OBSTETRICIA Huber CQ Dr.

Carvajal
ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL Es cuando la mujer antes que se embarace tiene
EMBARAZO presión alta anómala o cuando ya está embarazada
y se detecta su presión alta antes de las 20 o 22
¿Cuáles son los estados hipertensivos gestacionales?
semanas de gestación. Y cuando esa presión se
 PREECLAMPSIA.
mantiene alta pasada las 12 semanas despues de
 HIPERTENSIÓN GESTACIONAL.
haberse interrumpido el embarazo, se mantiene de
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA.
por vida. Generalmente puede ser añosa 35 o 40 años.
 H.A.C. CON PREECLAMPSIA
NO HAY PROTEINURIA en la hipertensión arterial
SOBREAÑADIDA.
crónica.
 ECLAMPSIA.
H.A.C. CON PREECLAMPSIA SOBREAÑADIDA
Son varias variantes de los estados hipertensivos
Cuando una mujer hipertensa crónica tiene su
gestacionales.
presión alta antes de que se embarace o antes de
HIPERTENSIÓN GESTACIONAL también se llama
las 22 semanas de gestación, pasa las 22 semanas
(Hipertensión Inducida por el Embarazo) o (Hipertensión
de gestación puede ser 30 etc. de pronto presenta
Transitoria del Embarazo).
proteinuria en sí y se le sube todavía más la presión,
LA PREECLAMPSIA.- es un cuadro sistémico, es un
pero la clave es la aparición de proteinuria en esta
fenómeno sistémico caracterizado por una triada:
mujer crónica, hipertensa crónica. Se interrumpe la
 ES HIPERTENSION
gestación la mujer sigue hipertensa crónica, pero la
 PROTEINURIA
proteinuria vuelve a niveles normales antes de las
 EDEMA.
12 semanas despues de haberse interrumpir el
El edema pasa a segundo plano, basta con hipertensión
embarazo. Pregunta de examen.
y proteinuria anormal que presenta despues de las 22
semanas de gestación, la proteinuria y la presión alta,
ECLAMPSIA
vuelven a sus valores normales antes de las 12
Es la presencia de convulsiones en una mujer gestante
semanas despues de haberse interrumpido el
estas convulsiones pueden ser tónico clónicas tipo gran
embarazo.
mal, las convulsiones se presentan siempre despues o a
Preeclampsia es un cuadro sistémico que se caracteriza
partir de las 20 o 22 semanas de gestación. Si la mujer
por una triada. Esta triada se presenta en la mujer
convulsiona a las 15 semanas de gestación no es
embarazada por primera vez a partir de las 22 semanas
eclampsia pues puede ser epilepsia otra cosa. Todo
de gestación según la (clasificación internacional de
tiene que ser semana 20 pasada la semana 20 según la
enfermedades) o a partir de las 20 semanas de
OPS, pasada la semana 22 según la SIE 10. Estas
gestación según la (OPS, OMS).
convulsiones pueden ser durante el trabajo de parto o
La PROTEINURIA y LA HIPERTENSION, vuelven a
post parto. Antes se decía que la eclampsia sigue a
subir los valores normales antes de las 12 semanas
continuación de la eclampsia severa ahora ya no eso ha
despues de haberse interrumpir el embarazo.
cambiado. Puede que no esté con preeclampsia severa
o este con preeclampsia y convulsiona.
¿QUE ES LA HIPERTENSIÓN GESTACIONAL?
¿La eclampsia es una complicación de la preeclampsia
Es la presencia de presión alta sin proteinuria no
oh es una entidad?
hay proteinuria que se presenta en la mujer
Rep. Es una entidad de los estados hipertensivos.
