Coagulación Intravascular Diseminada

Nombre: María José Rosales

Profesora tutora: TM María Isabel Jaramillo
Asignatura: Diagnóstico hematológico (HEMA240)
Fecha: 27 Diciembre 2021.
Es un síndrome adquirido, en el cual hay activación exagerada de la trombina, debido a un
estímulo masivo de activación de la cascada de coagulación. El evento gatillante es la
liberación masiva de factor tisular lo que produce activación de la trombina, hay consumo de
factores de coagulación, proteínas anticoagulantes y activación de fibrinolisis. Esto puede
ocasionar síndrome hemorrágico, trombosis de la microcirculación, pudiendo haber daño
orgánico y ocasionar la muerte

Esto es causado por una patología primaria que definirá la gravedad y las manifestaciones
clínicas. Ejemplos son traumatismos, sepsis y complicaciones del embarazo. En estos
casos hay una liberación de citoquinas y péptidos vasoactivos para iniciar y perpetuar la
CID, los cuales son TNF, IL-1, IL-6 e IFN-y.

Incidencia

Este es un fenómeno secundario a una patología de base, por lo cual no es clara su

incidencia en Chile y el mundo, pero hay datos según la patología de base. Esta es más
comúnmente vinculada a sepsis por la respuesta inflamatoria que esta genera. Cerca del
20-40% de los pacientes con sepsis padecen CID y la tasa de mortalidad puede alcanzar
cifras de 28.6%. En el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que puede ocurrir en
politraumatismos, el 50-75% de los pacientes pueden padecer CID. También puede ocurrir
en sepsis bacteriana, donde produce cerca de 45% de muertes en unidades de cuidados
intensivos neonatales en países en vías de desarrollo. En neonatos con sepsis el 33%
padece de CID y 23-25% mueren.

En niños con leucemia y linfoma se puede presentar CID, debido a que pueden tener
síndrome de dificultad respiratoria, esto causará lesión endotelial y alteración hemostática.
Ocurre en 3-5% de recién nacidos y el 50% de estos puede parecer CID y morir. Cabe
destacar que los neonatos tienen más predisposición ya que tienen bajas concentraciones
de antitrombina y proteína C.

Situaciones clínicas que pueden asociarse

● Enfermedades infecciosas: sepsis con mayor frecuencia asociado a bacterias. Se

produce afectación directa de célula endotelial y expresión de factor tisular. Se
activan ambas vías de coagulación, intrínseca y extrínseca por componentes de
membrana como endotoxinas (activa factor XII y Factor XI) y mucopolisacáridos, con
activación de plaquetas, monocitos, macrofago y PMN, lo que a su vez libera
material procoagulante. Endotoxinas liberan factor de necrosis tumoral alfa, IL-1, y
activan el sistema de complemento, lo cual produce destrucción endotelial y
perpetua daño multiorgánico.
● Virus: VIH, varicela, hepatitis, citomegalovirus. No se conoce el mecanismo.
● Trauma: liberación de grasas y fosfolípidos desde tejido a circulación, hemólisis y
daño endotelial.
● Neoplasias: en tumores sólidos expresión del factor tisular en células tumorales y
además inducen a los monocitos a su expresión
● Neoplasia hematológica: leucemias agudas como la promielocítica
● La quimioterapia puede desencadenar o agravar el cuadro hemorrágico.
 FISIOPATOLOGÍA

Ocurren tres eventos importantes:

a) Generación de trombina: en modelos animales se encontró que la generación de

trombina está exclusivamente mediada por la vía extrínseca, involucrando al factor
VIIa y FT. También puede ser debida parcialmente a una directa liberación de
sustancias procoagulantes a partir de los tejidos, como ocurriría en los traumatismos
con afectación encefálica, en algunos tipos de cáncer, en complicaciones
obstétricas, sepsis, es la síntesis del factor tisular por parte de monocitos y células
endoteliales por IL-6 y TNF (como respuesta inflamatoria sistemica)

b) Disminución de la actividad de Inhibidores naturales de la coagulación:

● Niveles plasmáticos de Antitrombina III están marcadamente disminuidos debido a :

○ Se consume en la neutralización de factores activados.
○ degradación por elastasa, liberada de neutrófilos activados
○ síntesis alterada de antitrombina III. (si es que hay afectación hepática)

● Alteraciones en el sistema APC (proteína S, C y trombomodulina)

○ disminución de la proteína S (por consumo)
○ reducción de la actividad trombomodulina mediado por citocinas (necesaria
para la activación)
○ Bloqueo de su sintesis por FNT, C4b

c) Defectos del sistema fibrinolítico: al principio se libera t-PA como respuesta, pero
luego la liberación del inhibidor del activador de plasminógeno tipo 1 (PAI-1) supera
este mecanismo y no se puede contrarrestar la formación de fibrina. Estos cambios
según estudios están mediados por TNF-a.

