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INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS

Dr. Gonzalo Castillo Barreda HMEADB MR1 pediatria

Las infecciones respiratorias agudas son un complejo y heterogneo grupo de enfermedades causadas por un gran nmero de agentes etiolgicos y afectan cualquier punto de las vas respiratorias.

Constituyen la principal causa de hospitalizacin y primer causa de consulta ambulatoria en los nios menores de 5 aos.
Cada ao150 000 nios menores de 5 aos mueren por neumona en Amrica. Se sabe que las Infecciones de Vas respiratorias Superiores (IVRS) causan secuelas graves que no se han documentado adecuadamente. Pero hipoacusia, trastornos vestibulares, fiebre reumtica y glomuerulonefritis son complicaciones y secuelas que resultan de las IVRS.

Un nio de ciudad presenta de 4 a 9 episodios de IRA al ao La mayor incidencia se registras en el grupo entre 6 y 12 meses de edad. La mortalidad por IRA representa la tercera parte del total de fallecidos en los menores de 5 aos siendo la principal causa de muerte en este grupo de edad. Distribucin de la IRA Catarro comn 50.1% Faringoamigdalitis 28.5% Otitis media 1.7% Laringotraquetis 1.8% Neumona 0.4% EBGA 15 a 30% de faringitis

RINOFARINGITIS AGUDA

FARINGITIS

Los virus son los agentes ms frecuentes: Adenovirus tipo 1,2, 3 y 5, Ebstein Barr, Enterovirus,. Influenza, Parainfluenza, Sincitial . respiratorio.

El agente viral ms frecuente en menores de 5 aos es el adenovirus. El virus de Epstein Barr se presenta ms frecuentemente en nios mayores. El Estreptococo beta hemoltico del grupo A (EBGA) causa del 15 a 30% de todas las faringitis. Resulta ser contagiosa desde el inicio hasta 2 semanas despus. Al iniciar el antibitico a las 24 horas no hay contagio

DEFINICION
Resfriado

comn, es un padecimiento infeccioso agudo de etiologa viral, afecta las vas respiratorias altas, principalmente la nasofaringe y puede extenderse a la laringe, traquea y bronquios. Se auto limita generalmente a los 7 das. En los nios suele ser mas grave que en los adultos.

EPIDEMIOLOGA
Es

una enfermedad tan frecuente que los nios la pueden presentar de 6 a 10 veces en un ao. La transmisin est relacionada en nios por la convivencia en grupos como guarderas y escuelas. La mayor frecuencia se presenta en nios menores de 2 aos y principalmente despus de los 6 meses.

VIA DE TRANSMISIN
Puede

ser de persona a persona por la exposicin intensa a partculas infectantes que se expelen en microgotas de saliva o por medio de la tos o los estornudos. La transmisin mas frecuente se hace al ponerse en contacto con objetos contaminados como ropa, libros, juguetes manijas de puertas, etc., al tocarse los ojos y la nariz .

PERIODO DE INCUBACIN
Es

de 48 horas, coincide con la abundante replicacin viral y el inicio de los sntomas. en promedio 7 das pero puede prolongarse aunque muy raramente hasta 14 das. perodo de mayor contagiosidad es de 2 a 4 das.

Dura

El

ETIOLOGA
Son

ms de 200 virus. El rinovirus humano causa del 30 al 40% de los casos al tener ms de 110 serotipos inmunolgicamente diferentes. Pertenecen a la familia de los picornavirus, con dimetro de 20 a 30 nanmetros. Son muy lbiles en el pH de 3 por lo que no hay en TGI.

ETIOLOGIA
Su

replicacin es ptima a una temperatura de 33C, que es la temperatura de la nasofaringe en los humanos. Los myxovirus son importantes porque contienen los virus de influenza, para influenza y el sincicial respiratorio que pueden causar resfriado comn y en raras veces complicaciones.

ETIOLOGIA
Los estreptococos del grupo A causan rinofaringitis bacteriana aguda y otros como el corynebacterium difteriae, mycoplasma pneumoniae y neisseria menigitidis son agentes infecciosos primarios. Las infecciones por estreptococo pneumoniae pueden localizarse en nasofaringe y son difciles de distinguir de las infecciones virales.

