La Nefropatía por cambios mínimos (NCM) es una entidad anatomo clínica que se

define por la presencia de 2 COSAS

 un síndrome nefrótico (SN), habitualmente puro, por la ausencia de lesiones
morfológicas en microscopía óptica,
 y la desaparición (o fusión) de los pedicelos en microscopía electrónica
Se trata de una de las 3 entidades agrupadas en el Síndrome Nefrótico Idiopático (SNI)
 glomeruloesclerosis focal segmentaria (GESF)
 la glomerulonefritis mesangial IgM
 Nefropatía de cambios mínimos
Estas entidades afectan las células epiteliales viscerales o podocitos.
La NCM puede ser secundaria a una enfermedad sistémica, a una infección, a la toma
de algunos fármacos, a un linfoma de Hodgkin o a un timoma. Solo se puede confirmar
que se trata de un SNI si se han descartado las causas mencionadas

EPIDEMIOLOGIA
La NCM es la causa del 80% de los casos de SN diagnosticados antes de los 10 años,
Del 50% de los casos diagnosticados entre los 10 y los 16 años y del 15-25% de los
casos de SN idiopático del adulto.
Es una enfermedad minoritaria con una incidencia que varia entre 0,4 y 2,4
casos/100000 habitantes/año: es posible que esta incidencia este sobrevalorada porque
los brotes son considerados en algunos trabajos como casos incidentes.
Algunos datos epidemiológicos muestran variaciones geográficas y étnicas: la
incidencia es mayor en Asia que en América del Norte o Europa
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria mayor en la población de raza negra.

ETIOPATOGENIA
Esta enfermedad es poco conocida y comparta cierta relación con la glomeruloesclorisis
focal y segmentaria, pues mabas son enfermedades de los podcoitos y ambas están
afectadas las vias de trasduccion de señales intracelulares y sobre todo de los podocitos.
Estas anomalías son la consecuencia de una regulación anormal de las subpoblaciones
linfocitos T y de la síntesis de factores circulantes que aumentan la permeabilidad
capilar, ósea tendremos una afectación en linfoticos T y en la permeabilidad capilar.
La hipótesis de la responsabilidad de la immunidad celular en la aparición de la una
NCM se basa en las siguientes 3 observaciones
 los corticoides y la ciclofosfamida inducen una remisión del SN en la mayoría
de los casos de NCM, pero esto es en caso de en casos de corticodependencia o
corticoresistencia
 la NCM ocurre con mayor frecuencia en los pacientes con linfoma de Hodgkin
que en la población general
  las remisiones del SN pueden asociarse a una rubeola que se acompaña de una
disminución de la immunidad celular

El papel de las distintas subpoblaciones de linfocitos T no esta claro. En un brote de SN

coexisten marcadores de activación de los linfocitos Th1 (Interferon, TNF, IL-2, IL-8) y
Th2 (IL-13, IL-10) por activación de vias de transcripción antagónicas como NF-B, c-
maf, AP1, T-bet.
Lo que quiere decir es que Estas citoquinas son capaces de provocar un desequilibrio de
la immunidad adaptativa con una desregulación de la interacción cellular B/T y una
disminución en la diferenciación en linfocitos T reguladores. Además estas citoquinas
podrían modificar de forma y estructura del podocito
Esta hipótesis se apoya en varias observaciones clínica:
SN: Sindrome nefrotico
 la aparición de un S Nefrotico transitorio en un recien nacido de una madre con
SN
 la desaparición de un S Nefr después del transplante de un riñón con SN por
NCM a un paciente sin SN
 la recidiva inmediata del SN despues del transplante renal en algunos pacientes
con SN corticoresistente
 la obtención de una remisión transitoria con intercambios plasmáticos (riñones
propios o injertorenal)
 la inducción de una proteinuria en ratas despues de la administración del
sobrenadante de los linfocitos T periféricos activados in vitro de un paciente con
Nefropatia por cambiaos minimos

En esta diapo tenemos que Hay muchos factores candidatos a ser las sustancias
responsables del aumento de la permeabilidad capilar:
El factor de la permeabilidad vascular es una es una linfoquina que aumenta la
permeabilidad de los capilares glomerulares y sistémicos.
IL-13: esta interleuquina se produce espontáneamente en los pacientes con NCM y
aumenta su ARN mensajero durante las recaídas del SN. //// La transfección del gen de
la IL-13 induce albuminuria en las ratas.
Hemopexina: es una proteasa que activando la protein quinasa B y Rho A, induce una
reordenación del citoesqueleto de actina de los podocitos en cultivo. La hemopexina
tambien induce una disminución del glicocálix endotelial cargado negativamente

