SNDROME NEFRTICO

El sndrome nefrtico agudo se define por la presentacin brusca de hematuria,

oliguria, proteinuria y edemas, acompaados de deterioro de la funcin renal en grado
variable, y con frecuencia se asocia hipertensin. La expresividad clnica puede ser
ms o menos acusada o incluso cursar de forma inadvertida, y habitualmente su
evolucin es a la curacin sin secuelas. Debido a que la lesin histolgica asienta
fundamentalmente en los glomrulos y a que las manifestaciones clnicas con
frecuencia van precedidas de una infeccin estreptoccica, se entiende que los
trminos glomerulonefritis aguda, glomerulonefritis aguda postestreptoccica
(GNAPE) y sndrome nefrtico agudo con frecuencia se utilizan en la prctica clnica
para aludir al mismo proceso. El curso clnico y la lesin histolgica mejor estudiados
corresponden a la afectacin glomerular tras la infeccin por el estreptococo del grupo
A, y a ella nos referiremos en lo sucesivo como prototipo del sndrome nefrtico agudo.
Etiologa
La expresin clnica del sndrome nefrtico agudo es consecuencia de una lesin
glomerular debido a una enfermedad renal primaria, secundaria a procesos
infecciosos, o bien la manifestacin de la afectacin renal asociada a una enfermedad
sistmica. En la siguiente imagen se mencionan los procesos implicados en la
presentacin de un sndrome nefrtico agudo . De todos ellos, el principal responsable
es el origen postinfeccioso, especialmente postestreptoccico.
Otros agentes infecciosos que pueden producir un sndrome nefrtico se detallan en la
tabla 2. Un germen se considerar agente etiolgico cuando exista una asociacin
temporal de la afectacin renal y el proceso infeccioso en el que o bien se aisl el
germen o se document un aumento del ttulo de anticuerpos especficos, o bien se
identific por medio de su antgeno o anticuerpo especfico en el glomrulo biopsiado.
No obstante, hay que sealar que estos criterios aplicados estrictamente slo
permiten establecer el diagnstico etiolgico en unas pocas infecciones: por un lado,
la enfermedad renal se presenta de forma diferida con relacin a la infeccin que la ha
originado y pocas veces se realiza el aislamiento del germen responsable; por otra
parte, difcilmente se determinarn los anticuerpos especficos sin conocer la causa
posible, y por ltimo, la resolucin espontnea de la gran mayora de los sndromes
nefrticos explica el carcter excepcional del estudio histolgico en el que se pudieran
identificar los antgenos o anticuerpos especficos del germen. Sin embargo, en el
caso del estreptococo betahemoltico, bien por medio de su aislamiento o a travs de

la identificacin de un aumento del ttulo de anticuerpos especficos, es posible

conocer su etiologa.

La incidencia de GNAPE
en los pases
econmicamente
desarrollados se
limita
a
casos
espordicos casi
exclusivamente
relacionados
con
infecciones
faringoamigdalares, con
predominio
estacional en los meses
fros.
Su
frecuencia
ha
ido
disminuyendo
en las 2 ltimas dcadas.
Las infecciones
cutneas como origen de
GNAPE
predominan sobre las
farngeas en los
pases
menos
desarrollados, y
son ms frecuentes en
verano.
La
probabilidad
de
afectacin renal
tras una infeccin por
estreptococo
betahemoltico nefrgeno
se calcula en el
15%,
aunque
probablemente
este
porcentaje
sea
sensiblemente
mayor si se consideran
todos los casos
que cursan de forma subclnica. El estreptococo del grupo 12 es el que con ms
frecuencia se relaciona con el sndrome nefrtico tras una infeccin faringoamigdalar.
En menos ocasiones son los estreptococos de los grupos 1 y 4. En el caso de GNAPE
tras una infeccin cutnea, predomina el grupo 49 y le siguen en frecuencia los grupos
47, 55, 57 y 60.
Es una enfermedad propia de la edad infantojuvenil; el grupo de edad en que se
presenta con ms frecuencia es el comprendido entre los 2 y los 12 aos. Slo el 5%
de los casos tiene menos de 2 aos y el 10% tiene ms de 40 aos. Por razones no
aclaradas es 2 veces ms frecuente en los varones, aunque este predominio masculino
no se mantiene en los casos subclnicos.
Patogenia
Los mecanismos por los que se produce la lesin renal en la glomerulonefritis postestreptoccica no estn
completamente aclarados. Es habitual encontrar en las preparaciones histolgicas de esta enfermedad
depsitos de inmunoglobulina (Ig) G y factor 3 del complemento (C3), lo que indica la formacin de
inmunocomplejos. Sin embargo, no est definido si la inflamacin glomerular se produce por
inmunocomplejos circulantes, formados in situ o ambos4. Se han publicado estudios que plantean la
hiptesis de que uno o ms antgenos estreptoccicos, con afinidad para estructuras glomerulares, se

