I. DATOS DE IDENTIFICACION.

EXPEDIENTE CLINICO: 1145166

NOMBRE: LORENZA ALVARADO DE GONZALEZ.
FECHA DE NACIMIENTO: 14/11/1925
EDAD: 96 AÑOS, 11 MESES, 16 DIAS
SEXO: FEMENINO
PROFESION U OFICIO: NINGUNO
DIRECCION: BARRIO EL CALVARIO
DEPARTAMENTO: MORAZAN.
MUNICIPIO: LOLOTIQUILLO.
ESTADO CIVIL: CASADA
NOMBRE DEL RESPONSABLE: SANTOS FELIX ALVARADO
PARENTESCO: HIJO
TELEFONO DEL RESPONSABLE: 7556-9236
DATOS PROPORCIONADOS POR: SU HIJO.
RELIGION: EVANGELICA
FECHA EN QUE SE REALIZO LA HISTORIA: 30/01/2023.
FECHA DE INGRESO: 28/01/2023 A LAS 06:11 PM.
CAMA: 10
SERVICIO: MMA.
 II. CONSULTA POR: ¨DOLOR EN EL PECHO¨

III. PRESENTE ENFERMEDAD: PACIENTE FEMENINA DE 96 AÑOS DE EDAD,

CONSULTA CON HISTORIA DE APROXIMADAMENTE 3 HORAS Y MEDIA DE
INICIO DE DOLOR PRECORDIAL DE MODERADA A FUERTE INTENSIDAD, DE
TIPO OPRESIVO, IRRADIADO A EPIGASTRIO, DISNEA Y CEFALEA
HOLOCRANEANA DE MODERADA INTENSIDAD. MIENTRAS SE ENCONTRABA
EN HOSPITAL PERIFERICO SE LE TOMO UN EKG EN EL QUE SE EVIDENCIA
PRESENCIA DE ELEVACION DEL SEGMENTO ST EN V1, V2 Y V3, DECIDEN
ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA, ENOXAPARINA 20 MG SC, ACIDO
ACETILSALICILICO 2 TABLETAS VO, CLOPIDOGREL 1 TABLETA VO,
ATORVASTATINA 60 MG 1 TABLETA VO Y DECIDEN REFERIR A ESTE CENTRO
HOSPITALARIO.

IV. HISTORIA GINECOLÓGICA Y OBSTÉTRICA:

 FORMULA OBSTÉTRICA: G4P3P1A0V4

 FECHA DE ULTIMA REGLA: DESCONOCIDA
 MENARQUIA: A LOS 11 AÑOS.
 CICLO MENSTRUAL: CICLOS MENSTRUALES REGULARES, 28-35 DIAS,
ACOMPAÑADOS DE DOLORES DE LEVE INTENSIDAD Y SANGRADO MODERADO,
DURACION DE 6-8 DIAS.
 METODOS DE PLANIFICACION FAMILIAR: NINGUNO.
 ABORTOS PREVIOS: NINGUNO
 CITOLOGIA: NUNCA
 PRIMERA RELACION SEXUAL: 18 AÑOS
 NUMERO DE COMPAÑEROS SEXUALES: 2
 ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL: NINGUNA
V. ANTECEDENTES PERSONALES.
 SUEÑO: DE 8-10 HORAS APROXIMADAMENTE
 HIGIENE: MODERADA
 NO TABAQUISTA.
 NO ETILISTA.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.
 HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA DIAGNOSTICADA HACE 40 AÑOS,
TRATADA CON ENALAPRIL DE 10 MG 1TABLETA VO POR LAS
MAÑANAS CADA DIA.
 NO ALERGIAS A MEDICAMENTOS O ALIMENTOS.
 NO ANTECEDENTES QUIRURGICOS.
 NIEGA ANTECEDENTES ENDÓCRINOS.
 NIEGA ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS.
 NIEGA ANTECEDENTES PSIQUIÁTRICOS.
 NIEGA ANTECEDENES HEMATOLÓGICOS.
 INMUNIZACIÓN: DESCONOCIDO.
 COVID-19: DESCONOCIDO.

MEDIO AMBIENTE.
 CONDICIÓN DEL HOGAR: RURAL, ALQUILA, AMBIENTE FAMILIAR
AGRADABLE.
 TIPO DE VIVIENDA: TECHO DE LÁMINA, PAREDES DE BLOQUE, PISO DE
CEMENTO, #PERSONAS QUE LA HABITAN 3, #DORMITORIOS 2, #CAMAS 2.
 TIPO DE BAÑO: LAVABLE.
 TIPO DE COCINA: DE GAS.
 BASURA: DESECHADA POR LA MUNICIPALIDAD.
 ANIMALES: SIN ANTECEDENTE.

VI. EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALES.
TA: 110/60 FC: 87 lpm FR: 18 rpm T: 36.8°C SatO2: 98%
HGT: 110 MG/DL
APARIENCIA GENERAL:
PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO, LUGAR Y
PERSONA, SEMIHIDRATADA, NO PALIDEZ, NO ICTERICIA, TOLERANCIA A
LA VIA ORAL, O2 POR BIGOTERA A 4 L/MIN.

