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CONVERSATORIO CLNICO / CLINICAL CONVERSATORY

Rev Med Hered. 2014; 25:46-51.

Gran Ronda de Medicina Interna y Especialidades del Hospital Nacional Cayetano Heredia
/ Grand Round of Internal Medicine and Specialties at the Hospital Nacional Cayetano
Heredia.

Editor de seccin: Dr. Sergio Vsquez Kunze


Editores asociados: Dr. Hctor Sosa Valle, Dr. Ray Ticse Aguirre, Dr. Leslie Soto Arquiigo, Dra. Elena Zelaya
Arteaga

Caso clnico 01-2014. Varn de 48 aos con ascitis progresiva y baja de peso
Clinical case 01-2014. A 48 year-old man with progressive ascites and weight loss

Elena Zelaya 1,a, Rosialzira Vera 1,b, Aida Rotta 2,c, Enrique Castaeda 3,c,d

CASO CLNICO Tena antecedente de eliminacin de parsitos


en la niez y no haba historia de diabetes mellitus,
Varn de 48 aos, natural de Ancash y procedente de hipertensin arterial, fiebre tifoidea, fiebre Malta,
Huacho que desde hace 15 meses not leve distensin hepatitis B o C, ni de transfusiones previas. Su
abdominal; 3 meses despus la distensin haba consumo de alcohol era ocasional (1 a 2 veces por
aumentado y se agreg nauseas e ictericia; por este mes) y no fumaba. No refera conducta sexual de
motivo acudi a un hospital local siendo hospitalizado riesgo para enfermedades transmisibles. Su ocupacin
por tres das. Se le realizaron mltiples exmenes era criador de cuyes. No tena antecedentes familiares
incluyendo paracentesis en dos oportunidades que de importancia. La revisin anamnsica de sistemas y
fueron frustras; siendo diagnosticado de hepatopata aparatos no agreg mayor informacin.
crnica, saliendo de alta sin medicacin.
En el examen fsico a la admisin mostr presin
Ante la persistencia de los sntomas acudi arterial 100/60 mm Hg en ambos brazos, pulso 78
a un mdico particular quien le dijo que tena por minuto, frecuencia respiratoria 20 respiraciones/
ascitis, indicndoles tratamiento con furosemida minuto, temperatura 36,5C e ndice de masa corporal
e hidroclorotiazida. A pesar de la medicacin la 22 Kg/m2. Luca en regular estado general y muy
distensin abdominal increment; hace 2 meses le adelgazado. La piel era hmeda, caliente, con palidez
realizaron una nueva paracentesis diagnstica guiada leve y sin ictericia. El tejido celular subcutneo
por ecografa, ante la persistencia de la distensin estaba disminuido de forma difusa, presentaba
abdominal acudi a la consulta externa de Medicina edema 1+/3+ con fvea, simtrico en 1/3 distal de
de nuestro hospital, evidencindose ascitis a tensin miembros inferiores. El murmullo vesicular pasaba
por lo que se decidi su hospitalizacin. bien bilateralmente, sin ruidos agregados; los ruidos
cardacos eran rtmicos y no se auscultaban soplos.
En las funciones biolgicas manifest hiporexia, El abdomen estaba distendido, no haba circulacin
sed aumentada, deposiciones una vez por da de colateral, los ruidos hidroareos eran normales y no
caractersticas normales, orina aumentada en volumen era doloroso. Haba ascitis a tensin y no se poda
y prdida de peso de 24 kilos en los ltimos 12 meses. palpar hgado ni bazo, ni tumoraciones. El resto de la
exploracin fsica no fue contributoria.

1 Servicio de Medicina Interna, Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
2 Servicio de Cardiologa, Departamento de Medicina, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
3 Servicio de Ciruga de Trax y Cardiovascular, Hospital Nacional Cayetano Heredia. Lima, Per.
a Mdico asistente;
b Mdico residente de 3er ao;
c Mdico asistente;
d Jefe de Servicio.

