Estreptococos pyogenes

Diana Varela Revilla Universidad Popular Autnoma del Estado de Puebla Diana.varela@upaep.edu.mx

Introduccin
El streptococcus pyogenes son cocos grampositivos, con delgada microcpsula. Este es el serotipo de estreptococo betahemolitico, ms representante del serogrupo A de Lancefield. Streptococcus pyogenes es uno de los patgenos ms frecuentes en los seres humanos. Se estima que entre el 20-25% que los individuos en un estado normal albergan la bacteria, por lo general en el tracto respiratorio, sin signos de la enfermedad como flora normal, S. pyogenes comienza a dar molestias en el momento que las defensas estn bajas o cuando los organismos son capaces de penetrar las defensas constitutivas. Cuando esta se introduce o se transmite a los tejidos vulnerables, se puede producir una variedad de tipos de infecciones. Esta se halla en la faringe, pasando de persona a persona por va area, gotas de saliva. Provocando diferentes patologas por mecanismos invasores, toxigenicos e inmunitarios. Infecciones causadas por este microorganismo, abarcan padecimientos como Faringoamigdalitis, Escarlatina, erisipela, imptigo, pioderma, endocarditis, fiebre reumtica, Glomerulonefritis, septicemia y sndrome de choque txico. No tan solo con eso las infecciones del tracto respiratorio superior y la piel por, S. pyogenes pueden causar una amplia variedad de infecciones sistmicas invasivas. Caractersticas generales Cocos Grampositivos Inmviles En cadenas Colonias En forma de disco Mucosas Mate Lisas Rugosas Hemolisis alrededor

Epidemiologia
La mayor incidencia de infecciones causadas por S. pyogenes se encuentra en la faringe. Los nios padecen ms de esta infeccin, generalmente entre los cinco y los trece aos de edad. La transmisin se lleva a cabo por portadores asintomticos que se encuentran en el medio ambiente, por contacto directo con personas convalecientes o enfermos de esta infeccin, por las gotitas de pflugge o por alimentos u objetos recin contaminados. Cada ano millones de pacientes acude al mdico de atencin primaria por dolor de la garganta. En Estados Unidos es el tercer cuadro respiratorio ms frecuente despus del resfriado comn y la
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Generalidades
Pertenecen al gnero Streptococcus grampositivos. Se agrupan en cadenas. Biota normal de buco faringe. Crece en gelosa sangre. Presenta hemolisis beta. Protena M. Sus Factores de patogenicidad: Hemolisinas, T. eritrogenica, estreptoquinasa, estreptodornasa, Hialuronidasa, entre otras. Las

traqueobronquitis aguda. La mayor incidencia de faringoamigdalitis se da en invierno y en primavera. La propagacin de los microorganismos implicados en estos procesos se produce atraves de gotas de saliva o por las manos del husped. (A)

Fiebre, escalofros y dolor abdominal. Por lo que comnmente, se detecta hiperemia de la membrana farngea con hipertrofia amigdalina y exudado, junto con dolor a la palpacin de los ganglios cervicales anteriores. Las cepas de S.pyogenes que generan toxinas eritrogenicas tambin producen escarlatina, que se caracteriza por su lengua de fresa y por una erupcin eritematosa la cual ser explicada ms adelante.

Sugestivas de origen bacteriano Fibre elevada Comienzo sbito Exudado purulento Odinofagia Linfadenopata cervical ant. Exantema cutneo Leucocitosis con desviacin a la Izq.