embarazada por primera vez a partir de las 20 o 22
Se decía antes que viene a continuación de la
semanas de gestación y la presión alta vuelve a sus
preeclampsia severa ahora ya no necesariamente, no
niveles tensionales normales antes de las 12
viene a continuación, puede que no venga, puede que si
semanas despues de haberse interrumpir el
venga como complicación a continuación de la
embarazo. NO HAY PROTEINURIA ese es la
preeclampsia severa, no como complicación sino como
diferencia. El estado general es bueno, en la
a continuación y antes decían como a convulsionado si
preeclámptica el estado general puede ser malo, puede
sus niveles estaban normales? Pero ahora ya ha
estar la paciente edematizada, anasarca la cara, el
cambiado esa figura. Todavía puede no manifestarse
edema que vale la pena que si se toma en cuenta de la
como convulsiones tónico clónico directamente puede
triada, en la preeclampsia es todo hinchado la paciente
estar inconsciente. Bueno directamente entrar tipo estar
toda hinchada. Porque normalmente en el embarazo
inconsciente obnubilado a eso se llamaba eclampsia sin
puede haber edema una + o ++ normalmente, en
eclampsia antes.
cambio en la hipertensión gestacional no hay
INCIDENCIA – FRECUENCIA
proteinuria.
LA HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA
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• ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE
MORBIMORTALIDAD MATERNA en todos los
países. pero sobre todo en los países de
desarrollo se presenta más esta complicación
por el mal control prenatal o por que no hacen
control prenatal.
• TANTO EN LOS PAISES INDUSTRIALIZADOS
COMO AQUELLOS EN DESARROLLO.
• SU FRECUENCIA EN ALGUNAS REGIONES
DEL MUNDO HASTA 35%.
• LA ECLAMPSIA ES LA 2da CAUSA DE
MUERTE EN BOLIVIA Y LA PRIMERA EN LOS
SERVICIOS DE SALUD.
• INCREMENTA LA MORTALIDAD PERINATAL
HASTA 5 VECES.
• SE ASOCIA HASTA EN EL 33 % CON RN DE
BAJO PESO
• SE ASOCIA CON RN CON RCIU.
• EN BRASIL SE ASOCIA CON MAYOR
FRECUENCIA EN LA POBLACIÓN DE RAZA
NEGRA.
Descripción de la
imagen.
Mujer edematizada más
abajo esta
convulsionando, edema,
sube la presión arterial
hay proteinuria,
aumento de peso por
retención de líquidos.
FISIOPATOLOGÍA
Shoarts dice 3 causas:
enfermedades vasculares maternas como ser
trombofilia, una falla en la placentación, un excesivo
trofoblasto como ser los embarazos gemelares,
embarazos múltiples dobles, embarazos múltiples triples
porque hay mucha placenta excesivo trofoblasto, 1
placenta, 2 placentas, 3 placentas.
Esto causa tanto a las enfermedades vasculares
maternas el excesivo trofoblasto como la falla de
placentación producen reducción de la perfusión útero
placentaria.
La reducción de la perfusión útero placentaria produce
activación endotelial, la activación endotelial puede dar
lugar a vasoespasmo a escape capilar o a activación de
la coagulación. Si hay escape capilar, hay edema,
hemoconcentración y proteinuria. El vasoespasmo
puede producir hipertensión arterial, isquemia hepática,
oliguria, abrupto placentario y convulsiones, el vaso
espasmo cerebral.
Hay 3 órganos blancos cerebro, hígado y riñones.
Dr. Carvajal
La activación de la coagulación produce baja de
plaquetas trombocitopenia, por otro lado, la
trombocitopenia produce la activación de la coagulación
produce liberación de lípidos peroxidasa, sustancias
inflamatorias que incrementan más la activación
endotelial, su círculo vicioso. Por otro lado, el vaso
espasmo produce más liberación de tromboxano
disminuye las prostaciclinas se desequilibra, las
prostaciclinas son vasodilatadoras disminuidos, los
troboxanos son vasoconstrictores aumentan. Disminuye
el óxido nítrico y es vasodilatador, se incrementa la
endotelina II que es vasoconstrictor, se libera más
endotelina II más tromboxanos y esto colisiona en
mayor actividad endotelial y es un círculo vicioso.
¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA?
• Expansión inapropiada del volumen
plasmático, con una sensibilidad
aumentada a la angiotensina II.
• Se rompe el equilibrio bajan las
prostaciclinas, suben los tromboxanos A2 en
sangre.
