FARMACOTERAPÉUTICA

Semana N° 11
CASO CLÍNICO

Tema:
• Caso Clínico Contraceptivos
Docente:
• Mg. Collantes Llacza, Adela Marlene
Pertenece a:
• Reyes Silverio, Stefani Perlita

Curso Práctica:
• FB5083

Sección:
• FB8M3

2020 - I
 Universidad Privada Norbert Wiener. Farmacia y Bioquímica

CASO CLÍNICO CONTRACEPTIVOS

Una mujer de 35 años con menarquía a los 13 y periodos menstruales normales hasta casi
un año. Mantiene una vida sexual responsable, tiene un noviazgo de 3 años. Se queja de
bochornos, sequedad cutánea y vaginal, debilidad, trastornos del sueño y periodos
menstruales escasos e infrecuentes. Acude a su ginecólogo quien solicita cuantificación
de la concentración plasmática de hormonas foliculoestimulante a lo cual presenta
resultado 32.8 mIU/mL y de luteinizante 32.8 mIU/mL. Prolactina 35 mg/L.
La paciente además ha tenido trastorno de pánico desde el semestre pasado por la
defunción de un familiar ante lo cual se le prescribió un antidepresivo.
Medicamentos:
Mirtazapina 15 mg diarios.
Bromocriptina 15 mg una vez al día con el almuerzo.
Calcio 1200 mg/día en el almuerzo hace 3 meses
Vitamina D 800 UI/día en el almuerzo hace 3 meses
Estradiol oral 1,0 mg diario hace aproximadamente 6 meses
Diane 1 diaria desde hace 5 meses
Datos relevantes extraídos del caso:

PACIENTE PARÁMETROS NORMALES

• Paciente sexo: mujer • Sexo: mujer- hombre

• Edad: 35 años • Edad: -

• Síntomas: • Síntomas: -
-Bochornos,
-Sequedad cutánea y vaginal,
-Debilidad,
-Trastornos del sueño y
-Periodos menstruales escasos e
infrecuentes.
• Manifestaciones: • Manifestaciones: -
-Trastorno de pánico por la defunción
de un familiar.
-Menarquía a los 13 años.
-Periodos menstruales normales hasta
casi un año atrás.
-Vida sexual responsable.
-Noviazgo de 3 años.
• Posible diagnóstico en la paciente: • Posible diagnóstico.
Posible menopausia precoz o falla
ovárica prematura.

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• Exámenes:
Cuantificación de la concentración
plasmática de hormonas:
Foliculoestimulante y Luteinizante.
-FSH: 32.8 mIU/mL (Aumentado)
-LH: 32.8 mIU/mL. (Aumentado)
-Prolactina 35 mg/L.
(hiperprolactinemia)
Puede producir osteoporosis,
galactorrea, amenorrea, infertilidad.
• Medicamentos:
- Mirtazapina 15 mg diarios.
-Bromocriptina 15 mg una vez al día
con el almuerzo. Para disminuir la
hiperprolactinemia de la paciente.
-Calcio 1200 mg/día en el almuerzo
hace 3 meses.
-Vitamina D 800 UI/día en el
almuerzo hace 3 meses.
-Estradiol oral 1,0 mg diario hace
aproximadamente 6 meses.
-Diane 1 diaria desde hace 5 meses.
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• Valores normales:
(1)Revista médica certificada por la WMA, ACSA,
SEAFORMEC, HON
• Medicamentos:
-Dosis de Mirtazapina:
Entre 15 y 45 mg al día.
-Dosis de Bromocriptina:
1.25mg – 7.5mg al día. Se
establece en diferentes tapas de
dosis en prolactinomas.
-Dosis de Calcio+Vitamina D3:
Calcio/Vitamina D3
600 mg/400 UI comprimidos
masticables.
1 o 2 comprimidos masticables al
día.
- Dosis de Estradiol:
Máximo 2 mg de estradiol una
vez al día.
-Dosis de Diane: (2 mg de
acetato de ciproterona + 0,035
mg de etinilestradio)
1 comprimido diario durante 21
días consecutivos. Cada envase
posterior se empezará después de
un intervalo de 7 días libre de
toma.
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PREGUNTAS:
1. IDENTIFICAR PRM Y SUSTENTAR (5 PUNTOS):

PRM de Necesidad Tipo 1.

