La glomerulonefritis membranosa (GNM)

es una enfermedad caracterizada por depósitos inmunes subepiteliales y la formación

de proyecciones perpendiculares de material similar a la membrana basal glomerular
(MBG) en la parte externa de ésta (entre el citoplasma del podocito y la MBG):
"spikes". Debido a que en esta glomerulopatía no suelen detectarse células
inflamatorias y a que en algunos, o muchos de los casos, podría no haber una
prominente inflamación local, sino, atrapamiento de complejos imunes, algunos
autores prefieren utilizar el nombre glomerulopatía membranosa o
glomerulonefropatía membranosa, sin embargo, la presencia de inmunoglobulinas,
complemento y complejo de ataque de membrana (C5b-9) implica un proceso
inflamatorio
Factores de riesgo

Enfermedad renal que suele progresar lentamente  30 y 50 años Hombres/Mujeres 2-

3/1
La GNM es la causa más común de síndrome nefrótico en adultos caucásicos (la
glomeruloesclerosis focal y segmentaria es la más común en afroamericanos e
hispánicos
Etiologia:
La GNM es más comunmente una enfermedad primaria o idiopática, pero también se
presenta como una enfermedad secundaria a otras condiciones, principalmente
infecciones, neoplasias y lupus eritematoso sistémico (LES).

 Casi el 85% de los casos se clasifican como primarias, es decir, la causa del trastorno
es idiopática o desconocida.

 El resto son de origen secundario, es decir, causada por condiciones autoinmunes

(lupus eritematoso sistémico, infecciones (sífilis, malaria y hepatitis B, drogas (captopril
y AINES), sales inorgánicas o tumores malignos—en particular el cáncer de pulmón,
colon y melanomas.

 Susceptibilidad genética, tanto en formas primarias como secundarias: HLA 8 y 18 –

DR 3 sobre todo en caucasianos
Patogenia:

Mecanismos de lesión renal en MN. a Los péptidos de PLA2R liberados por los

podocitos u otras células, y la simulación molecular de los epítopos de PLA2R por
microorganismos u otros antígenos ambientales, que desencadenan la respuesta inmune,
permiten que los linfocitos produzcan anticuerpos anti-PLA2R para atacar a PLA2R en
el riñón. El segmento extracelular del receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R) contiene una
región CysR N-terminal, un FnIID y una repetición en tándem de ocho CTLD. El
epítopo de antígeno principal de PLA2R está en CysR que puede unirse a los
anticuerpos anti-PLA2R. Un segundo desafío inmune (alergia, infección, etc.) induce la
propagación del epítopo desde CysR hacia CTLD1 y CTLD7, lo que induce más
anticuerpos anti-PLA2R y exacerba la lesión renal. siEl sistema inmunitario reconoce
las proteínas endógenas integrales de la membrana del podocito o los antígenos
exógenos plantados en el glomérulo y produce anticuerpos que atacan el riñón. CEl
complemento se puede activar mediante tres vías diferentes en IMN. El complejo de
ataque de membrana C5b-9 se forma después de la activación del complemento, lo que
induce la producción de ROS, lo que lleva a daño GBM y proteinuria, y causa apoptosis
y exfoliación de podocitos directamente, lo que conduce a un número reducido de
podocitos glomerulares. PLA2R, receptor de fosfolipasa A2; THSD7A, trombospondina
tipo 1 que contiene el dominio 7A; CysR, dominio de ricina rico en cisteína; FnIID,
dominio tipo II tipo fibronectina; CTLD, dominio tipo lectina de tipo C; NEP,
endopeptidasa neutra; BSA, albúmina de suero bovino; ROS, especies reactivas de
oxígeno; GBM, membrana basal glomerular; SOD2, superóxido dismutasa 2; AR,
aldosa reductasa; NELL-1, proteína de tipo 1 del factor de crecimiento epidérmico
neural; GBM, membrana basal glomerular; Ig, inmunoglobulina; MBL, lectina de unión
a manosa; MASP, serina proteasa asociada a lectina de unión a manano; MN, nefropatía
membranosa.