Se pueden dividir los eventos en 4 fases: Primera fase: Despus del contagio en virus entra por las fosas nasales o el conducto lagrimal , los virus se replican en epitelios respiratorios de nariz y faringe.

Segunda fase: El virus introduce su ARN y ADN a las clulas epiteliales de los tejidos, se replica y las destruye, diseminndose a otras clulas y tejidos vecinos. Tercera fase: Se desencadena el proceso inflamatorio por la produccin de interleucinas, que dan resequedad y dolor farngeo y obstruccin de las fosas nasales. Cuarta fase: Se producen cininas (bradicinina, histamina, serotonina), que actan en los vasos sanguneos produciendo un trasudado con vasodilatacin e injurgitacin de los plexos vasculares nasales.

CUADRO CLINICO
Inicia

con resequedad y dolor de faringe, obstruccin nasal y descargas mucohialinas anteriores y retronasales. Hay astenia, adinamia, fiebre y cefalea, a veces son muy leves. Cuando se extiende a laringe, traquea y bronquios, se agrega disfona y tos traqueobronquial.

CUADRO CLINICO
Epidemiolgicamente

existen 5 condiciones

de la rinofaringitis: I. Exposicin al virus sin infeccin. II. Infeccin con el virus pero sin sintomatologa. III. Con sintomatologa leve a moderada. IV. Con sintomatologa grave. V. Resfriado comn con complicaciones.

CUADRO CLINICO
Las

rinofaringitis son ms graves en nios pequeos. En los lactantes mayores de 3 meses puede iniciar con aparicin brusca de fiebre, irritabilidad, agitacin y estornudos. La obstruccin nasal puede interferir con la alimentacin y en lactantes pueden aparecer signos de dificultad respiratoria moderada.

CUADRO CLINICO
En

los primeros 2 das los tmpanos estn congestionados. lactantes pueden vomitar y presentar diarrea. febril de horas a das y pueden recurrir en complicaciones.

Algunos

Fase

CUADRO CLINICO
En

nios mayores los sntomas iniciales son resequedad e irritacin nasal y/o farngea, posteriormente estornudos, enfriamiento, dolores musculares, rinorrea fluida que en un da se puede tornar espesa y purulenta. haber tos, cefalea, mialgias, anorexia y febrculas.

Puede

LABORATORIO
Brindan

muy poca informacin. Pueden servir para rastrear las complicaciones. BHC con leucocitosis o leucopenia moderada, con caracterstico franco predominio de linfocitos. El aislamiento viral es muy caro y complicado por lo que tampoco es prctico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades virales exantemticas: Sarampin, escarlatina, tosferina, parotiditis. Presencia de cuerpo extrao. Atresia de coanas y sfilis congnita en RN. Rinitis alrgica Drogadiccin con cocana o marihuana en adolescentes.

PREVENCION
Evitar

contactos con rinofaringitis, especialmente en los primeros 2 das. Lavarse las manos despus de tocar a las personas, sus prendas de vestir, objetos personales, y otros objetos en contacto con enfermos. Mantener alejadas las manos de los ojos y nariz.

TRATAMIENTO
No hay tratamiento especfico. Los antibiticos no modifican la evolucin de la enfermedad ni reducen la incidencia de las complicaciones. Acetaminofn para reducir la irritabilidad, fiebre y malestar.

TRATAMIENTO
Lavados nasales con solucin salina es efectivo para la obstruccin nasal. Los descongestionantes orales son tiles en nios mayores. Los antibiticos pueden ser usados en casos de complicaciones. Los antihistamnicos bloquean la accin de la histamina que produce la obstruccin nasal, estornudos y tos, sin estudios concluyentes en nios pequeos.

COMPLICACIONES
Son ms frecuentes y graves en nios pequeos. Otitis media aguda por colonizacin bacteriana. Laringotraqueitis, bronquiolitis y neumonas atpicas. Desencadenan sntomas en asmticos.

FISIOPATOLOGA DE LA FARINGITIS BACTERIANA

Cualquier sitio de la orofaringe est colonizado por bacterias La flora normal contiene cerca de 50 especies. Del 15 al 20% de los nios estn colonizados por el estreptococos del grupo A. Otros grmenes aislados frecuentemente son: Haemophilus influenzae, Sthaphilococcus aureus, Streptococo pneumoniae y Moraxella catarrhalis A medida que la infeccin progresa el oxgeno es consumido y el pH desciende.