• Existe una activación extemporánea de los
mecanismos de la coagulación.
• Y todo eso da un resultado final :
Disminución de la perfusión multiorgánica
cerebro hígado y riñones. Hay disminución
de la perfusión en toda la economía materna.
DOS ETAPAS:
 PRIMERA ETAPA Alteración de la invasión
trofoblástica a las arterias espirales maternas
esta alterada es incompleta por factores
inmunológicos por factores genéticos, la
invasión trofoblastica es inadecuada las arterias
espirales que conduciría a un estado de
Insuficiencia Placentaria.
 SEGUNDA ETAPA. - La disminución de la
perfusión útero placentaria que condiciona a una
endotelitis o lesión endotelial que originará los
signos y síntomas clásicos de la Patología.
FACTORES DE RIESGO
• PRIMIGESTAS.- 6 A 8 VECES + FREC
• EDAD.- > FREC. EN < DE 21 AÑOS y > DE 35
AÑOS oros dicen menos de 18.
• HERENCIA.- GEN AUTOSÓMICO RECESIVO
o A UN GEN DOMINANTE CON
PENETRANCIA INCOMPLETA. Esa herencia
podría venir del padre.
• GESTACIÓN MÚLTIPLE.- 5 VECES +
PROBABLE.
• OBESIDAD.- INCREMENTA 4 VECES + EL
RIESGO DE LA PREECLAMPSIA.
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• DIABETES.- + RIESGO SI ES + ANTIGUA Y +
SEVERA. Sobre todo, la diabetes
descompensada.
• ANTECEDENTES DE PREECLAMPSIA.- 37%
si EN EL 3er TRI. y 64% si EN EL 2do TRI. El
antecedente de preeclampsia en el embarazo
anterior es clave
• INHIBIDOR LÚPICO. - CON PRESENCIA DE
Ac ANTIFOSFOLÍPIDOS.
• HISTORIA FAMILIAR DE PREECLAMPSIA-
eclampsia. Hay que pedir una ecografía
DOPLER de las arterias uterinas ya a partir de
las 12 o 16 semanas de embarazo no esperar a
las 18 o 24 semanas.
• PRESENCIAS DE TROMBOFILIAS. Manejo por
hematólogo.
• ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. Las
mujeres con insuficiencia renal no tienen que
embarazarse
• ENFERMEDADES AUTOINMUNES. Lupus
eritematoso sistémico. Síndrome
antifosfolipidico.
CLASIFICACIÓN DE LA PREECLAMPSIA
El autor colombiano llama a la preeclampsia LEVE
(No severa) ahora solo ya se dice preeclampsia ya no
se maneja como preeclampsia leve, si la presión es
menos de 160 sistólica y la presión diastólica es menos
de 110mmHg. Por ejemplo un 140/90 preeclampia, si
tiene proteinuria patológica, y si no tiene proteinuria
patológica a que llamamos…? Rep. Hipertensión
gestacional hasta averiguar si hay proteinuria.
La proteinuria más de 300 miligramos en 24 horas para
arriba es proteinuria patológica. Con proteinuria
patológica una presión de 140/90 ya es
preeclampsia.
La preeclampsia SEVERA tenemos en la costa si es
mayor la PA es ≥ 160/110 mmHg. Tranquilamente
puede hacer una preeclampsia severa 160/100 por sea
caso en la altura las pacientes convulsionan con niveles
tensionales menos altos que en la costa, estos son
datos de la costa había que hacer otros estudios en la
altura.
Si la proteinuria es 300 miligramos en 24 horas hasta
menos de 2 gramos en 24 horas podría faltarse una
proteinuria leve, pero son datos que nos habla de la
severidad del cuadro. No hay el termino proteinuria leve
ni severa, había simplemente son datos. Ahora la
proteinuria aumenta pues, la preeclampsia severa
aumenta incrementa.
Si la paciente tuviera ejemplo 150/100 digamos. No le
vas a mandar a casa si a la paciente le duele la cabeza,
tiene visión borrosa, zumbido de oído, escotomas,
acufenos, malestar general, dolor, con 150/100 adentro
Dr. Carvajal
se interna ya va convulsionar signos de vasoespasmo
llaman a eso.