causada por complejos inmunes  se forman cuando los anticuerpos se unen

directamente a antígenos sobre la membrana basal glomerular  los complejos
inmunes sirven como activadores de respuesta por parte de las proteínas del sistema
del complemento C5b a C9…..forman un Complejo de Ataque a Membrana (CAM)
sobre las células epiteliales del glomérulo y estimula la liberación de proteasas en
células mesangiales y epiteliales que van a dañar las paredes capilares
cambios microscópicos: https://www.slideshare.net/gustavodiaznunez/nefrologia-
clinica-glomerulonefritis-membranosa
CUADRO CLÍNICO 

En el 80% de los casos la NM se presenta con un síndrome nefrótico completo

(proteinuria >3.5 g/24h, hipoalbuminemia, hiperlipidemia) [9] [10] [11]. La mayoría de
los casos, por tanto, son diagnosticados con relativa presteza, porque el paciente percibe
el edema típico del síndrome nefrótico. En el resto de los casos se detecta proteinuria no
nefrótica y el diagnóstico puede retrasarse considerablemente por la ausencia de
síntomas. Aunque la presencia de microhematuria es relativamente frecuente, la
hematuria macroscópica es muy rara y obliga a descartar la presencia de trombosis de
las venas renales o tumores urológicos. 

Las manifestaciones clínicas y complicaciones son las de un síndrome nefrótico (edema,

hiperlipidemia, hipercoagulabilidad). Las trombosis venosas y, en ocasiones, el
tromboembolismo pulmonar consecuencia de la hipercoagulabilidad pueden ser la
primera manifestación clínica. El edema suele instaurarse de manera menos abrupta que
en las lesiones clínicas, aunque existe una gran variabilidad.

Analíticamente, los pacientes muestran las anomalías características del síndrome

nefrótico (hiperlipidemia, hipoalbuminemia y descenso de proteínas totales). Los
niveles de complemento sérico son normales.

https://www.seap.es/c/document_library/get_file?uuid=eaaf7a1d-df52-4d19-bbcc-
3bee19a2da58&groupId=10157
https://www.kidneypathology.com/GN_membranosa.html

• La glomerulonefritis aguda postinfecciosa

es una lesión inflamatoria de predominio glomerular y de patogenia inmune
desencadenada por gran variedad de gérmenes. Es una enfermedad propia de la edad
infantojuvenil, siendo los niños entre los 4 y los 14 años los más frecuentemente
afectados
ETIOLOGIA:

