GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA

Fundamentos de la prctica
La nefropata membranosa (MGN) es una de las formas ms comunes de sndrome nefrtico en la
poblacin adulta. Puede ser idioptica o secundaria (30%). Los dos pueden distinguirse por
caractersticas clnicas, de laboratorio e histolgicas (ver Presentacin y Trabajo). [ 1 ]
El tratamiento exitoso de la causa subyacente puede ser curativo en formas secundarias. La terapia
inmunosupresora puede ser apropiada para pacientes seleccionados con MGN idioptica (ver
Tratamiento y Medicacin). [ 2 ]
Fisiopatologa
La nefropata membranosa es una enfermedad inmunolgicamente mediada en la cual los complejos
inmunes se depositan en el espacio subepitelial. No se conocen los antgenos asociados con la
nefropata membranosa primaria. Pueden ubicarse en el espacio subepitelial. Los complejos
antgeno-anticuerpo pueden desarrollarse mediante la produccin de complejos inmunes in situ o
por deposicin. En el modelo experimental de nefritis de Heymann de nefropata membranosa, el
antgeno intrnseco es una glicoprotena, megalina, sintetizada por las clulas epiteliales viscerales
glomerulares. [ 3 ]
La endopeptidasa neutra, un antgeno podoctico que puede digerir pptidos biolgicamente activos,
fue identificado recientemente como antgeno diana de anticuerpos depositados en el espacio
subepitelial de glomrulos en un subconjunto de pacientes con nefropata membranosa prenatal. [ 4 ]
El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R) tambin se ha identificado como antgeno objetivo
principal en la nefropata membranosa idioptica en adultos. Se han encontrado autoanticuerpos
circulantes contra PLA2R en 70-80% de los pacientes con nefropata membranosa idioptica. Sin
embargo, estos anticuerpos no se encuentran en pacientes con nefropata membranosa
secundaria. Sin embargo, la deteccin de anticuerpos PLA2R en los glomrulos pero no en el
parnquima heptico es un hallazgo comn en pacientes con MGN asociada con enfermedad
heptica autoinmune, lo que sugiere que estos autoanticuerpos no se detectan exclusivamente en
la nefropata membranosa idioptica. [ 6 ]
Otro antgeno menor recientemente identificado es el 7A que contiene dominio de la trombospondina
de tipo 1 (THSD7A). Los pacientes que son positivos para los autoanticuerpos anti-THSD7A
representan un subgrupo distinto con esta enfermedad y constituyen aproximadamente del 2,5 al 5%
de los pacientes con nefropata membranosa idioptica. [ 7 , 8 ]
Hoxha et al informan la expresin de THSD7A en un carcinoma de vescula biliar, en un paciente
que desarroll nefropata membranosa con anticuerpos anti-THSD7A y posteriormente encontraron
anticuerpos anti-THSD7A en otros seis pacientes con nefropata membranosa y tumores malignos,
lo que sugiere que la produccin de THSD7A por tumores malignos es un posible mecanismo para
la nefropata membranosa. [ 9 ]
Debiec et al informaron que cuatro de nueve pacientes con nefropata membranosa infantil tenan
altos niveles de anticuerpos anti-albmina de suero bovino circulantes y albmina srica bovina
catinica circulante.Tambin se observ albmina srica bovina en los depsitos inmunes. Est
presente en la leche de vaca y en la protena de carne y puede escapar de la barrera intestinal y
provocar la formacin de anticuerpos. Su naturaleza catinica permite la unin a la pared capilar
glomerular aninica con la formacin de complejos inmunes resultantes, paralelo a los modelos
experimentales. Este posible desencadenante ambiental podra conducir a la nefropata
membranosa de la infancia, y la mejora se puede encontrar eliminando de la dieta. [ 10 ]
Muchos de los antgenos asociados con la nefropata membranosa secundaria tampoco se
conocen. Sin embargo, se han identificado antgenos de superficie de hepatitis B y antgenos de
hepatitis E en depsitos inmunes, al igual que antgenos de tiroides en pacientes con tiroiditis.