DISTRIBUCIN ETREA DE LA FARINGITIS POR STREPTOCOCO DEL GRUPO A


Menor de 3 aos 3 a 6 aos 6 a 9 aos 9 a 12 aos Mayor de 12 aos

10% 40% 24% 16% 10 %

CUADRO CLNICO DE FARINGITIS POR STREPTOCOCO B HEMOLTICO DEL GRUPO A

El cuadro clnico que nos encontramos frecuentemente por Streptococo B Hemoltico del Grupo A es un nio en edad escolar, fiebre elevada, dolor de garganta ,cefalea , malestar general y frecuentemente dolor abdominal, naseas y vmitos. No es frecuente: tos, rinorrea, ronquera, conjuntivitis y diarrea Criterios que hacen menos probable que sea por Strepotoco Beta hemoltico del Grupo A Afectacin diseminada Conjuntivitis (adenovirus), diarrea (enterovirus, tos, rinitis (rinovirus), ronquera. Gingivoestomatitis (herpes) Sibilancias, roncus Rash morbiliforme Enantema ulcerativo Nio menor de 2 aos

Criterios que hacen ms probable que sea por Strepotoco Beta hemoltico del Grupo A Cuadro agudo, fiebre, nuseas y vmitos Adenomegalias dolorosas Uvula edematizada Exudado amarillento o teido de sangre Excoriaciones en las narinas Rash escarlitiniforme Petequias en el paladar

Complicaciones supurativas

Abscesos retrofarngeos Abscesos periamigdalinos Adenitis cervical Otitis media Sinusitis Mastoiditis Sndrome de choque txico
Complicaciones No Supurativas Fiebre reumtica Glomerulonefritis Artritis reactiva

TRATAMIENTO ANTIBITICO

Primera eleccin Penicilina Benzatnica 600,000 unidades en el menor de 20 kg 1,200,000 unidades en el mayor de 20 kg Penicilina oral por 10 das Amoxicilina 40/mg/k/da TID por 10 das Alrgicos a la penicilina: Etilsuccinato de eritromicina: 40 mg/k/da QID por 10 das Azitromicina 10 mg/k/da cada da por 3 das ( hasta 5 das) Claritromicina: 15 mg/k/da BID por 10 das

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Indicaciones: Ms de 3 infecciones por ao documentadas para Streptococo del grupo A que no responden a tratamiento antibitico instaurado Obstruccin de la va area severa Disfagia severa Trastornos del sueo Complicaciones cardiopulmonares Maloclusin dental Afectacin del crecimiento craneo facial Absceso periamigdalino que no responde a tratamiento mdico ni a drenaje Amigdalitis crnica con un estado de portador estreptococico que no responde a los antibiticos resistentes a bectalatamasas En Estados Unidos la mortalidad asociada a la Amigdalectoma es de 1 en 16,000 operaciones. Por lo que se deben respetar estrictamente los criterios para ciruga.

OTITIS MEDIA AGUDA

ANATOMA DE LA TUBA AUDITIVA


Comunica la cavidad del odo medio con la nasofaringe. Su funcin es la ventilacin del odo medio, equiparando la presin atmosfrica a ambos lados de la membrana timpnica y siendo un conducto fisiolgico de drenaje del odo.

TUBA AUDITIVA
En lactantes: - Tiene 18 mm al nacer - Es ms ancha, ms corta y ms horizontal , lo que favorece las infecciones ascendentes desde la faringe. - El ostium timpnico ms bajo y el farngeo ms alto, facilitando el drenaje directo al oido medio En adultos: -Alcanza una longitud de entre 3537 mm. - Se hace vertical. - El ostium timpnico se sita ms alto que el farngeo.

En el nio pequeo la trompa ancha y corta favorece notablemente el paso de la infeccin al odo medio; esto explica la frecuencia de la otitis media purulenta a estas edades.