VALORES LABORATORIALES
Creatinina sérica es >1.2 mg/dl. Las PLAQUETAS < a
100.000 / mm3. Las transaminasas están elevadas. La
BILIRRUBINA >1.2 mg/dl. La deshidrogenasa láctica >
600UI/L. al extendido periférico de sangre el
laboratorista mira glóbulos rojos deformados
esquistocitos. Como hay vasoconstricción periférica, los
glóbulos rojos al pasar por la microcirculación se
deforma hay esquistocitos glóbulos rojos deformados
directamente. Si la paciente esta orinando menos de
800ml en 24 horas en el autor dice menos de 500 ml en
24 horas menos de 800 ya estamos hablando oliguria.
¡Si hay epigastralgia duele la boca del estómago con
náuseas y vómitos póngase espasmo dioxadol váyase
a su casa así dicen!!! Tomarle la presión arterial, esta
con la presión alta y está embarazada sospechen de
signo de CHAUSSIER, sospechen que ya está por
convulsionar
Alteraciones visuales moscas volantes escotomas,
alteraciones auditivas acufenos zumbido de oídos.
Paciente que esta con toz con expectoración rozada con
dificultad respiratoria escuchar los pulmones puede
tratarse de un edema de pulmón, estamos hablando de
la preeclampsia severa. Y si podemos llegar el feto
puede no crecer por que está en un medio hostil.
REPERCUSIONES DE LA P.E A NIVEL ORGÁNICO
 NIVEL CARDIOVASCULAR Disminuye la
precarga, hay una reducción del volumen
minuto, aumenta la post carga. Entonces la
clave la parte práctica para nosotros es que hay
que realizar un examen cardiológico, un
electrocardiograma, un ecocardiograma si hay
patología valvular.
 NIVEL RENAL Alteración de los flujos de
perfusión y en la depuración renal. La
gloméruloendoteliosis es un informe
patológico capital para la preeclampsia como
complicación a nivel renal, es un dato teórico
que debemos saber no nos sirve tanto para la
práctica. Hay que solicitar tiempo de
coagulación tiempo de sangría tiempo de
protrombina, plaquetas, extendido periférico de
sangre. Una biopsia renal post parto aclararía la
presencia de patología renal no preeclámtica.
 HEPÁTICA Alteración de la función. Por eso se
solicita un hepatograma.
 ALTERACIONES Alteración de los factores de
la coagulación, bajan las plaquetas, los GR se
deforman esquistocitos esferocitos reticulocitos.
En sangre hay hemoglobinuria.
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 Pregunta de examen
 ¿En la preeclampsia que tipo de hemolisis
es? Rep. MICROANGIOPATICA.
 El oftalmólogo ve fondo de ojo y puede
determinar estrechamientos vasculares, edema
de la papila, hemorragias, presencia de
exudados, la paciente presenta visión borrosa
se da por ocupación del espacio subretiniano
por exudación a nivel de los plexos coroideos.
COMPLICACIONES
ECLAMPSIA acá la literatura habla como
complicaciones, pero ya hemos determinado que la
eclampsia es un estado dentro de los estados
hipertensivos gestacionales
SINDROME DE HELLP*(1, 2, y 3) puede presentarse
como una entidad independiente, pero si también es
muy frecuente que el SINDROME DE HELLP se
acompañe en la preeclampsia severa.
 SINDROME DE HELLP 3 es cuando las
plaquetas bajan de 150.000 a 100.000 mm
cubico.
 SINDROME DE HELLP 2 es cuando las
plaquetas van entre 100.000 y 50.000 mm
cubico.
 SINDROME DE HELLP 1 es cuando las
plaquetas bajan de 50.000 x mm cubico o
menos todavía.
Cuando las plaquetas están a 20.000/mm3 y hay un
sangrado generalizado encías orina zona de punción
eso es cuando es menos de 20.000.