El aumento de permeabilidad capilar inducido por estos factores se debe a una

modificación de los pies de los podocitos que lleva a una fusión completa de los mismos
y a una modificación de las cargas aniónicas de la membrana basal glomerular. ////Esto
permite que proteínas plasmáticas de bajo peso molecular y con carga negativa, como la
albúmina sérica, atraviesen con mayor facilidad la pared de los capilares glomerulares

PATOLGOIA DE LA NEFROPATIA POR CAMBIOS MINIMOS

A NIVEL MICROSCOPICO
GLOMERULOS: La principal característica morfológica de la nefropatía por cambios
mínimos es la ausencia de alteraciones ópticas en el parénquima renal.
La estructura glomerular debe estar preservada, sin alteraciones ópticas de la pared
capilar glomerular, ni alteraciones en la celularidad glomerular. La membrana basal
glomerular es normal en grosor, textura y contorno
Puede observarse leve edema de los podocitos, pero no hiperplasia
Características incompatibles con NCM
 esclerosis glomerular segmentaria o colapso glomerular segmentario.
 ¿ adherencias capsulares.
 ¿ proliferación endocapilar.
 ¿ hialinosis glomerular.

Tubulos – intersticio – vasos

• No hay hallazgos morfológicos intersticiales característicos de la nefropatía por
cambios mínimos

Inmunofluorescencia
En la nefropatía por cambios mínimos no se observa la presencia de depósitos inmunes
Puede observarse leve depósito e IgM y C3 mesangial

Microscopio electrónico
Aquí ya veremos cambios
La característica morfológica principal de la nefropatía por cambios mínimos es ultraestructural,
y afecta al podocito
Es característica la extensa desaparición (o fusión o engrosamiento) de los pedicelos, de
extensión variable, aunque suele ser un cambio extenso. Debe afectar como mínimo la mitad de
la superficie de las asas capilares. También pueden observarse otros cambios en las células
epiteliales como hipertrofia, transformación microvillositaria, formación de vacuolas y gotitas
de reabsorción de proteínas o lípidos.
La membrana basal glomerular es normal en cuanto a grosor y textura.

Dx diferencia
3 dx como:
Nefropatia IGM
Ópticamente no se observan alteraciones, o una leve proliferación mesangial. En la
inmunofluorescencia, se observa depósito mesangial de IgM (++/+++) y se
demuestran los
depósitos mesangiales ultraestructuralmente.
Nefropatía C1q
Ópticamente puede no observarse alteraciones, una proliferación mesangial de
intensidad variable o bien un patrón de glomeruloesclerosis focal y segmentaria. En la
inmunofluorescencia se observa depósito mesangial de C1q.
Glomeruloesclerosis focal y segmentaria
. Si se identifican lesiones de esclerosis segmentaria, no hay problema de
diagnóstico diferencial.
El problema surge cuando dada la afectación focal de las lesiones, éstas no se
identifican en la biopsia renal. En esos casos, la presencia de algunas características
apoya el diagnóstico de glomeruloesclerosis :
 mayor tamaño glomerular o atrofia tubular.
 La presencia de afectación túbulo-intersticial crónica hace sospechar que se trata
de una glomeruloesclerosis focal y segmentaria y debe motivar seriación del
material buscando la lesión diagnóstica.
 La extensión de la desaparición de los pedicelos no diferencia la nefropatía por
cambios mínimos de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria.

CUADRO CLÍNICO
El cuadro clínico es el de un síndrome nefrótico clinicamente evidente, con
edemas generalizados,de aparición brusca, que pueden ir acompañados de ascitis y
derrame pleural.
La proteinuria de rango nefrótico, suele ser masiva y la hipoalbuminemia (<30g/L) estar
muy acentuada. C
omo consecuencia del SN esta presente una hiperlipemia.
El SN puro es mucho menos frecuente que en el niño:
-en el 10%-30% de los casos hay microhematuria.
-la hipertensión es un hallazgo frecuente (hasta el 44% de los casos).
-suele estar disminuido el filtrado glomerular por la edad avanzada de muchos pacientes
Las complicaciones más frecuentes son las infecciones y los eventos tromboembólicos

Insuficiencia renal aguda

La función renal es normal en la mayoría de los pacientes, aunque algunos con SN
grave pueden presentar una discreta disminución del filtrado glomerular "funcional" que
vuelve a la normalidad cuando se corrige el SN
Hasta el 40% de los pacientes mayores pueden desarrollar un fracaso renal agudo grave
cuya patogenia es desconocida.
La edad, el sexo masculino, la HTA y la importancia del SN son factores de riesgo.