Estos favorecen el aumento de la trombina, la cual rompe fibrinógeno liberando

fibrinopéptidos A, B y fibrina, la cual formará polímeros de fibrina que son estabilizados por
el factor XIII. A la vez, se activará el sistema fibrinolítico, ya que se activa la plasmina. Esta
actúa sobre el fibrinógeno transformándolo en PDF, los cuales interfieren en la
polimerización de la fibrina. Además los PDF D y E producen disfunción plaquetaria,
contribuyendo a la hemorragia.
Plasmina además actúa sobre la fibrina, que cuando ha sido estabilizada por el factor XIII va
a dar origen al dímero D que es un sensible marcador de trombosis. La plasmina también es
capaz de degradar los factores V, VIII, IX Y XI. Todo esto puede ser detectado en el
laboratorio y contribuye al diagnóstico.

CLASIFICACIÓN

a) CID aguda descompensada: Es el más grave ya que evoluciona a disfunción

orgánica y puede conducir a la muerte. Se produce trombosis de la
microcirculación y una vez que los factores de coagulación han sido
 consumidos se generan hemorragias. Los exámenes de laboratorio muestran
alteraciones evidentes.

b) CID crónica compensada: La condición de base es crónica y de larga data

,como enfermedades cardiovasculares, autoinmunes, renales, vasculares,
neoplasias, daño hepático crónico, eclampsia, etc. En este caso es
asintomático. Se descubren al realizar exámenes de coagulación,
moderadamente alterados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los signos clínicos van a depender de la situación clínica desencadenante. En general son
hemorragias y trombosis sola o en combinación, con disfunción orgánica progresiva.

a) Asintomáticos

b) CID aguda:
- Hemorragia: petequias y equimosis, afectación cutánea de extensión variable. Se
relacionan con sitios de sangrado como vías intravenosas, catéteres y superficies de
mucosas. Es muy grave si se origina en el tracto gastrointestinal, pulmones o
sistema nervioso central.
- cirugía o trauma: sangrado en sitios comprometidos o sitios de punción, heridas
quirúrgicas, catéteres, drenajes
- Función renal: trombosis de la microcirculación que puede afectar la función renal,
causando isquemia y necrosis o por hipotensión que también puede causar sepsis.
- Alteración hepática: Producto de la hemólisis que se produce, debido a la lisis de los
eritrocitos cuando hay oclusión en la microvasculatura, es decir anemia hemolítica
microangiopática.
- Alteraciones respiratorias: daños en el endotelio vascular pulmonar, producto del cID
se puede producir síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, donde hay
hipoxemia severa debido al escape de líquido al espacio intersticial.
- alteraciones en el sistema nervioso central: de mal pronóstico, convulsiones y déficit
neurológico

DIAGNÓSTICO

No existe un Test que pueda establecer o descartar un CID. El diagnóstico se realiza

considerando hallazgos clínicos, el diagnóstico de base y los resultados de laboratorio
disponibles.

● Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) y Tiempo de protrombina

(TP): prolongados. Ocurre por la degradación de varios factores (FV, FVIII, FIX y
FXI). No se suelen corregir con mezcla en proporción 1:1 con plasma normal, por el
efecto inhibitorio de PDF.
 Fundamento:
- Tiempo de protrombina (TP): Tiempo necesario para la coagulación de un plasma
recalcificado en presencia de un exceso de tromboplastina (factor tisular y una
mezcla de fosfolípidos). El plasma en presencia de tromboplastina y calcio se
coagula a una velocidad dependiente de protrombina, factor V, VII, X y fibrinógeno,
siempre que no existan inhibidores.
- Valor de referencia: 70-100% equivalente a 11-14 segundos

- Tiempo de Tromboplastina parcial activada (TTPA): Mide tiempo de coagulación de

un plasma pobre en plaquetas en plaquetas en presencia de cefalina (similar al
factor plaquetario 3), calcio, y un activador del sistema de contacto como el caolín.
-Valor de referencia: 30-50 segundos

● Recuento de plaquetas: disminuido, rangos variables desde cifras 2.000-3000/ul a

100.000/ul
Valor de referencia: 150.000-400.000ul/ml

● Fibrinógeno: disminuido. El valor puede elevarse al ser reactante de fase aguda y

un descenso lo dejará en valor normal, por lo que se puede observar el
comportamiento de otros reactantes de fase aguda como la proteína C reactiva..
Fundamento:
el índice de conversión del fibrinógeno en fibrina en presencia de un exceso de
trombina, este método ha demostrado ser una prueba rápida, sensible y exacta.
Cuando el plasma diluido se coagula por exceso de trombina, el nivel el fibrinógeno
es inversamente proporcional al tiempo de coagulación.
vr:2-4g/L