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Durante el estudio los exmenes de laboratorio El plan de trabajo se inici con el estudio completo
mostraron hemoglobina 11,5 g/dl, anemia normoctica del lquido asctico, cuyos resultados mostraban una
y normocromica, leucocitos 8 110/mm3 con distribucin gradiente hipertensiva con valor en 1,3 g/dl, llamando
normal y plaquetas 302 000/mm3, INR: 1,3. Glucosa la atencin el elevado valor de las protenas totales
109 mg/dl, TGO 25 U/l, TGP 28 U/l, fosfatasa en 4,9 g/dl. Revisando las causas de ascitis con
alcalina 126 UI/l, bilirrubinas totales 1,7 mg/dl con estas caractersticas bioqumicas encontramos como
bilirrubina indirecta 1,2 mg/dl; protenas totales 6,8 etiologa de la misma a la trombosis de la vena porta,
g/dl; albumina 3,6 g/dl; urea 44 mg/dl; creatinina al sndrome de Budd Chiari y a la ascitis cardaca,
0,8 mg/dl; Na: 140 mEq/l; K: 2,99 mEq/l y Cl 102 donde se va a encontrar un valor de protenas totales
mEq/l. La serologa para hepatitis A, B y C, para VIH 2,5 g/dl; a diferencia de la ascitis no complicada por
y aglutinaciones para brucella fueron no reactivas. cirrosis heptica donde el valor de las protenas totales
es < 2,5 g/dl (2).
Se realiz paracentesis evacuatoria extrayndose 5
litros de lquido cetrino cuyo examen mostr: glucosa Con esta primera aproximacin al diagnstico
81 mg/dl, protenas totales 4,9 g/dl, albmina 2,3 g/ etiolgico de la ascitis se solicitaron los exmenes
dl, leucocitos 39/mm3 con 80% de linfomononucleares de imgenes vasculares abdominales. La ecografa
y hemates 25/mm3. La tincin de Gram no mostro Doppler realizada por un experimentado mdico
grmenes. Adems, la medicin de adenosindeaminasa
(ADA) fue 14,6 U/l y la gradiente albumino-srica 1,3
g/dl; el papanicolau y block-cell resultaron negativos
para neoplasia.

La radiografa de trax mostr efusin pleural


derecha moderada (Figura 1) y la tomografa abdominal
con contraste evidenci efusin pleural bilateral,
litiasis vesicular y ascitis severa sin alteraciones en los
rganos intrabdominales (Figura 2).

La ecografa Doppler heptica fue negativa para


trombosis de cava y de venas suprahepticas. Adems,
la angio-tomografa de hgado fue sugerente de la
presencia de un trombo en la vena supraheptica Figura 1. Radiografa de trax mostrando efusin
pleural derecha moderada
izquierda y la vena cava intraheptica; pero la angio-
resonancia heptica con fase arterial y venosa, descart
la presencia de trombosis.

Dra. Elena Zelaya Arteaga (Medicina Interna)

El paciente era un varn de mediana edad sin


antecedentes de importancia, con una historia crnica
donde el sntoma ms importante fue la ascitis adems
de la baja de peso, tena estudios de laboratorio e
imgenes abdominales previas al ingreso que no
concordaban con el diagnstico de cirrosis heptica.
Ingres al servicio con ascitis y marcada distensin
abdominal que corresponde a un grado 3 refractaria a
diurticos (1), terapia que haba recibido previamente.

La evaluacin clnica al ingreso no mostraba a un


paciente portador de cirrosis heptica, para el grado
de ascitis y consuncin se esperaran evidencias Figura 2. Tomografa abdominal con contraste que
de hipertensin portal como circulacin colateral y muestra efusin pleural bilateral, litiasis vesicular
esplenomegalia, as como estigmas de enfermedad y ascitis severa sin alteraciones en los rganos
heptica crnica, que no presentaba el paciente. intrabdominales evaluados.

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radilogo no mostr trombosis. Fue necesario un Dra. Aida Rotta (Cardiologa)


estudio de resonancia magntica nuclear (RMN)
arterial y venosa abdominal debido al resultado Varn de 48 aos, a quien se le encuentra
positivo de la angiotomografa abdominal, siendo los ingurgitacin yugular ms sndrome edematoso en
resultados negativos en la bsqueda de la etiologa relacin a sntomas de insuficiencia cardiaca derecha.
vascular de la ascitis. Fue derivado al servicio de ecocardiografa para el
descarte de pericarditis, realizndosele ecocardiograma
Siguiendo con el plan de trabajo para la etiologa Doppler color, transtorcico.
cardaca, la historia clnica en un inicio no aportaba
muchos datos, los signos que podran presentarse como El diagnstico de pericarditis constrictiva es
ingurgitacin yugular como el ms representativo, difcil porque a menudo est enmascarado por otras
no se encontraba presente, haba un discreto edema patologas (4).
pero sin rales pulmonares. Se revis la radiografa
de trax y el EKG no encontrndose alteraciones que A nivel mundial, la tuberculosis y la cardiopata
sugirieran compromiso pericrdico, pero considerando reumtica son causas comunes, aunque tambin se han
la sensibilidad de estos exmenes se solicit una descrito casos despus de ciruga cardaca, radioterapia,
ecocardiografa Doppler transtorcica, que es el test trauma directo o siguiendo a una infeccin viral, sobre
esencial para enfermedades del pericardio (3). todo en casos de recurrencia (4,5).

