HOSPITAL DR.

JOSÉ MARÍA VARGAS

IVSS LA GUAIRA
TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

Caracas, 14 de Julio de 2023

Dr. Blanco Pernalete José Luis R3

Artroplastia de rodilla y fracturas periprotésicas

La señora Juana de 93 años de edad, obesa, hipertensa y diabética, posee una gonartrosis bilateral
Kelgren IV, posee un genus Varo bilateral de 19 grados, ella es candidata para reemplazo articular de
rodillas bilateral, y usted ha sido el escogido para operarla, por lo tanto, deberá:

Realizar la planificación radiológica necesaria, con todas las mediciones correspondientes y su respectiva
explicación

De Realizar la planificación preoperatoria, explicar que exámenes y evaluaciones son necesarias y

porqué?

Rodilla Derecha

Ángulo femoral 102°

Ángulo tibial 96°

Ángulo gemorotibial 19°

Exámenes de laboratorio: hematología completa, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, HIV, VDRL, tipiaje
sanguíneo

Estudios complementarios: EKG, radiografía de tórax PA

Evaluaciones: evaluación cardiovascular, realizada por un cardiólogo, en vista de la edad y el
antecedente de HTA. Evaluación neumonológica, igualmente, en vista de la edad, además de por ser una
paciente obesa. Evaluación endocrinológica, por el antecedente de DM.

Se deben fijar al menos 4 unidades de concentrado globular + 8 unidades de plasma fresco congelado

Explicar la técnica quirúrgica que realizaría

La cirugía se realiza generalmente bajo anestesia espinal y epidural combinada con inserción de un
catéter epidural para la analgesia postoperatoria. La profilaxis antibiótica al momento de la inducción
generalmente se da con una cefalosporina de tercera generación.

La rodilla se examina bajo anestesia para revisar si la deformidad corrige. Los pacientes generalmente
no permiten este tipo de examen debido al dolor cuando están despiertos. La deformidad en varo
generalmente es corregible y no fija cuando se examina bajo anestesia.

Posicionamiento

El paciente se coloca en decúbito supino y se asegura un bulto en el lado a operar para usarse como
posicionador y flexionarla rodilla a 90°. Coloque el torniquete en la parte más alta del muslo, lo que
puede ser difícil en pacientes obesos, coloque un soporte lateral para ayudar a colocar la extremidad en
flexión. La extremidad es cuidadosamente preparada y vestida. Se infla el torniquete con la rodilla
flexionada a 90° para ganar longitud en el cuadríceps con el fin de evaluar el encarrilamiento patelar y
transoperatoriamente de manera adecuada.

Abordaje

Se hace una incisión anterior en la línea media de aproximadam ente 12-14cm iniciando 3cm por arriba
de la rótula hasta 1cm por debajo del tubérculo tibial. Se hace la disección a través de la grasa
subcutánea y se crea un colgajo de espesor completo en el lado medial. Existen varias opciones para la
artrotomía, incluyendo la tradicional separación del tendón del cuádriceps (parapatelar medial), mid-
vasto o sub-vasto. El abordaje parapatelar es versátil y puede extenderse cuando sea necesario en
situaciones difíciles. Debe tenerse cuidado en preservar una pestaña de 5 a 10 mm en el lado patelar
para el cierre. Mientras la rodilla está en extensión, se evierte la patela y luego se flexiona la rodilla
suavemente observando la inserción tibial del tendón patelar para prevenir la desastrosa complicación
de la avulsión del mismo, especialmente en obesos y rodillas musculosas o tensa. Si la patela no se
puede evertir fácilmente sin el riesgo de avulsión del tendón patelar, haga una exposición más extensa
ya sea extendiendo la artrotomía hacia proximal, haciendo más liberación de los tejidos blandos distales
o considerando liberación del cuádriceps u osteotomía del tubérculo tibial. Haga una excisión parcial del
cojín de grasa infrapatelar para una mejor exposición mientras se tiene sumo cuidado para prevenir
lesión del tendón patelar. El ligamento patelofemoral se corta usando diatermia.