No le han prescrito a la paciente medicamento que si necesita.
La paciente presenta problemas de Osteoporosis/Osteopenia y no le
han dado el tratamiento completo.
Se sospecha que puede haber problema de osteopenia, osteoporosis por la
variación de las hormonas de prolactina que están elevados en la paciente,
por ello se sustenta que la paciente está presentando esta patología y
necesita medicamento para combatir o controlar los síntomas del posible
diagnóstico Osteopenia u Osteoporosis.

PRM de Necesidad Tipo 2.

La paciente toma un medicamento que no necesita.
El medicamento Diane (Píldora anticonceptiva).
La paciente está tomando Diane porque no desea tener hijos, pero está
pasando por un síndrome pre menopáusico y por ello no se le debería
administrar, no justificaría la necesidad de tomar Diane.
Diane necesariamente como hormona no se justifica porque no es
necesario, ya que la paciente está pasando un síndrome depresivo; por lo
tanto no se justifica la necesidad del medicamento en la paciente.

PRM de Efectividad Tipo 4.

Relacionado a la dosis, Cuantitativa. Estradiol.
Según las fichas técnicas de estradiol indica que, si la dosis para la paciente
no ha hecho efecto en 3 meses, se debería aumentar a 2mg, 1 vez al día.
La paciente está tomando el medicamento estradiol como terapia
hormonal sustitutiva (THS) para el tratamiento de los síntomas de las
mujeres menopaúsicas, pero no le está siendo efectiva por vía oral porque
los valores de FSH y LH están aumentadas. Por lo tanto no está siendo
efectiva.
La paciente necesitaría el medicamento en otra forma farmacéutica o
cambiarla por un método no hormonal.

PRM de Seguridad Tipo 5.

Inseguridad No Cuantitativa por Mirtazapina.
Mirtazapina no está haciendo efectivo para la depresión que presenta la
paciente y hay problema de seguridad no relacionada a la dosis.
Mirtazapina ocasiona efectos adversos como hacer pensar pensamientos
suicidas y en este caso la paciente está en proceso depresivo, por ello
puede empeorar el problema psicótico de la paciente.

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PRM de Seguridad Tipo 5.

Bromocriptina presenta efectos adversos a dosis normales,
independientemente de la dosis.
Efectos adversos: Somnolencia, problemas del sueño, debilidad.
El tipo de enlace con el receptor dopaminérgico que se establece en este
medicamento son de enlaces covalentes, muy fuerte, mientras más sea el
tiempo de exposición con estos enlaces la separación va a hacer más
dificultosa independientemente de la dosis.

PRM de Seguridad Tipo 5.

Cualitativo, Independientemente de la dosis.
Estradiol.
Independiente de la dosis estradiol puede causar efectos neurológicos,
como depresión.

PRM de Seguridad Tipo 5.

Cualitativo, Independientemente de la dosis.
Diane.
Contraindicado en depresiones graves, amenorrea, sequedad vaginal.
La paciente está presentando cuadros de depresión, sequedad vaginal.
Por lo tanto, Diane no es seguro para la paciente por la sintomatología que
esta presentando.

PRM de Seguridad Tipo 6.

Bromocriptina es un derivado de la ergolina, que trabaja en los receptores
dopaminergicos y se usa para Parkinson a dosis de 15-30mg por día, pero
el uso en esta paciente no es para problemas hipofisiarios sino para
disminuir la hiperprolactinemia, por lo tanto se debería ajustar la dosis,
disminuir la dosis para que haga efecto solo para disminuir los niveles de
prolactina.
Además por el aumento de dosis que está tomando la paciente, lo más
probable es que, se esté agravando los efectos adversos del medicamento
que a dosis normales produce.

2. IDENTIFICAR INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y

JUSTIFICAR (5 PUNTOS)

✓ Mirtazapina y Bromocriptina.
La paciente está consumiendo ambos medicamentos hace seis meses y no
están haciendo su efecto terapéutico.
Mirtazapina es un antidepresivo que tomado a larga dosis puede producir
trastornos del sueño por ejemplo dolor, psicosis, trastornos hormonales,
sindrome a nivel de receptores de serotonina, dopamina, por ello a la larga

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puede ocasionar problemas depresivos y peor aún si se toma concomitante

con bromocriptina.
Se puede ajustar dosis o diferenciar el horario de tomar los medicamentos
para que no interactúen y ocasionen problemas graves en la paciente.

