Fecha Generación: 25/10/2023 17:42:05

Historia clínica
MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

COMANDO GENERAL DE LAS FUERZAS MILITARES Código:
Dirección General de Sanidad Militar Proceso:
Vigente a partir de: Página 1 de 14
Fecha generación: 25/10/2023 17:42:05
DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO
TIPO DOCUMENTO: Cédula de ciudadanía DOCUMENTO: 1027960981
FECHA DE NACIMIENTO: 17/03/1989 EDAD: 34 Años / 7 Meses / 8 Días
SEXO: Femenino ETNIA: Ninguna de las anteriores
FUERZA: EJC GRADO: SOLDADO PROFESIONAL
UNIDAD: CAJA DE RETIRO DE LAS FUERZAS MILITARES
DEPARTAMENTO: ANTIOQUIA MUNICIPIO: APARTADO
DIRECCIÓN RESIDENCIA: Carrera 105 101 11 N O
SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
Solicitud de autorización de servicios de salud No: SSERV-2023-10-1926353
CODIGÓ CUPS 922801 CANTIDAD 1
DESCRIPCION DEL CUPS TERAPIA CON RADIOISÓTOPOS
OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORIA MEDICA, TERAPIA CON
RADIOISÓTOPOS 15MCI DE 131-1, VALORADO POR EL PROFESIONAL ANDRES
GONZALEZ RAMIREZ
VALORACIÓN AMBULATORIA 11/10/2023 08:54:22

CÓDIGO DE CONSULTA:
890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
FINALIDAD DE LA CONSULTA:
Atención por enfermedad general
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"TRANSCRIPCIOPN DE FORMULA"
ENFERMEDAD ACTUAL:
SE REALIZA TRANSCRIPCION DE FORMULA ORDENADA POR OFTALMOLOGIA JAIME HOYOS EN
TTOAL VISION APARTADO
ESTRATIFICACION DE RIESGO CARDIOVASCULAR:
No registra
REMITIDO DE:
No registra
PROFESIONAL DE LA SALUD:
LIZETH LORENA LARIOS LARA
ESTABLECIMIENTO:
BATALLÓN DE ASPC NO. 17 “CLARA ELISA NARVAEZ ARTEAGA”
NÚMERO DE REGISTRO:
1083559840
ESPECIALIDAD:
Medicina General - SSFM
EXAMEN FÍSICO
CABEZA Y CRÁNEO: Normal
EXAMEN GENITOURINARIO: Normal
TACTO RECTAL: Normal
PIEL Y FANERAS: Normal
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: CC 1027960981 Página 1
OROFARINGE: Normal
EXAMEN NEUROLÓGICO: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
CONDICIONES GENERALES: NO SE VALORA PACIENTE POR NO TENER
PRESENCIA
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
EXTREMIDADES: Normal
EXAMEN OTORRINOLARINGOLÓGICO: Normal
EXAMEN MENTAL: Normal
TÓRAX: Normal
REVISION POR SISTEMAS
SINTOMAS GENERALES: N/A
PIEL Y ANEXOS: Niega síntomas
CARDIORRESPIRATORIO: Niega síntomas
CUELLO: Niega síntomas
ENDOCRINO: Niega síntomas
GASTROINTESTINAL: Niega síntomas
GENITOURINARIO: Niega síntomas
LOCOMOTOR: Niega síntomas
OJOS: Niega síntomas
OROFARINGE: Niega síntomas
OÍDOS: Niega síntomas
GINECOOBSTÉTRICO: Niega síntomas
MAMAS: Niega síntomas
NEUROMUSCULAR Y NEUROPSIQUIÁTRICO: Niega síntomas
CABEZA: Niega síntomas
REGISTRO SIGNOS VITALES

SATURACIÓN DE OXÍGENO: 99 %
PESO: 89 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 35.2 Kg/m²
PRESIÓN ARTERIAL DIASTÓLICA: 70 mmHg
TEMPERATURA: 36 °C
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA: 110 mmHg
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19 rpm
ESTATURA: 1.59 m
FRECUENCIA CARDÍACA: 77 lpm
FILTRACIÓN GLOMERULAR: 0,00 ml/min/1.73 m²
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL
M350 SINDROME SECO [SJÖ–GREN]
TIPO DE DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
Impresión Diagnóstica
ANÁLISIS:
SE REALIZA TRANSCRIPCION DE FORMULA ORDENADA POR OFTALMOLOGIA JAIME HOYOS EN
TTOAL VISION APARTADO CARBOMEXIMETILCELULOSA 0.5%
TRATAMIENTO:

FORMULA
FORMULACIÓN DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTO:
CARBOXIMETILCELULOSA SODICA OFTALMICA DOSIS: 1 CADA 8 HORAS, DURANTE 90.
CANTIDAD: 3
RECOMENDACIONES:
No registra
DESCRIPCION DEL CUPS TIROXINA LIBRE
OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORIA MEDICA, VALORADO POR EL
PROFESIONAL CAMILO ANDRES QUINTERO CAVADID
DESCRIPCION DEL CUPS TRIYODOTIRONINA TOTAL
DESCRIPCION DEL CUPS VITAMINA B12 [CIANOCOBALAMINA]
DESCRIPCION DEL CUPS HORMONA ESTIMULANTE DEL TIROIDES ULTRASENSIBLE

DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA NUCLEAR
OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORIA MEDICA ATENDIDO POR DR CAMILO
ANDRES QUINTERO

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
" TRANSCRIPCIÓN DE FORMULA MEDICA "
ENFERMEDAD ACTUAL:
SE RECIBE FORMULA MEDICA PARA TRANSCRIPCION ORDENADA POR ENDOCRINOLOGIA
CAMILO QUINTERO BAJO DIAGNOSTICO DE E050
No registra
REMITIDO DE:
No registra
MELISSA ANDREA POLO ALVAREZ
ESTABLECIMIENTO:

1063594924
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
CONDICIONES GENERALES: BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA,
ORIENTADO 3 ESFERAS, HIDRATADO,
COLABORADOR.
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
TÓRAX: Normal

PESO: 1 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 0,40 Kg/m²
TEMPERATURA: 36 °C

ESTATURA: 1.59 m
E050 TIROTOXICOSIS CON BOCIO DIFUSO
ANÁLISIS:
SE RECIBE FORMULA MEDICA PARA TRANSCRIPCION ORDENADA POR ENDOCRINOLOGIA
CAMILO QUINTERO BAJO DIAGNOSTICO DE E050
TRATAMIENTO:
AMBULATORIO
MEDICAMENTO:
METIMAZOL Oral DOSIS: 5 CADA 24 HORAS, DURANTE 120. CANTIDAD: 600
PROPRANOLOL (CLORHIDRATO) Oral DOSIS: 3 CADA 48 HORAS, DURANTE 120. CANTIDAD: 180
RECOMENDACIONES:
No registra

No aplica
CAUSA EXTERNA:
Presunta enfermedad profesional
MOTIVO DE CONSULTA:
" TRANSCRI´PICION DE FORMULA MEIDCA Y ME DUELE LA GARGANTA"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 34 AÑOS QUE ACUDE AL SERIVICO POR CUADRO CLINICO DE MAS O
MENOS 1 SEMANA DE EVOLUCION DADO POR APARICION DE LESION TIPO MASA EN HOMBRO
IZQUIERDO CON LEVE DOLOR A LA PALPACION, DE CRECIMIENTO PROGRESIVO MOTIVO POR EL
CUAL CONSULTA
No registra
REMITIDO DE:
No registra
MELISSA ANDREA POLO ALVAREZ
ESTABLECIMIENTO:
1063594924
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO

TÓRAX: Normal
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
CONDICIONES GENERALES: REGULARES CONDICIONES GENERALES, ALERTA,
ORIENTADO 3 ESFERAS, HIDRATADO,
COLABORADOR.
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
EXTREMIDADES: SE EVIDENCIAN LESION TIPO MASA EN REGION
DE HOMBRO DERECHO LEVE DOLOR A ALA
PALPACION

PESO: 52 Kg
TEMPERATURA: 36.5 °C
ESTATURA: 1.59 m

R223 TUMEFACCION, MASA O PROMINENCIA LOCALIZADA EN EL MIEMBRO SUPERIOR
ANÁLISIS:
PCIENTE CON CUADRO CLINICO DESCRITO ANTIRIORMENTE EN CONTEXTO DE MASA EN
REGION DE HOMBRO SUPERIOR DERCHO , AL EXAEMN FISICO SE EVIDENCIAN LESION TIPO
MASA EN REGION DE HOMBRO DERECHO LEVE DOLOR A ALA PALPACION POR LO QUE INDICO
TRATAMIENTO MEDICO AMBUALTORIO CON REOCMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
TRATAMIENTO:
AMBULATORIO
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- Z760 CONSULTA PARA REPETICION DE RECETA
- E079 TRASTORNO DE LA GLANDULA TIROIDES, NO ESPECIFICADO
MEDICAMENTO:
ACETAMINOFEN Oral DOSIS: 1 CADA 6 HORAS, DURANTE 7. CANTIDAD: 28
PROPRANOLOL (CLORHIDRATO) Oral DOSIS: 1 CADA 24 HORAS, DURANTE 30. CANTIDAD: 30
RECOMENDACIONES:
No registra
REFERENCIA DE PACIENTE
Referencia de paciente No: REF-2023-08-388122
DESCRIPCION DEL CUPS ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES
SUPERIORES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
OBSERVACIÓN MASA ENREGION DE HOMBRO DERECHO