Liberación de Tejidos Blandos para Rodillas Varas

La liberación de los tejidos blandos mediales es el aspecto crítico de balances de tejidos en una rodilla en
varo. Después de hacer la artrotomía coloque un separador en ángulo recto medialmente y reseque el
cuerno anterior del menisco medial. Se eleva una manga de tejido blando medial con el electrocauterio.
Un osteótomo curvo de 15mm o un bisturí con una hoja No. 10. Libere la manga de tejidos blandos de
proximal a distal manteniéndose estrictamente a nivel subperióstico para mantener la vascularidad del
colgajo medial. La viabilidad de este colgajo es crítica para cubrir el implante.

La extensión de la disección medial depende en este momento de las deformidades angulares pre-
existentes. Para una rodilla en varo severo, la exposición medial se puede extender a una liberación
medial y la liberación progresiva de las estructuras tensas del lado medial se realiza hasta que alcancen
la longitud de las estructuras de soporte lateral. El ligamento colateral medial es una banda tensa en el
aspecto medial de la rodilla y puede ser cortado al colocar mal el bisturí durante la disección
anteromedial o posteromedial de la tibia. Es mejor proceder con una elevación subperióstica del
aspecto medial de la articulación con un elevador tipo Cobb o un osteotomo curvo y romo para
asegurarse que el ligamento colateral está protegido. Una vez se ha elevado la porción profunda del
ligamento colateral medial (LCM) coloque un separador de Hohmann curvo entre el LCM y el hueso para
lograr la exposición medial. Elimine los osteofitos mediales grandes en este momento como parte de la
liberación medial. Es importante alcanzar la esquina posteromedial de la meseta tibial para corregir la
deformidad en varo y ayudar en la subluxación anterior de la tibia.

Ahora puede subluxar anteriormente la tibia y colocar un separador de Hohmann detrás de la misma.
Ahora puede resecar el menisco medial y lateral, el medial a través de la sustancia para prevenir lesión
del LCM, mientras que el lateral se puede resecar desde la periferia. Se inspecciona la superficie superior
de la tibia. En este punto se hace una evaluación de la corrección del varo llevando la rodilla a extensión
y aplicando estrés en valgo. En deformidades severas los cruzados contracturados, principalmente el LCP
pueden impedir la completa corrección de la deformidad y deben resecarse en este momento. Se revisa
de nuevo la extensión de la corrección y es más seguro dejar la deformidad levemente subcorregida, en
este punto para ser corregida completamente después de hacer los cortes óseos y hacer un fino balance
de la tensión de los tejidos blandos, y así no liberar excesivamente llevando a inestabilidad medial. La
idea es titular la liberación de tejidos blandos repetidamente después de cada paso en vez de hacer una
liberación exhaustiva en un solo paso. En deformidades fijas marcadas la disección subperióstica medial
puede continuarse hacia distal y posterior. Cuando coexiste una deformidad en flexión, la elevación del
receso posterior, liberación de la cápsula posterior y remoción de los osteofitos posteriores
tibiales/femorales ayudan a corregir tanto el varo como la flexión después que se hayan hecho los cortes
óseos. En el caso de una subluxación de la tibia, en ocasiones es necesario cortar el poplíteo para
corregir la deformidad. La adecuada liberación de tejidos blandos y balance de ligamentos se puede
revisar haciendo distracción del espacio con un separador de lámina, usando un bloque espaciador,
usando un dispositivo de tensión graduado o con el uso de navegación.

Cortes Óseos en Rodilla en Varo

La técnica usada es la de "medición de resección”, donde una cantidad medida de hueso es resecada
tanto del cóndilo femoral como el tibial. El hueso resecado debe corresponder tanto como sea posible
con la cantidad de implante que se va a implantar.