Lo ideal sería cambiar mirtazapina por un antidepresivo de primera elección

como alprazolam y empezar con dosis bajas, ya que alprazolam tomado a la
dosis correcta y horario correcto no interactúa con bromocriptina y sus
efectos adversos son menos nocivo en la paciente.

✓ Diane y Estradiol.
Aumentan las concentraciones plasmáticas del estrógeno o del progestágeno,
o inclusive ambos niveles de hormonas
Ambos medicamentos pueden inducir a amenorrea, por lo tanto no es
recomendable el uso concomitante.
Ambos potencian el efecto estrogénico.
Lo ideal sería reemplazarlo por otro tipo de estrógeno.
Aparentemente ante una falla ovárica prematura leve, debería administrarse
otra forma farmacéutica de estradiol o cambiarse por un fitoestrogeno y
retirar Diane.

3. DETERMINAR EL PERFIL DE EFICACIA Y SEGURIDAD DE

ESTRADIOL (5 PUNTOS)

SEGURIDAD (EFECTOS
PERFIL FARMACOLÓGICO ADVERSOS)
MEDICAMENTO

FÁRMACO-

INDICACIONES
SEGURIDAD
EFICACIA

CINETICA
CONTRA-
FÁRMACO-
DINAMIA

GRAVES
LEVES

T UPP Vd
1/2

Tab. Oral 1 12- SHBG: Insomnio Sangrado Cáncer de

en el tracto gastrointestinal.

mg/día. 14 37 % + + Cefaleas. vaginal mama,

Absorción rápida

Dosis: Máx. hrs albúmina + + irregular Tumores

2 mg/día. : 61 % + menorra- estrógeno
Mecanismo gia dependientes
de Acción: leucorrea malignos
Sustituye la Hemorragia
ESTRADIOL

pérdida de vaginal no
estrógenos y diagnosticada
alivia los
Excreción:
síntomas de
Vía biliar y
la
renal.
menopausia.

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Eficacia y seguridad:
✓ Dosis de estradiol debe ser de acuerdo a la sintomatología vasomotora que
presenta la paciente.

✓ Existen otros tipo de terapias de reemplazo como:

➢ Tibolona, esteroide sintético, que es un pro fármaco y no va tener efectos
adversos tan marcado y más bien sus efectos son benéficos sobre el estado
de ánimo, aumenta el líbido, conserva nuestra masa ósea de manera
adecuada y no va aumentar la densidad mamaria, es de bajo el riesgo sobre
cáncer mamario.
Por ello puede ser la tibolona un medicamento alternativo.
➢ Raloxifeno, medicamento que previene osteoporosis, disminuye el riesgo
de fractura, no hay acción sintomatológica vasomotora y no tiene acción
sobre el tejido urogenital.
Entonces sería un fármaco más seguro y que por lo general se les prescribe
a pacientes mayores de 35 años.
➢ Fitoestrógenos sería lo más ideal, ya que no tiene mayores efectos de
seguridad, además porque no presenta problemas vasomotoras, no
presenta problemas a nivel del hueso y está avalado su uso como parte de
la seguridad clínica.
Por lo tanto se podría usar una capsula diaria de fitoestrógeno.

Datos preclínicos sobre seguridad

✓ La toxicidad aguda de los estrógenos es baja.
✓ La administración continua a largo plazo de estrógenos naturales y
sintéticos aumenta la frecuencia de carcinomas mamarios, útero, cuello
uterino, vagina, testículos, hígado, tumores linfoides y de hipófisis.

4. DETERMINAR EL FÁRMACO P, RECOMENDACIONES FINALES (5

PUNTOS)
Estradiol
✓ Uso Cíclico: Cuando el estrógeno se dosifica cíclicamente con un
tratamiento con periodos libres, normalmente 21 días y 7 días de descanso.
El progestágeno se añade normalmente durante 12-14 días de ciclo (día 8
(10) -21 del ciclo). Puede ocurrir sangrado por privación durante el
periodo en el que el estrógeno se combina con un progestágeno.
✓ Uso Continuo: El estrógeno se dosifica continuamente. El progestágeno
se añade normalmente durante 12-14 días (o más) de cada ciclo de 28 días
(día 15 (17)-28 del ciclo) sucesivamente. Puede ocurrir sangrado por
privación durante el periodo en el que el estrógeno se combina con un
progestágeno.

