contiene: diarrea, colitis
Imipenem pseudomembranosa,

62
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

monohidratado tromboflebitis en
equivalente a 500 sitio de inyeccin,
mg hipersensibilidad
de imipenem. propia o cruzada con
Cilastatina sdica penicilinas o
equivalente a 500 cefalosporinas
mg
de cilastatina.
Envase con un
frasco mpula o
envase
con 25 frascos
mpula
4249 Levofloxacino 500 mg c/24 h IV SOLUCION 7-14 das de acuerdo al Diarrea , nusea, Puede prolongar la vida Hipersernsibilidad a quinolonas.
INYECTABLE tipo de infeccin flatulencia, dolor media de teofilina, Precauciones: no administrar
Cada envase abdominal, prurito, aumentar los efectos de conjuntamente con soluciones que
contiene: rash, dispepsia, warfarina y derivados, y contengan Mg
Levofloxacino mareo, insomnio concomitante con
hemihidratado AINEs puede
equivalente a 500 incrementar el riesgo
mg de estimulacin del
de levofloxacino. SNC y Crisis
Envase con 100 ml. Convulsivas
4291 Linezolid 600 mg en 30-120 SOLUCION 10-28 das Trombocitote-nia, Con tramadol y Hipersensibilidad al frmaco.
min c/12 h IV INYECTABLE colitis paracetamol aumenta Precauciones: feocromocitoma y
Cada 100 ml pseudomembranosa, el riesgo de sndrome sndrome carcinoide
contienen: leucopenia, carcinoide
Linezolid 200 mg pancitopenia,
Envase con bolsa anemia, neuropatia,
con 300 ml. diarrea, cefalea,
nusea, candidiasis
vaginal
5291 Meropenem 500-2 g c/8 h IV SOLUCIN 7-10 das Tromboflebitis, El probenecid alarga la Hipersensibilidad al frmaco y a otros
INYECTABLE prurito, urticaria, vida media antibiticos betalactmicos.
Cada frasco mpula dolor abdominal, Precaucin: Ajustar la dosis de acuerdo a
con polvo contiene: nusea, vmito funcin renal; en infusin no mezclarlo
Meropenem diarrea, colitis con otros medicamentos
trihidratado pseudomembranosa,
equivalente a 500 cefalea,
mg convulsiones y
de meropenem. candidiasis
Envase con 1 10
frascos mpula.
5292 Meropenem 500-2 g c/8 h IV SOLUCIN 7-10 das Tromboflebitis, El probenecid alarga la Hipersensibilidad al frmaco y a otros
INYECTABLE prurito, urticaria, vida media antibiticos betalactmicos.
Cada frasco mpula dolor abdominal, Precaucin: Ajustar la dosis de acuerdo a
con polvo contiene: nusea, vmito funcin renal; en infusin no mezclarlo
Meropenem diarrea, colitis con otros medicamentos
trihidratado pseudomembranosa,

63
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

equivalente a 1 g cefalea,
de meropenem. convulsiones y
Envase con 1 10 candidiasis
frascos mpula.
1309 Metronidazol 500 mg c/8 h IV SOLUCIN 7-10 das Vrtigo, cefalea, Con ingestin de Hipersensibilidad al frmaco.
INYECTABLE nusea, vmito, alcohol se produce Precauciones: insuficiencia renal y
Cada ampolleta o anorexia, clicos, efecto antabuse, con heptica
frasco mpula diarrea, calambres ciclosporina puede
contiene: abdominales, aumentar el riesgo de
Metronidazol 200 depresin e neurotoxicidad
mg insomnio
Envase con 2
ampolletas o frascos
mpula con 10 ml.
1311 Metronidazol 500 mg c/8 h IV SOLUCIN 7-10 das Vrtigo, cefalea, Con ingestin de Hipersensibilidad al frmaco.
INYECTABLE nusea, vmito, alcohol se produce Precauciones: insuficiencia renal y
Cada 100 ml anorexia, clicos, efecto antabuse, con heptica
contienen: diarrea, calambres ciclosporina puede
Metronidazol 500 abdominales, aumentar el riesgo de
mg depresin e neurotoxicidad
Envase con 100 ml. insomnio
4253 Moxifloxacino 400 mg c/24 h IV SOLUCION 7-14 das Cefalea, El probenecid aumenta Hipersensibilidad a quinolonas, lactancia
INYECTABLE convusiones, sus niveles. Con materna y nios.
Cada 100 ml temblror nusea, teofilina aumentan los Precauciones en insuficiencia renal
contienen: diarrea exantema, efectos neurolgicos
Clorhidrato de candidiasis bucal adversos
moxifloxacino
equivalente a 160
mg
de moxifloxacino.
Envase con bolsa
flexible o frasco
mpula con 250 ml
(400 mg).
4592 Piperacilina / tazobactam 4/500 mg c/6-8 h SOLUCION Mnimo 5 das Trombocitote-nia, Incompatibilidad fsica Hipersensibilidad al frmaco.
IV INYECTABLE nefritis intersticial, con aminoglucsidos. Precauciones: hipocalcemia,
Cada frasco mpula eritema multiforme, Disminuye la eficacia insuficiencia renal, alergia a
con polvo contiene: colitis de aminoglucsidos,con cefalosporinas
Piperacilina sdica pseudomembranosa, probenecid aumentan
equivalente a 4 g rahs, diarrea, sus niveles
de piperacilina. nusea, vmito,
Tazobactam sdico cefalea, constipacin
equivalente a 500 insomnio
mg
de tazobactam.
Envase con frasco
mpula.