El paso siguiente es resecar la tibia proximal, el grosor deseado (usualmente 8-10mm de la meseta tibial
lateral) y la inclinación posterior (usualmente 3°) según el tipo de prótesis; perpendicular al eje
anatómico de la tibia en el plano coronal. En una rodilla en varo se remueve más hueso de la meseta
lateral que de la medial cuando la resección es perpendicular al eje de la tibia. En el caso de defecto
óseo medial no trate de sobre cortar la tibia con el fin de eludir el defecto; en vez de esto, utilice alguna
opción para reconstruir el defecto. También, en la presencia de subluxación lateral, se debe resecar
menos hueso de la tibia ya que el ligamento colateral lateral es laxo y la resección estándar tibial puede
llevar a la colocación de un inserto m uy grande. Mida la tibia con la prueba del tamaño adecuado luego
del corte. En la presencia de deformidad en varo severa un truco muy útil es usar un componente tibial
de menor tamaño, moverlo hacia lateral al borde de la meseta lateral y podar el hueso sobresaliente en
el lado medial. El ligamento colateral medial debe protegerse cuidadosamente durante este paso.

Realice la resección femoral distal de manera usual. Como la deformidad en varo es usualmente en la
tibia, escoja el ángulo de resección estándar en 5°. Usualmente se reseca el hueso ebúrneo del cóndilo
femoral medial con el uso de la plantilla intramedular. Se resecan 9m m de hueso del fémur distal para
que haga juego con el componente femoral protésico. Maga los cortes óseos estándar en el lado
femoral y los espacios en flexión y extensión se ajustan y balancean. El espacio en flexión debe ser
rectangular e igual al espacio en extensión. Puede usar separadores de lámina o bloques para medir
ambos espacios. Si el espacio es trapezoidal, haga una liberación a punto de los tejidos blandos en este
momento. Es extremadamente importante asegurar la adecuada rotación del componente femoral en
este punto usando más de un método (linea de White side, eje transepicondíleo, 3° del eje condilar
posterior, etc.). Usualmente no hay hipoplasia del cóndilo femoral posterior medial en las rodillas varas,
a diferencia de las rodillas valgas, donde se observa la apariencia de "muslo de pollo" del cóndilo lateral
posterior. Sin embargo, en una deformidad severa en varo el cóndilo medial posterior puede estar
erosionado y puede llevar a errores si se usa el eje condilar posterior si se toma en cuenta. Es este caso
es mejor realizar una resección paralela a la resección tibial. En la deform idad severa en varo, la m eseta
tibial medial tiene defectos óseos. Es m ejor en estos casos p rep arar la tibia d e la m anera usual sin
tom ar en cuenta dichos defectos y m anejar el defecto residual de acuerdo a su tam año (Refiérase al
capítulo de defectos óseos en la tibia).

Reducción de Prueba

Coloque los componentes d e prueba y revise la corrección de la deform idad, el balance de ligamentos,
el arco d e m ovilidad y el encarrilam iento patelar (Figs. 3.28 a 3.30). Se puede insertar una "prueba
tibial flotante" y probar la rodilla en flexión y extensión para determ inarla preferencia d e rotación del
com ponente tibial tal cual lo conduce el balance d e tejidos blandos y la geom etría de la superficie de la
prótesis. Puede colocar una m arca en la superficie an terior d e la tibia para m ostrar la rotación
deseada. Luego d c re tira r la prueba tibial flotante, el platillo tibial de prueba se puede alin ear usando
referencias en el hueso, e.e. el tercio m edial de la tuberosidad tibial. Si esta posición corresponde con la
m arca hecha con la prueba flotante, se presume que la rotación tibial es correcta. Si no corresponden,
debe precisarse la razón. En general, en las rodillas varas se da preferencia a la referencia ósea si las dos
marcas no parean y si no se puede en contrar la causa. Sin embargo, si hay una m al encarrilam iento
lateral d e la patela, el com ponente tibial debe se r lateralizado o rotado externamente.