El complejo de ataque de membrana del complemento (C5b-9) desencadena la biosntesis de las
enzimas productoras de radicales de oxgeno dentro de las clulas epiteliales glomerulares. El
hallazgo de C5b-9 urinario se ha sugerido como una prueba de diagnstico para la actividad de la
enfermedad siguiente.
C5b-9 en cantidades sublticas estimula a los podocitos a producir proteasas, oxidantes,
prostanoides, componentes de la matriz extracelular y citoquinas, incluyendo el factor de crecimiento
transformante beta (TGF-beta). C5b-9 tambin provoca alteraciones del citoesqueleto que conducen
a una distribucin anormal de la protena de diafragma de hendidura y desprendimiento de podcitos
viables que se desprenden en el espacio de Bowman. Estos eventos dan lugar a la alteracin de la
integridad funcional de la membrana basal glomerular y de la barrera de filtracin proteica de los
podocitos con posterior desarrollo de proteinuria masiva.
En un estudio, se observ un aumento significativo en la produccin de IgG4 en presencia de IL-4
en el grupo de nefropata membranosa idioptica. Estos resultados indican que las funciones
alteradas de las clulas T para producir citocinas Th2 y el aumento de la produccin de IgG4 por las
clulas B en respuesta a estas citocinas caracterizan la respuesta inmune en la nefropata
membranosa idioptica.
En otro estudio se determin la expresin intersticial del ARNm de CD20 en 31 pacientes MGN y
sujetos control (nefrectomas tumorales [n = 4]), enfermedad de cambio mnimo (n = 10) y
glomeruloesclerosis segmentaria focal (n = 6). CD20 mRNA expresin fue significativamente mayor
en pacientes con nefropata membranosa en comparacin con los sujetos de control. La infiltracin
de clulas B fue confirmada por inmunohistoqumica.Estos datos sugieren una implicacin de las
clulas B en la patognesis de la nefropata membranosa, posiblemente como clulas presentadoras
de antgeno.
Epidemiologa
Frecuencia
Estados Unidos
La biopsia revela una lesin glomerular subyacente en el 25% de los adultos con sndrome
nefrtico. Sin embargo, en pacientes mayores de 60 aos, la tasa de incidencia es del
35%. Recientemente, la frecuencia de la glomeruloesclerosis segmentaria focal ha superado la de
la nefropata membranosa. La variabilidad de la distribucin relativa de las causas patolgicas del
sndrome nefrtico es considerable entre varios centros, en funcin de la poblacin y los factores de
referencia.
En la poblacin peditrica, la nefropata membranosa es rara pero grave. La nefropata membranosa
representa aproximadamente el 3% de las biopsias renales. El pronstico a largo plazo es guardado
porque aproximadamente el 50% de los pacientes pueden tener evidencia de enfermedad renal
progresiva. [ 11 ]
Internacional
La frecuencia es la misma que en los Estados Unidos, aunque est influenciada por la prevalencia
de causas secundarias.
Morbilidad mortalidad
El curso es variable, y los pacientes pueden dividirse en 3 grupos de aproximadamente el mismo
tamao (es decir, "regla de tercios"). Los pacientes de la primera y segunda categora mueren por
causas no renales.
Remisin completa espontnea: La funcin renal es normal, con o sin recada posterior.
Proteinuria persistente de grado variable: La funcin renal es normal o alterada pero estable.
Enfermedad progresiva que eventualmente conduce a enfermedad renal terminal: La tasa de
incidencia de ESRD es de 14% a los 5 aos, 35% a los 10 aos y 41% a los 15 aos.
Carrera
Vea la siguiente lista:
La incidencia de formas secundarias puede estar influenciada por la prevalencia de hepatitis y
malaria en ciertas reas.
No se informa de mayor incidencia en los afroamericanos.
Sexo
Vea la siguiente lista:
La nefropata membranosa tiene una predileccin por los machos sobre las hembras, con una
relacin de macho a hembra de 2: 1.
Aos
Vea la siguiente lista:
El pico est alrededor de las cuarta y quinta dcadas de la vida.
El inicio fuera del rango habitual es ms probable que sea el resultado de causas secundarias.