● Dimero D: aumentado. Esto confirma la hiperfibrinolisis debida a la generación de

plasmina. Altamente sensible ya que se observa se observa en el 95% de las CID.
La combinación de PDF y dímero D en un paciente con sospecha clínica de CID es
100% específica.
Fundamento:
El dímero D presente en la muestra aglutina las partículas de látex recubiertas con
anticuerpos anti-dímero D. La turbidez causada por la aglutinación de las partículas
de látex es proporcional a la concentración de dímero D en la muestra y puede ser
medida espectrofotométricamente.
Valor de referencia: <0,40 ug/mL FEU

● Frotis: Esquistocitos (50%) si es que existe microangiopatía. Confirma

trombocitopenia. En sepsis se observan neutrófilos segmentados con vacuolas
En el año 2001, el subcomité sobre CID de la ISTH (International Society on
Thrombosis and hemostasis) propuso un score para diagnóstico de CID basado en
la combinación de los exámenes de laboratorio. Ha demostrado tener adecuada
sensibilidad y especificidad). Según los hallazgos en las pruebas de laboratorio se
les asigna un determinado valor, al sumarse, si se obtiene un valor ≥ a 5 se
considera positivo el diagnóstico de CID
ESTIMACIÓN VALORES Y ARANCELES PRUEBAS DE COAGULACIÓN,
FIBRINÓGENO, PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN DEL FIBRINÓGENO.

● Fonasa

● Valores clínica alemana

TRATAMIENTO

● Control de la causa primaria: Es decir, si la causa es una infección debe tratarse y

controlar el compromiso hemodinámico. En pacientes con traumatismos se debe
estabilizar las fracturas y retirar tejidos necróticos. En pacientes obstétricas se puede
realizar cesárea dependiendo del caso. En lesiones endoteliales se debe corregir
actividad proteolítica con mediadores inflamatorios por medios farmacológicos.

En caso de hemorragia
Terapia de reemplazo: solo para pacientes con hemorragias. El consumo de factores
de coagulación puede ser corregido con crioprecipitados, concentrados de plaquetas
y plasma fresco congelado.
○ transfusión de plaquetas: recuento < 50.000/ul.
○ concentrado fibrinógeno y plasma fresco: valores inferiores de fibrinógeno a
100 mg/dl.
○ Generalmente no es necesaria la administración de factores de coagulación,
ya que es infrecuente que sus valores sean menores del 25%. En estos
casos se administra 10ml/kg de plasma fresco congelado.

En caso de trombosis
● Inhibir las proteasas de la coagulación: Inhibición de la trombina. Una de las formas
de inhibir las proteasas es con el uso de heparina, sin embargo esta puede agravar
la hemorragia. Se recomienda en dosis bajas por vía subcutánea o dosis terapéutica
endovenosa solo en pacientes con CID compensada, ya que aumenta el riesgo de
hemorragia.
● Dosis de heparina no fraccionada (8-10 U/kg/h)

● Antitrombina TIII: potente anticoagulante natural que se une a factores de

coagulación. Además tiene efecto antiinflamatorio por la liberación de prostaciclina.
Se debe usar como monoterapia. factores IIa y Xa. Con menos intensidad, inhibe las
formas activadas de los factores IX, XI y XII.
○ La dosis es de 1500 a 3000 unidades/dia por 2 días

● Inhibidores sinteticos de proteasas: se puede utilizar infusión continua de gabexate

mesilate (FOY) o nafamostatmesilate (FUT). Efectivos en mejorar la respuesta
clínica, recuento de plaquetas y tiempo de protrombina comparado con la ATIII.

● PC activada: puede inhibir la generación de trombina y acelerar la actividad

fibrinolítica. ATIII y PC activada recombinante humana serían las mejores
alternativas de manejo para pacientes con CID aguda.
○ dosis: 5000-10000 unidades por 2 días.

● Inhibidor del factor tisular: potente inhibidor de vía extrínseca. Se une al factor Xa
para inhibir el complejo factor VIIa-factor tisular. Existen estudios clínicos.
Pronóstico:

Si la causa primaria no es manejada a tiempo, evoluciona a una disfunción multiorgánica

que puede resultar en la muerte del paciente. Hay trombosis de la microcirculación y el
consumo de los factores y el sistema fibrinolítico producirá hemorragias. Esta pérdida afecta
la correcta perfusión de los órganos, causando isquemia y daño tisular, causando daño
sistémico.

Dentro de las alteraciones puede deteriorarse la función hepática, hay alteraciones

cardiacas por pérdida de volumen, elevando enzimas cardíacas y alteraciones del ritmo, por
la misma razón hay disfunción renal con oliguria, aumentado los niveles de urea, creatinina.
Puede haber disfunción pulmonar, con síndrome de distrés respiratorio, alteraciones del
sistema nervioso central con convulsiones, defectos focales y alteración mental,
hemorragias digestivas y úlceras, insuficiencia suprarrenal por infarto glandular y necrosis
hemorrágicas, manifestaciones cutáneas, como petequias y púrpura fulminante y necrosis.