Se debe revisar la estabilidad en extensión y flexión durante la reducción de prueba. La estabilidad en

flexión se debe re visar tanto para "despegue" de com ponente tibial en flexión (incluyendo la tensión
del espacio en flexión que puede m ejorarse en cierto grado aum entando la inclinación posterior o d
ism inuir el tam año del com ponente fem oral) o distracción (indicando que el espacio en flexión está m
uy flojo lo que puede necesitar un com ponente femoral más grande o un inserto más grueso luego de
hacer un corte extra del fém ur distal). El encarrilam iento patelar se evalúa con una técnica "sin dedos";
la patela debe encarrilarse en la tróclea de la prótesis y la faceta m edial debe estar en contacto con la
prótesis fem oral a través del A D M (Fig. 3.31). Cualquier m al encarrilam iento de la patela debe llevar a
evaluar la alineación de la prótesis antes de realizar la liberación del rctináculo lateral.

Resuperficialización de la Patela

La resuperficialización de la patela/pateloplastía se puede realizar en este paso, según las preferencias

del cirujano. Nosotros preferimos trabajar la patela en todos los casos, a menos que el espesor de la
patela sea menos de 15mm. El espesor combinado del botón patelar y la patela ya resecada no debe ser
mayor al de la patela original para e vita r sobre llenado de la articulación. La pateloplastía incluye la
remoción de todos los osteofitos de la periferia y excisión de la sinovia y grasa excesivas,
particularmente del polo superior de la rótula.

Inserción de los Componentes

Cementado del componente tibial con la técnica del tornillos y cemento.

Los componentes definitivos se cementan luego de irrigar la articulación con un sistema de lavado
pulsátil a presión. Los defectos tibiales se m anejan de acuerdo al tipo y severidad. Defectos de 5-10mm
se pueden m anejar con la técnica de cemento y tornillos (Figs. 3.34 y 3.35). Nosotros preferimos
administrar ácido tranexámico por vía intravenosa 15-20 minutos antes de b ajar el torniquete, justo
antes de cementar los componentes con el fin de minimizar el drenaje postoperatorio y la formación de
hematoma. Se hace el cementado y se elimina el exceso para prevenir la formación de cementofitos
(Fig. 3.36). Desinfle el torniquete y coagule cualquier sangrado mayor.

Cierre

Nosotros preferimos inyectar los tejidos periarticulares con anestesia local y morfina para mejorar el
dolor postoperatorio. Se hace un cierre hermético p o r capas con suturas bioabsorbibles sobre un
drenaje a succión con la rodilla en flexión. La piel se cierra con grapas y se colocan apósitos estériles con
un vendaje compresivo.
Explicar los cuidados postoperatorios que ameritaría

El manejo del dolor es un aspecto importante luego de una ATR, sobre todo en este caso que es
bilateral. Se pueden utilizar bombas de infusión continua o analgesicoterapia endovenosa en caso de
dolor intenso. Se mantendrán los apósitos al menos 24 horas posterior al procedimiento, siempre y
cuando se mantengan en buenas condiciones. Se debe cumplir profilaxis tromboembólica con heparinas
de bajo peso molecular, pudiendo administrarse vía subcutánea o vía oral, por lo menos por 5 días luego
de la cirugía. Se deben indicar también medidas mecánicas como el uso de medias de compresión y la
movilización temprana.

Se insta a la paciente a iniciar de manera temprana ejercicios de movilización en el día 1. Se levanta a la

paciente para que apoye y se insta a que camine con andadera y la supervisión de un fisioterapeuta
preferiblemente. Se deben realizar también ejercicios de flexión y elevación de la pierna. Se mantiene la
andadera durante las primeras dos semanas. Se retiran las grapas a los 21 días de postoperatorio. Se
cambia progresivamente de andadera a bastón, a medida que la paciente recupera fuerza muscular para
incorporarla a sus actividades diarias sin aditamentos.