Tratamiento
Mientras persiste el SN, el paciente corre el riesgo de presentar las complicaciones
características del mismo, sobre todo trombosis venosas e infecciones.
El tratamiento con corticoides es el tratamiento de elección, aunque no existe nigún
estudio controlado randomizado que lo apoye. Esta recomendación se basa en la opinión
de los expertos, en datos fundamentalmente pediátricos y en algunos estudios
retrospectivos realizados en el adulto.
En ausencia de contraindicaciones, la dosis inicial recomendada de prednsiona es de 1
mg/kg /d (máximo 80 mg/ día), en una sola dosis matutina para evitar la supressión de
la glandula suprarrenal.
Una vez conseguida la RC se mantiene la dosis de prednisona 2 semanas más, se reduce
entonces a 0,5mg/kg/d y se mantiene esta dosis durante 8 semanas. Posteriormente la
disminución es lenta hasta suspender los corticoides a los 6 meses de conseguida la RC.

PRONOSTICO
La tasa de remisiones (completas o parciales) esta relacionada con la duración del
tratamiento (37 y 57% a las 4 semanas de tratamiento, 68 a 77% a las 8 semanas) 70 %
a las 16 semanas en una serie reciente.
Algunos autores prefieren administrar los corticoides a días alternos, los resultados son
similares y se observan menos efectos secundarios
En caso de no conseguir una remisión a las 16 semanas el paciente es considerado
corticoresistente.
cONTRAINDICACIONES
En casos de mal control de una diabetes, de enfermedad siquíatrica, obesidad mórbida,
osteoporosis, el tratamiento inicial se apoya en los immunosupresores
(fundamentalmente anticalcineurínicos) asociados o no a dosis bajas de corticoides.

Recaídas
Aunque no existen estudios controlados, diversos estudios observacionales sugieren que
el riesgo de recidivas del SN aumenta si la duración del tratamiento con corticoides es
corta.
Tras el primer brote de la enfermedad son frecuentes las recaídas.
Del 30 al 70% de los pacientes presentan una sola recaída y del 28 al 40% tiene recaídas
frecuentes durante los dos primeros años que siguen la remisión
En caso de recidivas frecuentes (mas de 3 recidivas al año) o de corticodependencia (2
recaídas seguidas durante la disminución de los corticoides o en las dos semanas que
siguen la suspensión), es necesario introducir de nuevo los corticoides o utilizarlos de
forma prolongada.
El riesgo de complicaciones es alto, para evitarlas se suele utilizar inmunosupresores

Corticoresistencia
Vamos a tener que Un porcentaje escaso (5%-10%) de síndrome nefrótico por lesiones
mínimas (LM) muestra resistencia a los corticoides. Puede ser debido a una duración del
tratamiento con los corticoides inferior a 16 semanas o a un diagnóstico patológico
incorrecto pudiendo tratarse de una GLOMERULO Esclerosis Focal segmentaria o de
una nefropatía IgM no diagnosticadas si la muestra es inadecuada.
En estos casos El tratamiento con ciclofosfamida aporta pocos beneficios
La ciclofosfamida es eficaz aunque no disponemos de resultados a largo plazo. El
número de RP o RC es importante, pero las recaidas despues de las suspensión son muy
frecuentes. Es aconsejable no prolongar la administración de c iclofosfamida más de 6
meses si no hay respuesta y evitar tratamientos de más de 18 meses
En ausencia de respuesta a la Ciclofosfamida la actitud más razonable es el no insitir en
el tratamiento y limitarse al tratamiento del SN con diuréticos, inhibidores del sistema
renina angiotensina aldosterona y estatinas.
GLOMERULO ESCLEROSIS SEGMENTARIA Y FOCAL
Nos referimos a una entidad clinicopatológica con diversas etiologías y mecanismos
patogénicos que producen una expresión histológica común:
 lesiones de esclerosis en un porcentaje variable de glomérulos (de ahí procede el
término focal)
 y afectando a una parte de los mismos (segmento).
La presentación clínica en la gran mayoría de los pacientes consiste en proteinuria,
frecuentemente en rango nefrótico. La GSF constituye una causa importante de
síndrome nefrótico en niños y adolescentes; por otra parte, diversos estudios
epidemiológicos sugieren que su incidencia en adultos está aumentando.