CABEZA: NORMOCRANEO, SIMETRICO, SIN ANORMALIDADES, SIN

PRESENCIA DE CICATRICES O DEFORMIDADES, SIN NINGUNA
DEPRESION O PROTUBERANCIA.

CUERO CABELLUDO: POCO HIDRATADO, SIN LESIONES, NI CICATRICES,

SIN PRESENCIA DE ZONAS DE ALOPECIAS, NO PRESENTA PEDICULOSIS.

OJOS: PRESENCIA DE LEUCOCORIA EN AMBOS OJOS.

OIDOS: AUDICION NORMAL, NO UTILIZA APARATOS AUXILIARES, SIN

DEFORMIDADES EN LOS PABELLONES AURICULARES, NO PRESENTA
SECRECIONES NI DOLORES, NIEGA TINNITUS U OTRO PROBLEMA.

NARIZ: SENOS PARANASALES NORMALES, SIN TRANSTORNO

OLFATORIOS, NIEGA EPISTAXIS O TRAUMATISMO.

CUELLO: LARGO, SIMETRICO, MOVIL, NO ADENOPATÍAS, NI MASAS, NO

INGURGITACION YUGULAR.

TORAX Y PULMONES: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIÓN COSTAL, AMBOS

CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, NO RUIDOS ADVENTICIOS, SIN
RETRACCIONES.

CARDIOVASCULAR: PUNTO DE MAXIMO IMPULSO A NIVEL

DEL 5° ESPACIO INTERCOSTAL IZQUIERDO, RITMO
REGULAR, NO SOPLOS, PULSOS PERIFERICOS
CONSERVADOS

ABDOMEN: SIMETRICO, ESCASO PANÍCULO ADIPOSO, NO PRESENCIA DE

CICATRICES NI HERNIAS, NO PRESENTA HEMATOMAS NI CIRCULACIÓN
VENOSA COMPLEMENTARIA, NO TELANGIECTASIAS, PERISTALTISMO
 PRESENTE Y NORMAL, NO VISCEROMEGALIA, NO DOLOR A LA
PALPACION.

NEUROLOGICO: CONSERVADO, GLASGOW 15 PUNTOS (O: 4, V: 5, M: 6),

NO SIGNOS MENINGEOS, NO SIGNOS DE FOCALIZACION.

ESCALA DE KILLIP Y KIMBALL: GRADO I (5% DE MORTALIDAD A LOS 6

MESES)

ESCALA DE GRACE: 168 PUNTOS

ESCALA DE TIMI: 5 PUNTOS

VII. EXAMENES DE LABORATORIO

HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS SAN MIGUEL
Paciente: LORENZA ALVARADO DE GONZALEZ Solicitud: 318582
Expediente: 1145166 Sexo: FEMENINO
Origen: MINSAL- Hospitalización Num Entrada: 26
Servicio: Medicina Mujeres A Fecha muestra: 30/01/2023

Medico referente: Hora de muestra: 08:20:07p.m.

Observación: Fecha de impresión: 30/01/2023
Valido por: Licda. Torres Hora de impresión: 11:41:59 p.m.

Exámenes Resultados Valores de referencia

SODIO 126.20* 135 – 145 mEq/L
POTASIO 3.24* 3.7 – 5.2 mEq/L
CALCIO 8.37* 8.5 – 10.5 mg/dl
CREATININA 2.77* 0.8 – 1.3 mg/dl
NITROGENO UREICO 46.49* 7.8 – 20 mg/dl
CLORO 94.80* 96 – 107 mEq/L
 HOSPITAL NACIONAL SAN JUAN DE DIOS SAN MIGUEL
Apellidos: LORENZA ALVARADO DE GONZALEZ Sexo: FEMENINO
Expediente: 1145166 Núm. Cama: 10
Num de entrada: 26 Fecha de muestra: 30/01/2023 08:57:02p.m.
Origen: MINSAL-Hospitalización Fecha de impresión: 30/10/2023 11:45:19p.m.
Servicio: Medicina Mujeres A Usuario creador: siap
Medico referente: Validado por: Luz Cristina Coto
Observación:
EXAMENES RESULTADOS VALORES DE REFERENCIA COMENTARIO
HEMOGRAMA