Faringoamigdalitis
Es un padecimiento inflamatorio supurativo de la mucosa y de las estructuras adyacentes, con la formacin de microabcesos distribuidos en las amgdalas. Cursa con adenitis cervical, fiebre elevada, odinofagia, cefalea, nuseas y vomito. Esta forma; pcalizada del estreptococo puede complicarse cuando invade otras estructuras cercanas, de las cuales las ms comunes son las otitis medias y las sinusitis. Esta puede propagarse por va hematgena a otros tejidos a distancia y causar una endocarditis, artritis, Glomerulonefritis, etc. Faringoamigdalitis Manifestaciones Clnicas
Adenitis cervical Fiebre Odinofagia Petequias en paladar Cefalea Nuseas vomito

Deteccin de Ag de S.pyogenes en exudado farngeo

Cultivo

POSITIVO Tratamiento especfico

NEGATIVO

Diagnstico El diagnstico puede establecerse atendiendo a criterios clnicos, epidemiolgicos, analticos y microbiolgicos. Aunque solo el estudio microbiolgico permite establecer con certeza la causa de la infeccin, la orientacin del tratamiento correcto, la erradicacin del microorganismo causal y la prevencin de complicaciones.

Manifestaciones Clnicas Los signos clnicos de un trastorno clnicamente grave van desde un dolor farngeo profundo hasta
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Tratamiento

Erisipela
El objetivo fundamental identificar al agente causal. Dado que la persistencia de s.pyogenes en la faringe es considerado un importante factor de riesgo de fiebre reumtica. Por lo mismo es que el tratamiento de la faringitis estreptoccica van dirigidas a erradicar el estreptococo para prevenir la aparicin de esta complicacin. Aun as, el tratamiento antimicrobiano no es eficaz para la prevencin de otras complicaciones ms severas como la Glomerulonefritis aguda posestreptoccica. Para prevenir este tipo de complicaciones, especialmente el abceso periamigdalino, el abceso retrofaringeo y la linfadenitis cervical. El tratamiento eficaz contra la faringitis estreptoccica consiste en una sola dosis de bencilpenicilina benzatnica por va intramuscular o ya sea un ciclo completo de 10 dias de penicilina oral. Por su probada eficacia, espectro limitado, seguridad y bajo costo, la penicilina sigue siendo el antibitico de eleccin. No se ha aislado ningn estreptococo del grupo A resistente a la penicilina por lo que su efectividad es garantizada a Nivel mundial.
Frmaco Va de administr acin
Oral Intramuscul ar intramuscul ar Oral Oral Oral Oral

La erisipela es un tipo de celulitis, con infeccin superficial de la piel con compromiso linftico importante y, en gran parte de los casos, es producida por el estreptococo del grupo A, ya que el grupo B es el que produce erisipela en el recin nacido. Se encuentran otros grupos que rara vez pueden producir erisipela estreptococos C, D y G. Esta infeccin es ms frecuente en los miembros inferiores. De manera unilateral, el pie o la pierna edimatizadan, la piel se torna de color rojo, lisa y lustrosa y con temperatura local aumentada en la zona afectada, (Fg.E) y en algunos casos se observan ampollas que contienen liquido amarillento. La localizacin que no se presenta en las extremidades, puede asentarse en el tronco o en la cara. Erisipela Manifestaciones Clnicas Edema Piel eritematosa, lisa y lustrosa Aumento de la temperatura local En algunos casos ampollas con liquido amarillento

Dosis

Frecuencia

Penicilina Penicilina Penicilina Eritromicina Claritromici na Telitromicin a azitromicina

250,000UL 800,000UL 1,200,000U L 250g 250mg 800mg 500mg

6-8 hrs C/24hrs x10 dias nica dosis c/6hrs/10dias c/12hrs/10dias c/24hrs/7dias c/24hrs/3dias