 Solidificación de un segmento del glomérulo, QUE VA A SER generalmente

cercano al polo vascular
 Luces capilares obliteradas
 Zonas de hialinosis por penetración de proteínas plasmaticas
 Adherencias a la cápsula de Bowman
 Células epiteliales muestran aumentos de volumen y desestructuración
 Finalmente el segmento afectado alcanza una esclerosis completa.
 En algunos glomérulos, la esclerosis llega a afectar a la totalidad del ovillo
 Inmunofluorescencia: depositos IgM y C3 // presencia de estas proteínas en las
zonas de escleroris

Tenemos que se han descrito algunas con particularidades especificas

________
Las lesiones de GSF constituyen en sí mismas un hallazgo inespecífico: diferentes etiologías

Primaria o ideopatica
La causa es desconocida, pero diversos datos clínicos y experimentales apuntan hacia la
existencia en los sujetos afectos de un factor circulante que origina una pérdida de la
capacidad de barrera que normalmente posee la pared del capilar glomerular.
//fusión podocitaria en las células epiteliales, que muestran una marcada hinchazón con
zonas de vacuolización
SECUNDARIA A NEFROPATIA POR HHIPERFILTRACION
Disminucion de masa renal funcionante, al Al disminuir el número de nefronas
funcionantes por debajo de un nivel crítico, se producen en las restantes una serie de
mecanismos adaptativos que generan anomalías en su estructura y función, con
aparición de proteinuria, lesiones de esclerosis glomerular e intersticial e insuficiencia
renal progresiva
Reduccion de masa renal funcionante
 Agenesia renal unilatera
 Hipoplasias y displasias renales
 Extirpacion qx amplia del parénquima renal
Reflujo besico – ureteral
 Oligomeganefronia
 Cualquier proceso renal que disminuya el numero de nefronas
Reduccion de masa renal normal
 Obesidad
 Diabetes
 X de apnea del sueño
Cardiopatias cianóticas congénitas
Anemia de células falsiforme
Superpuesta a otras enfermedades renales (cicatricaciones glomerulares) Lupus, IgA,
Vasculitis, db

CLINICA Y EVOLUCION
La proteinuira sera el dato clínico primordial, la cual alcanza un rango nefrótico de
+3.5g/dia, que s e vera representado como repercusión en edema maleolar y anasarca
con derrame pleural y ascitis.
Los datos bioquímicos de síndrome nefrótico (hipoproteinemia e hipoalbuminemia,
hiperlipidemia extrema) tambien estarán presnetes
En algunos casos, la proteinuria es discreta, en rango no nefrótico (< 3,5 g/día).
Aproximadamente, un 50% de los casos presenta microhematuria, aunque la hematuria
macroscópica es excepcional en ausencia de trombosis de venas renales. La hipertensión
es relativamente común (25-50% de los casos) en los pacientes adultos, que presentan
proteinurias en rango no nefrótico con mayor frecuencia que los niños.
Casos con proteinuria <3.5, tienen una mejor evolución con preservación de la función
renal // debido a q preservan su función renal en un 80% a los 10 años
Pacientes con proteinurias masivas, pronostico peor con casi un 50% de casos en
insuficiencia renal terminal// rápido deterioro de la función renal que lleva al enfermo a
la diálisis crónica en un período de 2-3 años
Evolución relativamente favorable con alta respuesta al TTO en casos de esclerosis
localizada en polo tubular
Pacientes con formas colapsantes presentan una mala evolución, similar a nefropatía por
VIH // roteinuria masiva, síndrome nefrótico sostenido y rápido desarrollo de
insuficiencia renal)