Aunque la mayor parte de las GNAPI son causadas por estreptococos, existen otros
muchos agentes infecciosos que pueden producirla (Tablas 1 y 2), especialmente
bacterias, y en menor medida virus, parásitos y hongos.
La GNAPE sigue siendo la causa más común de síndrome nefrítico en niños. Se estima
que hay 470 000 casos de glomerulonefritis aguda postestreptocócica nuevos al año en
el mundo, y el 97% ocurren en países en vías de desarrollo.
Los niños entre 4 y 14 años son los más frecuentemente afectados por la GNAPE, es
rara por debajo de dos años (<5% de casos) y por encima de los 20. Por razones
desconocidas es el doble de frecuente en varones que en mujeres.
Los serotipos nefritógenos del estreptococo hemolítico de grupo A (SBGA) son 1, 2, 4,
12 y 25 en las infecciones faríngeas y 2, 42, 49, 56, 57 y 60 en las infecciones cutáneas.
La distribución estacional es característica de las glomerulonefritis agudas
postestreptocócicas: las formas secundarias a infecciones rinofaríngeas predominan en
invierno, y las secundarias a infecciones cutáneas en verano.
PATOGENIA:
Los siguientes mecanismos se proponen como responsables del daño glomerular
inmunológico inducido por la infección: • Depósito de inmunocomplejos circulantes
que contienen componentes antigénicos del germen. • Formación de complejos
inmunes in situ resultantes del depósito de componentes antigénicos del germen en la
membrana basal y subsiguiente unión de anticuerpos. • Formación de complejos
inmunes promovidos por anticuerpos frente a componentes glomerulares que tienen
reacción cruzada con antígenos del germen (mimetismo molecular). • Alteración de
antígenos renales normales que desencadena reactividad autoinmune.
La evidencia disponible sugiere que el mecanismo patogénico más importante es la
formación de complejos inmunes in situ debido a depósito de componentes
antigénicos del germen dentro del glomérulo. Los posibles antígenos nefritógenos del
SBGA son: el receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPIr), una enzima glucolítica
que tiene actividad gliceraldehido 3 fosfato deshidrogenasa y la exotoxina B pirogénica
estreptocócica (SPE B) que es una proteinasa cisteína catiónica. Ambas fracciones son
capaces de activar la vía alternativa del complemento.
El proceso patológico inmunológico primario activa los siguientes sistemas que
contribuyen a la inflamación y daño glomerular: • Activación del complemento:
predominantemente por la vía alternativa, pero también es activado por la vía de las
lectinas (la activación por la vía alternativa produce una disminución de los niveles de
C3 sérico con niveles de C4 normales). La activación del complemento resulta en
generación de factores quiomiotácticos que atraen leucocitos al sitio de lesión y
formación de complejo de ataque a la membrana C5b-9 que puede causar lesión
directa de las células glomerulares y liberación de citoquinas, prostaglandinas,
radicales de oxígeno y apoptosis celular. • Activación de la cascada de la coagulación
que resulta en la formación de trombos y depósitos de fibrina. También hay activación
y consumo de plaquetas. • Reclutamiento y proliferación celular: una constante en las
glomerulonefritis es la hipercelularidad glomerular difusa resultante del infiltrado de
leucocitos (neutrófilos, macrófagos y monocitos) reclutados en el glomérulo por la
liberación de factores quimiotácticos, de la proliferación de células endoteliales y de la
expansión del matriz mesangial. Cuando se activan estas células producen y liberan
moléculas vasoactivas, proteasas, citoquinas, prostaglandinas, factores de crecimiento
y radicales de oxígeno que contribuyen al daño glomerular. También existe lesión de
podocitos que liberan factor de crecimiento de fibroblastos que produce proliferación
mesangial y agrava la lesión podocitaria.
Se han identificado dos antígenos que intervienen en la inducción de la respuesta de
anticuerpos y la formación de complejos inmunes: la exotoxina estreptocócica
pirogénica B y la enzima glucolítica gliceraldehído 3-fosfato dehidrogenasa
estreptocócica.3,4,6,7 Los complejos inmunes contra los antígenos estreptocócicos
nefritogénicos pueden formarse en la circulación y depositarse en el gomérulo o
formarse in situ contra fracciones de los antígenos implantados en el glomérulo.4 La
reducción de los niveles del complemento en el suero es un hallazgo constante en los
pacientes con GNAPE. Debido a que habitualmente se activa la vía alterna del
complemento, se observan niveles bajos de C3 y normales de C4 en el suero; sin
embargo, algunos pacientes presentan reducción de las dos fracciones del
complemento.4
Inflamación del glomérulo Infección Formación de Ac contra MBG Formación de complejos
inmunes Infiltración de C. inflamatorias Proliferación de C.glomerulares Depósito de
inmunocomplejos en el interior del capilar glomerular Activación de complemento
Liberación de los mediadores inflamatorios FNT – α, IL – 1, IL - 6 Depósito de monocitos,
linfocitos y PMN TFG Daño paredes capilares Daño capilar Perdida de carga aniónica
Aumento diámetro poro de MB Hipercelularidad gomerular Contracción del mesangio
Hematuria Cilindros GR Alteración de la permeabilidad Proteinuria RFG Oliguria Azoemia
Retención H2O e Na+ HTA Edemas
https://es.slideshare.net/Joseallbert/glomerulonefritis-postestreptococica-usp

