Resumen Fisiopatología Renal

I. Generalidades
Mecanismos de lesión glomerular:
1. Complemento y PMN:
 Vía clásica y alternativa
 C3a y C5a aumentan la permeabilidad vascular facilitando un mayor
depósito de inmunocomplejos.
 Quimiotaxis de PMN
 C3b facilita la inmunoadherencia lo que promueve la acumulación de
leucocitos y la fagocitosis.
 C8 y C9 provocan lisis celular.
2. Plaquetas y aminas vasoactivas:
 La lesión de la MBG puede iniciar adhesión y agregación plaquetaria
(hemostasia primaria).
 La serotonina y la histamina liberada por las plaquetas aumentan la
permeabilidad glomerular
 Las plaquetas participan en la proliferación celular: liberan factores de
crecimiento y el factor de crecimiento derivado de plaquetas que inducen el
crecimiento del mesangio (células mesangiales y matriz) y de las células
endoteliales.
3. Coagulación:
 Depósitos de fibrina en el glomérulo por CID o activación del factor de
Hageman (sistema calicreína-cininas)
 Acumulación de fibrina reduce la función renal porque se puede depositar
en la luz capilar y reducir el FSR y la TFG o en el espacio de Bowman y
favorecer la proliferación de células epiteliales y el depósito de macrófagos
formando las llamadas semilunas (indicativo de glomerulonefritis
rápidamente progresiva).
*Los mecanismos de la coagulación general una Glomerulonefritis rápidamente
progresiva (pensar en ella cuando se trata de paciente con estado sistémico cuyos
productos nitrogenados aumentan exponencialmente con el transcurrir de los
días). La base fisiopatológica es el depósito de fibrinógeno que se puede filtrar y
ubicarse en el espacio de Bowman.
4. Mecanismos inmunológicos:
 Depósito de complejos antígeno-anticuerpo: Glomerulonefritis
posestreptocócica que suele ocurrir en pacientes pediátricos y se
depositan los CIC generados en la circulación en el mesangio o en
cualquier localización de la BFG.
 Combinación del anticuerpo circulante con el antígeno in situ: Es el
resultado de la unión de un antígeno exógeno con anticuerpos a nivel de la
circulación renal con la consecuente formación de inmunocomplejos en la
circulación renal y su posterior depósito local.
 Combinación del anticuerpo circulante con el antígeno de la MBG:
Síndrome de Goodpasture, que es consecuencia de la génesis de un
anticuerpo anti- MBG (reconocimiento de antígenos crípticos) que reconoce
el dominio no colágeno (NC1) de la cadena alfa3 del colágeno IV de la
membrana basal. Estos anticuerpos anti-MBG suelen dar reacciones
cruzadas con otras membranas basales como la de la membrana
alveolocapilar. Clínicamente se manifiesta como una glomerulonefritis
aguda rápidamente progresiva por la activación del complemento (vía
clásica), Quimiotaxis de células, etc lo que genera hematuria y neumonitis
intersticial hemorrágica reciente que produce hemoptisis.
 Inmunidad mediada por células: El mesangio tiene 2 tipos de células, las
células mesangiales y las extramesangiales que son PMN y macrófagos.
Estos últimos están involucrados en los mecanismos de presentación
antigénica y la subsecuente activación de una respuesta celular que tiene
por objetivo la destrucción del antígeno.
*Los CIC se pueden depositar en: mesangio (GN proliferativa mesangial),
subepitelial (entre la LRE y el pie del Podocito: compromete la estructura de la
BFG y permiten paso de proteínas: GN proliferativa), subendotelial (entre la célula
endotelial y la LRI).
*La formación de anticuerpos y/o activación celular estimula mediadores
inflamatorios (PAF, IL, PDGF, TNF), células citotóxicas, activación del
complemento y la cascada de coagulación.
*PDGF: quimiotaxis, activación de células inflamatorias, vasoconstricción y
produce GN mesangio proliferativa.
*TGF beta: Estimula la síntesis de colágeno y fibronectina. Se libera por glucosa,
agt-II. Produce también, hipercelularidad mesangial, inhibición de la producción de
NO,
*Hematuria: Excreción de una cantidad anormal de GB a través de la orina. Lo
normal es de 3-5 eritrocitos por campo. Es importante saber la morfología de los
eritrocitos para orientarnos hacia la etiología de la hematuria: si es eumórfico hay
80% de probabilidad que sea por daño urológico pero si es dismórfico o crenado
da un diagnóstico nefrológico 80% de las veces.
*Síndrome de Allport: Hematuria + sintomatología visual y auditiva. Es debido a
una alteración del colágeno y se produce hipoacusia, enfermedad renal y
queratoconos.
*La presencia de cilindros hemáticos indica daño glomerular.
*Si la hematuria es nefrológica es probable que sea por: Enfermedad de Berger,
mesangio proliferativa o glomeruloesclerosis focal y segmentario. También puede
ser consecuencia de una glomerulonefritis post infecciosa.