Hay accidente vasculo cerebral (AVC). Edema agudo de
pulmón. Ruptura hepática. El síndrome de
CHAUSSIER es un dolor epigástrico en hipocondrio
derecho que se irradia ala mis a zona es un dolor de
baja intensidad que viene con náuseas y vómitos
abecés dice la paciente tengo como cuchillas que me
está perforando la espalda Dr. Me está perforando un
cuchillo no puedo respirar entonces se toma la presión.
Embarazada presión alta hay que sospechar del SIGNO
DE CHAUSSIER este signo quiere decir inminencia
de ruptura de parto por edema de la capsula
hepática o edema de la capsula de glisson, este se
va reventar y se va producir una hemorragia interna.
Entonces rápido hay que bajarle la presión arterial con
nifidipino y anticonvulsivantes con esquema de
SUSPAN. Otra complicación ya hemos dicho
insuficiencia renal.
¿Cuál es el signo capital? Es la glomeruloendoteliosis.
¿Cómo se manifiesta? Con oliguria.
Abrupto placentario. Alteraciones electrolíticas. Un
colapso circulatorio post parto. Alteraciones visuales,
Dr. Carvajal
entonces todo esto hay que tomar en cuenta como
complicaciones.
INDICADORES CLÍNICOS LABORATORIALES DE
SEVERIDAD
 Cefalea olocraneana, cefalea en casco
frontooccipital intenso.
 Trastornos visuales acufenos moscas volantes.
 Epigastralgia signo de CHAUSSIER.
 Oliguria menos de 800ml en 24 horas, menos de
40 ml hora, la diuresis horaria.
 Creatinina sérica elevada más de 1.2 miligramos
/dl, cuando la creatinina llega 1.5 miligramos/dl,
hay que sospechar de insuficiencia renal.
 Trombocitopenia menos de 150.000 menos de
100.000 menos de 50.000 llega la
trombocitopenia baja las plaquetas
plaquetopenia.
 Las transaminasas elevadas. La
deshidrogenasa láctica más de (LDH) 600U/mm
ALT más de 41 la AST más de 70 UI
TRATAMIENTO PREECLAMPSIA
• evaluación materno fetal c/ semana
• educación sobre los síntomas y signos de
preeclampsia.
• recuento de plaquetas y enzimas hepáticas c/
semana
• ecografía obstétrica para valorar el índice de
líquido amniótico si el índice de líquido
amniótico está disminuyendo algo esta
alterándose y el control del crecimiento fetal.
• prueba de no estrés semanal ecográfica. A eso
se llama perfil biofísico fetal donde se le
estimula los movimientos fetales. Con el
ecógrafo para ver si tiene movimientos
espontáneos movimientos respiratorios. Es un
perfil biofísico que se hace en cierta semana de
gestación.
TRATAMIENTO DE LA PE SEVERA-ECLAMPSIA
• internación
• estabilizar a la paciente mediante el
desequilibrio h-e
• esquema de zuspan el sistema de suspan es
para que no convulsione la paciente, en caso de
signos de vaso espasmo.
• Embarazo prematuro maduración pulmonar (si
lo amerita).
• tratamiento antihipertensivo: ALFAMETILDOPA
500mg vía oral cada 8 horas NIFIDIPINO 10mg
vía oral STAT y luego PRN.
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• estudio ecográfico perfil biofísico fetal: perfil
ecográfico fetal, arteria umbilical, arteria cerebral
media
• estudios laboratoriales: grupo RH,
transaminasas, bilirrubina, creatinina, tiempo de
coagulación, tiempo de sangría.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA
PREECLAMPSIA SEVERA
• ALFA METILDOPA.- 500mg a 2000mg /día.
Cada 8 horas cada 12 horas cada 6 horas cada
24 horas. Acción: Central. Produce disminución
de la resistencia periférica. No produce
disminución de la perfusión útero placentaria, en
cambio en el nifedipino si produce disminución
de la perfusión útero placentaria
• NIFEDIPINO.- 10mg repetir en 30min. Hasta 40
mg/día. Acción.- Bloqueador de los canales de
calcio. Disminuye la resistencia vascular
periférica. Algunos autores dicen que si puede
disminuir la perfusión útero placentaria
• ATENOLOL.- 50 a 150 mg/día(no manejamos
los obstetras) Acción: Bloqueo de los receptores
beta. Antagoniza competitivamente la
estimulación beta simpática endógena o
exógena.
