DIFTERIA

- La Difteria es una enfermedad bacteriana aguda que afecta principalmente al

tracto respiratorio superior: mucosa nasal, amígdalas, laringe o faringe (difteria
respiratoria) y con menor frecuencia la piel (difteria cutánea) u otras
localizaciones (conjuntiva, vagina). Es de aparición insidiosa, con síntomas y
signos leves e inespecíficos; fiebre generalmente baja y rara vez mayor a 38,5
°C; los síntomas y los signos son proporcionales a la cantidad de toxina. La
lesión característica es una membrana blanca grisácea adherente asimétrica,
con reacción inflamatoria alrededor, causada por la liberación de toxina. Según
el lugar de la infección, la difteria puede clasificarse en:
 Difteria nasal: Afecta particularmente a los lactantes y niños pequeños;
puede ser muy leve y en estos casos, los únicos signos son secreción nasal
mucopurulenta y a veces estrías de sangre, excoriación perinasal, pudiendo
formarse una membrana blanca en el tabique. La difteria nasal aislada es
poco frecuente y por lo general leve; su diagnóstico puede pasarse por alto
fácilmente. En pacientes sin tratamiento, el drenaje nasal persiste durante
días a semanas y representa riesgo de diseminación de la enfermedad. La
infección cede rápidamente con la indicación de antibióticos.

 Difteria faríngea y amígdala: Es de comienzo insidioso, con decaimiento,

anorexia, dolor de garganta y febrícula. En las 24 horas siguientes aparece
un exudado o membrana en amígdalas, de extensión variable, que puede
manifestarse en parte de una amígdala, puede cubrir toda una amígdala o
evolucionar hasta comprometer ambas, y puede extenderse a todo el árbol
traqueo- bronquial. En los casos leves o modificados por la antitoxina, la
vida aérea permanece permeable y la membrana es eliminada por la tos
entre el 6.o y 7.o día. Puede ocurrir, al desprenderse la membrana,
obstrucción aguda de la vía aérea. En los casos graves se presenta
obstrucción progresiva con hipoxia grave, coma y muerte. Los signos de
toxemia son mínimos. El compromiso faringoamigdalino se acompaña de
adenitis cervical y en casos graves, submaxilar, produciendo el llamado
cuello de toro o cuello proconsular. Puede haber o no fiebre, pero el pulso
es desproporcionadamente rápido. En los casos leves la membrana se
desprende entre el 7.o y 10.o día y la paciente mejora; la convalecencia es
lenta y con complicaciones como miocarditis y neuritis; en los casos graves,
con gran toxemia, se observa importante compromiso general, palidez
extrema, pulso acelerado, estupor, coma y muerte entre los 6 a 10 días.

 Difteria laríngea: esta forma puede presentarse aislada (puede no haber

lesión faríngea) o puede ser una extensión de la forma faríngea. Al
comienzo es indistinguible de otras laringitis agudas. Es más frecuente en
los niños menores de 4 años y se presenta como una ronquera progresiva
gradual, tos perruna y estridor. Puede evolucionar hacia la obstrucción
 laríngea y muerte. El progreso de los síntomas, con estridor, disnea y
cianosis, son síntomas son diagnóstico diferencial de laringitis viral.

 Difteria cutánea (piel): es una infección cutánea leve causada por bacilos
productores o no de toxina, mientras que todas las otras formas de difteria
son causadas por los organismos que producen toxina.

- El término “difteria” procede del vocablo griego diphthéra, que significa

membrana. Puesto que esta placa se forma sobre todo en fosas nasales, la
faringe, la laringe y la tráquea, puede estrechar u obstruir las vías respiratorias
y causar dificultades para tragar y respirar. También puede desprenderse de
repente e impedir la respiración por completo. Otro órgano con frecuencia
implicado en la difteria es la piel, denominada difteria cutánea un segundo tipo
de difteria afecta la piel y causar dolor, enrojecimiento e inflamación, donde se
observan úlceras cubiertas por una membrana gris como signo característico.
Etiología

- La difteria es un síndrome clínico causado por la exotoxina producida por la

bacteria Corynebacterium diphtheriae. La Corynebacterium diphtheriae se
trasmite a través de lo siguiente:
 Gotas trasmitidas por el aire: Cuando una persona infectada estornuda o
tose, lanza al aire gotas contaminadas, y es posible que las personas que
estén cerca inhalen la Corynebacterium diphtheriae. La difteria se trasmite
fácilmente de esta manera, especialmente en condiciones de hacinamiento.