*La glomerulonefritis membranosa cursa con proteinuria con mayor frecuencia.
Enfermedad De Berger (Nefropatía por IgA): Causa más frecuente de Síndrome
Nefrítico en adultos. Es debido a depósitos de IgA en el mesangio y las
características serológicas son: Elevación de los niveles séricos de IgA, CIC de
IgA, aumento de una fracción de moléculas poliméricas de IgA (actividad de factor
reumatoide) y activación de células B policlonales con aumento de IgG, IgM e IgA
(hematuria).
 Cursa con hematuria macroscópica alternando con hematuria microscópica.
 Fracción polimérica de IgA:
o Es responsable de la formación de los depósitos inmunes.
o Modula el depósito renal de IgA e IgG-IC.
*Proteinuria: Presencia de proteínas en la orina. Normal: <150 mg/día. Patológica
no nefrótica: 150 – 3499 mg/día. Patológica- nefrótica: >3500 mg/día.
II. Síndrome Nefrítico
Se caracteriza por una reacción inflamatoria severa producida la mayoría de las
veces por el reconocimiento de inmunocomplejos depositados cerca del nivel
endotelial, que obstruye la luz capilar y afecta gravemente la TFG y en menor
medida la BFG porque se afecta la barrera mecánica de la misma.
Clínicamente se presenta como:
1. Hipertensión arterial: Consecuencia del estado de hipervolemia que ocurre
producto de la disminución de la TFG y por acción de la Agt-II y Endotelina
producidos por la disminución del FSR.
2. Hematuria: Es consecuencia del proceso inflamatorio renal severo que produce
una lesión de los capilares glomerulares y un daño leve a la BFG por lo que
salida de hematíes. Se evidencia por un aumento >5 GR x campo. En algunos
casos pueden observarse cilindros hemáticos.
3. Proteinuria: Suele ser leve y es debido a daños en la barrera mecánica de la
BFG pero el componente eléctrico, dado por la carga – de los GAGs se mantiene.
No alcanza el rango nefrótico.
4. Edema: Es leve, consecuencia del estado hipervolémico por lo que aumenta la
presión hidrostática de filtración capilar ocasionando un desbalance en las fuerzas
de Starling y se favorece la salida de líquido de los capilares hacia el intersticio.
III. Síndrome Nefrótico
Definición: Presencia de proteinuria >3,5 g/día, hipoalbuminemia, dislipidemia,
lipiduria y edema generalizado.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL SÍNDROME NEFRÓTICO: Es
consecuencia de una alteración de la permeabilidad de la barrera de filtración
glomerular debido a una alteración del componente mecánico (espacio entre los
poros endoteliales y entre los pedicelos de los podocitos) que restringen la salida
de proteínas >150 Kd y el componente eléctrico (presencia de GAGs como el
heparansulfato) de carga negativa que impide la salida de proteínas aniónica con
tamaños entre 70-150 Kd como la albúmina. Esta alteración de la BFG trae como
consecuencia:
1. Hipoproteinemia plasmática: Representado principalmente por una
hipoalbuminemia ya que esta es la principal proteína del plasma y aporta un 70%
de la presión oncótica capilar. Ahora bien, la hipoalbuminemia en un paciente con
síndrome nefrótico es debido a la alteración de la barrera de filtración glomerular lo
que produce un aumento de la excreción renal de albúmina (pérdidas renales),
asociado con un aumento del catabolismo de la albúmina a nivel de los túbulos
renales como consecuencia de un aumento de la carga filtrada de albúmina
aumenta su metabolismo en los túbulos renales y debido a una alteración del
sistema dual de transporte para la recaptura de la albúmina lo que trae como
consecuencia que no ocurra una endocitosis de la albúmina a nivel tubular y
aumente su tiempo de permanencia en los túbulos renales por lo que aumenta su
catabolismo. También la hipoalbuminemia es debido a una redistribución de la
albúmina ya que disminuye el pool extravascular de albúmina, entrando al
espacio intravascular, como mecanismo compensador a su disminución, sin
embargo, este será finalmente excretado a nivel renal, sumándose como una
pérdida más. Cabe destacar el papel de la IL-6 ya que se dice que esta se
encuentra elevada en los pacientes con Síndrome Nefrótico debido al proceso
inflamatorio sistémico, esta interleucina induce un aumento de producción y
secreción de reactantes de fase aguda (PCR, fibrinógeno, proteína del amiloide
sérico, etc) por parte del hígado por lo que los aminoácidos son destinados para la
síntesis de estas proteínas y la producción de albúmina se hace insuficiente para
compensar las pérdidas renales.