A pesar del excelente trabajo y una cirugía exitosa la señora Juana se complicó, primero hizo una rodilla
roja, con un hematoma y luego comenzó a presentar la salida de un exudado purulento a través de una
fístula osteocutánea en una de las rodillas 3 meses después de la cirugía, elabore 3 planes de manejo, un
plan A, un plan B, en caso de que el plan A no funcione y un plan C, en caso de que el plan B no funcione

Plan A

Realización de gammagrafía ósea trifásica marcada con ciprofloxacina y reactantes de fase aguda.
Limpieza quirúrgica + desbridamiento + toma de muestra para GRAM, cultivo y antibiograma +
reimplantación protésica convencional. Evaluación por infectología. Antibioticoterapia específica al
tener resultados del cultivo. Realización de gammagrafía ósea trifásica marcada con ciprofloxacina y
reactantes de fase aguda de control.

Plan B

Retiro de material. Limpieza quirúrgica + desbridamiento + toma de muestra para GRAM, cultivo y
antibiograma + colocación de espaciador de cemento óseo medicado (1er tiempo quirúrgico).
Evaluación por infectología. Antibioticoterapia específica al tener resultados de cultivo. Realización de
gammagrafía ósea trifásica marcada con ciprofloxacina y reactantes de fase aguda de control. Al tener
resultados negativos, retiro de espaciador + colocación de prótesis de revisión.

Plan C

Realización de gammagrafía trifásica marcada con ciprofloxacina y reactantes de fase aguda. Retiro de
material. Limpieza quirúrgica + desbridamiento + toma de muestra para GRAM, cultivo y antibiograma
(1er tiempo quirúrgico). Evaluación por infectología. Antibioticoterapia específica al tener resultados de
cultivo. Realización de gammagrafía ósea trifásica marcada con ciprofloxacina y reactantes de fase
aguda de control. Al tener resultados negativo, realización de artrodesis con dos placas de compresión
dinámica de 12 orificios.

Responda las siguientes interrogantes

Explique la clasificación de Vancouver para las fracturas periprotésicas y diga cuál sería el manejo de
cada tipo
La clasificación de Vancouver incorpora tres importantes factores que se deben tener en cuenta a la
hora del tratamiento de estas fracturas: el sitio de fractura, la estabilidad del implante y la valoración del
hueso circundante remanente.
Sitio: las fracturas se dividen en A, B o C, dependiendo de su localización. Las de tipo A son proximales a
la prótesis, del trocánter manor (Ag) o del menor (Al). Las de tipo B alrededor o justo debajo del tallo y
las de tipo C se encuentran muy por debajo del extremo distal de la prótesis.

Estabilidad del implante: las fracturas de tipo A se dividen en estables e inestables, dependiendo de la
necesidad de estabilización quirúrgica. Las de tipo B1 tienen el componente femoral bien fijado, al
contrario de las de tipo B2, en las que el componente se desplaza. La estabilidad del implante en las
fracturas de tipo C se considera independiente del tratamiento en sí de la fractura.

Valoración del hueso remanente: la calidad del hueso remanente permite una clasificación de las
fracturas de tipo B en subgrupos. En las fracturas de tipo B1 y en las de tipo B2 la calidad del hueso
remanente es adecuada. En las del tipo B3 existe un desplazamiento del componente que arrastra
consigo una cantidad importante del hueso, así como osteopenia y osteólisis.
B. Explique las indicaciones y la técnica quirúrgica de la placa Guaya o placa cable

Explique la clasificación de Praposky y el manejo de cada tipo

Tipo I: borde acetabular intacto/sin distorsión +/- pequeñas zonas contenidas de pérdida ósea.
Tratamiento: componente acetabular de revisión no cementado con o sin injerto esponjoso.

Tipo II: borde acetabular distorsionado o con defectos pequeños en el borde que no impiden la fijación
del componente acetabular.