 Artículos personales o domésticos contaminados: A veces, las

personas se contagian con difteria cuando manipulan cosas de una persona
infectada, como pañuelos desechables o toallas de mano que se han usado
y que pueden estar contaminadas con la bacteria.

 Portadores: existen dos tipos; los primarios, que incluyen a personas que
tienen el bacilo en la cavidad nasofaríngea u orofaríngea, pero no han
padecido la enfermedad, son asintomáticos, y los secundarios, que son los
convalecientes, personas que han padecido la enfermedad y pueden
continuar alojando el bacilo en nariz y garganta, por un período variable de
tiempo que oscila entre 4 y 10 semanas.

- Tocar una herida infectada también puede transmitir las bacterias causantes
de la difteria. Las personas que se han infectado con la bacteria de la difteria y
que no han recibido tratamiento pueden infectar a personas que no han
recibido la vacuna contra la difteria, incluso si no muestran ningún síntoma.
Morfología

- Corynebacterium diphtheriae también conocido como bacilo de Klebs- Löffler,

fue descubierto en 1884 por el patológico Edwin Klebs y el bacteriólogo
Friedrich. Pertenece al género Corynebacterium, familia Corynebacteriaceae.
Se trata de bacilos Gram positivo, Poseen una longitud de 1 a 8 micras y un
diámetro de 0,3 a 0,8 micras, pleomórficos, puede tener forma de cuña,
mancuerna o ligeramente curvo, inmóviles, aerobios facultativos, no
encapsulados, que se encuentran aislados, en parejas o agrupados formando
una especie de V, de letras chinas o de empalizada.
Su nombre deriva del griego KORYNEE o garrote y DIPHTHERIA que significa
piel de cuero, por la membrana característica similar al cuero que provoca. El
bacilo no es invasor pero puede producir una exotoxina en el sitio en que se ha
localizado, generalmente en las amígdalas, la exotoxina entra al torrente
sanguíneo y causa taxonomía. Catalasa positiva y produce ácido láctico a
través de la fermentación de hidratos de carbono.
Toxina diftérica

- La Toxina diftérica se trata de una exotoxina secretada por Corynebacterium

diphtheriae, la bacteria patógena que causa la difteria. El gen de la toxina está
codificado por un bacteriófago, es decir, un virus que infecta a las bacterias
La toxina es el factor patogénico principal Esta inactiva el factor 2 de
elongación y por lo tanto inhibe la síntesis proteica en células miocárdicas y
nervios periféricos.
En las mucosas, la toxina produce destrucción celular, conduce a necrosis e
inflamación formando la pseudomembrana compuesta de un conglomerado de
fibrina, leucocitos y sedimentos celulares. La absorción y circulación de la
toxina permiten que se fije a lo largo del cuerpo. Gracias a esta toxina el
microorganismo no necesito penetrar en la sangre para producir los síntomas
sistémicos.
 Diagnóstico

- El diagnóstico inicial de la difteria es totalmente clínico. En la actualidad no

existen pruebas rápidas de laboratorio de suficiente valor para influir en las
decisiones relacionadas con la administración de la antitoxina. Los frotis
directos de las áreas infectadas de la garganta no son herramientas
diagnósticas confiables.
El diagnóstico definitivo se logra mediante el aislamiento e identificación de C.
diphtheriae a partir del sitio de infección y por la demostración de su
toxigenicidad. El aislamiento normalmente se logra con un medio selectivo que
contiene telurito de potasio (agar Tinsdale).
Toma de muestra

- La muestra para realizar diagnostico por cultivo y/o PCR puede ser exudado
nasofaríngeo o exudado faríngeo.
 Exudado nasofaríngeo

1. Utilizar hisopo de dacrón de barra flexible.

2. Introducirlo en la fosa nasal lentamente, hasta llegar a la zona nasofaríngea.

3. Realizar movimientos de rotación, sacar y colocar en el medio de Amies con

carbón o Stuart si se va a realizar cultivo; en el caso de solicitar PCR debe
introducirlo en un tubo seco estéril.

4. Cortar el resto de barra, y tapar el tubo.

 Exudado faríngeo

- Para cultivo:
1. Frotar enérgicamente con hisopo de algodón estéril buferado las dos
amígdalas, la pared posterior de la faringe y cualquier otra zona inflamada,
teniendo cuidado de no tocar la lengua ni la mucosa bucal.

2. Introducir el hisopo estéril con la muestra, aproximadamente a un tercio del

fondo en el medio de transporte de Amies con carbón o Stuart. Cortar el
aplicador y cerrar la tapa, empujando el hisopo hacia el fondo del tubo.
Mantener a temperatura ambiente durante el transporte.