2. Edema: Es el signo clínico más evidente del paciente nefrótico, es un edema
matutino presente en cara (bipalpebral), MI y abdomen simétrico, blando y fóvea
+. Generalmente aparece en zonas declives y en zonas con presión tisular baja
(nivel periorbitario). El edema se produce debido a que al existir una
hipoalbuminemia y albuminuria ocurre una disminución de la presión oncótica
del plasma (<8 mmHg) por lo que hay un desbalance de la Fuerzas de Starling
favoreciéndose la filtración de líquidos hacia el espacio intersticial favoreciendo
la génesis del edema. Sin embargo, en la génesis del edema también participa la
retención de sodio y agua a nivel renal lo cual puede explicarse por medio de 2
teorías: a) teoría hipovolémica producto del aumento de la filtración de líquido
hacia el espacio intersticial se produce una disminución del volumen arterial
efectivo (hipovolemia) lo que estimula la liberación de renina a nivel renal y la
activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, activación del sistema
nervioso simpático y liberación de vasopresina. Todo esto ocasiona un aumento
de la reabsorción de sodio y agua a nivel de los túbulos renales con el fin de
aumentar el volumen circulatorio efectivo el cual producto de la disminuida presión
oncótica favorecerá a la génesis del edema. b) teoría hipervolémica se basa en
una resistencia al PNA por parte del túbulo colector debido a que ocurre una
disminución en la producción de GMPc debido a que aumenta la actividad de la
PDE específica para GMPc por lo que no hay inhibición del canal de sodio y se
continua su reabsorción y por consiguiente de agua por lo que aumenta el
volumen plasmático y se favorece la filtración y la génesis del edema. Además,
producto del incremento de la permeabilidad glomerular, se filtra plasminógeno a
nivel glomerular y es convertido a plasmina por acción de la uroquinasa presente
en el epitelio del túbulo colector cortical, la plasmina generada localmente activa
los canales ENaC del túbulo colector lo que aumenta la reabsorción de sodio y de
agua por lo que aumenta el volumen plasmático, se aumenta la presión
hidrostática capilar y se favorece la filtración de líquido hacia el espacio intersticial.
3. Hipercoagulabilidad: Aumenta el riesgo de complicaciones tromboembólicas.
Producto del aumento de la permeabilidad de la barrera de filtración glomerular
ocurren alteraciones en los zimógenos y cofactores lo que lleva a un estado de
hipercoagulabilidad secundario a un aumento en la producción de factores de
coagulación hepáticos entre ellos: II, V, VII, VIII y X en respuesta a la
hipoproteinemia plasmática. Además, también aumenta la producción de
fibrinógeno debido a que este es un reactante de fase aguda cuya síntesis en
inducida por la IL-6 que se encuentra aumentada en pacientes nefróticos.
Asociado a esto, hay un aumento de la filtración y por ende pérdida de
plasminógeno (agente fibrinolitico), antitrombina III (inhibidores de la
coagulación) y proteínas C y S lo que favorece la hipercoagulabilidad. Por último,
también ocurren alteraciones plaquetarias ya que aumenta su agregabilidad y la
beta tromboglobulina debido al efecto de la hiperlipidemia e hipoproteinemia.
4. Hiperlipidemia: Es consecuencia de un aumento de la síntesis de apoproteinas
hepáticas (apo B-100) como consecuencia de la hipoproteinemia, específicamente
de la hipoalbuminemia debido a que la disminución de la presión oncótica estimula
la síntesis hepática de lipoproteínas VLDL y sus derivados (IDL, LDL). Además,
ocurre una disminución del catabolismo de lipoproteínas (VLDL, QM) producto de
una alteración en la actividad de la lipoproteína lipasa (LPL) debido a una falla del
anclaje al endotelio (disminución de GAGs) o por ausencia de apo CII debido a la
proteinuria marcada que caracteriza al síndrome nefrótico. Esta proteinuria es
causante de un aumento del mevulonato hepático por lo que aumenta la síntesis
de colesterol hepático y disminuye la expresión de receptores para la LDL lo que
aumenta el tiempo de circulación de las LDL. Todo esto trae como consecuencia
la producción de una hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia con un patrón pro-
aterogénico ya que causa dislipidemias de tipo IIa, IIb o V.
5. Enfermedad Mineral Ósea: Producto de la proteinuria disminuyen los niveles
de 25 hidroxi colecalciferol lo que trae como consecuencia una disminución de la
concentración de calcitriol. Asociado a la hipoalbuminemia la cual participa en el
transporte de estas hormonas. Todo esto trae como consecuencia alteraciones en
la absorción de calcio intestinal y renal por lo que disminuye los niveles de calcio
plasmáticos de forma progresiva lo que estimula la producción de PTH por las
glándulas paratiroides (hiperparatiroidismo secundario) la cual estimula la
resorción ósea debido a que activa a los osteoclastos y se produce la enfermedad
mineral ósea.
6. Mayor susceptibilidad a infecciones: Es consecuencia de la pérdida de
proteínas constituyentes del sistema inmune como IgG, factor B del complemento
y oligoelementos (Zn++). Por lo que existe una susceptibilidad a infecciones a
repetición. Es reversible pero se puede hacer crónico si dura más de 3 meses.