• HIDRALAZINA.- 5 mg IV lento cada 20 minutos
hasta un máximo de 40 mg o hasta bajar la
PAD hasta 100 o 90mmHg. Acción:
Vasodilatador arterial que bloquea la entrada de
calcio a la célula, relajación del músculo liso de
la capa media arterial.
Haber entonces yo les puedo decir deme un esquema
hipertensivo en el examen no importa la dosis…’basta q
me digan se utiliza LA ALFA METIL DOPA, que es un
bloqueador central. Podemos utilizar un NIFEDIPINO es
un bloqueador de los canales de calcio. Podemos
utilizar un beta bloqueador como el ATENOLOL o la
HIDRALAZINA es un vasodilatador arterial, relaja el
musculo liso. En nuestro medio NIFEDIPINO Y ALFA
METIL DOPA.
• LABETALOL.- no tenemos en Bolivia 20mg IV
en bolo EN 10 minutos 40 mg y en 10 minutos
80 mg continuar hasta lograr los efectos
deseados sin sobrepasar de 220 mg. Acción:
Bloqueo no selectivo de los receptores beta y
alfa 1. NO HAY EN NUESTRO MEDIO No
disminuye el gasto cardíaco y reduce la
resistencia vascular periférica sin reducir el flujo
sanguíneo. Vía de administración oral e iv.
• SULFATO DE MAGNESIO. -Esquema de
ZUSPAN ES ANTICONVULSIVANTE Acción:
Anticonvulsivante. Tiene efecto sobre la
Dr. Carvajal
inhibición pre sináptica mioneural es un
vasodilatador periférico. IV.
EL ESQUEMA DE SUSPAN
Sulfato de magnesio 4g IV pasar en 20 minutos directo o
diluido como dosis de ataque. Dosis de mantenimiento
se puede dar en suero fisiológico 10g de sulfato de
magnesio si el suero es de 1000 al 10 % ósea 10
ampollas, una ampolla al 10% tiene 1 gramo. Si es
suero de 1000 se debe dar 10 gramos 10 ampollas al
10%, 33 gotas por minuto eso significa 1g hora hay que
mantener hasta 1 día de ZUSPAN mínimo 24 horas
despues de que nazca él bebe. Si no hay suero de
1000 se puede dar en suero de 500 en vez de dar 10
ampollas al 10% en 1000 se puede dar 5 ampollas al 10
% en un suero de 500, también 33 gotas /min eso
significa 1 gramo hora, a veces se suelta la manguerita
y se produce intoxicación por sulfato de magnesio.
¿Cómo se valora la intoxicación por sulfato de
magnesio? Se valora oliguria menos de 30 ml hora
bradipnea menos de 14 respiraciones por minuto y
disminución de los reflejos osteotendinosos del
reflejo patelar están disminuidos están abolidos.
Significa que se está intoxicando la paciente. En otros
países piden la magnesemia, para hablar de
intoxicación la magnesemia será de 4 a 7 mEq/L
• Intoxicación por Mg S04: antagonista Gluconato
de calcio 10mg IV.
• Magnesemia entre 4 a 7 meq/L. VN menor de 4
MEDICACIONES ALTERNATIVAS PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS CONVULSIONES:
• TIOPENTAL SÓDICO 25 mg IV. Lento.
• DIAZEPAN: 40 mg bolo IV seguido de infusión
10 mg/hora nosotros manejamos 10 mg/hora.
(produce depresión respiratoria fetal y
materna).
INDICACIONES PARA LA INTERRUPCIÓN DEL
EMBARAZO
En los cuadros severos sea por compromiso materno o
fetal:
• SÍNDROME HIPERTENSIVO
INCONTROLABLE.
• SIGNOS DE SUFRIMIENTO FETAL
• RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL
INTRAUTERINO GRAVE. La paciente
convulsiona
• ECLAMPSIA.