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ARTRITIS POR HONGOS

La artritis mictica es rara, aunque se est describiendo una mayor incidencia


de infecciones micticas patgenas y oportunistas con la emergencia de
nuevas especies. Puede afectarse cualquier articulacin, pero las articulaciones
grandes se afectan de un modo preferente.
Las infecciones sistmicas por hongos afectan, generalmente, a pacientes con
algunas enfermedades de base que producen, entre otros efectos, una
situacin de inmunodeficiencia. Tal es el caso de pacientes con neutropenia,
tratamiento esteroideo, uso de vas centrales, tratamientos con antibiticos de
amplio espectro y adictos a drogas por va parenteral.
El lquido sinovial de las artritis fngicas suele contener de 1 0 000 a 40 000
clulas/pl, con casi 70% de neutrfilos. Las muestras del tejido sinovial teidas
y cultivadas confirman con frecuencia el diagnstico de artritis fngica cuando
los anlisis del lquido sinovial resultan negativos.
El tratamiento consta de drenaje y lavado de la articulacin combinados con la
administracin
de
algn antimictico especfico. La dosis y duracin del tratamiento son iguales
que en los casos diseminados. La anfotericina B se ha aplicado por medio de
goteo intraarticular adems de la va intravenosa clsica.

CANDIDIASIS
De todos los hongos que afectan al aparato locomotor el ms frecuente es el
gnero Cndida y, dentro de stos, Cndida albicans es el ms habitual de
todos ellos. La infeccin osteoarticular por hongos se considera bastante
rara. Tanto el mecanismo de infeccin como las manifestaciones clnicas y el
tratamiento son muy similares en todos ellos.
Mecanismo de infeccin: La va de entrada de los hongos, en el aparato
locomotor, es la hematgena y las localizaciones ms frecuentes son los
discos intervertebrales y la rodilla. Ms rara es la infeccin por otros
mecanismos como la va directa tras un traumatismo o algn procedimiento
quirrgico.
Las infecciones por Candida que afectan una sola articulacin, en especial
rodilla, cadera u hombro, son secundarias a intervenciones quirrgicas,
inyecciones intraarticulares o a diseminacin hematgena (en pacientes
muy graves con enfermedades debilitantes, como diabetes mellitus, o con
insuficiencia heptica o renal, y en los pacientes que siguen un tratamiento
inmunodepresor). En quienes usan drogas por va intravenosa, las
infecciones
por
Candida suelen afectar columna vertebral, articulaciones sacroiliacas u otras
articulaciones fibrocartilaginosas. Adems de lo anterior, la infeccin por
hongos puede afectar a las articulaciones protsicas.

Manifestaciones clnicas: Al contrario de lo que sucede con las


infecciones bacterianas, las artritis u osteomielitis por hongos pueden
manifestarse varios meses despus de haberse producido el episodio de
funguemia y la expresin clnica es generalmente ms sutil que en
la bacteriana. Todo ello hace que el diagnstico se demore con frecuencia,
sobre todo en el caso de la afeccin vertebral. Los sntomas que producen
los hongos son los mismos que en la artritis bacteriana pero con menor
intensidad. Son habituales el dolor, la tumefaccin y la impotencia funcional
de la zona afecta. En el caso de la afeccin vertebral y referida a la infeccin
por Cndida, el sntoma encontrado con mayor frecuencia es el dolor lumbar,
en un 30% de casos con un tiempo de evolucin superior a los tres meses.
La localizacin ms frecuente es la columna dorsal baja o la columna
lumbar; 30% presenta fiebre y un 20%
dficit neurolgico. Como
manifestaciones asociadas se encuentran la endoftalmitis en el 18% y
afeccin cutnea o de mucosas en el 10%.
Diagnstico: Es importante tener un elevado ndice de sospecha, ya que
los sntomas son poco manifiestos y los hallazgos de laboratorio y
radiolgicos no son especficos. Para ello es importante la historia clnica; se
sospechar este tipo de artritis en pacientes que han sufrido una infeccin
previa por hongos o bien ante situaciones de inmunodeficiencia. Otros datos
adicionales que nos hacen pensar en una infeccin por hongos en el aparato
locomotor es el curso insidioso, la dificultad para aislar un patgeno en el
lquido sinovial y la falta de respuesta al tratamiento antibitico.
Los datos de laboratorio no nos aportan datos especficos para el diagnstico
salvo en algunos casos donde es de utilidad la serologa. Desde el punto de
vista de la imagen, el estudio radiolgico puede mostrar dao estructural
con erosiones, pero no es de mucha utilidad ya que estas imgenes slo las
encontramos en los casos evolucionados. Para la deteccin precoz, sobre
todo en la afectacin vertebral, la tcnica de eleccin es la RM.
El diagnstico preciso se efecta mediante el cultivo de muestras tisulares.
Cuando se afecta la rodilla u otra articulacin perifrica, el diagnstico es
relativamente sencillo ya que la obtencin de lquido sinovial es fcil.
Cuando la localizacin es vertebral o costoesternal es ms difcil ya que
hemos de proceder a la obtencin de un aspirado, en muchos casos
guindonos por tcnicas de imagen.
Hay que tener en cuenta que, como la Cndida es frecuente colonizador de
la piel, su crecimiento en estas muestras nos hace pensar, en muchos casos,
que se trata de un contaminante cuando en realidad es el responsable del
cuadro.
Tratamiento
Al igual que en la artritis bacteriana, son tiles las medidas generales como