Evolucin Los signos y sntomas de la pericarditis


constrictiva son variables y a menudo atribuidos a la
Durante la evolucin se observ en el examen insuficiencia cardaca derecha o cirrosis, aunque la
fsico ingurgitacin yugular y signo de Kussmaul. ascitis desproporcionada con el grado de enfermedad
Se solicit una ecocardiografa la cual inform heptica debera plantear la sospecha clnica de
pericardio engrosado con fisiologa constrictiva en pericarditis constrictiva. Debido a la dificultad en el
relacin a pericarditis constrictiva, con efusin leve, diagnstico clnico el estudio con la modalidad de
dilatacin biauricular, regurgitacin tricuspidea leve, imgenes mltiples es importante para llegar a un
funcin sistlica y motilidad ventricular conservada. diagnstico definitivo (4,6).
Se realiz una resonancia magntica cardiaca cuyo
informe fue pericardio engrosado e hiperrefringente En las personas sanas, la inspiracin provoca
adherido a la pared libre del ventrculo derecho y que una disminucin de las presiones intratorcica e
circunda, igualmente engrosado sobre la pared libre intracardaca. Por ello durante la inspiracin, hay
del ventrculo izquierdo sin adherirse al mismo, en una cada simultnea de ambas presiones y no existe
relacin a pericarditis crnica constrictiva (Figura 3). cambio en la presin de la conduccin de los pulmones
Se solicitaron 3 exmenes de BK en esputo, prueba a las cmaras del lado izquierdo (4,7).
de PPD y adems ANA, ANCA y factor reumatoideo;
todos fueron negativos. En el paciente con pericarditis constrictiva, la
disminucin de la presin intratorcica no se transmite

Figura 3. Resonancia magntica cardiaca que muestra pericardio engrosado e hiperrefringente (flechas
blancas) adherido a la pared libre del ventrculo derecho y que circunda igualmente engrosado sobre pared
libre de ventrculo izquierdo sin adherirse al mismo, en relacin a pericarditis crnica constrictiva.

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a las cmaras del lado izquierdo porque el pericardio Dra. Elena Zelaya Arteaga
est rgido, y durante la inspiracin, hay una menor
fuerza de conduccin desde los pulmones hacia el La presentacin clsica de la pericarditis
lado izquierdo del corazn por lo que el ventrculo constrictiva incluye congestin venosa sistmica
izquierdo queda sin un llenado efectivo (4,5,7). severa asociada a bajo gasto cardaco, incluidas
distensin venosa yugular, hipotensin con presin de
Al quedar el ventrculo izquierdo con menor pulso baja, ascitis, edema y prdida de masa muscular
llenado y presiones disminuidas durante la inspiracin (10). Estos sntomas se presentaron desde un inicio en
hay un aumento de llenado del ventrculo derecho; por nuestro paciente, excepto la distensin venosa yugular
el contrario, durante la espiracin hay una disminucin y el signo de Kussmaul que fueron identificados en
de llenado del ventrculo derecho y el aumento de la evolucin, probablemente porque al ingreso el
llenado del ventrculo izquierdo (4,5,7). paciente se encontraba con deplecin de volumen por
el uso de diurticos y las evacuaciones previas del
Estas dos caractersticas nicas de pericarditis lquido asctico (11).
constrictiva pueden ser evaluados por ecocardiografa
doppler color con precisin y los hallazgos ms Respecto a la etiologa de la pericarditis
comunes son el aumento (ms del 25%) de la constrictiva (Tabla 1) (12), debo mencionar que las
velocidad de la onda E mitral durante la espiracin causas ms probables para nuestro paciente podran
y la disminucin en inspiracin y un aumento de haber sido la idioptica o viral y por la alta prevalencia
la inversin del flujo diastlico en el flujo venoso de tuberculosis en nuestro medio no se poda descartar
heptico durante la espiracin (7,8). esta causa infecciosa.

Otro hallazgo muy sensible y especfico consiste La pericardiectoma fue la nica opcin de
en la muesca septal y el desplazamiento septal hacia la tratamiento para la pericarditis constrictiva crnica
izquierda durante la inspiracin (4,5,8). del paciente debido a los efectos que est ocasionaba
en l. La terapia mdica con diurticos se puede
La visualizacin de una vena cava inferior dilatada usar para mejorar el cuadro para pacientes que no
es sugestiva de pericarditis constrictiva mientras que son candidatos a ciruga. Aun cuando se reconoce el
el no hallarla dilatada aleja esta posibilidad (8). efecto beneficioso de la ciruga, se debe reconocer
que tiene una significativa morbilidad y mortalidad
perioperatoria.
Usualmente, las aurculas pueden estar dilatadas.
Como no es una enfermedad del miocardio, el patrn
Dr. Enrique Castaeda (Ciruga cardiovascular)
de relajacin suele ser normal al igual que la funcin
ventricular (5,8).
Teniendo diagnstico clnico, ecocardiogrfico y
por resonancia magntica de pericarditis constrictiva,
El cateterismo cardiaco derecho y la demostracin
el paciente tiene indicacin de pericardiectoma total
de las presiones intracavitarias iguales, continua
por esternotoma, teniendo presente que el caso tena
siendo la prueba de oro en el diagnstico de pericarditis
una alta morbimortalidad por la cronicidad de cuadro
constrictiva, sin embargo por ser un examen invasivo
clnico y compromiso sistmico.
y por contar con el ecocardiograma doppler color, este
queda restringido a un grupo menor de pacientes (4). Tabla 1. Causas de pericarditis constrictiva.