"plantan" en el glomrulo durante la fase inicial de la infeccin estreptoccica; entre 10 y 14 das despus
esos antgenos son atacados por anticuerpos 5.
Diferentes grupos de investigadores han propuesto diversos antgenos estreptoccicos como los causantes
de desencadenar la reaccin inmunitaria; entre ellos cabe mencionar la protena M (merced a la cual los
estreptococos se clasifican en grupos), el antgeno preabsorbente o endostreptocima 6 y la eritrotoxina o
exotoxina B y su precursor cimgeno7. Cabe sealar que en un estudio multicntrico ha sido precisamente el
anticuerpo contra el cimgeno precursor de la proteinasa catinica del estreptococo el mejor marcador de
infeccin estreptoccica asociada con glomerulonefritis aguda, comparado con otros anticuerpos
antiestreptoccicos, como antiestreptolisina O o anti-DNAasa B8. Aunque la concentracin de
inmunocomplejos circulantes no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad, ello puede contribuir a
su depsito masivo en el glomrulo despus de que los inmunocomplejos formados in situ hayan alterado la
permeabilidad de la membrana basal.
Al microscopio ptico, la GNAPE muestra una imagen de proliferacin difusa, con aumento del nmero de
clulas mesangiales y endoteliales, acompaadas de infiltracin de la luz capilar y del mesangio por
polimorfonucleares, monocitos y eosinfilos (fig. 1). Los trminos glomerulonefritis endocapilar e intracapilar
son apropiados para este caso, ya que la reaccin inflamatoria tiene lugar por dentro de la membrana basal
capilar, que limita los espacios endocapilar y extracapilar (epitelial). El grado de oclusin capilar se
correlaciona con el descenso de la tasa de filtracin glomerular 9. En los casos ms graves las clulas
epiteliales y los monocitos se acumulan en el espacio de Bowman y forman semilunas, lo que ocasiona una
glomerulonefritis rpidamente progresiva.

Figura 1. a) Glomrulo normal al microscopio ptico. La luz capilar est libre y el espesor de la membrana
capilar es similar al de la membrana basal del epitelio tubular. Las clulas mesangiales y la matriz mesangial
se localizan en el centro o en la "cola" del ovillo capilar. b) Imagen de glomerulonefritis aguda

postestreptoccica (GNAPE), en la que puede verse la acusada proliferacin celular e infiltracin de