IV. Insuficiencia Renal Aguda

Definición: Es el deterioro de la función renal en el transcurso de horas o días con
una consecuente acumulación de los desechos nitrogenados (azoados: urea y
creatinina).
Diuresis:
 Normal: 0,5-1 cc/kg peso/hora
 Oliguria: 0,3-0,5 cc/kg de peso/ hora
 Anuria: <0,3 cc/kg de peso/hora
 Poliuria: 3-5 cc/kg de peso/hora
Clasificación:
1. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO IRA PRE-RENAL: Es la causa más
frecuente de IRA. Es consecuencia de una disminución de la perfusión renal
(antes del hilio renal), usualmente asociado con un estado de hipovolemia o
disminución del gasto cardíaco. Todo esto implica una disminución del flujo
sanguíneo renal lo que trae como consecuencia una posterior disminución de la
TFG. Es importante mencionar que el flujo sanguíneo renal está regulado por un
sistema de autorregulación vascular mediado por mecanismos miogénicos
por lo que al disminuir el flujo sanguíneo renal ocurre una vasodilatación de la
arteriola aferente glomerular para compensar la caída del FSR y mantener así la
TFG. Además, el estado de hipovolemia estimula la actividad simpática y la
liberación de renina y la consecuencia activación del SRAA que induce una
vasoconstricción de la arteriola eferente renal, mediado por Agt-II, lo que
aumenta la presión hidrostática glomerular y mantiene la TFG. Estos mecanismos
compensatorios, mantienen la TFG dentro de los límites normales siendo efectivos
hasta valores de la PAM de 60-80 mmHg. Sin embargo, si la PAM es <60 mmHg
se pierde el mecanismo de autorregulación miogénica y se establece una relación
lineal entre la caída se la PAM y la TGF. Es importante mencionar, que la
hipovolemia y la disminución del FSR estimulan la liberación de la ADH que
actúa a nivel del TCC por medio de su receptor Gs que activa la PKA que fosforila
y provoca la translocación de las AQP-2 lo que aumenta la reabsorción de agua y
esto produce concentración de la orina. Es por esto que estos pacientes tienen
un aumento de la densidad urinaria (>1018), de la osmolaridad urinaria (>500
mOsm), disminución del sodio urinario y de la FeNa.
Causas: Hipovolemia (hemorragias y/o deshidratación), vasodilatación periférica
(sepsis o fármacos vasodilatadores), trastornos de la función cardíaca, aumento
de la resistencia periférica renal, tipos de shock, vasoconstricción esplácnica
(disminuye FSR por lo que disminuye la perfusión y la TFG cae).
2. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA IRA RENAL (INTRÍNSECA): Es
consecuencia de un daño al parénquima renal, presenta 3 fases: a) Fase de
inicio (horas o días) se caracteriza por una daño en el endotelio de la arteriola
aferente glomerular que implica un desbalance de factores humorales y genera
un estado de vasoconstricción intrarrenal que disminuye la Ph intraglomerular y
ocasiona una lesión isquémica y necrosis tubular. Todo esto produce una
disminución de la TFG ya que disminuye la presión hidrostática del capilar
glomerular que es secundario a: PAM <60 mmHg (hipoperfusión renal), difusión
del ultrafiltrado hacia las células tubulares y/o obstrucción del flujo tubular por
coágulos y detritus celulares tubulares. Esta isquemia celular produce lesión
celular irreversible en las células epiteliales de los túbulos renales debido al déficit
severo de ATP por lo que se comprometen los sistemas de transporte de la
membrana plasmática (bomba Na-k ATPasa), el metabolismo del calcio
intracelular (por lo que aumenta su concentración intracelular ya que sale calcio
desde la mitocondria), acidosis intracelular (acumulo de lactato proveniente de la
glicólisis anaerobia), activación de fosfolipasas y la consecuente degradación de
componentes celulares, formación de radicales libres que producen
peroxidación de los lípidos de la membrana celular, y disrupción del citoesqueleto.
Es importante mencionar que el acumulo de coágulos y detritos celulares en la
luz del túbulo, secundario a la lesión endotelial, produce obstrucción del flujo del
ultrafiltrado asociado a la alteración de los mecanismos de reabsorción, debido a
la depleción de ATP, ocurre una pérdida de electrolitos, nutrientes y AQP por lo
que se alteran los mecanismos de concentración de la orina y no se puede
aumentar la reabsorción de agua y sodio a pesar de necesitar incrementar la
volemia. b) Fase de mantenimiento (1 a 2 semanas): La TFG se mantiene en
valores de 5-10 ml/min debido a que hay una vasoconstricción intrarrenal
persistente, disminuye la producción de NO y hay aumento de endotelinas y
pueden ocurrir lesiones por isquemia-reperfusión mediados por EROS ya que
ocurren lesiones mitocondriales que determinan una reducción incompleta del
oxígeno y los mecanismos antioxidantes de las células pueden estar
comprometidos en la isquemia, lo que favorece la acumulación de los radicales
libres. Se manifiesta clínicamente como oliguria (anuria en algunos casos) y
complicaciones de la uremia. c) Fase de recuperación: Hay proliferación de las
células tubulares a partir de stem cell locales por lo que hay regeneración tubular,
se establecen las uniones intercelulares, se reorganiza la polaridad celular y se
reestablece progresivamente la TFG. En esta fase puede ocurrir poliuria debido a
la excreción de solutos acumulados en la luz tubular (diuresis osmótica) producto
de la pérdida de los mecanismos de reabsorción de agua y solutos, esta poliuria
puede traer como complicación una IRA pre- renal porque el paciente se
deshidrata.