Fg. E

Manifestaciones clnicas La erisipela suele encontrarse despus de una infeccin estreptoccica de las vas respiratorias y es ms comn en lactantes, nios que asisten a la escuela y los adultos mayores. Por lo general, las lesiones se encuentran en los miembros inferiores en un 85% y en la cara el 15%. Las vas de entrada pueden ser cualquier solucin de continuidad en la piel y algunos factores predisponentes como la
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diabetes mellitus, sndrome nefrtico, estasis venosa, paraparesia, alcoholismo crnico y en algunos casos por lesiones ms superficiales como las psoriasicas, el eccema y las lesiones por hongos. Es comn que afecte zonas de obstruccin linftica o de edema preexistente, lo que constituye un signo importante para el diagnstico diferencial. La erisipela aparece de forma brusca, con rea roja, caliente, inflamada con piel de naranja y muy dolorosa, con mrgenes bien definidos, sobre todo en el rea naso labial, incremento importante de la temperatura y que progresa rpidamente a una bola superficial flcida que puede desarrollarse al segundo o tercer da de la enfermedad. En situaciones cuando esta enfermedad no se complica, esta se limita a la dermis y a los linfticos, en ocasiones se producen grandes flictenas (ampollas que solo contienen serosidad) debido a la obstruccin linftica por estreptococos. Pero cuando esta se complica, se extiende hacia lo profundo ocasionando celulitis, abceso subcutneos y fascitis necrosante. En este caso se presenta una leucositosis, elevacin de antiesteptolisisnas, y los cultivos por aspiracin de las lesin, por lo general son negativos y no es necesario realizarlos. Diagnstico diferencial Por lo general se realiza con herpes varicela zoster en su fase inicial, con la urticaria gigante, fiebre del Mediterrneo y la enfermedad de Lyme. Tratamiento El tratamiento debe iniciarse con penicilina G intravenosa en dosis de 2 millones UL cada seis horas, si existe alergia se puede utilizar Eritromicina en dosis de 500 mg cada seis horas, tambin se puede utilizar cefalosporinas.

Epidemiologia A pesar de que las infecciones estreptoccicas acontecen en todas las edades, sexos y razas por ser igualmente susceptibles, se ha descrito con mayor frecuencia en la raza blanca y ms en el sexo masculino. El cuadro clnico que ocasionan vara segn la edad. Las fuentes de infeccin son las secreciones de la nariz, garganta, odos y piel de los enfermos o portadores. Los portadores nasales son ms infectantes que los que albergan en la faringe. El microorganismo se encuentra en gran cantidad en la saliva por espacio aproximado de una semana despus del inicio de la enfermedad. Patogenia El sitio primario de invasin es en las vas respiratorias altas de las cuales el microorganismo se disemina. Tiene espical afinidad por el sistema linftico y en el tracto respiratorio superior el lugar de implantacin es el tejido linfoide de la faringe en donde ocasionan edema, enrojecimiento y exudado focal. Las membranas de las mucosas adyacentes participan en el proceso inflamatorio aunque en casos en que este es mnimo. La extensin ya sea a travs de linfticos o directamente por continuidad a otras reas en la causa de las complicaciones y de que los ganglios cervicales y submandibulares estn inflamados podiendo as ascenderse y drenar a tejidos superficiales, a periamigdalinos profundos o retrofaringeos. Este tambin puede regresar a senos paranasales a travs de agujeros naturales y por la trompa de Eustaquio llegar al odo medio y a las celdillas mastoideoas. Si la invasin a este hueso persiste, puede alcanzar meninges y senos venosos cerebrales dando lugar a una meningitis causada por S.pyogenes. En el aparato respiratorio bajo se da lugar a una inflamacin de bronquios y del intersticio del parnquima pulmonar con participacin extensa de vasos linfticos locales siguiendo el flujo de estos ltimos, los ocluye y alcanza la superficie de la pleura por va retrograda. Manifestaciones clnicas La edad y el estado inmunitario del paciente as como la va de entrada del microorganismoagresor y sus propiedades biolgicas, condicionan las diversas manifestaciones clnicas. Fiebre, vmitos, dolor
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Escarlatina
Enfermedad infectocontagiosa ocasionada por estreptococos hemoflicos usualmente del grupo A. es la traduccin clnica de un componente toxico y sptico y en sentido estricto como ya mencionada anteriormente corresponde a una faringoamigdalitis exantema.

farngeo y cefalea son los 4 signos ms caractersticos y aparecen en un lapso de 12 a 48 horas al exantema caracterstico. La lengua en forma de fresa tambin es algo muy caracterstico como se aprecia en la imagen.

de fiebre, mejora del estado general y sntomas dems.