neutrfilos, y obliteracin de la luz capilar. c) Depsitos granulares de inmunoglobulina G en la pared capilar.
Imagen por inmunofluorescencia con anticuerpos antiinmunoglobulina G. d) Microscopia electrnica en la
GNAPE, en la que pueden verse los caractersticos depsitos subepiteliales (humps o "jorobas").
Por inmunofluorescencia se manifiesta como un patrn granular de depsitos de IgG y C 3 en el glomrulo,
cuya disposicin y morfologa varan segn el momento evolutivo de la enfermedad en que se realice el
estudio histolgico, circunstancia que algunos autores han utilizado para elaborar una clasificacin
clinicopatolgica de la GNAPE10. La inmunofluorescencia permite realizar el diagnstico diferencial con otros
procesos que cursan con sndrome nefrtico, en particular con la nefropata IgA, pues en sta (ya se trate de
la afectacin renal exclusiva de la enfermedad de Berger, o de la forma sistmica de la enfermedad de
Schnlein-Henoch) el depsito de IgA es predominante. La imagen tpica que se describe en la microscopia
electrnica es la presencia de "jorobas" (humps), que corresponden a depsitos de inmunocomplejos de
localizacin subepitelial y que son ms evidentes en las primeras semanas del proceso, con tendencia
posterior a ir disminuyendo. Aunque las lesiones glomerulares son las que predominan en la histologa de la
GNAPE, tambin puede observarse afectacin tubulointersticial, en forma de infiltracin celular y edema.
Fisiopatologa
La afectacin renal se manifiesta como consecuencia del depsito de inmunocomplejos en el interior del
capilar glomerular, la activacin del complemento y la liberacin de los mediadores inflamatorios 11.
Paralelamente al depsito glomerular de C3 y de IgG, se produce una disminucin de la concentracin
plasmtica de C3, de la properdina y del proactivador C3, con normalidad en la concentracin plasmtica de
la fraccin C4, lo que indica que la activacin del complemento tiene lugar por una va alternativa, en
concreto, por la llamada lectin-pathway12.
La activacin del complemento produce liberacin de factores quimiotcticos y el consiguiente depsito de
linfocitos, monocitos y polimorfonucleares en el glomrulo, liberacin de citocinas que amplifican la reaccin
inmunolgica, como el factor de necrosis tumoral alfa13 y las interleucinas 1 y 6, entre otras. Como
consecuencia de la inflamacin glomerular se produce una disminucin en la excrecin renal de agua y
sodio y, con ello, una expansin del lquido extracelular (hipervolemia). La disminucin en el filtrado
glomerular en presencia de un transporte tubular conservado estimula la reabsorcin de sodio y agua
(excrecin fraccionada de sodio baja). La disminucin de la excrecin fraccionada de sodio y la hipervolemia
se relacionan con la hipertensin14.
La disminucin del filtrado glomerular condiciona tambin un descenso de la depuracin de creatinina
(azoemia). La alteracin en la permeabilidad de la membrana basal glomerular ocasiona hematuria y
proteinuria. Existe una disminucin de la actividad de la renina, aldosterona y vasopresina, as como un
aumento del pptido natriurtico atrial. A pesar de la supresin de la actividad de la renina plasmtica, los
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina inducen un aumento transitorio del filtrado
glomerular, lo que indica que existe un nivel crtico de la actividad intrarrenal de la angiotensina II. Las
prostaglandinas E y F en orina estn disminuidas, al igual que la calicrena

Clnica
La mayora de los casos de GNAPE son asintomticos y las manifestaciones urinarias son tan ligeras que, a
menos que se busquen intencionadamente, no se descubren: hematuria macro o microscpica y disminucin
del complemento srico3. Las formas sintomticas cursan como sndrome nefrtico agudo (40-50%):
hematuria, edema, hipertensin arterial, oliguria y proteinuria no selectiva. Menos de un 4% tendr
proteinuria en rango nefrtico y azoemia en un porcentaje inferior al 1%. Otros sntomas inespecficos
acompaantes son malestar general, anorexia, dolor abdominal, cefalea, fiebre moderada, entre otros. Es
caracterstico que exista un perodo de latencia que vara desde unos pocos das hasta unas 3 semanas
entre el comienzo de la infeccin estreptoccica y el desarrollo de la glomerulonefritis clnica. El edema
localizado en las regiones palpebral y facial de grado moderado aparece en el 90% de los casos y, aunque
puede ser generalizado, es raro. La hematuria es un sntoma constante y uniforme durante toda la miccin y
suele acompaarse de cilindruria. La hipertensin arterial se detecta en el 70-80% y suele ser moderada 15.
Diagnstico
El diagnstico de la GNAPE es de sospecha clnica ante el desarrollo de un sndrome nefrtico agudo
precedido de infeccin faringoamigdalar (fiebre, exudado amigdalar y linfadenopata regional) o imptigo
estreptoccico en los 8 a 21 das previos, en ausencia en la exploracin fsica de datos que indiquen
enfermedad multisistmica (erupciones, prpura, artralgias, sntomas gastrointestinales, neurolgicos o
pulmonares), junto con la realizacin de exmenes de laboratorio, entre los que es imprescindible la
determinacin del complemento srico, que estar disminuido C3, C1, C5, properdina y complemento
hemoltico al 50% (va alternativa), con C4 normal16.