https://es.slideshare.net/paband15/glomerulonefritis-postestreptococica

6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Aunque la GNAPI puede tener un curso subclínico, generalmente se presenta como
síndrome nefrítico agudo, más raramente como síndrome nefrótico y de forma
excepcional como glomerulonefritis rápidamente progresiva.
La GNAPE subclínica se caracteriza por microhematuria asintomática, presión arterial
normal o elevada, y C3 disminuido, siendo necesaria la sospecha epidemiológica para
su diagnóstico.
La forma clínica más característica de las GNAP es el síndrome nefrítico agudo, que se
define por la aparición brusca de hematuria, edemas, hipertensión, proteinuria
moderada, oliguria con deterioro de la función renal en grado variable. La hematuria
microscópica es un hallazgo casi universal y la hematuria macroscópica se presenta en
un 30-50% de pacientes, siendo el motivo de consulta más frecuente. Es una
hematuria de características glomerulares, que cuando es macroscópica la orina es
color cola o té, sin coágulos, indolora, uniforme durante toda la micción; su duración
es variable y la desaparición progresiva. El edema es más frecuente en niños (90%) que
en adultos (75%). Suele ser facial y palpebral, aunque puede ser generalizado, es un
edema duro (no deja fóvea) y es rara la ascitis. Se debe a retención de agua y sodio. La
hipertensión, presente en 60-80% de casos, está condicionada por un aumento de
volumen plasmático, aumento de gasto cardiaco y aumento de resistencias periféricas
produciéndose una respuesta hormonal compensatoria adecuada a la expansión de
volumen (disminución de renina, aldosterona y vasopresina y aumento de factor
natriurético atrial). La oliguria es referida al ingreso en menos de la mitad de los
pacientes. Insuficiencia renal ocurre en 25-30% pero es infrecuente la necesidad de
diálisis Otros síntomas inespecíficos incluyen: malestar, astenia, fiebre moderada,
cefalea, vómitos, dolor lumbar.
Posibles complicaciones del síndrome nefrítico relacionadas con la sobrecarga de
volumen son: edema agudo de pulmón, insuficiencia cardiaca congestiva y
encefalopatía hipertensiva.
La proteinuria en el síndrome nefrítico suele ser moderada. La proteinuria masiva con
o sin otras características de síndrome nefrótico se presenta en alrededor 2-4% de
paciente, y su persistencia es un factor de riesgo para la progresión hacia enfermedad
renal crónica.
La presentación clínica de las GNAPI debidas a otros microorganismos es similar a la
GNAPE, excepto que no se demuestra una infección previa por EBGA. Las formas
rápidamente progresivas ocurren en menos de 0,5% y se deben a glomerulonefritis
con formación de semilunas.
1. Manifestaciones clínicas 0 GNAPE frecuente en niños en edad escolar (3 a 12
años), la frecuencia es baja en menores 2 años , relación 2:1 varones. 0 Puede
presentarse asintomático y solo objetivarse por hematuria microscópica , y
descenso del complemento 0 El intervalo entre infección y nefritis es de dos a tres
semanas en los casos que siguen a una faringoamigdalitis y de un mes una
piodermitis.  Se presenta de 6 a 21 días después de la infección por estreptococo
 ( 10 días después de faringitis y 21dias luego de piodermitis)
2. 8.  El cuadro clínico completo del síndrome nefrítico ( hematuria,edema,HTA) se
presenta en el 40% de los GNAPE sintomática y es la manifestación mas
característica de la enfermedad , pueden agregarse letargia,anorexia,fiebre, dolor
abdominal, debilidad y cefalea. Manifestaciones clínicas • Hipertensión arterial •
Edemas (80%) localización palpebral y periorbitaria • Hematuria microscópica
glomerular, con cilindros hemáticos y dimorfismo eritrocitarios 50% ,30% orinas
oscuras. • La oliguria desaparece a la semana • la azoemia 25-40% en niños, y
80% adultos. • HTA mas frecuente entre ( 6 – 13 años)
3. 9. Triada Clínica Edema: 93% Periorbitario, ascitis, anasarca, pretibial duro.
Causado por disminución de FG y no es compensada por disminución proporcional
de la reabsorción tubular (balance glomerulotubular). Hematuria: 94%
microscópica, 30-50% macroscópica. HTA: 81% Causada por expansión del vol
plasmático que lleva aumento gasto cardiaco y resistencias periféricas. Aumenta el
PNA, reducción SRAAV y PGE y F
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS

La Nefropatía por cambios mínimos (NCM) es una entidad anatomo clínica que se
define por la presencia de un síndrome nefrótico (SN), habitualmente puro, por la
ausencia de lesiones morfológicas en microscopía óptica, de depósitos de
inmunoglobulinas y complemento en inmunofluorescencia y por la desaparición (o
fusión) de los pedicelos en microscopía electrónica [1]

Se trata de una de las 3 entidades agrupadas en el Síndrome Nefrótico Idiopático (SNI)

junto a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GESF)  y a la glomerulonefritis
mesangial IgM

Etiología:
La NCM es la causa del 80% de los casos de SN diagnosticados antes de los 10 años,
del 50% de los casos diagnosticados entre los 10 y los 16 años y del 15-25% de los
casos de SN idiopático del adulto [5] [6] [7] [8] [9] [10]

Es una enfermedad minoritaria con una incidencia que varia entre 0,4 y 2,4
casos/100000 habitantes/año: es posible que esta incidencia este sobrevalorada porque
los brotes son considerados en algunos trabajos como casos incidentes [11]. 

Algunos datos epidemiológicos muestran variaciones geográficas y étnicas: la

incidencia es mayor en Asia que en América del Norte o Europa y el porcentaje de
GESF como causa de SN es mayor en la población de raza negra. Estas variaciones
pueden ser la consecuencia de variaciones geográficas en las indicaciones de biopsia
renal o de factores genéticos o ambientales

Patogenia:
La patogenia de la NCM es poco conocida y comparte con la GESF algunos
mecanismos fisiopatológicos. Ambas son enfermedades de los podocitos y  en ambas
están afectadas las vías de  transducción de algunas señales intracelulares y la estructura
del podocito [14] [15] [16]. Estas anomalías son la consecuencia de una regulación
anormal de las subpoblaciones linfocitarias T y de la síntesis de factores circulantes que
aumentan la permeabilidad capilar [17] [18].

La hipótesis de la responsabilidad de la immunidad celular en la aparición  de la una

NCM se basa en las siguientes observaciones: 

-los corticoides y la ciclofosfamida (en casos de corticodependencia o

corticoresistencia) inducen una remisión del SN en la mayoría de los casos de NCM.

-la NCM ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con linfoma de Hodgkin que en
la población general [19].

-las remisiones del SN pueden asociarse a una rubeola que se acompaña de una
disminución de la immunidad celular [15]. 

El papel de las distintas subpoblaciones de linfocitos T no esta claro. En un brote de SN

coexisten marcadores de activación de los linfocitos Th1 (Interferon-γ, TNF-α, IL-2, IL-
8) y Th2 (IL-13, IL-10) por activación de vias de transcripción antagónicas como NF-
κB, c-maf, AP1, T-bet. Estas  citoquinas son capaces de provocar un desequilibrio de la
immunidad adaptativa con una desregulación de la  interacción cellular B/T y una
disminución en la diferenciación en linfocitos T reguladores. Además estas citoquinas
podrían modificar de forma directa la ultraestructura del
podocito [18] [20] [21] [22] [23] [24]. 

Los linfocitos T liberan factores circulantes, aún no identificados, capaces de aumentar

la permeabilidad capilar [18]. 

Esta hipótesis se apoya en varias observaciones clínicas o hechos experimentales: 

- la aparición de un SN transitorio en un recien nacido de una madre con SN [25]

- la desaparición de un SN  después del transplante de un riñón con SN por NCM a un
paciente sin SN  [26]

- la recidiva inmediata del SN despues del transplante renal en algunos pacientes con
SN corticoresistente [27]. 

- la obtención de una remisión transitoria con intercambios plasmáticos (riñones propios

o injerto renal) [28] [29] 

- la inducción de una proteinuria en ratas despues de la administración del sobrenadante

de los linfocitos T periféricos activados in vitro de un paciente con NCM [30]

Hay muchos factores candidatos a ser la o las sustancias responsables del aumento de la
permeabilidad capilar: 

-VPF (vascular permeability factor): es un linfoquina que aumenta la permeabilidad de

los capilares glomerulares y sistémicos [31].