Historia
Vea la siguiente lista:
La aparicin es insidiosa.
Aproximadamente el 80% de los pacientes describen edema.
Los pacientes pueden presentar quejas no especficas de anorexia, malestar y fatiga.
Algunos pacientes pueden presentar proteinuria asintomtica.
Fsico
Vea la siguiente lista:
La abrumadora mayora de los pacientes presentan edema o anasarca generalizada. La
hipertensin puede estar presente pero no es caracterstica de la enfermedad en sus etapas
iniciales. Esto es diferente a la mayora de las otras enfermedades renales, que se asocian
con hipertensin significativa.
La ascitis y los derrames pericrdicos y pleurales son infrecuentes, a menos que el sndrome
nefrtico sea severo.
Causas
Las causas de la nefropata membranosa pueden ser idiopticas o secundarias. A menudo, distinguir
entre las causas idiopticas y secundarias no es posible basndose en la evidencia clnica sola. En
la nefropata membranosa secundaria, como el lupus y la hepatitis, pueden estar presentes depsitos
mesangiales o subendoteliales concomitantes.La glomerulopata membranosa de novo (DNMG)
puede desarrollarse despus del trasplante. Esto puede estar en el contexto de un aloanticuerpo
especfico de donante (DSA) dirigido contra HLA DQ7. [ 12 ]
Enfermedades autoinmunes
o Espondilitis anquilosante
o Dermatomiositis
o La enfermedad de Graves
o Enfermedad de Hashimoto
o Enfermedad mixta del tejido conectivo
o Artritis reumatoide
o Sndrome de Sjgren
o Lupus eritematoso sistmico: De los pacientes con nefritis lpica, el 10-20% tienen
nefropata membranosa.
o Esclerosis sistemica
Enfermedades infecciosas
o Endocarditis enteroccica
o Filariasis
o Hepatitis B: Esto ocurre en nios en reas endmicas.
o Hepatitis C
o Quiste hidatdico
o Lepra
o Malaria
o Esquistosomiasis
o Sfilis
Malignidad: Es responsable de aproximadamente el 5-10% de los casos de nefropata
membranosa, y el mayor riesgo ocurre en pacientes mayores de 60 aos.
o Carcinoma (rgano slido)
o Leucemia
o Linfoma
o Melanoma
Drogas
o Captopril
o Oro
 o Litio
o Compuestos que contienen mercurio
o Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Son una causa infrecuente; por
lo general se asocian con una enfermedad de cambio mnimo.
o Penicilamina
o Probenecid
Diverso
o De novo en aloinjertos renales: El inicio se retrasa en comparacin con la enfermedad
recurrente. La tasa de prdida del injerto puede ser tan alta como 50%. La recidiva es
infrecuente, con tasas de 3-7%. Esto puede conducir a la prdida del injerto. La
nefropata membranosa se repite en el 5-10% de los pacientes.
o Diabetes (poco comn)
o Enfermedad de Kimura
o Sarcoidosis
o Enfermedad drepanoctica: Esto es poco comn. Suele producir glomeruloesclerosis
segmentaria focal.
o Mastocitosis sistmica

Differential Diagnoses
Focal Segmental Glomerulosclerosis
Membranoproliferative Glomerulonephritis
Minimal-Change Disease

Estudios de laboratorio
Vea la siguiente lista:
Microscopa de orina: El sedimento urinario es tpicamente nefrtico, con cuerpos grasos
ovalados y moldes grasos; sin embargo, en casos leves, el anlisis de orina puede revelar
proteinuria sin elementos formados en el sedimento.
Suero de creatinina
Nitrgeno ureico en sangre
Albmina de suero
Proteinuria (cuantitativa) con una recoleccin de orina de 24 horas: es ms fcil obtener una
proporcin de protena de orina en mancha y creatinina, y los hallazgos pueden ser suficientes
para fines de tamizaje.