LINEA ROJA
GLOBULOS ROJOS 2.82 x 106/mm3 * 4.3 – 5.9 x 106/mm3
HEMOGLOBINA 8.4 g/dL * 13.5 – 17.5 g/dl
HEMATOCRITO 25.0 % * 41 – 53 %
VCM 88.7 m3 80 – 100 m3
HCM 29.8 pg 27 – 33 pg
CHCM 33.6 g/dl 31.5 35.5 g/dl
IDE 11.7 % 11.5 – 14.5 %
ERITROBLASTOS 0.00 %
LINEA BLANCA
GLOBULOS BLANCOS 12.36 X 103/mm3 * 5 – 10 X103/mm3
NEUTROFILOS % 78.0 % * 40 – 70 %
NEUTROFILOS # 9.65 # * 2–8#
LINFOCITOS % 13.2 % * 20 – 45 %
LINFOCITOS # 1.63 # 1–5#
MONOCITOS % 8.6 % 0–8%
MONOCITOS # 1.06 # 0–1#
EOSINOFILOS % 0.2 % 0–6%
EOSINOFILOS # 0.02 # 0.0 – 0.4 #
BASOFILOS % 0.0 % 0–2%
BASOFILOS # 0.00 # 0 – 0.4 #
LINEA PLAQUETARIA
PLAQUETAS 155 X 103/L 150 – 450 X103/L
VMP 8.4 m3 6 – 11 m3

GASOMETRIA ARTERIAL.
PH: 7.44
PCO2: 40
PO2: 73
HCO3: 27
PO2/FIO2: 348
SAT: 95%
EKG: INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST EN V1, V2 Y V3.
FC: 96 lpm. P: 114 ms. PR: 158 ms. QRS: 95 ms.
VIII. RESUMEN.

PACIENTE FEMENINA DE 96 AÑOS DE EDAD QUIEN EL DIA 28 DE ENERO

DEL 2023 ES TRAIDA POR SU HIJO, CON HISTORIA DE
APROXIMADAMENTE 3 HORAS Y MEDIA DE INICIO DE DOLOR
PRECORDIAL DE MODERADA A FUERTE INTENSIDAD, DE TIPO OPRESIVO,
IRRADIADO A EPIGASTRIO, DISNEA Y CEFALEA HOLOCRANEANA DE
MODERADA INTENSIDAD.

MIENTRAS SE ENCONTRABA EN HOSPITAL PERIFERICO SE LE TOMO UN

EKG EN EL QUE SE EVIDENCIA PRESENCIA DE ELEVACION DEL
SEGMENTO ST EN V1, V2 Y V3, DECIDEN ADMINISTRAR DOSIS DE CARGA,
ENOXAPARINA 20 MG SC, AAS 2 TABLETAS VO, CLOPIDOGREL 1 TABLETA
VO, ATORBASTATINA 60 MG VO Y DECIDEN REFERIR A ESTE CENTRO
HOSPITALARIO.

PRESENTANDO EN LOS SIGNOS VITALES UNA PRESION ARTERIAL DE

110/60, FRECUENCIA CARDIACA DE 87 LPM, FRECUENCIA RESPIRATORIA
DE 18 RPM, TEMPERATURA DE 36.8°, SATO2 DE 98% Y HEMOGLUCOTEST
DE 110 MG/DL.

PRESENTANDO AL EXAMEN FISICO LEUCOCORIA EN AMBOS OJOS;

TORAX CON BUENA EXPANSION COSTAL, AMBOS CAMPOS PULMONARES
VENTILADOS, NO RUIDOS ADVENTICIOS; A NIVEL CARDIOVASCULAR
PRESENTA RITMO REGULAR, NO SOPLOS Y PULSOS PERIFERICOS
CONSERVADOS; NO DOLOR A LA PALPACION ABDOMINAL,
PERISTALTISMO PRESENTE Y NORMAL; ESCALA DE GLASGOW DE 15
PUNTOS (O: 4, V: 5, M: 6); ESCALA DE KILLIP Y KIMBALL GRADO I, ESCALA
DE GRACE 168 PUNTOS, ESCALA DE TIMI 5 PUNTOS.

LOS EXAMENES DE LABORATORIO DIERON COMO RESULTADO SODIO

126.20 mEq/L, POTASIO 3.24 mEq/L, CALCIO 8.37 MG/DL, CREATININA 2.77
MG/DL, NITROGENO UREICO 46.49 MG/DL, CLORO 94.80 mEq/L, GLOBULOS
ROJOS 2.82 x106/mm3, HEMOGLOBINA 8.4 G/DL, HEMATOCRITO 25.0%,
GLOBULOS BLANCOS 12.36 x103/mm3, NEUTROFILOS 78.0% Y 9.65#,
LINFOCITOS 13.2%, EOSINOFILOS 0.2%; GASOMETRIA ARTERIAL CON PH:
7.44, PCO2: 40, PO2: 73, HCO3: 27, PO2/FIO2: 348, SAT: 95%.

SE REALIZA EKG DONDE SE MUESTRA UN INFARTO AGUDO DE

MIOCARDIO CON ELEVACION DEL SEGMENTO ST EN V1, V2 Y V3,
FRECUENCIA CARDIACA 96 lpm, P: 114 ms, PR: 158 ms, QRS: 95 ms. POR LO
QUE SE DECIDE ENVIAR A INTERCONSULTA CON CARDIOLOGIA.

IX. BIBLIOGRAFIA.

 HARRISON: PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA, 20ª EDICION.

 MANUAL WASHINGTON DE TERAPEUTICA MEDICA, 26ª EDICION.
 MCGRAW-HILL INTERAMERICANA DE ESPAÑA 2020