Causas: IRA pre-renal de larga evolución, obstrucción renovascular (Tu de
retropetironeo), nefritis intersticial (por AINES), enfermedad glomerular o de la
microcirculación renal, obstrucción túbulo-intersticial (poliposis renal o cálculos
renales), rechazo a trasplante renal.
3. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA IRA POST-RENAL: La caída de la
TFG es secundaria a una obstrucción del flujo urinario excretor, usualmente a nivel
del cuello vesical o por una masa que comprime ambos uréteres. Al disminuir el
flujo urinario se acumula líquido a lo largo del sistema tubular, aumentando la
presión hidrostática tubular, la cual contrarresta la presión efectiva de filtración y
cae la TFG.
Causas: 1. Obstrucción ureteral bilateral: tumores, fibrosis, ligadura accidental,
coágulos sanguíneos, litiasis, necrosis papilar, mioglobinuria. 2. Obstrucción del
cuello vesical.
Índices urinarios de la IRA

Parámetro IRA pre-renal IRA renal

Osmolaridad orina >500 <300-350
Na urinario <10 >20
BUN orina/plasma >8 <3
Cr orina/plasma >40 <20
Densidad urinaria >1018 <1015
FeNa <1% >1%
Sedimento Cilindros hialinos Cilindros granulosos
*Osm normal: 600-1200 mOsm.
V. Insuficiencia Renal Crónica
Se define como: Es el deterioro de la función renal casi siempre de manera
irreversible, producida en el transcurso de meses o años, por una consecuente
acumulación de desechos nitrogenados de manera progresiva y sostenida.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA IRC:
1. La teoría de la nefrona intacta permite explicar porque los pacientes renales
son asintomáticos hasta que la enfermedad está bien avanzada y esto es debido a
que existe una hiperfunción de las nefronas no lesionadas para compensar la falla
de las nefronas lesionadas. Uno de los principales factores que participan en la
teoría de la nefrona intacta es la angiotensina II ya que esta produce
hiperfiltración compensatoria, hipertrofia y aumento progresivo de la presión
glomerular lo que trae como consecuencia lesión y apertura de la barrera de
filtración glomerular por alteración de las proteínas y esto lleva a proteinuria.
Además, la acción conjunta de la Agt-II y lo antes mencionado ocasiona aumento
de la expresión de factores de crecimiento (TGF-B), inflamación (IL-1, 6 y TNF
alfa) y fibrosis. Ahora bien, todo esto trae como consecuencia una
glomeruloesclerosis focal y segmentaria (sustitución de las asas capilares por
fibrosis) que ocasiona una pérdida progresiva de nefronas y junto con la potente
acción de vasoconstricción de la angiotensina II producen hipertensión arterial
sistémica y ocurre un círculo vicioso de pérdida de nefronas.
2. Todo este daño progresivo ocasiona un aumento de la acumulación de toxinas
urémicas (aproximadamente cuando la TFG <30 ml/min) como: productos
nitrogenados (urea, compuestos guanídicos, uratos, triptófano, tirosina,
fenilalanina, poliaminas, fenoles, mioinositol, etc), productos finales de
glucosilación avanzada, inhibidores de la acción de la somatomedina y la
insulina, PTH, agua y potasio. Ahora bien, como consecuencia de la uremia se
producen alteraciones de la función celular como: a) incremento de la
concentración intracelular de sodio porque la urea es una sustancia
osmóticamente activa lo que ocasiona un flujo de agua hacia el medio extracelular
y esto ocasiona un aumento de la cantidad de sodio en el interior de la célula lo
que lleva a alteraciones de la excitabilidad; b) disminución de la concentración
intracelular de potasio debido al aumento de la concentración intracelular de sodio
se produce un aumento de las cargas positivas y aumenta el eflujo de potasio para
tratar de mantener la electroneutralidad, todo esto lleva a una alteración de la
excitabilidad celular a expensas de una desestabilización del potencial de
membrana en reposo; c) Reducción de la magnitud del voltaje transmembrana
debido a la alteración del flujo de iones; d) Inhibición del flujo de calcio producto de
la uremia lo que ocasiona un mecanismo arritmogénico debido a que ocurre una
fase 2 (meseta) del miocito cardíaco muy corta por lo que se acorta el periodo
refractario absoluto y aumenta la duración del periodo refractario relativo pudiendo
ocurrir una hiperexcitabilidad de las células calcio dependientes (sistema de
conducción: células del nodo SA y AV) lo que produce arritmias.