Aclaramiento de creatinina
Anticuerpos antinucleares
ADN de doble hebra, si los resultados de la prueba de anticuerpos antinucleares son positivos
Serologa de hepatitis B (si es positiva, cuantificacin de ADN)
Hepatitis C (si es positiva, cuantificacin de ARN)
Serologa de la sfilis
Niveles de complemento
Cryoglobulin, particularmente si la hepatitis C y / o bajos niveles de complemento se
encuentran
Perfil lipdico
C5b-9 urinario
Microglobulina beta-2 urinaria (peor pronstico con un nivel aumentado)
Malignancy workup: No se recomienda un anlisis exhaustivo de la malignidad porque la
mayora de los casos de nefropata membranosa no estn asociados con el cncer. Sin
embargo, debido a que se ha reconocido algn aumento en la tasa de neoplasia oculta en
pacientes con nefropata membranosa recientemente diagnosticada, (1) asegurarse de que se
ha realizado un examen de salud apropiado para la edad (por ejemplo, mamografa,
sigmoidoscopa) y (2) investigar cualquier pista de la historia inicial del paciente y el examen
fsico.
Estudios de imagen
Vea la siguiente lista:
Sonograma
Procedimientos
Vea la siguiente lista:
Biopsia renal: El diagnstico definitivo se basa en los hallazgos de una biopsia renal.
Hallazgos Histolgicos
Las caractersticas patolgicas se pueden observar mediante microscopa ptica, microscopa de
inmunofluorescencia y microscopa electrnica.
Microscopa de luz: El mesangio es normal, sin hipercelularidad. Todos los glomrulos estn
involucrados. Las paredes capilares estn engrosadas con una luminaria capilar patentada. Se
observan depsitos subepiteliales; con tincin tricrmica, se muestra que tienen espigas.
Microscopa de inmunofluorescencia: Utilizar tincin granular capilar fuerte para la
inmunoglobulina G (IgG), con C3 y cadenas ligeras kappa y lambda.
Microscopio de electrones
o Se observa una considerable diversidad de pronsticos con la nefropata membranosa
idioptica. En un estudio de 105 pacientes con nefropata membranosa idioptica, 2
grupos diferentes fueron identificados en los hallazgos microscpicos electrnicos. En
el tipo homogneo, slo 1 paciente desarroll insuficiencia renal en etapa terminal, y la
remisin anterior ocurri en este grupo. Con respecto al resultado secundario, el
aumento de la edad, esclerosis segmentar glomerular focal, arteriolosclerosis, y tipo
heterogneo de microscopio electrnico hallazgos fueron factores de riesgo
independientes.
o Etapa 1: Las caractersticas parecen normales usando microscopa ptica, pero, con
microscopa electrnica, se observan unos pocos depsitos densos de electrones a lo
largo de las paredes capilares.
o Etapa 2: Se observan depsitos numerosos y grandes con picos.
o Etapa 3: Nuevo material extracelular rodea los depsitos.
o Etapa 4: Los depsitos iniciales de electrones densos se vuelven electroluminosos y las
paredes capilares se espesan.
Otras Pruebas
La medicin de los anticuerpos anti-PLA2R en el suero y la deteccin del antgeno PLA2R en los
depsitos glomerulares ahora se puede hacer rutinariamente. Los anticuerpos anti-PLA2R tienen
alta especificidad (cerca del 100%), sensibilidad (70-80%) y valor predictivo. [ 13 ]

Atencin mdica
Buscar una causa subyacente. El tratamiento exitoso de la causa subyacente puede ser curativo en
formas secundarias. En la nefropata membranosa asociada a la hepatitis, los antivirales pueden ser
tiles.
El tratamiento sintomtico incluye lo siguiente:
Una dieta baja en sal es clave para reducir anasarca. Las restricciones proteicas pueden o no
ser tiles para reducir la tasa de progresin de la insuficiencia renal crnica.
Los diurticos ayudan a controlar el edema. Los diurticos de bucle se utilizan con mayor
frecuencia.
Tratar la hipertensin agresivamente.
Las estatinas ayudan a tratar la hipercolesterolemia.
Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) pueden ayudar a disminuir la proteinuria; sin
embargo, los NSAIDs han sido suplantados en gran parte por los inhibidores de la enzima de
conversin de la angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de la angiotensina II
(ARBs). Los inhibidores de la ECA disminuyen la proteinuria y controlan la hipertensin; use ARBs
para pacientes intolerantes a los inhibidores de la ECA.
La anticoagulacin de rutina es controvertida. Sin embargo, el riesgo de trombosis de la vena renal
y otras trombosis venosas profundas es significativo, y el clnico debe estar vigilante en la
monitorizacin de los signos de tromboembolismo venoso (TEV). Una vez que se encuentra VTE, la
anticoagulacin generalmente se contina indefinidamente. En un estudio de nefropata
membranosa, el riesgo de desarrollar TEV aument 3,9 veces con una reduccin de la albmina
srica por debajo del umbral de 2,8 g / dL y 5,8 veces con una albmina srica menor de 2,2 g /
dL. [ 14 ]
No tratar a los pacientes con proteinuria no nefrtica asintomtica con inmunosupresores. Los
pacientes asintomticos y nefrticos pueden experimentar remisin, sobre todo si tienen funcin
renal normal y una lesin temprana. Tambin pueden observarse.
La terapia con agentes inmunosupresores (ver Medicacin) est indicada en aquellos pacientes que
tienen lo siguiente:
Aumento del nivel de creatinina en la presentacin
Enfermedad progresiva
Sndrome nefrtico sintomtico severo
Sndrome nefrtico persistente
Tromboembolismo
Sndrome nefrtico persistente, sexo masculino y edad mayor de 50 aos
Aumento de la excrecin de IgG, HLA-DR3 + / B8 + , raza blanca y elevacin de la excrecin
urinaria de los productos de activacin del complemento
Cambios tubulointersticiales o esclerosis focal
Cuidados Quirrgicos
El trasplante est indicado si el paciente avanza hasta la enfermedad renal terminal. Se reconoce
cierto riesgo de recurrencia en el aloinjerto.
Dieta y Actividad
Instaurar una dieta baja en sal. Las restricciones proteicas pueden o no ser tiles.
La actividad se puede realizar segn lo tolerado.

Resumen de Medicamentos
Los corticosteroides solos son ineficaces en el tratamiento de la nefropata membranosa. Adems,
la ciclofosfamida y el clorambucilo deben reservarse para los pacientes que presentan caractersticas
clnicas, como nefrosis grave o prolongada, insuficiencia renal, infecciones, eventos
tromboemblicos o hipertensin.
Alternando el tratamiento mensual con una combinacin de clorambucil y esteroides durante 6 meses
se ha probado con cierto xito, especialmente en pacientes con un nivel de creatinina inferior a 1,7
mg / dL. Un seguimiento de 20 aos de estos pacientes mostr remisin completa en 9 de 15
pacientes y remisin parcial en 4 de 15 pacientes; 2 de 15 pacientes no respondieron. La tasa de
supervivencia a 10 aos de los pacientes tratados fue del 100%, mientras que la de los pacientes no
tratados fue del 40%. [ 15 ] La ciclofosfamida se puede utilizar como una alternativa.
Dentro de la clase de agentes alquilantes, el uso de ciclofosfamida apoya su eficacia, en
comparacin con el clorambucil. La ciclofosfamida tuvo menos efectos adversos que condujeron a
la abstinencia del paciente que el clorambucil. [ 16 ]
Las pautas de mejora de los resultados globales de la enfermedad renal (KDIGO) recomiendan para
la terapia inicial alternando meses de tratamiento con corticosteroides y terapia citotxica oral
(ciclofosfamida sugerida en lugar de clorambucil, con ajuste de dosis segn la edad y tasa de
filtracin glomerular estimada del paciente) durante 6 meses , intentando lograr tanto la remisin total
como la preservacin de la funcin renal. [ 17 ] El tratamiento con corticosteroides cclicos / agente
alquilante para la nefropata membranosa idioptica (IMN) (el rgimen de Ponticelli) incluye lo
siguiente:
Mes 1: IV metilprednisolona (1 g) diariamente durante 3 dosis, luego metilprednisolona oral
(0,5 mg / kg / d) durante 27 das
Mes 2: clorambucilo oral (0,15-0,2 mg / kg / d) o ciclofosfamida oral (2 mg / kg / d) durante 30
das
Mes 3: Repetir mes 1
Mes 4: Repetir mes 2
Mes 5: Repetir mes 1
Mes 6: Repetir mes 2
Monitorear cada 2 semanas durante 2 meses, luego cada mes durante 6 meses, con creatinina
srica, excrecin de protenas urinarias, albmina srica y recuento de glbulos blancos. Si el
recuento total de leucocitos disminuye a menos de 3500 / L, mantenga el clorambucil o la
ciclofosfamida hasta que la recuperacin sea de 44000 / L.
