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N° Historia:568690 Nombre: OSCAR SEGADO JOLY

Teléfono: 655415838 Dirección:

F. Nacimiento: 05/06/2013 CL DE ANDORRA 35 100 C
Edad: 3 años 28043 MADRID (MADRID)
Sexo: Varón

INFORME DE ALTA
Servicio de NEUROCIRUGÍA Jefe Servicio: Dr. HINOJOSA MENA BERNAL

Fecha de INGRESO: 08/12/2016

MOTIVO INGRESO: LOE de fosa posterior.

ANTECEDENTES PERSONALES: Embarazo y parto normales. Sin alergias conocidas. Vacunación segun
calendario. Otitis medias agudas de repetición.

MOTIVO DE CONsULTA: Paciente de 3 años que acude a Urgencias por cefalea de 1 semana de
evolución, de predominio en región hemicraneal derecha, que le ha despertado por la noche en varias
ocasiones. Vómitos de 2 dias de evolución. Observan en las últimas 12-24 horas inestabilidad en la marcha,
asi como dificultad para hablar.

EXPLORACIÓN FÍSICA: Consciente, alerta, reactivo. Glasgow 15. Pares craneales conservados. Pupilas
isocóricas y normorreactivas. Fuerza y sensibilidad normales. Reflejos rotulianos presentes y simétricos.
Reflejo cutáneo plantar flexor. Discreta disdiadococinesia. Aumento de la base de sustentación e
inestabilidad de la marcha.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
TC craneal (08/12/16): Tumoración de cuarto ventrículo de aproximadamente 5 cm, con importante
hidrocefalia supratentorial y signos de hipertensión intracraneal.
Interconsulta a Oftalmologia 9/12: motilidad ocular normal, edema de papila bilateral sin hemorragias ni
otros hallazgos.
RM 12/12/2016. Masa centrada en IV ventriculo de 47x35x47mm, que ejerce efecto de masa sobre la cara
posterior delbulbo y sobre vermis y hemisferios cerebelosos y que se insinúa hacia el agujero de Luschka
derecho y hacia el agujero magno, con dilatación ventricular secundaria menor que en estudio previo.Elestudio
de filujo evidencia ventriculostomia premamilar con abundante flujo prepontino y prebulbar.Minimorealce
meningeo adyacente a cono medular y cola de caballo probablemente reactivo. No se evidencian signos de
diseminación meningeo craneal
tumoral del IV
Resonancia magnética craneal (22/12):Cambios postquirúrgicos de resección de masa
ventriculo, sin identificar claras imágenes de restos tumorales. Mínimos subdurales bilaterales en fosa
posterior. Ventriculomegalia supratentorial menor que en RM previa portando drenaje.
magnética craneal (27/12): Ventriculomegalia supratentorial similar a
RM
previa sin signos de
Resonancia
hidrocefalia activa. Cambios postquirürgicos en relación con antecedentes del paciente.
RM 4/01/2017:
Analitica de _angre (22/12): Hb 13.3 g/dl. Leucocitos 22.820/mm (neutrófilos 18.360/mm) Plaquetas
301.000/mm', fibrinógeno 581 mg/dl, Indice de protrombina 126%, ratio de cefalina 0.76, Creatinina 0,23
mg/dl, urea 21 mg/dl, función hepática normal, proteinas 5.5 g/dl, albumina 2.8 g/dl, fósforo 4.1 mg/dl,
fosfatasa alcalina 53 U7L, Na 137 mEq/L. K 5.4 mEq/L.
0 leucocitos/mm. glucosa 79 mg/dl, protelnas 21 mg/dl,
Citoqulmico LCR (20/12)) 40 hematles/mm,
láctico 35 mg/dl. LCR (23/12) 30.840 hematles/ mm, 20 leucocitos/mm°, glucosa 57 mg/dl, protelnas 165
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mg/dl, lactico 30mg/dl LCR27/12): 5.760 hematles/ mm, 0 leucoctos/ mm, glucosa 57 mg/dl., proteinas
94 mg/dl, láctico 32 mg/dl.
Microbiologia:
Hemocultivo (20/12): Negativo
Cultivo LCR (20, 23 y 27/12): Negativos.
Cultivo punta de catéter de o rivación (27/12): Pendiente
Ctologia deliquido cefalorraquideo negativo para células malignas

TRATAMIENTO QUIRURGICO: El 9/12 se procede bajo anestesia general, a realización de ventriculostomía

endoscópica mediante abordaje frontal derecho e inserción de catéter ventricular externo.
EI 20/12 bajo anestesia general se procede a realización de craneotomia suboccipital, laminectomía C1,
reseccion, bajo visión con microscopio óptico, de lesión con base de implantación enelsuelo del IV
ventriculo y que se extiende a vermis cerebeloso. Cierre de duramadre con vycril y sellado con tachosil.
Aposición de colgajo óseo con miniplacas de titanio y cierre por planos.

EVOLUCIÓN: Tras la realización de ventriculostomia el paciente mejora clinicamente por lo que pasa a
planta de hospitalización con el DVE cerrado, tras la resección tumoral el 20/12 presenta buen nivel de
consciencia, con parálisis de VI par izquierdo por lo que se inicia oclusión ocular y se realiza interconsulta a
S. Oftalmologia. Al 6° dia postquirúrgico presenta hemiparesia izquierda, ante la sospecha de vasoespasmo
se inicia tratamiento con nimodipino. El dia 27/12 se repite RM craneal, con ventriculomegalia similar a la
previa, con menor edema transependimario, ventriculostomía permeable y sin signos de isquemia. Se retira
el drenaje externo el dia 27/12 tras valoración de RM.
Pasa a planta de hospitalización donde permanece sin cefalea y sin vómitos, con buen nivel de consciencia
y sin acúmulo frontal ni occipital, es valorado por el Servicio de Oftalmología con fondo de ojo sin edema de
papila.
El estudio anatomopatológico de la lesión es de MEDULOBLASTOMA GRADO IV (OMS), B-CATENINA
NEGATIVO Y P53 P0sITIVO.
Dada la estabilidad clinica se decide permiso de fin de semana (31 de diciembre por la tarde hasta 1 de
enero), con alta y reingreso al día siguiente.

DIAGNÓSTICO
MEDULOBLASTOMA GRADO IV (OMS)
HIDROCEFALIA

MOTIVO ALTA: Por curación o mejoría.

RECOMENDACIONES TERAPEÚTICAS:
Dexametasona 1mg/ml solución oral: 1,5mg/8h
Ranitidina 40mg/12h
Nimotop 1Omg/8h
Ibuprofeno 120mg/8h si precisa por dolor.
Metalgial 250mg/6h si precisa por dolor.
Paracetamol 250mg/8h si precisa por dolor
Mantener heridas limpias y secas
Deberá reingresarel 1/01/2017 paracontinuar contratamiento
En caso de cualquier complicación acudir de nuevo al Hospital

Madrid, 31/12/2016
Fdo: Dr/a. García Campos
Médico AdjeDto