Prevencin
Si se toma en cuenta el aislamiento del paciente se puede controlar un gran porcentaje de la diseminacin del padecimiento debido a las mltiples fuentes de estreptococos y que la tasa de portadores es baja si han recibido tratamiento con penicilina por 10 das. Los susceptibles en alto riesgo por tener secuelas de infeccin estreptoccica, el control de epidemias (escuelas, instituciones, etc.) la exposicin extensa con un enfermo

Imptigo
Escarlatina Manifestaciones Clnicas Faringitis Fino puntilleo eritematoso en piel Lengua edematosa y saburral post. Roja Paladar puntilleo petequial Descamacin en extremidades inferiores El imptigo es una infeccin bacteriana altamente contagiosa aguda, gram-positiva de las capas superficiales de la epidermis. El imptigo es ms frecuente en nios, especialmente aquellos que viven en climas clidos y hmedos. Se cree que el nombre que se deriva del latn impetere (para atacar). El imptigo se produce en 2 formas: ampollosas y ndulos, como se muestra en las fotografas de abajo. Imptigo noduloso es la forma ms comn, lo que constituye aproximadamente el 70% de los casos de imptigo. Se tiende a afectar a la piel en la cara o las extremidades que se ha interrumpido por picaduras, cortes, abrasiones, otros traumatismos o enfermedades como la varicela. (11)

Diagnstico
Fiebre elevada de aparicin brusca, vmitos, dolor farngeo, cefalea, faringoamigdalitis exudativa, adenopatas regionales y exantema fino generalizado de temprana aparicin, son datos sugestivos de escarlatina. Durante la fase aguda y el aumento de estreptolisinas en la covalencia es una prueba serolgica de ayuda sin olvidar que el tratamiento temprano con penicilina puede impedir o disminuir su propagacin. El cultivo positivo de exudado nasal y nasofarngeo, es el estudio confirmado ms til e importante junto con el cuadro clnico.

Tratamiento
La penicilina es sin duda el antibitico de eleccin ya que hasta hoy estas cepas no son resistentes. Su uso va seguido usualmente junto con la desaparicin
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Epidemiologia
El imptigo es ms frecuente en climas tropicales y en altitudes ms bajas. Las condiciones clidas y hmedas, junto con frecuentes interrupciones cutneas a travs de las picaduras de insectos favorecen su desarrollo durante todo el ao en climas tropicales. Las condiciones de hacinamiento o mala higiene tambin promueven el imptigo. (11)

Se recomienda la limpieza suave, la eliminacin de las costras de color miel de imptigo noduloso utilizando jabn antibacteriano y un pao, y la aplicacin frecuente de vendajes hmedos a las zonas afectadas por las lesiones. Una buena higiene con lavados antibacterianos, tales como la clorhexidina o baos de hipoclorito de sodio, puede prevenir la transmisin del imptigo y prevenir recurrencias, pero la eficacia de esto no se ha demostrado. (11)

Manifestaciones clnicas
Imptigo Manifestaciones Clnicas Vesculas superficiales indoloras Evolucionan a pstulas Despus forman ulceras Terminando en costra

Fiebre reumtica
La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria sistmica que aparece en sujetos susceptibles a respuestas autoinmunitarias, cuando se ponen en contacto con el estreptococo hemoltico, que se caracteriza por su evolucin aguda. Afecta articulaciones, el tejido celular subcutneo, el sistema nervioso y el corazn. La carditis es la manifestacin clnica ms grave de la enfermedad, con frecuencia deja secuelas crnicas importantes de disfuncin valvular que pueden llevar a insuficiencia cardiaca y a la muerte. La incidencia de fiebre reumtica disminuyo significativamente en pases industrializados desde 1950, sin embargo, en los pases subdesarrollados, incluida Latinoamrica, ha seguido siendo un problema de salud pblica. En algunas regiones han mostrado un resurgimiento en los ltimos anos.