- Para PCR:
1. Utilizar hisopo de dacrón, nailon o poliéster e introducir el hisopo en un tubo
estéril seco.

2. Detección de toxina diftérica o prueba de Elek modificada. Prueba fenotípica

o de toxigenicidad que se emplea para demostrar la capacidad de una cepa
de Corynecbaterium diphtheriae de producir la toxina, confirmando así́ su
patogenicidad. Esta prueba se realiza a partir de las colonias aisladas en el
cultivo.

Signos y Síntomas / Manifestaciones en la Clínica / Complicaciones:

- Esta enfermedad consta de un periodo de incubación promedio de dos a siete

días. Por lo general, los síntomas suelen aparecer a los cinco días, con
presencia de odinofagia, disfonía, malestar general, hipertermia (38ºC- 39ºC) y
taquicardia. En infantes pueden parecer los síntomas de las náuseas, émesis,
temblores o escalofríos y la cefalea.
También se presenta linfadenitis, provocando el síndrome de Cuello de Toro.
Esto causa faringitis y obstrucción de la vía respiratoria principal, provocando
disnea.
Si la cepa implicada es toxígenica, aparece una pseudomembrana
característica en la zona de las amígdalas. Inicialmente, puede aparecer como
un exudado blanquecino brillante, pero luego suele adquirir un aspecto
grisáceo, espeso, sucio y adherente, cuya remoción produce sangrado, y la
membrana también puede extenderse hacia la Laringe, la Tráquea y los
Bronquios.
Si se llega a absorber una gran cantidad de la toxina, se puede producir
postración grave, palidez, taquicardia, estupor y coma; la toxemia puede causar
la muerte del paciente dentro de seis a diez días.
En pacientes que presentan solo difteria nasal, se produce un cuadro leve con
secreciones serosanguinolentas o purulentas, e irritación de las narinas
externas y el labio superior.
Por lo general, las lesiones en la piel se producen en los miembros tanto
superiores como en los inferiores y tienen una apariencia variable; a menudo
no son distinguibles de otras enfermedades crónicas de la piel, como por
ejemplo la eccema, la psoriasis o el impétigo.
Algunos de los pacientes pueden llegar a presentar ulceras que no curan, de
carácter perforante, en ocasiones con una membrana grisácea. Son típicos el
dolor, la sensibilidad al tacto, el eritema y el exudado.
Entre las complicaciones originadas por la enfermedad de la Difteria podemos
distinguir complicaciones cardiacas y neurológicas:
 Cardiacas: La miocarditis por lo general es evidente entre los días diez y
catorce, pero puede hacer aparición en cualquier momento durante la
primera y hasta la sexta semana, aun cuando los síntomas respiratorios
estén desapareciendo. Se pueden presentar también disociación auriculo-
ventricular, bloqueo cardíaco completo y arritmias ventriculares que se
asocian con una alta tasa de mortalidad.

 Neurológicas: Los efectos tóxicos comienzan durante la primera semana

de enfermedad, con pérdida de la acomodación del óculo y parálisis bulbar,
que causa disfagia y regurgitación nasal. La toxina causa polineuropatías
por desmielinizacion, que afectan los nervios craneales y periféricos.

Epidemiologia de la Difteria, Situación Mundial y en Venezuela:

- Durante años la difteria ha sido una enfermedad temida por su frecuencia y su

gravedad. A principios de siglo, la difteria era la décima causa de muerte en el
mundo, estimándose al menos 1.000.000 de casos de difteria anuales, con
50.000-60.000 defunciones anuales por la misma.
La enfermedad sufrió una drástica declinación en su incidencia a partir de la
introducción de la vacuna en las décadas de 1940 y 1950. En la década de
1970, estas vacunas se hicieron fácilmente accesibles y se usaron a nivel
mundial.
En Venezuela, La enfermedad reapareció en el país el 25 de noviembre del
2016, cuando las entidades de salud reportaron el primer caso de difteria en
Caracas, que de acuerdo con la reseña entregada por la Subcomisión de Salud
de la Asamblea Nacional, el caso perteneció a una mujer de 32 años, quien
anteriormente estuvo en contacto con un familiar residente en el estado Bolívar
y dedicado a la minería.
Entre el 2017 y el 2018, Venezuela fue uno de los siete países de América en
notificar casos de difteria. Entre el 2018 y el 2019 se reportaron 936 casos de
difteria, y en el 2020 el número descendió a 5 gracias a los esfuerzos de
vacunación y prevención. Estos son los últimos datos dados por la
Organización Panamericana de la Salud (OPS).