el reposo de la zona afecta en posicin fisiolgica y el drenaje articular


cuando es posible. Cuando el paciente tiene una prtesis articular sta debe
ser retirada. En la afectacin vertebral algunos autores recomiendan el
desbridamiento de la zona de infeccin mientras otros recomiendan
solamente el reposo y el tratamiento antifngico. No obstante, si existe
alguna complicacin secundaria a la compresin neurolgica, producida por
un absceso epidural o bien el dao estructural es tan severo como para
producir inestabilidad de la columna, la ciruga est claramente indicada en
estos casos.
Haciendo referencia a la infeccin por Cndida albicans, el antifngico
recomendado de forma inicial es la anfotericina B en dosis de 0,5 a
1mg/Kg/da. Ahora bien, debido a las dificultades con el uso prolongado de la
anfotericina B y la utilidad del fluconazol para muchos tipos de Cndida, se
recomienda el uso de un rgimen secuencial, comenzando con anfotericina
durante dos o tres semanas y continuando con fluconazol en dosis de 400
mg al da, que se puede prolongar durante 6 a 12 meses e incluso durante
aos segn el paciente, la localizacin de la infeccin o la presencia de
material extrao. El uso del fluconazol como monoterapia tambin ha sido
empleado pero su fracaso en algunos casos hace que slo se emplee en
pacientes seleccionados. La especie de Cndida glabrata es generalmente
resistente a fluconazol.
Otros antifngicos como la caspofungina y el voriconazol pueden ser
efectivos pero no se dispone de suficiente experiencia en el tratamiento de
infecciones osteoarticulares.

OTROS HONGOS
Criptococosis
El Cryptococcus neoformans afecta sobre todo a pacientes con
inmunodeficiencia, siendo frecuente en el SIDA. La va de entrada al organismo
es
respiratoria
y
la
afeccin
del
aparato
locomotor, cuando se produce, es generalmente una osteomielitis, alcanzando
el
hueso
por
va
hematgena. La artritis es ms rara, afectando sobre todo a grandes
articulaciones y a sacroilacas. El tratamiento se fundamenta en el uso de
anfotericina B.
Aspergilosis
Aspergillus fumigatus es el ms habitual. Como en el anterior, la va de entrada
es respiratoria y afecta a pacientes inmunodeprimidos. Tambin ha sido
descrito en algn paciente con artritis reumatoide en tratamiento antiTNF. La
afeccin osteoarticular es rara y se produce por va hematgena, afectando

sobre todo a la columna. Para su tratamiento se emplea tambin la anfotericina


B, adems de las medidas locales. Algunos azoles como el fluconazol y el
itraconazol pueden ser una alternativa teraputica.
Coccidioidomicosis
El Coccidioides immitis es endmico de Amrica. Como los anteriores, tiene
una
va
de
entrada inhalatoria y se disemina por va hematgena en pacientes
susceptibles.
Produce
de
forma infrecuente osteomielitis y artritis de rodilla. El diagnstico es difcil
siendo de utilidad los test serolgicos como el de fijacin de complemento. El
tratamiento antifngico es tambin con anfotericina B y ketoconazol.
Blastomicosis
El Blastomyces dermatitides, como el anterior, es endmico americano, infecta
por
va
area
y
se disemina por va hematgena hacia piel y hueso, donde produce
generalmente osteomielitis. El diagnstico se realiza a travs del cultivo y el
tratamiento
se
basa
en
anfotericina
B
e
itraconazol.
Histoplasmosis
Histoplasma capsulatum tambin ingresa en el organismo por va respiratoria y
produce,
en
raros casos, artritis y osteomielitis. El tratamiento antifngico se realiza
tambin con anfotericina B e itraconazol.
Esporotricosis
El Sporothix schenckii, a diferencia de los anteriores, penetra en el organismo a
travs del pinchazo con una espina vegetal y en raras ocasiones produ ce una
infeccin diseminada. El tratamiento antifngico es a base de anfotericina B,
siendo una alternativa el ketoconazol y el itraconazol.
Paracoccidioidomicosis
El Paracoccidiodes brasiliensis es endmico de Amrica central y del sur. Como
hace
referencia
su
nombre, afecta sobre todo a Brasil. La localizacin articular u sea es muy rara.
Como en el resto de las micosis, el tratamiento de eleccin cuando afecta al
aparato locomotor, adems de las acciones tpicas, es el uso de anfotericina B.

Artritis crnica causada por Histoplasma capsulatum en la rodilla izquierda.