64
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

4578 Teicoplanina 400 mg 1 o 2 veces SOLUCION 7-10 das Fiebre, erupcin Es incompatible con Hipersensibilidad al frmaco
al da IV INYECTABLE cutnea, aminoglucsidos, por lo
El frasco mpula ototoxicidad, que no deben
contiene: nefrotoxicidad, mezclarse en la misma
Teicoplanina 400 nusea, vmito, jeringa. Su
mg diarrea, mareo, administracin
Envase con un cefalea, elevacin de concomitante con
frasco mpula y transaminasas y aminoglucsidos,
ampolleta fosfatasa alcalina anfotericina B,
con 3 ml de ciclosporina y
diluyente. furosemida aumenta el
riesgo de ototoxicidad
y nefrotoxicidad.
5278 Teicoplanina 400 mg 1 o 2 veces SOLUCION 7-10 das Fiebre, erupcin Es incompatible con Hipersensibilidad al frmaco
al da IV INYECTABLE cutnea, aminoglucsidos, por lo
Cada frasco mpula ototoxicidad, que no deben
con polvo contiene: nefrotoxicidad, mezclarse en la misma
Teicoplanina 200 nusea, vmito, jeringa. Su
mg diarrea, mareo, administracin
Envase con un cefalea, elevacin de concomitante con
frasco mpula y transaminasas y aminoglucsidos,
diluyente fosfatasa alcalina anfotericina B,
con 3 ml. ciclosporina y
furosemida aumenta el
riesgo de ototoxicidad
y nefrotoxicidad.
4590 Tigeciclina 100 mg Dosis SOLUCIN 7-14 das Nusea, vmito, Con warfarina Hipersensibilidad al frmaco.
inicial, seguida de INYECTABLE diarrea, mareo, vigilancia de tiempos Precauciones: la clase glicilciclina es
50 mg c/12 h IV Cada frasco mpula cefalea, flebitis, de coagulacin, con similar estructuralmente a tetraciclinas
con liofilizado prurito, erupcin anticoceptivos orales aumentando las reacciones adversas
contiene: cutnea disminuye eficacia
Tigeciclina 50 mg anticoceptiva
Envase con un
frasco mpula.
5255 Trimetoprima/Sulfametoxaz 10-20 mg/kg/da SOLUCIN 7-10 das Erupcin cutnea, Con diurticos Hipersensibilidad al frmaco, uremia
ol dividir dosis c/8 h INYECTABLE nusea, vmito, tiazdicos y de asa glomerulonefritis y hepatitis
IV Cada ampolleta fotosen sibilidad, aumenta la
contiene: leucopenia, nefrotoxicidad.
Trimetoprima 160 trombocitote-nia, Aumenta las
mg anemia aplsica, concentraciones de
Sulfametoxazol 800 hepatitis, cristaluria, metrotexate y los
mg hematuria, cefalea y efectos txicos de DFH
Envase con 6 vrtigo
ampolletas con 3 ml.
4251 Vancomicina 15 mg/kg/da, SOLUCIN 7-10 das Ototoxicidad, Con aminoglucsidos, Hipersensibilidad al frmaco.
dividir la dosis c/12 INYECTABLE nusea fiebre, anfotericina y Precauciones: insuficiencia renal y
h IV Cada frasco mpula hipersensibilidad, cisplatino aumenta heptica
con polvo contiene: superinfecciones riesgo de
Clorhidrato de nefrototxicidad

65
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

vancomicina
equivalente a 500
mg
de vancomicina.
Envase con un
frasco mpula.

66
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

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68
Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

8. Agradecimientos

El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de


esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.

Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS

NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Ernesto Zarate Zarate Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Colima. colima
Dr. Ricardo Avils Hernndez Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Norte, Distrito Federal
Jefe de Prestaciones Mdicas
Dr. Francisco Filiberto Fabela Blas
Delegacin Nuevo Len, Monterrey
Dr. Manuel Cervantes Ocampo Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Puebla, Puebla
Dr. Ramn Adolfo Higuera Jefe de Prestaciones Mdicas
Delegacin Sonora, Ciudad Obregn
Dr. Felipe Pacheco Pinedo Director
HGZ No. 2
Saltillo, Coahuila
Srita. Laura Fraire Hernndez Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Srita. Alma Delia Garca Vidal Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Sr. Carlos Hernndez Bautista Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionada UMAE HE CMNR)
Lic. Uri Ivn Chaparro Snchez Edicin
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de UMAE
(Comisionado UMAE HO CMN S. XXI)

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

9. Comit Acadmico

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad/ CUMAE


Divisin de Excelencia Clnica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS

Dr. Alfonso A. Cern Hernndez Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad

Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin

Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica

Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos

Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos

Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de
Guas de Prctica Clnica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Agustina Consuelo Medcigo Micete Coordinadora de Programas Mdicos

Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos

Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos

Dra. Sonia P. de Santillana Hernndez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Comisionada a la Divisin de Excelencia Clnica

Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera

Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

10. Directorio

Secretara de Salud Dr. Santiago Echevarra Zuno


Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Director de Prestaciones Mdicas
Secretario de Salud
Dr. Francisco Javier Mndez Bueno
Instituto Mexicano del Seguro Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh Dr. Alfonso Alberto Cern Hernndez
Director General Coordinador de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del Dra. Leticia Aguilar Snchez
Estado / ISSSTE Coordinadora de reas Mdicas
Lic. Miguel ngel Yunes Linares
Director General Lic. Francisco Javier Bermdez Almada
Delegado Estatal, Delegacin Puebla,
Sistema Nacional para el Desarrollo Puebla Puebla
Integral de la Familia / DIF
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Dr. Efran Arizmendi Uribe
Titular del organismo SNDIF Delegado Estatal, Delegacin Norte,
Distrito Federal
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Lic. Jos Luis Dvila Flores
Garza Delegado Estatal, Delegacin Coahuila,
Director General Saltillo Coahuila

Secretara de Marina Lic. Arturo Leyva Lizrraga


Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Delegado Estatal, Delegacin Sonora,
Secretario de Marina Ciudad Obregn

Secretara de la Defensa Nacional Ing. Jorge Luis Hinojosa Moreno


General Guillermo Galvn Galvn Delegado Estatal, Delegacin Nuevo Len,
Secretario de la Defensa Nacional Monterrey Nuevo Len

Consejo de Salubridad General Dr. Manuel Pacheco Ruelas


Dr. Enrique Ruelas Barajas Director de la UMAE Hospital General La
Secretario del Consejo de Salubridad Raza. Hospital de Infectologa Dr. Daniel
General Mndez Hernndez, Distrito Federal

Dr. Juan Carlos de la Fuente Zuno


Director de la UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes,
Distrito Federal

Dr. Juan Manuel Garca Rodrguez


Director de la UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia No. 21,
Monterrey Nuevo Len

Dr. Rafael Rodrguez Cabrera


Director de la UMAE Hospital de
Traumatologa y Ortopedia, Puebla Puebla

Dr. Gilberto Prez Rodrguez


Director de la UMAE Hospital de
Especialidades No. 2, Ciudad Obregn
Sonora

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Diagnstico y Tratamiento de Fascitis Necrosante

11. Comit nacional guas de prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Presidenta


Subsecretaria de Innovacin y Calidad
Dr. Mauricio Hernndez vila Titular
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales Titular
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Titular
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Titular
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin Titular
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. Bgda. M.C. Efrn Alberto Pichardo Reyes Titular
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Titular
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno Titular
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo Titular
Director General Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Titular
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna Titular
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Titular
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Jorge E. Valdez Garca Titular
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre Titular
Director General de Evaluacin del Desempeo
Dra. Gabriela Villarreal Levy Titular
Directora General de Informacin en Salud
M. en A. Mara Luisa Gonzlez Rtiz Titular y suplente del
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud presidente
Dr. Franklin Libenson Violante Titular 2008-2009
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de Mxico
Dr. Luis Felipe Graham Zapata Titular 2008-2009
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola Titular 2008-2009
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Titular
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elas Dib Titular
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Act. Cuauhtmoc Valds Olmedo Asesor Permanente
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Vctor Manuel Lara Vlez Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubn Hernndez Centeno Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma Asesor Permanente
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Asesor Permanente
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernndez San Romn Secretario Tcnico
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

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