3. Resistencia a la insulina como consecuencia de que la uremia produce
alteraciones en la cascada de señalización intracelular y en el receptor de tirosin-
quinasa de la insulina por lo que se genera un estado de resistencia a la insulina
en los tejidos periféricos (tejido adiposo y músculo). Esto trae como consecuencia
una intolerancia proteica debido a que ocurre una desbalance entre las vías
catabólicas/anabólicas en el músculo, predominando las vías catabólicas lo que
lleva a una degradación de proteínas musculares y existe una capacidad reducida
de eliminación de productos nitrogenados debido a que la vía de excreción es
renal y está alterada de manera que se genera un círculo vicioso.
4. La hipertrigliceridemia en la IRC es consecuencia de la resistencia a la
insulina ya que el tejido hepático no presenta resistencia a la insulina, se produce
un aumento de la actividad de las vías anabólicas en este tejido lo que ocasiona
aumento de la síntesis de moléculas como VLDL (lipoproteínas ricas en TAGs)
que se favorece por un mayor aporte de ácidos grasos (sustrato) por parte del
tejido adiposo (el cual si presenta resistencia a la insulina). Todo esto genera una
hipertrigliceridemia que contribuye a la ateroesclerosis de la IRC.
5. Expansión del LIC y LEC debido a que existe una disminución de la TFG
ocurre una expansión del volumen LEC ya que aumenta la volemia producto de
una excreción disminuida de la TFG. Al aumentar la cantidad de agua en el LEC
ocurre una disminución de la osmolaridad de este por lo que ocurre un flujo de
agua hacia el interior celular para mantener la osmolaridad plasmática dentro de
su valor normal por lo que ocurre una expansión progresiva del LIC y el LEC.
6. Síndrome MIA (Malnutrición, Inflamación y Ateroesclerosis): La uremia
representa un estado inflamatorio sistémico progresivo en el cual hay aumento
en la producción de reactantes de fase aguda (por acción de la IL-6), proliferación
di fibroblastos y síntesis y depósito de fibrillas de colágeno. Además, ocurre un
aumento en la síntesis y liberación de tromboxano A2 el cual participa en la
activación plaquetaria lo que genera un estado protrombótico, también hay
liberación de enzimas líticas, Quimiotaxis y adherencia de PMN, aumento de la
fagocitosis y fiebre en algunos casos. Es importante mencionar que producto de la
uremia hay una pérdida de la indemnidad de los tejidos por lo que puede haber
lesión tisular y producirse la activación del complejo protombinasa por lo que se
activa la cascada de la coagulación que favorece al estado protrombótico y se
favorece la conversión de pre-calicreína a calicreína la cual participa en la
activación de la convertasa C5 del complemento (liberándose C5a y C5b) y en la
producción de bradicinina. Todo esto participa en la generación progresiva de un
proceso inflamatorio crónico con un aumento en la producción de radicales
libres los cuales superan los mecanismos antioxidantes fisiológicos por lo que se
produce un estado de estrés oxidativo. El estrés oxidativo en conjunto con las
toxinas urémicas, la hipertensión (produce cambios estructurales en los vasos
sanguíneos debido a las fuerzas de cizallamiento), la dislipidemia (aumento de
las LDL oxidadas producto del aumento de las VLDL), aumento de la producción
de dimetil-arginina asimétrica (ADMA) producto de los radicales libres, lo que
ocasiona inhibición competitiva de la sintasa endotelial de óxido nítrico por lo
que disminuye la producción de NO que es un potente vasodilatador lo que
favorece el tono vasoconstrictor y contribuye con el aumento de la presión arterial.
Todo esto favorece una disfunción endotelial la cual a su vez trae como
consecuencia un proceso ateroesclerótico que aumenta el riesgo de eventos
cardiovasculares. La malnutrición es consecuencia del estado catabólico, de una
disminución de la absorción intestinal producto de las altas concentraciones de
urea ya que afectan los mecanismos de absorción además de producir
disminución del apetito (hiporexia).
7. Piel seca, descamativa de color marrón grisáceo, prurito intenso y lesiones por
rascado. Todo es consecuencia del síndrome urémico que ocasiona pigmentación
de la piel por presencia de urocromos, prurito intenso debido a la acción de las
toxinas urémicas y del fósforo sobre las fibras terminales C que transmiten dolor y
prurito lo que estimula el rascado y esto a su vez lleva a lesiones por rascado que
son susceptibles a infecciones.