Diagnstico
Posibilidades diagnsticas alternativas son la clave para tener en cuenta en casos recurrentes o los que no responden rpidamente al tratamiento. La tia es una muy comn y, a menudo perdido imitar. Examen minucioso de la piel y el pleno es necesario para descartar la tia como causa de la infeccin por el imptigo-como de la piel. A diferencia del imptigo, tia casi nunca ocurre en el labio superior. Herptica imptigo tambin es muy comn y se olvida a menudo. El cultivo viral se recomienda en pacientes atpicos, que son el grupo de alto riesgo para esta presentacin. En particular, los pacientes con una amplia eczema estn en mayor riesgo y deben ser considerados para esta prueba. (11)

Epidemiologia
La fiebre reumtica es una enfermedad de origen infeccioso, consecuencia de una infeccin farngea previa por el estreptococo hemoltico del grupo A, cuya patogenia no es an muy clara. Su frecuencia a disminuido en forma importante, sin embargo, ha habido brotes que estn estrechamente vinculados con epidemias de faringoamigdalitis. La edad del primer ataque es entre los 5 y 15 aos, no tiene predominio por sexo y puede aparecer en ms de una ocasin en el mismo individuo. Las condiciones precarias de vida y el difcil acceso a los sistemas de salud se han considerado factores predisponentes en los pases en vas de desarrollo aunque, han ocurrido brotes en pacientes con condiciones socioeconmicas ms altas, lo que sugiere, adems, alguna susceptibilidad individual. De acuerdo a los
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Tratamiento
Tratamiento del imptigo normalmente implica cuidado de la herida local junto con la terapia con antibiticos. La terapia con antibiticos para el imptigo puede ser con un agente tpico solo o una combinacin de agentes sistmicos y tpicos.

reportes de la bibliografa (11) ocurren 5 caos por cada 10,000 personas que desarrollan faringitis estreptoccica, de los cuales 10% sufren complicaciones y 1% son fatales. En pacientes con faringitis estreptoccica comprobada, el tratamiento adecuado con antibiticos y la profilaxis reduce marcadamente la incidencia de fiebre reumtica subsecuente. La nica forma de saber con exactitud la causa es mediante un cultivo de exudado farngeo que continua siendo el patrn de referencia. Aunque la tasa de cultivos positivos es sumamente baja, por lo que hay que tener un alto ndice de sospecha clnica. La determinacin de anticuerpos antiestreptolisinas puede probar en forma indirecta el contacto del paciente con el estreptococo, ya que estn presentes en alto porcentaje de los casos.

grupo A en el tejido, como las estreptolisinas s, peptidasas C5a, toxinas eritogenicas y una respuesta anormal del sistema inmunitario o disfuncional producido a estos antgenos extracelulares. Se conocen ms de 80 tipos de cepas, entre los ms virulentos se encuentran las cepas M1, M3 y M18. La posibilidad de predisposicin aun es de controversia, pero se ha observado un aumento en la poblacin susceptible, pacientes caucsicos y negros, se observa un aumento de los alelos de clase II del CPH HLA-DR4 Y DR2. En otros pacientes de diferentes orgenes tnicos se han encontrado clulas D8/17.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones son cardiacas y aparecen despus de dos a tres semanas de haberse producido el cuadro infeccioso de faringoamigdalitis. Los pacientes experimentan ataque importante al estado general, astenia, adinamia, anorexia e hipertermia de hasta 38C, con una duracin de oscila de tres semanas a seis meses, siempre que no exista reinfeccin. Fiebre Reumtica Manifestaciones Clnicas Mayores Menores Carditis Fiebre Poliartritis Artralgias Eritema marginal Aumento velocidad Ndulos subcutneos Sedimentacin Corea de Sydenham globular Aumento de la protena C reactiva