DESCRIPCION DEL CUPS HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA
OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORIA MEDICA

DESCRIPCION DEL CUPS GAMAGRAFIA DE TIROIDES

DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ENDOCRINOLOGÍA

DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OFTALMOLOGÍA

DESCRIPCION DEL CUPS CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN
MEDICINA INTERNA

DESCRIPCION DEL CUPS ECOGRAFIA DE VIAS URINARIAS (RIÑONES VEJIGA Y PROSTATA
TRANSABDOMINAL)
OBSERVACIÓN
SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORIA MEDICA

MEDICINA INTERNA


OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORÍA MÉDICA
OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORÍA MÉDICA


DESCRIPCION DEL CUPS GAMAGRAFIA DE TIROIDES
OBSERVACIÓN SE CARGA ORDEN CON FINES DE AUDITORIA MÉDICA

DESCRIPCION DEL CUPS ECOGRAFIA DE TIROIDES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS


MEDICINA INTERNA

Atención por enfermedad general
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"VENGO PARA REVISAR UNO EXAMENS
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENNA DE 33 AÑOS DE DAD QUEIN LLEGALA CONUSLTA CON CUADRO RESULTADO
DE EXAMENS TSH: 0.001 CON CUADRO CLINCO DE SENSACION DE MAREO OCASIONAL , NERVIOS
CONSTANTE AL EXAMEN FISICO SE EVIDENCIA BOCIO Y EXOFTALMO MENCIONA QUE
ORDENARON ECOGRFIA TIROIDEA QUE NO SE HA PODICO REALIZR POR NO CONTRATACION
MOTIVO POR EL CUAL CONUSLTA
No registra
REMITIDO DE:
No registra
JOSE ANDRES DE LOS SANTOS TEJEDA GOMEZ

ESTABLECIMIENTO:
No registra
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
CONDICIONES GENERALES: BUENAS
OROFARINGE: Normal
CUELLO: Normal
ABDOMEN: Normal
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal
TÓRAX: Normal

PESO: 2 Kg
ÍNDICE DE MASA CORPORAL: 0,79 Kg/m²
TEMPERATURA: 36.5 °C

ESTATURA: 1.59 m
E059 TIROTOXICOSIS, NO ESPECIFICADA
ANÁLISIS:
PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑO CON TSH EN 0.001 SIN T4 L ACTUALMENTE CON VOZ
METALIZADA DOLOR EN CUELLO Y BOCIO DECIDO INICIAR MANEJO CON METIMAZ Y REFERIR A
MEDICINA INTERNA
TRATAMIENTO:
AMBULATORIO
MEDICAMENTO:
RECOMENDACIONES:
No registra
MEDICINA INTERNA
OBSERVACIÓN PACIENTE FEMENINA DE 33 AÑOS DE EEDAD CON TH EN 0.001 CON BOCIO DIFUSO
CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 19/01/2023 08:28:20

CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"VENGO POR ME DUELE LA GARGANTA Y ME REALICE UN EXAMEN PARTICULAR Y ME DIJERON
QUE TENIA TIROIDE"
REMITIDO:
No
ESTADO DE CONCIENCIA:
PACIENTE CONCIENTE ORIENTADO EN SUS TRES ESFERA.
ALIENTO ALCOHOL
No
ARRIBO A URGENCIAS:
Por sus propios medios
CONDICION DE ARRIBO:
PRIORIDAD:
III - La condición clínica del paciente requiere de medidas diagnósticas y terapéuticas en urgencias. Son
aquellos pacientes que necesitan un examen complementario o un tratamiento rápido, dado que se
encuentran estables desde el punto de vista fisiológico aunque su situación puede empeorar si no se actúa.
OBSERVACIONES:
no registra
LEYLAND JEANETH CORDOBA ALVAREZ
ESTABLECIMIENTO:

32107416
REGISTROS DE REUBICACIÓN
UBICACIÓN: SALA DE ESPERA
FECHA: 19/01/2023 08:28:20
VALORACIÓN HOSPITALARIA 19/01/2023 09:56:58

890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
No aplica
CAUSA EXTERNA:
Enfermedad general
MOTIVO DE CONSULTA:
"VENGO POR ME DUELE LA GARGANTA Y ME REALICE UN EXAMEN PARTICULAR Y ME DIJERON
QUE TENIA TIROIDE"
ENFERMEDAD ACTUAL:
PCT FEMENINA, CURSO DE VIDA ADULTEZ, NIEGA APP, NIEGA ALERGIAS, REFIERE CUADRO DE
LARGA DATA DADO POR ODINOFAGIA, CON DOLOR AL TRAGAR, ASOCIADO A NAUSEAS,
SENSACION DE ALZA TERMICA , ARDOR OCULAR, SUEÑO, PERDIDA DE PESO, TRAE UN REPORTE
DE PARACLINICO DEL 17/01/2023 TSH 0.001.
No registra
REMITIDO DE:
No registra
KAREN JOHANA DE LA HOZ LONDOÑO
ESTABLECIMIENTO:
1033694273
ESPECIALIDAD:
EXAMEN FÍSICO
OROFARINGE: Normal
ABDOMEN: Normal
CUELLO: CUELLO MOVIBLE, CON PALPACION DE MASA
DOLOROSA.
CONDICIONES GENERALES: ALERTA, AFEBRIL
OÍDOS: Normal
OJOS: Normal
NARIZ: Normal
MAMAS: Normal

TÓRAX: Normal

PESO: 52.2 Kg
TEMPERATURA: 36 °C
ESTATURA: 1.59 m
E049 BOCIO NO TOXICO, NO ESPECIFICADO
ANÁLISIS:
PCT CON CUADRO DE LARGA DATA, DE ASTENIA, DOLOR CERVICAL , CON PALPACION DE MASA
EN CUELLO, ALTERACION DE TSH, MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITAN ESTUDIOS DE
EXTENSION.
TRATAMIENTO:
1. TSH, T4, CH, PO, GLUCOSA, PERFIL LIPIDICCO 2. ECOGRAFIA DE TIROIDES
DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS
- E078 OTROS TRASTORNOS ESPECIFICADOS DE LA GLANDULA TIROIDES
OBSERVACIÓN PCT CON CUADRO DE LARGA DATA, DE ASTENIA, DOLOR CERVICAL , CON

PALPACION DE MASA EN CUELLO, ALTERACION DE TSH, MOTIVO POR EL CUAL SE
SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSION.
DESCRIPCION DEL CUPS ECOGRAFIA DE TIROIDES CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
OBSERVACIÓN PCT CON CUADRO DE LARGA DATA, DE ASTENIA, DOLOR CERVICAL , CON
PALPACION DE MASA EN CUELLO, ALTERACION DE TSH, MOTIVO POR EL CUAL SE
SOLICITAN ESTUDIOS DE EXTENSION.

DESCRIPCION DEL CUPS HEMOGRAMA II (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE
ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE
PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARIOS) SEMIAUTOMATIZADO
OBSERVACIÓN CONTROL
DESCRIPCION DEL CUPS UROANALISIS
DESCRIPCION DEL CUPS GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
DESCRIPCION DEL CUPS COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] AUTOMATIZADO
DESCRIPCION DEL CUPS COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD
DESCRIPCION DEL CUPS COLESTEROL TOTAL
DESCRIPCION DEL CUPS TRIGLICERIDOS


Fecha Generación: 25/10/2023 17:42:05

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Fecha Generación: 25/10/2023 17:42:05

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia clínica

MINISTERIO DE DEFENSA NACIONAL

Fecha generación: 25/10/2023 17:42:05

DATOS BÁSICOS DEL PACIENTE

VALORACIÓN AMBULATORIA 11/10/2023 08:54:22

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

VALORACIÓN AMBULATORIA 11/09/2023 09:35:06

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

VALORACIÓN AMBULATORIA 10/08/2023 20:31:03

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

VALORACIÓN AMBULATORIA 08/02/2023 12:10:29

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

CLASIFICACION DE URGENCIA (TRIAGE) 19/01/2023 08:28:20

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

VALORACIÓN HOSPITALARIA 19/01/2023 09:56:58

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

REGISTRO SIGNOS VITALES

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

NOMBRES Y APELLIDOS DEL PACIENTE: KAROL JOHANA RUIZ LONDOÑO

También podría gustarte