8. Cardiovascular: Hipertensión arterial (por el aumento de la volemia debido a
una diuresis muy disminuida, por el efecto vasoconstrictor periférico de la
angiotensina II) que ocasiona hipertrofia del VI que lleva progresivamente a una IC
del ventrículo izquierdo. Trastornos del ritmo debido a que hay hiperpotasemia
secundaria a una acidosis metabólica por la uremia, alteración de las
concentraciones de sodio intracelulares y a la inhibición del influjo de calcio en el
miocito cardíaco lo que favorece la génesis de arritmias. Cardiopatía isquémica
por HTA, dislipidemia, estrés oxidativo, disfunción endotelial, ateroesclerosis.
9. TGI: Producto de la acumulación de toxinas urémicas se produce un síndrome
de malabsorción y aumento del metabolismo de las bacterias colónicas por lo que
aumenta la producción de gas que se manifiesta como halitosis y alimentos sabor
a metal. Además de hiporexia, náuseas y vómitos. Es importante mencionar que
producto del aumento de la urea ocurre un debilitamiento de las mucosas lo que
predispone a hemorragias digestivas (superiores e inferiores) que contribuyen a la
anemia de la IRC, angioectáseas y estreñimiento (por la alteración del equilibrio
hídrico).
10. Anomalías hematológicas: Anemia debido al síndrome de mal absorción, a
la pérdida constante de sangre producto de hemorragias digestivas superiores e
inferiores y al haber un compromiso de la vasculatura renal ocurre un disminución
de la producción de EPO por lo que no se estimulan las UFC-E en la médula ósea
y se genera anemia que suele ser normocítica- normocrómica.
11. Osteomuscular: Ocurren alteraciones en el metabolismo del fósforo y del
calcio debido a que producto de que existe un daño renal se alteran las células del
túbulo proximal que se encargan de la hidroxilación en el carbono 1 de la 25
hidroxicalciferol por lo que no se produce calcitriol (vitamina D3) por lo que
disminuye la absorción intestinal y renal de calcio debido a que no se estimulan las
calbindinas (proteínas que transportan calcio), lo que lleva a un hipocalcemia que
asociado con una hiperfosfatemia debido a una disminución de la excreción renal
de fosfato producen un hiperparatiroidismo secundario por lo que aumenta la
secreción de PTH la cual aumenta la absorción renal de calcio y aumenta la
excreción renal de fosfato pero al existir daño renal este mecanismo no es
eficiente por lo que se estimula el remodelado óseo a partir de la estimulación de
los osteoclastos. Esta estimulación crónica de la PTH sobre el hueso produce un
aumento del remodelado óseo y una descalcificación por lo que ocurre la
enfermedad mineral ósea que se manifiesta clínicamente como osteodistrofia
renal la cual trae como consecuencia Calcifilaxis lo que lleva a isquemia de
partes blandas por una obstrucción vascular por calcio, además hay osteopenia
severa y fracturas espontáneas.
12. Neurológico: Hay neuropatía urémica (periférica) que se caracteriza por:
anestesia, disestesias y neuropatía vegetativa debido a que las toxinas urémicas
producen alteración de los nervios sensitivos. En estados más avanzados puede
ocurrir una encefalopatía metabólica, convulsión y coma urémico.
13. Inmunológico: Hay un estado de inmunocompromiso debido a la malnutrición
ya que se afecta la síntesis de proteínas como Ig, citocinas, etc. Además las
toxinas urémicas en elevadas concentraciones producen alteraciones funcionales
de las células del sistema inmune por lo que los individuos son susceptibles a
infecciones a repetición y a infecciones oportunistas.
14. Hormonal y reproductivo: Como consecuencia de que la eliminación de
muchas hormonas ocurre a nivel renal, al existir una TFG disminuida aumenta el
tiempo de vida medio de cada hormona por lo que hay hiperinsulinismo. Además,
hay trastornos de la líbido producto de la acción de las toxinas urémicas a nivel del
SNC así como también hipotiroidismo, ginecomastia (hombres), amenorrea e
infertilidad.
15. Psiquiatría: Depresión.
VI. Nefropatía Diabética
Definición: Es una afección renal en un paciente con diagnóstico de DM quien
presenta una proteinuria >300 mg/día en ausencia de otra patología renal. Puede
acompañarse de HTA y/o retinopatía diabética.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DE LA NEFROPATÍA DIABÉTICA: 1.
Alteraciones metabólicas: La hiperglicemia prolongada y sostenida produce
disfunción endotelial que lleva a un engrosamiento de la membrana basal
glomerular y a una vasoconstricción. Por otra parte, también produce disfunción
mesangial que trae como consecuencia hipertrofia del mesangio con incremento
de la matriz extracelular, disminución de la respuesta a la angiotensina II,
engrosamiento de la BFG y compresión extrínseca de los capilares glomerulares.