Sugieren un tratamiento conservador durante al menos 6 meses despus de la finalizacin de este
rgimen antes de ser etiquetados como un fracaso del tratamiento. [ 17 ]
El micofenolato mofetil se ha utilizado con cierto xito. La comparacin de micofenolato de mofetil
con ciclofosfamida mostr una proteinuria disminuida y una funcin renal mejorada en la mayora de
los pacientes, pero el micofenolato de mofetil no apareci tan eficaz o mejor tolerado que la
ciclofosfamida. [ 18 ] Aunque no se recomienda como tratamiento inicial, puede utilizarse en aquellos
pacientes que desean evitar la toxicidad de los agentes alquilantes y para quienes existe
preocupacin por la toxicidad renal de los inhibidores de la calcineurina.
La ciclosporina est indicada en aquellos pacientes en los que no se puede utilizar lo anterior o en
pacientes con alto riesgo de progresin. Los inhibidores de la calcineurina (CNIs), la ciclosporina y
el tacrolimus tambin han aumentado las remisiones del sndrome nefrtico y la supervivencia renal
mejorada en ensayos controlados. Estos frmacos pueden utilizarse durante al menos 6 meses en
pacientes que cumplen los criterios de la terapia inicial, pero que eligen no tener o tienen
contraindicaciones para el rgimen cclico de corticosteroides / alquilantes. Los CNI deben ser
interrumpidos en pacientes que no alcanzan una remisin completa o parcial despus de 6 meses
de tratamiento. La dosis debe reducirse a intervalos de 4-8 semanas a un nivel de aproximadamente
50% de la dosis inicial una vez que se mantiene la remisin y se contina durante al menos 12
meses. Vea lo siguiente:
Ciclosporina: 3,5-5,0 mg / kg / d administrados por va oral en 2 dosis iguales divididas a 12
horas de diferencia, con prednisona 0,15 mg / kg / d, durante 6 meses
Tacrolimus: 0,05-0,075 mg / kg / d administrado por va oral en 2 dosis divididas a 12 horas de
diferencia, sin prednisona, durante 6-12 meses;los niveles deben ser monitoreados
Se ha sugerido que los pacientes con IMN resistente al agente alquilante / terapia inicial basada en
esteroides sean tratados con un CNI y que los pacientes con IMN resistente a la terapia inicial basada
en CNI sean tratados con un agente alquilante / terapia basada en esteroides. Las recidivas de
sndrome nefrtico en IMN deben ser tratadas mediante la reinstitucin de la misma terapia que dio
lugar a la remisin inicial y se repite slo una vez si se utiliz un tratamiento cclico de
corticoesteroides / alquilante de 6 meses para el tratamiento inicial.
A pesar de estas mltiples opciones teraputicas, algunos pacientes con indicaciones convincentes
para la terapia no responden y necesitan terapia alternativa. El rituximab (un anticuerpo monoclonal
contra el antgeno CD20 de los linfocitos B) y la corticotropina se han usado en esta situacin.