OMA:

Es una infeccin aguda de la mucosa que tapiza las cavidades del odo medio, la cual en condiciones normales es estril.
Es la inflamacin aguda y pigena de la mucosa que reviste el odo medio, seguida de una exudacin de tipo mucopurulenta. Se define como la presencia de exudado (seroso, purulento o mixto) en la cavidad del odo medio.

Clasificacin
Otitis media con exudado (subaguda o serosa)

Otitis media aguda

Otitis media crnica

Presencia de exudado en la cavidad del odo medio, de manera asintomtica o con sntomas muy leves.

OMA Espordica

OMA a repeticin

OMC con exudado

OMC supurada

OMA persistente

OMA recurrente

EPIDEMIOLOGA
Una de las primeras causas de consulta y el diagntico ms frecuente en < 15a 50-75% OMA en el 1er ao de vida 83% en los 3 primeros aos OMAR 5% de los casos 5% cursan asintomticos Picos de incidencia 6-36m y 4-6a

ETIOLOGA
Virus, responsables hasta en el 41% Rinovirus Enterovirus Influenza V.S.R Bacterias, los agentes ms importantes Streptococus pneumonie (30-50%) Haemophilus influencia (12-30%) Moraxella catarrhalis (4-15%)

Winther B, Hayden FG . Pediatrics 2002 ;109(5)

FACTORES PREDISPONENTES
- Adenoiditis - Hipertrofia adenoidea - Sinusitis - Rinitis alrgica

1.Enfermedad de las vas respiratorias superiores:

FACTORES PREDISPONENTES
3. Edad: mayor incidencia en los 3 primeros aos de vida(75% de los menores de 2 aos han tenido al menos un episodio) Tener el primer episodio de OMA antes de los 6 meses de vida se considera por si solo un factor de riesgo. 4. Sexo: masculino.

5. Predisposicin gentica: historia familiar de o. m. a recurrente.

FACTORES PREDISPONENTES
6.No lactancia materna. 7.Dficit inmunolgico. 8.Deficiencias nutricionales 9.Condicin de fumador pasivo. 10.Asociacin a determinadas enfermedades: paladar hendido, sndrome de down, fibrosis qustica.

11.Asociacin a factores alrgicos.

PATOGENIA:

La va de propagacin ms comn es la tubrica, con una diseminacin retrgrada desde infecciones del tracto respiratorio superior hacia el odo.

Otra va de infeccin es la transtimpnica, como se observa en las perforaciones traumticas del tmpano

PATOGENIA

Historia de disfuncin de la trompa de Eustaquio (predisposicin) Infeccin viral del tracto respiratorio superior. Obstruccin de la trompa de Eustaquio. Presin negativa aumentada del odo medio. Efusin/infeccin del odo medio.

PATOGENIA
Otras causas de obstruccin de la Tuba auditiva: 1. Inflamacin tipo alrgica 2. Hipertrofia de adenoides 3. Tumores 4. Colapso de la trompa en el lactante 5. Paladar hendido 6. Trauma.

FASES EVOLUTIVAS
1.Hiperemia: Se produce la oclusin de la luz de la tuba. Clnicamente: Fiebre y otalgia. Otoscopa: Membrana timpnica congestiva a nivel del mango del martillo, la pars flccida y la periferia, con un aumento de la vascularizacin.

FASES EVOLUTIVAS
2.Exudativa: Se produce escape de suero, fibrina, eritrocitos y polimorfonucleares desde los capilares. Las clulas epiteliales cuboideas del tmpano se convierten en caliciformes mucosecretantes y se produce un exudado a presin. Clnicamente: -otalgia -fiebre severa -Reaccin mastoidea (en nios y lactantes pequeos) Otoscopa: Membrana timpnica engrosada, congestiva y abultada, con prdida de sus detalles anatmicos

FASES EVOLUTIVAS
3.Supurativa: Ocurre la perforacin espontnea y el drenaje de lquido hemorrgico, serosanguinolento y luego mucopurulento. Clnicamente: -Se mantiene la hipoacusia -Disminuye el dolor y la fiebre -Se resuelven el edema y la sensibilidad mastoidea. Otoscopa: Faro otgeno. Perforacin de la pars tensa de la membrana timpnica. Otorrea.