Ahora bien, la hiperglicemia produce daño tisular mediante 3 mecanismos: a)
productos de glucosilación avanzada (PGA) que se forman como consecuencia
de un exceso de glucosa libre que se combina con aminoácidos libres y proteínas
tisulares o circulantes, las cuales se van a unir a sus receptores y generan
progresivamente daños en la microvasculatura porque alteran las vías de
transducción de señales de la matriz extracelular lo que promueve la aparición de
defectos selectivos en la pared capilar. Además, pueden actuar sobre células
locales alteran la síntesis de citocinas como el TGF-Beta que genera hipertrofia
celular y aumenta la síntesis de colágeno local, citocinas proinflamatorias como:
IL-1 (aumenta la celularidad glomerular), IL-6 (induce proliferación mesangial y
engrosamiento de la BFG), IL-18 (incrementa producción de IL-1 y TNF alfa) y
TNF alfa (actúa como citotoxina y promueve la apoptosis de células endoteliales
renales), PDGF, IGF-1 y 2. Es importante mencionar que los PGA inducen la
síntesis de TGF-beta y PDGF por lo que se altera la relación del colágeno con el
tejido vascular, ocurre hipertrofia y aumento del número de las células
mesangiales, engrosamiento de la BFG (por glucosilación de proteínas). Además,
los PGA disminuyen la replicación de las células endoteliales y la producción de
NO lo que favorece el tono vasoconstrictor, aumentan la permeabilidad vascular
(debido a un aumento de la expresión de heparanasa que disminuye los niveles
de heparansulfato en la superficie de las células endoteliales y podocitos) lo que
lleva a una proteinuria progresiva y aceleran la aterogénesis debido a la
glucosilación de LDL. b) Vía de los polioles: El exceso de glucosa se convierte
en sorbitol por acción de la enzima aldolasa reductasa. Este aumento de la
concentración del sorbitol aumenta la osmolaridad intracelular lo que produce
alteraciones de las organelas y el citosol llevando a un daño progresivo de las
células glomerulares, tubulares y mesangiales. Es importante mencionar que el
exceso de sorbitol disminuye la concentración de NADPH intracelular lo que
predispone a un estado de estrés oxidativo celular. C) Activación de la PKC
betaII: La hiperglicemia induce un aumento de la producción de DAG intracelular
por lo que aumenta la actividad de la PKC que activa la vía de las MAPK que
induce la proliferación de las células mesangiales, incremento de la producción de
TGF beta, VEGF y disminución de la actividad de la eNOS. Estos 3 mecanismos
producen un aumento progresivo de radicales libres que superan la capacidad
antioxidante e induce un estado de estrés oxidativo. 2. Alteraciones
hemodinámicas: La hiperfiltración es la primera alteración renal que se evidencia
en la nefropatía diabética, es consecuencia de un aumento de la presión
hidrostática del capilar glomerular (intraglomerular) que puede estar favorecido por
HTA. La hiperfiltración produce expansión mesangial, engrosamiento de la MBG y
esclerosis glomerular progresiva. Se han postulado distintas teorías para explicar
la hiperfiltración: efecto de hormonas como el IGF-1 y el PNA sobre la arteriola
aferente ya que ejercen un efecto vasodilatador que lleva a un aumento del flujo
sanguíneo renal y por lo tanto de la presión hidrostática, alteraciones
metabólicas (efecto del sorbitol y los PGA sobre las células endoteliales),
incremento de la expresión de SGLT-2 en el túbulo proximal por lo que se
incrementa la reabsorción de sodio y agua desde el líquido tubular hacia el
plasma, lo que produce disminución del flujo tubular y concentraciones de sodio en
la mácula densa llevando a una vasodilatación de la arteriola aferente por
mecanismo de retroalimentación túbulo-glomerular e hipertensión. Además, la
hiperglicemia lleva a una alteración en el balance de factores
vasodilatadores/vasoconstrictores locales en las arteriolas aferentes y eferentes
con una disminución en la producción de NO y prostanoides e incremento en la
producción de agt II (por hiperactividad del SRAA) y endotelinas lo que favorece
un incremento de la resistencia de la arteriola eferente (vasoconstricción) que trae
como consecuencia incremento de la presión hidrostática intraglomerular que lleva
a una hiperfiltración acompañada de proteinuria. Diferentes estudios afirman una
estrecha relación entre los niveles de Agt-II y los niveles de TGF beta. 3. Factores
genéticos.
Historia natural de la Nefropatía diabética: a) Hiperfiltración glomerular por la
hiperperfusión. B) Lesión renal sin signos clínicos. C) Nefropatía incipiente:
Hiperfiltración glomerular. D) Nefropatía manifiesta. E) Falla renal.
*La neuropatía diabética es por la afectación de los vasos sanguíneos que irrigan
a los nervios (vasa vasorum), es decir, daños de su microvasculatura. Asociado a
que el sorbitol (alcohol) que se deposita en la vaina de mielina causando su
engrosamiento lo que produce una conducción lenta lo que explica la anestesia
del diabético.
Diagnóstico del Estadio de ND según tasa de eliminación urinaria de albúmina.

Orina/24 horas Índice Orina minuta

albúmina/Cr microg/min
mg/dl
Normoalbuminuria <30 mg <0,03 <20
Microalbuminuria 30-300 0,03-0,3 20-200
Albuminuria >300 >0,3 >200