Se han utilizado anticuerpos monoclonales contra el antgeno de superficie CD20 de clulas B para
explorar si la inhibicin especfica de las clulas B puede ayudar a mejorar el resultado de la NIM y
puede evitar los efectos adversos de los esteroides y los inmunosupresores. Recientemente se han
obtenido resultados prometedores con rituximab, que es capaz de agotar los linfocitos B. [ 19 ]
La titulacin de rituximab a clulas B CD20 circulantes puede mejorar la seguridad evitando la
hipersensibilidad; tambin puede limitar los costos del tratamiento mientras se logran resultados
similares. [ 20 ] Sin embargo, no ha sido posible predecir con precisin qu pacientes respondern al
rituximab. [ 21 ] En un estudio de 2012, rituximab mensual se utiliz en 100 pacientes, con resultados
variables. En pacientes con nefropata membranosa de larga duracin resistente a
inmunosupresores, rituximab no logr remisin completa o parcial sostenida. Por lo tanto, el
tratamiento de la nefropata membranosa resistente puede continuar siendo un desafo. El uso de
rituximab como terapia de primera lnea puede no ser rentable y puede exponer al paciente al riesgo
de efectos adversos potenciales. [ 22 ]
Algunos pacientes tratados con rituximab muestran una remisin completa o parcial de la proteinuria
y reducen los niveles de autoanticuerpos de los receptores de fosfolipasa A (2). En casos exitosos,
el tratamiento con rituximab induce una remisin prolongada y permite la interrupcin de otros
medicamentos sin aumentar sustancialmente el riesgo de infecciones y otros eventos adversos
graves. Estos resultados preliminares necesitan confirmacin en estudios prospectivos,
aleatorizados y controlados. [ 23 ]
La corticotropina requiere un estudio adicional ya que el mecanismo de accin sigue siendo poco
claro. Tiene algn lugar en el tratamiento de aquellos pacientes que tienen nefropata membranosa
severa y resistente. [24 ]
En la nefropata membranosa secundaria asociada con la hepatitis B, adems del interfern, la
monoterapia con lamivudina puede inducir y mantener la remisin completa. [ 25 ]
Los hallazgos histolgicos de fibrosis intersticial, atrofia tubular y esclerosis vascular, entre otros,
IMN se han asociado con el riesgo de insuficiencia renal, pero independientemente de las variables
clnicas en el momento de la biopsia, predecir la tasa de progresin, o deben guiar la terapia es
incierta. Aunque estas caractersticas histolgicas se asociaron con una tasa de supervivencia renal
reducida, no predijeron este resultado independientemente de las variables clnicas de referencia, ni
se correlacionaron con la tasa de disminucin de la funcin. [ 26 ]
Diurticos
Resumen de la clase
Se utiliza para controlar la sobrecarga de volumen.
Furosemida (Lasix)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Tiene un potente efecto diurtico porque bloquea la reabsorcin de sodio en el grueso bucle
ascendente de Henle.
Inhibidores hepticos de la 3-metilglutaril coenzima A reductasa
Resumen de la clase
Disminuir el aumento del colesterol asociado con el sndrome nefrtico.
Simvastatina (Zocor)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Disminuye los niveles de colesterol intracelular y aumenta los receptores de LDL, lo que provoca una
disminucin en el C-LDL.
Atorvastatina (Lipitor)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Inhibe la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A, que, a su vez, inhibe la sntesis de colesterol y aumenta
el metabolismo del colesterol.
Corticosteroides
Resumen de la clase
Inducir la remisin de la proteinuria.
Prednisona (Deltasone, Meticorten, Orasone, Sterapred)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Extiende un efecto antiinflamatorio a travs de la inhibicin de la transcripcin del gen mediador
inflamatorio.
Metilprednisolona (Adlone, Medrol, Solu-Medrol)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Extiende un efecto antiinflamatorio a travs de la inhibicin de la transcripcin del gen mediador
inflamatorio.
Ciclofosfamida (Cytoxan, Neosar)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Se utiliza para la remisin del sndrome nefrtico. Interfiere con la funcin normal del ADN por
alquilacin y reticulacin de las cadenas de ADN y por posible modificacin de la protena.
Chlorambucil (Leukeran)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Para la remisin de la proteinuria; administrado con prednisona (0,5 mg / kg / d) cada dos meses. Los
esteroides se administran como 1 g de metilprednisolona IV durante 3 das. Interfiere con la
replicacin del ADN y la transcripcin de ARN por alquilacin y reticulacin de las cadenas de ADN
Agentes inmunosupresores
Resumen de la clase
Para la remisin del sndrome nefrtico.