____________________________________________________________________
TRATAMIENTO
tratamiento de la GSF, tanto de sus formas primarias como secundarias, es un tema
controvertido, debido principalmente a la escasez de estudios prospectivos controlados
PRIMARIA O IDIOPATICA
5-25% PRESENTAN REMISION COMPLETA CON Un uso de esteroides de 8
semanas,// diversos estudios retrospectivos sugieren que una duración mayor del
tratamiento esteroideo se asocia a porcentajes de remisión, completa o parcial
El uso de citostáticos, es limitado// Debido a que presentan recaidas frecuentes
El uso de ciclosporina ha presentado resultados alentadores, remisión completa en un
30% en niños y 60 a 70% en adultos // pero bastantes enfermos mostraban recidivas de
la proteinuria al suspender la ciclosporina
IECA/ARAII, efecto antiproteinúrico, en relación a frenar la progresión de falla renal
Plasmaférisis e inmunoabsorción tras trasplante renal// se ha usado en pacientes con
trasplaso renal

SECUNDARIA
Bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECA/ARAII, contrarrestan factores
hemodinámicos // como los prolferativos fibrogenicos, es la opción preferente
Dieta hipoproteica
GSF asociada a obesidad, tiene un claro efecto antiproteinúrico la perdida de peso.

NEFROPATIA MENBRANOSA
La nefropatía membranosa (NM) es una enfermedad por depósito de complejos
inmunes.
La IgG y los complementos se depositan debajo de los podocitos en la región
subepitelial de los capilares glomerulares. // GENERAN daño estructural de los
podocitos que resulta en proteinuria
Un 75% de los casos de neforpatia membranosa, no se conocen los eventos que
provocan estas deposiciones inmunes
Etiología: Los anticuerpos circulantes contra PLA2R Receptores de fosfolipasa A
(85%) Nefro Membra primarias
Secundarias por enfermedades como lupus, tiroides, artiritis reuma, infecciosas VIH
VHB VHC, sifilis, algunos canceres de pulmón colon, esotmago
Más común en hombres de piel blanca entre los 50 años, es rara en niños 5%

FISIOPATOLOGIA
Inmunocomplejo: unión de anticuerpo contra antígeno a nivel // ESTE activa el
complemento y genera que la membrana se engrose
Se depositan subepitelial, entre los podocitos y MBG
Los depósitos activan el complemento: cascada enzimática
Daño directo a los podocitos y células mesangiales
Células inflamatorias que dañan MBG

CLINICA
El sintoma más destacado es el síndrome nefrótico y sus manifestaciones asociadas que
incluyen varios grados de edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia

Aproximadamente el 75% de los adultos presentan síndrome nefrótico OSEWA UNA

PROTEINURIA DE +3.5
25% presenta proteinuria subnefrótica (pero aún significativa) // pero DE ESTO el 61%
de estos últimos pacientes se vuelven nefróticos más tarde, por lo general durante el
primer año
La hiperlipidemia aumenta el riesgo cardiovascular y los eventos tromboembólicos

Los pacientes pueden tener características que sugieran una causa secundaria

DIAGNOSTICO
• Todos los pacientes adultos con síndrome nefrótico idiopático deben ser evaluados
inicialmente para anticuerpos anti-pla2r / THSD7A
• Así como para las causas comunes de MN secundaria, incluidas hepatitis B y C,
lupus y sarcoide
• Aunque la especificidad del ensayo anti-pla2r para PMN es esencialmente del 100%
• 70% -80% de los pacientes con PMN tienen anticuerpos anti-pla2r / THSD7A
• El anticuerpo anti-pla2r es aproximadamente un 80% sensible y 100% específico
para PMN
• El anticuerpo anti-pla2r puede estar presente durante muchos meses antes de que
aparezca la proteinuria

DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
Selección de pacientes para Terapia inmunosupresora
Los enfoques tradicionales para el tratamiento de PMN comienzan solo con cuidados de
apoyo y suspenden la IST hasta que el paciente cumpla con ciertos criterios que
predicen la progresión (terapia restrictiva)
La atención de apoyo debe iniciarse en todos los pacientes en el momento del diagnóstico y
continuarse durante el curso de la enfermedad.

ncluye control cuidadoso de la PA, terapia con IECA/ARAII para minimizar la

proteinuria y mejorar las posibilidades de una remisión espontánea, estatinas para la
hiperlipidemia, restricción de sal y diuréticos para controlar el edema, y una dieta baja
en proteínas que permite el reemplazo de la proteína urinaria