Tipo IIA: desplazamiento superior <3cm por encima de la línea obturatriz

Tipo IIB: desplazamiento superior <3cm por encima de la línea obturatriz, pero lateral a la línea de
Köhler

Tipo IIC: desplazamiento superior >3cm por encima de la línea obturatriz y medial a la línea de Köhler
Tratamiento: componente acetabular de revisión normal o extragrande (jumbo), injerto
esponjoso. Injerto estructural, suplementos o carcasas en función del soporte óseo (tipos IIB
y IIC).
Tipo III: pérdida ósea acetabular superolateral considerable con más de un tercio de la circunferencia
del borde acetabular deficiente e inestabilidad inadecuada para colocar un componente no cementado

Tipo IIIA: cobertura deficiente superior o superolateral; queda hueso adecuado para la osteointegración
(>50% de contacto con el hueso del huésped), pero el componente acetabular no tiene un soporte
adecuado en la región superolateral. Tratamiento: es necesario un aloinjerto estructural o un
suplemento.

Tipo IIIB: queda menos de 40% del hueso del huésped; desplazamiento considerable superior y medial
del componente acetabular; riesgo elevado de discontinuidad pélvica oculta. Tratamiento: aloinjerto
estructural/suplemento, trasplante de aloinjerto combinado con carcasas/anillo metálico, componentes
de revisión a medida, componente de revisión acetabular no cementado con carcasas/anillo
yuxtapuesto o carcasa/anillo de refuerzo acetabular.

Explique la definición, las indicaciones y características estructurales de las prótesis constreñidas

El concepto de prótesis constreñida en la rodilla se refiere a un diseño que ofrece estabilidad en forma
parcial o total, cuando existe insuficiencia de los ligamentos colaterales o en algunos casos, incluso en
ausencia de éstos. En general se conocen dos tipos de prótesis constreñidas, la primera es la constreñida
en varo-valgo que cuenta en su inserto tibial de polietileno con un poste más alto y ancho que el
convencional, a este poste se le denomina de perfil alto y sirve para entrar ajustadamente en el cajón
metálico femoral, logrando con este acoplamiento funcionar no solamente para dar permanencia en
sentido anteroposterior, sino que también para ofrecer estabilidad varo-valgo. Este diseño está indicado
en aquellos pacientes con insuficiencia de los ligamentos colaterales en los que se requiere auxilio del
implante para mejorar la estabilidad varo-valgo; estos diseños normalmente empleados en cirugía de
recambio protésico ofrecen también la posibilidad de utilizarse con vástagos centromedulares, cuñas y
aumentos metálicos tibiales y/o femorales para mejorar la estabilidad y
balance ligamentario final de la rodilla.

El segundo diseño de las prótesis constreñidas son las prótesis conocidas como restringidas o en bisagra,
son prótesis articuladas entre el fémur y la tibia, que permiten rangos de movimiento en flexión,
extensión, traslación y rotación, de tal modo que no se comportan como una bisagra pura. Estas prótesis
se indican como prótesis de salvamento en los casos en que los otros diseños no garanticen estabilidad y
balance ligamentario de la rodilla, se utilizan en grandes pérdidas óseas o en aquellos casos en los que
no se cuentan con ligamentos colaterales. Este tipo de prótesis no requiere de utilizar cuñas o aumentos
metálicos debido a que tolera cortes óseos amplios para regularizar la zona de contacto con el implante;
en todos los casos con este diseño se utilizan vástagos o extensiones centromedulares.

Conforme aumentan el grado de deformidad, la pérdida ósea, la contractura, la inestabilidad

ligamentosa y la osteopenia, también se incrementa la necesidad de aumentar la constricción protésica.
Cuando uno o ambos ligamentos colaterales son incompetentes, hay que usar una prótesis constreñida
estabilizada posterior controladora de varo-valgo. Las indicaciones específicas para dicho modelo
protésico son las siguientes:
PTR primarias comprometidas por un debilitamiento del ligamento colateral medial, secundario a una
mala alineación en valgo (con imposibilidad de lograr una estabilidad en varo-valgo satisfactoria tanto
en flexión como en extensión).