Ciclosporina A (Sandimmune)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Inhibe la produccin y la liberacin de IL-2, dando lugar a la inhibicin de la IL-2 mediada por la
activacin de los linfocitos T.
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
Resumen de la clase
Controlar la presin arterial y la proteinuria.
Lisinopril (Zestril, Prinivil)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
La inhibicin de la ECA conduce a una disminucin de la angiotensina II plasmtica, que, a su vez,
conduce a una disminucin de la actividad vasopresora ya una disminucin de la secrecin de
aldosterona. Los inhibidores de la ECA minimizan la hipertensin intraglomerular secundaria y la
hipertrofia, lo que conduce a una disminucin de la proteinuria en la nefropata membranosa
idioptica.
Enalapril (Vasotec)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Inhibidor competitivo de ACE. Reduce los niveles de angiotensina II, disminuyendo la secrecin de
aldosterona.
Frmacos anti-inflamatorios no esteroideos
Resumen de la clase
Se utiliza para disminuir la proteinuria.
Ibuprofen (Motrin, Ibuprin)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Ejerce sus efectos inhibiendo las isoformas constitutivas e inducibles de la ciclooxigenasa, que
produce un efecto antiinflamatorio y analgsico de leve a moderado. Los AINE disminuyen la presin
intraglomerular y disminuyen la proteinuria.
Naproxen (Anaprox, Naprelan, Naprosyn)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Para el alivio del dolor leve a moderado; inhibe las reacciones inflamatorias y el dolor disminuyendo
la actividad de la ciclooxigenasa, responsable de la sntesis de prostaglandinas.
Ketoprofeno (Actron, Orudis, Oruvail)
Ver la informacin completa sobre los medicamentos
Para aliviar el dolor leve o moderado y la inflamacin.
Las dosis pequeas se indican inicialmente en pacientes pequeos y ancianos y en aquellos con
enfermedad renal o heptica. Las dosis> 75 mg no aumentan los efectos teraputicos. Administrar
altas dosis con precaucin y observar atentamente al paciente para la respuesta.

Atencin ambulatoria adicional

La gestin es de carcter ambulatorio, con nfasis en el control de la presin arterial. Las
consideraciones incluyen lo siguiente:
La observacin de signos y sntomas de trombosis venosa renal, trombosis venosa profunda
y embolia pulmonar es crucial
La funcin renal, la proteinuria (medida por la proporcin de protena urinaria a la creatinina) y
los electrolitos deben ser monitoreados a intervalos regulares.
Se indica monitorizacin adicional para las intervenciones farmacolgicas.
Complicaciones
Vea la siguiente lista:
La mayora de las complicaciones se asocian con proteinuria pesada.
La serositis es una posible complicacin.
La hipovolemia, con la posibilidad de insuficiencia renal aguda, puede ocurrir en pacientes que
estn sobrediuradas. La hipovolemia exacerba los efectos renales adversos de los inhibidores
de la ECA, los ARA y los AINE.
Puede haber mayor incidencia de infeccin, incluso en pacientes que no reciben
inmunosupresores.
La hiperfibrinogenemia y la eritrocitosis pueden conducir a un estado hipercoagulable,
particularmente trombosis de la vena renal. El sndrome nefrtico tambin puede resultar en la
prdida de antitrombina III.
El letargo y el cansancio son complicaciones.
No se ha demostrado una mayor incidencia de cardiopata isqumica.
Pronstico
Vea la siguiente lista:
El resultado depende de la funcin renal en el momento del diagnstico y la cantidad de
proteinuria, que van desde la remisin sin medicacin a la ESRD.
Educacin del paciente
Vea la siguiente lista:
Para obtener excelentes recursos para la educacin del paciente, visite el Centro de
Infecciones de eMedicineHealth y el Centro deTrastornos Digestivos . Adems, vea los
artculos de educacin para pacientes de eMedicineHealth. Trasplante de hgado , hepatitis
B , hepatitis C y cirrosis .