La resonancia magntica cardiaca y la tomografa Etiologa %


espiral multicorte pueden ser usadas para demostrar Idioptica o viral 42-49%
pericardio engrosado con ms de 2 mm (5,6,9).
Post ciruga cardaca 11-37%
Con los hallazgos mencionados en el estudio Post radiacin 9-31%
del paciente se concluy que el paciente cumpla
Enfermedad del tejido conectivo 3-7%
criterios ecocardiogrficos diagnsticos de pericarditis
constrictiva y sumado a los hallazgos clnicos se decidi Post infecciosa (tuberculosa) 3-60%
que el mejor tratamiento sera la pericardiectoma Otras* 1-10%
total. *Malignidad, trauma, urmica, inducida por
medicamentos

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Ariyoshi (13) seala en su experiencia quirrgica respondi a las maniobras de reanimacin avanzada.
que para tener un aceptable resultado, las intervenciones Debemos precisar que el paciente no falleci por
de pericardiectomia deben de realizarse en un tiempo prdida de sangre, esta fue aproximadamente 500cc,
apropiado, antes que la evolucin de la enfermedad considerndose que el motivo de fallecimiento fue por
comprometa pulmn, hgado y otros rganos. En el falla cardiaca (el ventrculo se mostraba hipotnico y
caso presentado se estaba realizando la ciruga con sin llegar a buena distensibilidad y contraccin).
un tiempo de enfermedad mayor a 15 meses y con un
grado avanzado de ascitis refractaria. Varios autores Dra. Aida Rotta
sealan que la mortalidad inmediata en la ciruga de
pericadiectoma est entre 7 a 10% (14,15). La ciruga en casos de pericarditis constrictiva est
asociada con una alta tasa de morbilidad pero bajas tasas
Evolucin final de mortalidad temprana dependiendo de la patologa
subyacente y del compromiso miocrdico asociado.
El paciente fue programado para una pericardiectoma La tasa de mortalidad en una pericardiectoma oscila
total, presentando en sala de operaciones posterior entre el 6 y 12% y es principalmente causada por dao
a la misma paro cardiorrespiratorio realizndose miocrdico no reconocido previo a la ciruga.
maniobras de resucitacin cardiopulmonar, a pesar las
cuales el paciente falleci. Dra. Elena Zelaya

Se envi la biopsia de pericardio a anatoma Las enseanzas que nos dej este caso fue el
patolgica la cual mostr un pericardio engrosado con abordaje del paciente con ascitis hipertensiva, la
aumento de colgeno, focos de edema y congestin utilidad que debemos darle al valor de las protenas
capilar, se observ alrededor de algunos vasos material del lquido asctico en discordancia con la gradiente
hialino negativo para cristal violeta (Figura 4A y B). de albumina entre liquido asctico y srico para
el algoritmo diagnstico. Con el diagnstico de
Comentarios finales pericarditis constrictiva crnica se realizaron todos
los exmenes disponibles para aproximarnos a la
Dr. Enrique Castaeda etiologa. La indicacin de pericardiectoma fue
adecuada, lamentablemente el desenlace no.
Durante la ciruga se encontr el pericardio
totalmente adherido a los planos de mediastino Diagnstico final: Pericarditis constrictiva crnica.
anterior, incluso dificultando la esternotoma. La
diseccin por planos del pericardio fue sumamente REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
laboriosa y al culminar la reseccin de la capa que
cubra el pericardio del rea de ventrculo izquierdo, 1. Moore KP, Wong F, Gines P, et al. The management
el paciente presenta bradicardia severa y paro, que no of ascites in cirrhosis: report on the consensus

A B

Figura 4. A: Coloracin de hematoxilina-eosina. Biopsia de pericardio que muestra un pericardio


engrosado con aumento de colgeno, focos de edema y congestin capilar. B: Coloracin cristal
violeta. Se observ alrededor de algunos vasos material hialino negativo para amiloide.

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