Patogenia
La patogenia de la fiebre reumtica no es suficientemente conocida. Se sabe que tiene un origen inmunolgico, donde la parte externa del estreptococo juega un papel predominante y est compuesta por cido hialuronico, factor Fc respondedor y un componente proteico denominado protena M, donde se encuentra mayor parte de la fraccin antignica de la bacteria y cuyas caractersticas estructurales han permitido clasificar los diferentes tipos fundamentalmente la faringe o reumatogenicas y las que afectan la piel produciendo imptigo mencionado anteriormente y con las que comnmente no ocurre la fiebre reumtica. La respuesta antignica producida por las cepas afines a la faringe, que muestra un abundante tejido linftico, constituye un rea de inicio de gran respuesta humoral anormal del husped a los antgenos de reaccin cruzada con rgano blanco, mientras que las cepas que producen imptigo difcilmente son reumatogenicas. Sin embargo, en algunas poblaciones, como la aborigen de Australia, se han encontrado cepas capaces de afectar ambas, tanto la piel como la faringe, y ya que se reportan algunos casos de la enfermedad. La causa de ello se desconoce, as como las variaciones la virulencia de las cepas que se ha modificado en forma importante en los ltimos anos. Se han considerado, adems, los efectos txicos ocasionados por los productos extracelulares del estreptococo hemoltico del

Diagnstico
El diagnstico de la fiebre reumtica no puede determinarse por medio de exmenes de laboratorio. Sin embargo, estudios como la citologa hemtica con recuento de leucocitos y sedimentacin globular, as como la protena C reactiva, son tiles, ya que se correlacionan con la magnitud del proceso inflamatorio. Las radiografas de trax seriadas, la ecocardiografa de Doppler y el ECG deben efectuarse cuando se sospecha carditis.

Tratamiento
Los pacientes requieren reposo en cama en la etapa aguda de la enfermedad. Los esteroides se administran a dosis de 40 a 50 mg de prednisona en pacientes adultos con carditis severa. Los salicilatos a dosis de 6 a 9g en los adultos con enfermedad cardiaca moderada han demostrado ser benficos, ambos reducen las manifestaciones agudas pueden administrarse durante cuatro a seis semanas para reducirse en forma gradual posteriormente.

infecciones bacterianas, debe realizarse un estudio bacterioscopico y un cultivo.

Tratamiento
El tratamiento de la Glomerulonefritis posestreptococica es en gran medida sintomtico. Los sntomas agudos suelen comenzar a desaparecer entre 10 dias y dos semanas desde el inicio del cuadro clnico, aunque en algunos nios la proteinuria persiste durante varios meses. El pronstico inmediato es favorable y alrededor del 95% de los nios se recuperan de forma espontnea. Mientras que en los adultos es menos favorable ya que solo el 60% se recupera del todo. El otro 40% puede ocasionar lesiones renales permanentes.

Glomerulonefritis aguda
Es un padecimiento que se manifiesta en la segunda o tercera semana despus de una infeccin por estreptococos pyogenes. Es ms frecuente en nios en edad escolar, pero menos comn que la fiebre reumtica. Se han sealado varios tipos de S. pyogenes como los responsables de este padecimiento, particularmente el tipo 12, pero lo acompaan otros ocho ms (1, 2, 3, 4, 25, 49,55 y 61). Se dice que estos tipos son nefritogenicos, por tener determinantes antigenicosque hacen reaccin cruzada con haptenos presentes en las clulas de las asas glomerulares.

Manifestaciones clnicas
Glomerulonefritis aguda Manifestaciones Clnicas Edema agudo Oliguria Hipertensin Proteinuria Hematuria Leucocituria Cilindruria

Diagnstico
Siempre debe confirmarse el diagnostico con los estudios de laboratorio para hacer la identificacin del agente causal en este caso S.pyogenes, ya que en estos casos el manejo del paciente requiere de cuidados especiales. Como en todos los casos de
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Bibliografa
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