FASES EVOLUTIVAS
4.Coalescencia: -Slo se observa en 1-5% de los casos. Se mantiene la secrecin mucopurulenta por ms de dos semanas de evolucin. -Clnicamente: Reaparicin del dolor y la reaccin mastoidea, que se hacen ms intensos de noche. Hay febrcula y leucocitosis.

CLNICA

Combinacin de sntomas locales y sistmicos de inflamacin Comienzo sbito fiebre, dolor, irritabilidad letargia, anorexia, vmito, diarrea, hipoacusia. Pueden estar presentes solo algunos Otalgia y fiebre solo 50% de ptes

DIAGNSTICO: CRITERIOS DIAGNSTICOS DE OMA SEGN AEP:


1. OMA confirmada: -Otorrea de aparicin en las ltimas 24-48hrs -Otalgia de aparicin en las ltimas 24-48hrs ms abombamiento timpanico con o sin enrojecimiento. 2. OMA probable: -Sin otalgia. Evidencia de exudado en odo medio con fuerte enrojecimiento timpnico ms catarro reciente. -Sin otoscopia. Otalgia explcita en el nio mayor o llantos injustificados de presencias brusca despues de varias horas en cama en el lactante ms catarro reciente

DIAGNSTICO
1. Audiometria 2.Timpanometra 3.Tmpanocentesis (miringotoma) 4. Nasofribrolaringoscpia

MANEJO Y TRATAMIENTO
Tto. Sintomtico: -Gotas nasales. (oximetazolina) -Uso de antihistamnicos (slo en pacientes con alergia demostrada). -Antipirticos y antinflamatorios: 1. Acetaminofn = 15-20 mg /kg dosis cada 4 -6 h; no ms de 2,6 g/da v.O 2. Ibuprofeno = 10 mg /kg dosis c/6 h (100 mg/5 cc) v.O

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTIBITICO PARA OTITIS MEDIA


Agente Dsis Penicilinas: Amoxicilina + cido clavulnico 80mg/kg/da en 2 dsis Cefalosporinas: Cefaclor Cefuroxima Cefixima Ceftriaxona Macrlidos: Eritromicina Claritromicina Azitromicina Combinaciones con Sulfa Eritromicina-sulfisoxazol TMS

40mg/kg/da en 2-3dsis 30mg/kg/da en 2 dsis 8mg/kg/da en 2 dsis 50mg/kg/da dsis parenteral 50mg/kg/da en 4 dsis 7,5mg/kg/da en 2 dsis 10mg/kg/da al da 50mg/kg/da (eritromicina) 150mg/kg/da (sulfixazol) 8mg/kg/da (trimetroprim) 40mg/kg/da (sulfametoxazol)

MANEJO Y TRATAMIENTO
Tto. De las recurrencias: - Timpanocentesis - Cultivar el lquido y hacer antibiograma - Dar Amoxicilina por 10 das - Si no hay respuesta al tto. AB. Realizar otra timpanocentesis y manejo hospitalario con antibitico especfico por va parenteral. - Profilaxis por 6 meses: 1.trimetropn/sulfametoxazol=12 mg/kg (sulfa) da o 2.amoxicilina=20 mg/kg da Ambos a dosis nica a la hora de dormir - Si a pesar del tto. presenta ms de 3 otitis en 6 meses o ms de 4 en 12 meses ,debe valorarse la colocacin de drenaje transtimpnico.

MANEJO Y TRATAMIENTO
Tto. Quirrgico: 1.Miringotoma y colocacin de drenajes transtimpnicos. los drenajes Pueden ser de polietileno, silastic, tefln o de acero inoxidable. el tubo es mejor si es mas corto y de luz ms ancha. Muy tiles en la o.m. serosa o catarral y en las recurrentes que no responden bien al tto. Antibitico. 2. Adenoidectoma y/o amigdalectoma

COMPLICACIONES

Intracraneales: -Meningitis -Absceso cerebral -Tromboflebitis del seno lateral

Extracraneales: -Mastoiditis -Laberintitis -Parlisis facial Otras: -petrositis -Sordera

PREVENCIN
Evitar

el humo del cigarrillo Bibern nocturno y uso del chupn Vacuna antineumoccica Vacuna de Influenza

MUCHAS GRACIAS