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En deficiencia de estrógenos (climaterio femenino o tras castración quirúrgica)

que produce dispareunia, sequedad y prurito vaginales:
Administración oral: 4-8 mg/día, 1as 2-3 semanas;
Administración de mantenimiento: 1-2 mg/día.
Interrumpir cada 2-3 meses un periodo de 4 semanas.
Tópico vaginal: 1 óvulo (0,5 mg) o 1 aplicación. (Crema vaginal)/día, 2-3
semanas; reducir hasta llegar a dosis de mantenimiento
F.F: 1 óvulo o 1 aplicación./2 veces semana.

RECOMENDACIONES:
1er lugar
a) Terapia psicológica, vigilancia de terapia psicológica.
b) Retirar de Mirtazapina progresivamente de acuerdo a la dosis (recordar
siempre el tiempo de vida media de estos medicamentos) y usar alprazolam
en dosis bajas, empezando con 5mg, diario por una semana e ir disminuyendo
en las próximas semanas conforme va mejorando su estado de depresión.
La paciente está tomando una mala dosificación de su terapia antidepresiva.
Se usara alprazolam si es que la paciente continuara con depresión en la
reducción farmacológica escalonada de mirtazapina terminada.
Por lo tanto el tratamiento sería una terapia combinada, terapia psicológica
más el uso del medicamento alprazolam.
2do lugar
c) Ajustar dosis de Bromocriptina a 1,25mg al día y de forma temporal, de
acuerdo como se va regulando en sus exámenes de hiperprolactinemia.
3er lugar
d) Terapia hormonal para la FSH y LH.
Presentación de estradiol en gel vía intravaginal y utilizar fitoestrógenos vía
oral, 1 cápsula diaria; un tipo de fitoestrógeno puede ser la phytosoya.
e) Retirar Diane (contraindicado en depresión) y cambiar por otro método
anticonceptivo como los métodos de barrera.
Por lo tanto no sería adecuado recomendarle que tome algún medicamento para
osteoporosis, y más bien se podría retirar el uso de vitamina D3 y calcio, ya que con la
indicación de 1er, 2do y 3er lugar estaríamos disminuyendo y retirando los medicamentos
que le estaría ocasionando estos efectos adversos a la paciente como induciendo en la
recepción ósea; pero si sería adecuado recomendarle una dieta que le ayude a fortalecer
sus huesos.
La paciente en este estado no debería usar ningún método hormonal, lo ideal sería usar
un método de barrera como los preservativos.
Esto sería las recomendaciones más adecuadas para la paciente basándonos en su edad y
el desarrollo agudo de un posible diagnóstico de menopausia precoz.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Rodrigo A, Santiago E, Salvador Z. Reproducción Asistida ORG. [Sede web].

España: Revista médica certificada por la WMA, ACSA, SEAFORMEC, HON;
2007. [Actualizado el 11 de enero del 2019]. [Consultado 21 de junio del 2020].
URL disponible en: https://www.reproduccionasistida.org/valores-hormonales-
en-la-mujer/

2. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica

Mirtazapina. [Internet]. [Consultado el 21 de junio de 2020]. URL disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/69308/69308_ft.pdf

3. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica

Bromocriptina. [Internet]. [Consultado el 21 de junio de 2020]. URL disponible
en: https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/56200/56200_ft.pdf

4. Santana F, Andino N. Tratamiento de hiperprolactinemia idiopática con lisurida.

Rev. cubana med. [Internet]; 1996. [Consultado 21 de junio del 2020] ; 35( 1 ):
17-23. URL disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-
75231996000100004&lng=es.

5. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica

Calcio/Vitamina D3. [Internet]. [Consultado el 21 de junio de 2020]. URL
disponible
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/77720/FichaTecnica_77720.html.pdf

6. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica

Estradiol. [Internet]. [Consultado el 21 de junio de 2020]. URL disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/82115/FT_82115.pdf

7. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica Diane.

[Internet]. [Consultado el 21 de junio de 2020]. URL disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/55698/55698_ft.pdf

8. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica

Raloxifeno. [Internet]. [Consultado el 23 de junio de 2020]. URL disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/75432/FT_75432.pdf

9. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica

Tibolona. [Internet]. [Consultado el 23 de junio de 2020]. URL disponible en:
https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/78460/78460_ft.pdf

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