-IL-13: esta interleuquina se produce espontáneamente en los pacientes con NCM y

aumenta su ARN mensajero durante las recaídas del SN. La transfección del gen de la
IL-13 induce albuminuria en las ratas. En este modelo la proteinuria se asocia a una
sobre expressión del gen que codifica CD80, proteína transmembrana presente en la
superficie de los linfocitos B, de la células presentadora de antigeno y en la superficie
de los podocitos. Los niveles urinarios de CD 80 están aumentados en los pacientes con
SN por NCM y disminuyen durante los episodios de remisión [32] [33] [34].

-Hemopexina: es una proteasa que activando la protein quinasa B y Rho A, induce una
reordenación del citoesqueleto de actina de los podocitos en cultivo. Esta reordenación
es reversible y depende de la nefrina. La hemopexina tambien induce una disminución
del glicocálix endotelial cargado negativamente [35] [36].

El aumento de permeabilidad capilar inducido por estos factores se debe a una

modificación de los pies de los podocitos que lleva a una fusión completa de los mismos
y a una modificación de las cargas aniónicas de la membrana basal glomerular. Esto
permite que proteínas plasmáticas de bajo peso molecular y con carga negativa, como la
albúmina sérica, atraviesen con mayor facilidad la pared de los capilares
glomerulares [36].

Por otra parte el hecho de que algunos pacientes muestren una respuesta favorable al
rituximab, un anticuerpo monoclonal contra los linfocitos B CD20+, parece indicar que
tambien los linfocitos B tienen un papel en la patogenia de esta enfermedad. La
diferenciación de las células B parece verse afectadas en la NCM como lo demuestra la
disminución frecuente de algunas subclases de IgG (IgG1, IgG2 o IgG3) que no se
puede explicar solo por las pérdidas urinarias. Esto sugiere la presencia de anomalías de
la cooperación T/B en la NCM [37]. 

También existe una base genética como lo demuestran los casos excepcionales de SN
que aparecen en mellizos o coinciden en algunas familias.  Algunos estudios de
asociación en distintas poblaciones y etnias (aunque con pequeño tamaño muestral) han
descrito la implicación de variantes genéticas de los loci HLA-DQ y HLA-DR [38] [39].
En un estudio a nivel de exoma completo que analiza la asociación de variantes
codificantes en una cohorte sud-asiática de 214 niños con SNCS se han identificado 4
variantes en los loci  HLA-DQA1 y HLA-DQB1 cuya asociación con en SNCS fue
replicada en una cohorte independiente de 100 niños de población blanca de origen
europeo [39].

https://www.nefrologiaaldia.org/es-articulo-nefropatia-por-cambios-minimos-172

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico es el de un síndrome nefrótico clinicamente

evidente, con edemas generalizados, de aparición brusca, que pueden
ir acompañados de ascitis y derrame pleural. 

La proteinuria de rango nefrótico, suele ser masiva y la

hipoalbuminemia (<30g/L) estar muy acentuada. Como consecuencia
del SN esta presente una hiperlipemia. El SN puro es mucho menos
frecuente que en el niño: 
-en el 10%-30% de los casos hay microhematuria. 

-la hipertensión es un hallazgo frecuente (hasta el 44%  de los casos).

-suele estar disminuido el filtrado glomerular por la edad avanzada de

muchos pacientes y de la disminución del volumen intravascular
debido a la hipoalbuminemia.

Las complicaciones más frecuentes son las infecciones y los eventos

tromboembólicos.

Insuficiencia renal aguda

La función renal es normal en la mayoría de los pacientes, aunque 

algunos con SN grave pueden presentar una discreta disminución del
filtrado glomerular "funcional" que vuelve a la normalidad cuando se
corrige el SN [40] [41] [42] [43] [44]. 

Hasta el 40% de los pacientes mayores pueden desarrollar un fracaso

renal agudo grave cuya patogenia es desconocida. Es posible que el
edema intersticial resultante del edema generalizado o una toxicidad
tubular directa por la proteinuria esten implicados. La edad, el sexo
masculino, la HTA y la importancia del SN son factores de
riesgo [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47].