Encontraremos una elevacin de IgG e IgM en el 80% de los casos 3, ttulos elevados de factor reumatoide
en el 50%, crioglobulinas sricas e inmunocomplejos circulantes en el 75% de los pacientes en la primera
semana de la GNAPE9, existiendo tambin un aumento de las concentraciones sricas de interleucina 6 y
del factor de necrosis tumoral alfa. La analtica hemtica refleja anemia (de causa dilucional), aumento de la
velocidad de globular y de la protena C reactiva, y alteracin de las pruebas de coagulacin. En relacin con
el deterioro de la funcin renal existir elevacin de los valores de creatinina, nitrgeno ureico sanguneo,
potasio y fosfatos, acidosis metablica y descenso de las concentraciones de calcio y albmina. En orina se
detecta hematuria, con hemates dismrficos, cilindros hialinos, granulosos y hemticos. En orina de 24 h la
proteinuria encontrada es de rango nefrtico (por debajo de 40 mg/m2;/h) y las concentraciones de sodio,
bajas (< 20 mEq/l); tambin es posible encontrar productos de degradacin de la fibrina 17.
Para confirmar la etiologa postestreptoccica es preciso que se cumplan al menos 2 de los siguientes
hallazgos: aislar el germen en la faringe o piel; demostrar elevacin transitoria de anticuerpos
antiestreptolisina O (puede ser negativo en el imptigo debido a que el antgeno liposoluble puede quedar
atrapado en piel), antidesoxirribonucleasa B (que es positiva cuando el foco es cutneo), antihialuronidasa o
antiestreptocinasa. El descenso de C3 es transitorio, sus cifras vuelven a la normalidad en unas 8 semanas.
En cuanto a los estudios de imagen, la radiografa de trax puede mostrar imagen de insuficiencia cardaca
congestiva, con cardiomegalia y edema agudo de pulmn. Otros estudios serolgicos de ayuda para
establecer un diagnstico diferencial seran: anticuerpos antinucleares y anti-ADN (lupus), anticitoplasma del
neutrfilo (vasculitis) y antimembrana basal glomerular (sndrome de Goodpasture) 18.
Diagnstico diferencial
Dado que la GNAPE se manifiesta clnicamente con el desarrollo brusco de un sndrome nefrtico agudo
precedido de un proceso postinfeccioso, habr que hacer diagnstico diferencial con otras glomerulopatas
postinfecciosas no estreptoccicas (tabla 1), enfermedades renales que se manifiestan como sndrome
nefrtico (tabla 2), glomerulopatas secundarias a enfermedades sistmicas que cursan con
hipocomplementemia, presentacin de hematuria19, etc. (fig. 3). Por ejemplo, en la nefropata IgA
encontramos frecuentemente hematuria macroscpica pero coincidiendo con un proceso infeccioso
respiratorio agudo (no existe perodo de latencia entre el proceso infeccioso y el desarrollo de nefritis;
adems, la hipertensin arterial y el edema son poco frecuentes). Las concentracioes de C 3 son normales.

Figura 3. Enfoque diagnstico de la hematuria en el nio. CUMS: cistouretrografa miccional seriada; DMSA:
cido dimercaptosuccnico; MAG3: mercaptoacetiltriglicina; UIV: urografa intravenosa; ANA: anticuerpos
antinucleares; C3: factor 3 del complemento; GN: glomerulonefritis; Ig: inmunoglobulina; prpura S-H:
prpura de Schnlein-Henoch. (Modificada de Rodrguez Soriano 19.)
La glomerulonefritis membranoproliferativa y la nefropata lpica cursan con hipocomplementemia, pero sus
cifras no se normalizan tras el episodio agudo sin la previa administracin de corticoides.