PTR primarias complicadas con un LCP incompetente e imposibilidad de lograr una simetría en flexión y
extensión.

Luxación recidivante de una PTR estabilizada posterior.

Revisión de una PTR complicada con inestabilidad en varo-valgo con o sin simetría de los espacios en
flexión y en extensión.

Nombre 3 clasificaciones de fracturas periprotésicas de rodilla y explique su favorita

Con respecto al vídeo anexo, responda

Explique los factores de riesgo predisponentes y las metas del tratamiento en un Fractura periprotésica
de fémur
Aumento de la edad del paciente

Mas caídas

Osteoporosis

Artroplastia

Incremento en el número de artroplastias

Concentración de estrés en la interface prótesis-hueso

Defectos corticales

80% trauma de baja energía

Las metas del tratamiento son:

Consolidar la fractura

Restaurar los ejes

Dejar la prótesis estable

Explique el manejo de cada uno de los tipos de Fracturas según Vancouver y la relación con la
clasificación de AO

Existe un capítulo de la clasificación AO dedicado a este tipo de fracturas

IV.3-A1: trocánter mayor

IV.3-A2: trocánter menor

IV.3-B1: implante estable y buena estructura ósea

IV.3-B2: Implante inestable y buena estructura

IV.3-B3: Implante inestable y mala estructura ósea

IV.3-C: debajo del vástago

Tipo A:
Trocánter menor: tratamiento conservador

Trocánter mayor:

No desplazada: seguimiento

Desplazada: ORIF

Tipo B:
B1: componente estable – RAFI

B2 o B3: Componente flojo: revisión, tallo largo no cementado, injertar defectos y osteosíntesis

Tipo C:
Fractura diafisiaria

Estabilidad absoluta/relativa

Placas largas/cubrir el hueso completo

Doble placa: opciones de fijación adicionales alrededor del vástago, fijación provisional, prevención del
efecto de deformidad de placa 4.5, aplicación anterior o posterior.

Describa una placa Hook (gancho) y un LAP, diga las indicaciones

Placas bloqueadas:

Incrementa la estabilidad (hueso osteoporótico

Tornillos de ángulo fijo

Puede ser usado con cables

Placas largas que abarquen todo el hueo

Longitud de trabajo

Combinación de distintos sistemas de estabilidad

LAP: fijación con tornillos LCP 3.5mm. Dispositivo que se coloca sobre la placa y estos tornillos se dirigen
hacia la cortical posterior

¿Se debe usar injerto en una fractura periprotésica?

Se utilizó injerto durante mucho tiempo, para el manejo de las fracturas tipo B, combinado con una
placa cable lateral. Sin embargo, en la bibliografía se evidenció que los aloinjertos tuvieron una tasa de
consolidación un poco más lenta, pero también una tasa de infección más alta.

¿Se deben poner los tornillos en una fijación periprotésica unicorticales? Explique ¿Cuántos tornillos se
deben colocar? ¿Cuánto debe ser el largo de la placa?

Si se utilizan tornillos unicorticales bloqueados, alternados con cables. En la parte distal los tornillos
tienen que ser bicorticales.

Placas largas. Mientras más lejos estén los tornillos del foco, más flexible es el sistema.

Las placas largas permiten ser sistemas más flexibles, más resistencia al arrancamiento, menos rigidez
axial, más opciones para distribución de tornillos, menos riesgo de fractura peri-implante.

Describa los tipos de prótesis de revisión indicados y ¿Cómo debe ser el vástago o tallo?