Tratamiento
Se debe valorar el ingreso hospitalario siempre que se objetiven hipertensin, edemas, oliguria, alteraciones
hidroelectrolticas e insuficiencia renal. En cualquier caso, el tratamiento del sndrome nefrtico agudo
requiere de un estrecho control mdico.
Medidas generales
En la fase aguda es aconsejable el reposo con control diario del peso, la presin arterial, los edemas y la
situacin cardiovascular. La dieta debe ser hiposdica estricta con restriccin de lquidos para conseguir de
forma temprana un balance negativo; si se acompaa de insuficiencia renal y oliguria, se restringirn los
fosfatos y el potasio, junto con una dieta hipoproteica (0,6-1 g/kg/24 h) y normo o hipercalrica. Es
importante hacer un balance hdrico y diettico diario. Los controles analticos se realizarn segn la
evolucin clnica.
Medidas farmacolgicas
Se pautarn antibiticos slo si existe infeccin activa. La erradicacin del estreptococo no influye en la
evolucin de la enfermedad renal, pero evita el contagio y la presentacin de nuevos casos. Se usa
penicilina G oral a dosis de 125 mg cada 6 h durante 10 das o penicilina benzatina por va intramuscular
(600.000 o 1.200.000 U en dosis nica). En pacientes alrgicos se emplear eritromicina por va oral (125250 mg cada 6 h) durante 10 das.
Los diurticos de asa estn indicados siempre que exista sobrecarga circulatoria clnica (edemas e
hipertensin arterial), o si radiolgicamente encontramos signos de insuficiencia cardaca congestiva. La
dosis de furosemida es de 0,5-2 mg/kg/da por va oral, en sobrecargas leves o moderadas; en casos ms
graves la dosis puede incrementarse hasta 10 mg/kg/da.
Si a pesar de la restriccin hidrosalina y el uso de diurticos no se consigue controlar la presin arterial, se
asociarn frmacos antihipertensivos: con accin vasodilatadora como la hidralazina a dosis de 0,5-2
mg/kg/da por va oral; antagonistas del calcio como el nifedipino (0,25-2 mg/kg/da), en 2 o 3 dosis. Los
inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina no estn indicados porque incrementan las
concentraciones de potasio.
Excepcionalmente estos pacientes requieren ingreso en la unidad de cuidados intensivos, ya sea por crisis
hipertensivas, encefalopata hipertensiva o edema agudo de pulmn. En estos casos se usan
vasodilatadores: nitroprusiato en perfusin intravenosa (0,5-8 g/kg/min o 1-2 mg/kg/dosis/h) o bloqueadores
alfa y beta como el labetalol (1,3 mg/kg/h por va intravenosa o 4 mg/kg/da en 1 o 2 dosis por va oral).
Si cursan con insuficiencia cardaca congestiva y/o hiperpotasemia grave que no responden al tratamiento
conservador, ser indicacin de dilisis peritoneal o hemodilisis 21.
Evolucin y pronstico
En la mayora de los casos la evolucin es favorable. En pocos das se restablece una diuresis aceptable, y
los edemas, la hipertensin y la hematuria macroscpica desaparecen en una a 3 semanas. La hematuria
microscpica puede persistir hasta 2 aos sin que ello implique un pronstico desfavorable, con eventuales
brotes transitorios en relacin con infecciones intercurrentes. La proteinuria puede persistir de 6 a 8 semanas
y el complemento se normaliza en unas 8 semanas.
La complicacin ms frecuente es la insuficiencia cardaca congestiva. Otras complicaciones son la
encefalopata hipertensiva y la insuficiencia renal aguda.

Son raras las recidivas, por lo que ante episodios repetidos de GNAPE habr que sospechar la existencia de
una enfermedad crnica subyacente.
Estara indicada la realizacin de una biopsia renal ante: a) presentacin atpica (antecedentes de afeccin
renal, falta de antecedente infeccioso, insuficiencia renal progresiva, sndrome nefrtico persistente,
ausencia de hipocomplementemia en etapa aguda, signos de enfermedad sistmica, edad inferior a 2 aos o
superior a los 12 aos, hematuria coincidente con el proceso infeccioso agudo sin perodo de
latencia); b) persistencia de sntomas ms all de los mrgenes descritos (hipertensin, oligoanuria y
macrohematuria superior a 3 semanas, microhematuria superior a 2 aos, complemento disminuido durante
ms de 10 semanas, proteinuria durante ms de 10 semanas o disminucin de la funcin renal durante ms
de 3 meses), y c) duda diagnstica (aumento progresivo de la creatinina, sospecha de glomerulonefritis con
semilunas o proteinuria masiva).

http://www.apcontinuada.com/es/sindrome-nefritico/articulo/80000068/
http://www.sup.org.uy/Clinicas_del_Sur/vol_3/pdf/clinicas%20del%20sur_03_2.pdf
http://www.sapfilialsalta.com/web/images/pdf/trabajos_publicados/nefritico.pdf