Tallos largos, cementados – Impactación ósea

Tallos largos porosos

Tallos cónicos estriados

Tallos bloqueados

Modulares

Mencione los datos epidemiológicos de las fracturas periprotésicas

Primaria: 0.1 a 2.3%

Cementadas: 0.1 a 1%

No cementadas: 3 a 18%

Revisión: 2.8 a 9.5%

Cementadas: 6.3%

No cementadas 20.7%

Nombre los factores de riesgo de una fractura periprotésica

Atribuidos al paciente
Mala calidad ósea

Osteoporosis

Edad y sexo

Enfermedades osteoconstitutivas

Tabaco, alcohol

Caídas

Bajo IMC

Técnica quirúrgica

Planificación preoperatoria

Abordajes pequeños

Desconocimiento anatómico

Mala técnica quirúrgica

Manipulación brusca…

Nombre los 10 puntos claves para prevenir una fractura periprotésica intraoperatoria

Analizar bien las placas de rayos x de cadera: correcta AP de ambas caderas y con rotación medial de
los pies

Características de los huesos

Calidad

Recto o angulado

Cicatrices de fracturas o cirugías previas

Forma del canal

Tamaño y diámetros

Obliteraciones

Longitud y dimensiones

Se recomienda una placa lateral o axial si es de baja estatura

Posición del paciente: fundamental para la orientación

Depende del tipo de abordaje

Cadera bien fija

Proporcionar espacios: cirujano debe tener amplio margen de movilidad, colocación estratégica del
equipo completo

Es el punto de partida para la correcta orientación de los implantes

Tipo de abordaje: Se debe utilizar el que es más familiar

Puede variar de acuerdo a las características de la cirugía y del propio paciente

Evitar abordajes mínimos (poca visibilidad, no permite tener una buena orientación, dificulta la
movilización de la cadera, ocasiona manejo agresivo del instrumental

Luxación de la cadera: momento importante

No debe ser forzado

Debe exponerse perfectamente la cadera

Evitar usar instrumentos luxantes agresivos

Liberación adecuada de partes blandas: para permitir movilización transquirúrgica de la cadera

Se debe revisar que elementos son los limitantes de movimiento

Debe permitir libre maniobrabilidad de instrumentos

No debe ocasionar inestabilidad de la cadera

Preparación del lecho óseo (rimado): momento importante para la fijación de implantes

Buena exposición

Acetábulo y canal femoral

Colocación de separadores es fundamental (triangulación)

Buena orientación

No debe ser forzado

Liberar muy bien de tejidos blandos

Quitar osteofitos y osificaciones que puedan interferir con las rimas

Orden
Comenzar por el instrumento iniciador

Usar las rimas en orden creciente desde el principio

En el fémur de preferencia manual

Evitar rimados excesivos

Uso de cerclajes: puede ser preventivo o de tratamiento

Muy recomendable en casos de osteopenia marcada

Quistes, tumores o casos de osteólisis

Fisuras intraoperatorias

Peligro de extravasación de cemento

Aplicación de injertos óseos

Colocación de implantes: fundamental para el éxito de la cirugía

Conocer perfectamente la forma y medidas de los implantes

Saber cuanta diferencia hay entre rima e implante. No usar tamaños dos números más grandes que las
rimas

Nunca forzar

Buena orientación

En casos no cementados, no orientar el implante. La rima ya formó la “funda” exacta del implante

Los golpes deben ser secos y precisos

Vigilar todo el tiempo la zona del calcar

Vigilancia sobre los ayudantes: nunca olvidar que también hay otros cirujanos

Estrecha vigilancia sobre el ayudante que maneja la extremidad

Excesivos movimientos: rotación

Demasiada tracción

Movimientos bruscos

Manejo final del paciente: exceso de confianza en la manipulación del paciente al final de la cirugía

Al realizar pruebas de movilidad de la cadera

Descuido en el control de la posición de la extremidad operada. Caída de la pierna de la mesa quirúrgica

Traslado de la mesa quirúrgica a su cama

Movimientos bruscos al colocar la placa de control de radiografía final